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Problematizao como estratgia de educao nutricional com adolescentes obesos Problem-posing as a nutritional education strategy with obese teenagers

rika Marafon Rodrigues 1 Maria Cristina Faber Boog 1

Abstract
1 Faculdade de Cincias Medicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil. Correspondncia E. M. Rodrigues Departamento de Enfermagem, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Madre Ceclia 1560, Bloco B 11, Piracicaba, SP 13400-490, Brasil. erikamr@terra.com.br

Obesity is a public health issue with relevant social determinants in its etiology and where interventions with teenagers encounter complex biopsychological conditions. This study evaluated intervention in nutritional education through a problem-posing approach with 22 obese teenagers, treated collectively and individually for eight months. Speech acts were collected through the use of word cards, observer recording, and tape-recording. The study adopted a qualitative methodology, and the approach involved content analysis. Problem-posing facilitated changes in eating behavior, triggering reflections on nutritional practices, family circumstances, social stigma, interaction with health professionals, and religion. Teenagers under individual care posed problems more effectively in relation to eating, while those under collective care posed problems in relation to family and psychological issues, with effective qualitative eating changes in both groups. The intervention helped teenagers understand their life history and determinants of eating behaviors, spontaneously implementing eating changes and making them aware of possibilities for maintaining the new practices and autonomously exercising their role as protagonists in their own health care. Nutrition Education; Health Education; Obesity; Adolescent Nutrition

O sobrepeso e a obesidade atingem, no Brasil, um percentual de 50% dos homens e 53,1% das mulheres, acima de vinte anos, segundo a Pesquisa de Oramentos Familiares (POF 20022003) 1. Magalhes & Mendona 2, utilizando dados de 1996 a 1997, avaliaram a prevalncia de sobrepeso e obesidade em adolescentes de 15 a 19 anos nas regies Norte e Sudeste do Brasil constatando que a mesma foi de 8,45% no Nordeste e 11,53% no Sudeste. Estes autores fazem recomendaes acerca da preveno, sugerindo reeducao alimentar e estmulo atividade fsica. Revisando a literatura sobre obesidade na adolescncia, observa-se que os trabalhos publicados revelam a existncia de estudos abordando dados epidemiolgicos, estatsticos, modelos de atendimento em sade, prticas alimentares dos jovens obesos, assim como seus sentimentos em relao ao problema. Vrios deles enfatizam a necessidade de intervenes educativas especificamente voltadas educao em nutrio, entretanto, quase no h estudos que busquem o aprimoramento das estratgias educativas. Os trabalhos encontrados na literatura que mais se aproximaram desse aspecto foram de Boog 3, Muller 4, Holli & Calabrese 5, Motta 6 e Garcia 7. Obesidade um problema de sade pblica em cuja etiologia determinantes sociais tm relevncia, sendo que intervenes com adolescentes encontram condio biopsicossocial

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complexa que exige que se trabalhe com abordagens amplas que considerem os determinantes culturais e sociais do problema. A famlia retrata o ambiente primeiro para socializao e os alimentos so um dos principais smbolos de unio dos grupos, configurando a cultura alimentar, na qual a criana iniciada durante ou aps o desmame 8. Alm do ambiente micro social preciso considerar que a sociedade de consumo uma sociedade obesognica na medida em que estimula o consumo alimentar. A dinmica familiar assume papel considervel na mudana de prticas alimentares para controle ou tratamento da obesidade, porm, muitas vezes, a famlia atribui todo o dever de mudana de hbito alimentar aos filhos, negando assim sua parcela de responsabilidade. A educao nutricional pode promover o desenvolvimento da capacidade de compreender prticas e comportamentos, e os conhecimentos ou as aptides resultantes desse processo contribuem para a integrao do adolescente com o meio social, proporcionando ao indivduo condies para que possa tomar decises para resoluo de problemas mediante fatos percebidos. A interveno selecionada para o presente estudo est baseada no aconselhamento diettico conforme descrito por Holli & Calabrese 5, porm, buscou-se enriquecer essa forma de interveno atrelando a ela a viso de problematizao 9, que consiste na busca ativa pelo educando do desvelamento dos mecanismos de opresso, de forma que ele venha a empreender esforos para lograr melhor condio de vida, emancipao, defesa da existncia digna e autonomia. uma interveno de educao voltada para a formao de valores, do prazer, da responsabilidade, da criticidade, do ldico e da liberdade. O modelo de aconselhamento se pauta no reconhecimento da importncia de identificar e responder aos aspectos afetivos como tambm aos comportamentais 10. Dessa forma, o conceito de aconselhamento diettico adotado pelas autoras o de uma abordagem de educao nutricional, que se efetua pelo dilogo entre o cliente, portador de uma histria de vida, que procura ajuda para solucionar problemas de alimentao, e o nutricionista, preparado para analisar o problema alimentar em seu contexto biopsicossociocultural. Cabe ao profissional auxiliar o cliente a explicitar os conflitos que permeiam o problema alimentar, para buscar solues por meio da criao de estratgias de enfrentamento dos problemas alimentares na vida cotidiana 11. Alm disso, prope-se ainda, incluir nesse processo a problematizao, estimulando o adolescente para

uma reflexo crtica, por meio da qual ele possa compreender a influncia macro e micro social na instalao e manuteno da obesidade. importante considerar que o processo de aconselhamento no busca impor ao cliente respostas prontas para o problema, mas sim estabelecer uma relao de ajuda entre o aconselhador e o cliente, efetivada por meio das etapas do aconselhamento, quais sejam: descoberta inicial, caracterizada pela formao do vnculo; explorao em profundidade, fase na qual deve haver a problematizao e discusso dos problemas; e preparao para a ao, momento de formulao de estratgias para o enfrentamento dos problemas alimentares. Por intermdio da interveno educativa realizada nesse estudo, procurou-se identificar os problemas emergentes que poderiam levar descoberta das necessidades de aes educativas que se aproximassem mais das demandas dos adolescentes. O objetivo do presente estudo descrever a problematizao efetuada pelos adolescentes ao longo da atividade educativa e as mudanas no comportamento alimentar decorrentes desse processo.

Mtodo
Foram estudados, por um perodo de oito meses, 22 adolescentes, sendo nove do sexo masculino e 13 do feminino, com idades entre 11 e 16 anos e diagnstico de obesidade exgena, encaminhados pelo Ambulatrio Geral de Adolescncia do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e por uma Unidade Bsica de Sade de Campinas. Inicialmente todos os adolescentes foram avaliados individualmente em entrevista, na qual foram abordadas questes de comportamento alimentar, aspectos cognitivos relativos doena, representaes sociais, dados quanti-qualitativos referentes alimentao atual, alm de espao aberto para a manifestao espontnea dos adolescentes. O uso de questes abertas pode extrair respostas com palavras prprias do entrevistado, alm de encoraj-lo na ampliao e revelao de suas idias 12. Feita a entrevista com os adolescentes, houve o encaminhamento de 11 para o atendimento individual, no qual utilizou-se fita cassete para registro das falas, e de outros 11 para o atendimento coletivo, onde a pesquisadora contou com o auxlio de uma psicloga, como observadora, para fazer o registro dos encontros. Ambas as formas de atendimento consideraram o aconselhamento diettico como su-

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porte para a educao nutricional. A estratgia adotada para o desenvolvimento do programa foi a problematizao, a qual rejeita situaes formais de ensino-aprendizagem e engloba a construo autnoma de estratgias e aes que se identificam com a realidade e histria de vida do sujeito 9,13. Atendimento individual Foi realizado quinzenalmente, permanecendo cada adolescente, em mdia, 45 minutos com a pesquisadora, em todos os encontros. O aconselhamento visou a ajudar os adolescentes a se posicionarem diante do nutricionista, de modo que pudessem desvelar detalhes do seu comportamento alimentar, e levantar estratgias, para que, independentemente, problematizassem e realizassem mudana gradativa das prticas. Nos atendimentos procurou-se acolher as demandas dos adolescentes, as quais emergiram ao longo de 16 encontros. Atendimento coletivo Foi realizado quinzenalmente e cada reunio teve durao de duas horas. Foram empregadas tcnicas de dinmica de grupo 14 para auxiliar os adolescentes a desvelar detalhes do seu comportamento alimentar e compartilhar as descobertas com os demais membros do grupo, para que, coletivamente, pudessem analisar seus comportamentos e buscar estratgias para a mudana gradativa de prticas. O planejamento foi formulado com base nas demandas do prprio grupo, no tendo sido elaborado, portanto, o cronograma de atividades. O programa constou igualmente de 16 encontros. As dinmicas de grupo contriburam para promover a integrao grupal, estimular o autoconhecimento, desenvolver o senso crtico com relao mdia e sociedade, aproximar os adolescentes do universo alimentar, possibilitar a interao e a auto-avaliao. Para a anlise dos registros das falas foi empregado o mtodo qualitativo, o qual permite conhecer e compreender o sentido e o significado dos fenmenos no cotidiano 15. A anlise hermenutica contribui para a compreenso das falas, dos depoimentos e do processo de construo de conhecimento e, articulada abordagem dialtica possibilita alcanar uma interpretao mais aproximada da realidade tal qual vivenciada pelos sujeitos em seu meio social, econmico e cultural 12. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP no parecer 119/2001.

Resultados
As respostas dos adolescentes foram reunidas em categorias referentes aos temas problematizados nos atendimentos coletivo e individual, quais sejam: prticas alimentares, relacionamento familiar, estigma social do obeso, relao com profissionais de sade e religio, categoria esta surgida apenas no atendimento coletivo. Para a preservao da identidade dos adolescentes foram utilizados nomes fictcios. Aps o nome, foi colocada a idade seguida pela letra C para atendimento coletivo e a letra I para o atendimento individual. Prticas alimentares possibilidades reduzidas a comer certo versus comer errado A utilizao dos alimentos est representada e reduzida para os adolescentes a duas possibilidades: comer certo e comer errado. O comer certo est associado aos alimentos por eles considerados bons e, o comer errado, aos maus. Alguns dos alimentos bons, citados pelos adolescentes, foram: frutas e sucos de frutas, hortalias, arroz, feijo, carnes, e os maus: pes, massas, maionese, refrigerantes, doces em geral. Esse pensamento dicotmico impede que os adolescentes, e tambm seus familiares, procedam a um balanceamento, busquem o equilbrio, pois o comer certo pressupe a excluso de todos aqueles que compem o grupo dos maus. Do comer errado, fazem parte, ainda, a ingesto hdrica s refeies cuja conseqncia foi explicitada dizendo que a comida vira lavagem no estmago (Pedro, 13 anos, I), e algumas combinaes de alimentos: o consumo de maionese no po considerado errado e o de margarina certo, embora o valor calrico da maionese seja equivalente ao da margarina. Na percepo dos adolescentes, o comer certo deve ser seguido de atividade fsica imediata, que ento realizada sem nenhum prazer, com o objetivo de queimar as calorias advindas dos alimentos previamente consumidos. O comer certo torna-se um ideal inatingvel porque percebido como restrio e anulao do prazer, implicando portanto, a excluso sumria de um grande nmero de alimentos que fazem parte da cultura alimentar e da vida social. Essas representaes culturais so reforadas pela autoridade de profissionais de sade que, desconhecendo outras formas de abordar o problema, repetem o que tradicionalmente lhes foi transmitido, que a noo de um comer certo e um comer errado. A problematizao consiste na ruptura desse padro dicotmico de pensamento, de forma que o adoles-

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cente passe a perceber que no existem apenas duas formas de alimentar-se. A curiosidade natural dos jovens e o vnculo com o profissional so condies para que ele passe a problematizar as questes do cotidiano, buscando desenvolver estratgias prprias de enfrentamento. Em alguns casos, a estratgia de enfrentamento a prpria percepo dos mecanismos de manipulao do comportamento alimentar empregados pela propaganda, pois ao tomarem conscincia da maneira como so manipulados, elaboram uma crtica a esse sistema econmico que os mantm presos a uma rede consumista. Ah, eu t assim na TV e no filme [de uma emissora de TV ] fala agora sente no seu sof, abra [um refrigerante] e acompanhe o filme. Voc precisa abrir [um refrigerante] pra assistir o filme? Eles fazem com a gente que nem fantoche (Jos, 13 anos, I). A gente se sente um mosquitinho preso na teia da aranha (Andria, 11 anos, C). A propaganda pe gente bonita, magrinha, fazendo acreditar que isso (Pedro, 13 anos, I). Contexto familiar a rede de apoio que tambm representa o desamparo A dependncia afetiva familiar foi uma condio manifestada ao longo do programa, especialmente pelos adolescentes em atendimento coletivo, e sentimentos de angstia e ansiedade foram relacionados ausncia do dialogo, juntamente com o desinteresse dos familiares em discutir mais profundamente os aspectos relacionados alimentao. A obesidade vista como um problema a ser resolvido sem a participao dos outros membros da famlia, os quais mantm um distanciamento, depositando a responsabilidade das mudanas de comportamento apenas nos jovens obesos. Entretanto, quando a famlia participa, o faz de forma autoritria, racionalista e pragmtica sem incorporar outros fatores causais da obesidade, o que refora o consumo alimentar inadequado. O dilogo limitado acarreta dificuldades emocionais, impede a problematizao e a atitude reflexiva. A omisso da famlia em relao s mudanas de comportamento coloca o adolescente obeso em confronto com conhecimentos e prticas divergentes, o que acirra conflitos familiares. Quanto mais falam pra eu emagrecer, da eu como mais, meu pai falava tem que emagrecer, aquilo dava um desespero, eu comia mais (Maria, 13 anos, I). Meu pai fica vendo televiso. Talvez tenha medo de falar um com o outro. difcil explicar.

Tenho medo que cortem as coisas que eu gosto (Tiago, 14 anos, I). Estigma social a busca por uma identidade em meio discriminao O estigma e a discriminao, sentimentos exteriorizados pelos adolescentes em ambos os atendimentos, demarcaram obstculos para efetivar mudanas no comportamento alimentar. Os sentimentos de frustrao e medo, conseqentes do estigma de ser gordo(a), podem impedir que os adolescentes problematizem as prticas cotidianas, e acabem aquiescendo s dietas rgidas como estratgias imediatas, supostamente teis para o tratamento da obesidade. O estigma da obesidade carregado de intensa carga psicolgica procede do grupo social e da famlia, abalando a estrutura psquica dos adolescentes. Quando dizem meu pai me chama de baleia (Claudia, 11 anos, C), a baixa auto-estima pode surgir em decorrncia dessa excluso social, gerando crises, tenses, ansiedade, sentimentos que configuram um esquema cclico comer angustiar-se comer, contribuindo, assim, para a manuteno da obesidade. Meu irmo me chama de baleia, dizia que eu nunca ia emagrecer, que eu ia ficar gorda pra sempre. A eu ficava triste e comia (Ana, 11 anos, C). Relao com profissionais de sade impresses e expresses dos adolescentes O desejo por um tratamento, por meio de dietas padronizadas ou medicamentos, que isente o cliente da responsabilidade de tomar decises, ocorre normalmente em atendimentos que no privilegiam a histria do adolescente e, possivelmente, esses comportamentos so reforados pela prpria forma de tratar a obesidade, pois o cliente deseja emagrecer do jeito mais fcil (Pedro, 13 anos, I). A indicao de dietas padronizadas, listas de alimentos proibidos e permitidos, conduz o adolescente a um comportamento submisso durante o desenvolvimento de estratgias de estmulo ao autocontrole alimentar. O medo de no ser compreendido pode fazer com que o jovem no expresse seu pensamento de forma autntica. A cultura alimentar do adolescente confronta-se com o modelo alimentar sistemtico do profissional, acarretando dissociaes que conformam uma postura heternoma do adolescente, o qual passa a necessitar da permisso profissional para o consumo alimentar. Como a for-

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mao da maioria dos profissionais no condiz com prticas educativas problematizadoras, h uma valorizao da obedincia do adolescente s recomendaes dietticas, em detrimento do estmulo autonomia na tomada de decises sobre alimentao no cotidiano, impedindo-o de tornar-se sujeito ativo no cuidado sade. s vezes uma conversa melhor do que algo escrito no papel. Se a gente t pensando no assunto, pode mudar (Claudia, 11 anos, C). Religiosidade fortalecimento de vnculos afetivos ou desvinculao com a problematizao? A relao existente entre o adolescente obeso e o alimento cercada de sentimento de privao. Os alimentos tm conotaes religiosas e por isso, o comer excessivamente , muitas vezes, percebido como um ato pecaminoso. O padro alimentar hiperfgico e o comer errado, sempre prazerosos, so marcados pelo sentimento de culpa, seguido de uma autopunio concretizada por meio da privao de alimentos desejados, manifestada como jejum por penitncia (Andria, 11 anos, famlia catlica, C). Nos eventos religiosos, como a quaresma, o adolescente justifica a privao auto-imposta como manifestao de sua f, e consegue, com menor grau de sofrimento, abster-se de certos alimentos, por faz-lo em funo da purificao, quando o sentido atribudo restrio alimentar amplia-se, tornando-se instrumento de absolvio e de desenvolvimento espiritual. A manifestao religiosa de abstinncia praticada em conjunto, com parentes prximos, resgata os vnculos familiares e o adolescente sente-se momentaneamente mais acolhido, o que possibilitou, nesse perodo, uma reduo de peso mais acentuada. No entanto, a religio tambm pode, ao invs de promover mudanas de comportamento, configurar-se como conformismo, quando torna o problema externo ao adolescente. Ela influencia, portanto, de duas formas: uma em que descompromete o adolescente com a mudana e com o enfrentamento dos problemas alimentares, e outra, na qual ele se envolve em uma absteno temporria de alguns alimentos, movido por costumes religiosos, vivenciados conjuntamente com familiares e amigos. Dizem pra eu no ficar nervoso por ser gordo, que Deus me fez assim (Pedro, 13 anos, famlia evanglica, C). Na quaresma eu fiquei sem comer chocolate e refrigerante e emagreci (Maria, 13 anos, famlia catlica, C).

Mudanas efetivadas mediante o processo de problematizao Foram observadas mudanas nas prticas alimentares e nos aspectos subjetivos do comportamento alimentar, sendo as primeiras mais freqentes no grupo atendido individualmente e as segundas no atendimento coletivo. A valorizao da produo caseira em detrimento do consumo de alguns produtos industrializados permitiu maior explorao da qualidade nutricional da alimentao dos adolescentes. Quando eu vou tomar refrigerante ou suco suco de saquinho, eu penso que tem p de limo em casa, a eu vou l e fao com limo de casa, e tambm mais barato (Mrcia, 13 anos, I). Os adolescentes apontaram sensaes corporais associadas s prticas alimentares, alm de manifestarem famlia, com mais espontaneidade, suas predilees alimentares. Se eu no almoo eu fico com dor de cabea (Rosana, 13 anos, I). O caf da manh me fez comer pouco no almoo (Andria, 11 anos, C). Eu chego da escola e almoo, e parece que d mais fora para a tarde (Maria, 13 anos, C). Agora eu no volto mais cansada da escola (Ana, 11 anos, C) [a adolescente refere-se reintroduo do caf da manh em seu comportamento alimentar]. Eu diminui o que eu como, o que eu tomo. Eu achava que tinha que ficar sem comer e quando eu comia, eu comia muito. Hoje, eu como cada hora um pouco (Rosana, 13 anos, I). Comer legumes... eu acho isso uma coisa bsica. Era assim, todo dia tinha, mas eu no comia. Agora, o meu pai compra mais os legumes que eu gosto (Viviane, 12 anos, I). Foram observadas tambm mudanas nos aspectos psicolgicos, como auto-estima e interao social. Antes, s a minha opinio prevalecia. Hoje, procuro ouvir a opinio dos outros (Andria, 11 anos, C). Fui aprendendo com os outros, s vezes, o problema dos outros pode ser maior do que o nosso. Eu acho que estou menos fechada, menos agressiva. Porque quando eu me via no espelho no gostava de mim e descontava nos outros. Agora eu estou gostando mais de mim (Maria, 13 anos, C). Me abri mais, foi muito bom, eu era muito tmida (Claudia, 11 anos, C). Eu me sinto segura, o fato de eu estar me sentindo melhor (Carol, 11 anos, I). Com relao ao peso corporal, 40% dos adolescentes atendidos em grupo e 66,6% dos aten-

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didos individualmente apresentaram reduo de peso. Entretanto, no foram realizadas avaliaes considerando todas as mudanas biolgicas ocorridas ao longo dos oito meses, tempo suficiente para alteraes prprias dessa fase, por tratar-se de uma pesquisa em educao e no clnica, e assim priorizou-se as mudanas comportamentais. As mudanas de comportamento, portanto, so realizadas quando o adolescente percebe o sentido dessas em sua histria de vida, que engloba o individual e o social, emoo e ao, compreenso dos fatos e segurana para manifestao e enfrentamento dos problemas.

Discusso
A problematizao, temtica que balizou este estudo, uma tarefa complexa aos adolescentes, demandando a necessidade de pensar, de refletir questes que, at ento, eles consideravam atribuies exclusivas do profissional, pois as suas condutas seriam aquelas determinadas pelos membros da equipe de sade. A estratgia empregada fez emergir cinco temas relevantes ao contexto do comportamento alimentar: a prtica alimentar pensada de forma dicotomizada comer certo versus comer errado; a famlia como fonte de apoio, mas tambm de desamparo; as contradies na relao com os profissionais de sade; o estigma da obesidade; e a religiosidade. importante ressaltar que o movimento grupal possibilita o emprego de temas transversais que podem ficar ausentes em atendimentos individuais, da a necessidade de os profissionais estarem habilitados e envolvidos com essas questes para discuti-las, tambm, no mbito reservado da consulta individual. Sobre as questes familiares, vrios autores j se detiveram e este estudo confirma as opinies j apresentadas na literatura. A famlia pode causar ansiedade no adolescente quando se mostra excessivamente rigorosa em relao mudana de comportamento alimentar, ou quando se revela resistente ao dilogo. Os adolescentes, especialmente do atendimento coletivo, queixaram-se da ausncia de dilogo na famlia. A existncia de conflitos familiares provavelmente acarreta prejuzos na relao que o adolescente tem com o alimento. Essa opinio reforada por autores que atribuem distrbios alimentares a problemas na relao me-filho 16,17. As vrias falas referentes ao ncleo familiar revelaram a importncia do desenvolvimento de um trabalho de educao em sade que con-

temple o adolescente junto famlia, em um processo extenso, pois a dinmica familiar um dos pilares para o comportamento alimentar do adolescente 18, e o padro alimentar formado, inicialmente, na famlia elementar 8. A dicotomia comer certo versus comer errado tem razes na cultura e em experincias pregressas nos prprios servios de sade. O despreparo da maioria dos profissionais de sade para lidar com as questes de alimentao leva adoo de orientaes simplistas, e ao mesmo tempo pouco prticas, porque se preconiza a excluso de muitos alimentos. As mudanas de comportamento alimentar devem ser conseqncias de um processo reflexivo, por meio do qual o jovem conhece e explora o problema, sem esperar uma mera transmisso de informao sobre o que fazer 9. A problematizao que os adolescentes fizeram a respeito de suas prticas alimentares entre elas, as dietas restritivas realizadas anteriormente, possibilitoulhes a ampliao da compreenso dos fatos interligados ao comportamento alimentar. Observou-se que os adolescentes sentiramse negligenciados pelos profissionais de sade em alguns tratamentos anteriores. Esse descuido esteve relacionado ao tempo exguo para o dilogo, especialmente para a escuta de suas dificuldades e inquietaes, assim como a imposio de tratamentos dietticos rgidos e inflexveis. A falta de vnculo profissional-cliente contribui para essa falha na ateno sade, configurando uma relao distante entre um cliente dependente e submisso que no reivindica suas necessidades reais de tratamento, e um profissional que pensa isoladamente sua ao. Freqentemente, esquece-se de que proporcionar sade criar meios para ampliar a capacidade de autonomia e padro de bem-estar 19, condies que ultrapassam os aspectos orgnico-biolgicos no cuidado ao adolescente 20. As cincias apresentam-se ainda fragmentadas e, assim, cada problema de sade tratado isoladamente, o que demanda uma religao entre as vrias reas para a compreenso da complexidade humana 21. Embora haja estudos sobre obesidade balizados pela epidemiologia 22,23,24,25,26, pela clnica 27, pela psicologia 28, pela psicologia social 29, assim como estudos sobre educao nutricional 30, observa-se a ausncia da totalidade no momento das intervenes. O enfoque nos aspectos subjetivos do comportamento alimentar e nas estratgias para a sua compreenso precisa estar associado a fim de se proporcionar a ateno global exigida no tratamento do adolescente obeso. Os resultados confirmaram que o comer est profundamente ligado cultura, histria

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de vida, ao discurso publicitrio, fatos que sustentam a necessidade de novos paradigmas no tratamento de adolescentes obesos. A obesidade considerada, por alguns adolescentes, um problema insolvel, por sentirem-se pressionados e obrigados a realizar determinadas prticas impostas e de difcil concreo. sabido o impacto que a obesidade acarreta ao adolescente, uma vez que esse est marcado por sofrimento, pela imagem corporal indesejada e por problemas psicossociais, e nesse contexto aparece o estigma como mais um elemento envolvendo a vida cotidiana dos jovens obesos, fato bem evidenciado em ambos os grupos deste estudo. Ser obeso , quase sempre, ser tratado de modo singular em relao alimentao, ao vesturio, ser alvo de chacota e apelidos, ser sexualmente desinteressante, lembrando que na adolescncia surgem os primeiros sinais mais representativos da sexualidade humana 28. O sentimento de inquietao e angstia frente obesidade impede que os adolescentes reflitam sobre os problemas alimentares e vivenciem com naturalidade as situaes comuns a esse perodo. Os resultados do trabalho tambm mostraram a importncia da religiosidade no cotidiano do adolescente, no entanto, o tema surgiu apenas no atendimento coletivo. Garcia 7 lembra que os servios de sade pouco consideram os aspectos simblicos inerentes alimentao, e tambm descaracterizam qualquer significado que o sujeito tenha atribudo aos alimentos. As religies configuram uma parte importante da realidade do sujeito e para Chau 31, a experincia do sagrado pode ser boa ou m, benfica ou malfica. Os alimentos podem estar relacionados aos ritos sagrados, conforme referido pelos adolescentes em relao quaresma, o que refora a percepo de que os alimentos no esto unicamente restritos perspectiva tcnica da nutrio, mas s diversas situaes percebidas e sentidas no cotidiano. As orientaes com vistas apenas mudana diettica visando a um resultado especfico, pouco contribuem para que o adolescente compreenda os determinantes sociais que conformam os padres de comportamento alimentar. As orientaes, quando inadequadas e restritivas, apenas favorecem a formao de barreiras, dificultando a adoo de estilos de vida mais saudveis 6. Prope-se uma abordagem educativa fundamentada no pensamento pedaggico de Paulo Freire que se identifica com a pedagogia da autonomia 9, a qual enfatiza os aspectos inerentes da realidade de vida do sujeito, o di-

logo entre educador e educando, e a submisso da cincia e da tcnica s necessidades tais quais sentidas e percebidas pelos homens.

Concluso e recomendaes
O mtodo foi efetivo para ajudar os adolescentes a modificar a alimentao. A efetividade na reduo de peso foi parcial e dois aspectos devem ser considerados nessa avaliao; primeiro, o fato de que alguns deles traziam na sua histria uma carga de experincias negativas procedentes de atendimentos anteriores; segundo, no foram utilizadas tcnicas de medio que permitissem avaliar alteraes na proporo da massa magra e tecido adiposo. Nessa fase, pode haver mudanas importantes nessa relao ao longo de oito meses, perodo do estudo, e o ndice de massa corporal um indicador limitado para essa anlise. A problematizao um processo educativo que resgata aspectos particulares da histria de vida, bem como os determinantes sociais, polticos e culturais, com o objetivo de fazer com que o sujeito desse processo descubrase singular dentro do coletivo. A problematizao contribuiu para a ampliao da compreenso das prticas prprias ao comportamento alimentar dos adolescentes, possibilitando-lhes reflexo e busca de estratgias para pequenas mudanas no seu cotidiano, modificando assim, seu estilo de vida e a qualidade de sua alimentao. As orientaes recebidas de outras fontes conflitaram com as orientaes do programa, contribuindo para a manuteno ou emergncia dos problemas. A famlia um elemento fundamental no tratamento do adolescente obeso, necessitando tambm de acolhimento em programas de educao nutricional. No atendimento coletivo, os adolescentes privilegiaram a problematizao de aspectos familiares, afetivos e religiosos, enquanto no atendimento individual houve maior explorao das prticas alimentares. Portanto, as reas de conhecimento da nutrio, associadas a outras reas de conhecimento como psicologia e educao fsica, podem oferecer, por meio de uma abordagem interdisciplinar, um cuidado global ao adolescente obeso, uma vez que o comer contempla igualmente aspectos nutricionais, afetivos, sociais e culturais. O tratamento do adolescente obeso, no contexto da educao nutricional, requer participao longa para que as etapas do processo de aconselhamento se efetivem, exige consultas freqentes com intervalos regulares e conheci-

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mento dos profissionais sobre os determinantes sociais que interferem no comportamento alimentar do adolescente. Para a participao dos adolescentes nesse processo, conveniente que os profissionais de sade incentivem os adolescentes ao rompimento de um estado passivo, permitindo-lhes trazer reflexes que transformem a sua realidade marcada pelo estigma e discriminao.

A educao nutricional deve agregar os conhecimentos do campo da antropologia da alimentao e os fundamentos tericos do campo da educao, para que esteja inserida em um contexto poltico-social de promoo sade e qualidade de vida.

Resumo
Obesidade um problema de sade pblica em cuja etiologia determinantes sociais tm relevncia, sendo que intervenes com adolescentes encontram condio biopsicossocial complexa. A pesquisa avaliou interveno de educao nutricional, empregando o mtodo da problematizao, com 22 adolescentes obesos, atendidos coletiva e individualmente, durante oito meses. Falas foram coletadas mediante emprego de tarjetas, registro por observador e gravao. O mtodo foi qualitativo e a tcnica, a anlise de contedo. A problematizao mostrou-se instrumento facilitador para mudana de comportamento alimentar, fazendo emergir reflexes sobre: prticas alimentares, contexto familiar, estigma social, relacionamento com profissionais de sade, religiosidade. Os adolescentes em atendimento individual problematizaram com mais efetividade prticas alimentares, enquanto no coletivo houve maior problematizao dos aspectos familiares e psicolgicos, com efetivas mudanas qualitativas na alimentao de ambos os grupos. Concluiu-se que a interveno foi eficaz para ajudar os adolescentes a compreenderem sua histria de vida e determinantes do comportamento alimentar, efetivarem mudanas na sua alimentao espontaneamente, conscientizarem-se das possibilidades de perpetuao da mudana das prticas alimentares e exercerem com autonomia o papel de sujeitos no cuidado sade. Educao Nutricional; Educao em Sade; Obesidade; Nutrio do Adolescente

Colaboradores
E. M. Rodrigues foi responsvel pela reviso da literatura, realizou a coleta e anlise de dados e redigiu o artigo. M. C. F. Boog contribuiu na anlise dos dados e na redao do artigo para publicao.

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Referncias
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):923-931, mai, 2006