Cortical Regional Hyperperfusion in Nonconvulsive Status Epilepticus Measured by Dynamic Brain Perfusion CT

M. Haufa,b, J. Slotbooma, A. Nirkkob, F. von Bredowa, C. Ozdobaa and R. Wiesta

+ Author Affiliations

aInstitute of Diagnostic and Interventional Neuroradiology, Inselspital, University of Bern, Bern, Switzerland bSection of EEG and Epileptology, Department of Neurology, Inselspital, University of Bern, Bern, Switzerland

Please address correspondence to Roland Wiest, MD, Institute of Diagnostic and Interventional Neuroradiology, Inselspital, University of Bern, Freiburgstr 3010 Bern, Switzerland; e-mail: Roland.Wiest@insel.ch

Next Section Abstract

BACKGROUND AND PURPOSE: Nonconvulsive status epilepticus (NCSE) is associated with a mortality rate of up to 18%, therefore requiring prompt diagnosis and treatment. Our aim was to evaluate the diagnostic value of perfusion CT (PCT) in the differential diagnosis of NCSE versus postictal states in patients presenting with persistent altered mental states after a preceding epileptic seizure. We

hypothesized that regional cortical hyperperfusion can be measured by PCT in patients with NCSE, whereas it is not present in postictal states.

MATERIALS AND METHODS: Nineteen patients with persistent altered mental status after a preceding epileptic seizure underwent PCT and electroencephalography (EEG). Patients were stratified as presenting with NCSE (n = 9) or a postictal state (n = 10) on the basis of clinical history and EEG data. Quantitative and visual analysis of the perfusion maps was performed.

RESULTS: Patients during NCSE had significantly increased regional cerebral blood flow (P > .0001), increased regional cerebral blood volume (P > .001), and decreased (P > .001) mean transit time compared with the postictal state. Regional cortical hyperperfusion was depicted in 7/9 of patients with NCSE by ad hoc analysis of parametric perfusion maps during emergency conditions but was not a feature of postictal states. The areas of hyperperfusion were concordant with transient clinical symptoms and EEG topography in all cases.

CONCLUSIONS: Visual analysis of perfusion maps detected regional hyperperfusion in NCSE with a sensitivity of 78%. The broad availability and short processing time of PCT in an emergency situation is a benefit compared with EEG. Consequently, the use of PCT in epilepsy may accelerate the diagnosis of NCSE. PCT may qualify as a complementary diagnostic tool to EEG in patients with persistent altered mental state after a preceding seizure.

Nonconvulsive status epilepticus (NCSE) is defined as a change in behavior and/or mental processes from baseline associated with continuous epileptiform discharges in the electroencephalography (EEG) in the absence of convulsive symptoms.1 In unselected patients, it is associated with a mortality rate of up to 18%.2 Notably both subtle status epilepticus (SSE), a subtype of NCSE that develops from generalized convulsive status epilepticus (GCSE), in which motor symptoms become less florid,3 and NCSE in coma indicate a bad prognosis.1 Mortality is reported to be mainly dependent on the underlying etiology and age.4 Furthermore, NCSE has been shown to be an independent predictor of high mortality and morbidity and the occurrence of refractory status epilepticus.57 There is evidence that 2 hours after the clinically successful cessation of convulsive activity, EEG demonstrates persistent epileptic seizure activity in 48% of patients, fulfilling, in 14%, the criteria of NCSE.5 Because NSCE is difficult to differentiate from other postictal conditions on a clinical basis, the current criteria for the diagnosis require EEG seizure activity. The estimated time from the patient's approval for emergency EEG to its first available interpretation is approximately 3 hours.8 This delay is far beyond what is considered acceptable in the treatment of status epilepticus.9

Because epileptic activity causes an increased metabolic demand in the involved cerebral cortex, which is accompanied by temporarily increased regional brain perfusion,10,11 measuring cerebral perfusion has become a widely accepted method for localizing the zone of ictal activity.10,12 In NCSE, hyperperfusion is reported to be confined mainly to the affected cortex without significant white matter involvement13,14 and focal cortical hyperperfusion tends to encompass widespread areas of the affected hemisphere if consciousness is reduced.15,16 Thus, we investigated retrospectively 19 patients after a preceding epileptic seizure with persistent altered mental status with perfusion CT (PCT) and EEG. We hypothesized that regional cortical hyperperfusion can be measured by PCT in patients with NCSE and is not a feature of postictal states and that visual analysis of the perfusion maps during emergency conditions is concordant with post hoc quantitative analysis. The value of PCT in the diagnostic work-up of NCSE is discussed. Previous SectionNext Section Materials and Methods Study Population

We retrospectively studied 19 patients admitted to the emergency department or the Department of Neurology of our institution. All patients presented with a witnessed preceding clinical epileptic seizure and persistent altered mental status. Unenhanced contrast-enhanced brain CT and PCT were performed during the routine diagnostic work-up of these patients at the request of the referring physician to rule out an acute stroke or structural brain lesions as the cause of the seizure and altered mental status and/or neurologic deficit. In all patients, EEG was performed within 2 hours after the CT scanning. For analysis, patient data were identified by using the Department of Radiology admission log. Medical records were reviewed after patient discharge. We recorded demographic data (sex, age), medical history (epilepsy, neurologic comorbidities), and the clinical characteristics (seizure classification, focal neurologic deficits, worst Glasgow Coma Scale [GCS] score, respiratory deficits leading to mechanical ventilation); survival was assessed by evaluation of the discharge logs. The study was approved by the local ethics committee. CT Recordings.

All CT studies were performed on a LightSpeed Ultra 8-section multisection scanner (GE Healthcare, Milwaukee, Wis). The CT protocol included unenhanced CT scanning with 5-mm transverse sections angled along the canthomeatal line over the whole brain. Subsequently, 2 contiguous 10-mm slabs of the brain were selected; they were placed to cover brain areas adjacent to structural lesions. In patients without structural abnormalities, section position was selected at the level of the rostral border of the basal ganglia. A dynamic contrast-enhanced cine scan (display FOV, 200 mm; matrix, 512 512; 80 kV;

200 mA; 1 s/rotation) was obtained after a bolus injection of 40 mL of high-molecular contrast medium (Iomeron 400; Bracco, Milan, Italy). Injection was performed with a power injector through a 20-gauge catheter into a superficial vein at the antecubital fossa of the forearm with a flow rate of 4 mL/s. Two simultaneous dynamic adjacent CT scans of 10-mm thickness each were obtained. Total acquisition time was 45 seconds with a temporal resolution of 1 second. After bolus administration, all patients with intracranial lesions underwent transverse CT scanning of 5-mm thickness through the whole brain in the same orientation as that of the initial nonenhanced series. Data Analysis Perfusion Maps and Visual Analysis.

All CT perfusion scans were processed by using software developed in-house by J.S. (Perfusion Evaluation, Version 3.617), which allows computation of perfusion maps of CT and MR imaging data. The image-processing algorithm for the computation of regional cerebral blood flow (rCBF), regional cerebral blood volume (rCBV), and mean transit time (MTT) maps is based on a deconvolution algorithm published by Ostergaard et al.18 The algorithm requires the user to locate a set of pixels in an artery that feeds the brain tissue under investigation. With the use of the arterial input function, which is derived from the set of arterial pixels, a deconvolution is carried out that allows the computation of the rCBF, rCBV, and MTT maps. Perfusion maps were independently interpreted by 3 experienced neuroradiologists (R.W., F.v.B., C.O.) not aware of the EEG results. Segmentation and Quantitative Analysis.

To establish a quantitative basis for evaluation, we used a semiautomatic segmentation program (Perfusion Evaluation, Version 3.6) to separate the cortex and white matter. The segmentation was performed by a threshold algorithm, for which the user predefined the minimum and maximum pixelintensity threshold value. To obtain a sufficient signal-intensity-to-noise ratio for accurate discrimination of cortical tissue from deep white matter, the first 6 acquisitions of the PCT series before contrast agent arrival were averaged. Regions of interest (ROIs) covering the symptomatic cortical region were defined as contralateral to the side of the clinical symptoms and/or adjacent to a structural lesion if present; in cases with no lesions, the frontal cortical region was selected (ROI_symp). A corresponding region of interest in the unaffected cortical region of the other hemisphere was defined (ROI_ref) (Fig 1). For each ROI, the rCBV, rCBF, and MTT values were calculated. Asymmetry indices (AI) for rCBV, rCBF, and MTT of each individual perfusion were defined as follows: Formula Calculation of AI provides results independent of interindividual perfusion differences and intraindividual differences of perfusion in different vascular territories. Hyperperfusion was defined as AI > 10 in rCBF; and hypoperfusion, as AI < 10.19,20 Fig 1.

View larger version:

In this page In a new window

Fig 1.

Semiautomatic segmentation of the cortical region.

The AI values for rCBF, rCBV, and MTT of the different patient groups were compared by using an unpaired Mann-Whitney U test. The significance of group differences of patient data was analyzed by using nonparametric statistical analysis (Fisher exact test, 2-sided; Mann-Whitney U test) with the commercial statistics software Statistical Package for the Social Sciences, Version 14.0 (SPSS, Chicago, Ill). EEG

EEG was recorded via 19 surface electrodes placed according to the international 1020 system within 2 hours after the CT scanning by using a standard software package (NicOne, Nicolet Biomedical; Viasys Healthcare, Madison, Wis). The EEG recordings were independently analyzed by a certified electroencephalographer (A.N.), who was unaware of the PCT results. Definitions of NCSE and Postictal State

Episodes were classified as NCSE if the subject exhibited changes in behavior and/or mental processes lasting longer than 30 minutes without clinical signs of overt convulsive activity and if the EEG showed continuous or intermittent ictal activity consisting of rhythmic discharges (spikes, sharp waves, or slow wave discharges).5 A classification as NCSE allowed the presence of subtle movements and isolated jerks.21 Patients in NCSE with initial GTCS were classified as having SSE; patients without GTCS, as having complex partial status epilepticus; and patients with coma due to central nervous system disorder with NCSE, as having coma with NCSE.1

Episodes were classified as postictal if after a preceding seizure, the subject did not present with persistent ictal semiology (eg, myoclonus) and no ictal activity was present on EEG. Previous SectionNext Section Results

Clinical, EEG, and perfusion data of the patients are summarized in on-line Tables 1 and 2. The patients in the NCSE group were older than those in the postictal group (67.8 versus 44.0 years, P = .015); no significant differences were found for sex, worst GCS, presence of previously diagnosed epilepsy, and the need for artificial ventilation. In all patients with NCSE, a neurologic comorbidity was present, compared with 3/10 in the postictal group (on-line Tables 1 and 2).

Fatal outcome was 44% in the NCSE group versus 10% in the postictal group; due to the small sample size, this difference did not reach statistical significance. Quantitative analysis of perfusion parameters for rCBF, rCBV, and MTT of the NCSE and postictal group is summarized in Fig 2. The intergroup differences were highly significant for all parameters (rCBF, P < .0001; rCBV, P < .001; MTT, P < .001). Fig 2. View larger version:

In this page In a new window

Fig 2.

Group comparison between patients in NSCE and postictal state demonstrates significantly higher rCBF, rCBV, and shorter MTT in NCSE-versus-postictal states. NCSE

In 9 patients, the diagnosis of NCSE was based on clinical criteria and EEG findings.

Quantitative analysis of PCT showed regional cortical hyperperfusion corresponding to the patients neurologic deficits or jerks in 8/9 patients. The lateralization was confirmed by EEG in all patients. In patient 1.6 with chronic left parietal hemorrhage, symmetric rCBF values were obtained outside the insult. EEG recordings revealed focal seizure activity in the left frontal lobe.

Visual analysis allowed the identification and lateralization of a regional hyperperfusion in 8/9 patients. The inter-rater concordance was 100% among the 3 independent readers. Perfusion maps revealed hyperperfusion in the gray matter, sparing the adjacent deep white matter and outlying boundaries of vascular territories (Fig 3). In patient 1.9, the insular hyperperfusion identified by quantitative analysis was not visible during ad hoc visual analysis of the parametric maps. In accordance with the quantitative analysis, the hyperperfusion of patient 1.6 could not be identified visually, either. Fig 3. View larger version:

In this page In a new window

Fig 3.

Cortical hyperperfusion frontal right during NCSE. Bottom left: EEG shows right frontal spike-and-wave activity (patient 1.3). Postictal State

All 10 patients in the postictal group presented with initial GTCS. At admission, jerks were not a feature, and EEG did not show seizure activity in any of the subjects. Quantitative analysis revealed a regional hypoperfusion in 3/10 patients. In these patients (2.1, 2.2, and 2.3), the lateralization fit their respective clinical deficits and EEG. The remaining 7 patients showed symmetric brain perfusion values. In the visual analysis, none of the 10 patients showed signs of regional hyperperfusion. Reduced regional perfusion was detected in the 3 patients (2.1, 2.2, and 2.3) with lateralizing signs. The distribution of the regional hypoperfusion differed from that of the NCSE in that both cortical and subcortical regions were involved (Fig 4). Again, the inter-rater concordance was 100% among the 3 independent readers. Fig 4.

View larger version:

In this page In a new window

Fig 4.

Widespread hypoperfusion over the right hemisphere in a postictal state encompassing carotid and basilar vascular territories. Bottom left: EEG shows a diffuse right hemispheric slowing (patient 2.3). Previous SectionNext Section Discussion

This series investigated the diagnostic value of PCT in patients presenting with a preceding epileptic seizure and a persistent altered mental state in the differential diagnosis of NCSE versus postictal states. We demonstrated that regional perfusion changes, as recorded with PCT, allow the differentiation between NCSE and postictal conditions. The feasibility and safety of PCT for the evaluation of epileptic seizures has been demonstrated previously.22 In contrast to our pilot study, which investigated solely quantitative regional perfusion asymmetry as a discriminator, this time we have focused on the visual analysis of perfusion maps, testing whether the diagnosis can be made ad hoc by reading parametric perfusion maps during emergency conditions. In our cohort, the mortality in the NCSE group was higher than that in the published reports,2,4 probably due to the selected population with severe neurologic comorbidities. Nevertheless, the high mortality in NCSE indicates that procedures for immediate therapeutic and prognostic implications are needed. The broad availability and short processing time of PCT is an advantage compared with EEG.8 Therefore, the use of PCT in epilepsy may reduce the time to diagnose NCSE. Results of PCT may prompt a diagnostic application of antiepileptic drugs, in particular if EEG is not available, and an immediate evaluation of the underlying process. Quantitative Analysis

Quantitative post hoc analysis of PCT was concordant with the clinical and EEG data in all except 1 patient in our cohort. These results indicate that PCT-derived cortical perfusion maps discriminate NCSE and a postictal state. Thus, we have confirmed our previous results22 and the findings of a recent case study23 that investigated cortical hyperperfusion as a discriminating feature of NCSE. Some reports have found a persistence of cortical hyperperfusion after EEG cessation of epileptic seizures,24,25 but such

effects tend to switch rapidly (within 90 seconds of seizure end) into neocortical hypoperfusion26 and have been excluded in our series because the time from cessation of convulsions to PCT ranged from 30 to 90 minutes. Visual Analysis in NCSE

PCT provides instantaneous results on altered brain perfusion in emergency situations. In our study, ad hoc qualitative analysis performed by visual inspection of the parametric perfusion maps identified regional hyperperfusion in 78% of patients with NCSE. In 2 patients with NCSE, visual analysis did not detect any perfusion changes in favor of ongoing seizure activity: In patient 1.9, quantitative analysis showed regional hyperperfusion in the left perisylvian regions, which was not confirmed by visual inspection, probably due to the overlap of cortical hyperperfusion and of abundant arteries in the adjacent Sylvian fissure. In patient 1.6, despite a clearly lateralized and focal frontal status epilepticus on EEG, no perfusion changes were detected. This might reflect the fact that NCSE is a highly dynamic process including periods with generalized or without active ongoing seizure activity, indicating a limitation of the PCT technique mapping only 45 seconds of cerebral perfusion. Although the PCT approach presented here is limited by the anatomic coverage along the craniocaudal axis of, at maximum, 40 mm, new CT scanners are capable of covering 100 mm. The use of MR perfusion measurements, offering coverage of the entire brain parenchyma, is limited due to safety issues in patient monitoring in the scanner and by a limited availability in emergency conditions. Visual Analysis in Postictal States

In our series, PCT demonstrated hypoperfusion, mainly visible on MTT maps, during a postictal state in 3 patients with a focal neurologic deficit (Todd paresis), which is in keeping with previous results.22,27 Beyond hypoperfusion, the pattern of perfusion alterations differed from those of NCSE in that both cortical and subcortical regions were involved. Subcortical hypoperfusion is in agreement with previous single-photon emission CT (SPECT) studies.26,28 The absence of regional postictal hypoperfusion in 7 patients without lateralizing signs might reflect the fact that the altered mental state in these patients was caused by a diffuse functional impairment of the associated cortex in postictal states after a primary generalized seizure29 or due to the sedation effects of antiepileptic drugs, but not to focal postictal brain exhaustion. Similar observations have been confirmed by SPECT studies, in which visual inspection of postictal hypoperfusion has a very low sensitivity12,24 and is not helpful in delineating the irritative zone. Although the results of PCT in the setting of patients with epilepsy seem to be most valuable in identifying whether there is a regional hyperperfusion indicating ongoing seizure activity, a regional hypoperfusion may still be of diagnostic relevance in patients with lateralizing clinical signs. Comparison with PCT in Other Pathologies

In this series, we evaluated a new indication for PCT for the differentiation of NCSE and postictal states. In clinical routine, PCT is already a highly valuable and standardized tool in other conditions (eg, in stroke). Comparing the findings of PCT in epilepsy and stroke, however, reveals some well-defined differences. First, the quantity of focal perfusion changes differs between NCSE and stroke: In NCSE, mean focal rCBF change accounts for an AI of 23% (SD, 11.6; max, 37%) and, in a postictal state with lateralizing signs, for 21% (SD, 2.55; max, 23%; Fig 2), which is in keeping with previous SPECT studies.12,24 In contrast, in stroke, the core of an infarction shows an rCBF reduction exceeding 80% compared with the other hemisphere,30 and the defined threshold for a penumbra requires a minimal rCBF reduction of 34%.31

Second, the distribution of focal perfusion changes differs between NCSE and stroke: Concordant with the concept of cortical generation of epileptic activity and with previous MR imaging and CBF-SPECT studies,13,14 ictal hyperperfusion is predominantly present in the cortex and may encompass multiple vascular territories (Fig 3).32,33 Acute stroke presenting with epileptic seizures or status epilepticus at onset has been reported,34 but we did not encounter such etiologies in our series. Furthermore, PCT has been used for prognostic issues in traumatic brain injury.35 Typically, its corticosubcortical decrease in rCBF35,36 allows a differentiation between traumatic brain injury and NCSE. Several other studies have demonstrated the correlation between microvessel attenuation and increased rCBV and blood flow in high-grade tumors with PCT.37 The different morphologies and perfusion patterns of NCSE and brain tumors, however, should not provide any diagnostic problem apart from subjects in whom perfusion changes due to epileptic seizures and neovascularized brain tumors coincide. Hyperperfusion in other pathologies, such as encephalitis38 and abscesses,39 has been sporadically reported but did not omit the adjacent white matter. Previous SectionNext Section Conclusions

In our cohort, regional cortical hyperperfusion could be depicted in 78% of patients with NCSE by visual interpretation of parametric perfusion maps during emergency conditions. The presence of a cortical hyperperfusion is a valid predictor of ongoing seizure activity, whereas the absence of perfusion alterations may not help to differentiate ictal from postictal states. Because of its broad availability and short processing time, PCT may qualify as a complementary diagnostic tool to EEG in patients with persistent altered mental state after a preceding seizure. Although the use of PCT for predicting patient outcome or guiding clinical management has not been established, its contribution to extract focal perfusion changes in epilepsy is clearly encouraging. Because the present retrospective study is limited by its small number of patients, a multicenter prospective study on an unselected cohort of patients is currently in preparation to estimate the exact impact of PCT as a diagnostic tool in NCSE. Previous SectionNext Section

Footnotes

indicates article with supplemental on-line tables. Bindo>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Cortical Daerah Hyperperfusion dalam status epilepticus Nonconvulsive Diukur dengan CT Brain Perfusi Dinamis M. Haufa, b, J. Slotbooma, A. Nirkkob, F. von Bredowa, C. Ozdobaa dan R. Wiesta + Penulis Afiliasi aInstitute dari Neuroradiology Diagnostik dan Intervensi, Inselspital, Universitas Bern, Bern, Swiss bSection of Bern EEG dan Epileptology, Departemen Neurologi, Inselspital, Universitas Bern, Swiss Silakan alamat korespondensi untuk Roland Wiest, MD, Institut Neuroradiology Diagnostik dan Intervensi, Inselspital, Universitas Bern, Freiburgstr 3010 Bern, Swiss, e-mail: Roland.Wiest @ insel.ch

Selanjutnya Bagian Abstrak LATAR BELAKANG DAN TUJUAN: Status epilepticus Nonconvulsive (NCSE) dikaitkan dengan tingkat kematian hingga 18%, sehingga memerlukan diagnosis yang tepat dan pengobatan. Tujuan kami adalah untuk mengevaluasi nilai diagnostik CT perfusi (PCT) dalam diagnosis diferensial negara NCSE dibandingkan postictal pada pasien dengan persisten keadaan mental berubah setelah kejang epilepsi sebelumnya. Kami berhipotesis bahwa hyperperfusion kortikal daerah dapat diukur dengan PCT pada pasien dengan NCSE, padahal tidak hadir di negara-negara postictal. BAHAN DAN METODE: Sembilan belas pasien dengan status mental persisten berubah setelah kejang epilepsi sebelumnya menjalani PCT dan electroencephalography (EEG). Pasien dikelompokkan sebagai presentasi dengan NCSE (n = 9) atau keadaan postictal (n = 10) atas dasar sejarah klinis dan data EEG. Analisis kuantitatif dan visual dari peta perfusi dilakukan. HASIL: Pasien selama NCSE telah meningkat secara signifikan aliran darah serebral daerah (P> 0001),

peningkatan volume darah otak daerah (P> 001), dan penurunan (P> .001) berarti waktu transit dibandingkan dengan negara postictal. Hyperperfusion kortikal Daerah digambarkan dalam 7/9 pasien dengan NCSE dengan analisis ad hoc dari peta perfusi parametrik selama kondisi darurat tapi tidak fitur postictal negara. Bidang hyperperfusion yang sesuai dengan gejala klinis sementara dan topografi EEG dalam semua kasus. KESIMPULAN: Analisis Visual peta perfusi terdeteksi hyperperfusion regional di NCSE dengan sensitivitas 78%. Ketersediaan luas dan waktu proses yang singkat PCT dalam situasi darurat adalah manfaat dibandingkan dengan EEG. Akibatnya, penggunaan PCT pada epilepsi dapat mempercepat diagnosis NCSE. PCT mungkin memenuhi syarat sebagai alat diagnostik melengkapi EEG pada pasien dengan kondisi mental persisten berubah setelah kejang sebelumnya. Status epilepticus Nonconvulsive (NCSE) didefinisikan sebagai perubahan dalam perilaku dan / atau proses mental dari baseline terkait dengan pelepasan epileptiform terus menerus dalam electroencephalography (EEG) tanpa adanya symptoms.1 kejang Pada pasien yang tidak dipilih, hal ini terkait dengan tingkat kematian hingga 18% .2 Terutama baik status epilepticus halus (SSE), subtipe dari NCSE yang berkembang dari status epilepticus umum kejang (GCSE), di mana gejala motor menjadi kurang kemerahan, 3 dan NCSE koma menunjukkan prognosis.1 buruk Kematian yang dilaporkan terutama tergantung pada etiologi yang mendasari dan age.4 Selanjutnya, NCSE telah terbukti menjadi prediktor independen kematian tinggi dan morbiditas dan terjadinya status refraktori epilepticus.5-7 Ada bukti bahwa 2 jam setelah penghentian klinis sukses aktivitas kejang, EEG menunjukkan aktivitas kejang persisten epilepsi pada 48% pasien, memenuhi, di 14%, kriteria NCSE.5 Karena NSCE sulit untuk membedakan dari kondisi postictal lainnya secara klinis, kriteria saat diagnosis memerlukan aktivitas kejang EEG. Perkiraan waktu dari persetujuan pasien untuk darurat EEG untuk interpretasi pertama yang tersedia adalah sekitar 3 hours.8 Penundaan ini jauh melampaui apa yang dianggap dapat diterima dalam pengobatan status epilepticus.9 Karena aktivitas epilepsi menyebabkan permintaan metabolisme meningkat dalam korteks serebral yang terlibat, yang disertai dengan perfusi otak sementara peningkatan daerah, 10,11 perfusi serebral pengukuran telah menjadi metode yang diterima secara luas untuk melokalisir zona iktal activity.10, 12 Di NCSE, hyperperfusion dilaporkan akan terbatas terutama untuk korteks yang terkena dampak tanpa materi putih, signifikan involvement13 14 dan hyperperfusion kortikal fokus cenderung untuk mencakup area yang luas dari belahan bumi yang terkena dampak jika kesadaran reduced.15, 16 Jadi, kami meneliti secara retrospektif 19 pasien epilepsi setelah sebelumnya kejang dengan status mental persisten diubah dengan perfusi CT (PCT) dan EEG. Kami berhipotesis bahwa hyperperfusion kortikal daerah dapat diukur dengan PCT pada pasien dengan NCSE dan bukan merupakan fitur postictal negara dan analisis visual dari peta perfusi selama kondisi darurat yang sesuai dengan analisis post hoc kuantitatif. Nilai PCT dalam diagnostik karya-up NCSE dibahas. Sebelumnya Bagian Bagian Bahan dan Metode Studi Populasi

Kami retrospektif mempelajari 19 pasien dirawat di gawat darurat atau Departemen Neurologi dari lembaga kami. Semua pasien disajikan dengan kejang epilepsi sebelumnya menyaksikan klinis dan status mental berubah persisten. Unenhanced kontras ditingkatkan otak CT dan PCT dilakukan selama pekerjaan-up diagnostik rutin dari pasien atas permintaan dari dokter merujuk untuk menyingkirkan stroke akut atau lesi otak struktural sebagai penyebab kejang dan perubahan status mental dan / atau neurologis defisit. Pada semua pasien, EEG dilakukan dalam waktu 2 jam setelah pemindaian CT. Untuk analisis, data pasien diidentifikasi dengan menggunakan Departemen Radiologi log masuk. Catatan medis terakhir setelah pasien. Kami mencatat data demografis (jenis kelamin, usia), riwayat kesehatan (epilepsi, neurologis komorbiditas), dan karakteristik klinis (kejang klasifikasi, defisit neurologis fokal, terburuk Glasgow Coma Scale [GCS] skor, defisit pernapasan menyebabkan ventilasi mekanis); kelangsungan hidup dinilai oleh evaluasi log debit. Studi ini disetujui oleh komite etika lokal. CT Rekaman. Semua studi CT dilakukan pada Ultra LightSpeed 8-bagian multisection scanner (GE Healthcare, Milwaukee, Wis). Protokol CT termasuk unenhanced CT scanning dengan 5-mm bagian melintang miring sepanjang garis canthomeatal atas seluruh otak. Selanjutnya, 2 berdekatan 10-mm lembaran otak yang terpilih, mereka ditempatkan untuk menutupi area otak yang berdekatan dengan lesi struktural. Pada pasien tanpa kelainan struktural, posisi bagian terpilih pada tingkat perbatasan rostral dari ganglia basal. Sebuah kontras ditingkatkan dinamis cine scan (display FOV, 200 mm, matriks, 512 512, 80 kV, 200 mA, 1 s / rotasi) diperoleh setelah injeksi bolus dari 40 mL tinggi-molekul media kontras (Iomeron 400; Bracco, Milan, Italia). Injeksi dilakukan dengan injector kekuasaan melalui kateter 20-gauge ke pembuluh darah superfisial pada fossa antecubital lengan bawah dengan laju alir 4 mL / s. Dua simultan dinamis yang berdekatan CT scan dari 10-mm ketebalan masing-masing diperoleh. Waktu akuisisi total 45 detik dengan resolusi temporal dari 1 detik. Setelah administrasi bolus, semua pasien dengan lesi intrakranial menjalani CT scan melintang dari 5-mm ketebalan melalui seluruh otak dalam orientasi yang sama dengan seri nonenhanced awal. Analisis Data Perfusi Maps dan Analisis Visual. Semua scan perfusi CT diolah dengan menggunakan perangkat lunak yang dikembangkan in-house oleh JS (Perfusi Evaluasi, Versi 3,617), yang memungkinkan perhitungan peta perfusi CT dan pencitraan MR data. Algoritma pengolahan citra untuk perhitungan aliran darah daerah otak (rCBF), daerah volume darah otak (rCBV), dan rata-rata waktu transit (MTT) peta didasarkan pada algoritma dekonvolusi diterbitkan oleh Ostergaard et al.18 Algoritma memerlukan pengguna untuk menemukan satu set piksel dalam arteri yang feed jaringan otak sedang diselidiki. Dengan menggunakan fungsi masukan arteri, yang berasal dari himpunan piksel arteri, dekonvolusi yang dilakukan yang memungkinkan perhitungan rCBF, rCBV, dan peta MTT. Peta perfusi secara independen ditafsirkan oleh 3 neuroradiologists berpengalaman (RW, FvB, CO) tidak menyadari hasil EEG. Segmentasi dan Analisis Kuantitatif. Untuk membentuk dasar kuantitatif untuk evaluasi, kami menggunakan program semi-otomatis

segmentasi (Perfusi Evaluasi, Versi 3.6) untuk memisahkan korteks dan materi putih. Segmentasi ini dilakukan oleh algoritma ambang batas, yang pengguna standar nilai pixel intensitas ambang batas minimum dan maksimum. Untuk memperoleh rasio signal-intensitas-to-noise yang cukup untuk diskriminasi akurat jaringan kortikal dari materi putih yang mendalam, 6 pertama akuisisi dari seri PCT sebelum kedatangan agen kontras yang rata-rata. Daerah kepentingan (ROI) yang meliputi wilayah kortikal gejala yang didefinisikan sebagai kontralateral ke sisi gejala klinis dan / atau berdekatan dengan lesi struktural jika ada, dalam kasus tanpa lesi, wilayah korteks frontal terpilih (ROI_symp). Sebuah daerah yang sesuai kepentingan di wilayah kortikal terpengaruh dari belahan bumi lainnya didefinisikan (ROI_ref) (Gambar 1). Untuk ROI masing-masing, nilai rCBV, rCBF, dan MTT dihitung. Asimetri indeks (AI) untuk rCBV, rCBF, dan MTT setiap perfusi individu yang didefinisikan sebagai berikut: Formula Perhitungan AI memberikan hasil independen dari perbedaan perfusi interindividual dan perbedaan intraindividual perfusi di wilayah vaskular yang berbeda. Hyperperfusion didefinisikan sebagai AI> 10 di rCBF, dan hipoperfusi, sebagai AI <-10.19,20 Gambar 1. Lihat versi yang lebih besar: Dalam halaman ini Di jendela baru Gambar 1. Semi-otomatis segmentasi wilayah kortikal. Nilai-nilai AI untuk rCBF, rCBV, dan MTT dari kelompok pasien yang berbeda dibandingkan dengan menggunakan uji Mann-Whitney U berpasangan. Pentingnya perbedaan kelompok data pasien dianalisis dengan menggunakan analisis statistik nonparametrik (Fisher exact test, 2-sisi, Mann-Whitney U test) dengan Paket perangkat lunak statistik komersial statistik untuk Ilmu Sosial, Version 14.0 (SPSS, Chicago, Ill ). EEG EEG direkam melalui elektroda 19 permukaan ditempatkan sesuai dengan sistem internasional 10-20 dalam waktu 2 jam setelah CT scan dengan menggunakan paket perangkat lunak standar (NicOne, Nicolet Biomedis, Viasys Healthcare, Madison, Wis). Rekaman EEG secara independen dianalisis oleh electroencephalographer bersertifikat (AN), yang tidak menyadari hasil PCT. Definisi NCSE dan Negara postictal Episode diklasifikasikan sebagai NCSE jika subjeknya dipamerkan perubahan perilaku dan / atau proses mental berlangsung lebih lama dari 30 menit tanpa tanda-tanda klinis aktivitas kejang terbuka dan jika EEG menunjukkan aktivitas iktal kontinu atau intermiten yang terdiri dari debit berirama (paku, gelombang tajam, atau pembuangan gelombang lambat) .5 Sebuah klasifikasi sebagai NCSE memungkinkan adanya gerakan halus dan terisolasi jerks.21 Pasien dalam NCSE dengan GTCS awal diklasifikasikan sebagai memiliki SSE, pasien tanpa GTCS, sebagai memiliki status epilepticus kompleks

parsial, dan pasien dengan koma karena pusat gangguan sistem saraf dengan NCSE, sebagai memiliki koma dengan NCSE.1 Episode diklasifikasikan sebagai postictal jika setelah kejang sebelumnya, subjek tidak hadir dengan semiologi iktal persisten (misalnya, myoclonus) dan tidak ada aktivitas iktal hadir pada EEG. Sebelumnya Bagian Bagian Hasil Data klinis, EEG, dan perfusi dari pasien dirangkum dalam on-line Tabel 1 dan 2. Para pasien dalam kelompok NCSE lebih tua dari mereka dalam kelompok postictal (67,8 vs 44,0 tahun, P = 015), tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan untuk seks, GCS terburuk, kehadiran sebelumnya didiagnosis epilepsi, dan kebutuhan untuk ventilasi buatan. Pada semua pasien dengan NCSE, sebuah komorbiditas neurologis hadir, dibandingkan dengan 3/10 dalam kelompok postictal (on-line Tabel 1 dan 2). Hasil fatal adalah 44% pada kelompok NCSE versus 10% pada kelompok postictal, karena ukuran sampel yang kecil, perbedaan ini tidak bermakna secara statistik. Analisis kuantitatif parameter perfusi untuk rCBF, rCBV, dan MTT kelompok NCSE dan postictal diringkas pada Gambar 2. Perbedaan antarkelompok yang sangat signifikan untuk semua parameter (rCBF, P <.0001, rCBV, P <.001, MTT, P <.001). Gambar 2. Lihat versi yang lebih besar: Dalam halaman ini Di jendela baru Gambar 2. Kelompok perbandingan antara pasien di NSCE dan negara postictal menunjukkan rCBF secara signifikan lebih tinggi, rCBV, dan MTT pendek di NCSE-versus-postictal negara. NCSE Pada 9 pasien, diagnosis NCSE didasarkan pada kriteria klinis dan temuan EEG. Analisis kuantitatif PCT menunjukkan hyperperfusion kortikal daerah sesuai dengan defisit neurologis pasien atau tersentak dalam 8/9 pasien. Lateralisasi itu dikonfirmasi oleh EEG pada semua pasien. Dalam 1,6 pasien dengan perdarahan kronik parietal kiri, simetris rCBF nilai yang diperoleh di luar penghinaan. Rekaman EEG menunjukkan aktivitas kejang fokal pada lobus frontal kiri. Analisis visual memungkinkan identifikasi dan lateralisasi dari hyperperfusion regional di 8/9 pasien. The konkordansi antar-penilai adalah 100% antara 3 pembaca independen. Peta perfusi mengungkapkan hyperperfusion dalam materi abu-abu, hemat materi putih yang berdekatan dalam dan batas-batas terluar dari wilayah vaskular (Gambar 3). Pada pasien 1,9, yang hyperperfusion picik diidentifikasi dengan analisis kuantitatif tidak terlihat selama analisis ad hoc visual dari peta parametrik. Sesuai

dengan analisis kuantitatif, hyperperfusion dari 1,6 pasien tidak dapat diidentifikasi secara visual, baik. Gambar 3. Lihat versi yang lebih besar: Dalam halaman ini Di jendela baru Gambar 3. Hyperperfusion hak Cortical frontal selama NCSE. Kiri bawah: EEG menunjukkan aktivitas yang benar frontal lonjakan-dan-gelombang (pasien 1.3). Postictal Negara Semua 10 pasien dalam kelompok postictal disajikan dengan GTCS awal. Saat masuk, tersentak tidak fitur, dan EEG tidak menunjukkan aktivitas kejang di salah satu mata pelajaran. Analisis kuantitatif mengungkapkan hipoperfusi regional di 3/10 pasien. Pada pasien ini (2.1, 2.2, dan 2.3), lateralisasi yang sesuai dengan masing-masing defisit klinis dan EEG. The 7 tersisa pasien menunjukkan nilai perfusi otak simetris. Dalam analisis visual, tak satu pun dari 10 pasien menunjukkan tanda-tanda hyperperfusion daerah. Perfusi regional yang berkurang terdeteksi dalam 3 pasien (2.1, 2.2, dan 2.3) dengan tandatanda lateralizing. Distribusi dari hipoperfusi daerah berbeda dari yang dari NCSE di kedua daerah kortikal dan subkortikal terlibat (Gambar 4). Sekali lagi, konkordansi antar-penilai adalah 100% antara 3 pembaca independen. Gambar 4. Lihat versi yang lebih besar: Dalam halaman ini Di jendela baru Gambar 4. Meluasnya hipoperfusi atas belahan kanan dalam keadaan postictal meliputi wilayah vaskular karotis dan basilar. Kiri bawah: EEG menunjukkan perlambatan belahan otak difus kanan (pasien 2.3). Sebelumnya Bagian Bagian Diskusi Seri ini meneliti nilai diagnostik PCT pada pasien dengan kejang epilepsi sebelumnya dan keadaan mental terus-menerus berubah dalam diagnosis diferensial NCSE dibandingkan postictal negara. Kami menunjukkan bahwa perubahan perfusi regional, seperti yang direkam dengan PCT, memungkinkan diferensiasi antara kondisi NCSE dan postictal. Kelayakan dan keselamatan PCT untuk evaluasi serangan epilepsi telah dibuktikan previously.22 Berbeda dengan studi percontohan kami, yang menyelidiki perfusi daerah semata-mata kuantitatif asimetri sebagai diskriminator, kali ini kami telah difokuskan pada analisis visual peta perfusi, pengujian apakah diagnosis dapat dibuat ad hoc dengan membaca peta

perfusi parametrik selama kondisi darurat. Dalam kohort kami, angka kematian pada kelompok NCSE lebih tinggi dibandingkan dalam laporan yang diterbitkan, 2,4 mungkin karena populasi dipilih dengan komorbiditas neurologis yang parah. Namun demikian, tingginya angka kematian di NCSE menunjukkan bahwa prosedur implikasi terapi dan prognosis segera diperlukan. Ketersediaan luas dan waktu proses yang singkat PCT merupakan keuntungan dibandingkan dengan EEG.8 Oleh karena itu, penggunaan PCT pada epilepsi dapat mengurangi waktu untuk mendiagnosa NCSE. Hasil PCT dapat mendorong aplikasi diagnostik obat antiepilepsi, khususnya jika EEG tidak tersedia, dan evaluasi langsung dari proses yang mendasarinya. Analisis Kuantitatif Analisis post hoc Kuantitatif PCT adalah sesuai dengan data klinis dan EEG dalam semua kecuali 1 pasien dalam kohort kami. Hasil ini menunjukkan bahwa PCT yang diturunkan peta perfusi kortikal membedakan NCSE dan keadaan postictal. Dengan demikian, kami telah mengkonfirmasikan results22 kami sebelumnya dan temuan kasus baru-baru study23 yang menyelidiki hyperperfusion kortikal sebagai fitur diskriminatif NCSE. Beberapa laporan telah menemukan kegigihan hyperperfusion kortikal setelah penghentian EEG serangan epilepsi, 24,25 tetapi efek tersebut cenderung untuk beralih dengan cepat (dalam waktu 90 detik dari akhir kejang) menjadi hypoperfusion26 neokorteks dan telah termasuk dalam seri kami karena waktu dari penghentian kejang ke PCT berkisar antara 30 sampai 90 menit. Visual Analisis di NCSE PCT memberikan hasil seketika pada perfusi otak diubah dalam situasi darurat. Dalam penelitian kami, ad hoc analisis kualitatif dilakukan dengan inspeksi visual dari peta perfusi parametrik diidentifikasi hyperperfusion regional di 78% dari pasien dengan NCSE. Pada 2 pasien dengan NCSE, analisis visual tidak mendeteksi perubahan perfusi mendukung aktivitas kejang berkelanjutan: Pada pasien 1.9, analisis kuantitatif menunjukkan hyperperfusion regional di daerah perisylvian kiri, yang tidak dikonfirmasi oleh inspeksi visual, mungkin karena tumpang tindih kortikal hyperperfusion dan arteri melimpah di fisura Sylvian yang berdekatan. Pada pasien 1.6, meskipun status epilepticus jelas lateralized dan fokus frontal pada EEG, tidak ada perubahan perfusi yang terdeteksi. Hal ini mungkin mencerminkan kenyataan bahwa NCSE adalah proses yang sangat dinamis termasuk periode umum dengan atau tanpa aktivitas kejang aktif sedang berlangsung, menunjukkan pembatasan pemetaan teknik PCT hanya 45 detik dari perfusi serebral. Meskipun pendekatan PCT disajikan di sini dibatasi oleh cakupan anatomi sepanjang sumbu craniocaudal dari, maksimal, 40 mm, baru CT scanner mampu menutupi 100 mm. Penggunaan pengukuran perfusi MR, menawarkan cakupan parenkim seluruh otak, dibatasi karena masalah keamanan dalam pemantauan pasien di pemindai dan dengan ketersediaan yang terbatas dalam kondisi darurat. Visual Analisis di Amerika postictal Dalam seri kami, PCT menunjukkan hipoperfusi, terutama terlihat pada peta MTT, saat keadaan postictal pada 3 pasien dengan defisit neurologis fokal (Todd paresis), yang sesuai dengan results.22 sebelumnya, 27 luar hipoperfusi, pola perubahan perfusi berbeda dari orang NCSE di kedua daerah kortikal dan subkortikal terlibat. Hipoperfusi subkortikal dalam perjanjian dengan sebelumnya single-photon emisi CT, (SPECT) studies.26 28 Tidak adanya hipoperfusi postictal daerah dalam 7 pasien tanpa tanda-tanda

lateralizing mungkin mencerminkan kenyataan bahwa keadaan mental yang berubah pada pasien ini disebabkan oleh fungsional difus penurunan dari korteks terkait di postictal negara setelah kelelahan otak primer umum seizure29 atau karena efek sedasi dari obat antiepilepsi, tetapi tidak fokus postictal. Pengamatan serupa telah dikonfirmasi oleh studi SPECT, di mana inspeksi visual dari hipoperfusi postictal memiliki sangat rendah sensitivity12, 24 dan tidak membantu dalam menggambarkan zona iritasi. Meskipun hasil PCT dalam pengaturan pasien dengan epilepsi tampaknya paling berharga dalam mengidentifikasi apakah ada hyperperfusion daerah menunjukkan aktivitas kejang yang sedang berlangsung, sebuah hipoperfusi regional yang mungkin masih relevan diagnostik pada pasien dengan tanda-tanda klinis lateralizing. Perbandingan dengan PCT di Patologi Lain Dalam seri ini, kami mengevaluasi indikasi baru untuk PCT untuk diferensiasi negara NCSE dan postictal. Dalam rutinitas klinis, PCT sudah menjadi alat yang sangat berharga dan standar dalam kondisi lain (misalnya, stroke). Membandingkan temuan PCT pada epilepsi dan stroke, namun, mengungkapkan beberapa perbedaan yang jelas. Pertama, jumlah perubahan perfusi fokus berbeda antara NCSE dan stroke: Dalam NCSE, berarti rekening perubahan rCBF fokus untuk AI dari 23% (SD, 11,6, max, 37%) dan, dalam keadaan postictal dengan tanda-tanda lateralizing, untuk 21 % (SD, 2,55, max, 23%, Gambar 2), yang sesuai dengan SPECT, sebelumnya studies.12 24 Sebaliknya, pada stroke, inti dari suatu infark menunjukkan pengurangan rCBF melebihi 80% dibandingkan dengan belahan bumi lainnya , 30 dan ambang batas yang ditetapkan untuk penumbra memerlukan pengurangan rCBF minimal 34% .31 Kedua, distribusi perubahan perfusi fokus berbeda antara NCSE dan stroke: sesuai dengan konsep generasi kortikal aktivitas epilepsi dan dengan pencitraan MR sebelumnya dan CBF-SPECT studi, 13,14 hyperperfusion iktal didominasi hadir dalam korteks dan dapat mencakup beberapa wilayah vaskular (Gambar 3) .32,33 stroke yang akut yang mengalami serangan epilepsi atau status epilepticus saat onset telah dilaporkan, 34 tetapi kita tidak menemui etiologi seperti dalam seri kami. Selain itu, PCT telah digunakan untuk masalah prognostik di otak traumatis injury.35 Biasanya, penurunan corticosubcortical di rCBF35, 36 memungkinkan pembedaan antara cedera otak traumatis dan NCSE. Beberapa studi lainnya telah menunjukkan hubungan antara redaman microvessel dan meningkatkan rCBV dan aliran darah pada tumor bermutu tinggi dengan PCT.37 The morfologi yang berbeda dan pola perfusi NCSE dan tumor otak, bagaimanapun, tidak harus memberikan masalah diagnostik selain dari mata pelajaran di antaranya perfusi karena serangan epilepsi dan tumor otak neovascularized bertepatan perubahan. Hyperperfusion dalam patologi lainnya, seperti encephalitis38 dan abses, 39 telah secara sporadis dilaporkan namun tidak menghilangkan materi putih yang berdekatan. Sebelumnya Bagian Bagian Kesimpulan Dalam kohort kami, hyperperfusion kortikal daerah dapat digambarkan dalam 78% dari pasien dengan NCSE oleh interpretasi visual dari peta perfusi parametrik selama kondisi darurat. Kehadiran hyperperfusion kortikal adalah prediksi yang valid dari aktivitas kejang yang sedang berlangsung, sedangkan tidak adanya perubahan perfusi tidak dapat membantu untuk membedakan iktal dari negaranegara postictal. Karena ketersediaan yang luas dan waktu proses singkat, PCT mungkin memenuhi

syarat sebagai alat diagnostik melengkapi EEG pada pasien dengan kondisi mental persisten berubah setelah kejang sebelumnya. Meskipun penggunaan PCT untuk memprediksi hasil pasien atau memandu manajemen klinis belum ditetapkan, kontribusinya untuk mengekstrak perubahan perfusi fokus pada epilepsi jelas menggembirakan. Karena penelitian retrospektif ini dibatasi oleh jumlah kecil pasien, sebuah studi multicenter prospektif pada kohort tidak dipilih pasien saat ini dalam persiapan untuk memperkirakan dampak yang tepat dari PCT sebagai alat diagnostik di NCSE. Sebelumnya Bagian Bagian