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ANAMNESE Psicopedaggica
1 Dados pessoais.
Nome: ....................................................................................................................................
D/N: ......../......../............... Idade: ..........anos e ............... meses Sexo: ...............................
Escolaridade: ...................................... Escola: ......................................................................
Nome da Me: .......................................................................................................................
D/N: ......../......../............... Idade: ...........Profisso: ..............................................................
Escolaridade: .........................................................................................................................
Nome do Pai: .........................................................................................................................
D/N: ......../......../............... Idade: ...........Profisso: ..............................................................
Escolaridade: .........................................................................................................................
Endereo: ..........................................................................................................n. ................
Bairro: ............................................................Cidade: ..........................................................
CEP: .............................-................ Estado: ..........................................................................
Telefone: (.....) ...................................... Tel. Contato: ..........................................................
Queixa: ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Informante da anamnese: .......................................................................................................
Pessoas que residem na mesma casa (idade e sexo dos irmos e outros): .............................
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Toma alguma medicao: ......................................................................................................
................................................................................................................................................
2 Antecedentes Pessoais:
Concepo:
Qual a posio na ordem das gestaes? ...............................................................................
A criana foi planejada? ........................................................................................................
A criana foi desejada? ..........................................................................................................
J sofreu algum tipo de aborto? ........................... Por que? ..................................................
Obs: ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Gestao:
Fez o tratamento pr-natal? ...................................................................................................
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Como foi sua gestao: ..........................................................................................................
Quando sentiu a criana se mexer? ........................................................................................
Enjoou? ............................Quanto tempo? ............................................................................
Vomitou? .........................Quanto tempo?..............................................................................
Teve inchao? ..........................Perda de lquido? .....................Quando? .............................
Teve hemorragia? ................................ Quando? ..................................................................
Cirurgias: ............................................. Quando? ..................................................................
Teve ameaa de aborto? ...................... Quando? ..................................................................
Qual sua sensao psicolgica durante a gestao? ..............................................................
................................................................................................................................................
Tomou alguma medicao? ...................... Qual? .................................................................
Sofreu algum traumatismo durante a gestao? ....................................................................
Obs: ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Parto:
Local do nascimento? ............................................................................................................
Mdico responsvel? .............................................................................................................
Tipo do parto? ........................................................................................................................
Teve alguma complicao no parto? .....................................................................................
Tipo de anestesia? ..................................................................................................................
Ao nascer, chorou logo? ........................................................................................................
Ficou na estufa? ............................. Quanto tempo? .............................................................
Peso e comprimento: ............................................... kg, .................................................. cm
Obs: ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Desenvolvimento:
Quanto tempo ao nascer recebeu a 1 alimentao? ..............................................................
Leite materno? ................................... Outro leite? ...............................................................
Boa suco e deglutinao? ...................................................................................................
Teve refluxo? ........................................ Quanto tempo? ......................................................
Quando recebeu alimentao slida? ....................................................................................
Aceitou bem? .........................................................................................................................
Leite materno at quando? .....................................................................................................
Obs: ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Motricidade:
Quando sorriu pela primeira vez? ..........................................................................................
Quando manteve a cabea? ....................................................................................................
Quando sentou com e sem apoio? .........................................................................................
Engatinhou? ..................................................... Andou? .......................................................
Controle dos esfncteres? .......................................................................................................
Tomar banho sozinho? ...........................................................................................................
Trocar de roupa sozinho? ......................................................................................................
Cala-se sozinho? Sabe dar ns nos sapatos? ........................................................................
lento para realizar alguma tarefa? desastrado? ...............................................................
Anda de bicicleta? Desde quando?.........................................................................................
Pratica esportes? Quais? ........................................................................................................
destro ou canhoto?...............................................................................................................
Em casa quem escreve com a mo direita? ...........................................................................
E com a esquerda? .................................................................................................................
Ri unhas? .............................................................................................................................
Chupa dedos?Tem outra mania ou tic? Qual?
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
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Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Obs: ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Doenas:
Tem ou teve alguma mal formao ou defeito fsico? ...........................................................
Alguma doena na infncia, quais? .......................................................................................
Convulso? ...................................... Febres altas? ................................................................
Internaes? ..................................... Outras doenas? ..........................................................
Desmaios? ....................................... Dor de cabea? ............................................................
J passou por fonoaudilogo, oftalmologista, neurologista, psiquiatra, psiclogo, por que?
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Algum problema de viso? ....................................................................................................
Algum problema de audio? ................................................................................................
J fez eletroencefalograma? .................................. Diagnstico: ..........................................
................................................................................................................................................
Algum outro exame? .............................................................................................................
Obs: ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Sono:
Respeita os horrios de dormir? ............................................................................................
Como seu sono agitado, acorda noite chorando, assustado, fala ou grita dormindo,
sonmbulo, range os dentes? .................................................................................................
Obs: ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Historia da famlia nuclear:
Houve fatos marcantes na famlia (acidente, nascimento de outro filho, mortes, desemprego,
separaes ou mudanas)?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Escolaridade:
Gosta de ir a escola?...............................................................................................................
Quando entrou na escola? ......................................................................................................
Teve dificuldade de adaptao? .............................................................................................
Houve trocas constantes de escola? .......................................................................................
Que srie est atualmente? ....................................................................................................
J reprovou? ...........................................................................................................................
Dificuldade no ensino aprendizado? ......................................................................................
Gosta de estudar? Tem hbito de Leitura? ............................................................................
Vai bem em matemtica?.......................................................................................................
Gosta da professora? ...................................... e dos colegas? ...............................................
Faz lio sozinho? .......................................... Quem ajuda? ................................................
Alguma queixa do professor(a)? ............................................................................................
Antecedentes familiares:
Houve ou h na famlia, pessoa nervosa, deficiente mental, doente mental, alcolatras,
dependente qumico? .............................................................................................................
Qual seu grau de parentesco? ................................................................................................
Obs: ........................................................................................................................................
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...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Linguagem
Quando usou as primeiras palavras com significado?............................................................
Gagueja?.................................................................................................................................
Troca letras quando fala?........................................................................................................
Relata fatos vivenciados?.......................................................................................................
Em alguma poca notou alguma alterao na comunicao?
Qual? .........................................................................................................................................
.......
Descreva a comunicao
atual: .........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....
Observaes: .............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................
Sexualidade
Foi feita alguma educao sexual? Quem fez?Como
foi? ............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.
Tem curiosidade
sexual? ......................................................................................................................................
..........
Os pais conversam sobre sexualidade com a criana?
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Observaes:
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com
amigos? .....................................................................................................................................
...........
Prefere brincar com crianas maiores ou menores que ela?
................................................................................................................................................
Faz amigos com
facilidade? .................................................................................................................................
............... Adapta-se facilmente ao meio?
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Como o relacionamento da criana com os
pais? ..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...
E com os
irmos? ......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criana?Quem as
usa? ...........................................................................................................................................

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...................................................................................................................................................
..
Quais as reaes da criana frente a essas
medidas? ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..........
Observaes: .............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................
Caractersticas pessoais e afetivo-emocionais
Como a criana sob o ponto de vista
emocional? ................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............
Dentre as caractersticas abaixo em quais ela se enquadra mais?Agressiva ( ) Passiva ( )
Dependente ( ) Irriequieta ( ) Medrosa ( ) Retrada ( ) Excitada ( ) Desligada ( ) Outros:
Como reage quando
contrariada? ..............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...............
Atividades
preferidas: .................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
............
Observaes: .............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................
Atividades dirias da criana
Descreva o dia-a-dia da criana desde quando acorda at a hora de
dormir: ......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......
Hiptese diagnstica:
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Encaminhamentos a outro profissional? Qual? .....................................................................
Por que? .................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Obs: ........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Concluso:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Data:
5

6
..............................., de ......................................, de 20 .........

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Assinatura e carimbo do Psicopedagogo