Miguel Luis Graciano

Quem tem hipernatremia?

Resposta) Quem no pode beber gua!!!
Hipernatremia no para quem quer...
... para quem pode!
Philips, Am J Physiol Regulatory
Integrative Comp Physiol, 1991
Enfatizando
Hipernatremia = falta de gua
Causas de Hipernatremia

Com | LEC (hipovolemia)
sudorese em ambiente quente
perdas insensveis (febre, taquipnia, ventilao mecnica, Stevens-
Jonhson, queimadura)
diurese osmtica (glicose, uria, manitol)
Com | LEC (hipervolemia)
Infuso de bicarbonato ou citrato (dilise), etc
Com LEC normal (euvolmica)
Diabetes inspido

HIPERNATREMIA
SOBRECARGA DE SAL

1. Envenenamento por sal em crianas
2. Bicarbonato de sdio IV
3. Irrigao de cisto hidtico com sdio
hipertnico
4. Induo de aborto com sdio hipertnico
5. Afogamento com gua do mar
6. Ingesto de emtico ou colutrio rico em sal
7. Erro em preparao de dilise


Translocao de gua
1. Exerccio extenuante
2. Convulso

Quebra de glicognio efeito osmtico
Causas de Hipernatremia
Diabetes inspido central
trauma
tumor
neurocirurgia
meningite, etc

Diabetes inspido nefrognico
hipercalcemia
hipocalemia
ltio
outras drogas
HIPERNATREMIA Diabetes insipidus
Diabetes inspido nefrognico (mais...)
Anemia Falciforme
Sjgren
Amiloidose
outras drogas
Cidofovir
Foscarnet
Anfotericina B
Ifosfamida
Ofloxacina
Gentico
Receptor V2
aquaporina 2
Gravidez
HIPERNATREMIA Diabetes insipidus
Diagnstico osmolaridade urinria
Diurese osmtica > 300 mOsm /L
Diabetes inspido < 150 mOsm/L
Polidipsia primria < 150 mOsm/L*
* No causa hipernatremia
Diagnstico depois de privao de gua*
Diabetes inspido no altera (< 300 mOsm /L)
Polidipsia primria | (> 500 mOsm/L)
Depois de AVP exgeno
Diabetes inspido central - | (> 500 mOsm/L))
Diabetes inspido nefrognico - no altera (< 300 mOsm /L)
* No fazer se houver hipernatremia
DIABETES INSPIDO
Uosm < Posm ou Uosm/Posm < 1 provvel DI
Poliria (> 3000 mL)
diurese aquosa ou
diurese rica em soluto
Na poliria:
1. Uosm < 150 mOsm/Kg (diurese aquosa)
Polidipsia/ potomania (com hipo/normonatremia)
Recebeu excesso de gua livre (com hipo/normonatremia)
Diabetes Inspido

2. Uosm > 300 mOsm/Kg (diurese por soluto)
Glicose
Manitol
Contraste
Diurtico
Se Uosm baixa DI (nefrognico ou central)
Hipernatremia Uosm baixa
Se rim e hipotlamo/ hipfise esto normais
ento, na vigncia de hipernatremia,

Uosm ~ 700/800 mOsm/Kg
Perda insensvel ou GI no reposta
Sobrecarga de sdio
Defeito primrio da sede (raro)
Perda de volume
UNa < 20 mEq/L
Excesso de sdio
UNa ~ 100 mEq/L
Hipernatremia Uosm elevada
Hipernatremia Uosm elevada
Casos especiais:

1. Leso de hipotlamo
No sente sede com osmolaridade elevada

2. Reset de osmostato
Hiperaldosteronismo
Se Uosm intermedirio (300 to 700 mosmol/kg)

Alguma forma de DI parcial
Diurese osmtica
Glicose
Uria
Lembrar que ingesta osmtica mdia de 600-900 Osm/dia



Se Uosm = 600 mOsm/Kg e Uvol = 2 litros elimina 1200
mOsm/dia (dica de osmis extras)
Hipernatremia Uosm intermediria
T bom, mas no
consigo medir
osmolaridade no
meu hospital!
Uosm = (Udensidade 1000) X 40*

Ex.:
1) Dens = 1005 Uosm = 5 X 40 = 80 mOsm/kg
2) Dens = 1010 Uosm = 10 X 40 = 400 mOsm/kg
3) Dens = 1020 Uosm = 20 X 40 = 800 mOsm/kg
4) Dens = 1030 Uosm = 30 X 40 = 1200 mOsm/kg


*Obs: no vale para glicosria ou outro agente osmtico
Outra forma:

Uosm = 2 X (UNa + UK) + Uria/6 + Glicose/18

Ex. de caso tpico: 2 X (150 + 50) + (30.000 mg/20 dL)/6 + 0/18 =
400 + 1500/6 + 0 = 400 + 250 = 650

Problema da dieta e uria
103 mg de sdio por 100 mL
muito?
103 mg/100 mL

23 g 1 Eq
23 mg 1 mEq
103 mg X

X = 103/23 = 4,5 mEq

4,5 mEq/100 mL 45 mEq/L

A concentrao de sdio no
parece ser o problema
1 ponto - Osmolaridade da dieta
elevada diarria perda de gua
Problema da dieta e uria,
2 ponto (alm da osm da dieta elevada)
Se Uosp > Posm conservando gua

E

Se Posm > Uosp perdendo gua
Dieta enteral em paciente catablico muita gerao de uria
diurese osmtica est perdendo gua apesar de Uosm > Posm!
Como Resolver?
Problema da dieta e uria
UNa + K e PNa,

Se UNa + K > PNa conservando gua
Se UNa + K < PNa perdendo gua
Do ponto de vista formal
O que clearance?
C
Creat.
=
creat
creat
P
V U
osm
osm
P
V U
C
osmol.
=
uma medida de volume (num determinado tempo: min, 24 h, etc)
C
gua
= V
urinrio
- C
osm
C
osm
C
H2O
Volume
Urinrio
Quantidade de
gua necessria
para excretar a
carga osmtica
(ingerida) numa
soluo isosmtica
ao plasma
gua livre
excretada
Ainda...
E
( )
( ) K Na
K Na
P
V U
+
+
2
2
C
osmol. efetivo
=
( )
( ) K Na
K Na
P
V U
+
+
2
2
C
gua livre eletr
= V -
OU
C
gua livre eletr
= V [1 U(Na + K)/P(Na + K)]
Simplificada...
E
( )
( ) Na
K Na
P
V U +
C
osmol. efetivo
=
( )
( ) Na
K Na
P
V U +
C
gua livre eletr
= V -
OU
C
gua livre eletr
= V [1 U(Na + K)/P(Na)]
Exemplo:
Paciente masculino, 78 anos, demncia no terminal, internado por pneumonia.
Como estava desnutrido foi colocado em nutrio enteral para corrigir esse
problema. Aps 5 dias a diurese de 4000 mL e a uria subiu de 43 para 188
mg%, a creatinina se manteve em 1,4 mg% e o sdio foi de 140 para 156 mEq/L
apesar de manter alta ingesta de fluido.

Ainda foi visto:
Posm = 342 mOsm/Kg
Uosm = 510 mOsm/Kg
UNa = 10 mEq/L
UK = 42 mEq/L
Uosm > Posm aparentemente est concentrando corretamente a urina, para
quem tem hipernatremia.
Na verdade o paciente est perdendo cerca de 3 litros de gua livre por dia. Por que?
CH
2
O livre = V x (1 Uosm/Posm) = 4 x (1 510/342) =
4 x (1 1,49) = 4 x ( 0,49) = - 1,96 L ~ - 2 L
Parece estar conservando (corretamente) 2 L de gua por dia
Mas...
CH
2
O
e
livre = V x [1 (UNa + UK)/PNa] = 4 x [1 (10 + 42)/156] =
4 x [1 52/156] = 4 x [1 0,33] = 4 x 0,67 = 2,68 ~ 2,7 L!!!

Uosm/
Posm > 1
U(Na + K)/
P(Na) < 1
Dficit de gua = ACT X ([Na]
medido
[Na]
desejado
)/ [Na]
desejado

Exemplo: Feminino, 60 Kg, [Na] = 173 mEq/L
Dficit de gua = 0,5 X 60 X (173-160)/160 = 30 X (13/160) =
= 30 X 0.08 = 2,4 litros + perdas insensveis*

Velocidade de correo: inicialmente em 10-12 horas, restante em 48-72 h.

Tratamento
Ou... Frmula Madias (a mesma da hiponatremia)
*Lembrar que cada +1 C acima de 37 C aumenta
as perdas insensveis de 100-150 ml/dia
Exemplo (frmula Madias):

Delta [Na]
srico
= (Na inf - Na pac) / (ACT+1)

Se [Na] = 173 mEq/L, peso corporal = 50 Kg, sexo feminino

[Na]srico = (0 173) / (0.5 X 60)+1 = - 173 / 31 = - 5,6 mEq/L
(se administrado 1 litro da soluo)

Para 13 mEq/L (173 160) x = 13 / 5,6 = 2,3 L

Tratamento
Hipernatremia relacionada a dieta:

1. Diluir a dieta (ou usar dieta menos osmtica)
2. Aumentar oferta de gua livre
3. Associar mtodo dialtico (para criar espao para oferecer mais
gua livre)

Tratamento
Muito obrigado