SNDROME DEL DESFILADERO TORCICO

El SDT es una constelacin de signos y sntomas que se derivan de la compresin de las estructuras neurovasculares a su salida de la cavidad torcica, cuando se dirigen a las extremidades superiores, (ver figura). Este trastorno es ms frecuente en las mujeres que en los hombres. El sntoma ms frecuente es el dolor debido a la compresin del plexo braquial. Los pacientes refieren con frecuencia dolor en el cuello o en el hombro, habitualmente acompaados de una sensacin de entumecimiento y hormigueo en la extremidad superior. Es frecuente el aumento nocturno del dolor y tambin las parestesias. Los sntomas son ms acusados con el brazo elevado o situado por encima de la cabeza. Las alteraciones sensitivas afectan normalmente a la zona cubital de la mano o a la porcin medial del antebrazo. La compresin venosa esttica puede causar inflamacin y cambio de color de la extremidad. En general, los sntomas son, a menudo vagos y se solapan con los de otras entidades clnicas, como el sndrome del tnel cubital, (que debe descartarse como posible diagnstico).

El plexo braquial y los vasos subclavios se dirigen desde el cuello al miembro superior a travs de la regin supraclavicular. En su camino, atraviesan dos estrechos desfiladeros:

1- Desfiladero de los Escalenos, limitado por el msculo Escaleno anterior, el Escaleno medio y la 1 costilla.

2- Desfiladero costo clavicular, en el ngulo formado por la parte media de la Clavcula y la extremidad anterior de la 1 costilla.

El estrechamiento de uno u otro de estos desfiladeros expone a compresin vsculo-nerviosa.

En general, se infravalora la incidencia global de estos casos, pues con frecuencia el mdico cree equivocadamente que solo las costillas cervicales supernumerarias provocan este gnero de compresiones. En realidad, todos los elementos anatmicos participantes en la constitucin de los desfiladeros pueden contribuir a la compresin.

En la exploracin fsica, habitualmente no se encuentra afectada la movilidad del cuello. En la exploracin del hombro es esencial buscar una posible atrofia muscular que, si se encuentra, indicar una neuropata subyacente. La exploracin neurovascular de la extremidad superior debe incluir los msculos intrnsecos de la mano. Las maniobras de provocacin no slo pueden obliterar el pulso en el brazo correspondiente, (presente en el 20% de la poblacin normal), sino tambin reproducir los sntomas del paciente sin que el mdico lo solicite. Algunas de estas maniobras son la de Adson, la de Wright y la costoclavicular.

Etiologa
1. Compresin provocada por una malformacin sea, muscular o, fibrosa del hueco supraclavicular: Asiento a nivel del desfiladero de los Escalenos. Generalmente se trata de una costilla supernumeraria, articulada por detrs con la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical. Aunque esta costilla sea corta, por ejemplo, una Megaapfisis transversa y no llegue a alcanzar el plexo braquial, puede irritarle por medio de un tracto fibroso que une su extremo a la 1 costilla. Esta anomala puede ser unilateral o bilateral. Se observa con mayor frecuencia en las mujeres con una proporcin de 4:1. Otras causas de compresin a este nivel son la hipertrofia del Escaleno anterior y la fibrosis del Escaleno medio. Anomalas a nivel del desfiladero costo clavicular propiamente dicho. Rara vez ocasiona trastornos.

2. Causas favorecedoras: Estrechez del desfiladero interescalnico. Descenso del hombro. Traumatismos cervicales.

Clnica
1- Trastornos de compresin nerviosa: Parestesias en dedos que aparecen o se exacerban por los trabajos manuales, se calman con el reposo. Son ms frecuentes en los dos ltimos dedos y borde interno de la mano y antebrazo. Los trastornos generalmente aparecen en un solo lado y con posterioridad se bilateralizan. Con frecuencia van acompaados de molestias dolorosas, mal definidas de hombro y cuello y en ocasiones cefaleas occipitales. Trastornos motores de la musculatura intrnseca de la mano como torpeza o paresia.

2- Trastorno de compresin vascular:

Arteria subclavia: Manifestaciones en forma de parestesias o dolores sin topografa neurolgica, frialdad d ela mano y aumento de la sensibilidad al fro o incluso crisis vaso motoras que a veces asemejan un Sndrome de Raynaud.

Vena subclavia: Muy rara y provoca edema en la extremidad.

Pruebas complementarias
Prueba de Adson: Se comprueba el pulso radial con el brazo al lado del cuerpo y se vuelve a tomar el pulso despus de que el paciente haga una inspiracin profunda, con el brazo en hiperextensin y la cabeza girada hacia la extremidad afectada. Una disminucin de la amplitud del pulso es indicativa de compresin a la altura del tringulo del escaleno.

Prueba de Wright: Se realiza haciendo que el paciente inspire profundamente mientras se coloca el brazo afectado en aduccin y rotacin externa. Estas maniobras comprueban si hay compresin de las estructuras neurovasculares en la regin subcoracoidea,

concretamente en el segundo segmento de la arteria axilar, debajo del pectoral menor. En la maniobra cardiovascular, (brazo militar), el paciente impulsa sus hombros hacia atrs y hacia delante, lo que disminuye el espacio entre la clavcula y la primera costilla.

Diagnstico
El diagnstico de SDT es clnico, sin embargo, antes de confirmar el diagnstico del SDT hay que descartar otros posibles diagnsticos. Las radiografas simples de columna cervical pueden mostrar discopata

intervertebral, costillas cervicales o apfisis transversas excesivamente grandes. En las radiografas de trax pueden descubrirse tumores apicales. Los estudios de electrodiagnstico y los potenciales evocados

somatosensoriales no son concluyentes del SDT, aunque algunos casos ayudan a distinguirlo de otros procesos neurovasculares, por ejemplo radiculitis cervical, sndrome del tnel cubital. La ecografa doppler en color y la angiografa por RMN, son mtodos incruentos que pueden confirmar la compresin vascular en le desfiladero torcico. Para confirmar la compresin vascular en pacientes con hallazgos positivos en la exploracin fsica tambin pueden hacerse arteriografas.

Tratamiento
Como primera opcin de tratamiento son preferibles las medidas no quirrgicas, como la terapia fsica, (para mejorar la postura y fortalecer los msculos trapecio, romboides y elevador de la escpula). La mejora puede no advertirse hasta 2 o 3 semanas despus de realizar el tratamiento. La mayora de los pacientes sin compresin importante de las estructuras neurovasculares mejoran con la terapia fsica adecuada y evitando actividades agravantes. Se ha demostrado que la obesidad, el seguro de accidentes laborales y los

sndromes del tnel cubital y de tnel carpiano asociados, influyen negativamente en el desenlace del tratamiento no quirrgico.

En casos recalcitrantes existen diversas alternativas quirrgicas. Los procedimientos quirrgicos propuestos comprenden la escalenotoma del pectoral menor, la claviculotoma, la reseccin de la costilla cervical y una combinacin de estos procedimientos. Actualmente no hay un consenso sobre cual es el tratamiento quirrgico ptimo para el SDT los distintos procedimientos o abordajes del desfiladero torcico deben adaptarse a cada paciente en funcin de su enfermedad.