EXPLORACION MUSCULOESQUELTICA DEL PACIENTE HEMOFILICO Felipe Querol

Unidad de Hemostasia y Trombosis Hospital Universitario LA FE Universidad de Valencia

Jueves 25 de octubre de 2012

ARTROPATA HEMOFLICA
Conceptos clnicos subsidiarios de REHABILITACION Ausencia, medio, moderado o severo: (0 a 3 puntos) NO presencia, entre 10 y 15 y mayor: (0 a 2 puntos) Menor o mayor de 15: (0 2 puntos)

Dolor crnico
Deformidad axial Contracturas Inestabilidad articular Rango de movimiento Sinovitis Atrofias Crujidos articulares

Ausencia, leve o severa: (0 a 2 puntos)

Expresado en %: 0-10%, 11-33%, >33%: (0 a 2 puntos) Ausencia o presencia: (0 2 puntos) Ausencia y mnima o presencia: (0 1 punto) Ausencia o presencia: (0 1 punto)

Valoracin clnica de la artropata hemoflica ( Score de Gilbert)

Los 10 parmetros bsicos

Volmenes articulares (para cumplimentar el apartado Sweling) Volmenes musculares (para el apartado Atrophy)

Movilidad articular (para los apartados ROM and Contracture)

Alineacin articular (para el apartado Axial deformity) Estabilidad funcional (para el apartado Instability) Crepitantes articulares (para el apartado Crepitus) Dolor (para el apartado Pain) Balance muscular (para el apartado Strength) Ortesis (para el apartado Orthosis)

Marcha (para el apartado Gait)

HINCHAZN (Sweling)

HINCHAZN (Sweling)

Codos

Rodillas

Tobillos

Concepto Hay diferencia de contornos? 0: NO; 1: S; 2: Notable; 3: Articulacin a tensin

Valor 0-1-2-3

Der

Izq

Der

Izq

Der

Izq

Permetros articulares (centmetros)

Sweling
Que observamos? Cmo objetivamos?
Lnea media rtula

Por tanto el objetivo teraputico es:

ATROFIA MUSCULAR

ATROFIA MUSCULAR

Codos

Rodillas

Tobillos

Concepto Hay diferencia de contornos? 0: NO; 1: S; 2: Notable; 3: Severamente deprimido

Valor 0-1-2-3

Der

Izq

Der

Izq

Der

Izq

Permetros (centmetros)

Atrophy
Que observamos? Cmo objetivamos?

Por tanto el objetivo teraputico es:

Se cumplimentan cuatro apartados de los formularios (scores) generales:

ROM
and

CONTRACTURE
Porcentaje de dficit de movilidad articular Contractura en flexo Prdida de flexin Prdida de extensin
Balance articular (ROM) Valor normal
Recorrido articular normal (Extensin-Flexin)

Codos Der Izq

Rodillas Der Izq

Tobillos Der Izq

0 - 150

0 135

45 - 20

Flexin Extensin % prdida RECORRIDO (flexo-extensin) Pronacin Supinacin % prdida RECORRIDO (prono-supinacin) 0 = Normal * 80 80 0 = Normal *

ROM and contracture

Que observamos? Cmo objetivamos?

Por tanto el objetivo teraputico es:

Axial deformity

Deformidad AXIAL
Valor
La medicin de los grados permite valorar los diferentes scores.
Der

Codos
Izq

Rodillas
Der Izq Der

Tobillos
Izq

0-1-2

Valgo

Grados

Varo

Grados

Los valores que a continuacin se exponen se adecuan a la referida subjetividad del error de 5 utilizando el gonimetro universal. Los scores habituales consideran NORMALIDAD de rodilla cuando los valores son inferiores a 8 valgo.

0 1 2

RODILLA: Menor 8-10 valgo.

TOBILLO y CODO: NO deformidad

RODILLA: 10-15 valgo / 0-5 varo. TOBILLO y CODO: < 10 valgo / < 5 varo RODILLA: > 15 valgo o > 5 varo. TOBILLO y CODO: > 10 valgo / > 5 varo

Axial deformity
Que observamos? Cmo objetivamos?

Por tanto el objetivo teraputico es:

Instability

Valoracin de la Estabilidad Funcional * - Inestabilidad (Instability) en los Scores 0: No; 1: Presente pero no interfiere funcin; 2: Interfiere funcin o necesita ortesis

Valor

Codos

Rodillas

Tobillos

0-1-2

Der

Izq

Der

Izq

Der

Izq

Lesin Ligamentos
(Se exploran todos, se punta global)

Alteracin funcional por estructuras articulares

(Alteraciones musculares o articulares que comprometen la funcin)

* Observaciones: a)Constatar los diferentes conceptos de estabilidad permite decidir el criterio de evaluacin. Para cumplimentar los formularios habituales slo se precisa una puntuacin (0, 1 o 2 puntos) pero para definir el concepto funcional se requiere conocer la actividad que interfiere. b)La debilidad muscular o la alteracin estructural sea, cuando estn presentes (y valoradas en otro tem) pueden provocar un dficit de la funcin articular: s (2 puntos) o no (1 punto), y alterar la estabilidad (incrementado el riesgo de lesin), incluso requiriendo ayudas: vendajes compresivos, frulas u ortesis, la necesidad de estas ayudas, aunque sea por debilidad muscular, sin lesin de ligamentos, constituye criterio de valoracin de 2 puntos. c)En codos se explora la hiperlaxitud (antero-posterior) y la estabilidad lateral. En rodillas se evala la inestabilidad lateral y antero-posterior (ligamentos colaterales y cruzados). En tobillos se valoran principalmente los ligamentos laterales (externos e interno)

Instability
Que observamos? Cmo objetivamos?

Por tanto el objetivo teraputico es:

Crepitus
Que observamos? Cmo objetivamos?

Por tanto el objetivo teraputico es:

Crepitantes articulares
Concepto
Se palpa y/o escucha el ruido de la articulacin al moverla? Valor

Codos

Rodillas

Tobillos

Der

Izq

Der

Izq

Der

Izq

0-1-2-3

Presencia de crepitantes 0: NO; 1: S; 2: Notable; 3: Pronunciados

Pain

DOLOR
Codos Rodillas Tobillos

Concepto
En reposo: 0: NO, 1: Ligero, 2: Moderado 3: Severo

Valor

Der

Izq

Der

Izq

Der

Izq

0-1-2-3

Escala Visual Analgica (en reposo)

En actividad: 0: NO, 1: Ligero, 2: Moderado 3: Severo

Escala Visual Analgica (en actividad)

* La escala visual analgica (EVA) lleva incorporadas las caras que en el caso de nios nos permite puntuar los mismos valores que los protocolos de Colorado y tambin el valor numrico a que corresponde

Pain
Que observamos? Cmo objetivamos?

Por tanto el objetivo teraputico es:

Score 0 Cara Valor numrico EVA 0 Descripcin Cara muy feliz, sonrisa amplia Ausencia de dolor Concepto

Alrededor de 25

Cara normal sonrisa discreta

Poco dolor y poco frecuente

Alrededor de 50

Cara sin sonrisa

Dolor regular y frecuente

Alrededor de 75

Cara triste, enfadada

Dolor muy fuerte

Alrededor de 100

Cara llorando

Mximo dolor que se pueda imaginar

B.M. en hemofilia
0 a 5 puntos
grado de afectacin a partir de tres conceptos clave:

la normalidad o valor 5 (En la valoracin de la artropata hemoflica se corresponde con el 0 puesto que ausencia de puntos implica normalidad)

el dficit absoluto o imposibilidad de contraccin muscular, que se corresponde con el valor 0 (en la valoracin de la artropata se corresponde con la mxima puntuacin de cada uno de los scores) y

la posibilidad de completar el recorrido articular venciendo, exclusivamente, la fuerza de la gravedad, valor 3 (que en los scores de artropata hemoflica se corresponde aproximadamente con la puntuacin intermedia).

Diferencias (dificilmente entendibles)

Pero con objetivos teraputicos similares

Puntuacin estndar

Contraccin muscular: Concepto estndar En espaol: Balance muscular (BM) En ingls: Strength No contraccin Escasa/Vestigios Mala Regular

Gilbert -

Colorado PE-1 2 2 1 0

Colorado PE-0.5 2 1 0.5 0

Colorado Child PE 3 2 1 0

Hilliard 4 4 3 2

ESOS 4 4 3 2

Querol 5 4 3 2

0 1 2 3

4
5

Buena
Normal

1
0

1
0

1
0

Strength
Que observamos? Cmo objetivamos?

Por tanto el objetivo teraputico es:

Orthosis
Que observamos? Cmo objetivamos?

Por tanto el objetivo teraputico es:

ORTESIS

Codos

Rodillas

Tobillos

Concepto para la valoracin Las utiliza regularmente?

Valor
0-1-2-3

Der

Izq

Der

Izq

Der

Izq

0: NO 1: Ocasionalmente o como medida de refuerzo en procesos agudos 2: Esfuerzos o deportes 3: En actividades de la vida diaria

Gait
Que observamos? Cmo objetivamos?

Por tanto el objetivo teraputico es:

MARCHA (Gait)
Concepto Valor
0-1-2-3

Rodillas

Tobillos

Der

Izq

Der

Izq

Hay alteraciones de la marcha?

0: Marcha, paso deprisa, carrera y salto normales 1: Carrera o salto anormales 2: Marcha anormal y 1 o 2 anormalidades de marcha 3: Marcha anormal y 3 o ms anormalidades de marcha

Definicin de anormalidades de marcha: Cojear; caminar con pies doblados; mal apoyo; marcha de puntillas; pasos
desiguales. Requerimiento de ayudas para la marcha o carrera. Carrera, paso rpido o salto anormales. Dificultad para subir escaleras Desequilibrio monopodal. Desequilibrio en el salto bi o monopodal

Estos das habr quedado claro pero

Grado 1 SINOVITIS TRANSITORIA SIN SECUELAS

Grado 2

SINOVITIS PERMANENTE Aumento del volumen de la articulacin Engrosamiento sinovial Limitacin de movimientos ARTROPATA CRNICA Caractersticas grado 2, aadiendo: Deformidades axiales Atrofia muscular ANQUILOSIS FIBROSA

Grado 3

Grado 4

Clasificacin tpica de artropata

Estadio I Inflamacin tejidos blandos secundaria a hemartrosis. No anomalas radiogrficas Clnicamente es una hemartropata subaguda tambin llamada hemartros de repeticin. Se suele apreciar radiogrficamente osteoporosis e hipercrecimiento epfisis (particularmente en codos y rodillas). No se aprecian quistes ni estrechamiento espacio Conceptos exclusivamente radiolgicos: Desorganizacin evidente. Cartlago articular intacto Posible evidencia hemosiderina en lquido sinovial Quistes subcondrales. No estrechamiento espacio interarticular Destruccin cartlago. Estrechamiento espacio articular

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

Estadio V

Clnicamente restriccin de la movilidad articular y posiblemente menos sangrados articulares. Radiolgicamente: prdida espacio articular y desorganizacin de la estructura.

Clasificacin de la Arnold y Hilgartner

Adquisicin de imgenes,
Normas generales (NO LES QUIERO NI EXPLICAR LOS CODOS)

Rot neutra Alteracin axial

COLOCACIN SUJETO PROYECCIN ADECUADA INTERPRETACIN DIAGNSTICA

Dando por supuesto UNIFICACIN en la adquisicin.

Y supuesto que la imagen fuera buena

Comenzaramos a tener dudas sobre la porosis

Si me permiten les recordar la FISIOTERAPIA

PERO

Cuando menos, identificamos

Humero Cbito Radio Es joven

Espacio correcto Cortical

Claro que

Aqu ya nos falla: El contenido mineral Epfisis ensanchada (copa) La superficie subcondral El estrechamiento del espacio Los mrgenes parecen estar bien Aun es congruente No est deforme

Pero est j.

Total que empezamos a necesitar un sistema ms claro..

RADIOLOGIC EVALUATION OF JOINTS,

Recommended by Advisory Committee of WFH
Type of Change Finding
Absent Present Absent Present Absent Partly involved Totally involved Absent Joint space > 1 mm Joint space < 1 mm Absetn 1 cyst > 1 cyst Absent Present Absent Slight Pronunced Absent Slight Pronunced

Score*
0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 2 0 1 2

Osteoporosis Enlarged epiphysis Irregular subchondral surface

Narrowing of joint space

Subchondral cyst formation Erosion of joint margings Gross incongruence of articulating bone ends Joint deformity (angulation and/or displacement)

* Possible joint score 0-13 points (ankylosis is allotted 13 points)

Hoy no pretendemos aprender a diagnosticar radiolgicamente la artropata

Ayer, el Dr. Aparisi

Pero todos Entendemos que, adems del diagnstico

Requerimos soluciones, y por supuesto prevencin en cada fase

- Mover mal - Precisaremos reforzar rangos de movimiento - La estabilidad precisar refuerzos.. - La porosis tratarla.. - El sangrado prevenirlo

Les comentar un detalle de unificacin. Y concluir con un anuncio.

Pero como esto no es una clase magistral, con chuleta en mano
Osteoporosis.. presente Ensachamiento epifisis presente Irregularidad subcondral Muy presente Espacio. Muy presente Quistes pues tambin Erosin margenes faltara plus

Bueno aun est congruente y todava no est deforme Como mnimo 9 puntos!

Precisa factor, precisa fisioterapia

Y como se trata de un taller prctico: Pettersson 0

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