___________________________________________________________________ ARTIGO ASPECTOS PSICOLGICOS DO PACIENTE OBESO: um estudo dos sintomas depressivos em portadores de obesidade CLASSES II e III e suas

relaes com o grau de resilincia. Depressive Symptoms in obese people from classes II and III and their relations with the level of resiliency. Fernanda Montero Landeiro

O objetivo deste trabalho identificar e comparar a prevalncia de sintomas depressivos entre portadores de obesidade classes II e III e suas relaes com os nveis de resilincia. Foram avaliados 187 sujeitos, subdivididos entre obesidade classe II (n = 91) e classe III (n = 96). Cada entrevistado foi submetido a um questionrio para avaliao da depresso (BDI), e outro questionrio para mensurao da resilincia (CD-RISC). Com relao ao BDI 78,1% dos sujeitos apresentaram depresso mnima ou leve e 21,4% apresentaram um nvel de depresso de moderada a grave; no houve diferena significativa entre as classes II e III. Os resultados da CD- RISC no apontaram uma diferena significativa do grau de resilincia entre obesos classe II e III, sendo que 84,5% apresentaram um nvel de resilincia normal e 15,5% apresentaram um nvel abaixo, mostrando-se pouco resilientes. Foi verificado que quanto maior o grau de depresso, menor o nvel de resilincia (p= 0,000). Dessa forma, o constructo resilincia torna-se fundamental na avaliao do paciente obeso candidato cirurgia baritrica, pois os indivduos que se mostram pouco resilientes tm um prognstico ruim no ps operatrio, podendo desenvolver sintomas depressivos, aderindo menos ao tratamento e comprometendo o sucesso da cirurgia, a perda e a manuteno do peso perdido.

A obesidade (do latim obedere, ob- muito e edere- comer) o aumento da quantidade de gordura corporal. A obesidade pode ser definida como um acmulo excessivo de gordura corprea numa magnitude tal que compromete a sade (GARRIDO, 2003). De acordo com a Organizao Mundial da Sade (WHO, 1998) a obesidade uma doena crnica, de causas multifatoriais causada pelo aumento de gordura a nveis que prejudicam a sade do indivduo. Para avaliar a presena de obesidade clnica a Organizao Mundial de Sade definiu alguns parmetros e utiliza o mtodo chamado IMC (ndice de Massa Corprea de Quetelet), que relaciona o peso com a altura ao quadrado. A classificao quanto ao IMC feita da seguinte forma: IMC menor que 18,5 classificado como magreza; IMC entre 18,5 e 24,9 classificado como normopeso; IMC entre 25 e 29,9 classificado como sobrepeso ou obesidade classe I; IMC entre 30 e 39,9 considerado obesidade classe II e, finalmente, IMC acima de 40 considerado obesidade classe III. A prevalncia de pessoas com sobrepeso e obesidade nos pases desenvolvidos atingiu propores alarmantes. Calcula-se que mais de 60% dos americanos esto acima do peso e aproximadamente metade deles est com ndice de massa corporal (IMC) correspondente obesidade (Ward et al., 2005; Ogden et al., 2006 4). E estima-se que 100% dos americanos tornar-

se-o obesos no ano de 2230 (Foreyty e Goodrick, 1995)5. No Brasil, a prevalncia da obesidade aumentou muito na ltima dcada, em especial para os adultos do sexo feminino, chegando a 13,3%; a taxa de ascenso da obesidade no Brasil de 0,36 pontos percentuais ao ano para a populao feminina e de 0,20 pontos percentuais ao ano para a populao masculina. Essas taxas so maiores do que as dos pases desenvolvidos, como, por exemplo, na Inglaterra, onde varia de 0,5 a 1,0 ponto percentual ao ano. No sul cerca de 30% da populao obesa (Trindade et al., 1998)6. Os portadores de obesidade convivem com muitos problemas que afetam sua estabilidade psicolgica e a qualidade de vida (Travado et al., 2004
8;

van Hout et al, 2004

9;

Fabricatore et al.,

200510; Duval et al., 2006a11; Nguyen et al., 200612; Petroni et al., 200713; De Maria et al., 200714). No caso dos obesos mrbidos, so frequentes os sintomas psicolgicos ou psiquitricos que interferem no controle alimentar e na mudana de dos hbitos alimentares e na qualidade de vida (McElroy et al. 200415; Duval et al., 2006a11; Kinzi et al., 200616; Dziurowicz-Kozlowska et al.,200617; De Maria et al., 200714; Fabricatore et al., 200718). Na reviso de McElroy et al (2004)15 vrios estudos identificaram relaes positivas entre obesidade e transtornos do humor, especialmente depresso maior. Dos 446 pacientes investigados, 41% apresentavam histria de depresso. Fabricatore et al (2007)18 encontraram na literatura prevalncia de 15% a 30% de sintomas significativos de depresso em candidatos cirurgia baritrica. O diagnstico de depresso maior pode estar presente em 50% dos casos, mas a relao entre depresso e evoluo ps-cirurgia ainda no se mostra claramente estabelecida. Embora a identificao dos fatores de risco para sucesso da cirurgia baritrica ainda se encontre em investigao (De Maria et al., 2007)14, muitos estudos esto de acordo que a maior causa do insucesso na cirurgia se deve a problemas psicolgicos (Fox et al., 2000 19; van Hout et al., 200520; Hrabosky et al., 200621). Segundo Saunders (2004)22, esses problemas podem corresponder a 36% dos pacientes que no aderem ao tratamento. O estresse psicolgico pode ser tanto causa como consequncia da obesidade (Petroni et al., 2007)23. O alimento, para os obesos mrbidos, exerce o papel de alvio do estresse e/ou ansiedade (Dziurowicz-Kozlowska et al., 2006) 17 . Segundo Travado et al (2004)8 as principais causas auto-referidas da obesidade so hbitos alimentares (57,2%), impulsividade e/ou compulso alimentar (31,4%), alteraes do humor (29,6%) e eventos de vida estressantes (22%). H uma vasta produo cientfica demonstrando o grave prejuzo da obesidade mrbida em todos os domnios da sade psquica e da qualidade de vida (van Hout et al, 2004 9, 200524; Fabricatore et al., 200510), bem como uma melhora com o tratamento cirrgico para a maioria dos pacientes (Duval et al., 2006a11; van Hout et al., 2006b25), inclusive em seguimento de longo prazo (Nguyen et al., 2006)12. Essa melhora pode ser atribuda reduo do excesso de peso e da melhora

ou desaparecimento das co-morbidades como a diabetes, hipertenso e dislipidemia (Weber et al., 2004). Mas a perda de peso e a melhora da sade geral no podem ser os nicos parmetros para avaliar o sucesso cirrgico (Travado et al., 2004) 8, pois sabe-se que h outros fatores envolvidos, como por exemplo fatores psicolgicos. Esses fatores vm sendo apontados como algumas das causas do aumento da obesidade no mundo. Atualmente vive-se entre o paradoxo do prazer proporcionado pelo ato de comer e a obsesso em controlar o peso corporal, para adequ-lo ao padro esttico dos dias atuais, que em alguns casos pe em risco at a sade do indivduo. (Stenzel, 2004)26. Esse aspecto tem levado muitos indivduos a internalizarem pensamentos negativos e acharem que s sero aceitos afetiva e socialmente, se apresentarem um corpo magro. Isso faz com que busquem dietas milagrosas que podem at levar ao aumento de peso; essa frustrao com tratamentos mal sucedidos desencadeia uma srie de desconfortos fsicos e psquicos podendo levar ao desenvolvimento de psicopatologias tais como ansiedade e depresso. (Oliveira, 2006)27. A depresso definida pelo Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM- IV (2002)28, como um diagnstico referente aos transtornos do humor. Na depresso ocorre a presena de sintomas tais como: perda de interesse por todas as atividades, alteraes no apetite ou no peso, perturbaes no sono, alteraes psicomotoras, diminuio da energia, cansao e fadiga. O CID- 10 (Organizao Mundial da Sade, 2000) explicita a depresso no cdigo F-32 como episdios depressivos e traz os mesmos critrios diagnsticos definidos pelo DSM- IV (2002)28 . Um estudo americano recente (Simon et al. 2006) 29 avaliou a associao entre obesidade, depresso, ansiedade e uso de substncias, num total de 9125 sujeitos que se submeteram a avaliao psiquitrica e aferio de peso e altura. Para avaliao dos transtornos mentais foi utilizado o World Mental Health Organization Composite International Diagnostic Interview. Os resultados indicam que pessoas obesas tm 25% mais probabilidade de apresentar ansiedade e depresso quando comparadas populao geral. No foi possvel determinar no estudo se a obesidade leva depresso ou vice-versa, mas os autores consideram a possibilidade de uma associao nos dois sentidos. Franques e Ascencio (2006)30 verificaram a freqncia e a intensidade da depresso atravs do Inventrio de Depresso de Beck (BDI); participaram do estudo 371 mulheres e 137 homens. Os resultados mostram que 57,08% dos obesos pesquisados apresentam algum grau de depresso; desses, 19% fazia uso de algum tipo de medicamento antidepressivo. Os autores discutem que quanto maior o grau da obesidade, menos perspectivas de soluo esse paciente encontra e maior o grau de depresso; pacientes que esto em preparo para a cirurgia baritrica se mostraram mais confiantes e tiverem menor ndice de depresso. Licinio e Wong (2003)31 discutem a interlocuo entre obesidade e depresso. Ambas so consideradas problemas de sade pblica em todo mundo. Esses autores discutem que a depresso

pode ser causada pelo excesso de peso ou as medicaes anti-depressivas podem ser o ponto de partida para um aumento de peso. Stunkard, Faith e Allison (2004) 32 chamam a ateno para a necessidade de estudos que permitam explicar o motivo da coexistncia desses transtornos e a importncia do desenvolvimento de tratamentos mais eficazes. Um estudo brasileiro (Matos, et al, 2002)33 avaliou depresso, ansiedade e transtorno da compulso alimentar peridica em obesos classe III indicados para cirurgia baritrica. Os cinqenta sujeitos, entre 18 e 56 anos, foram avaliados a partir de vrios instrumentos, incluindo o BDI, o Inventrio de Ansiedade, o Questionrio de Imagem Corporal (BSQ) entre outros. Os resultados indicaram que todos os pacientes (100%) apresentaram algum grau de depresso (entre leve grave) sendo que 84% dos pacientes apresentou sintomatologia grave. O estudo sugere que a depresso est intensamente associada com o excesso de peso mas no estabelece as causas dessa relao. Na literatura nacional e internacional os estudos mostram uma associao entre sintomas depressivos e obesidade. A presena de sintomas psicopatolgicos como ansiedade, depresso e compulso alimentar tm se confirmado nesses estudos. Ainda so necessrias pesquisas que aprofundem a relao entre obesidade e depresso e, principalmente, pesquisas que busquem verificar a etiologia desses transtornos, ou seja, se o fato de ser portador de obesidade classes II ou III levaria a um transtorno depressivo ou vice-versa. Pesquisas que relacionem aspectos psicolgicos e obesidade ainda so incipientes. Muitos estudos vm sendo realizados no sentido de compreender os fatores relacionados s diferenas individuais dos obesos, principalmente aquelas relacionadas s qualidades positivas que fazem com que os pacientes enfrentem as dificuldades no convvio com a obesidade e se adaptem melhor s mudanas necessrias manuteno da perda de peso ps-cirrgica. Considerase que alguns obesos parecem ser mais capazes de resistir ao impacto negativo da obesidade mrbida, enquanto outros so extremamente afetados. Existem estudos que mostram que alguns pacientes assumiram papel ativo em modificar suas vidas, com esperana e otimismo, obtendo melhora psicolgica mesmo que isso no se reflita na perda de peso (Van Hout et al., 2006b) 25. Deste modo, as diferenas individuais relacionadas capacidade de enfrentamento vm sendo investigadas, voltando ateno dos pesquisadores para a identificao de tais particularidades. Dentro dessas particularidades e capacidade de enfrentamento, alguns indivduos no se deixam abater e conseguem superar as limitaes impostas pela obesidade. Esta capacidade de superao e adaptao tem sido investigada e classificada sob o constructo da resilincia. Em artigos de reviso, a palavra tem sido definida como a maior capacidade de retornar ao estado original aps uma presso ou choque. Sugere maior elasticidade, flexibilidade ou capacidade adaptativa, enfrentando e superando as adversidades (Yunes, 200334; Maniena, 200635; Earvolino-

Ramirez, 200736). Resilincia foi definida pelo Projeto Internacional de Resilincia como uma capacidade universal que permite que uma pessoa, grupo ou comunidade previna, minimize ou supere os efeitos nocivos das adversidades. uma palavra derivada do latim resilio que significa voltar ao normal ou do ingls to jump back. Resilincia frequentemente referida por processos que explicam a superao de crises e adversidades nos indivduos, grupos e organizaes. Esse conceito vem sendo bastante discutido do ponto de vista terico e metodolgico pela comunidade cientfica. A palavra resilincia aplicada s cincias sociais e humanas utilizada h pouco tempo; derivada originalmente das cincias exatas, principalmente da fsica e da engenharia, refere-se resistncia de materiais. No dicionrio Novo Aurlio (1999)37 resilincia a propriedade pela qual a energia armazenada em um corpo deformado devolvida quando cessa a tenso causadora de uma deformao elstica. No sentido figurado, o dicionrio a define como resistncia ao choque. No dicionrio ingls Oxford a definio um pouco mais ampla: resilincia a habilidade de pessoas ou coisas de se sentirem melhor aps algo ruim, como um choque, perdas, etc. A pessoa mostra coragem e resilincia lutando quando est desfavorecido e conseguindo dar a volta por cima. A definio no dicionrio Oxford se aproxima mais do uso do conceito nas cincias sociais e humanas. O estudo de epidemiologia social realizado por E. E. Werner no Hawai, em que a autora acompanhou por trinta e dois anos o desenvolvimento de 500 pessoas vivendo em condies de estrema pobreza, considerado o precursor dos estudos de resilincia. A autora do estudo afirma que apesar das condies a que estavam expostas, essas pessoas conseguiram superar as adversidades. (Barlach, 2005)38. Em Psicologia o estudo da resilincia relativamente recente; os primeiros estudos datam da dcada de 70, mas apenas nos ltimos cinco anos esse conceito ganhou notoriedade no meio acadmico. Os precursores do termo resilincia na psicologia so os termos invencibilidade ou invulnerabilidade. So conceitos precursores, entretanto no significam a mesma coisa j que o termo invulnerabilidade implica que o indivduo saia ileso da crise, diferente de resilincia que sugere uma elasticidade, uma plasticidade. (Yunes, 2003) 34. Ao longo do tempo o termo resilincia foi considerado mais adequado na descrio dos fenmenos, uma vez que sugeria certo grau de presso/ tenso sem sugerir invencibilidade ou invulnerabilidade. (Barlach, 2005)38 . Outro conceito que algumas vezes confundido com resilincia o conceito de coping, que definido como todos os esforos de controle, sem considerar as conseqncias, ou seja, uma resposta ao estresse com a finalidade de reduzir suas qualidades aversivas; uma resposta com o objetivo de aumentar, criar ou manter a percepo de controle pessoal. So habilidades desenvolvidas para o domnio de situaes de estresse e adaptao. (Savoia, 2000)39. Um dos conceitos de coping mais aceitos o de Lazarus e Folkman (1984)40: coping so os

esforos cognitivos e comportamentais constantemente alterveis para controlar (vencer, tolerar ou reduzir) demandas internas ou externas especficas que so avaliadas como excedendo ou fatigando os recursos da pessoa. Como podemos observar, esse conceito est mais relacionado ao estresse, sendo, portanto, o conceito de resilincia muito mais amplo e abrangente. apenas uma estratgia para lidar ou eliminar os problemas que surgem; j a resilincia uma caracterstica dos indivduos, uma habilidade, uma capacidade adaptativa. Alguns autores apontam as estratgias de coping como uma das caractersticas das pessoas relilientes. (Earvolino-Ramirez, 2007) 36. A resilincia pode ser vista como um recurso de coping, este entendido como um fator de proteo a ser mobilizado diante da adversidade. (Barlach, 2005)38. Existem alguns fatores apontados que so indicadores de grupos resilientes entre eles: temperamento afetivo e receptivo, melhor desenvolvimento intelectual, maior nvel de auto-estima, maior grau de autocontrole, famlias menos numerosas, menor incidncia de conflitos na famlia. (Yunes, 2000)34 . O conceito de flexibilidade captura a essncia da capacidade adaptativa, de estar apto para se ajustar as mudanas, ser cooperativo, amigvel e tolerante. O senso de humor considerado um importante atributo para que uma pessoa seja resiliente na maioria dos estudos. De modo geral, esses fatores variam de estudo para estudo. Apesar de no haver um consenso sobre a definio de resilincia, a maioria dos autores concorda que resilincia humana no inata, podendo ser promovida; no uma caracterstica inerente da personalidade humana. Resilincia quase sempre entendida como um processo dinmico, multidimensional ou ecossistmico. (Barlach, 2005)38. Os estudos e pesquisas sobre resilincia buscam compreender porque, diante das mesmas condies entendidas como adversas, alguns indivduos se desenvolvem satisfatoriamente ou crescem, sobrepujando-se aos limites da condio humana, enquanto outros sucumbem, desenvolvem patologias ou se vitimizam. Pesquisadores utilizam o conceito de resilincia para estudar indivduos ou grupos cuja adaptao denota a superao da situao adversa ou o crescimento diante dela. Mais amplo do que lidar com a adversidade esses estudos se concentram naqueles indivduos, grupos ou comunidades que saem transformados do enfrentamento de uma situao traumtica. (Barlach, 2005)38. O fenmeno da resilincia vem sendo estudado em vrias reas da sade, incluindo indivduos da populao normal (Degnan & Fox, 200742; Chow et al., 200743), portadores de ansiedade (Simeon et al., 2007)44, transtorno do estresse ps-traumtico (Agaibi & Wilson, 2005 45; Hoge et al, 200746), dor crnica (Karoly & Ruehlman, 200647; Friborg et al., 2006 48) e outros. No entanto, no se encontram estudos que investiguem o nvel de resilincia que se mostra presente nos obesos. Tal investigao mostra-se de fundamental importncia, medida que se supe uma relao inversamente proporcional entre resilincia e a presena de depresso, podendo levar menor

adeso aos tratamentos. Diante disso, o objetivo geral desta pesquisa identificar e comparar a prevalncia de sintomas depressivos entre portadores de obesidade classes II e III e suas relaes com os nveis de resilincia. Os objetivos especficos so: 1. Identificar e comparar a presena de sintomas depressivos em portadores de obesidade classes II e III 2. Comparar os nveis de resilincia com a presena ou no de sintomas depressivos entre portadores de obesidade classes II e III MTODO Foram includos na amostra sujeitos com idades entre 30 e 70 anos, de ambos os sexos, portadores de obesidade. Os sujeitos foram subdivididos em dois grupos de acordo com o ndice de Massa Corprea (IMC) de 35 a 39,9 obesos (Classe II) ou IMC de 40 ou mais obesos mrbidos (Classe III). Foram excludos indivduos analfabetos, portadores de deficincia auditiva ou visual ou com distrbios de linguagem que impeam a comunicao verbal. Inicialmente, foi realizada uma entrevista para coleta de dados sociodemogrficos, histrico do peso, histrico de internaes hospitalares, medicaes de uso contnuo e presena de co-morbidades clnicas. Em seguida os participantes responderam aos seguintes instrumentos: Inventrio de Depresso de Beck BDI e a Escala Connor-Davison de Resilincia CD-RISC. A Escala Beck de Depresso foi desenvolvida por Aron Beck e colaboradores e traduzida e adaptada para o Brasil por Jurema Alcides Cunha, publicado em 2001. Ela avalia sintomas depressivos graduando o nvel de depresso. A Escala de Depresso uma escala de auto-relato, composta de 21 itens, pontuados em escala Likert. (CUNHA, 2001) 49 . Optou-se pela Escala Beck para a mensurao da depresso devido a sua ampla aceitao e validao no meio cientfico, sendo um instrumento usado internacionalmente, o que permite uma padronizao maior dos dados; alm disso, a Escala Beck permite classificar a depresso por nveis, o que facilita a compreenso e a preciso do diagnstico. A Escala Connor-Davison de Resilincia um instrumento elaborado por Connor e Davidson, em 2003, com a finalidade de desenvolver uma medida vlida para quantificar o fenmeno da resilincia, estabelecer valores de referncia e investigar sua estabilidade em resposta a tratamentos. composta de 25 itens para os quais o indivduo deve escolher uma resposta em uma escala Likert. A consistncia interna apresentou coeficiente alfa de Cronbach de 0,89 para o grupo 1 e correlao entre itens de 0,30 a 0,70 (Connor e Davidson, 2003)50. A validade teste-reteste obteve coeficiente de correlao de 0,87. Os autores concluram que a CD-RISC um instrumento com propriedades psicomtricas quantificveis permitindo verificar que a resilincia influenciada pelo estado mental, que responde aos tratamentos e que pode ser utilizada tanto na prtica clnica quanto em

pesquisas. Desde seu estudo inicial de padronizao, a CD-RISC tem j tem sido utilizada em outras pesquisas (Ahern et al., 2006)51, incluindo pacientes com transtorno do estresse ps-traumtico (Connor, 200652, Davidson et al., 200550 e Connor e Davidson, 200153) e transtornos ansiosos (Pollack et al., 200454, apud Ahern et al., 200651), reafirmando sua validade clnica e psicomtrica. No Brasil, foi realizada a adaptao transcultural da CD-RISC por um grupo de especialistas com aprovao dos autores e obedecendo s diretrizes propostas por Beaton et al (2000)55. TRATAMENTO DOS DADOS Inicialmente foram determinadas as mdias e frequncias que caracterizaram a amostra como um todo e os subgrupos Classe 2 e Classe 3 subdivididos entre de acordo com o IMC obtido. Inicialmente foram determinadas as mdias e frequncias que caracterizaram a amostra como um todo e os subgrupos Classe 2 e Classe 3 subdivididos entre de acordo com o IMC obtido. Os diagnsticos da CD-RISC foram agrupados entre aqueles que obtiveram pontuao total acima ou abaixo do ponto de corte, estabelecido pela mdia diminuda do desvio padro da amostra. Os diagnsticos do BDI foram agrupados em depresso mnima ou leve (normal) e depresso moderada ou grave (abaixo do normal), a fim de estabelecer a frequncia de sujeitos que apresentaram esta psicopatologia em cada grupo. Em seguida foram realizadas anlises das diferenas encontradas entre os subgrupos utilizando os testes estatsticos Qui-Quadrado ou t de Student, dependendo da varivel obedecer uma distribuio paramtrica ou no paramtrica. E, finalmente, foi estabelecida a correo de Pearson entre os nveis de depresso e de resilincia obtidos. RESULTADOS Foram avaliados 187 pacientes, subdivididos entre obesidade classes II (n= 91) e III (n= 96) provenientes de cinco estados brasileiros: a maioria de So Paulo (60,96%), seguido por Bahia (21,39%), e os outros trs estados (Rio de Janeiro, Santa Catarina e Mato Grosso do Sul) perfizeram um total de 17,64 dos sujeitos pesquisados. Dentre esses sujeitos, 29,95% eram credenciados ao Sistema nico de Sade (SUS) e 70% eram credenciados a algum convnio ou particular, sendo que a maioria dos pesquisados com obesidade classe II tinham algum convnio ou estavam custeando o tratamento por conta prpria (particular) e a maioria dos sujeitos com obesidade classe III eram vinculados ao SUS. Com relao ao sexo 17,65% eram do sexo masculino e 82,35% do sexo feminino. A mdia de idade dos pacientes pesquisados foi de 44,37 anos. A maioria dos pacientes pesquisados eram solteiros (60,22%), os casados ou com uma unio estvel somavam 24,73 e os separados e vivos somavam 15,05. A renda per capita mdia foi de 3,39 salrios mnimos. Com relao ao nvel de

escolaridade, a maioria dos sujeitos tinha entre 9 a 11 anos de estudo (35,83%) ou mais de 12 anos (38,5%). Com relao ao peso, a mdia dos pacientes foi de 110,75 kg e a altura mdia foi 1,63 cm; 91 pacientes apresentaram um IMC entre 35 e 39,9 (obesidade classe II) e 96 pacientes apresentaram um IMC maior do que 40 (obesidade classe III). O IMC mdio foi de 41,62, que indicativo de obesidade classe III (ou obesidade severa). Quando perguntados sobre o maior peso j alcanado ao longo da vida, a mdia das respostas foi de 115,77 kg e o mximo de quilos perdidos (com dietas, exerccios fsicos, medicao, etc) foi de 19,07 kg. Houve diferena estatisticamente significante entre entre o mximo de peso alcanado entre os pacientes das classes II e III (p = 0,003). Os sujeitos com obesidade classe II alcanaram um mximo de peso de 103,58 kg (mdia), enquanto que os sujeitos com obesidade classe III alcanaram uma mdia de peso bem maior, chegando aos 127,32 kg. No que diz respeito ao mximo de quilos perdidos, os sujeitos com obesidade classe III perderam uma mdia de peso maior (21,17 kg) quando comparados aos pesquisados com obesidade classe II (16,86 kg). Com relao atividade profissional, 56,45 tinham algum tipo de trabalho formal (registrado ou profissional liberal), 33,87 estavam sem trabalhar (desempregados, aposentados e donas de casa- do lar), 9,14% eram trabalhadores informais e apenas 0,54% eram estudantes (no houve diferente estatstica significante). Com relao ao nvel de escolaridade, a maioria dos sujeitos teve mais de nove anos de estudo (74,33%). Houve uma diferena significante entre as classes II e III dos sujeitos com um a quatro anos de estudo; entre os indivduos com obesidade classe II 3,21% estudaram at quatro anos e entre os obesos classe III esse nmero aumentou para 6,95% (p= 0,015). A maioria dos indivduos pesquisados eram candidatos cirurgia baritrica (51,34%), sendo que 35,29% desses pacientes tinham obesidade classe III, contra apenas 16,04% dos pacientes com obesidade classe II. (p=0,00). 3.2. Dados Clnicos: O incio da obesidade para a maioria dos pesquisados ocorreu depois de adulto (42,78%), seguido de 18,72% em que o incio da obesidade cursou com a infncia. A maioria dos sujeitos pesquisados fez de uma a cinco tentativas de perda de peso com sucesso (64,17%), sendo que 14,44% nunca fizeram dieta ou no obtiveram sucesso em nenhuma tentativa de perda de peso. Quando perguntados se atualmente esto em dieta, 61,41% dos sujeitos afirmaram que sim, sendo 26,09% desses com obesidade classe II e 35,33% com obesidade classe III, havendo uma diferena estatisticamente significativa entre as duas respostas (p = 0,044). Com relao s comorbidades decorrentes da obesidade, a maioria dos sujeitos com obesidade classe III apresentou hipertenso (56,25%) e/ ou diabetes (20,83%). J os sujeitos com obesidade classe II apresentaram hipertenso em maior nmero (45,05). Houve diferena

estatisticamente significativa (p = 0,012) no que diz respeito diabetes entre as classes II e III; entre os pesquisados com obesidade classe II, 6,59% apresentaram diabetes, j entre os sujeitos com obesidade classe III, 20,83% apresentaram essa comorbidade. Com relao as outras comorbidades no houve diferena estatstica significante entre as classes II e III. Com relao ao tempo de diagnstico da diabetes (durao), houve diferena significante entre as classes II e III com dois anos de diabetes (p= 0,041). Sobre os demais anos de convivncia com a doena (trs a cinco ou mais de cinco anos) no foi observada diferena significativa entre as classes II e III. No que diz respeito ao controle da diabetes, os sujeitos com obesidade classe II tiveram mais dificuldade de controlar a doena (5,81% conseguem controlar) do que os com obesidade classe III, onde 13,95% consegue ter um controle dessa comorbidade. (diferena estatisticamente significativa- p = 0,011). Do mesmo modo, os sujeitos com obesidade classe III conseguiram controlar a hipertenso (32,03%) muito mais do que os da classe II (26,56%), sendo que a maioria dos sujeitos de ambas as classes apresentam hipertenso h mais de cinco anos (42,19%). Sobre as problemas emocionais (ou psicolgicos) 88,24% dos sujeitos referiu ter ansiedade, no havendo diferena significante entre as classes II e III. Com relao a depresso, 47,06% dos pacientes se sentiam deprimidos (sem diferena significante entre as classes). Quando questionados sobre falta de ateno e/ ou falta de memria, 54,55% referiram problemas de memria e 33,16% problemas de ateno (sem diferena significante entre as classes). Apenas 7,49% dos pacientes relataram no ter nenhum sintoma emocional ou cognitivo. A maioria dos pacientes relatou ter de 1 a 3 sintomas (73,79%) e 18,72% dos pacientes pesquisados afirmam ter 4 ou mais sintomas dessa ordem (sem diferena significante entre as classes). Outro dado importante o nmero de pesquisados que faz uso de algum tipo de medicao psiquitrica continuamente. Dentre eles, 25,28% relataram usar alguma medicao psiquitrica; desses 16,85% eram obesos classe II e 8,43% classe III. Esse dado chama ateno pois apesar dos pacientes com um nvel de obesidade maior (classe III) referirem mais problemas emocionais e cognitivos, so os pacientes com obesidade classe II que fazem mais uso de medicao psiquitrica. Com relao a Escala Connor Davidson de Resilincia (CD- RISC), no existe um ponto de corte definido, j que a escala est em fase de validao. O ponto de corte foi definido a partir da mdia (72,12) menos o desvio padro (15,3) da amostra estudada. O ponto de corte ficou estabelecido em 56,84, o que significa dizer que os indivduos que obtiveram resultados abaixo desse ponto na CDRISC so indivduos pouco resilientes. Os resultados da Escala CD- RISC, descritos na tabela 1, no apontam uma diferena significante do grau de resilincia entre obesos classe II e III. Foram analisados tambm os resultados brutos da CD- RISC inferiores ao valor mdio da amostra: de um total de 187 obesos pesquisados (classes II e III), 158 (84,5%) apresentaram um nvel de resilincia normal e 29 (15,5%) apresenta-

ram um nvel abaixo, mostrando-se pouco resilientes, no havendo diferena significante entre as classes II e III (Teste de Correlao de Pearson- p= 0,194). Com relao ao Inventrio Beck de Depresso (BDI), uma mdia de 13 sujeitos apresentaram depresso leve (pontos brutos), no havendo diferena significativa entre os sujeitos classes II e III. Em termos percentuais, 41,2% dos sujeitos pesquisados apresentaram depresso leve ou moderada e 21,4% apresentaram um nvel de depresso de moderada a grave; tambm no houve diferena significativa entre as classes II e III (Tabela 2). Foram cruzados os resultados do BDI e os resultados da CD- RISC, a fim de verificar se existe relao entre a presena ou ausncia de sintomas depressivos dos sujeitos dessa amostra com os diferentes graus de obesidade e o ndice de resilincia apresentado por esses sujeitos. Tal cruzamento pode ser visto na Tabela 3. Apesar das diferenas entre os graus de obesidade no serem estatisticamente significantes, foi verificado que quanto maior o grau de depresso, menor o nvel de resilincia. Da mesma forma, quanto maior o nvel de resilincia, menor o grau de depresso. A fim de verificar a significncia estatstica desses dados, os escores das escalas CD- RISC e BDI foram correlacionados e esto apresentados na Tabela 3. Obteve-se -0, 627 na Correlao de Pearson, o que indica uma correlao negativa entre os resultados das duas escalas, ou seja, isso confirma que quanto maior o nvel de resilincia do sujeito, menor a presena de sintomas depressivos (p= 0,000). DISCUSSO: A amostra desta pesquisa no diferiu muito de estudos anteriores no que diz respeito prevalncia de sujeitos do sexo feminino. Alguns autores justificam que as mulheres aparecem em maior nmero pois so as que mais procuram tratamento, as que fazem maior uso de frmacos (inibidores de apetite, antidepressivos, analgsicos, anticoncepcionais) e as que apresentam oscilaes de peso. Alm dos comprometimentos clnicos advindos da obesidade como baixa infertilidade, dificuldade no curso da gestao com maiores riscos de mortalidade fetal e morbidade materna e fetal, um aumento do risco de cncer de mama e de endomtrio (Fabricatore & Wadden, 2003 10; Halpern, & Mancini, 2000 56). No tocante ao nvel de escolaridade, a maioria dos sujeitos tinha entre 9 a 12 anos de estudo. Quando comparamos esse dado com a renda per capita (mdia foi de 3,39 salrios mnimos), observamos que h uma discrepncia entre os dois dados. Fica claro que os obesos pesquisados tm uma remunerao muito abaixo do nvel de escolaridade, o que pode ser indicativo de discriminao e preconceito com esses sujeitos, quase sempre visto como preguiosos e incapazes. Pesquisas demonstram que os obesos so pessoas que cursam um menor nmero de anos na escola, que tm menor chance de serem aceitas em escolas e, posteriormente em empregos mais concorridos, que tm salrios mais baixos, que tm menor chance de estarem envolvidas num relacionamento afetivo

estvel (Laurent-Jaccard & Vannotti, 199357; Moore et al., 199758). Este preconceito pode ser visto j na infncia, como demonstra um famoso estudo de Staffieri (1967)59, onde crianas descreviam outras crianas obesas desenhadas como preguiosas, sujas, burras, feias, trapaceiras e mentirosas. No que diz respeito ao mximo de quilos perdidos, os pacientes com obesidade classe III perderam uma mdia de peso maior quando comparados aos pacientes com obesidade classe II. Sabe-se que esses pacientes at conseguem perder peso, mas h uma grande dificuldade em manter o peso perdido a longo prazo e a frustrao face a estes regimes de tratamento so partilhados por quase todos os obesos que deste modo continuam a ganhar peso (Travado et al, 2004) 8. Outro dado interessante a fase da vida onde se deu incio obesidade; para a maioria dos pacientes pesquisados ocorreu depois de adulto. Esse dado chama a ateno pois no senso comum acredita-se que o paciente j nasce gordo, ou que a maioria tem obesidade desde a primeira infncia, o que nem sempre verdade. Isso pode ser indicativo de que, na maioria dos casos, a obesidade causada por hbitos alimentares inadequados e sedentarismo. O hbito de omitir refeies, especialmente o desjejum, juntamente com o consumo de refeies rpidas, sendo considerados comportamentos importantes que podem contribuir para o desenvolvimento da obesidade (Tojo, 1991)60. No foram confirmadas as relaes entre problemas emocionais e/ou cognitivos (ansiedade, depresso, falta de memria e falta de ateno) e os graus de obesidade, ou seja, no houve diferena estatisticamente significante entre esses sintomas e os graus de obesidade II e III. Outros estudos, (Fabricatore e Wadden, 2003)10, demonstram que indivduos obesos da populao geral tm um funcionamento psicolgico normal. Contudo, alguns autores assinalam que h maior probabilidade de existir complicaes emocionais em mulheres obesas mais do que em homens, na extrema obesidade e num grupo especfico que so os obesos que apresentam compulso alimentar. No tocante aos nveis de resilincia entre os obesos classes II e III, a amostra no diferiu de modo relevante, o que pode indicar que no h uma relao direta entre o IMC e o nvel de resilincia dos sujeitos pesquisados. Embora seja importante marcar que no h uma personalidade do paciente obeso, comum a todos nessa condio (van Hout et. al., 2008) 61, devemos considerar que esse grupo de pacientes tem particularidades diferentes de outros portadores de doenas crnicas, na medida em que existem diversas comorbidades envolvidas e relacionadas com o excesso de peso, a crena social de que esses sujeitos so os nicos responsveis por sua condio, o preconceito para com eles, o sentimento de culpa que o ganho de peso provoca e o consequente isolamento social (van Hout, 2008)61 . Assim, ao pensar que no h como afirmar que existem pessoas resilientes, j que os nveis de resilincia podem variar frente as diversas situaes enfrentadas (Junqueira e Deslandes, 2003)62, seria importante uma anlise qualitativa desses dados, com coletas de histrias de vida, entrevistas em profundidade e grupos focais com esses sujeitos

para que a compreenso do nvel de resilincia fosse feita de modo mais amplo, sendo inclusive, importante comparar esses dados com a populao normal. No foram encontrados estudos anteriores relacionando obesidade e resilincia; entretanto, um estudo realizado por Rydn et al (2003) 63 mostra uma clara correlao entre obesidade, coping e distress (conceitos prximos ao constructo de resilincia). Esse estudo mostra que quanto mais peso o obeso perde, maior sua capacidade de lidar com situaes adversas e menor a chance de desenvolver algum transtorno do humor. (Rydn et al, 2003)63 . No presente trabalho observou-se uma clara correlao entre um menor nvel de resilincia e a presena de sintomas depressivos na amostra total. Apesar da diferena entre as classes II e III no ser estatisticamente significante quando cruzadas a CD-RISC e o BDI, foi possvel observar que entre os obesos mrbidos menos resilientes h um maior nvel de depresso. Este dado vai ao encontro dos resultados da literatura que confirmam uma correlao entre o IMC e a presena de sintomas depressivos, ou seja, quanto maior o IMC maior a probabilidade de depresso (Onyike, Crum, Lee, Lyketsos, Eaton, 2003)64. Parece que, ao invs de estar diretamente relacionada ao IMC, a depresso matem uma correlao com o grau de resilincia, quanto mais resiliente menor a chance de desenvolver uma depresso ou apresentar algum sintoma depressivo. CONCLUSO: Conclui-se que no h diferena significante no nvel de resilincia entre as classes II e III de obesidade. Foi encontrada uma correlao inversamente proporcional entre as escalas de resilincia e de depresso. O presente estudo sugere que quanto maior o nvel de resilincia, menor a presena de sintomas depressivos. Dessa forma, o constructo resilincia torna-se fundamental na avaliao do paciente obeso no pr-operatrio de cirurgia baritrica, pois indivduos que se mostram pouco resilientes tm um prognstico ruim no ps-operatrio (podendo desenvolver sintomas depressivos) e aderem menos ao tratamento, comprometendo o sucesso da cirurgia, a perda e a manuteno do peso perdido. Seria importante incluir a Escala de Resilincia (CD-RISC) numa bateria de testes para avaliao psicolgica do candidato cirurgia baritrica, facilitando a interveno no pr e no ps-operatrio. Para que estas hipteses se confirmem, seria importante tambm a realizao de um seguido de seguimento, onde fosse aplicada a CD-RISC em pacientes no pr-operatrio e, algum tempo depois, essa escala fosse reaplicada nestes pacientes, j em ps-operatrio. Desse modo poderia ser feita uma melhor avaliao da resilincia nesses pacientes. Seria interessante tambm a realizao de um estudo qualitativo, com coleta de histrias de vida para a compreenso global da resilincia em cada sujeito, ao longo da sua vida. Esse estudo foi uma tentativa de contribuir para a compreenso do paciente obeso e seus aspectos psicolgicos, principalmente no que diz respeito depresso e a resilincia. Embora estimulante, o conceito de resilincia deixa antever muitas

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