CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGA ORTOGNTICA O DE LAS DEFORMIDADES DENTOFACIALES

Este es un documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO que ha sido preparado por la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial para ayudar a su cirujano a informarle sobre los posibles riesgos y beneficios de la CIRUGA ORTOGNTICA O DE LAS DEFORMIDADES DENTOFACIALES. Segn la Legislacin Espaola usted tiene el derecho a ser informado acerca de su diagnstico y plan de tratamiento, posibles alternativas, y beneficios y riesgos asociados a las mismas. Es importante que lea la siguiente informacin de forma cuidadosa y completa, y consulte las dudas que pueda tener, antes de firmar el documento. La ciruga ortogntica se realiza para corregir la posicin de los huesos maxilares, con los consiguientes beneficios estticos y/o funcionales. Se realiza mediante osteotomas (cortes) en los huesos de la cara y su posterior recolocacin en la posicin adecuada. Se fijan con osteosntesis, que es el empleo de materiales que permanecen indefinidamente en su lugar y que habitualmente no hay que quitar, o de materiales que se reabsorben con el tiempo. El tratamiento ortodncico suele ser necesario antes y despus de la ciruga. Este procedimiento se realiza con el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo no est exento de POSIBLES COMPLICACIONES, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales, siendo l a s e s t a d s t i c a m e n t e m s f r e c u e n t e s: - Hematoma e inflamacin postoperatoria. - Hemorragia intra o postoperatoria, que puede requerir transfusin. - Infeccin postoperatoria, e incluso osteomielitis. - Dolor postoperatorio. - Falta de sensibilidad parcial o total de los labios, mentn, mejilla, nariz, enca, lengua, dientes o paladar. Normalmente es temporal, pero puede ser permanente. - Los dientes prximos a la ciruga pueden resultar daados y requerir tratamiento, e incluso la extraccin. - Mala unin de los fragmentos seos. - Recidiva (recada) total o parcial de la deformidad. - Sinusitis, - Comunicacin entre la boca y la nariz o los senos maxilares. - Deformidad del tabique nasal o de la nariz. - No cumplimiento de las expectativas estticas y/o cambios emocionales reactivos a los cambios faciales. - Rotura de instrumentos. - En fumadores, los riesgos de infeccin o dehiscencia de las heridas son mayores. Riesgos especficos en su caso . En la mayora de los casos, esta ciruga se realiza con anestesia general (con los riesgos inherentes a ella), que sern informados por su anestesista. Tambin puede ser necesario el uso de transfusiones (pudiendo derivarse reacciones e infecciones especficas). SOCIEDAD ESPAOLA DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL (www.secom.org)

Recibida la anterior informacin, considero que he comprendido la naturaleza y propsitos del tratamiento propuesto, as como sus riesgos conocidos y las alternativas teraputicas. Adems en conversacin personal con mi cirujano he tenido la oportunidad de consultar y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta informacin complementaria he credo necesaria. Por ello, me considero en condiciones de valorar debidamente tanto los posibles riesgos como la utilidad y beneficios que puedo obtener. Yo, D/Doa. .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................... (nombre y apellidos, a mano, o pegatina del centro sanitario)

COMO PACIENTE (o su representante legal), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el cirujano abajo firmante, y en consecuencia, le AUTORIZO junto con sus colaboradores, para que me sea realizado el procedimiento diagnstico/teraputico denominado............................................... ....................................................................................................................................................... En ocasiones excepcionales, durante la ciruga pueden surgir situaciones imprevistas que obliguen al cirujano a realizar algn procedimiento adicional o distinto al planificado. En ese caso, autorizo al cirujano a tomar las decisiones que crea ms justificadas y convenientes para mi salud. Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por m, sin necesidad de justificacin alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento. Observaciones................................................................................................................... ............ .......................................................................................................................................... ............. ......................................................................................................................................... Y, para que as conste, firmo el presente original despus de ledo, por duplicado, cuya copia se me proporciona.

En....................................a.........de............................de.........

Firma del paciente (o su representante legal en caso de incapacidad) D.N.I.

Firma del mdico responsable Nombre y N de colegiado

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo. D.N.I.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIN DE LA CIRUGA PERIAPICAL Y APICECTOMA

Para satisfaccin de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relacin con la Ley Orgnica 41/2002. Yo, D/Doa. ..............................................................................................................................................., como paciente (o D/Doa) ......................................................................................................................, como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ....................................................................., y en consecuencia, AUTORIZO a............................................................................................................ para que me sea realizado el procedimiento diagnstico/teraputico denominado ....................................................................................................................................................................... Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento: La ciruga oral se hace necesaria para el tratamiento de muy diversas problemas y patologas de la cavidad oral. Entre dichas patologas se encuentran las lesiones periapicales y de los pices (races) radiculares de los diversos dientes, para cuyo correcto tratamiento se hace necesaria la ciruga periapical. Como consecuencia de una caries, patologa dental o un traumatismo dental se puede producir una necrosis de la pulpa, seguida de una infeccin crnica en la regin apical periapical de su raz, que con el tiempo desarrolla un granuloma periapical y en ocasiones quistes dentarios. El paso inicial para tratamiento de estas lesiones suele ser la endodoncia (matar el nervio) del diente afectado y, en caso de fracaso de la misma, no resolucin completa de la lesin o gran tamao de la misma, se realiza la apicectoma de todas las races afectadas. La apicectoma es la extirpacin del extremo final de una raz dental, con limpieza de la cavidad residual y obturacin y sellado de los conductos radiculares cuando sta fuese incompleta. He sido informado y entiendo que la realizacin de esta intervencin NO GARANTIZA la permanencia de la pieza dental en cuestin en mi boca, siendo en ocasiones necesaria la extraccin de la misma. En casos indicados es necesaria la reconstruccin del lecho quirrgico mediante injertos de hueso, fraccin plasmtica rica en factores de crecimiento del propio paciente u otros materiales sintticos, con el fin de asegurar el xito y viabilidad de los dientes tratados. La intervencin puede realizarse con anestesia general o local con el riesgo inherente asociado a la misma, que sern informados por su anestesista, y los frmacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podr realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehculo. Todos estos procedimientos tienen el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo no estn exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales, siendo las estadsticamente ms frecuentes: Alergia al anestsico, o medicaciones utilizados antes, durante o despus de la ciruga. Hematoma, hemorragia e inflamacin postoperatoria de la zona intervenida Infeccin postoperatoria del lecho quirrgico y/o materiales utilizados.
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Apertura de los puntos de sutura. Dao a los dientes vecinos. Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad del labio inferior). Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y del gusto). Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o definitiva. Infeccin de los tejidos o del hueso. Sinusitis. Comunicacin entre la boca y la nariz o los senos maxilares. Fracturas seas. Rotura de instrumental

Riesgos especficos en mi caso y otras complicaciones de mnima relevancia estadstica ............................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. Recibida la anterior informacin, considero que he comprendido la naturaleza y propsitos del procedimiento...................................................................................................................................................... Adems en entrevista personal con el Dr........................................................................................................ he sido informado/a, en trminos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta informacin complementaria he credo necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de l puedo obtener. Estoy satisfecho/a con la informacin que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique ................................................................................................................................................................................ Este consentimiento puede ser revocado por m sin necesidad de justificacin alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento. Observaciones ..................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

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Y, para que as conste, firmo el presente original despus de ledo, por duplicado, cuya copia se me proporciona. En ............................................................................ a ......... de ............................ de .......................................

Firma del paciente (o su representante legal en caso de incapacidad) D.N.I.

Firma del mdico N de colegiado

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo D.N.I.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGA ORAL

Para satisfaccin de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relacin con la Ley Orgnica 41/2002. Yo, D/Doa. ..............................................................................................................................................., como paciente (o D/Doa) ......................................................................................................................, como su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el Dr. ....................................................................., y en consecuencia, AUTORIZO a............................................................................................................ para que me sea realizado el procedimiento diagnstico/teraputico denominado ....................................................................................................................................................................... Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento: La ciruga oral se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral, tales como: extraccin de piezas dentarias o restos incluidos de races, apertura mucosa o traccin de dientes retenidos, frenillos labiales, extirpacin de quistes maxilares y de pequeos tumores de los mismos o del resto de la cavidad oral. La intervencin puede realizarse con anestesia general o local con el riesgo inherente asociado a la misma, que sern informados por su anestesista, y los frmacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podr realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehculo. Todos estos procedimientos suponen un indudable beneficio, sin embargo no estn exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables, siendo las estadsticamente ms frecuentes: Alergia al anestsico u otro medicamento utilizado, antes, durante o despus de la ciruga. Hematoma e hinchazn de la regin. Hemorragia postoperatoria. Apertura de los puntos de sutura. Dao a los dientes vecinos. Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad del labio inferior). Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y del gusto). Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o definitiva. Infeccin de los tejidos o del hueso. Sinusitis. Comunicacin entre la boca y la nariz o los senos maxilares. Fracturas seas. Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas. Tragado o aspiracin de dientes o de alguna de sus partes. Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia. Infeccin de los puntos de sutura.

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Riesgos especficos en mi caso y otras complicaciones de mnima relevancia estadstica ............................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. Recibida la anterior informacin, considero que he comprendido la naturaleza y propsitos del procedimiento...................................................................................................................................................... Adems en entrevista personal con el Dr........................................................................................................ he sido informado/a, en trminos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta informacin complementaria he credo necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de l puedo obtener. Estoy satisfecho/a con la informacin que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique ................................................................................................................................................................................ Este consentimiento puede ser revocado por m sin necesidad de justificacin alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento. Observaciones ..................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Y, para que as conste, firmo el presente original despus de ledo, por duplicado, cuya copia se me proporciona. En ............................................................................ a ......... de ............................ de .......................................

Firma del paciente (o su representante legal en caso de incapacidad) D.N.I.

Firma del mdico N de colegiado

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo D.N.I.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EXODONCIA QUIRRGICA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS

Este es un documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO que ha sido preparado por la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial para ayudar a su cirujano a informarle sobre los posibles riesgos y beneficios de la EXODONCIA QUIRRGICA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS (o extraccin de las muelas del juicio). Segn la Legislacin Espaola usted tiene el derecho a ser informado acerca de su diagnstico y plan de tratamiento, posibles alternativas, y beneficios y riesgos asociados a las mismas. Es importante que lea la siguiente informacin de forma cuidadosa y completa, y consulte las dudas que pueda tener, antes de firmar el documento. La extraccin de las muelas del juicio incluidas est indicada en ocasiones para evitar problemas como: dolor, inflamacin, infeccin, formacin de quistes, enfermedad periodontal, caries, maloclusin, prdida prematura de otros dientes, prdida prematura de hueso, etc. Este procedimiento se realiza con el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo no est exento de POSIBLES COMPLICACIONES, algunas de ellas inevitables en casos excepcionales, siendo las estadsticamente ms frecuentes: - Alergia al anestsico u otro medicamento utilizado, antes, durante o despus de la ciruga. - Hematoma e hinchazn de la regin. - Hemorragia postoperatoria. - Infeccin postoperatoria. - Apertura de los puntos de sutura. - Apertura limitada de la boca durante das o semanas - Dao a los dientes o tejidos vecinos. - Abandono accidental de un pequeo fragmento de raz, cuya extraccin supondra una ampliacin injustificada de la ciruga. - Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad del labio inferior). - Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o permanente (de la lengua y del gusto). - Sinusitis. - Comunicacin entre la boca y la nariz o los senos maxilares. - Fracturas seas. - Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas. - Tragado o aspiracin de dientes o de alguna de sus partes. - Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia. - En fumadores, los riesgos de infeccin o dehiscencia de la herida son mayores. Riesgos especficos en su caso . La intervencin puede realizarse con ANESTESIA GENERAL O LOCAL con el riesgo inherente asociado a las mismas, que sern informados por su anestesista; y los frmacos utilizados

pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podr realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehculo. Recibida la anterior informacin, considero que he comprendido la naturaleza y propsitos del tratamiento propuesto, as como sus riesgos conocidos y las alternativas teraputicas. Adems en conversacin personal con mi cirujano he tenido la oportunidad de consultar y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta informacin complementaria he credo necesaria. Por ello, me considero en condiciones de valorar debidamente tanto los posibles riesgos como la utilidad y beneficios que puedo obtener. Yo, D/Doa. .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................... (nombre y apellidos, a mano, o pegatina del centro sanitario)

COMO PACIENTE (o su representante legal), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el cirujano abajo firmante, y en consecuencia, le AUTORIZO junto con sus colaboradores, para que me sea realizado el procedimiento diagnstico/teraputico denominado............................................... ....................................................................................................................................................... En ocasiones excepcionales, durante la ciruga pueden surgir situaciones imprevistas que obliguen al cirujano a realizar algn procedimiento adicional o distinto al planificado. En ese caso, autorizo al cirujano a tomar las decisiones que crea ms justificadas y convenientes para mi salud. Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por m, sin necesidad de justificacin alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento. Observaciones................................................................................................................... ............ .......................................................................................................................................... ............. ......................................................................................................................................... Y, para que as conste, firmo el presente original despus de ledo, por duplicado, cuya copia se me proporciona.

En....................................a.........de............................de.........

Firma del paciente (o su representante legal en caso de incapacidad) D.N.I.

Firma del mdico responsable Nombre y N de colegiado

En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento Firma del testigo. D.N.I.