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Estado de nimo depresivo. Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la prdida, o sueos recurrentes respecto a la persona perdida. Reacciones de estrs (insomnio, ansiedad, etc.).
y su procesamiento suele ser "inconsciente". La explicacin que da Bowlby a este hecho es que los padres de alguna manera "presionaron" para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presin introdujo una regla cognitiva que prohiba revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de alguna manera con la persona perdida).
Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulacin "cognitivo-dinmica" en general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patolgico como un estado de estrs postraumtico con evitacin de estmulos internos y externos que puedan recordar la prdida. El sujeto mantendra un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona prdida y errores cognitivos (maximizacin de recuerdos negativos y minimizacin de recuerdos positivos; visin catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por haberse conducido/o haber dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos hacia el difunto, en vida). En la figura n28 representamos de modo integrado el modelo de Bowlby-Ramsay.
(Fig. 28)
3. OBJETIVOS TERAPUTICOS
Siguiendo la explicacin que da Bowlby (1980) a porqu funciona la terapia del duelo, concluimos 3 objetivos de esta: 1. 2. Facilitar la expresin de sentimientos inhibidos hacia el difunto. Facilitar la expresin de las circunstancias que condujeron a la prdida y el relato de las relaciones con el difunto.
3.
Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activacin cognitiva de procesamiento de informaciones previamente excluidas.
4. CUESTIONAMIENTO DE EVALUACIN
En general se emplean los mismos que en la evaluacin de la depresin (ver captulo 10).
5. EL PROCESO DE INTERVENCIN
Estamos de acuerdo con Raphael (1977) es dividir el proceso de la terapia del duelo patolgico en tres fases:
1 Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la prdida, su reaccin a esta, y el papel que cree que desempe en la misma (atribuciones). 2 Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con ella, con todos sus altibajos. Se puede utilizar apoyos fsicos (fotografas y otros recuerdos) para esta labor. 3 Una vez que va cediendo la idealizacin de la relacin, se pueden examinar las situaciones relacionales que produjeron clera, culpa, anhelo, o tristeza inhibida, e introducir alternativas a su conceptualizacin (diramos desde un punto de vista ms reciente: retribuciones y construcciones alternativas).
En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. Pero Ramsay (1977) ha apuntado una serie de tcnicas que pueden contribuir al proceso de "elaboracin" del duelo que apuntamos a continuacin.
6. TCNICAS DE INTERVENCIN
6. A. TCNICAS CONDUCTUALES: Su objetivo bsico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitacin de recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc.) y situaciones ansigenas externas; para que as el sujeto pueda habituarse a ellos, o "procesarlos" (elaborarlos). 1. 2. 3.
PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES DE DOMINIO-AGRADO: Por ejemplo reemplazar las visitas al cementerio por
actividades potencialmente agradables.
EXPOSICIN SIMBLICA: Por ejemplo ordenar una habitacin como si el paciente viviera los momentos previos a su
propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidindose de cada uno de ellos antes de morir.
4. 5.
JUEGO DE ROLES: Psicodramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo conflictivas, respecto a la relacin
con el difunto, de modo que se puedan experimentar cogniciones y emociones relevante y que han sido evitadas. Se puede emplear el procedimiento de la "silla vaca" de la Gestalt.
6.B. TCNICAS COGNITIVAS: Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a la experiencia de la prdida; de modo que pueda realizar atribuciones mas ajustadas a la realidad y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto. 1. 2.
DESCATASTROFIZAR: Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastrficos si el sujeto afronta
determinados recuerdos o situaciones. La exposicin apoya la descatastrofizacin.
REATRIBUCIN: Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las evidencias para
explicaciones alternativas ms plausibles (normalmente, atribuciones externas frente a internas).
3.
AUTOACEPTACIN: Se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocrticas por haber experimentado ciertos sentimientos
hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc.) y se diferencia entre estos y la persona global.