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Traumatismo torcico, neumotrax, hemoptisis y tromboembolismo pulmonar

I. Olaciregui Echenique, E. Rezola Arcelus, J. Landa Maya y J.A. Muoz Bernal Servicio de Pediatra. Hospital Donostia. San Sebastin
TRAUMATISMO TORCICO El traumatismo torcico, con una frecuencia del 4 al 8 % de los traumatismos, supone la segunda causa de muerte traumtica en la infancia tras los craneoenceflicos. Incluye todo traumatismo sobre los pulmones, caja torcica, corazn, grandes vasos intratorcicos, diafragma y resto de estructuras mediastnicas. La causa principal de los traumatismos torcicos son los accidentes de trfico, seguidos de las cadas de altura. Su presencia en un politraumatizado se considera marcador de gravedad. A diferencia de la del adulto, la caja torcica de los nios es ms elstica favoreciendo la transmisin de la energa a las estructuras intratorcicas. Por este motivo, es posible encontrar lesiones intratorcicas en ausencia de signos externos de traumatismo torcico evidente. La contusin pulmonar es la lesin ms frecuente seguida de las fracturas costales, el hemotrax y neumotrax. 1. Lesiones de pared torcica Fracturas costales. Son menos frecuentes que en el adulto. La gravedad del traumatismo torcico se relaciona con el nmero de costillas fracturadas. La fractura de la 1 y 2 costillas se puede acompaar de afectacin del rbol traqueo-bronquial y de los grandes vasos. La fractura de las costillas bajas puede asociarse a lesiones diafragmticas y de vsceras abdominales. El tratamiento consiste en medidas de soporte, control del dolor y fisioterapia respiratoria. Los vendajes compresivos estn contraindicados porque favorecen la hipoventilacin. Volet costal. A consecuencia de mltiples fracturas costales, un segmento de la pared torcica pierde la continuidad con el resto producindose un movimiento paradjico con la respiracin. Constituye una urgencia vital que requiere tratamiento inmediato mediante estabilizacin del segmento flotante (decbito sobre el lado afecto o inmovilizacin manual), analgesia y oxigenoterapia. Fractura esternal. Es una lesin poco frecuente. Se sospecha ante la presencia de hematoma, crepitacin y dolor en zona esternal y se confirma mediante la radiografa lateral. Se debe realizar electrocardiograma y radiografa de trax para descartar posibles lesiones asociadas como contusin cardaca o pulmonar. 2. Lesiones del espacio pleural Neumotrax. Se ver en un apartado especfico. Hemotrax. Se define por la presencia de sangre en la cavidad pleural. Clnicamente su presentacin es similar a la de los neumotrax salvo por la existencia de una matidez a la percusin del lado afecto. Se

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le denomina simple cuando la cantidad de sangre es escasa sin compromiso respiratorio ni hemodinmico y masivo cuando es mayor de 20cc/kg o ms del 25% de la volemia, constituyendo una urgencia vital. En este caso, debuta con signos de shock con compromiso respiratorio por colapso pulmonar secundario a la ocupacin del espacio pleural. Radiogrficamente se observa un velamiento del hemitrax afecto con grados variables de desplazamiento mediastnico hacia el lado sano. Si el hemotrax es pequeo se puede adoptar una actitud teraputica expectante; en los dems casos, se debe colocar un catter de drenaje torcico en el 5 espacio intercostal en la lnea medioaxilar del lado afecto. Si el hemotrax es masivo, se debe reponer enrgicamente el volumen de sangre perdido. La toracotoma est indicada si el drenaje inicial es superior a 15-20 ml/kg o el dbito del drenaje es superior a 2-3 ml/kg/h o si supera el 20-30% de la volemia.

Radiolgicamente se presenta como una consolidacin alveolar difusa. Las imgenes aparecen a las 4-6 horas del traumatismo por lo que la radiografa inicial puede ser normal. El tratamiento de los casos menos graves incluye oxigenoterapia, control del aporte de lquidos, analgesia y fisioterapia respiratoria. En los casos ms graves o de mala evolucin se debe proceder a la intubacin y ventilacin mecnica. La presin positiva al final de la espiracin favorece el reclutamiento alveolar pudiendo mejorar la hipoxemia acompaante. Laceracin pulmonar: Definida como desgarro del parnquima pulmonar. Asociacin frecuente con hemo-neumotrax cuyo tratamiento consiste en la colocacin de un tubo de drenaje. En el caso infrecuente de sangrado persistente, neumotrax masivo o embolismo gaseoso, ser necesaria una toracotoma y reparacin quirrgica. 4. Lesiones larngeas y del rbol traqueobronquial

3. Lesiones del parnquima pulmonar Contusin pulmonar: lesin producida por la prdida de la integridad vascular pulmonar como consecuencia de un traumatismo contuso. Se asocia frecuentemente a otras lesiones intratorcicas (fracturas costales, neumotrax y hemotrax) y ms del 80% con lesiones extratorcicas. Se produce una hemorragia intraparenquimatosa y alveolar e inactivacin del surfactante dando lugar al colapso alveolar y a la consolidacin pulmonar. Aunque inicialmente la mayora tienen cierto grado de taquipnea, hipoxemia o distrs respiratorio, con hipoventilacin y estertores crepitantes, estos sntomas podran estar ausentes.

Rotura traqueobronquial: Es una entidad infrecuente pero con mortalidad elevada. La presencia de enfisema subcutneo, estridor e insuficiencia respiratoria obligan a descartar esta lesin. Radiolgicamente cursa con neumomediastino y neumotrax uni o bilateral. El neumotrax unilateral se asocia con roturas bronquiales y el bilateral con traqueales. La existencia de fuga area masiva a pesar de la colocacin del tubo de toracocentesis deber hacer sospechar esta patologa. El diagnstico se confirmar mediante broncoscopia. El tratamiento depende del tipo y severidad de la lesin. La intubacin endotraqueal en el caso de lesiones distales podra agravar el escape areo por lo que es preferi-

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ble la ventilacin espontnea. En los casos ms graves se proceder a intubar el bronquio no afecto de manera selectiva. Las lesiones mnimas sin afectacin respiratoria ni hemodinmica se podran manejar de manera conservadora, en caso contrario, se requerir cierre quirrgico. Lesin larngea: Lesin poco comn. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son disfona, ronquera, disfagia, hemoptisis, dificultad respiratoria y enfisema subcutneo. El diagnstico definitivo se realiza mediante fibrolaringoscopia y TAC cervical. La intubacin precoz para asegurar la va area y la traqueostoma pueden ser opciones iniciales previas al tratamiento quirrgico definitivo.

minucin del retorno venoso con disfuncin contrctil del corazn y descenso del gasto cardaco. Se debe sospechar ante la presencia de hipotensin arterial, atenuacin de los tonos cardacos e ingurgitacin yugular (trada de Beck), aunque esta ltima puede estar ausente. Requiere tratamiento inmediato mediante la realizacin de una pericardiocentesis evacuadora en el ngulo cardiofrnico izquierdo con la aguja dirigida hacia la escpula izquierda y soporte hemodinmico. Frecuentemente requiere intervencin quirrgica para la resolucin definitiva del sangrado. 6. Lesiones de la aorta La rotura traumtica de la aorta en nios es poco frecuente y la mayora fallecen en el lugar del accidente. Clnicamente puede cursar con dolor torcico irradiado a espalda o epigastrio, disminucin de la presin arterial de las extremidades inferiores, parapleja o soplo sistlico. Los hallazgos radiolgicos que deben hacer sospechar la existencia de una lesin artica son el ensanchamiento mediastnico, modificacin del cayado artico, desviacin de la sonda nasogstrica hacia la derecha, hemotrax izquierdo o fracturas de la 1 o 2 costillas. La angiografa, ecografa transesofgica o TAC helicoidal, se emplearn como pruebas de imagen adicionales. El tratamiento consiste en el manejo del shock, beta-bloqueantes y posterior ciruga vascular. 7. Lesiones del diafragma La rotura diafragmtica se produce por un aumento sbito de la presin intraabdominal causado generalmente por traumatismos penetrantes. La herniacin diafragmtica suele afectar al lado izquierdo debido a la proteccin que proporciona el hgado al diafragma

5. Lesiones cardacas Contusin miocrdica: Es la lesin cardaca ms frecuente y se debe sospechar ante traumatismos cerrados significativos con fractura esternal o contusin pulmonar. La disnea, dolor precordial, soplos cardacos y arritmias sugieren lesin cardaca, aunque pueden estar ausentes. El diagnstico se puede establecer por alteraciones en el ECG o elevacin de las enzimas cardacas pero la ecocardiografa es la prueba de eleccin donde se detecta un grado variable de disfuncin ventricular. La evolucin suele ser favorable y en el caso de inestabilidad hemodinmica o alteracin de las pruebas complementarias es precisa la monitorizacin ECG para el tratamiento de las posibles complicaciones. Taponamiento cardaco: Se suele producir como consecuencia de un traumatismo penetrante. El acmulo de sangre entre el pericardio y el corazn produce una dis-

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derecho. Si la lesin es pequea, puede cursar sin sntomas. En el caso contrario existir insuficiencia respiratoria por compresin pulmonar, dolor en rea epigstrica o sntomas de oclusin intestinal. La radiografa de trax puede mostrar una elevacin del diafragma izquierdo con desplazamiento mediastnico hacia el lado sano y la presencia de un patrn de ocupacin y aireacin abdominal o sonda nasogstrica en el trax. El tratamiento es quirrgico previa estabilizacin del paciente. 8. Lesiones del esfago Lesiones poco frecuentes en pediatra. Clnicamente puede presentarse como dolor en cuello o epigastrio, disnea, enfisema subcutneo, vmitos o de manera ms tarda como cuadro sptico. Radiolgicamente se puede

evidenciar aire retrofarngeo o retrotraqueal, enfisema subcutneo, neumomediastino o derrame pleural. El diagnstico se realiza por esofagograma o esofagoscopia. El tratamiento se basa en antibioterapia de amplio espectro, fluidoterapia y en ocasiones reparacin quirrgica. NEUMOTRAX Se define como la presencia de aire entre las pleuras visceral y parietal. Es una patologa infrecuente en nios con un pico de incidencia en los RN. Puede ser traumtico o espontneo (primario o secundario a una enfermedad pulmonar subyacente) (tabla I). En el neumotrax simple, el paso de aire al espacio pleural es escaso sin llegar a producirse compromiso respiratorio ni circulatorio.

Tabla I. Etiologa del neumotrax

Espontneo primario Espontneo secundario a enfermedades pulmonares Membrana hialina Sndrome de aspiracin Quistes broncopulmonares Asma Fibrosis qustica Tuberculosis Neumona necrosante Bronquiolitis Neumopatas intersticiales Tumores Sndrome de Marfn Linfangiomatosis

Traumatismo torcico iatrognico Toracocentesis Biopsia pleural Biopsia heptica Aspiracin traqueobronquial Ciruga torcica Canalizacin subclavia, yugular Resucitacin Ventilacin mecnica Inhalacin de txicos

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La existencia de un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural pero no su salida, origina un neumotrax a tensin. En este caso, la masiva acumulacin de aire aumenta la presin intrapleural por encima de la atmosfrica pudiendo provocar un colapso del pulmn con desplazamiento mediastnico contralateral que condiciona un compromiso del retorno venoso con taquicardia, hipotensin y disminucin del gasto cardaco. El neumotrax abierto se produce tras un traumatismo en el que existe una herida en la pared torcica que comunica el espacio pleural y el exterior igualndose de esta manera la presin intratorcica y la atmosfrica causando colapso pulmonar. Clnica. La clnica depende de la extensin del colapso pulmonar, grado de presin intrapleural, rapidez de instauracin, edad y reserva respiratoria. Los neumotrax de gran tamao suelen cursar con dolor sbito pleurtico junto con disnea y taquipnea. Los de pequeo tamao, podran ser asintomticos. A la exploracin se constata expansin asimtrica del hemitrax, timpanismo y disminucin de los rudos respiratorios. El latido cardaco se encuentra disminudo y desplazado hacia el lado contralateral. Diagnstico. En la radiografa de trax se puede apreciar la lnea de la pleura visceral con parte del pulmn colapsado y separada de la pleura parietal por una coleccin avascular de gas. En la gasometra se evidencia hipoxemia debido al colapso pulmonar. La hipercapnia es poco frecuente salvo si existe una enfermedad pulmonar subyacente. Tratamiento. Depende del tamao del neumotrax, severidad de la clnica, enfermedad pulmonar subyacente y edad. En caso de pequeos neumotrax primarios asintomticos, se recomienda vigilancia hospitalaria y administracin de oxgeno a altas concentraciones (100%) (la disminucin de la presin

parcial de nitrgeno en la sangre produce un aumento del gradiente de presin de los gases entre la pleura y la sangre venosa, favoreciendo la absorcin del aire ectpico). En los pacientes con deterioro clnico, o neumotrax de gran tamao, o neumotrax recidivante o secundario, se colocar un tubo de drenaje conectado a una vlvula de Heimlich o a un sello de agua para prevenir el acmulo de aire. El drenaje se colocar preferentemente en el 5 espacio intercostal lnea axilar media. En el caso de neumotrax a tensin, debe insertarse un angiocatter en el 2 espacio intercostal, lnea medio-clavicular mientras se prepara el equipo necesario para la colocacin del tubo de toracostoma. Se debe evitar la aspiracin las primeras 24 horas para prevenir el edema pulmonar. El drenaje se debe mantener hasta la reexpansin pulmonar y comprobar que no existe deterioro clnico ni radiolgico tras 12-24 horas de evidenciar el cese de la fuga area. Algunos autores aconsejan clampar el tubo de drenaje tras unas horas sin fuga, previo a su retirada. La videotoracoscopia, o en su defecto la toracotoma, est indicada si el neumotrax persiste ms de 4-7 das o en el caso de neumotrax recurrente.

HEMOPTISIS Introduccin: Se define hemoptisis como la expectoracin de sangre o la presencia de sangre en el esputo. A no ser que el sangrado sea muy importante, la hemoptisis es rara en nios menores de 6 aos.

Patogenia: El pulmn es un rgano dotado de dos sistemas vasculares:

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La circulacin arterial pulmonar, de alto volumen y baja presin (<40 mmHg) La circulacin bronquial, de bajo volumen y alta presin, originada a partir de ramas de la aorta y arterias intercostales, llegando hasta los bronquolos terminales. El sangrado puede originarse en cualquiera de los dos sistemas, siendo ms importante si se origina en la circulacin bronquial, por ser un sistema de alta presin. Diagnstico etiolgico: Inicialmente es importante averiguar si el sangrado tiene un origen gastrointestinal o respiratorio. En la hemoptisis, la sangre suele ser roja, fresca y espumosa, con pH alcalino y acompaada de tos. Se debe descartar adems una epistaxis o una pequea hemorragia amigdalar como origen de dicho sangrado. Por el contrario, en la hematemesis, la sangre suele ser oscura, en poso de caf, pudiendo contener restos alimenticios, con pH cido y nuseas precedentes. Sntomas y signos asociados: Es importante hacer una buena historia clnica, preguntar sobre traumatismos previos, prdida de peso, enfermedad cardio-pulmonar crnica, viajes recientes... La sangre en presencia de un esputo mucopurulento sugiere una traqueobronquitis. La fiebre, los escalofros y un esputo ptrido sugieren un absceso pulmonar. La hematuria nos hace pensar en una vasculitis reno-pulmonar (ej: Granulomatosis de Wegener o Sndrome de Goodpasture). Asimismo, debe anotarse la presencia de alteraciones torcicas (traumatismos), telan-

giectasias o hemangiomas (malformaciones arterio-venosas) o dedos en palillo de tambor (hipoxemia crnica). Pruebas complementarias: Estudios radiogrficos: La evaluacin inicial debe incluir una radiografa de trax. Los hallazgos clsicos de la hemorragia pulmonar incluyen infiltrados alveolares y parenquimatosos en ambos campos pulmonares. La presencia de calcificaciones (sugestivas de tuberculosis), cuerpos extraos radioopacos, atelectasias o bronquiectasias puede orientarnos sobre la etiologa del sangrado. Hasta un tercio de las radiografas sern normales. La tcnica de eleccin para una visualizacin ptima del parnquima pulmonar es la TC con y sin contraste. En casos de alta sospecha de malformacin vascular y TC negativa, la arteriografa es la tcnica de eleccin. Estudios de laboratorio: Debe incluirse un estudio completo de la hematimetra y de la coagulacin. En caso de dos o ms episodios de hemoptisis, debe incluirse un anlisis de orina, test del sudor, estudio del complemento, ANA y ANCA y cultivo de esputo. Broncoscopia: Una vez controlado el sangrado, debe considerarse la realizacin de un estudio con broncoscopio flexible. La presencia de macrfagos alveolares cargados de hemosiderina confirma el sangrado pulmonar. Suelen aparecer al tercer da del sangrado y pueden permanecer hasta dos semanas. El broncoscopio rgido es de eleccin para la extraccin de cuerpos extraos.

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Biopsia pulmonar: Debe considerarse en caso de hemorragia alveolar difusa, incluso ante la negatividad de estudios inmunolgicos (ANCA, ANA...). Tratamiento: La mayora de casos de hemoptisis se resuelven espontneamente. Medidas bsicas: En caso de sangrado masivo, debe asegurarse un soporte vital bsico (ABC). Una hemorragia superior a 8 ml/kg/d se considera un riesgo para la supervivencia y obliga a reponer las prdidas con hemoderivados. Est indicada la administracin de opiceos ante la presencia de una tos intensa que pudiese agravar la hemoptisis. Debe mantenerse al paciente en decbito lateral, sobre el lado del pulmn afecto, para prevenir la afectacin del pulmn sano. Hemostasia: Una vez localizado el foco sangrante, la instilacin de suero fisiolgico y/o adrenalina

puede conseguir la hemostasia. Si no se consigue, se aplicara una mezcla de fibringeno y trombina. En casos de sangrado persistente estara indicada la embolizacin por arteriografa bronquial. Si no se consiguiera, se administrara cido transexmico y un tratamiento antifibrinoltico. En ltimo caso se recurrira a la reseccin pulmonar. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Epidemiologa y fisiopatologa: La embolia pulmonar es rara en nios y lactantes. Afecta por igual a ambos sexos y la mxima incidencia se observa en nios menores de un ao y entre 11 y 18 aos. La mayora de los pacientes tiene una enfermedad de base o factores predisponentes (ver Tabla II). Tras la embolia pulmonar existe un desajuste entre la ventilacin y la perfusin, causando hipoxemia y un aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno. La oclusin vascular (superior al 70-80% de la luz), produce un

Tabla II. Factores predisponentes de la embolia pulmonar

Va venosa central Inmovilizacin Cardiopata Anticonceptivos orales Comunicaciones ventrculoauriculares Traumatismos (fracturas seas) Infeccin Deshidratacin Quemaduras graves Enfermedades del colgeno vascular Shock Obesidad

Neoplasias hematolgicas (leucemia mieloide aguda) Drepanocitosis Trastornos de la coagulacin (protena C y S, antitrombina III, factor V Leiden, anticoagulante lpico) Ciruga (sobre todo de escoliosis) Asfixia perinatal Endocarditis bacteriana Aborto en adolescentes Consumo de drogas Dficits nutricionales graves

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aumento de las resistencias vasculares pulmonares con el consiguiente fallo ventricular derecho, culminando en el cor pulmonale. Manifestaciones clnicas: Ante la sospecha de una embolia pulmonar en un nio, es imprescindible realizar una adecuada anamnesis personal y familiar. La clnica es variada siendo los sntomas ms frecuentes el dolor pleurtico torcico, la disnea, la ansiedad y la tos. Otros hallazgos son estertores, mayor intensidad del componente pulmonar del segundo ruido cardaco, taquicardia, fiebre, diaforesis, flebitis, sibilancias y hemoptisis. Los pacientes con enfermedad pulmonar grave pueden presentar inestabilidad hemodinmica, cor pulmonale y shock. Pruebas complementarias: Gasometra arterial. Suele existir hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria. Aunque una PaO2 baja no es un dato patognomnico, su hallazgo en pacientes sin enfermedad cardiovascular apoya el diagnstico de TEP. La gasometra arterial es necesaria para establecer la indicacin de oxigenoterapia, y en sujetos sin antecedentes de patologa cardiopulmonar puede orientar sobre el grado de obstruccin del lecho vascular pulmonar. Las radiografas de trax suelen ser normales, sirven sobre todo para descartar otros procesos que se pueden confundir con la embolia pulmonar. Los datos que se pueden obtener en la embolia pulmonar son: hiperclaridad en la zona afecta, atelectasias basales con elevacin del diafragma, derrame pleural, ensanchamiento mediastnico; si existe infarto pulmonar: infiltrado alveolar localizado, piramidal, con vrtice dirigido hacia el hilio y engrosamiento de imgenes vasculares.

ECG. Es de inters fundamentalmente para descartar otras entidades que pueden manifestarse con un cuadro clnico semejante al de embolia pulmonar (pericarditis, arritmia cardiaca, IAM). En pacientes sin enfermedad pulmonar o cardiaca previa y con sospecha de TEP, un cambio en el ECG actual puede reforzar este diagnstico. Hasta en el 65% de pacientes con TEP pueden aparecer alteraciones inespecficas en el ECG como las referidas en la tabla III. La gammagrafa de ventilacin/perfusin muestra defectos del flujo regional de sangre y en la ventilacin, con tcnicas no invasivas, seguras y baratas. Sin embargo, una prueba normal no descarta por completo la embolia pulmonar. La TC espiral helicoidal resulta til en pacientes con una lesin pulmonar. La angiografa pulmonar es la prueba de referencia para el diagnstico de la embolia pulmonar (gold standard). Sus indicaciones son: paTabla III. Hallazgos en el ECG del TEP

Cambios inespecficos en el segmento ST o en la onda T (muy frecuentes) Taquicardia sinusal, fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida y otras arritmias supraventriculares Desviacin del eje cardaco a la derecha Bloqueo de rama derecha P pulmonar Patrn de McQuinn y White: S1Q3T3 (onda S en la derivacin I, onda Q con inversin de la onda T en la derivacin III), especialmente en cuadros de TEP masivo. Sin embargo, un ECG normal no descarta el TEP

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cientes con gammagrafa pulmonar indeterminada o de alta probabilidad que requieran confirmacin diagnstica y pacientes con gammagrafa de baja probabilidad y alta sospecha diagnstica. Profilaxis: En aquellos casos con factores de riesgo de padecer un TEP y tras descartar proceso hemorrgico activo, es conveniente la profilaxis tromboemboltica con heparinas de bajo peso molecular. En ciruga ortopdica debe iniciarse la profilaxis 12 horas antes de la intervencin y mantenerse durante 7-10 das. Tratamiento: El 10% de los pacientes con embolia pulmonar aguda fallecen durante la primera hora, por lo que una adecuada monitorizacin del paciente nos facilitar un diagnstico y tratamiento precoces. 1. Medidas generales. Monitorizacin del paciente: presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, equi-

librio cido-base, saturacin de O2 y temperatura. Administrar oxgeno para mantener una PO 2 >60 mmHg, manteniendo una SaO2>92%. Valorar la intubacin endotraqueal si a FiO2 de 0.5 no se consigue una PaO2>60 mmHg. Tratamiento sedante-analgsico. Con cloruro mrfico como frmaco de eleccin. - en la fase aguda para evitar la descompensacin de ventrculo derecho). Frmacos inotrpicos: la dobutamina aumenta la contractilidad del miocardio y produce vasodilatacin. Para evitar la hipotensin producida por la vasodilatacin, se combina con la noradrenalina, que aumenta la contractilidad miocrdica y la presin arterial. 2. Tratamiento especfico (Tabla IV). Tratamiento anticoagulante: con heparina estndar o fraccionada de alto peso molecular seguida de cumarnicos. Tratamiento fibrinoltico: de primera lnea para el tratamiento del tromboembolismo pulmonar masivo.

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Tabla IV. Tcnica para la prctica de una toracocentesis Profilaxis: -Heparina de bajo peso molecular: Enoxaparina. Clexane dosis: 0.5-1 mg/kg/12h. En nios >25 kg, la dosis establecida en 20 mg/24h s.c. para pacientes con riesgo moderado de TEP y de 40 mg/24h en pacientes con alto riesgo de TEP. Dalteparina. Fragmin dosis 200 U/kg/24h en 1-2 dosis. Las dosis profilcticas de heparinas de bajo peso molecular no alteran las pruebas de la coagulacin, por ello no es necesaria su monitorizacin. Tratamiento anticoagulante: -Heparina no fraccionada (s.c. o i.v.) Contraindicaciones: dficit de la coagulacin o trastorno hemorrgico previo, hemorragia reciente del sistema nervioso central, hemorragias en lugares inaccesibles, ciruga ocular, medular o cerebral reciente y administracin de anestesia regional o bloqueo lumbar. Dosis: bolo inicial de 75 U/kg seguida de una dosis continua de 28 U/kg/h en <1 ao y 20 U/kg/h en >1 ao. Objetivo: alcanzar un TTP de 60-85 segundos (monitorizarlo cada 4 horas). Duracin: 5-10 das. Antdoto: sulfato de protamina (1mg neutraliza 100 U de heparina). -Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina): alternativa eficaz y segura a la heparina estndar. Dosis: 1 mg/kg cada 12 horas s.c. en el nio mayor. Para controlar la heparina de bajo peso molecular no se puede emplear el TTP sino su concentracin especfica (>0,6 U/ml a las 3 horas de la inyeccin). -Derivados cumarnicos (warfarina): Dosis: 0,2 mg/kg/24h v.o. Tras 48 horas, la dosis se ajusta segn INR (INR ptimo 2-3). Empezar su administracin a las 24-48 horas de comenzar el tratamiento con heparina, ya que tarda 5 das en conseguir un efecto completo. Duracin del tratamiento: 3 meses en TEP secundario y 6 meses en TEP primario. Contraindicaciones: los mismos que los de la heparina. Antdoto: plasma fresco congelado (15 ml/kg). Tratamiento fibrinoltico: Indicaciones: oclusin arterial, embolismo pulmonar masivo, embolismo pulmonar que no responde a tratamiento heparnico, trombosis venosa profunda masiva. En lactantes menores de seis meses valorar su empleo. Contraindicaciones: sangrado activo, riesgo de sangrado focal, ciruga general durante los diez das anteriores, neurociruga durante las tres semanas anteriores, hipertensin arterial, malformaciones arteriovenosas, traumatismo grave reciente.

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Tabla IV. Tcnica para la prctica de una toracocentesis Precauciones: no inyecciones intramusculares, mnima manipulacin, no usar agentes antiplaquetarios o warfarina, no realizar sondajes urolgicos, ni medicin de temperatura rectal, ni punciones arteriales. Frmacos: -Activador recombinante del plasmingeno tisular (rt-PA): dosis 0,1-0,6 mg/kg/h i.v. durante 6 horas. Los viales contienen 50 mg que se pueden diluir en 50 ml de suero fisiolgico (1ml=1mg). Dosis menores (0,01-0,06 mg/kg/h) evitan hemorragias importantes. -Urocinasa: dosis de choque 4.400 U/kg seguida de 4.400 U/kg/h durante 6-12 horas. Durante la infusin del fibrinoltico, se administra heparina a 10 U/kg/h y plasma fresco congelado 10-20 ml/kg i.v. cada 8-12 horas como fuente de plasmingeno. Complicaciones: hemorragia (30-50% de pacientes). Si es importante, suspender el tratamiento fibrinoltico y valorar la administracin de factor VIIa o plasma fresco congelado. Embolectoma quirrgica: Debe reservarse para los pacientes con compromiso hemodinmico persistente por una embolia pulmonar, a pesar de un tratamiento mdico adecuado.

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