Ficha de Inscripcin No. de Control: I.

Identificacin Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno:

Direccin (Calle, nmero, colonia, delegacin/municipio, estado, C.P.): Pasaporte nmero: Fecha de Nacimiento: Telfono de casa: CUM: Ocupacin: II. Datos mdicos de importancia Seguro de gastos mdicos: S Tipo de cobertura: Telfonos y referencias: Afiliacin al Seguro Social: S Tipo de Sangre: Nombre: Telfono de casa: Nombre: Telfono de casa: Estatura (mts.): Seas particulares: Alergias: DD MM AAAA
Fecha de Vencimiento: Talla de Playera (Ch, M, G, EG):

Edad:

Sexo:

Preferencia religiosa: e-mail: Grupo: Seccin:

Telfono mvil: Provincia: Escolaridad:

No

Aseguradora: No. de Pliza:

No

No. de Afiliacin: En caso de emergencia llamar a: Tipo de relacin: Telfono mvil: e-mail: Tipo de relacin: Telfono mvil: e-mail:

Peso (kgs.)

Complexin:

Observaciones mdicas de importancia (tomar en cuenta que deber llenar la ficha mdica):

III. Slo para Scouters y Dirigentes: Cargo actual: Antigedad en el cargo: Cargo anterior: Tiempo en el cargo: Idiomas que conoce, entiende y/o habla: Insignia de madera: Plan Personal de Formacin vigente: S S No No

Participante

Padre o tutor
(Solo si el participante es menor de edad)

Vo.Bo. del Jefe de Delegacin

Nombre y firma

Nombre y firma

Nombre y firma

Para ser llenado por el Equipo de Organizacin de la Delegacin Mexicana: Scouter Responsable: Tropa o Comunidad: Patrulla o Equipo:

Ficha Mdica No. de Control:

I. Identificacin Nombre(s): Apellido Paterno: Apellido Materno:

Direccin (Calle, nmero, colonia, delegacin/municipio, estado, C.P.):

Fecha de Nacimiento:

DD

MM

AAAA

Edad:

Sexo:

Preferencia religiosa:
Seccin:

Telfono de casa: CUM: Tipo de Sangre: Nombre: Telfono de casa: Nombre: Telfono de casa:

Telfono mvil: Provincia: Telfono mvil: Telfono mvil:

e-mail: Grupo: En caso de emergencia llamar a Tipo de relacin: e-mail: Tipo de relacin: e-mail:

II. Datos mdicos. Marcar la opcin que corresponda a su caso. Observaciones Alergias a medicamentos S No Desrdenes alimenticios Alergias a alimentos S No Asma Alergias a insectos S No Anteojos Alergias a texturas S No Lentes de contacto Otras alergias: S No Problemas cardacos Convulsiones S No Epilepsia Distraccin S No Impulsividad Desmayos S No Vrtigo o mareo Intolerancia a alimentos S No Gastritis Colitis S No Estreimiento Fracturas S No Esguinces Indicar otras condiciones fsicas o alimenticias: En su caso, indicar tratamiento mdico; favor de anexar receta mdica: Ha sido hospitalizado? Explicar:
Ha sido intervenido quirrgicamente? Explicar:

S S S S S S S S S S S

No No No No No No No No No No No

Observaciones

Est vacunado correctamente segn el calendario de vacunacin vigente? S No Para viajar a Colombia, es necesaria la aplicacin de la vacuna de la fiebre amarilla al menos 15 das previos al viaje. Indicar si ya fue aplicada y favor de anexar certificado S No Aprobacin para realizar las siguientes actividades: Observaciones Observaciones Campamento S No Actividades acuticas S No Caminatas S No Deporte de competencia S No Es necesario anexar un certificado mdico realizado, mximo, un mes antes de la fecha de salida del pas, con datos del dr.
Bajo palabra Scout, expreso que la informacin brindada en la ficha de inscripcin y en la ficha mdica es verdica y completa. Autorizo que, en caso de que sea necesario, me pratiquen la atencin requerida, as como suministrar toda la informacin requerida a otras instancias mdicas. Autorizo mi participacin en todas las actividades del 1er Camporee Scout Interamericano y el 14to Jamboree Scout Interamericano, JAMCAM 2013, sujeto a las restricciones notificadas por el Comit Organizador. En enfermedades o accidentes durante el curso de cualquier actividad, solicito sea tomada una medida sin retraso a juicio del personal mdico asignado. Siendo el participante menor de edad y como su padre o tutor autorizo que todas estas medidas le sean aplicadas en caso de ser necesario.

Participante

(Solo si el participante es menor de edad)

Padre o tutor

Dirigente responsable

Nombre y firma Nombre y firma Para ser llenado por el Equipo de Organizacin de la Delegacin Mexicana: Scouter Responsable: Tropa o Comunidad: Patrulla o Equipo:

Nombre y firma