Transtornos de Aprendizagem

Definio A definio do que seja transtorno de aprendizagem uma problemtica, uma vez que a literatura correspondente ao assunto fundamenta-se em diversas concepes, ora coincidentes, ora divergentes. Sendo assim, nunca conseguiramos comtemplar todas as definies e abordagens relacionadas ao conceito. Segundo a Classificao Internacional de Doenas 10, elaborada pela Organizao Mundial de Sade:

O termo transtorno usado por toda a classificao de forma a evitar problemas inerentes ao uso de termos tais como doena ou enfermidade. Transtorno no um termo exato, porm usado para indicar a existncia de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecvel associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferncia com funes pessoais (CID 10, 1992:5).

A Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificao Internacional de Doenas 10 (CID 10) situa os problemas de aprendizagem na classificao Transtornos especficos do desenvolvimento das habilidades escolares (F81), que est inserida na categoria mais ampla de Transtornos do desenvolvimento psicolgico (F80 89). Segundo o CID 10:

Na maioria dos casos, as funes afetadas incluem linguagem, habilidades visuoespaciais e/ou coordenao motora. caracterstico que os comprometimentos diminuam progressivamente medida que a criana cresce (embora dficits mais leves frequentemente perdurem na vida adulta). Em geral, a histria de um atraso ou comprometimento que est presente desde to cedo quando possa ser confiavelmente detectado, sem nenhum perodo de desenvolvimento normal. (CID 10, 1992:236)

O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais - 4, caracterizam os transtornos de aprendizagem como um funcionamento acadmico substancialmente abaixo do esperado, tendo em vista a idade cronolgica, medidas de inteligncia e

educao apropriadas idade (DSM IV TR, 2002; 71). Os Transtornos de Aprendizagem encontram-se na seo Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infncia ou na Adolescncia. Contudo, deixa claro que apesar de os Transtornos de Aprendizagem situaram-se na referida categoria, os transtornos podem aparecer em outras fases do desenvolvimento. Ainda segundo o DSM IV TR, desmotivao, baixa autoestima e dficits nas habilidades sociais so sintomas que podem estar associados aos problemas de aprendizagem. Existe tambm uma associao entre Transtorno de Conduta, Transtorno Desafiador de Oposio, Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, Transtorno Depressivo Maior ou Transtorno Distmico e Transtornos de Aprendizagem, sendo que os portadores de tais patologias apresentam problemas de aprendizagem. Portadores de transtornos de aprendizagem apresentam maior probabilidade de apresentar outras co-mobidades, como transtorno de dficit de ateno/hiperatividade, transtornos de comunicao, transtornos de conduta e transtornos depressivos. Os transtornos de aprendizagem aparecem associados com condies como envenenamento por chumbo, sndrome alcolica fetal e exposio a drogas no perodo intrauterino (Sadock). Diz O DSM IV TR:

Crianas de bagagens tnicas ou culturais diferentes da cultura dominante na escola ou cuja lngua materna no a lngua do pas, bem como crianas que frequentaram escolas com ensino inadequado, podem ter fraca pontuao nesses testes (testes em desempenho nas habilidades escolares, como leitura, escrita e aritmtica). As crianas com essas mesmas bagagens tambm podem estar em maior risco para faltas injustificadas escola, em virtude de doenas mais frequentes ou ambientes domsticos empobrecidos ou caticos. (DSM IV TR, 2002; 81)

Quando se juntam muitos alunos numa mesma classe, tende-se a desconsiderar os pontos fracos e fortes de cada um no que tange aprendizagem. Assim, muitos aprendem melhor ouvindo; outros preferem e se saem melhor trabalhando com o visual, aprendendo melhor lendo. E quando misturamos indivduos diversos numa classe, torna-se inevitvel o surgimento de problemas na aprendizagem (Scoz, 1994). Possuir transtorno de aprendizagem no significa necessariamente que a criana seja portadora de deficincia mental. Segundo Miranda:

Muitas crianas com deficincias de aprendizagem tem inteligncia mdia ou acima da mdia; algumas, de fato, so extremamente

brilhantes. esse paradoxo que muitas vezes alerta os mdicos da possvel presena de uma deficincia da aprendizagem (Miranda, 2000).

A definio do National Joint Committee of Learning Disabilities (NJCLD) de 1988, estabelece dificuldade de aprendizagem como:

() termo geral que se refere a um grupo heterogneo de desordens manifestadas por dificuldades significativas na aquisio e utilizao da compreenso auditiva, da fala, da escrita e do raciocnio matemtico. Tais desordens so consideradas intrnsecas ao indivduo, presumindo-se que sejam devidas a uma disfuno do sistema nervoso central, podem ocorrer durante toda a vida. Problemas na auto regulao do comportamento, na percepo social, na interao social podem existir com as Dificuldades de Aprendizagem. Apesar das DA ocorrerem com outras deficincias (por exemplo, deficincia sensorial, deficincia mental, distrbios scio - emocionais) ou com problemas extrnsecos (por exemplo, diferenas culturais, insuficiente ou inapropriada instruo, etc.), elas no so o resultado dessas condies. (Hammill, 1981, cit. in Kirk &Gallagher, 2000:367).

O Individuals with Disabilities Education Act! (Lei de Educao das Pessoas Portadoras de Deficincia) define uma dificuldade de aprendizagem da seguinte forma:

(...) transtorno em um ou mais dos processos psicolgicos bsicos envolvidos na compreenso ou na utiliza o de linguagem falada ou escrita, que pode manifestar -se em uma habilidade imperfeita para ouvir, pensar, ler, escrever, soletrar, ou fazer clculos matemticos (...). Dificuldades de Aprendizagem incluem condies com deficincias perceptivas, leso cerebral, disfuno cerebral mnima, dislexia e afasia de desenvolvimento. No entanto, a dificuldade especfica de aprendizagem no inclui problemas de aprendizagem que so principalmente o resultado de deficincias visuais, auditivas ou motoras, de retardo m ental, de transtorno emocional ou de uma desvantagem am biental, cultural ou econmica (Federal Register, 1997)

De acordo com Fonseca (1999a), um portador de distrbio/transtorno de aprendizagem caracterizado por: 1) manifestar significativa discrepncia entre seu

potencial intelectual estimado e seu atual nvel de realizao escolar; 2) apresentar dificuldades no processo de aprendizagem; 3) apresentar, ou no, disfuno neurolgica no sistema nervoso central; 4) ausncia de debilidade mental, privao cultural, perturbao emocional ou privao sensorial. Os transtornos de aprendizagem representam consequncias de transtornos na organizao funcional do sistema nervoso central, gerando consequncias considerveis para a criana, perturbando sua conduta pedaggica esperada, em acordo com sua inteligncia. Assim, temos uma base evidentemente orgnica para os transtornos de aprendizagem (Campos-Castell, 2000). Segundo o Livro do joo: Dificuldade para a aprendizagem um termo genrico que abrange um grupo heterogneo de problemas capazes de alterar as possibilidades de a criana aprender, independente de suas condies neurolgicas para faz-lo.

Estimativas prevalecem os transtornos de aprendizagem em torno de 15 a 22 por cento na primeira srie. Em alguns pases chega a torno de 50 por cento dos escolares, durante os seis primeiros anos de escolaridade (Joo). Apesar de toda aprendizagem resultar da atividade do sistema nervoso, nem sempre este o responsvel pelos transtornos de aprendizagem. No podemos deixar de lado as causas secundrias, ou seja, aquelas que no se referem s desordens ou leses do sistema nervoso central. Assim, podemos colocar alguns fatores: I. Fatores escolares:

Para que a aprendizagem da criana seja eficiente, preciso que a escola oferea condies fsicas que proporcionem segurana, boa circulao de ar, iluminao adequada e um nmero mximo de alunos em sala de aula. II. Fatores relacionados com a famlia:

A famlia tem um papel importante no sucesso escolar da criana. A escolaridade dos pais, segundo pesquisas, desempenha fundamental papel na estimulao para um maior envolvimento com os estudos. A leitura como hbito familiar tambm um importante exemplo para a criana. Problemas na famlia como alcoolismo, drogadio e comportamento antissocial frequentemente constituem a nica etiologia no fracasso escolar. III. Problemas fsicos gerais:

Algumas condies patolgicas interferem significativamente nas possibilidades de aprendizagem da criana: miopia, hipermetropia, astigmatismo e estrabismo; hipotireoidismo e outras patologias endcrinas; desnutrio; parasitoses; anemia;

doenas reumticas; nefropatias; cardiopatias; asma e outras pneumopatias; hepatologia e tambm doenas imunoalrgicas. IV. Problemas neurolgicos

As mais frequentes situaes neurolgicas associadas a transtornos de aprendizagem, mas no a causa principal desses transtornos, so: deficincia mental, paralisia cerebral (PC) e epilepsia. Para podermos diagnosticar um transtorno de aprendizagem devemos considerar: 1) o grau de comprometimento em testes padronizados para as diferentes capacidades (escrita, leitura, aritmtica etc.) deve estar substancialmente abaixo do esperado para a idade cronolgica e a escolaridade da criana; 2) o transtorno deve ter se iniciado nos primeiros anos de escolaridade, 3) o transtorno tende a persistir; 4) o transtorno no consequncia de retardo mental e 5) existncia de antecedentes familiares.

Tipos de Transtornos da Aprendizagem Os distrbios de aprendizagem esto presentes onde so necessrias a decodificao ou identificao de palavras, compreenso de leitura, clculos, expresses matemticas, atividade de soletrar e/ou expresso escrita frequentemente a dificuldade de aprendizagem associada ao funcionamento atpico nas reas da linguagem e da fala (Silver, 2008). Os transtornos de aprendizagem dizem respeito a problemticas de origem neurolgica que interferem no processamento de informaes (recepo, integrao, memria e expresso de informao), refletindo em incapacidade para a aprendizagem da leitura, da escrita ou do clculo, e tambm na aquisio de aptides sociais. Os transtornos de aprendizagem podem ser subdivididos em especficos e no especficos. Os especficos so caracterizados por comprometimento de habilidades especficas: a leitura e a escrita, e tambm clculo, e os no especficos ou mistos so caracterizados por dificuldades significativas na leitura ou ortografia, assim como no clculo/raciocnio lgico matemtico (Lima, Salgado, Ciasca, 2009). O DSM IV TR especifica os transtornos de aprendizagem em: Transtornos da Leitura (315.00), Transtornos da Matemtica (315.1), Transtornos da Expresso Escrita (315.2) e Transtornos da Aprendizagem Sem Outra Especificao (315.9). A 10 Classificao Internacional de Doenas, organizada pela Organizao Mundial da Sade (CID 10), inclui as seguintes categorias dentro dos Transtornos Especficos do Desenvolvimento das Habilidades escolares (F81): - Transtorno especfico de leitura (F81. 0);

- Transtorno especfico da soletrao (F81.1); - Transtorno especfico da habilidade em aritmtica (F81.2); - Transtorno misto do desenvolvimento de aprendizagem escolares (F81.3); - Outros transtornos do desenvolvimento das habilidades escolares (F81.8); - Transtorno no especfico do desenvolvimento das habilidades escolares (F81.9). Pennigton (1991, apud livro do Joo) reconhece cinco mdulos de funes cognitivas correspondentes a reas ou circuitos cerebrais definidos. Disfunes nesses mdulos originariam transtornos de aprendizagem. Assim, a regio perisilviana esquerda tem funo neolingustica, e sua disfuno acarreta transtornos dislxicos. A rea hipocmpica, nos dois hemisfrios, relaciona-se memria, e disfunes aqui dariam em transtornos amnsicos. A sndrome de disfuno hemisfrica direita provoca quadros de discalculia e disgrafia, como tambm alteraes de conduta. A sndrome disexecutiva deve-se a alteraes no lobo frontal, caracterizando-se em dficits de ateno, falhas na capacidade de planejamento e antecipao de comportamentos e nas abstraes.

1. Transtorno de Leitura (dislexia)

O transtorno especfico de leitura, mais conhecido como dislexia, uma dificuldade especfica da aprendizagem da leitura, que mais se manifesta entre as crianas, juntamente como o Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH). A dislexia um transtorno crnico, permanecendo por toda vida do portador. Muitas personalidades ao longo do tempo foram dislxicas, como Albert Eintein, Thomas Edison, Leonardo Da Vinci, Beethoven; a escritora Agatha Christie, o cientista ingls Charles Darwin; George Washington, o primeiro presidente dos Estados Unidos; os pintores Pablo Picasso, Vincente van Gogh etc. Caracteriza-se essencialmente por rendimento em leitura (i. , correo, velocidade ou compreenso da leitura) inferior ao esperado para a idade cronolgica, a inteligncia medida e a escolaridade do indivduo. O transtorno em leitura interfere significativamente no rendimento escolar, ou em atividades da vida cotidiana que exigem o uso da leitura. A leitura dos indivduos com esse transtorno caracteriza-se por distores, substituies ou omisses. A leitura em voz alta ou a leitura silenciosa so lentas e marcadas por erros de compreenso (DSM IV TR). O transtorno de leitura, conhecido tambm como dislexia, considerado uma desordem da leitura e da linguagem, envolvendo tambm dificuldades no ditado e na redao (Frith, 1999; Hammill, 1990; Vaughn, 1987; Lerner, 1981; Vallet, 1980; Vellutino, 1979).

A World Federation of Neurology definiu, em 1986, dislexia como:

() transtorno de aprendizagem da leitura que ocorre apesar de inteligncia normal, de ausncia de problemas sensoriais ou neurolgicos, de instruo escolar adequada, de oportunidades socioculturais suficientes, alm disso, depende da existncia de perturbao de aptides cognitivas fundamentais, frequentemente de origem constitucional (Crtichley, 1975).

Um consenso entre pesquisadores estabelece a habilidade fonolgica indispensvel para a aquisio da leitura, sendo que indivduos com atraso desta funo apresentam na maioria das vezes dficits na habilidade fonolgica. Essa hiptese sustentada por diversos trabalhos que identificaram atrasos quanto sensibilidade, rima, aliterao e segmentao fonmica durante o desenvolvimento da leitura (Wolf et al, 2002; Bowers, Newby-Clark, 2002; Vuckovic, Wilson, Nash, 2004; Savage et al, 2005; Swanson, Howard, Saez, 2006). Na dislexia, o indivduo apresenta inteligncia normal, bem como distrbio fonolgico e falha na habilidade sinttica. As habilidades semnticas e pragmticas tambm esto comprometidas. O indivduo tem dificuldades de linguagem escrita durante os anos escolares, e tambm em sua capacidade narrativa para recontar estrias. Dficits na funo expressiva e alterao no processamento auditivo/visual fazem-se presentes (Capellini 2004). Segundo alguns estudos, a dislexia uma condio gentico-neurolgica que acomete mais o sexo masculino que o feminino, sendo que os meninos tm trs vezes mais chances de serem acometidos por qualquer tipo de dificuldade especfica de leitura (Berger, Yule e Rutter, 1975; Selikowitz, 2001; Fisher et al., 2002; Kovel et al.; 2004). Dentre os distrbios mais identificados por professores em sala de aula se encontram os problemas de decodificao de letras, leitura e compreenso da leitura (Capellini, Tonelotto, Ciasca, 2004). Juntamente com o distrbio de escrita pode ocorrer o comprometimento da realizao de clculos numricos. Isso porque enunciados de problemas matemticos exigem o processamento de informao, que fundamentado em aspectos cognitivos e lingusticos, fundamentando-se tambm na correspondncia lxico mental e na representao numrica (Espin et al., 2001; Geary, 2004).. Na dislexia a velocidade, o nvel e o tipo de leitura encontram-se abaixo do esperado para a idade e escolarizao do indivduo acometido (Capellini e Ciasca, 1999; Capellini e Cavalheiro, 2000; Capellini, 2001). Crianas com transtorno de leitura tm um maior risco, comparado a outros indivduos, de apresentarem transtornos de ateno, transtornos diruptivos do

comportamento (como transtorno de conduta) e transtornos depressivos. Um quarto de crianas com esse transtorno tm tambm TDAH. Essas crianas tm maiores taxas de depresso e ansiedade que crianas sem transtornos de aprendizagem. Tendem tambm a ter dificuldades em relacionamentos, bem como menor sensibilidade em situaes sociais (Sadock). Na dislexia, as crianas no conseguem identificar efetivamente as unidades da palavra que correspondem a sons (fonemas), o que causa dificuldades em reconhecer e pronunciar palavras, e tambm lentido em nomear palavras e nmeros. Foi postulado que lobo esquerdo, por ser o dominante na linguagem, a local anatmico do transtorno. Estudos com tomografia por emisso de psitrons (PET) concluram que padres de fluxos sanguneos temporais esquerdos, enquanto tarefas de linguagem so executadas, diferem entre crianas com e sem dficits de aprendizagem (Paddock). Pesquisas em neurocincia e neuropsicologia apoiam a hiptese de que existe deficincia nos processos de codificao e memria de trabalho em crianas com distrbios de leitura. Estudos associaram dislexia e nascimento nos meses de maio, junho e julho, correlacionando esse dficit a exposio influenza, doena infecciosa que a me contrai principalmente nos meses de inverno. Complicaes durante a gestao, dificuldades pr e perinatais, baixo peso ao nascer, prematuridade grave, paralisia cerebral com inteligncia normal e epilepsia so condies onde a incidncia de transtorno de leitura maior (Sadock). Segundo Sadock, os aspectos diagnsticos e as caractersticas clnicas do transtorno incluem: dificuldades em recordar, evocar e sequenciar letras e palavras impressas; processar construes gramaticais sofisticadas; abundncia de erros na leitura omisses, adies e distores de palavras ; leitura lenta e compreenso mnima; prejuzo na discriminao de sons; inverso de letras e dificuldades em lembrar nomes e sons de letras. A criana sente-se desconfortvel quando necessitam ler, e por isso no gostam de atividades onde a linguagem impressa est presente. Deve-se distinguir dislexia dificuldade na aprendizagem da leitura, de alexia incapacidade de aprender a ler, ou mesmo compreender a linguagem escrita, como consequncia de leso cerebral (Fonseca, 1999a). Na dislexia h a presena de um dficit no reconhecimento e compreenso de testos escritos, excluindo-se a presena de deficincia mental, insuficiente escolarizao, dficit sensorial e problemas neurolgicos (Stanovich, 1992, cit. In Garcia, 1998) Deve-se distinguir dislexia adquirida e dislexia evolutiva, ou de desenvolvimento. A primeira refere-se aos indivduos que apresentaram competncia na leitura em determinado momento de sua vida, porem, devido a acidente qualquer que ocasionou leso cerebral, vieram a perder sua capacidade de ler corretamente (Ellis, 1984) A dislexia de desenvolvimento aquela que surge desde o momento em que se inicia o processo de aprendizagem de leitura (Citoler, 1996)

A dislexia evidencia dificuldades na aprendizagem da leitura, onde h ausncia de deficincia auditiva, motora, emocional e intelectual. Trata-se de limitao devido perturbao cognitiva, onde no existe predominncia de ensino inadequado (Myklebust, 1978 cit. In Fonseca, 1999a). Segundo Boder (1973 cit. In Rebelo, 1993), pode-se distinguir trs subtipos de transtornos/distrbios de leitura: 1)disfontico, onde coexistem dificuldades de ligao de letras com sons; 2)diseidtico, onde h grande dificuldade em juntar fonemas e ler palavras como um todo; 3)misto, onde a dificuldade o conjunto dos dficits descritos nos subtipos anteriores, constituindo assim um problema grave. Fonseca (1999a) salienta caractersticas comportamentais de indivduos onde existe dislexia auditiva e dislexia visual. Assim, no caso de dislexia auditiva, encontramos: 1)dificuldades na captao e na integrao de sons; 2)dissociao de um smbolo grfico a seu som correspondente; 3)dificuldade em relacionar partes de uma palavra com a palavra como um todo; 4)dificuldades em perceber os sons das palavras, e tambm em imit-los; 5)dificuldades em sequie instrues e orientaes; 6)dificuldade na memria auditiva; 7)problemas de ateno e 8)dificuldades de comunicao visual. Como quadro comportamental caracterstico da dislexia visual, temos: 1)dificuldades em interpretar e diferenciar palavras; 2)dificuldade em memorizar palavras; 3)omisses, inverses e substituies; 4)problemas na comunicao no verbal; 5)dificuldades na percepo social; 6)dificuldades em relacionar a linguagem escrita com a linguagem oral. A dislexia um transtorno com expressiva carga gentica. Estudos mostram que 40 por cento dos irmos de dislxicos possuem dislexia, ainda que diferindo no grau. Os pais de dislxicos apresentam prevalncia do distrbio de 30 a 40 por cento. Estudos de gmeos mostram que quando um possui o distrbio, existe a ocorrncia de 33 por cento no outro caso sejam gmeos dizigticos, e 65 por cento em gmeos homozigticos (Neuropsicolgica Infantil). Em 1968 ocorreu a descrio indita da anatomia patolgica de um crebro dislxico. Observaram-se ms formaes no giro cortical da regio parietal esquerda e atrofia do carpo do corpo caloso. Nos anos setenta Galaburda e Kemper identificaram anomalias de migrao cerebral, afetando reas como o crtex perisilviano esquerdo e suas regies especficas: rea de Broca. Oprculo parietal, giro angular, giro supramarginal, giro temporal superior posterior, rea de Wernicke e regio occipitotemporal (neuropsicologia Infantil). Analisando o encfalo de um dislxico descobriu-se a presena de assimetria do plano temporal, lugar onde se encontra a rea de Wernicke, um importante centro para compreenso da linguagem. Leitores normais tem um maior desenvolvimento dessa rea, algo em torno de 70 por cento. Nos indivduos dislxicos, o maior desenvolvimento do plano temporal se encontra no hemisfrio direito em 70 por cento dos casos.

Benton, em 1975, associou a dislexia a uma dissociao entre centros visuais e de linguagem, ou seja, alteraes nas conexes entre os hemisfrios cerebrais. Ms formaes histolgicas so patologias frequentes no lbulo frontal dislxico, principalmente no giro frontal inferior. O corpo caloso, regio rica em fibras que propicia a comunicao entre os dois hemisfrios, menor entre os dislxicos comparados o leitores sem dislexia. Curiosamente, aps tratamento intensivo da dislexia, observou-se que o corpo caloso aumentou em seu tamanho. H considervel alterao metablica no cerebelo de dislxicos (Neuropsicologia Infantl). Exame de ressonncia magntica neclear funcional (RMNf), aplicada em crianas dislxias comparativamente a leitores normais enquanto realizam atividades de processamento fonolgico, mostram menor ativaa co crtex cerebral nas res destinadas compreenso da leitura, como a rea de Wernicke e o giro angular. Estudos anatomopatolgicos mostraram diferenas estruturais entre o crebro de dislxico e o de leitores normais. Nos leitores normais, o plano esquerdo maior que o direito; quanto maior for o plano esquerdo, melhores so as habilidades lingusticas. Nos dislxicos, o plano esquerdo tem quase o mesmo tamnanho que o direito. Neurnios do tecido cerebral de dislxicos aparentam ser menores que a mdia, ao menos em algumas reas, como o tlamo. O tamanho menor do tlamo pode estar relacionado anormalidades no sistema visual e auditivo de indivduos dislxicos. Estudos com tomografia por emisso de psitrons (PET) e tomografia por emisso de fton simples (SPECT) mostraram diminuio do fluxo sanqueno cerebral nas reas pr-frontal esquerda, regio temporal e perissilviana na criana com dislexia (Livro do joo). Segundo Ardunio e Ciasca (2004, apud livro do joo), nos ltimos anos muitos estudos tm relacionado dislexia e exames de neuroimagem, destacando alguns achados. Assim, constatou-se que os dislxicos tm: deficincia no funcionamento integrado das reas de Broca e do crtex temporo-parietal esquerdo; falha nas funes desempenhadas pelo crtex posterior, afetando reas relacionadas a viso e a linguagem; reduo do fluxo sanguneo na regio perissilviana e funo anormal no movimento ocular. Alteraes no plano temporal e na juno temporaparietal confirmaram a existncia do dficit fonolgico na dislexia. Tambm foi observado conectividade anormal nas redes neurais cruciais para o funcionamento da linguagem.

2. Transtornos de Matemtica (discalculia) O termo discalculia utilizado como referncia inabilidade de executar operaes aritmticas. A discalculia um distrbio psicolgico, onde existe dificuldade na aprendizagem do clculo, na realizao de operaes matemticas e no raciocnio lgico matemtico (Silva, 2006).

Segundo Johnson e Myklebust (1983): este transtorno no causado por deficincia mental, nem por dficits visuais ou auditivos, nem por m escolarizao Anda segundo os autores, indivduos com discalculia cometem erros na soluo de problemas verbais, nas habilidades de contagem, nas habilidades computacionais e na compreenso dos nmeros. Segundo os pesquisadores, o indivduo com discalculia apresenta deficincia em: 1) Visualizar conjuntos de objetos dentro de um conjunto maior; 2) Conservar a quantidade; 3) Compreender os sinais de soma, subtrao, diviso e multiplicao; 4) Sequenciar nmeros, como, por exemplo, o que vem antes do 11 e depois do 15; 5) Classificar nmeros; 6) Montar operaes; 7) Entender os princpios de medida; 8) Lembrar sequencia de passos para realizar operaes aritmticas; 9) Estabelecer correspondncias um a um, ou seja, no relaciona o nmero de alunos de uma sala quantidade de carteiras; 10) Contar atravs de cardinais e ordinais. Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM IV TR), o Transtorno da Matemtica consiste em um rendimento inferior ao esperado para a idade cronolgica, inteligncia medida e nvel de escolaridade, nos testes padronizados de clculo e raciocnio matemtico. Ainda segundo o DSM IV TR, o transtorno em matemtica interfere significativamente no rendimento escolar ou em atividades cotidianas onde se faz necessria a habilidade matemtica. O DSM IV TR estipula diversas habilidades comprometidas no Transtorno da Matemtica: (...) habilidades lingusticas (P. ex., compreender ou nomear termos, operaes ou conceitos matemticos e traspor problemas escritos para smbolos matemticos), habilidades perceptivas (por ex., reconhecer ou ler smbolos numricos ou aritmticos e agrupar objetos em conjuntos), habilidades de ateno (p. ex., copiar corretamente nmeros ou cifras, lembrar de somar os nmeros levados e observar os sinais das operaes) e habilidades matemticas (p. ex., seguir etapas matemticas, contar objetos e aprender tabuadas de multiplicao) (DSM IV TR, 2002:83-84).

Crianas com transtorno de matemtica dificilmente aprendem e lembram numerais, apresentando lentido e impreciso em clculo. Quatro grupos de habilidades bsicas, onde os portadores da sndrome apresentam dificuldades, foram identificadas: habilidades lingusticas (entendimento de termos matemticos e converso de problemas escritos em smbolos matemticos); habilidades perceptivas (reconhecimento de smbolos e seu reconhecimento, bem como ordenao de agrupamentos numricos); habilidades matemtica (adio, subtrao, multiplicao, diviso) e habilidades de ateno (copiar figuras e observar smbolos operacionais) (Sadock). Ocorre com mais frequncia em meninas, acometendo 6% das crianas em idade escolar. Costuma ser encontrado associado ao transtorno de leitura e transtorno da expresso escrita. (Sadock) Uma teoria coloca um dficit neurolgico no hemisfrio cerebral direito, mais especificamente em reas do lobo occipital, como causa do problema. Essa regio, atuante no processamento de inputs visuoespaciais, responsvel por habilidades matemticas. Acredita-se numa causa multifatorial, incluindo fatores maturacionais, cognitivos, emocionais, educacionais e socioeconmicos. (SadocK). Ainda segundo Sadock, as caractersticas clnicas do transtorno incluem: a) Dificuldade em aprender nomes de nmeros, lembrar sinais de aditivos e somatrios e aprender multiplicao; b) Problemas em associar smbolos auditivos e visuais; c) Dificuldade em entender a conservao de uma quantidade, d) Dificuldade em lembrar sequncias de passos para resolver problemas e adotar princpios suficientes para solucionar enunciados que envolvam matemtica. O clculo uma funo mental superior complexa, vinculada a outros processos, como linguagem, funcionamento executivo e memria. Assim, temos diversas reas cerebrais imbricadas na capacidade aritmtica. De acordo com McCloskey (1985) as funes mentais superiores relacionadas com a capacidade de clculo de dividem em dois sistemas: 1) sistema de processamento numrico: encarrega-se da compreenso e produo de nmeros de modo oral e/ou escrito; 2) sistema de clculo: encarrega-se de compreender e recordar os smbolos e princpios para realizao de operaes matemticas. Sem dvida, a rea mais importante para a realizao de clculos o lobo parietal. Existe uma lateralizao dessa funo tendendo para o lobo parietal esquerdo. Luria j havia dito que a estrutura principal do sistema funcional aritmtico localizavase nas reas parietais posteriores do hemisfrio esquerdo, onde se encontra o crebro matemtico: a rea 40 de Brodmann. Leses nessa rea produzem acalculia. Se essas leses se estendem as reas visuais do lobo occipital, resulta da em uma confuso espacial grfica acerca de nmeros semelhantes, como 69 e 96. Porm, nesse caso a

confuso se manifestar como sintoma de transtornos de leitura e escrita (Neuropsicologia Infantil). A rea pr-frontal iprescendvel para o clculo, permitindo a anlise, sequenciaro e abstrao necessrias para resoluo de enunciados. Leses nessa rea produzem dficits na realizao de clculos. reas importantes para a linguagem, rea de Wernicke e Broca, participam tambm no clculo. Localizadas no hemisfrio esquerdo, caso lesionadas, produzem alteraes na compreenso e produo de nmeros, dificultando muita a realizao de operaes aritmticas. O hemisfrio esquerdo o mais importante no processamento do clculo. Contudo, quando falamos em nmeros semelhantes, o hemisfrio direito se sobressai. Duas quantidades diferentes se processam mais lentamente quanto mais se parecem. A distncia (em nmeros) entre duas quantidades um fator importante na compreenso de nmeros. O hemisfrio esquerdo quem dispem de todas as habilidades aritmticas. Leses no hemisfrio direito resultam em problemas na organizao espacial de nmeros e quantidades, e tambm na resoluo de problemas abstratos. Especificamente o hemisfrio esquerdo que pode anunciar nmeros e quantidades verbalmente, e utiliz-los para resolver clculos exatamente. Em 1937 a terminologia discalculia foi utilizada pela primeira vez, referindo-se a dificuldade inata para realizar operaes de clculo. Considerada transtorno biolgico, a discalculia no causada por fatores exgenos de origem scio-familiar ou pedaggica porem considera-se que esses fatores podem agravar o problema. Aparece frequentemente aliada dislexia, a epilepsia e ao Transtorno por Dficit de Ateno Hiperatividade (TDAH). Admite-se a possibilidade de fatores hereditrios estarem por trs da discalculia (Rourke, 1993). Kosk (1974) define discalculia como:

Transtorno estrutural das capacidades matemticas tendo origem em um transtorno gentico ou congnito daquelas partes do crebro que so substratos anatomo-fisiolgicos da maturao das capacidades matemticas adequadas idade, sem transtorno das funes mentais gerais.

As classificaes para a discalculia so muitas, ainda que no ocorrendo consenso entre elas. Podemos distinguir: 1) Discalculia verbal: dificuldade em designar oralmente ou compreender enunciados verbais de problemas matemticos. Relacionada alterao no hemisfrio esquerdo, especialmente reas relacionadas linguagem rea de Broca e de Wernicke.

2) Discalculia visuoespacial: indefinio espacial dos nmeros, onde ocorrem inverso e rotao dos mesmos. Dificuldade espacial na hora de resolver enunciados, com dificuldade no comeo da resoluo de uma operao matemtica. 3) Anaritmtica: modalidade menos frequente de discalculia, caracterizada pelas dificuldades em realizar operaes aritmticas, na inexistncia de dificuldades de linguagem e dificuldades visuo-espaciais.

Gerstmann (1927) publicou um artigo onde expunha um conjunto de sintomas: anomia para dedos, desorientao direito-esquerda, disgrafia e discalculia. Em 1940, o mesmo autor atribuiu seu conjunto de sintomas leso no giro angular do hemisfrio dominante. Por isso, a sndrome por ele descrita foi denominada sndrome de Gerstmann. Em 1984, Gazzaninga e colaboradores estudaram pacientes lesionados no corpo caloso. Seus estudos mostraram que ambos os hemisfrios participam nas funes matemticas. Ambos os hemisfrios processam nmeros e quantidades, existindo importantes diferenas entre os dois hemisfrios: 1) nmeros apresentados ao hemisfrio esquerdo podem ser nomeados, enquanto que ao direito no; 2) o clculo ocorre somente com nmeros apresentados ao hemisfrio esquerdo: o direito no realiza clculos, ainda que simples. Em 1985, Roland e Friberg estudaram o fluxo sanguneo cerebral durante operaes matemticas. Observou-se que as regies parietais inferiores e o crtex prfrontal so ativados no processo de clculo. Estudos com tomografia com emisso de psitrons (PET) e ressonncia magntica funcional (RMf) demonstraram a ativao das mesmas regies. Em 1996, Dehaene e colaboradores postularam um modelo modelo triplo cdigo para identificar o modo como o crebro lida com informaes numricas. Segundo os autores so trs as formas com que o crebro lida com informaes numricas: 1) representao analgica de quantidade, onde predomina uma representao verbal dos nmeros (p. ex. trinta e sete); 2) forma visual, onde predomina a sequncia de smbolos numricos (p.ex. 37); 3) processo transcodificador, onde possvel a modificao de uma forma para outra, ou seja, converter um nmero arbico para uma palavra e vice-versa. Cada forma proposta por Dehaene corresponde a um substrato anatmico. reas occipito-temporais inferiores, em cada hemisfrio, trabalham na identificao visual de nmeros, originando a representao analgica em nmeros arbicos. A rea cortical perissilviana esquerda envolve-se na representao verbal dos nmeros. Em 1994, Klebanov e colaboradores, avaliando crianas que nasceram com baixo peso menor que 1 quilo concluiu que essas tm maior dificuldade no aprendizado de matemtica. Esse estudo confirmou-se novamente em 2001 atravs de Isaacs.

Em 1998, Aronson e Hagnerg, atravs de um estudo que acompanhou filhos de mes alcolatras, demonstraram que essas crianas possuem dificuldades em memria de curto prazo, desorientao espacial e dificuldade em matemtica. Acalculia um transtorno do clculo associado frequentemente alexia e agrafia (Loring, 1999). A capacidade verbal e a capacidade escrita para o clculo esto afetadas. A base anatmica para acalculia se localiza no crtex associativo, especialmente no lobo parietal esquerdo.

3. Transtorno de Expresso da Escrita Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM IV TR, 2002), o Transtorno de Expresso Escrita conjuga dificuldades nas capacidades do portador em compor textos escritos. Os textos so marcados por erros de gramtica e pontuao, m disposio dos pargrafos, diversos erros de ortografia e caligrafa excessivamente ruim. O transtorno de expresso escrita se refere perturbao da escrita, no que diz respeito ao traado da letra, e, portanto caligrafia, e tambm a disposio espacial dos recursos grficos. muito comum a associao entre transtorno da expresso escrita e transtorno da leitura. Estima-se que ocorra trs vezes mais em meninos que em meninas, aparecendo em 4% das crianas em idade escolar. Crianas com esse transtorno possuem um risco maior para outros transtornos de aprendizagem, como transtorno da leitura e transtorno da matemtica. O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade ocorre mais frequentemente em crianas com transtorno da expresso escrita (Sadock). O diagnstico e as caractersticas clnicas incluem: desempenho pobre em escrever textos, escrever bem e ordenar palavras de forma a construir frases coerentes; erros gramaticais graves, como uso inadequado de tempos verbais e omisso de palavras nas frases; erros de pontuao, incluindo o esquecimento de quais palavras comeam com letras maisculas. A criana, na construo de narrativas, no expressa claramente o local da trama, sua localizao temporal e o protagonista dos acontecimentos (sadock). A criana tem grande dificuldade em expressas seus pensamentos de acordo com as normas gramaticais de determinado idioma. Erros gramaticais e m ordenao de pargrafos esto presentes na escrita. As frases costumam no contar com letra maiscula na palavra inicial e ponto final aps a ltima palavra. Pode-se observar ainda uma recusa da criana em ir escola e realizar atividades tipicamente escolares, tornando o desempenho acadmico pobre. Irritao e frustao podem aparecer decorrentes de m adaptao social devido a incompetncias na escrita (Sadock).

Disgrafia um termo para transtornos de leitura, caracterizando um tipo congnito presente desde o comeo da aprendizagem individual, em crianas com inteligncia normal isentas de transtornos neurolgicos graves. Agrafia se refere a um transtorno na capacidade de leitura, caracterizado por ser adquirido devido a dano cerebral. Normalmente est vinculada alexia (transtorno adquirido para leitura). 4. Transtorno da Linguagem (disfasia)

Transtornos que afetam a linguagem so frequentes na infncia, com preval~encia estimada entre 1 e 12%, acometendo mais os meninos (2 a 4 meninos para cada menina). Das crianas menores de cinco anos com problemas de linguagem, 60% provavelmente tero algum grau de retardo mental ou distrbio de aprendizagem aos nove anos de idade (Joo). Pesquisas indicam que essas crianas tm um risco maior para alteraes do comportamento e da conduta, destacando-se o transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH). Linguagem uma forma exclusiva de comunicao do homem onde, por meio de um cdigo simblico aprendido, possvel a transmisso de pensamentos, idias, emoes, etc. Disfasia a inabilidade para adquirir a linguagem oral em crianas com conet~encia cognitiva adequada, na ausncia de doena ou leso cerebral importante, e deficincias sensitivo motoras significativas. Assim, a disfasia no pode ser explicada por qualquer outro motivo alm de uma inabilidade congnita para aprender a linguagem oral. Entende-se a disfasia como um transtorno do sesenvolvimento. O DSM IV TR (2002) distingue as seguintes formas de disfasia: por comprometimento da linguagem expressiva e da linguagem receptiva-expressiva, ou misto; por transtorno fonolgico; e por transtornos da comunicao no especificado. Rapin e Allen, em 1983, classificaram as disfasias em trs formas: expressiva, receptiva-expressiva e por processamento de ordem superior. Entre as afasias expressivas, consideremos primeiramente a forma denominada dispraxia verbal ou disfluente, caracterizada por grave didiculdade na articulao, tanto de fomenas como tambm de paavras. Pode at mesmo ocorrer ausncia completa da fala. A segundo forma de afasia de expresso a que resulta de dificuldade em programar ou produzir a fala, chamada portanto de disfasia fluente. Tratando das disfasias receptivas/expressivas temos, em primeiro lugar, a forma denominada agnosia verbal auditiva, onde h grande dificuldade na compreenso auditiva, geralmente acompanhada de ausncia de expresso. Essa disfasia est, em

muitas das vezes, associada epilepsia intratvel. A outra fora de disfasia neste grupo a dificuldade fonolgico-sinttica, apresentando-se por omisses, substituies e distores de consoantes. Dentro das disfasias de processamento de nvel superior temos os dficits semntico-prgmticos, onde a compreenso pobre, bem como o pragmatismo associado flu~encia normal ou quase normal. Aqui tambm temos a disfasia lxicosinttica, caracterizado por deficincias na habilidade sinttica. Atualmente vrios genes esto identificados e envolvidos nos transtornos da linguagem, tanto oral como escrita. Exames da ressonncia magntica cerebral costumam mostrar alteraes nas estruturas perissilvianas, como reduo bilateral da referida rea. A neuroimagem funcional capaz de mostrar alteraes no fluxo sanguneo durante realizao de tarefas lingusticas, apontando para alteraes funcionais.

5. Aspectos neuropsicolgicos nos transtornos de aprendizagem Em um estudo de transtornos de aprendizagem seria miopia no considerar aspectos orgnicos na etiologia de tais transtornos. Pensa-se que voltar o olhar somente para questes biolgicas para explicar os transtornos de aprendizagem desconsiderar o espao psi, caindo assim num reducionismo, numa medicalizao no modo em que tratamos as causas e os processos inerentes aos transtornos. Esse argumento, entretanto, no anula a importncia e a validade dos estudos na rea das neurocincias que buscam entender as dificuldades que passam muitos indivduos que se iniciam no processo de aprender. Assim, seria tambm uma forma de reducionismo desconsiderar os aspectos orgnicos e valorizar somente explicaes psicossociais. Neurocincia um campo de estudos que conjuga conhecimentos anatmicos, fisiolgicos, bioqumicos, biofsicos e moleculares, inter-relacionando essas disciplinas com fenmenos como cognio e comportamento. Noutras palavras, as neurocincias ocupam-se em descrever, explicar e, caso necessrio, intervir sobre mecanismos neuronais subjacentes aos comportamentos cognitivos, perceptivos, motores, sociais e emocionais. Ao tratarmos especificamente dos transtornos de aprendizagem, o eixo vertebral de nossa ateno a neuropsicologia. Neuropsicologia um campo do conhecimento humano estruturado em volta das relaes entre crebro, mente e comportamento. Ocupa-se da investigao de diferentes funes cerebrais e suas consequncias para os processos mentais superiores. Segundo Luria (1981), trs unidades cerebrais funcionais so indispensveis para qualquer tipo de atividade mental: 1)unidade para regular o tono e a viglia;

2)unidade para obter, armazenar e processar informaes; 3)unidade para programar, regular e verificar a atividade mental. Cada uma dessas unidades bsicas possuem uma estrutura hierarquizada, consistente em pelo menos trs zonas corticais sobrepostas uma s outras: 1)reas primrias, que recebem impulsos da periferia ou os enviam para ela; 2)reas secundrias, onde ocorre o processamento de informaes; 3)reas tercirias, responsveis por formas complexas de atividade mentais realizadas atravs da participao de mltiplas reas corticais. Como diz Luria: Os processos mentais humanos so sistemas funcionais complexos que no esto localizados em estreitas e circunscritas reas do crebro, mas ocorrem por meio da participao de grupos de estruturas cerebrais operando em concerto (Luria, 1981:27).

A primeira unidade funcional reguladora do tono cortical e da viglia, e tambm dos estados de conscincia, compreende a medula espinhal, o tronco cerebral, o cerebelo, o sistema lmbico e o tlamo (Fonseca, 2007:47). Dois investigadores, Magoun e Moruzzi, apud Luria (1981:29), mostraram que h uma estrutura nervosa encontrada no tronco cerebral especialmente adaptada ao controle e manuteno do tono cortical e do estado de viglia: a formao reticular. A formao reticular tambm tem funo inibidora da atividade cortical. As fibras ascendentes e descendentes que partem da formao reticular formam um nico sistema funcional arranjado em posio vertical. Desordens nesta unidade funcional fazem com que alunos com dficits no desenvolvimento e na aprendizagem se tornem muito lentos, quase montonos, com respostas vagarosas e astenia (fraqueza ao acordar), embora sem nenhuma perturbao de recepo sensorial. Desordens na primeira unidade funcional incluem outros sintomas como insnia, desateno, distrbios de memria; lentido significativa com modificao no tom da voz e nas reaes afetivas, manifestadas como indiferena, ansiedade e aflio (Fonseca 2007). A segunda unidade funcional descrita por Luria (1981) responsvel pela recepo, anlise e armazenamento de informaes. Correspondem as regies laterais do neocrtex (crtex pr-frontal), incluindo as regies visual (occipital), auditiva (temporal) e sensorial geral (parietal). Esta unidade especializada em receber estmulos provenientes de receptores perifricos que chegam at o crebro, onde ocorre decodificao e integrao. A segunda unidade funcional recebe, analisa e armazena informao proveniente do mundo exterior, ou, funciona como mecanismos cerebrais de formas modalmente especficas dos processos gnsticos (Luria, 1981:54). A atividade gnstica humana,

segundo o autor, complexa e resultante de atividades polimodais, envolvendo vrias zonais corticais. Luria tambm descreve o princpio da lateralizao funcional, que comea com o aparecimento de maior aptido em uma das mos, e o aparecimento da fala. Na lateralizao, os hemisfrios cerebrais se tornam especializados em determinadas funes. A terceira unidade funcional a responsvel por programar, regular e verificar a atividade, organizando assim aes conscientes (Fonseca, 2007:53). Alm de receber e processar informaes que chegam do meio ambiente, o homem capaz de criar intenes, programas e planos para sua vida, tanto no presente, como tambm visando o que ir acontecer. A capacidade de analisar os efeitos de suas aes, relacionando-as com o que foi planejado, tambm est presente no homem. O substrato anatmico das funes cognitivas presentes na terceira unidade funcional corresponde aos lobos frontais, que agem na formao de intenes, na regulao e verificao do comportamento humano. As regies pr-frontais, presentes no lobo frontal, se conectam com todo o crtex incluindo a formao reticular , recebendo e enviando impulsos. As funes executivas so produtos da atividade da terceira unidade funcional.

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