MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Marco Terico e Referencial

Sade Sexual e Sade Reprodutiva de Adolescentes e Jovens
Verso Preliminar

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF 2006

 2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude. gov.br/editora Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: verso preliminar 2006 250 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea de Sade do Adolescente e do Jovem Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, sala 622 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-2375 Fax: (61) 3315-2747 E-mail: adolescente@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br Coordenao: Thereza de Lamare Franco Netto Mrcia Cavalcante vinhas Lucas Maria Jos de Oliveira Arajo Elaborao: Vernica Ferreira e Ana Paula Portella, do SOS Corpo Instituto Feminista para a Democracia Colaborao: Participantes da Ocina Nacional de Construo do Marco Terico-Referencial da Sade Sexual e Reprodutiva de Adolescentes e Jovens (lista em anexo) Apoio nanceiro: UNFPA Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca _______________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Marco terico e referencial : sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 56 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) 1. Comportamento sexual. 2. Sade do adolescente. 3. Sexo seguro. I. Ttulo. II. Srie. NLM WS 462 _______________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0611 Ttulos para indexao: Em ingls: Theoretical and Referencial Framework: sexual and reproductive health of adolescents and youth Em espanhol: Marco Terico y Referencial: salud sexual y salud reproductiva de adolescentes y de jvenes
EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 Home page: http://www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Equipe Editorial: Normalizao: Gabriela Leito Reviso: Lilian Assuno e Mara Pamplona Capa, projeto grco e diagramao: Alisson Albuquerque

Quem pensa por si mesmo livre, E ser livre coisa muito sria No se pode fechar os olhos No se pode olhar pra trs Sem se aprender alguma coisa Pro futuro Renato Russo, Laventura In: A tempestade ou O livro dos dias. EMI, 1996

SUMRIO
APRESENTAO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2 ADOLESCNCIA E JUVENTUDE: DE QUEM ESTAMOS FALANDO? . . . 11 3 SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA DE ADOLESCENTES E JOVENS NO BRASIL: CONSTRUIR PARA SUPERAR DESAFIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3.1 Sade, sexualidade e reproduo na adolescncia e juventude . . . . 13 3.2 Panorama da situao da sade sexual e sade reprodutiva na adolescncia e juventude brasileiras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3.3 Adolescentes e jovens e os Servios de Sade: uma realidade diversa e desigual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4 MARCO CONCEITUAL DA SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA DE ADOLESCENTES E JOVENS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.1 Direitos sexuais e direitos reprodutivos de adolescentes e jovens: uma questo de direitos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.1.1 Marco Internacional: compromisso de todos/as para uma juventude saudvel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 4.1.2 Marco Nacional dos Direitos de Adolescentes e Jovens: compromissos histricos frente aos desaos atuais . . . . . . . . . 38 4.1.2.1 Estatuto da Criana e do Adolescente . . . . . . . . . . . . . 38 4.1.2.2 Lei do Planejamento Familiar (Lei n. 9.263, de 12 de janeiro de 1996) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.1.2.3 Adolescncia, anticoncepo e tica . . . . . . . . . . . . . 40 4.1.2.4 Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 4.1.2.5 Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 4.1.2.6 Sexualidade e sade na Educao Brasileira . . . . . . . . 44 4.1.2.7 Sade sexual e reprodutiva para adolescentes em situao de privao de liberdade . . . . . . . . . . . . . 45 5 DESAFIOS PARA ATENO INTEGRAL SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA DE ADOLESCENTES E JOVENS . . . . . . . . . . . . 47 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 LISTA DE PARTICIPANTES DA OFICINA NACIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . 55

APRESENTAO
O Ministrio da Sade, no documento Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos: uma Prioridade do Governo, apresenta entre suas propostas e diretrizes a ateno sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens. Tal prioridade consolida-se por meio da articulao entre as diversas reas que envolvem o tema e norteia a formulao e a implementao de aes relativas sade sexual e sade reprodutiva dos adolescentes e jovens de ambos os sexos. A sade sexual e a sade reprodutiva de adolescentes e jovens tm sido foco de inmeros e profundos debates, questionamentos e controvrsias. A garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos dessa populao uma questo de direitos humanos e propicia o pleno exerccio do direito fundamental sade. O Ministrio da Sade, pautado nessa perspectiva, lana o Marco Terico e Referencial: Sade Sexual e Sade Reprodutiva de Adolescentes e Jovens, documento que agrega e discute os marcos legais nacionais e internacionais sobre sade sexual e sade reprodutiva, bem como a garantia de direitos. O marco fundamenta-se na produo do conhecimento sobre sade e sexualidade de adolescentes e jovens existente no Brasil e no exterior e nas experincias polticas de muitos sujeitos sociais, com uma expressiva participao juvenil, cujos esforos tm se voltado para a garantia dos direitos de adolescentes e jovens no Pas. O objetivo deste documento oferecer subsdios terico-polticos, normativos e programticos que orientem a implementao de aes voltadas sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens. Destina-se, especialmente, a todos os gestores do SUS, como tambm a outros setores das polticas pblicas voltados adolescncia e juventude. Ele dever orientar as aes para a ateno sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens, como parte das estratgias de implementao da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens. A promoo dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos envolve a promoo do bem-estar de adolescentes e jovens, o estmulo educao, inclusive como condio para a sade sexual e reprodutiva; o envolvimento de jovens no planejamento, na implementao e na avaliao das atividades que

a eles se destinam, com destaque para a educao, a sade sexual e a sade reprodutiva. Este marco expressa o compromisso do Governo Brasileiro com a superao das desigualdades e com a garantia dos direitos humanos de adolescentes e jovens no Pas, a partir de um amplo e profcuo debate.

JOS AGENOR LVARES DA SILVA Ministro de Estado da Sade Interino

1 INTRODUO
Para o governo brasileiro, a adolescncia e a juventude so etapas fundamentais do desenvolvimento humano, como so tambm as demais fases da vida. Trata-se de uma etapa de descobertas e desaos, de vivncias e expectativas sociais diversas, presentes e concretas. Nesse sentido, o Estado compromete-se com o desenvolvimento de aes que permitam a adolescentes e jovens constituir seus projetos de vida e desenvolver as condies para o exerccio da autonomia. A tarefa oferecer os direitos necessrios armao de sujeitos capazes de construir a cidadania e consolidar a democracia em bases mais justas e participativas em nosso Pas. A garantia dos direitos sexuais e direitos reprodutivos uma prioridade do governo brasileiro e norteia a formulao e implementao de aes relativas sade sexual e sade reprodutiva para homens e mulheres, adultos e adolescentes. A incluso de adolescentes e jovens nas polticas de sade, especialmente naquelas voltadas para a sade sexual e sade reprodutiva, requer novas perguntas sobre a realidade destes sujeitos. Requer, ainda, que tais perguntas sejam feitas a estes sujeitos, respeitando e considerando seus olhares, opinies e propostas. A capacidade criativa e o potencial de participao social devem ser resguardados e promovidos nas prticas e polticas de sade, assim como pelas demais polticas sociais. A sade sexual e a sade reprodutiva ocupam um lugar importante na construo da igualdade de gnero e na construo de autonomia dos adolescentes e jovens, princpio fundamental na formao de pessoas saudveis e responsveis. necessrio reconhecer, no entanto, que as condies de construo da autonomia esto mais ou menos colocadas conforme as relaes e estruturas sociais em que adolescentes e jovens esto inseridos, marcadas por muitas formas de desigualdades. O grande desao para uma poltica nacional de ateno integral sade de adolescentes e jovens justamente o de implementar aes de sade que atendam s especicidades desta populao, de modo integral, e respondendo s demandas colocadas pelas condies decorrentes das distintas situaes de vida dos adolescentes e jovens do Pas. Estas aes devem considerar as desigualdades de gnero, baseadas na raa/cor, na orientao sexual e na classe social, e contribuir para a sua superao. preciso considerar, tambm, as diferenas culturais e as desigualdades socioeconmicas entre as diferentes regies do Pas e seu impacto na situao de sade e na organizao das aes.

Reorganizar servios em uma perspectiva de acolhimento das demandas especcas desta populao, e de forma que o acesso s aes, aos servios e aos insumos de sade seja garantido sem as limitaes atualmente impostas, requer uma reexo sobre o papel dos diversos atores envolvidos no atendimento desta populao no setor Sade e nos demais setores que desenvolvem polticas de ateno juventude. Nesta perspectiva, foi realizada uma Ocina Nacional de Elaborao do Marco Terico-Referencial da Sade Sexual e Sade Reprodutiva de Adolescentes e Jovens (Braslia, novembro de 2004). As questes, os desaos e as prioridades aqui apresentadas so resultado deste intenso e propositivo debate, que reuniu adolescentes e jovens de grupos organizados de todo o Pas, representados em sua diversidade de classe, gnero, raa/etnia e orientao sexual, de gestores locais, estaduais e nacionais da rea da Educao e da Sade, de organizaes da sociedade civil com atuao no campo da sexualidade e sade de adolescentes e jovens e de organismos internacionais. Ampliar o debate e buscar caminhos para garantia da sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens uma tarefa urgente para qual este marco poder contribuir e subsidiar.

10

2 ADOLESCNCIA E JUVENTUDE: DE QUEM ESTAMOS FALANDO?

O Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei n. 8.069/90 (BRASIL, 1990), circunscreve a adolescncia como o perodo de vida que vai dos 12 aos 18 anos de idade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) delimita a adolescncia como a segunda dcada de vida (10 aos 19 anos) e a juventude como o perodo que vai dos 15 aos 24 anos. O Ministrio da Sade toma por base a denio da OMS, denindo o pblico benecirio como o contingente da populao entre 10 e 24 anos de idade. As fronteiras cronolgicas so uma referncia para a delimitao de polticas, mas na vida concreta e na experincia singular de adolescentes e jovens, tais fronteiras no esto dadas de um modo homogneo e xo. A populao de adolescentes e jovens do Brasil compreendia, em 2001, o contingente de 51 milhes de brasileiros na faixa etria dos 10 a 24 anos de vida ou 1/3 da populao brasileira. A populao masculina e feminina praticamente igual nesta faixa de idade. Tm-se observado transformaes na composio etria brasileira: aumentam o nmero de adolescentes de 15 a 19 anos e h um decrscimo entre jovens de 20 a 24 anos. Grande parte desta populao vive nos grandes centros urbanos (BRASIL, 2000). A populao adolescente no Brasil, aquela na faixa etria entre 10 e 19 anos, corresponde a 21% da populao nacional, segundo o ltimo censo do IBGE. Trata-se de um grupo com grande expressividade populacional. So 35.302.872 adolescentes, dos quais 50,4% homens e 49,5% mulheres. Segundo dados do IBGE, 49% destes adolescentes so negros e 50% denem-se como brancos.

11

3 SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA DE ADOLESCENTES E JOVENS NO BRASIL: CONSTRUIR PARA SUPERAR DESAFIOS
A sade no se encerra na ausncia de doenas, ela um processo contnuo de garantia de condies amplas de qualidade de vida, satisfao pessoal e fortalecimento para a vida social. Envolve um conjunto de direitos que so condies para o bem-estar fsico, psicolgico e social, e para o enfrentamento de desigualdades estruturais que impedem as plenas condies de desenvolvimento humano. 3.1 Sade, sexualidade e reproduo na adolescncia e juventude A sexualidade uma dimenso fundamental de todas as etapas da vida de homens e mulheres, envolvendo prticas e desejos relacionados satisfao, afetividade, ao prazer, aos sentimentos, ao exerccio da liberdade e sade. A sexualidade humana uma construo histrica, cultural e social, e se transforma conforme mudam as relaes sociais. No entanto, em nossa sociedade, foi histrica e culturalmente limitada em suas possibilidades de vivncia, devido a tabus, mitos, preconceitos, interdies e relaes de poder. Para adolescentes e jovens, esta dimenso se traduz em um campo de descobertas, experimentaes e vivncia da liberdade, como tambm de construo de capacidade para a tomada de decises, de escolha, de responsabilidades e de armao de identidades, tanto pessoais como polticas. A sexualidade se destaca como campo em que a busca por autonomia de projetos e prticas exercida de forma singular e com urgncia prprias da juventude (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS PARA A EDUCAO, A CINCIA E A CULTURA, 2003). Como arma a Opas, as polticas e os programas de sade voltados para adolescentes e jovens freqentemente desconsideram estes diversos aspectos da sexualidade, na medida em que ignoram que a sexualidade parte do desenvolvimento humano e os conceitos de amor, sentimentos, emoes, intimidade e desejo com freqncia no se incluem nas intervenes de sade sexual e sade reprodutiva (AINE-SCHUTT; MADDALENO, 2003). Nesta concepo, adolescentes e jovens no so reconhecidas socialmente como pessoas sexuadas, livres e autnomas, o que tem submetido-os a situaes de vulnerabilidade, no plano pessoal, social e institucional, e a diversas interdies pessoais.

13

As transformaes na vida sociocultural nas ltimas dcadas tm como uma de suas conseqncias o incio da vida sexual de adolescentes cada vez mais cedo, caracterizando uma mudana do padro de comportamento social e sexual. Essa vivncia ocorre em condies desiguais por adolescentes e jovens: as desigualdades de gnero, entre distintas condies socioeconmicas e culturais, quanto raa/cor, as relaes de poder entre geraes e as discriminaes pela orientao sexual. Essas desigualdades afetam as diferentes dimenses da vida social de adolescentes e jovens em particular em relao sade , e reverberam de modo perverso nos dados sobre mortalidade e morbidade entre este segmento populacional. Vale salientar que o Brasil um pas de dimenses continentais, com grandes disparidades regionais, por exemplo entre reas urbanas e rurais. As diferenas socioculturais econmicas e outras existentes entre o modo de vida urbano e rural podem implicar em necessidades de sade diferenciadas para adolescentes e jovens de ambos os contextos. O acesso aos servios de sade , por exemplo, mais limitado s pessoas residentes em reas rurais, pelas lacunas na cobertura e pela maior diculdade de deslocamento nestas reas. As desigualdades baseadas na raa e etnia precisam ser consideradas na implementao das polticas. A sade da populao adolescente e jovem indgena, especialmente no que toca sade sexual e sade reprodutiva, exige estratgias que assegurem o acesso aos servios e ao direito sade, com respeito aos valores, crenas e normas culturais destes jovens e suas comunidades. Segundo o IBGE (Censo 2000), a populao adolescente negra responde por quase metade desta populao. Apesar desta expressividade populacional, a produo de informaes e estudos sobre a vida sexual e reprodutiva deste segmento populacional e, conseqentemente, sobre sua relao com os servios de sade, ainda nma. Alm do mais, o fato que a desigualdade com base na raa/etnia tem relao direta com a vulnerabilidade social, e a situao de sade desta populao no tem sido sucientemente enfocada pelas polticas pblicas de um modo geral e pelas polticas de sade, em particular. Enquanto aproximadamente 40% dos adolescentes brancos esto em famlia cuja renda mensal superior a cinco salrios mnimos, apenas 18% dos adolescentes no brancos vivem em famlia com essa situao de rendimento. (IBGE, 2002 apud ASSOCIAO NACIONAL DOS CENTROS DE DEFESA DA CRIANA E DO ADOLESCENTE, 2004) A orientao sexual tem sido uma dimenso marcada por forte reproduo de preconceitos, que muitas vezes se revertem em violncia institucional, perpetrada por agentes pblicos. A livre expresso da sexualidade tem sido

14

negada como um direito humano e a homofobia tem-se revelado uma das formas de violao de direitos reproduzida no cotidiano, colocando-se como obstculo ao acesso e exerccio dos direitos sociais por homossexuais e bissexuais, homens e mulheres. As questes de gnero permeiam as questes relacionadas sade sexual e sade reprodutiva. Os principais problemas registrados quanto sade sexual e sade reprodutiva relacionam-se s adolescentes e mulheres jovens. Isto se deve ao fato da responsabilizao cultural e social das mulheres pela reproduo e pelos cuidados de sade da famlia, muitas vezes reproduzidas pelos servios de sade, o que explica serem as mulheres a maioria dos usurios do SUS, inclusive no segmento juvenil. Esta situao reete as desigualdades de poder nas relaes de gnero: o menor poder de mulheres termina por exp-las gravidez no planejada e aos riscos de infeces sexualmente transmissveis, bem como a distintas formas de violncia que afetam sua sade. Por outro lado, os adolescentes e jovens masculinos no tm sido atendidos em suas necessidades de sade relacionadas sexualidade e reproduo. Com efeito, os servios de sade encontram diculdades em atender a este pblico, o que constatado em estudos, pesquisas e aes envolvendo prossionais de sade. Os adolescentes tambm no so reconhecidos como partcipes da vida sexual e da vida reprodutiva, e em seu direito, como, por exemplo, a assumir a paternidade. Alm das questes que compem o contexto mais amplo da situao de sade sexual e sade reprodutiva, situaes particulares de vida de adolescentes e jovens brasileiros requerem ateno especca. O contexto especco de adolescentes em situao de privao de liberdade tambm uma demanda urgente para as polticas de sade brasileiras. Trata-se de uma populao entre 12 e 18 anos de idade1 (SDEH, 2004), a maior parte com vida sexual ativa, inclusive com lhos e mantendo relaes estveis (FONACRIAD, 1999). Estes adolescentes so desprovidos, em grande parte, de ateno especca sade at muito recentemente, quando iniciamse aes interministeriais do governo voltadas para este segmento (trataremos adiante deste aspecto) . Assegurar o direito sade e aos servios de sade sexual e sade reprodutiva aos adolescentes e jovens portadores de decincia fsica e mental outro desao a ser enfrentado, que exige rupturas com mitos e prticas ins1 Fonte: Levantamento da Subsecretaria de Promoo dos Direitos da Criana e do Adolescente/ SEDH baseado em informaes fornecidas pelos Estados Janeiro/2004. So considerados em privao de liberdade adolescentes em situao de internao, internao provisria e semi-liberdade. Disponvel em http://www.presidencia.gov.br/sedh/. Consulta realizada em 31/01/2005.

15

titucionalizadas de no reconhecimento desta populao como sujeitos de direitos que vivem ou desejam exprimir e viver a sexualidade e a reproduo como etapa natural do seu ciclo de vida. Uma cruel expresso da desigualdade social, racial e de gnero no Brasil a explorao sexual de adolescentes e jovens no territrio brasileiro. Recente estudo do Governo Federal (GRUPO DE PESQUISA SOBRE VIOLNCIA E EXPLORAO SEXUAL, 2005) mostrou que a explorao sexual de crianas e adolescentes uma prtica disseminada no Brasil atingindo cidades grandes, mdias e pequenas de todo o Pas embora a situao seja mais grave em algumas regies e cidades do Pas. Est presente em 937 municpios. Destes, 298 (31,8%) situam-se na Regio Nordeste; 241 (25,7%) no Sudeste; 162 (17,3%) no Sul; 127 (13,6%) no Centro-Oeste; e 109 (11,6%) no Norte. Este problema, uma das mais graves violaes dos direitos humanos de adolescentes e jovens no Pas, tem impactos diretos sobre a sade sexual e a sade reprodutiva. Ademais, a poltica de sade ocupa um papel fundamental na constituio de uma rede institucional e intersetorial de enfrentamento. A epidemia de HIV/aids e seus ndices entre a juventude e adolescncia brasileira representa um importante campo de interveno da sade sexual e da sade reprodutiva, seja no plano da preveno como no da assistncia e da promoo da sade. Adolescentes e jovens soropositivos, homens e mulheres, possuem necessidades especcas com relao sua vida sexual e vida reprodutiva a serem respeitadas e asseguradas nos servios de sade, sem esteretipos ou estigmas. Encarar a sexualidade e reproduo de maneira positiva e como dimenso de sade potencializa a auto-estima e fortalece adolescentes e jovens enquanto sujeitos sociais. Alguns importantes passos tm sido dados. No ltimo censo demogrco, por exemplo, j se passa a considerar a faixa etria de 10 a 14 anos como idade reprodutiva, o que tem resultado em ganhos de informaes importantes para a formulao de polticas pblicas. preciso salientar que os avanos legais, polticos e conceituais no campo dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos so fruto da atuao intensa dos movimentos sociais, em especial dos movimentos de juventude e do movimento feminista. A organizao de adolescentes e jovens em espaos de participao social, intensicada nos ltimos anos, um dos elementos impulsionadores e de fortalecimento no avano das polticas sociais para a juventude.

16

Para a plena execuo de tais polticas, necessria a integrao destes sujeitos nas etapas de elaborao, implementao, monitoramento e avaliao. Desta forma, estar garantida a construo de polticas pblicas de modo integrado que respondam s demandas de adolescentes e jovens em todas as dimenses do seu cotidiano. 3.2 Panorama da situao da sade sexual e da sade reprodutiva na adolescncia e juventude brasileiras Segundo estudo da Unicef (2002), dos adolescentes brasileiros com faixa etria entre 12 e 17 anos, 32,8% j haviam tido relaes sexuais. Destes, 61% eram homens e 39% mulheres. Segundo o IBGE (2000), 9,5% de adolescentes entre 15 e 19 anos (82% mulheres e 18% homens) vivenciam algum tipo de unio, com vida sexual. Entre os jovens de 20 a 24 anos, 36,5% vivenciam tambm unies conjugais, sendo o maior percentual entre mulheres (62%). Quanto prtica do sexo seguro (uso do preservativo nas relaes sexuais), dados de 2002 (Unicef) apontaram que 52% dos adolescentes com vida sexual utilizaram o preservativo nas relaes sexuais j vivenciadas. Destes, 35,1% eram mulheres e 64,9% homens. provvel que esses percentuais sejam resultado das campanhas educativas da ltima dcada, mas o estmulo e a oferta, e o acesso aos mtodos de preveno continuam a ser uma demanda prioritria para a garantia da sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens no Brasil, particularmente entre os grupos sociais de menor renda e instruo. O aumento da taxa de fecundidade entre mulheres jovens tambm um importante aspecto a ser considerado. Se entre mulheres como um todo se assistiu nas quatro ltimas dcadas um decrscimo na taxa de fecundidade (em 1940, a mdia nacional era de 6,2 lhos, em 2000, passa a 2,3 lhos, entre adolescentes e jovens o sentido inverso. Desde os anos 90, a taxa de fecundidade entre adolescentes aumentou 26%. A gravidez na adolescncia tem sido um tema polmico e controverso nos debates sobre sade sexual e sade reprodutiva deste segmento. Em geral, a gravidez na adolescncia tem sido considerada uma situao de risco e um elemento desestruturador da vida de adolescentes e, em ltima instncia, como elemento determinante na reproduo do ciclo de pobreza das populaes, ao colocar impedimentos na continuidade de estudos e no acesso ao mercado de trabalho, sobretudo entre as adolescentes. O olhar e a opinio dos jovens sobre este tema constantemente no so considerados, predominando a viso adultocntrica e o projeto de vida do

17

adulto para o jovem, emanado seja pela da famlia, por prossionais de sade, educadores e ainda por outros importantes campos com forte inuncia simblica sobre toda a sociedade, como a mdia (televiso, rdio, jornais, etc.) Se o olhar da jovem que engravida no considerado, muito menos a opinio, os sentimentos e as necessidades dos jovens pais. A reexo mais crtica e ampla sobre a questo permite considerar a gravidez na adolescncia como um acontecimento que est associado a diversos fatores sociais, como tambm pessoais e familiares. preciso considerar, porm, que h relevantes distines entre a gravidez ocorrida no incio da adolescncia (na faixa etria dos 10 a 14 anos) e aquelas que ocorrem nas demais faixas etrias, o que exige uma anlise complexa da questo em suas particularidades. Com efeito, em muitos casos, a gravidez na adolescncia est relacionada com a situao de vulnerabilidade social, bem como com a falta de informao e acesso aos servios de sade, e ao baixo status de adolescentes mulheres nas relaes sociais vigentes, sobretudo das pobres e negras. Alguns estudos tm explorado a relao entre gravidez na faixa etria de 10 a 14 anos e a ocorrncia de violncia sexual, hiptese que no tem sido contestada (CAVASIN, 2004). Ao mesmo tempo, nesta faixa etria, a gravidez pode ainda estar relacionada com o desejo de se tornar me e de constituir famlia (CAVASIN, 2004)2. Os ndices de atendimento do SUS demonstram o crescimento do nmero de internaes para atendimento obsttrico nas faixas etrias de 10 a 14, 15 a 19 e 20 a 24 anos. As internaes por gravidez, parto e puerprio correspondem a 37% das internaes entre mulheres de 10 a 19 anos no SUS (BRASIL, 2003). Se compararmos os nmeros do Sistema de Informao de Nascidos Vivos (Sinasc/Datasus) disponveis desde 1994, nas faixas etrias de 10 a 14, 15 a 19 e 20 a 24 anos, observamos elevao do nmero de nascidos vivos em todas as faixas at o ano 2000. A partir de 2000, observamos queda no nmero de nascidos vivos nas faixas e etrias de 15 a 19 e de 20 a 24 anos. A partir de 2001 observamos o decrscimo dos valores tambm na faixa etria de 10 a 14 anos, conforme tabela a seguir:

Esta uma concluso do estudo exploratrio Gravidez entre adolescentes de 10 a 14 anos: estudo exploratrio em cinco capitais brasileiras e vulnerabilidade social, realizado em cinco capitais brasileiras (2004).

18

Nascidos vivos Brasil Nascimentos p/ocorrncia, por idade da me e ano do nascimento

Idade da me: 10 a 14 anos, 15 a 19 anos, 20 a 24 anos Perodo:1994-2003

1996 24.953 630.972 890.747 1.546.672 1.616.908 1.696.197 1.765.038 1.749.060 922.023 966.381 1.010.878 998.523 668.038 702.579 726.642 721.564 696.955 974.937 1.699.823 26.847 27.237 27.518 28.973 27.931 1997 1998 1999 2000 2001 2002 27.664 665.437 966.483 1.659.584 2003 27.239 645.806 955.304 1.628.349

Idade da me

1994

1995

10 a 14

17.628

21.304

15 a 19

490.716

581.738

20 a 24

774.744

862.692

Total

1.283.088

1.465.734

Fonte: Sinasc/Datasus

19

Em trabalho apresentado no Encontro Anual da Associao Americana de Populao (PAA), em 2005, na Filadla, as pesquisadoras Elza Berqu e Suzana Cavenaghi, destacam que essa queda pode ser conseqncia de aes, tais como: Amplas campanhas em nvel nacional para preveno de DST e aids direcionadas para segmentos da populao jovem. Estratgias de polticas de sade reprodutiva para adolescentes, incluindo contracepo de emergncia. Recomendao estatal para incluso de educao sexual nas escolas. Exposio massiva na mdia das conseqncias negativas da gravidez no planejada entre pessoas jovens. O ndice de gravidez entre adolescentes de 10 a 14 anos, conforme explora Cavasin (2004), tende a ser maior nas regies e estados em que h explorao sexual de adolescentes e jovens. A experincia e outros estudos (ARILHA, 1998; HEILBORN, 2002) tm demonstrado que a gravidez pode ser uma opo para adolescentes nesta faixa etria, como tambm para aqueles entre 15 a 19 anos. Pode estar includa em projetos de vida de adolescentes seja do sexo feminino como tambm compartilhados por adolescentes e homens jovens. A maternidade e a paternidade podem se revelar, ainda, como um elemento reorganizador da vida e no somente desestruturador. Dados da Pesquisa Gravad, 3realizada em trs grandes capitais brasileiras entre adolescentes e jovens, homens e mulheres, com idade entre 18 e 24 anos, apontaram que a maioria das adolescentes mulheres que engravidaram (97,5%) e dos adolescentes que j engravidaram uma companheira (85,8%), encontravam-se em contextos de relacionamentos afetivos estveis. O reconhecimento do fato de que a gravidez pode expressar o desejo dos jovens no signica retirar a importncia das polticas de contracepo para ambos, uma vez que se trata de assegurar que a escolha possa acontecer no momento desejado e planejado pelos adolescentes e jovens . fato tambm que a gravidez no planejada, quando indesejada, pode revelar-se em um grave problema para a sade sexual e sade reprodutiva de
3 Estudo multicntrico realizado em Salvador, Rio de Janeiro e Porto Alegre, mediante estratgias metodolgicas quantitativas e qualitativas, envolvendo 4.634 jovens, homens e mulheres, com idade entre 18 e 24 anos (27,2% homens e 52,8% mulheres). O perodo de realizao foi 20012002. Pesquisa realizada pelo Programa de Estudos em Gnero e Sade (Musa); Instituto de Sade Coletiva/UFBA; Instituto de Medicina Social da UERJ e Ncleo de Antropologia do Corpo e da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

20

adolescentes e jovens brasileiros, como atesta o nmero de atendimentos decorrentes de aborto no SUS, bem como nos ndices de bitos maternos juvenis. Este um problema de sade preponderante entre mulheres jovens e, em particular, entre negras e pobres, mais expostas aos riscos do aborto em condies inseguras, como tambm s conseqncias das decincias na assistncia obsttrica e dos impactos das condies de vida na situao de sade. Segundo o Datasus, o maior percentual de nascidos mortos registrado na faixa etria de 10 a 14 anos, com um percentual de 13% (1999). Os dados tambm atestam, porm, que os nascidos mortos, lhos de mulheres de 10 a 14 anos, so inversamente proporcionais aos anos de escolaridade dessas mes, ou seja, tendem a ser maiores quanto menor for o nvel de escolaridade que, por sua vez, est diretamente relacionado pobreza e ao acesso aos direitos sociais. Este dado revela que a mortalidade, seja de mes ou de bebs, est relacionada s condies socioeconmicas em que se inserem e no se explicam somente pela faixa etria em si mesma. A qualidade da assistncia obsttrica tambm responde por este dado. Em 2000, 6,3% das adolescentes mes nesta faixa etria no haviam realizado pr-natal. A pobreza e as diculdades de construo de projetos de vida para a adolescncia e a juventude no Brasil se deve a muitos fatores estruturantes das condies sociais desta populao e a um contexto mais amplo de falta de direitos. Vale destacar que os dados da Pesquisa Gravad apontaram tambm que 42,1% das jovens que tiveram lhos com menos de 20 anos j se encontravam fora da escola quando engravidaram. Segundo estudo de Berqu e Cavenaghi (2005), as possibilidades de permanncia de adolescentes mes na escola so muito menores do que entre adolescentes que no tm lhos. A partir dos dados do Censo 2000, as autoras mostram que, entre as adolescentes na faixa etria dos 10 aos 19 anos de idade que estavam na escola, na poca do Censo, apenas 20% daquelas que tm lhos esto na escola. Entre as adolescentes sem lhos, na mesma faixa etria, o percentual de cerca de 80%. Estas chances diminuem, segundo as condies econmicas destas jovens, tornando-se ainda menores para as mais pobres, negras, com menos anos de estudo e que trabalham fora de casa (BERQU; CAVENAGHI, 2005). Segundo o mesmo estudo, a baixa qualidade da educao somada s poucas oportunidades de trabalho e emprego, sobretudo para os adolescentes pobres, esto diretamente relacionadas ao abandono da escola uma vez que

21

a constituio da famlia torna-se uma escolha mais atrativa para suas vidas (BLEDSON; COHEN apud BERQU; CAVENAGHI, 2005), uma vez que na constituio da famlia que se mostram possibilidades de reconhecimento social destes jovens. preciso reconhecer as diculdades das mes adolescentes e jovens continuarem sua vida escolar. Retomando as informaes da pesquisa Gravad, o percentual daquelas que interromperam temporariamente os estudos foi de 25%, enquanto 17,5% o zeram denitivamente. Este um problema maior entre as adolescentes mulheres, ainda majoritariamente responsabilizadas pelo trabalho reprodutivo e prejudicadas pela ausncia de polticas pblicas e pelo descumprimento de medidas j existentes, como as legislaes educacionais que favorecem a continuidade dos estudos. A discriminao, muitas vezes, tambm um fator associado evaso escolar de meninas e jovens mes. H um despreparo para abordar e acolher adolescentes mes nas escolas, e este quadro precisa ser revertido pelas instituies de sade, em parceria com as instituies de educao. Com relao ao mercado de trabalho, a pesquisa indica que 62,6% das mulheres j se encontravam fora do mercado de trabalho quando engravidaram e assim se mantiveram. Entre os homens, o percentual foi de 14,1%. Apenas 6,6% e 3,4% das mulheres e homens, respectivamente, pararam de trabalhar aps o evento da gravidez. A pesquisa da Gravad, como outros estudos j realizados, questionam a relao entre taxa de natalidade e pobreza que, por sua vez, j foi sucientemente contestada pela prpria realidade social brasileira: a queda na taxa de natalidade ocorrida no tem correspondido a um atenuamento das desigualdades sociais no Brasil, ou sequer reduo dos nveis de pobreza entre a populao. Estas desigualdades se devem a muitos outros fatores estruturantes e a um contexto mais amplo de ausncia de direitos e de polticas pblicas que subsidiem a insero no mercado de trabalho e a continuidade da educao. Garantir os direitos reprodutivos a adolescentes e jovens, homens e mulheres nesse contexto, signica assegurar, em todos os casos, as condies de escolha por uma gravidez. Para tanto, as informaes, os mtodos e os servios, como tambm a assistncia ao pr-natal, ao parto e ao puerprio devem ser assegurados de modo irrestrito, de maneira que a gravidez possa ser desejada, planejada e vivenciada de modo saudvel. No plano da Sade, isto implica em superar o enfoque de risco sobre a gravidez na adolescncia para inseri-la no contexto da promoo da sade de

22

um modo mais amplo. O enfoque de risco se materializa, por exemplo, no fato de grande parte dos prossionais considerarem a cesrea como procedimento de rotina para adolescentes na faixa dos 15 aos 19 anos. Segundo dados da PNDS, de 1996 (SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997), a primeira causa de internao entre adolescentes de 10 a 14 anos o parto. Em 2002, a principal causa de internaes no SUS de adolescentes e jovens na faixa etria dos 10 a 14 anos, 15 a 19 anos e 20 a 24 anos entre adolescentes relacionava-se gravidez, ao parto e ao puerprio4. Em 2002, foram registrados no Datasus 1.650 bitos de mulheres por causas relacionadas gravidez, ao parto e ao puerprio. Destas mulheres, 268 (16%) tinham entre 10 e 19 anos e 687 (42%), entre 20 e 29 anos. Portanto, mais da metade dos bitos maternos registrados pelo Datasus atingem a populao mais jovem (58%). Este dado pode estar relacionado, como demonstram os estudos sobre mortalidade materna j realizados no Pas, precariedade na assistncia ao pr-natal e, no caso deste segmento populacional, ausncia de ateno especca a adolescentes e jovens gestantes. Vale ressaltar que o aborto inseguro est diretamente relacionado aos ndices de mortalidade materna entre adolescentes e jovens, atingindo, sobretudo, aquelas em situao de pobreza. O aumento da taxa de fecundidade entre adolescentes e jovens, assim como o nmero de bitos maternos nesta faixa etria, um forte indicador de que as polticas de contracepo, planejamento familiar e ateno pr-natal no tm se adequado ou atendido s necessidades especcas desse segmento, afetando diretamente sua sade reprodutiva. Indicam, portanto, a necessidade de formulao de aes estratgicas que garantam a autonomia reprodutiva de adolescentes e jovens, em condies desejadas e seguras. A epidemia de aids tem crescido entre adolescentes e jovens. A prevalncia de aids entre adolescentes de 15 a 19 anos passou de 0,6% at 1990 para 2,0% de 1991 a 2000, e de 2,4% para 10,5% entre jovens de 10 a 24 anos, no mesmo perodo. O perl epidemiolgico da epidemia tem apontado desde o nal dos anos 90 para o crescimento da infeco entre mulheres e, em particular, entre mulheres e homens das classes populares, como tambm seu crescimento em outras regies do Pas, como o Nordeste (INSTITUTO PATRCIA GALVO; FUNDO DE DESENVOLVIMENTO DAS NAES UNIDAS PARA A MULHER, 2003).
4

Fonte: Ministrio da Sade Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS).

23

Em 2003 (Coordenao Nacional de DST/AIDS), foram diagnosticados um total de 9.762 novos casos de aids. Destes novos casos, 457 (7,2%) foram registrados entre jovens homens de 13 a 24 anos de idade, enquanto 388 (11,3%), entre jovens mulheres na mesma faixa etria. Este dado indica a maior prevalncia de infeces por HIV/aids entre adolescentes e jovens do sexo feminino, numa tendncia epidemiolgica que aponta e feminizao da epidemia e indica maior vulnerabilidade deste grupo etrio infeco. So insucientes os dados sobre a prevalncia de infeces sexualmente transmissveis entre a populao jovem, sobretudo entre adolescentes. As tendncias gerais, no entanto, apontam para uma maior prevalncia destas infeces entre as adolescentes e jovens, destacando-se entre estas o herpes genital e o HPV (17% e 25% dos casos registrados na faixa dos 10 a 24 anos, respectivamente). Pode-se presumir, no entanto, que o incio da vida sexual precoce e os dados sobre a no utilizao de preservativos indicam a vulnerabilidade de adolescentes e jovens a estas infeces. A relao entre uso de drogas e prticas sexuais inseguras, ou seja, sem uso de preservativo, apontada em alguns estudos. Berqu (1999), por meio de pesquisa realizada em 1999, demonstrou que 20% dos homens esto expostos (no utilizam preservativos quando do uso de substncias), entre eles 22% de jovens de 16 a 25 anos. Entre mulheres, apenas 7% da amostra foi classicada como exposta, entretanto os maiores percentuais de exposio deram-se entre as mais jovens. O total de jovens e adolescentes usurios de drogas durante o ano de 1998 foi de aproximadamente 1,1 milho, com expressiva predominncia do sexo masculino (83%). Em 1998, 26% dos rapazes de 16 a 19 anos, e 18% entre 20 a 24 anos, haviam utilizado algum tipo de droga pelo menos uma vez na vida. Entre as meninas, esses percentuais eram de, respectivamente, 6,9% e 8,4%. A incidncia do uso de drogas, inclusive o lcool, maior entre jovens homens de 16 a 19 anos, enquanto entre as mulheres a prevalncia entre o grupo de 20 a 24 anos. So os homens at 24 anos os que mais j utilizaram drogas entre todos os grupos etrios. 3.3 Adolescentes e jovens e os servios de sade: uma realidade diversa e desigual De um modo geral, a freqncia de adolescentes e jovens nos servios de sade no Brasil ainda muito pequena. Segundo pesquisa da Unesco (CASTRO, 2004), os servios de sade no aparecem como um lugar importante e prioritrio para se encontrar informaes conveis sobre sexualidade, do ponto de vista dos adolescentes brasileiros. Muitos dos dados sobre sade

24

sexual e sade reprodutiva da populao adolescente e jovem brasileira aqui apresentados reetem este a realidade. Parte desta realidade se explica pelo fato das instituies de sade responderem por grande carga do controle sobre a sexualidade e a reproduo de adolescentes e jovens, considerada como situaes de risco, em detrimento de uma viso promocional da sade. O adultocentrismo estabelece relaes de poder desiguais entre uma gerao, detentora de maior poder, sobre outra. Um exemplo dessas relaes desiguais de poder, que tambm caracteriza outras polticas sociais, manifesta-se nas prticas prescritivas sobre o comportamento e as atitudes de adolescentes e jovens nos servios de sade. Para que adolescentes e jovens tenham acesso aos servios de sade sexual e sade reprodutiva, tais culturas e prticas prossionais devem ser transformadas, principalmente em suas relaes de poder. O afastamento entre servios e juventude se expressa na prpria nomenclatura dos servios. Por exemplo, a oferta de mtodos contraceptivos em geral se situa na rede pblica no campo do planejamento familiar. A prpria denio atrelada idia de constituio ou no de famlia j coloca em si barreiras a pessoas que no tenham esta expectativa, mas que detenham demandas sobre o planejamento de sua vida reprodutiva. At mesmo do ponto de vista simblico e esttico, os servios de sade precisam ser reconhecidos pela juventude. Da a importncia de elaborao de nomes, materiais de divulgao, nomenclaturas e ambincia para os servios que sejam atrativos e correspondam s expectativas diversas de adolescentes e jovens, mulheres e homens, ressalte-se. A busca pelos servios distinta entre adolescentes do sexos feminino e masculino, reetindo, em geral, as construes sociais e culturais, e as desigualdades nas relaes de gnero. Os dados da Pnad de 1998 (BRASIL, 1998) mostram que as mulheres buscam mais os servios a partir dos 14 anos de idade, o que demonstra relao direta com a idade reprodutiva. No incio da adolescncia, so os homens que buscam mais os servios. As razes de busca ao servio so diferentes entre homens e mulheres jovens: os primeiros, dos 10 a 19 anos, costumam utilizar-se mais dos servios odontolgicos, enquanto as mulheres adolescentes e jovens buscam o servio de ateno gravidez, ao parto e ao puerprio. Os jovens do sexo masculino pouco utilizam os servios de sade com o objetivo de cuidar de sua sade sexual e sade reprodutiva, assim como no

25

atendimento em planejamento familiar. Sua freqncia nos servios de sade, especialmente na ateno bsica, se d sobretudo em virtude de agravos relacionados a doenas ou acidentes e leses. Este fato est relacionado idia socialmente vigente de que homens no cuidam de sua prpria sade e, muito menos, dos cuidados inerentes a uma boa sade sexual e sade reprodutiva. Com efeito, os servios de ateno sade sexual e sade reprodutiva esto prioritariamente voltados para o atendimento de mulheres, historicamente entendidas como sujeito exclusivo das aes nesta rea. Esta realidade resulta na ausncia de prticas, condutas e aes voltadas para a incluso de adolescentes e jovens no atendimento relacionado gravidez, anticoncepo e aos demais campos da sade sexual e sade reprodutiva, especialmente na ateno bsica. So inexistentes, ainda, informaes e estudos nacionais sobre a vida sexual de jovens gays, lsbicas, bissexuais, transexuais, transgneros e travestis, e suas necessidades especcas na rea da sade, assim como das polticas pblicas de modo geral. Sabe-se que os preconceitos, interdies, violaes de direitos e violncias atingem de modo intenso as pessoas homossexuais e bissexuais, homens e mulheres, como tambm a outras identidades sexuais socialmente consideradas como transgressoras. provvel que estes jovens no levem aos servios de sade seus problemas e suas preocupaes no campo da sexualidade, devido carga de preconceito e discriminao que sofrem na sociedade, na qual, infelizmente, os servios desempenham um papel importante. O mesmo ocorre, e com um nvel de desconhecimento ainda maior, entre adolescentes e jovens bissexuais, transgneros e transsexuais. O Ministrio da Sade constituiu um Grupo de Trabalho Intersetorial, que conta com a participao de sujeitos dos movimentos e grupos de homossexuais, homens e mulheres, visando aprimorar aes de ateno integral sade de gays, lsbicas, tansgneros e bissexuais no SUS. Na Ocina Nacional para elaborao deste Marco, realizada em novembro de 2004, foram colocadas algumas propostas e estratgias, como a sensibilizao e incluso do tema da diversidade sexual na formao de prossionais de sade; na elaborao de materiais educativos que orientem prossionais e usurios adolescentes e jovens; na reviso, divulgao e oferta dos mtodos para a prtica do sexo seguro entre adolescentes homossexuais, considerando-se as especicidades de cada sexo; na formulao de aes que considerem as necessidades especcas destes adolescentes e jovens do sexo masculino e feminino. As diversas orientaes sexuais exigem mudanas substanciais nas polticas, nos servios e nas prticas prossionais.

26

A sexualidade e a reproduo entre adolescentes e jovens portadores de decincias so outro tema importante dentro das polticas de sade, considerando a maior excluso deste segmento em funo de sua necessidade especca e dos preconceitos e mitos sobre a sua vida sexual e vida reprodutiva. No Brasil, a populao jovem (entre 15 e 24 anos) com algum tipo de decincia de 2.684.366, sendo 1.353.806 adolescentes na faixa de 15 a 19 anos e 1.330.560 jovens de 20 a 24 anos, o que corresponde a 7,9% da populao total de adolescentes e jovens do Brasil (BRASIL, 2000). Muitas so as crenas acerca da sexualidade dos portadores de decincia, seja ela fsica ou psquica, como o mito de que jovens e adolescentes com decincia no tenham ou no possam ter relaes afetivas e vida sexual ativa; de que a expresso do desejo sexual, sobretudo entre portadores de decincia mental, seja comportamento fora dos padres de normalidade. Essas crenas rearmam o isolamento social destes jovens e inibem o direito de viver e expressar sua sexualidade, inclusive como dimenso fundamental de uma vida saudvel. O que se tem demonstrado que essas crenas se fundamentam mais nos preconceitos e estigmas em relao s diferenas e menos na realidade e em estudos. Estes preconceitos e mitos se reetem e reforam a idia de incapacidade para o planejamento e o exerccio da vida reprodutiva. Estes adolescentes e jovens tm menos acesso informao, orientao e ao apoio no exerccio da sexualidade e da reproduo. Por estas razes, fundamental desenvolver e implementar aes especcas com diferentes abordagens garantindo o acesso aos servios e aos cuidados de sade, e contribuindo para a desconstruo de mitos e preconceitos disseminados e institucionalizados na sociedade, na famlia, nas instituies escolares e nos prprios servios de sade. Sabe-se tambm que muitas famlias, com o respaldo ou no dos servios de sade, procuram realizar laqueaduras tubrias para que as adolescentes nesta situao no tenham lhos. Esta uma situao de violao dos direitos reprodutivos a ser enfrentada, com o apoio da sociedade civil organizada. O contexto de adolescentes e jovens em situao de privao de liberdade impe uma outra natureza de desaos. No ltimo levantamento realizado pela Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica, em janeiro de 2004, encontravam-se em situao de privao de liberdade no Brasil 13.489 adolescentes de 12 a 18 anos de idade5. Apesar do contexto onde, em sua maioria, estes adolescentes mantm vida sexual ativa e possuem
5 Fonte: Levantamento da Subsecretaria de Promoo dos Direitos da Criana e do Adolescente/ SEDH baseado em informaes fornecidas pelos Estados Janeiro/2004. So considerados em privao de liberdade adolescentes em situao de internao, internao provisria e semi-liberdade, exceto Mato Grosso e Tocantins, nesta ltima categoria, e Piau em todas as categorias. Disponvel em: http://www.presidencia.gov.br/sedh/. Consulta realizada em 31/1/2005.

27

relaes afetivas estveis, so poucas as instituies que permitem visitas ntimas. O mais recente estudo sobre a realidade desta populao, realizado no ano de 2002, apresentou o seguinte perl desta populao: a imensa maioria do sexo masculino (90%); com idade entre 16 e 18 anos (76%); da raa negra (mais de 60%); no freqentavam a escola (51%), no trabalhavam (49%) viviam com a famlia (81%) quando da internao; metade no concluiu o ensino fundamental (quase 50%) e 86% eram usurios de drogas. Embora a internao permanente ou provisria esteja includa no conjunto de medidas socioeducativas, sabe-se que os ambientes fsicos e a prtica cotidiana destas instituies so pouco propcios e pouco privilegiam aes educativas e reintegradoras. No que toca sade, segundo o mesmo estudo, 94% das instituies utilizavam-se da rede pblica local para o atendimento de adolescentes internos e pouco mais da metade contava com prossionais contratados para este m. Em relao sade sexual e reprodutiva, algumas instituies no Pas desenvolvem aes restritas, o que inclui projetos de preveno, com disposio de informaes, oferta de preservativos e testagem para o HIV, inexistindo, at muito recentemente, aes sistemticas voltadas para a sade desta populao. Considerando esta realidade, em julho de 2004, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres e Secretaria Especial dos Direitos Humanos, aprovou as diretrizes para a implantao e implementao da ateno bsica sade dos adolescentes em conito com a lei, em regime de internao e internao provisria (Portaria n. 1.426, de 14 de julho de 2004). Dentro do elenco de aes de promoo da sade, preveno de riscos e assistncia aos agravos, esto previstas aes em sade sexual e sade reprodutiva (ver pgina 45). Outra questo importante diz respeito explorao sexual de crianas, adolescentes e jovens, para ns comerciais, no Brasil. Esta grave e alastrada situao de violao de direitos possui razes econmicas so expresso da desigualdade social brasileira, da desigualdade entre pases e da transformao em mercadoria de corpos e pessoas raciais, culturais e de gnero, pois se relacionam a uma cultura machista que oprime e explora o corpo das mulheres, embora tambm atinja crianas, adolescentes e jovens do sexo masculino. A relao entre explorao sexual e gravidez na adolescncia tem sido comprovada por estudos como o de Cavasin (2004), assim como os impactos sobre a sade e a vida sexual destes adolescentes, inclusive subjetivos, e outros agravos sade. A violncia sexual, fsica e psicolgica outra face cruel deste gravssimo problema social, que precisa ser enfrentado em suas diversas faces.

28

O servio de sade, alm de se constituir como um direito e um aporte necessrio no que se refere preveno, ao tratamento e recuperao de agravos, se constitui como uma porta de entrada fundamental e necessria na construo de redes institucionais de apoio, proteo e enfrentamento dessa situao em nosso Pas, especialmente nas regies em que o turismo sexual mais intenso, como o caso das regies Nordeste e Sudeste do Pas. Os servios de planejamento familiar e atendimento pr-natal so a porta de entrada prioritria para as questes referentes sade sexual e sade reprodutiva nos servios. Este fato revela-se, em muitos casos, como uma insucincia para o atendimento a outras expectativas, de homens e mulheres e de distintas faixas etrias, quanto vida sexual e vida reprodutiva. Do mesmo modo, a prtica dos servios mantm-se atrelando sexualidade e reproduo. Em relao ao planejamento familiar para adolescentes e jovens, homens e mulheres, esta denio em si j coloca limitaes. Planejar famlia nem sempre corresponde s expectativas de adolescentes e jovens que chegam aos servios em busca de mtodos de preveno ou de anticoncepo, por exemplo6. A prpria noo de famlia que orienta muitas prticas prossionais no inclui famlias constitudas por adolescentes, o que j coloca uma outra ordem de problemas, quando a demanda a constituio de famlia. Diante dessas questes, os servios e as aes voltados para abordar a sexualidade e a reproduo entre adolescentes e jovens a serem implementadas na rede de ateno do SUS, em seus diversos nveis, denem-se de modo amplo como Sade sexual e sade reprodutiva do adolescente e do jovem e inclui, em si, os seguintes componentes: sexualidade, sade sexual e reproduo; educao sexual; anticoncepo/ planejamento familiar; preveno, diagnstico e tratamento do cncer de colo uterino e mama; atendimento ginecolgico; DSTs/aids; gravidez, parto e puerprio. No cotidiano dos servios e com a colaborao dos prprios sujeitos, outras estratgias e metodologias devero ser criadas, tomando como base as experincias j existentes, para tornar os espaos dos servios de sade atrativos e passveis de reconhecimento por adolescentes e jovens como pontos
6 Por isso, o termo planejamento familiar, por exemplo, nem sempre atende s expectativas de adolescentes e jovens, e terminam por afast-los dos servios de sade.

29

importantes de apoio e orientao. Isto demanda a construo de uma proposta metodolgica, no mbito da poltica de sade junto a outras instncias, como a educao, sobre a ateno adolescncia e juventude no SUS, com vistas a transformar as relaes e posturas tradicionais entre instituies e adolescentes e jovens, na perspectiva do dilogo livre, aberto, transformador e democrtico capaz de promover a insero social dos adolescentes e jovens enquanto sujeitos de direitos.

30

4 MARCO CONCEITUAL DA SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA DE ADOLESCENTES E JOVENS

A adolescncia e a juventude tm sido consideradas pelas diversas instituies sociais, desde a famlia at o Estado, pelas polticas pblicas , enm, pela sociedade em geral , etapas de transio, cuja identidade se dene pelo vir a ser adulto. Esta conceituao da adolescncia e da juventude expresso do modo adultocntrico de ver adolescentes e jovens denindoos pelo no ser e, especicamente, pelo no ser adultos. Esta compreenso, se por um lado resguarda as necessidades especcas desta faixa etria, por outro o faz de um modo protecionista e freqentemente controlista, que desconsidera a autonomia e as possibilidades de escolha e construo de projetos de vida destes sujeitos sociais. Deste modo, ratica-se a idia de adolescentes e jovens como sujeitos no-aptos, no-preparados. Conforme arma e questiona Balardini y Miranda (2000, p. 135 apud GUTIERREZ, 2004 ) [] a juventude , ao mesmo tempo, uma etapa de transio e um estado especco, com lugar prprio na vida do indivduo []. Por que, ento, a juventude trnsito e no o a infncia e a vida adulta? Por acaso h algum lugar claro e denitivo nesta etapa da vida e no em outros? No plano da sade, esta viso reete no enfoque da adolescncia como, um campo de riscos, uma vez que no reconhecida como capaz de promover sua sade e de realizar escolhas relacionadas sua sexualidade e vida reprodutiva. A adolescncia e a juventude so fases da vida com necessidades, potencialidades e vivncias presentes em todos os aspectos da vida social, inclusive na sexualidade, na reproduo e na sade, que devem ser vividas de forma plena com todos os direitos e responsabilidades inerentes a ela.

4.1 Direitos sexuais e direitos reprodutivos de adolescentes e jovens: uma questo de direitos humanos Nestas duas ltimas dcadas, registraram-se grandes avanos nos compromissos assumidos internacionalmente pelos pases, como tambm nas legislaes nacionais, sobre as dimenses da reproduo e da sexualidade como

31

direitos de cidadania e direitos humanos de homens e mulheres. Entre esses avanos destacamos a integrao de adolescentes e jovens enquanto sujeitos dos direitos sexuais e direitos reprodutivos. Desta forma, rearmamos tais documentos como instrumentos fundamentais para a proteo e defesa dos direitos humanos de adolescentes e jovens de ambos os sexos. A implementao destes direitos, enquanto princpios norteadores das polticas pblicas, o desao dos governos dos pases que se pautam nestes novos marcos tericos, polticos e jurdicos nacionais e internacionais.

4.1.1 Marco internacional: compromisso de todos para uma juventude saudvel O principal marco legal internacional com relao sade de adolescentes (e crianas) a Conveno Internacional dos Direitos da Criana, promulgada em Assemblia Geral das Naes Unidas no ano de 1989. A conveno demarca duas mudanas fundamentais na concepo internacional sobre crianas e adolescentes: a) supera a viso da criana e do adolescente como objeto passivo de interveno da famlia, Estado e sociedade. Trata crianas e adolescentes como pessoas em desenvolvimento; b) reconhece crianas e adolescentes como sujeitos sociais portadores de direito, inclusive de direitos especcos, assinala uma ruptura de paradigmas e introduz novas responsabilidades para o Estado com este segmento. Conveno Internacional dos Direitos da Criana Os Estados-Partes devem particularmente assegurar o direito de adolescentes femininos e masculinos educao sobre sade sexual e reprodutiva, por pessoal adequadamente treinado em programas desenhados especicamente para este m, que respeitem seu direito privacidade e condencialidade. Algumas medidas especcas de implementao do direito sade sexual e reprodutiva de crianas e adolescente so recomendadas, entre elas: a) garantir que pais e crianas conheam princpios bsicos de sade reprodutiva e sexual; b) promover apoio familiar, no sentido de estimular a conana entre pais e lhos, inclusive no que toca sexualidade;

32

c) promover acesso informao, no que concerne a doenas sexualmente transmissveis, e especialmente a medidas preventivas, como o uso da camisinha, tendo-se em vista, que, segundo a Organizao Mundial da Sade, aproximadamente metade das novas infeces por HIV ocorrem entre jovens, isto , entre pessoas menores de 24 anos. (VENTURA, 2003) TRECHO RETIRADO DO LIVRO DA MIRIAM VENTURA Direitos sexuais e direitos reprodutivos na perspectiva dos direitos humanos: sntese para gestores, legisladores e operadores do Direito. Esses direitos sero rearmados por leis nacionais e internacionais ao longo da dcada de 1990, conforme descreve-se a seguir. Na Conferncia Mundial de Direitos Humanos, realizada em Viena (1993), os direitos das mulheres e das meninas so reconhecidos, pela primeira vez, como parte integrante e indivisvel dos direitos humanos. Em seu item 18, a Declarao de Viena dene que: Os direitos humanos das mulheres e das meninas so inalienveis e constituem parte integral e indivisvel dos direitos humanos universais. A plena participao das mulheres, em condies de igualdade, na vida poltica, civil, econmica, social e cultural nos nveis nacional, regional e internacional, e a erradicao de todas as formas de discriminao, com base no sexo, so objetivos prioritrios da comunidade internacional. No assegurar estes direitos, portanto, passa a ser considerado uma violao dos direitos humanos universais. Ganha proeminncia, como expresso destas violaes, o problema da violncia contra as mulheres, as crianas e os adolescentes. Em 1994, a Assemblia Geral da Organizao dos Estados Americanos cria a Conveno para Erradicar, Sancionar e Punir a Violncia contra as Mulheres CEDAW, conhecida como Conveno de Belm do Par, que se torna um importante instrumento interamericano de defesa dos direitos e do enfrentamento da violncia contra as mulheres e meninas nos pases americanos, entre eles o Brasil. Na IV Conferncia Mundial da ONU sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo, 1994), foram consolidadas as noes de sade sexual e sade reprodutiva. Estas noes implicam numa srie de acordos e metas traadas

33

em Plataforma de Ao do Cairo da qual o Brasil signatrio e que, portanto, orientam a implementao das polticas pblicas brasileiras. Nela se consolidam reivindicaes polticas dos movimentos de mulheres de todo o mundo acerca de uma nova concepo de sade, na qual as decises sobre a vida sexual e reprodutiva e as plenas condies para o seu exerccio, de maneira livre e segura, sejam garantidas como direitos fundamentais assegurados pelo Estado. O conceito de sade reprodutiva foi adotado pela Organizao Mundial da Sade em 1988, e denido nos marcos da Conferncia do Cairo da seguinte forma: A sade reprodutiva um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no de mera ausncia de doena ou enfermidade, em todos os aspectos relacionados ao sistema reprodutivo, suas funes e processos. Denir a sade reprodutiva nestes termos implica em garantir as condies necessrias para que: [...] a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatria, tendo a capacidade de reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve faz-lo. Est implcito nesta ltima condio o direito de homens e mulheres de serem informados e de terem acesso aos mtodos ecientes, seguros, aceitveis e nanceiramente compatveis de planejamento familiar, assim como a outros mtodos de regulao da fecundidade a sua escolha e que no contrariem a lei, bem como o direito de acesso a servios apropriados de sade que propiciem s mulheres as condies de passar com segurana pela gestao e parto, proporcionando aos casais uma chance melhor de ter um lho sadio. Esta denio inclui a autonomia e liberdade das mulheres e meninas sobre seus corpos como dimenso fundamental da sade, e limita a regulao do Estado sobre a reproduo e sexualidade femininas, assegurando o direito de escolha como princpio de cidadania. Os direitos reprodutivos de homens e mulheres so denidos na Plataforma de Ao do Cairo como: a) o direito de decidir livremente e responsavelmente sobre o nmero, o espaamento e a oportunidade de ter lhos; b) o direito de ter acesso informao e aos meios para decidir; c) o direito de exercer a sexualidade e a reproduo livre de discriminaes, coeres ou violncias.

34

As metas do Cairo em relao populao jovem objetivam garantir: a eqidade de gnero implica na conscientizao pblica do valor de mulheres adolescentes e jovens e no fortalecimento de sua autoimagem e auto-estima e na eliminao de esteretipos que favoream a reproduo de desigualdades entre homens e mulheres em todas as faixas etrias. a participao social sugere o reconhecimento da capacidade criativa em relao sociedade e s polticas sociais, reconhecendo adolescentes e jovens como importantes sujeitos polticos. a promoo dos direitos sexuais e direitos reprodutivos envolve a promoo do bem-estar e potencial de adolescentes e jovens, o estmulo educao, inclusive como condio para a sade sexual e sade reprodutiva; envolvimento da juventude no planejamento, implementao e avaliao das atividades que a eles se destinam. A Plataforma do Cairo faz, entre outras, as seguintes recomendaes para a garantia de direitos e sade reprodutiva de adolescentes e jovens (pargrafo E, captulo VII): Encorajamento de um comportamento reprodutivo responsvel e saudvel; Que os programas e atitudes dos agentes de sade no limitem o acesso das(os) adolescentes aos servios e informaes de que necessitam; Que os servios resguardem o direito das (os) adolescentes privacidade, condencialidade, respeito e consentimento expresso; Respeitem os valores culturais e crenas religiosas, bem como os direitos, deveres e responsabilidades dos pais; Garantam mecanismos voltados para responder s necessidades peculiares dessa populao, com a participao de ONGs e de movimentos organizados de adolescentes e jovens. Um dos marcos importantes da Plataforma do Cairo a incluso dos adolescentes e jovens do sexo masculino nas polticas voltadas para a sade sexual e sade reprodutiva. Em relao aos direitos dos homens, destacamos do Relatrio da Conferncia do Cairo recomendaes sobre medidas a serem adotadas pelos pases signatrios: necessrio, em particular, salientar a parte de responsabilidade que cabe aos homens na funo parental e no comportamento em matria de sexualidade e reproduo e encoraj-los a assumir ativamente essa responsabilidade [...] sobretudo necessrio estudar os fatores que impedem os homens de participar das aes de planejamento familiar [...]. No mbito dos estudos sobre a sade quanto reproduo e sexualidade, dever ser dada particular ateno aos adolescentes, desenvolvendo polticas, programas e tecnologias adequadas que respondam s suas necessidades.

35

 importante destacar que estas recomendaes no vm sendo consideradas e no esto sucientemente expressas nas polticas de sade sexual e sade reprodutiva de um modo geral, o que tem trazido particulares obstculos para o acesso de adolescentes e jovens aos servios de sade, e um dos desaos a serem superados e enfrentados pelo governo brasileiro, por meio da mudana de concepes e prticas. Em 1995, na IV Conferncia Internacional sobre a Mulher (Pequim), avana-se na denio dos direitos reprodutivos e direitos sexuais como direitos humanos. Um dos principais avanos nesta Conferncia foi a maior visibilidade dada aos direitos sexuais, o que se expressou em sua denio de maneira mais autnoma em relao aos direitos reprodutivos. O respeito aos direitos sexuais e direitos reprodutivos so armados como condies para a conquista da igualdade de gnero. No entanto, que at hoje se avanou mais, em termos de discurso e prtica, no campo dos direitos reprodutivos do que no dos direitos sexuais. Nesta Conferncia, os direitos sexuais e direitos reprodutivos so denidos como: Direito de controle e deciso, de forma livre e responsvel, sobre questes relacionadas sexualidade, incluindo-se a sade sexual e sade reprodutiva, livre de coero, discriminao e violncia. A igualdade entre mulheres e homens no que diz respeito relao sexual e reproduo, incluindo-se o respeito integridade, requer respeito mtuo, consentimento e diviso de responsabilidades pelos comportamentos sexuais e suas conseqncias. Assim, tais direitos, por denio, no se restringem rea da sade, mas se expressam e se realizam em diferentes dimenses da vida social que afetam a expresso da sexualidade e a experincia da reproduo. Um dos avanos principais trazidos pela Conferncia de Pequim em relao sexualidade e reproduo foi denir como diretriz a preveno das restries de direito que favorecem a vulnerabilidade das pessoas (VENTURA, 2001). No caso de adolescentes, esta diretriz atinge as normas irrestritas de tutela de pais e responsveis sobre as questes relativas sade e sexualidade de adolescentes, assim como as restries no atendimento em sade sexual e sade reprodutiva nos servios de sade da decorrentes. Desta maneira, como sujeitos de direitos das polticas pblicas, o acesso a programas de educao, orientao e assistncia sexual devem ser garantidos aos adolescentes e jovens. Na IV Conferncia Mundial das Naes Unidas sobre Populao e Desenvolvimento (Cairo, 1994) e na Conferncia Internacional da Mulher (Pe-

36

quim, 1995), o enfrentamento das desigualdades entre homens e mulheres, e o reconhecimento dos direitos sexuais e direitos reprodutivos so introduzidos como questes fundamentais para o desenvolvimento dos pases e para o desenvolvimento humano. A sade sexual, a partir de Cairo e Pequim, assim denida: A sade sexual a habilidade de mulheres e homens para desfrutar e expressar sua sexualidade, sem risco de doenas sexualmente transmissveis, gestaes no desejadas, coero, violncia e discriminao. A sade sexual possibilita experimentar uma vida sexual informada, agradvel e segura, baseada na auto-estima, que implica numa abordagem positiva da sexualidade humana e no respeito mtuo nas relaes sexuais. (HERA, 19--) Segundo a Plataforma de Ao do Cairo, a sade sexual tem por nalidade a melhoria da qualidade de vida e das relaes pessoais e no o mero aconselhamento e assistncia relativos reproduo e s doenas sexualmente transmissveis. Um dos aspectos mais relevantes assinalados por essa noo a raticao poltica da separao entre reproduo e sexualidade. Os princpios de Cairo e Pequim opem-se radicalmente instrumentalizao do corpo das mulheres e meninas pelas polticas de controle de natalidade e mesmo de planejamento familiar. Estabelecem como violao dos direitos humanos todo o vis controlista e contrrio ao direito de deciso das mulheres, denindo o respeito aos direitos sexuais e direitos reprodutivos como princpios de toda poltica de sade. Desta forma, aponta aos pases signatrios o desao de romper e erradicar as prticas controlistas no plano das polticas pblicas, tais como o combate pobreza, via controle do crescimento populacional. Como sntese da necessidade contnua de rearmao de direitos sexuais e direitos reprodutivos de adolescentes e jovens, citamos parte da Declarao de Jovens da Amrica Latina e do Caribe (apresentada durante a Reunio da Mesa Diretora Ampliada do Comit Especial sobre Populao e Desenvolvimento do perodo de sesses da Comisso Econmica para Amrica Latina e Caribe (Cepal), em Santiago do Chile, em maro de 2004). ... A educao sexual deve incluir todos os temas que identicamos como prioridades. Alm disso, a educao, assim como a informao, deve ser laica, cientca, livre de preconceitos, amigvel e sensvel diversidade de nossas vidas. No pode unicamente basear-se em fatos biolgicos ou motivada por ideais, mas sim fundamentada em nossas realidades. (REDE NACIONAL FEMINISTA DE SADE, DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS, 2003)

37

4.1.2 Marco nacional dos direitos de adolescentes e jovens: compromissos histricos frente aos desaos atuais 4.1.2.1 Estatuto da Criana e do Adolescente O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990 , assegura direitos universais e integrais a crianas e adolescentes, e assinala uma ruptura em relao ao antigo Cdigo de Menores. Por meio do ECA, crianas e adolescentes passam a ser considerados sujeitos de direitos, a serem garantidos pela famlia, comunidade, sociedade em geral e pelo Estado. O direito sade est previsto no ECA como: atendimento mdico, farmacutico, recursos para tratamento, habilitao ou reabilitao, promoo de programas de assistncia mdica e odontolgica para preveno de agravos. O acesso s aes e aos servios para a promoo, proteo e recuperao da sade assegurado pelo do Sistema nico de Sade. Dene ainda que os estabelecimentos de sade devero proporcionar condies para a permanncia de pais e responsveis junto com o adolescente em casos de internao. Os direitos sexuais e direitos reprodutivos de adolescentes no esto previstos no Estatuto. Porm, conforme resgata Ventura (2003), alguns de seus mecanismos criam pressupostos fundamentais para que os direitos sexuais e direitos reprodutivos sejam assegurados na assistncia sade, a saber: 1) o reconhecimento de adolescentes como sujeitos de direitos implica na garantia da privacidade, na preservao do sigilo e no consentimento informado como direitos inviolveis na assistncia sade; 2) a garantia do direito ao respeito, como inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral destes sujeitos, e preservao da imagem, identidade, autonomia, dos valores, das idias e crenas, da opinio e expresso, dos espaos e objetos pessoais; 3) a armao da natureza tutelar do direito sade, isto , sua denio como um direito cuja garantia exclui qualquer outra norma que prejudique o bem tutelado, neste caso, a sade. Isto implica na inviolabilidade da prestao de qualquer atendimento em sade necessrio, mesmo diante da ausncia de familiar ou responsvel legal; Esta ltima condio mostra-se particularmente importante na garantia da assistncia em sade sexual e sade reprodutiva, como nos casos de violncia domstica. Desta forma, a exigncia de presena de responsvel no acompanhamento do adolescente ao servio que possa afast-lo e comprometer o exerccio do direito sade e liberdade (autonomia e condencialidade) representa uma violao de direito, do direito vida saudvel.

38

O Estatuto confere prioridade absoluta quanto aos direitos de vida e sade de crianas e adolescentes. Embora no estejam previstos tpicos especcos sobre sade reprodutiva e sade sexual, o ECA assegura o direito maternidade segura a adolescentes. 4.1.2.2 Lei do Planejamento Familiar (Lei n. 9.263, de 12 de janeiro de 1996) A Lei do Planejamento Familiar, instituda em 1996, regulamentou o artigo da Constituio brasileira acerca do planejamento familiar, estabelecendo normas, diretrizes, condies e punies sobre a realizao do planejamento familiar no Brasil. A Lei regulamenta o direito universal ao planejamento familiar, denindo-o como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. (artigo 2.) (BRASIL, 1996). O planejamento familiar, portanto, denido como direito relacionado s escolhas de mulheres, do homem ou do casal, a ser assistido pelo Estado de maneira ampla e integral, sendo proibida sua utilizao para ns de controle demogrco. Estabelece como diretrizes para o planejamento familiar, em seu art. 4., a garantia de: aes preventivas; aes educativas; acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da fecundidade. A Lei garante o direito ao planejamento familiar em todos os ciclos vitais (Pargrafo nico do artigo 3..). A especicidade geracional de adolescentes no claramente pontuada pela Lei. A questo etria expressa apenas ao tratar das condies para a realizao de esterilizao cirrgica voluntria7, sendo denida de modo geral, como capacidade civil.
7 Segundo a Lei, s podero realizar esterilizao mulheres e homens com capacidade civil plena e maiores de 25 anos ou que possuam pelo menos dois lhos vivos, observado o prazo de 60 dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, e mediante consentimento informado documentado. A restrio da idade de 25 anos visa impedir que mulheres jovens sejam esterilizadas e reverter um grave quadro reprodutivo existente no Brasil. A redao do artigo, porm, coloca idade e nmero de lhos como condies independentes (ou) e, desta forma, mulheres jovens, com menos de 25 anos, com dois lhos, podem continuar sendo esterilizadas. Esta uma questo importante para a sade reprodutiva de adolescentes e jovens.

39

Segundo Ventura (2004), tal omisso vem gerando dvidas nas equipes de sade quanto ao direito de adolescentes ao acesso a mtodos contraceptivos sem anuncia de seus responsveis, criando barreiras autonomia reprodutiva e sexual dos jovens. Ainda que o atendimento de adolescentes e jovens no seja especicamente abordado nesta legislao, o carter universal do direito estabelecido pela Lei deve prevalecer, assegurando-se a prestao dos servios e a garantia de escolha, tomada de deciso e acesso aos mtodos contraceptivos e ao planejamento da vida reprodutiva por estes sujeitos. 4.1.2.3 Adolescncia, anticoncepo e tica A contracepo na adolescncia apresenta aspectos bastante polmicos que necessitam ser discutidos e consensuados. Para tanto, se faz necessrio estabelecer princpios norteadores para as prticas prossionais neste campo. Frente inexistncia de qualquer recomendao da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo), que pudesse embasar as polticas pblicas voltadas para a sade reprodutiva do adolescente, foi realizado, em 2002, o Frum Adolescncia, Contracepo e tica, organizado e realizado pela Unidade de Adolescentes do Instituto da Criana (HC-FMUSP)8, cuja abordagem envolvia tambm a dicotomia existente entre tica e Lei9. Serviram de sustentao para o referido Frum, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA, 1990), a Conferncia da ONU (Cairo+5, 1999), o Cdigo de tica Mdica e a publicao A condencialidade no atendimento sade de adolescentes: princpios ticos. (Revista Pediatria So Paulo, 1999). Na resultante nal deste documento, analisada pela SBP e pela Febrasgo, so apresentadas as seguintes diretrizes: - a privacidade na consulta atendimento individual, em espao apropriado e privado, inclusive durante o exame fsico; - a condencialidade acordo entre prossional e adolescente em que se assegura que as informaes discutidas durante e depois da consulta ou entrevista no sero repassadas a seus pais ou responsveis sem permisso; - o sigilo mdico sigilo quanto s informaes condenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes.

Sob a responsabilidade de Profa. Dra. Maria Ignez Saito e Dra. Marta Miranda Leal. Este Frum contou com experts na rea de Ateno Sade do Adolescente, destacando-se, entre eles, pediatras, ginecologistas, juristas e prossionais ligados a comisses de biotica, subdivididos em grupos de trabalhos cujos relatrios nais deram origem a um documento nal.
9

40

Estas diretrizes fundamentam-se no princpio da autonomia e so garantidos e reconhecidos pelo Cdigo de tica Mdica. So entendidas ainda como elementos que favorecem a abordagem dos temas relacionadas sade sexual e sade reprodutiva. Em todas as situaes, os valores morais, socioculturais e religiosos devero ser considerados. Situaes de exceo: - nos casos de adolescentes com dcit intelectual importante, distrbios psiquitricos e quando do desejo do adolescente, a presena de acompanhante deve ser assegurada; - em casos de constatao de abuso sexual, o Conselho Tutelar ou a Vara da Infncia e Juventude (VIJ) dever ser imediatamente noticados. Recomenda-se, ainda, a presena de outro prossional no atendimento e a interveno conjunta, no caso de equipe multiprossional, na avaliao da melhor conduta. A privacidade e a condencialidade no pretendem afastar a famlia do processo educativo e assistencial de adolescentes. Segundo as diretrizes, o mdico deve aproveitar todas as oportunidades de contato com adolescentes e suas famlias para promover a reexo e a divulgao de informaes sobre temas relacionados sexualidade e sade reprodutiva (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAOES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA, 2002). A orientao dos mtodos contraceptivos se faz dentro de um contexto global de educao sexual, aspecto obrigatrio da consulta que deve ser efetivado mesmo sem solicitao do adolescente. Os adolescentes tm direito educao sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual e ao acesso orientao sobre todos os mtodos anticoncepcionais. A conscincia desse direito implica em reconhecer a individualidade e a autonomia do adolescente, estimulando-o a assumir a responsabilidade com sua prpria sade. O respeito a sua autonomia faz com que eles passem de objeto a sujeito de direito (proposto por juzes durante o Frum). Esses pressupostos encontram respaldo na Conferncia Cairo +5. Quanto atividade sexual para adolescentes femininas menores de 14 anos, a presuno legal de estupro, que poderia causar questionamentos em relao orientao de anticoncepcionais, deixa de existir se descrita em pronturio como atividade sexual consentida (elimina-se a prerrogativa que seus parceiros sejam todos estupradores). A prescrio da anticoncepo de emergncia foi outro aspecto importante discutido e consensuado no Frum. Indicou-se que a contracepo de

41

emergncia dever ser indicada, nas seguintes situaes de exposio ao risco iminente de gravidez: 1. no estar usando qualquer mtodo anticoncepcional; 2. falha do mtodo em uso ou na sua utilizao; 3. violncia sexual. A prescrio da contracepo de emergncia, nestas situaes, um dever do prossional mdico e um direito da adolescente. Destaca que a anticoncepo de emergncia no um mtodo abortivo e sua no-indicao constitui violao do direito da usuria informao e acesso aos mtodos. Nos casos de violncia sexual, as normas do Ministrio da Sade devero ser observadas. Sobre a anticoncepo de emergncia (AE), o Ministrio da Sade, no documento Anticoncepo de Emergncia: perguntas e resposta para prossionais de sade (BRASIL, 2005), esclarece o prossional de sade no sentido de que a prescrio da anticoncepo de emergncia um direito da adolescente e uma responsabilidade do prossional. Esclarece ainda os aspectos tcnicos que ocasionam impasses entre prossionais, como o fato de no haver contra-indicaes especcas e adicionais entre adolescentes e mulheres adultas. As contra-indicaes so as mesmas estabelecidas pela OMS em relao a outras faixas etrias. O uso adequado da AE em adolescentes to seguro e ecaz quanto o uso em mulheres adultas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA, 2002).). Aponta-se pelo Ministrio que no h evidncia alguma de uso abusivo deste mtodo entre adolescentes, como tambm entre mulheres adultas. Aponta ainda que a AE tem se mostrado uma importante medida para a reduo da gravidez no planejada e do abortamento inseguro. O preservativo continua, entretanto, como o mtodo de primeira escolha para adolescentes, por oferecer dupla proteo. 4.1.2.4 Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna No nal de 2003, o governo brasileiro rmou um Pacto Nacional estabelecendo princpios, diretrizes e responsabilidades a serem assumidos pelas diversas esferas de governo com vistas a reduzir a mortalidade materna no Brasil, com a participao da sociedade civil organizada. Uma das principais reivindicaes dos movimentos de mulheres no Brasil, o Pacto assinala um marco nacional no reconhecimento da mortalidade materna como indicador

42

das desigualdades sociais brasileiras e das lacunas ainda existentes na prestao de servios bsicos de assistncia s mulheres adultas e adolescentes, como o pr-natal de qualidade. A reduo da mortalidade materna deve ser alcanada por meio do desenvolvimento de aes estratgicas do Ministrio da Sade, entre as quais destacam-se: - garantia de acolhimento nos servios; - reconhecimento do aborto como causa de mortalidade materna e garantia da qualidade e ampliao de servios de ateno ao abortamento; - expanso da ateno bsica; - efetivao de pactos municipais e/ou regionais; - expanso da oferta de exames; - implementao do planejamento familiar; - vigilncia ao bito materno e neonatal, inclusive com o apoio criao de comits de mortalidade materna; - intensicao do cuidado de recm-nascido e purpera na primeira semana; - organizao, ampliao e qualicao do acesso aos servios; - desenvolvimento de aes de suporte social, inclusive de forma integrada aos programas de assistncia social; - qualicao e humanizao e capacitao de prossionais de sade para interveno qualicada sobre e segundo estas prioridades. Em todas estas aes, a integrao das especicidades de adolescentes e jovens deve ser formulada e implementada, considerando as necessidades da gravidez entre adolescentes e a realidade epidemiolgica que aponta os ndices de mortalidade materna entre adolescentes e jovens. (ver pgina 32) Estratgias que garantam a sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes so de importncia crtica para a reduo da mortalidade materna e neonatal. 4.1.2.5 Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos O documento Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos: uma prioridade de governo (BRASIL, 2005), lanado em 2005, apresenta as diretrizes do governo para garantir os direitos de homens e mulheres, adultos e adolescentes, em relao sade sexual e sade reprodutiva, enfocando, principalmente, o planejamento familiar. O documento foi elaborado pelo Ministrio da Sade em parceria com os Ministrios da Educao, da Justia, do Desenvolvimento Agrrio, do De-

43

senvolvimento Social e Combate Fome, e com a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, a Secretaria Especial de Direitos Humanos e a Secretaria de Polticas de Promoo da Igualdade Racial, e destina-se gestores de polticas pblicas, prossionais de sade e sociedade civil. A ateno sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens uma das prioridades propostas pelo documento, para o perodo de 2005 a 2007. Esta prioridade se consolida por meio da articulao entre diversas aes, dentre as quais: 1. ampliao da oferta de mtodos anticoncepcionais reversveis no SUS; 2. elaborao de manuais tcnicos e cartilhas educativas; 3. capacitao dos prossionais de sade da ateno bsica para assistncia em planejamento familiar e ateno integral sade de adolescentes e jovens; 4. ampliao do Programa Sade e Preveno nas Escolas; 5. implantao e implementao de servios para ateno s mulheres e aos adolescentes vtimas de violncia sexual e domstica, e para ateno humanizada s mulheres em situao de abortamento; 6. Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal. 4.1.2.6 Sexualidade e sade na Educao Brasileira Nas Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (Lei n. 9.394, de 20 de dezembro de 1996), a educao sexual prevista como um dos temas transversais a serem includos nos Parmetros Curriculares Nacional, em todas as reas do conhecimento do ensino fundamental ao ensino mdio. Nos Parmetros Curriculares Nacionais (PCNs), ao tratar do tema orientao sexual, dene-se a sexualidade como algo inerente vida e sade, que se expressa desde cedo no ser humano e como tema a ser discutido e orientado no cotidiano da escola. A efetiva implantao desses temas na perspectiva dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos, e da ao intersetorial exige articulao dos agentes das polticas de sade e educao, e constituem-se em apoio fundamental para a implementao das polticas de sade em mbito nacional . As aes devem ser realizadas de forma contnua e articulada com o projeto pedaggico de cada escola, respeitando as diferenas e necessidades de cada um dos estabelecimentos de ensino participantes. Em 2003, lanado o Programa Sade e Preveno nas Escolas. Este Programa resulta da parceria entre Ministrio da Sade, Ministrio da Educa-

44

o, Unesco e Unicef e visa reduzir a vulnerabilidade dos adolescentes e jovens s doenas sexualmente transmissveis, infeco pelo HIV e gravidez no planejada, com nfase na promoo da sade, por meio de aes educativas de preveno e ampliao dessa populao ao preservativo masculino. Nesta perspectiva, o Programa pretende reforar a qualicao e a formao continuada de professores do ensino fundamental e mdio nos temas acima referidos, prevendo disponibilizao de preservativos masculinos a adolescentes e jovens de 13 a 24 anos, matriculados no ensino fundamental e mdio da rede pblica. Nas escolas, a Lei n. 6.202/75, que regulamentou o Decreto n. 1.044/1969, estabelece que a gestante estudante tem direito a receber o contedo das matrias escolares em casa a partir do oitavo ms de gestao e durante os trs meses aps o parto, podendo este perodo, de acordo com indicao mdica, ser prolongado. A prestao dos exames escolares garantida por regime de exerccios domiciliares e seu aproveitamento escolar poder ser aferido por meio de trabalhos feitos em casa. Este direito precisa ser conhecido, divulgado e cumprido pelas instituies escolares brasileiras.

4.1.2.7 Sade sexual e reprodutiva para adolescentes em situao de privao de liberdade A Portaria n. 340, de 14 de julho de 2004, da Secretaria de Ateno Sade/MS, com base na Portaria Interministerial MS/SEDH/SEPM n. 1.426, que estabeleceu o elenco de aes de sade e normas para organizao da ateno a adolescentes em situao de privao de liberdade, prev as seguintes aes relacionadas sade sexual e reprodutiva: Aes direcionadas a adolescentes de ambos os sexos: prticas educativas sobre planejamento familiar, gravidez na adolescncia, paternidade/maternidade responsvel, contracepo e DST e aids; Aes especcas para adolescentes do sexo feminino: preveno e controle do cncer crvico-uterino, orientao e promoo do auto-exame da mama contracepo; pr-natal e acompanhamento nutricional da gestante e lactante; adequao dos ambientes para o aleitamento materno; ps-natal e orientao para a postergao de gravidez subseqente; Diagnstico, aconselhamento e tratamento em DST/HIV/aids: coleta para diagnstico do HIV; aes de reduo de danos; materiais educativos e instrucionais; abordagem sindrmica das DST; garantia de medicamentos para aids e outras DST, e tratamento para adolescentes soropositivos.

45

Alm destas aes especcas, esto previstas aes diretamente relacionadas e necessrias para a promoo da sade sexual e sade reprodutiva, entre as quais podemos destacar a educao permanente das equipes prossionais para lidar com os transtornos relacionadas violncia, incluindo a violncia sexual. Cada adolescente ser acompanhado e avaliado por um Plano Individual de Atendimento (PIA).

46

5 DESAFIOS PARA A POLTICA NACIONAL DE SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA DE ADOLESCENTES E JOVENS
Integrao aos servios de sade das especicidades das adolescentes e jovens e seus parceiros quanto gravidez, ao parto e ao puerprio. Construo e implementao de aes que assegurem a ampliao do conhecimento sobre corpo, sexualidade e sade por adolescentes e jovens, com vistas a maior autonomia e vivncia da sexualidade de forma segura, prazerosa e saudvel, em todos os nveis de ateno, e com o envolvimento dos diversos sujeitos gestores nacionais, estaduais, municipais e sociedade civil organizada. Ampliao dos indicadores sobre sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens, para alm da diminuio dos ndices de gravidez na adolescncia e na abordagem de outros aspectos, como a violncia intrafamiliar, o planejamento familiar, DST/aids e aes educativas. Integrao com outras polticas sociais na promoo da qualidade de vida e da construo de projetos de vida saudveis, incluindo o lazer, os desportos, as atividades culturais, a educao e o trabalho. Integrao com outras instituies sociais na promoo da sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens, como a famlia e escola, e outros espaos comunitrios, fundamentais de para socializao, crescimento e formao de valores, com respeito autonomia e aos direitos sexuais e direitos reprodutivos. Ateno sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes em medidas socieducativas e de outros grupos de adolescentes e jovens em extremo risco social (a exemplo dos morares de rua). Implementao, na ateno bsica, de aes educativas em sade sexual e sade reprodutiva para adolescentes. Produo de conhecimento sobre a vivncia da sexualidade de adolescentes e jovens homossexuais, de ambos os sexos, e de suas necessidades especcas de sade; e implementao de aes para garantir a ateno sade sexual destes grupos.

47

 Implementao de aes que tornem os servios de sade mais atrativos e adequados para adolescentes e jovens de ambos os sexos. Desenvolvimento de metodologias que promovam a presena dos jovens e sua participao nos espaos da sade. Implantao, nas Unidades Bsicas de Sade, de modelos de ateno que atendam s necessidades de sade sexual e sade reprodutiva de adolescentes e jovens. Criao de programas para o engajamento dos jovens e adolescentes na promoo da eqidade de gnero em sade.

48

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ABRAMO, H. W.; FREITAS, M. V.; SPOSITO, M. P (Org.). Juventude em debate. So Paulo: Cortez, 2000. ABRAMOVAY, M. Juventudes e sexualidade. Braslia: Unesco Brasil, 2004. AINE-SCHUTT, J.; MADDALENO, M. Salud sexual y reproductiva de adolescentes y jvenes enm las Amricas: implicaciones en programas y politicas. [S.l.]: Opas, 2003. AQUINO, E. M. L. et al. Adolescncia e reproduo no Brasil: a heterogeneidade dos pers sociais. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, suppl. 2, 2003. ARILHA, M.; CALAZANS, G. Sexualidade na adolescncia: o que h de novo? In: BERQU, E. (Org.). Jovens acontecendo na trilha das polticas pblicas. Braslia: CNPD, 1998. v. 2. ASSOCIAO NACIONAL DOS CENTROS DE DEFESA DA CRIANA E DO ADOLESCENTE; FRUM NACIONAL PERMANENTE DE ENTIDADES NO-GOVERNAMENTAIS DE DEFESA DOS DIREITOS DA CRIANA E DO ADOLESCENTE. Relatrio nacional sobre a situao dos direitos da criana e do adolescente no Brasil. Braslia, 2004. VILA, M. B. Cidadania, direitos humanos e direitos das mulheres. In: BRUSCHINI, C.; UNBENHAUM, S. G. Gnero, democracia e sociedade brasileira. So Paulo: FCC; Editora 34, 2002. VILA, M. B.; GOUVEIA, T. Notas sobre direitos reprodutivos e direitos sexuais. In: BARBOSA, R. M.; PARKER, R. (Orgs.). Sexualidades brasileiras. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1996. BARSTED, L. L. O campo poltico-legislativo dos direitos sexuais e reprodutivos no Brasil. In: BERQU, E. (Org.). Sexo & vida: panorama da sade reprodutiva no Brasil. Campinas: Editora da Unicamp, 2003. BERQU, E. (Coord.) Pesquisa comportamento sexual da populao brasileira e percepes sobre o HIV/Aids. Braslia: Cebrap; Ministrio da Sade, 1999. Relatrio nal da pesquisa disponvel em: <http://cendoc.nepo.unicamp.br/iah/textos/relatorios/aids.pdf >.

49

BERQU, E. Panorama da sade reprodutiva no Brasil. Campinas: Editora da Unicamp, 2003. BERQU, E.; CAVENAGHI, S. Increasing adolescent and youth fertility in Brazil: a new trend or a one-time event? In: ANNUAL MEETING OF THE POPULATION ASSOCIATION OF AMERICA (PAA), 2005, Philadelphia, Pennsylvania. Session #151, adolescent fertility in developing countries. Filadla: Annual Meeting of the Population Association of America, 2005. Mimeografado. BRASIL. Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o estatuto da criana e do adolescente e d outras providncias. Dirio Ocial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 16 jul. 1990. p. 13563. ______. Ministrio da Sade. Ocina Construo da Poltica Nacional de Ateno Sade de Adolescentes e Jovens. Braslia: ASAJ, 2004. ______. Presidncia da Repblica. Lei n. 6.202, de 17 de abril de 1975. Atribui estudante em estado de gestao o regime de exerccios domiciliares institudo pelo Decreto-lei n. 1.044, de 1969, e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.reitoria.ufpb.br/~sods/secretaria/Lei%20620275.htm>. Acesso em: 1 fev. 2005. ______. Ministrio da Justia. Subsecretaria de Promoo dos Direitos da Criana e do Adolescente. Levantamento da Subsecretaria de Promoo dos Direitos da Criana e do Adolescente/SEDH baseado em informaes fornecidas pelos Estados Janeiro/2004. Disponvel em: <http://www.presidencia. gov.br/sedh/>. Acesso em: 31 jan. 2005. ______. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE). Censo demogrco 2000. [Rio de Janeiro, 2002]. ______. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 1998: manual de entrevista. Rio de Janeiro, 1998 ______. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE). Tendncias demogrcas: uma anlise dos resultados da amostra do censo demogrco 2000. (Estudos & Pesquisas, Informao Demogrca Socioeconmica, n. 13)

50

______. Ministrio da Sade. Anticoncepo de emergncia: perguntas e respostas para prossionais de sade. Braslia, 2005. (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, caderno n. 3) ______. Ministrio da Sade. Direitos sexuais e direitos reprodutivos: uma prioridade do governo. Braslia, 2005. ______. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Departamento de Informao e Informtica do SUS. Indicadores e dados bsicos - Brasil - 2003: IDB-2003. Braslia, 2003. Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ idb2003/matriz.htm>. ______. Presidncia da Repblica. Secretaria de Estado dos Direitos Humanos (SEDH); Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (Ipea). Mapeamento nacional da situao do atendimento dos adolescentes cumprindo medidas scio-educativas. Braslia, 2002. Disponvel em: <http://www.mj.gov.br/sedh/ dca/sumrio%20executivo.pdf>. Acesso em: 21 set. 2005. CASTRO, M. G.; ABRAMOVAY, M. ; SILVA, L. B. Juventudes e sexualidade. Braslia: Unesco, 2004. CAVASIN, S. (Org.) Gravidez entre adolescentes de 10 a 14 anos: estudo exploratrio em cinco capitais brasileiras e vulnerabilidade social: relatrio de Pesquisa. Rio de Janeiro: ECOS, 2004. CORRA, S. Gnero e sexualidade:. Iidias fora do lugar? In: BARBOSA, R. M.; PARKER, R. (Org.). Sexualidades brasileiras. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1996. ECOS. Gravidez entre adolescentes de 10 a 14 anos: estudo exploratrio em cinco capitais brasileiras e vulnerabilidade social:. relatrio de pesquisa. Rio de Janeiro: ECOS, 2004. FONACRIAD, J. B. S.; KOERNER JNIOR, R.; VOLPI, M. (Org.). Adolescentes privados de liberdade: a normativa nacional e internacional & reexes acerca da responsabilidade penal. 2. ed. So Paulo: Cortez, 1999. FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA (Unicef). Voz dos adolescentes: relatrio da situao da adolescncia brasileira. Braslia, 2002. GRUPO DE PESQUISA SOBRE VIOLNCIA E EXPLORAO SEXUAL (Violes). Estudo analtico do enfrentamento da explorao sexual comercial de crianas e adolescentes no Brasil (1996-2004). Braslia, 2005.

51

GUTIERREZ, M. A. Derechos sexuales y reproductivos de los adolescentes: una cuestin de ciudadana. Informativo Modemmujer, [S.l.], set. 2004. Disponvel em: <(www.modemmujer.org.ar)>. HEALTH EMPOWERMENT RIGHTS AND ACCOUNTABILITY (HERA). Direitos sexuais e reprodutivos e sade das mulheres: idias para ao. [S.l.: s.n., 19--]. Disponvel em: <www.iwhc.org/hera>. HEILBORN, M. L. (Coord). Gravidez na adolescncia: estudo multicntrico sobre jovens, sexualidade e reproduo no Brasil (Pesquisa GRAVAD). [S.l.: s.n.], 2002. Pesquisa realizada por: Programa em Gnero, Sexualidade e Sade do IMS/UERJ, Programa de Estudos em Gnero e Sade do ISC/UFBA e Ncleo de Pesquisa em Antropologia do Corpo e da Sade da UFRGS. INSTITUTO PATRCIA GALVO; FUNDO DE DESENVOLVIMENTO DAS NAES UNIDAS PARA A MULHER. Pesquisa de opinio mulheres e Aids. So Paulo, 2003. ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS PARA A EDUCAO, A CINCIA E A CULTURA (Unesco). Juventude e sexualidade. Brasilia, 2003. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (Opas). Recomendacionais para la atencino integral de salud de los y las adolescentes con nfasis enm salud sexual y reproductiva. Buenos Ayres, 2000. REDE NACIONAL FEMINISTA DE SADE, DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS. Dossi adolescentes: sade sexual e reprodutiva. Belo Horizonte, 2003. SAITO, M. I.; LEAL, M. M. Aspectos ticos da contracepo na adolescncia. Rev. Assoc. Med. Bras. v. 49, n. 3, p. 234-234., jul./set. 2003. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP); FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA (Febrasgo). Adolescncia, contracepo e tica: diretrizes. [S.l.: s.n.], 2002. SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL (BEMFAM); PROGRAMA DE PESQUISAS DE DEMOGRAFIA E SADE MACRO INTERNATIONAL Inc. Pesquisa nacional sobre demograa e sade: Brasil, 1996. Rio de Janeiro, 1997. VENTURA, M. (Org.). Direitos sexuais e direitos reprodutivos na perspectiva dos direitos humanos: sntese para gestores, legisladores e operadores do

52

direito. Rio de Janeiro: Advocaci, 2003. 120 p. VENTURA, M. Direitos reprodutivos no Brasil. Braslia: UNFPA, 2004. ______. Direitos reprodutivos no Brasil. So Paulo: M. Ventura, 2002. ______. O estatuto da criana e do adolescente e os direitos sexuais e reprodutivos. Boletim do GTPOS (Grupo de Trabalho e Pesquisa em Orientao Sexual), [S.l], fev. 2001. VENTURA, M.; CHAVES JR., E. O. Direitos da populao jovem: um marco para o desenvolvimento. Braslia: UNFPA, 2003.

Sites visitados ANDI Infncia na Mdia On-line: www.andi.org.br Biblioteca Virtual en Salud de Adolescentes: http://www.adolec.org Organizao Pan-Americana da Sade (Opas): http://www.paho.org/adolescencia Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Reprodutivos: www. redesaude.org.br Ministrio da Sade: www.saude.gov.br Ministrio da Educao: www.mec.gov.br Nota tcnica: Alm das publicaes citadas nas referncias bibliogrcas, foram consultados tambm documentos dos seguintes eventos: Conveno Internacional dos Direitos da Criana Declarao de Viena IV Conferncia Internacional sobre a Mulher Plataforma de Ao do Cairo Plataforma de Ao de Pequim

53

LISTA DE PARTICIPANTES DA OFICINA NACIONAL

Lista de participantes da Ocina Marco Conceitual e Construo de Macro Estratgias em Sade Sexual e Sade Reprodutiva de Adolescentes e Jovens 22 e 23 de novembro de 2004 Braslia DF
N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 INSTITUIO MS/ASAJ MS/ASAJ MS/ASAJ MS/ASAJ MS/ASAJ MS/SVS MS/ DAB MS/ DAB MS/ Sade da Mulher MS/PNDSTAids MS/PNDSTAids MS/SGTES MS/Funasa MEC MEC Abem Febrasgo Sociedade Brasileira de Pediatria Bemfam Reprolatina Reprolatina Papai MAB Canto Jovem Rede Feminista Tribo Jovem NOME Thereza de Lamare Franco Netto Mrcia Cavalcante Vinhas Lucas Ana Grabriela Sambiase Ana Sudria de Lemos Serra Mrcio Crdia Cardoso Valter Costa Aline Azevedo da Silva Celina Mrcia Passos Cerqueira Isa Paula Hamouche Abreu Carla Silveira Cristina Alvim Alessandra Alves Garcia de Paula Irnia Ferreira Marques Clarisse Filiart Sueli Teixeira Mello Maria Emlia de Oliveira Joo Tadeu Leite dos Reis Ligia Reato Mnica Gomes de Almeida Leandro Vieira dos Santos Margarita Diaz Breno Luiz Vieira Santos Leonel de Arruda Machado Luz Larissa Espinelli Dbora Cristina Oliveira Ferreira Clarivaldo Braz Ferreira

55

N 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

INSTITUIO Atitude Estruturao

NOME Max Maciel Marcos Paulo Cipriano da Silva

Movimento Nacional de Meninos Danielle de Paula e Meninas de Rua Contag Ecos SOS Corpo Promundo Adolescente (GAPA/BA) Atos Adolescncia Saudvel PSF Lavras/MG PSF Lavras/MG SMS Recife SMS Curitiba Opas UNFPA Unesco Vivendo c/ HIV Fabio Assis de Meneses Sylvia Cavasim Vernica Maria Ferreira Marcos Nascimento Moiss Joaquim de S. Ribeiro Mara Brito Cludio Picazio Flavio Lopes Alves Fernanda Maria L.W. de Oliveira Maria de Ftima Ribeiro Flvia Maria Veras B. Nunes Julia Valria F. Cordellini Julio Javier Espndola Thais de Freitas Lorena Bernadete

Rede Jovens Brasil

A todos e todas que contriburam nesta elaborao, em seus diversos espaos e momentos, dedicamos nosso agradecimento.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio) SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, maio de 2006 OS 0611/2006

56