Traumatismo Encfalo Craneano (TEC)

El Traumatismo Encfalo Craneano (TEC) es una lesin grave. Se trata de un fuerte impacto que recibe el cerebro al chocar contra las paredes o huesos del crneo, lo que puede tener diversas consecuencias segn la intensidad del golpe. Producto del traumatismo se genera una inflamacin que hace aumentar la presin dentro del crneo y como el cerebro no puede expandirse, dado que est encerrado en una verdadera bveda sea, aparecen sntomas que son graves como el compromiso de conciencia y una hemorragia intracraneana, que pueden tener secuelas invalidantes e incluso llevar a la muerte.

Sntomas
Un TEC abierto implica la ruptura de la duramadre (capa que cubre al cerebro). Es cuando se presenta una fractura expuesta. En cambio, en el cerrado no hay fractura de crneo ni rotura de su envoltura. Si la persona pierde la conciencia o al despertar est confusa, no se ubica bien, no reconoce a los familiares, hace o dice cosas extraas, tiene vmitos o moviliza menos las extremidades del cuerpo, son muestras claras de que estamos frente a un TEC y se necesita evaluacin mdica. En el caso de los nios, ellos lloran hasta cuando quieren la "papa". Si despus de haber soportado un golpe fuerte no llora de inmediato, se muestra aletargado, acta de manera incongruente o est mareado, debe ser derivado de inmediato a un Servicio de Urgencia con una estricta vigilancia de la respiracin.

Tratamiento
No hay que mover a la persona que ha sufrido un TEC hasta que sea evaluada por un mdico. Si hay prdida de conciencia es necesario llevarla inmediatamente a un Servicio de Urgencia, ya que hay hemorragias que se producen entre la duramadre y el cerebro, que se van complicando a medida que pasa el tiempo, por el aumento en la presin de la sangre. El traslado debe ser con cuidado, evitando movimientos en el paciente y tratando de inmovilizar la cabeza. El mdico har un examen neurolgico clnico, que evala a travs de una revisin fsica el funcionamiento de las distintas reas del cerebro (rea sensitiva, respuestas mot oras y reflejas). Si el especialista considera que se necesita una mayor evaluacin, se le practicar un scanner de cerebro con una ventana sea, para poder determinar en qu estado estn los huesos del cerebro. Si el resultado es negativo, el paciente puede irse a su casa, pero deber seguir ciertas indicaciones generales como reposo relativo y analgsicos para el dolor de cabeza.

FISIOPATOLOGIA DEL TEC: Es casi de rigor que un traumatismo encefalocraneano sufra con el correr de las horas o an de los primeros das un deterioro de los parmetros clnicos registrados en la evaluacin inicial. La fisiopatologa de los TEC puede dividirse en dos categoras: Lesiones primarias (Por impacto Directo). Lesiones secundarias (las producidas en respuesta al traumatismo original). LESIONES PRIMARIAS: Se producen durante el impacto debido a las fuerzas dinmicas de aceleracin/desaceleracin o rotacin. Estas lesiones incluyen contusiones, desgarros, lesiones

por cizallamiento y hemorragias. Este tipo de lesiones pueden ser leves, con poco o sin dao neurolgico, o graves, con importante dao muscular. LESIONES SECUNDARIAS: Se originan por alteraciones fisiolgicas que se producen tras la lesin primaria. La hipoxia, la hipercapnea, la hipotensin, el edema cerebral y la hipertensin constante, pueden producir lesiones secundarias. Cada uno de estos factores debido a la lesin tisular, puede contribuir a aumentar de forma significativa la presin intracraneal (PIC). 9. CAUSAS DE TEC: FRACTURAS DE CRANEO: Son traumatismos frecuentes pero que por s mismas no producen alteraciones neurolgicas. Se pueden clasificar en abiertas (Rotura de la Dura Madre), o cerradas (Dura intacta), o en las producidas en la bveda suelen producirse en las regiones parietal y temporal. Las fracturas de la base de crneo habitualmente no son visibles en las radiografas convencionales. Entre los signos a valorar se incluye el lquido cefalorraquideo (LCR), otorrea o rinorrea, el signo de Battle (Equimosis alrededor de la apfisis mastoidea) o de ojos de mapache (Equimosis subconjuntival y periorbitaria).

1.- Segn tipo de lesin enceflica los TEC pueden ser: a.- Focales i. Contusin: lesin localizada, necrtica o hemorrgica, causada por transmisin directa de la energa de un trauma craneal a la regin cortical y a la sustancia blanca subcortical. Caractersticamente se ve en las regiones temporal y/o frontal por contacto directo del encfalo con protuberancias seas. ii. Hematomas - Epidural: coleccin de sangre entre la duramadre y el crneo. Puede ser de origen venoso o arterial y generalmente no sobrepasa las lneas de las suturas, a menos que coexista con fractura. En el TAC aparece como una imagen localizada, lenticular, de alta densidad, con evidente efecto de masa. - Subdural: coleccin de sangre localizada sobre la superficie de la corteza, bajo la duramadre. Generalmente est asociado a dao cortical por vasos lacerados o contusin cortical directa. La apariencia al TAC es de una imagen crescntica, hiperdensa, localizada a lo largo de las convexidades cerebrales. - Intracerebral: cogulo slido de sangre dentro del parnquima cerebral. iii. Hemorragias - H. intraventricular: sangre al interior de los ventrculos. - H. subaracnoidea: sangre en el espacio subaracnoideo. Es la hemorragia ms frecuente en TEC. b.- Difusos - Dao Axonal Difuso: disrupcin de pequeas vas axonales como resultado de una rpida aceleracin y desaceleracin craneal. Generalmente compromete a los ncleos hemisfricos profundos, tlamo y ganglios basales y a los tractos de sustancia blanca (cuerpo calloso). El TAC inicial puede ser normal. 2.- Segn indemnidad menngea se clasifican en: - TEC abierto: lesin con solucin de continuidad de las envolturas menngeas y comunicacin del encfalo con el medio externo. - TEC cerrado: lesin sin comunicacin del encfalo con el exterior. 3.- Segn tipo de fractura pueden clasificarse como: - TEC con Fractura de base de crneo. - TEC con Fractura bveda craneal: lineal, conminuta, deprimida o con hundimiento, diasttica.

CONCLUSIN

Conocer todos los factores que actan en el funcionamiento del tejido cerebral normal, as como los escenarios post-TEC, es fundamental para entender e interpretar correctamente los datos clnicos y de laboratorio del paciente con TEC grave. Asimismo, conocer la evidencia existente acerca de las terapias posibles tanto en uso como experimentales, permitirn instaurar en forma racional y juiciosa una terapia que permita, dentro de lo posible, evitar o minimizar un dao cerebral de otra manera irreversible Introduccin

El Traumatismo Encfalo Craneano (TEC) es definido como un intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico o funcional del contenido craneal.2 Se consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de conciencia (generalmente de tipo cuantitativo), la amnesia postraumtica o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una cefalea holocrnea persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos. Puede ser provocado por diferentes tipos de mecanismos fsicos y donde pueden estar involucradas varias de las estructuras del encfalo. Se distingue de la Contusin de Crneo, que corresponde a un impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local.

Epidemiologa
Las cifras reales son difciles de obtener, ya que existe un nmero importante de casos de TEC menores o leves que no solicitan atencin mdica. Sin embargo, en Estados Unidos es la primera causa de muerte de la infancia con aproximadamente 7 000 fallecidos (10/100 000) y alrededor de 28 000 pacientes con secuelas neurolgicas definitivas por ao. En ese mismo pas se hospitalizan alrededor de 150 000 nios al ao, con una incidencia de 200/100 000 al ao. El nmero de casos en nios varones es el doble que en las nias y habitualmente sus lesiones son de mayor severidad. De manera similar a la poblacin adulta, el 86% de los TEC en nios son leves, 8% moderado y 6% severo. El TEC severo se presenta con una distribucin por edad bimodal, un primer peak en la primera infancia relacionado con accidentes del hogar y un segundo peak en la adolescencia que se relaciona con accidentes vehiculares. El TEC severo peditrico, tambin en EE.UU., con indicacin quirrgica, corresponde a 24%, comparado con el 48% de los adultos. La mortalidad de este grupo es de 29% y el pronstico es mejor que en la poblacin adulta.

Fisiologa intracraneana
El contenido intracraneano se compone de tres elementos que son: el parnquima cerebral, la sangre y el LCR. Estos componentes se encuentran dentro de una cavidad con un volumen constante, excepto en el periodo de recin nacido y lactante, donde las suturas abiertas y la existencia de fontanelas permiten el aumento de volumen intracraneano. La presin intracraneana (PIC) es la relacin entre los tres elementos ya descritos y se expresa por la ecuacin de la hiptesis modificada de Monroe-Kelly: KPIC = VLCR + VS + VE, en que la constante K de la PIC es el resultado de la sumatoria del volumen de lquido cefalorraqudeo (VLCR), el volumen de sangre (VS) y el volumen enceflico (VE). Esto implica que el aumento de volumen de cualquiera de los elementos generar una disminucin de los volmenes de los otros dos, y a continuacin un aumento de la PIC. Estos elementos adems se relacionan en otra ecuacin que se desprende de la hiptesis de Monroe-Kelly: PPC "H PAM PIC, en que la presin de perfusin cerebral (PPC) es el resultado de la resta de la presin arterial media (PAM) y la presin intracraneana (PIC). De esta ecuacin se deduce que aumentos de la PIC o disminuciones de la PAM generan un descenso de la PPC con el consiguiente dao por isquemia del tejido cerebral. Se consideran valores adecuados de PPC en adultos de 70 mm de Hg; en la poblacin peditrica este valor es variable y se aceptan como valores aceptables 40-50 mm de Hg en lactantes y preescolares y 50-60 mm de Hg en escolares. La comprensin de estos conceptos permite dimensionar en forma adecuada la gran importancia que tendr en el manejo del TEC el monitoreo y la mantencin adecuada de la presin arterial, la presin intracraneana y la presin venosa central.

Trauma encefalocraneano
Se entiende por TEC a la lesin del encfalo y/o sus envolturas provocada por una descarga de energa directa o secundaria a la inercia. La lesin se puede manifestar de forma clnica y/o por imgenes. En 1978 Miller propuso una clasificacin de TEC que divida la lesin en primaria y secundaria. La lesin primaria representa el dao producido en forma inmediata e irreversible por efecto de la disipacin de la energa en el cerebro. La lesin secundaria se inicia inmediatamente a continuacin de la anterior y corresponde a una compleja cascada de eventos que aumentan la lesin primaria y en algunos casos generan nuevas lesiones. Si bien es cierto esta clasificacin ha perdido importancia en el tiempo, sigue siendo til desde el punto de vista terico para entender el concepto de TEC.

Los mecanismos de lesin primaria corresponden a las lesiones de cuero cabelludo, fracturas de crneo, heridas perforantes o penetrantes encefalocraneales, lesiones cerebrales focales y lesiones cerebrales difusas. Los mecanismos de lesin secundaria se dividen en sistmicos e intracraneanos; son sistmicos la hipotensin arterial, hipoxemia, hipercapnia, anemia, hiponatremia, hipertermia, hiper e hipoglicemia, acidosis y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Los mecanismos secundarios intracraneanos son la hipertensin intracraneal, vasoespasmo, convulsiones, edema cerebral, hiperemia, hematoma cerebral tardo, diseccin carotdea y la alteracin de la autorregulacin cerebral. CLASIFICACIN DEL TEC Actualmente el TEC se clasifica de distintas formas, siendo ms usada la clasificacin segn mecanismo, que los divide en TEC cerrado de alta o baja energa y TEC abierto, sea este por una herida por bala u otras heridas abiertas. Tambin se clasifican segn la severidad del compromiso neurolgico con la Escala de Coma de Glasgow (ECG): leve = ECG 13-15, moderado = ECG 9-12 y severo = ECG 8 o menos. CLNICA DEL TEC En la evaluacin del paciente con antecedente de TEC la historia es fundamental, un anlisis detallado de las exactas circunstancias del accidente servir de gua en el manejo inicial del nio con TEC. Es necesario conocer la altura de la cada, tipo de superficie, posicin del paciente, estado de conciencia inicial y posterior; estos antecedentes permitirn al mdico sospechar potenciales lesiones graves. En casos de accidentes vehiculares es necesario conocer la velocidad del mvil, posicin del nio, uso de cinturn de seguridad o silla para nio; adems interesa la condicin de los acompaantes. Es necesario averiguar antecedentes mrbidos que puedan ser relevantes en el trauma (por ejemplo la hemofilia). Por ltimo se debe interrogar a los acompaantes y al equipo de traslado sobre el antecedente de crisis convulsivas, cambios en el nivel de conciencia durante el traslado, uso de sedacin, vmitos, cefalea e irritabilidad. La evaluacin inicial del examen fsico debe ser lo ms fiel posible, ya que constituye el punto de referencia para las futuras evaluaciones en una patologa que puede ser rpidamente evolutiva en el tiempo. Siguiendo la pauta de evaluacin del ATLS (Advanced Trauma Lfe Support), la prioridad siempre la tiene el manejo de la va area, la inmovilizacin de la columna espinal, la ventilacin, la circulacin y un examen fsico

general completo con especial atencin en lesiones abiertas de crneo, fracturas, signos de fractura de base crneo (otorragia, equimosis periorbitaria y/o retroauricular). Una vez evaluados y estabilizados estos parmetros, debe estimarse el estado de conciencia del paciente; el mtodo ms usado y universal es el de la Escala de Coma de Glasgow (ECG). Publicado por Teasdale y Jennett en 1974, este procedimiento clasifica el nivel de conciencia en una escala de 3 a 15 puntos segn la capacidad de vigilia, respuesta verbal y repuesta motora. A continuacin se debe realizar un examen neurolgico breve evaluando respuesta pupilar, dficit motor y/o sensitivo focal, reflejo plantar, tono de esfnteres en caso de sospecha de lesin medular. Todos estos parmetros deben ser evaluados en forma repetida con el fin de pesquisar en forma oportuna cualquier signo de deterioro neurolgico. La evaluacin del estado de conciencia puede ser una dura tarea en el nio; debe tenerse en cuenta que poseen conductas limitadas, un lenguaje en desarrollo y un natural temor a las personas extraas. Esto es una realidad para la gran mayora de pacientes con TEC que permanecen alertas; sin embargo, una valiosa informacin puede ser obtenida con la sola observacin del nio junto a sus acompaantes mientras se realiza la anamnesis. Debe diferirse toda maniobra dolorosa en un nio despierto. En lactantes con fontanela abierta, la palpacin de esta entrega informacin sobre la presin intracraneal.

Sntomas y signos
Dependen en gran medida del mecanismo de lesin y tipo de lesin predominante, aunque generalmente varan desde una cefalea hasta la prdida total de la consciencia, llegando incluso a la muerte sin un tratamiento oportuno y rpido.

Dolor de cabeza o cefalea Nuseas Vmitos Convulsiones Intranquilidad Somnolencia Estupor Coma Otros trastornos sensitivos y motores Las manifestaciones clnicas dependen del grado y la ubicacin de la lesin enceflica y del edema cerebral subsecuente. El edema cerebral expande el volumen del encfalo. El edema comprime el tejido enceflico en la regin y causa disfuncin neurolgica dependiente del sitio especfico. Anormalidades anatmicas. Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o depresiones en el crneo y equimosis en la cara pueden ser indicio de una lesin enceflica traumtica. Es posible que por la nariz o los odos gotee sangre o LCR. La equimosis suborbitaria (ojos de mapache) o en las apfisis mastoideas (signo de Battle) es un signo de fractura basilar de crneo.

Nivel de conciencia. En la conmocin simple, el nivel de conciencia puede estar levemente afectado. El coma puede ser breve, como en la conmocin clsica, o prolongado, como en la lesin axonal difusa. Disfuncin de pares craneales. Pupilas de tamao desigual; una o ambas pueden no reaccionar a la luz. Ausencia de reflejo corneal. Movimientos asimtricos del rostro. Habla farfullante.

Trastornos del reflejo nauseoso y de la tos. Disfuncin motora. Hemiparesia o hemiplejia. Postura anormal Evolucin de la TEC CLASIFICACION SEGN ESCALA DE GLASGOW De acuerdo a esta escala los traumatismos craneanos pueden ser clasificados en: a. Leve : Glasgow entre 14 a 15 b. Moderado : Glasgow entre 9 a 13 c. Severo : Glasgow entre 3 a 8 Esta valoracin pierde validez en el paciente que ha ingerido alcohol o que est bajo efecto de drogas. Se verifica con la escala de Glasgow para el Coma (EGC), lo que permite determinar la evolucin del caso y en ocasiones poder no solo llegar al diagnostico sino tambin elegir la conducta oportuna para este caso, adems de la adecuada realizacin de un examen fsico exhaustivo del caso acompaado del neurolgico de manera minuciosa.

Tratamiento
Cualquiera sea la gravedad de la lesin una de las tareas iniciales consiste en asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias y que la ventilacin sea adecuada, as como controlar la hemorragia en cualquier sitio. Slo cuando sta ha sido atendida se debe pasar al estado neurolgico del paciente. a) Manejo de la va area, intubacin si el paciente presenta deficiente mecnica respiratoria o hay deterioro del estado neuro-lgico. Prestar apoyo ventilatorio si fuera necesario, algunos usan anestesia nasofarngea o laringotraqueal de aplicacin tpica durante la intubacin. Glasgow 8 o menos debe ser intubado. La intubacin nasotraqueal es un mtodo preferible cuando hay posibles lesiones de columna cervical, salvo al coexistir fracturas faciales graves o de la lmina cribosa. Ventilar al paciente para conservar PCO2 en la escala de 25 - 30 mmHg.

b) Fluidoterapia de resucitacin si hay evidencia de prdida sangunea importante, estabilizar la presin arterial, se recomienda usar soluciones isotnicas a una velocidad determinada para reducir el riesgo de edema cerebral producido por lquidos. c) Control de hemorragia externa de acuerdo al caso. Si no hay fractura evidente en el cuero cabelludo la almohadilla de gasa puede aplicarse en forma apretada como vendaje compresivo; en caso de fractura colocar el vendaje sin apretarlo, as ayudara al proceso de coagulacin, aunque no se impide el paso de la presin que trata de salir a travs de la fractura. En lo posible utilizar gasas estriles, pues el cerebro es muy susceptible a infecciones y el LCR puede difundir con rapidez los contaminantes por toda la superficie del encfalo. En caso de prdida de LCR por odos, nariz o ambos, aplicar simplemente una compresa estril sin apretarla, con el objeto de reducir al mnimo la posibilidad de una contaminacin adicional del LCR. d) Inmovilizacin cervical si se sospecha de una posible lesin cervical aplicando un collarn. e) Estabilizar cualquier objeto penetrante, no lo extraiga. f) Colocar al paciente en posicin adecuada, si est inconsciente colocarlo en decbito lateral, la sangre y la mucosidad escurrirn libremente si el paciente vomita o se puede colocar sonda nasogstrica siempre que no haya contraindicaciones. Sonda vesical en los paciente con reduccin de conciencia y cuanti-ficacin de diuresis. Medidas antiedema cerebral a) Elevacin de la cabeza 30 sin flexionar el cuello. b) Hiperventilacin, disminuir el CO2, PCO2 de 25-30 mmHg. c) Terapia diurtica. Osmoterapia, soluciones hipertnicas cambian el volumen del cerebro creando un plasma hipertnico que causa desplazamiento de lquido intracelular cerebral al plasma y eventualmente ser excretado. Manitol, agente de primera lnea para reducir la hipertensin endocraneal, dosis inicial 1 g/Kg EV, dosis de sostn 0,25 g/Kg. Infusin lenta (10 a 15 min) cada 4 horas. Precauciones en pacientes con deshidratacin severa, oliguria, azoemia progresiva y en pacientes con insuficiencia renal, edema pulmonar e ICC. Otro esquema es: Manitol 0,5 gr a 3 grs/da fraccionando cada 4 horas (6 dosis). Diurticos tambin tiles generalmente como alternativa al manitol. Furosemida 1 mg/Kg dosis c/6 h EV: Corticoides, su uso es controversial, est indicado ms en edema cerebral no traumtico. Mantener la osmolaridad srica como mximo 300-310 mOsm/L. Tratamiento anticonvulsivo En caso de presencia de convulsiones administrar rpido fenitona en dosis de 50 mg/min. (en suero glucosalino) a una velocidad no mayor de 1 mg/Kg/min (nios). Las convulsiones persistentes asociadas a falla respiratoria sern tratadas con diazepam dosis 10 mg EV y soporte ventilatorio adecuado.

 Consulta neuroquirrgica Est indicada en: a) Pacientes inconscientes. b) Escala de coma menor de 14. c) Anisocoria. d) Signos focales Las fracturas lineales de la bveda no requieren tratamiento en s mismas y tienen tendencia espontnea al cierre. Excepcionalmente sobre todo en nios, las fracturas pellizcan las meninges y engloban una parte de ellas en la fisura, el crecimiento del resto menngeo ensancha progresivamente la fractura meses o aos despus del traumatismo y pueden requerir tratamiento quirrgico. Los hundimientos de bveda con laceracin cerebral pueden ser operados por el neurocirujano con extraccin de los cuerpos extraos, hemostasia y sutura de las heridas de partes blandas; estos pacientes tienen alto riesgo de meningitis y abscesos por lo que deben recibir cobertura antibitica (estafilococo). Precauciones Los pacientes debern estar en constante observacin para evitar regresiones en la evolucin y evitar complicaciones tempranas como edema cerebral, lesin hipxica isqumica, hematoma extradural, hematoma subdural, higroma subdural, hemorragia intracraneal, trombosis carotdea, fstulas arterio-venosas, etc. 7. Clasificacin de las lesiones traumticas El tratamiento adecuado de un traumatismo craneoenceflico grave requiere necesariamente una correcta comprensin de la fisio-patologa de los diferentes tipos de lesiones que aparecen en estos pacientes. Sin duda el avance ms significativo en el conocimiento fisiopatolgico del TCEG ha sido el constatar que aunque una proporcin variable de las lesiones se produce en el momento mismo del impacto (lesiones primarias), muchas de las mismas se desarrollan con posterioridad al accidente (lesiones secundarias) dejando por lo tanto un periodo variable de tiempo para la potencial intervencin teraputica. Esta secuencialidad temporal de las lesiones se aplica no slo a TEC sino tambin a los TEC moderados y leves. Las lesiones secundarias son las que determinan la mortalidad del grupo de pacientes a los que se ha denominado en la literatura "pacientes que hablaron y murieron".

Estudios complementarios
Los lactantes y nios pequeos pueden desarrollar una anemia aguda en forma rpida con pequeas prdidas de sangre. Las alteraciones hidroelectrolticas son poco frecuentes, pero debe obtenerse un nivel basal; es necesario realizar estudios de coagulacin, pues suelen alterarse en el TEC grave y pueden ser necesarios en los candidatos a ciruga. En pacientes politraumatizados es recomendable medir niveles de enzimas cardiacas y hepticas. Un estudio toxicolgico es recomendable para descartar otras causas de compromiso de conciencia. La imagenologa es fundamental en la evaluacin del nio con TEC. La sedacin es requerida con frecuencia para obtener un estudio de imgenes satisfactorio. En la mayora de los casos se puede realizar con hidrato de cloral, 50 mg/kg administrados 30 minutos previos al procedimiento, dosis que puede ser repetida a los 30 minutos en caso necesario.

En nios mayores de 18 meses se puede utilizar pentobarbital endovenoso, 2 a 6 mg/kg con una dosis mxima de 120 mg. Tambin se puede utilizar el midazolam, 0,1- 0,2 mg/kg. El nio debe ser monitorizado con oximetra de pulso antes, durante y despus del procedimiento. Las tcnicas de imgenes cada vez son ms rpidas y requieren menor sedacin, es muy til la presencia de un familiar durante el examen como elemento sedante. La radiologa convencional de crneo hoy en da tiene cada vez menos importancia; mucho se ha discutido sobre la relacin costo/efectividad de realizar la radiografa. Varios estudios han demostrado que la radiografa convencional no tiene utilidad en el servicio de urgencia y cada vez ms ha sido reemplazada por la tomografa axial computadorizada (TAC), que sera el examen de eleccin. Sin embargo, la mayora de los trabajos que apoyan esto se han realizado en adultos y la utilidad de la radiologa convencional en nios an se encuentra en discusin. La principal indicacin de radiografa es en el paciente neurolgicamente indemne, pero con el antecedente de un traumatismo directo sobre el crneo y en el cual se sospecha una fractura de crneo. La tomografa axial computadorizada de cerebro es el principal elemento diagnstico en el TEC por su capacidad de detectar lesiones del parnquima enceflico y del crneo. La anatoma sea se puede distinguir en forma detallada en las tomas con ventana sea; en nios pequeos deben diferenciarse las suturas, los surcos vasculares de los posibles rasgos de fractura. Sin embargo, las fracturas lineales pueden ser omitidas por los cortes axiales de la TAC y a menudo se observan mejor en una radiografa convencional. Debido al mayor contenido de agua y a una mielinizacin incompleta, el parnquima cerebral de los lactantes es normalmente de menor densidad que en nios mayores o adultos. Esto no debe confundirse con una hipoxia difusa o isquemia; para esto es necesario poner atencin a la presencia de surcos corticales, la interfase sustancia gris-blanca y a la presencia de cisternas libres. Esta menor densidad del cerebro adems provoca un mayor contraste con la hoz del cerebro, el tentorio y los senos venosos, lo cual hace pensar en una hemorragia subaracnodea o trombosis venosa. La resonancia magntica de imgenes de cerebro es un examen que tiene poca indicacin en la fase aguda del TEC, aunque permite una mejor resolucin en lesiones pequeas, como las que se ven en el dao axonal difuso, particularmente en el tronco enceflico. Tambin es mejor que la TAC para identificar pequeas hemorragias extraaxiales y contusiones hemorrgicas que pueden pasar inadvertidas en la TAC. Sin embargo, considerando su baja disponibilidad en nuestra realidad, no ser analizado con profundidad en este artculo.

Manejo del TEC en pediatra

EDEMA CEREBRAL EN EL TEC Clasificacin Hay cuatro tipos de Edema Cerebral: Citotxico, con el paso de lquido del espacio extracelular al intracelular; Vasognico, paso del lquido torrente vascular al extracelular; Intersticial, paso del lquido cefalorraqudeo (LCR) al espacio extracelular (el edema visto en la hidrocefalia) e Hipermico, provocado por un aumento del volumen intracelular. Tipos Es un edema secundario a un aumento de la permeabilidad vascular, producto de la ruptura de las uniones entre las clulas del endotelio que forma la barrera hematoenceflica. Esto permite la salida de protenas y lquido plasmtico al parnquima o tejido cerebral. Una vez que los consituyentes del plasma sanguneo cruzan la barrera hematoenceflica, el edema

se esparce, generalmente de manera rpida. Este tipo de edema es caracterstico de las respuestas del cerebro ante un trauma, tumores, inflamacin y procesos infecciosos. A nivel macroscpico, los ventrculos y las circunvoluciones del cerebro se notan aplanadas. Bajo el microscopio, se nota una separacin de las fibras mielinizadas y una hipercromasia de los ncleos de las neuronas. Edema citotxico En este tipo de edema cerebral, la barrera hematoenceflica permanece indemne y se caracteriza por una alteracin de la regulacin del metabolismo celular. Como resultado hay un funcionamiento anormal de la bomba sodio-potasio en la membrana de la clula glial. Ello conlleva a una retencin de agua y sodio, los astrocitos de la sustancia gris y blanca se hinchan. El edema citotxico se ve en casos de intoxicaciones por frmacos como el dinitrofenol, trietiltin, hexaclorofeno e isoniazida, en el sndrome de Reye, la hipotermia severa, las etapas iniciales de isquemia cerebral, ciertas encefalopatas, hipoxia, infarto de miocardio, y algunos tumores. El proceso se ve de manifiesto especialmente en la sustancia gris con clulas hinchadas y vacuolizadas. Edema intersticial El edema cerebral intersticial ocurre por trasudacin de lquido a travs del sistema ventricular. La eliminacin del exceso de lquido depende en gran parte del lquido cefalorraqudeo (LCR). La barrera hematoenceflica regula el movimiento de los lquidos y est constituida por las uniones estrechas entre las clulas endoteliales de los capilares cerebrales. Cuando la regulacin falla, el LCR penetra el cerebro y se esparce en los espacios extracelulares de la sustancia blanca. Se diferencia del edema vasognico en que el lquido de este no contiene casi protenas. Este es el edema caracterstico de la hidrocefalia. Tratamiento El abordaje de un edema cerebral casi siempre incluye la administracin de diurticos y corticosteroides Monitoreo de presin intracraneana en el TEC peditrico El monitoreo de PIC en el TEC es una tcnica de gran utilidad, ya que entrega informacin exacta de la PIC minuto a minuto; conociendo la presin arterial se puede inferir la presin de perfusin cerebral y as asegurar las mejores condiciones posibles del encfalo. En nios con fontanela cerrada y en adolescentes la PIC puede ser medida con alguno de los distintos sistemas de monitoreo disponibles en el mercado. Estos sistemas son bsicamente de tres tipos: el drenaje ventricular, la fibra ptica y el captor subdural. Los pacientes con indicacin de instalacin de un sistema de medicin de PIC sern todos los que tengan un valor de Escala de Coma de Glasgow menor de 8 y los pacientes con ECG sobre 8 con TAC de cerebro que muestre lesin evidente y segn criterio del equipo tratante. Los valores entregados por el monitoreo de PIC son fundamentales en la gua de la terapia del TEC severo y su manejo adecuado permite un mejor pronstico. LESIONES ESPECFICAS ENCEFALOCRANEALES Y MANEJO Fracturas La presencia de una fractura de crneo implica que ha existido una considerable descarga de energa sobre la cabeza. Sin embargo, existen pacientes con fractura de crneo sin compromiso del sistema nervioso central y tambin los hay con compromiso severo neurolgico sin fractura de crneo. En consecuencia, una fractura de crneo constituye un

signo de la intensidad del trauma y debe poner en alerta al mdico sobre una potencial lesin severa encefalocraneal. Las fracturas de la bveda craneal lineales son las ms frecuentes y habitualmente de curso benigno; en casos de fracturas extensas o de rasgo transversal a surcos vasculares debe sospecharse la posibilidad de hematomas extradurales. La presencia de una fractura lineal, por lo tanto, es una indicacin de hospitalizacin para observacin y de realizar un estudio de TAC complementario. Si el curso clnico es favorable y se descarta la presencia de una coleccin intracraneal, el alta se puede realizar dentro de las 48 horas posTEC. En el control tardo posTEC hay que tener presente una complicacin que es la fractura crecedora o quiste leptomenngeo. Esta complicacin se observa en casos de fracturas lineales con una rotura dural subyacente; habitualmente los bordes de la fractura se encuentran en diastasis y existe una contusin cerebral subyacente con el consiguiente edema. Por esto, existe una asociacin frecuente de fractura crecedora, convulsiones y dficit neurolgico focal. Al examen fsico se encuentra un aumento de volumen del cuero cabelludo pulstil y un aumento progresivo del defecto seo. El tratamiento es de resorte neuroquirrgico. Las fracturas con hundimiento y las de tipo ping-pong son consecuencia de la concentracin focal del impacto. Las fracturas en ping-pong son pequeas depresiones de la calota con una discontinuidad sea mnima y puede asemejarse a las fracturas en tallo verde de los huesos largos, slo se observan en lactantes y en general son de tratamiento neuroquirrgico. Las fracturas con hundimiento verdaderas son una amplia gama de lesiones que va desde el hundimiento en forma de V cerrado con lesin de la tabla externa solamente, hasta fracturas expuestas, conminutas con fragmentos intraparenquimatosos con lesin dural y cerebral asociada. El manejo de estas fracturas puede ser mdico o quirrgica, segn las condiciones. Deben ser resueltas de forma quirrgica en las siguientes condiciones: fracturas con hundimiento mayor al grosor de la calota, abiertas, asociadas a neumoencfalo y conminutas con fragmentos intraparenquimatosos. Las fracturas de la base de crneo son ms frecuentes en nios mayores y resultan de impactos de mayor energa, como cadas de altura, accidentes vehiculares y choques. Deben sospecharse clnicamente cuando hay presencia de equimosis periorbitaria (signo del mapache), equimosis retroauricular (signo de Battle), otorragia o rinorragia. En el TAC de cerebro se puede ver directamente la fractura con tcnica sea o indirectamente sospecharse ante la presencia de aire intracraneal o la opacificacin de las cavidades neumatizadas del crneo. Las fstulas de LCR pueden resolverse espontneamente con reposo o requerir de ciruga. No existe acuerdo acerca del uso de antibiticos en forma profilctica. A pesar de no observarse una fstula en forma clnica, debe sospecharse su presencia frente a la aparicin de meningitis en forma tarda y/o recurrente. Lesiones intracraneales Las lesiones intracraneales pueden dividirse en las de tipo focal y las difusas; dentro de las focales encontramos las hemorragias o hematomas de origen menngeo y las hemorragias o hematomas intracerebrales. Habitualmente constituyen el objetivo de nuestra evaluacin en el periodo inmediato posTEC, ya que eventualmente pueden ser de resolucin quirrgica de urgencia. Las lesiones difusas corresponden a una variedad de sndromes clnicos con compromiso variable del grado de conciencia. Se producen de manera secundaria a movimientos de aceleracin-desaceleracin, provocando una interrupcin extensa, en una secuencia

centrpeta, de la estructura y la funcin cerebral. La secuencia siempre se origina en la superficie del cerebro en los casos leves y se extiende hacia el diencfalo y el mesencfalo en los casos ms severos. Dentro de las lesiones focales, los hematomas epi o extradurales (HED) son significativamente menos frecuentes en nios que en adultos. Choux present una incidencia del 1,5 a 3,5% en nios con historia de TEC, y de estos la mayora corresponda a nios mayores. Presenta una mortalidad de 7 a 15% segn la localizacin, siendo el origen habitual el desgarro de la arteria menngea meda secundario a una fractura frontotemporal; sin embargo, en nios se pueden observar HED secundarios a sangramientos venosos de los senos durales o del diploe. Adems se pueden encontrar HED en la fosa posterior con mayor frecuencia que en adultos. El cuadro clnico inicial habitualmente no presenta compromiso de conciencia, s puede aparecer al ir creciendo la lesin; en nios mayores se puede observar cefalea intensa, letargia progresiva posintervalo lcido, y finalmente una dilatacin pupilar con hemiparesia contralateral seguida por posturas de decorticacin y descerebracin. El examen de eleccin es la TAC de cerebro sin contraste, que muestra una imagen caracterstica lenticular biconvexa y el tratamiento es neuroquirrgico de extrema urgencia. Los hematomas subdurales (HSD) se originan en las venas puente entre la duramadre y la aracnoides. Se pueden clasificar en: agudos, subagudos y crnicos. Esta clasificacin depende del nmero de das de evolucin del HSD: menos de 3 das para los agudos, entre 3 y 10 das para los subagudos y mayor de 10 das para los crnicos. Los HSD tienen una mayor frecuencia que los HED, llegando a 30% de los TEC severos y con una mortalidad asociada de 50 a 80% de los casos. Esta alta mortalidad se explica por las lesiones cerebrales asociadas que habitualmente acompaan al HSD en su fase aguda. El HSD es la consecuencia de fuerzas mecnicas importantes y es una de las lesiones cerebrales ms serias y de peor pronstico. Son nios que se presentan con un Glasgow bajo desde el ingreso y con un edema cerebral asociado de difcil manejo. El manejo de los HSD agudos en nios es el habitual de un TEC severo; una vez lograda la estabilizacin sistmica, se realiza el estudio de imgenes y segn los hallazgos del TAC ser candidato a ciruga de urgencia o no. El paciente debe ser hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos con todo el apoyo invasivo necesario y monitoreo de PIC, con una reevaluacin constante por parte del equipo peditrico intensivo y neuroquirrgico para decidir una eventual intervencin. Los HSD subagudos se manifiestan clnicamente entre las 24 y 64 horas posTEC, se desarrollan ms lentamente y en general se asocian a una menor lesin cerebral subyacente; el pronstico es mejor que en los HSD agudos y el manejo es similar. Los HSD crnicos en nios pueden aparecer como hallazgo aislado en lactantes o como complicacin de otras patologas en nios mayores. Clnicamente son ms sutiles en su forma de presentacin, pueden manifestarse con macrocefalia, cefalea, convulsiones o algn signo de dficit focal; no siempre esta claro el antecedente de trauma e incluso puede ser desconocido. El diagnstico se puede realizar con TAC de cerebro o con resonancia nuclear magntica en caso de una lesin poco definida a la TAC. El tratamiento es quirrgico. La hemorragia subaracnoidea (HSA) en el TEC peditrico es frecuente y habitualmente se localiza subyacente al sitio del impacto. Se puede ver asociada a contusiones corticales o a fracturas deprimidas; en general una HSA de pequea cuanta tiene poca significancia clnica, sin embargo es un buen indicador de la energa de impacto. Clnicamente se presenta como un sndrome menngeo y es de manejo mdico.

Los hematomas intracerebrales (HIC) ocurren en menos del 10% de los TEC en nios menores de 3 aos y 25% de los casos en nios mayores. Se producen por la convergencia de sangre en un rea de contusin cerebral. Habitualmente se localizan en los lbulos frontales y temporales como resultado de la contusin de las superficies corticales contra la superficie rugosa de la base craneal por efecto de golpe y contragolpe. El cuadro clnico es variable segn la localizacin y tamao del HIC. El TAC de cerebro sin contraste es el examen de eleccin. El manejo es quirrgico cuando el HIC tiene un volumen considerable con efecto de masa y con riesgo vital para el nio, de lo contrario la gran mayora de los HIC son de manejo mdico. Las hemorragias intraventriculares (HIV) se tratan de manera similar a los HIC, habitualmente en forma mdica, pero pueden requerir de ciruga en casos de hidrocefalia aguda secundaria a obstruccin del paso de LCR por cogulos. Otras lesiones locales intraparenquimatosas son las producidas por armas de fuego o elementos punzantes. En general se manejan como TEC abierto y severo, se asocian a mltiples lesiones locales y pueden requerir de ciruga segn los hallazgos particulares de cada caso. Entre las lesiones difusas, la concusin cerebral se define como una alteracin cerebral de la suficiente magnitud que produce una prdida de conciencia y/o una amnesia del hecho. Es una de las causas ms frecuentes de consulta en el TEC peditrico. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la concusin cerebral se puede explicar como una lesin secundaria a fuerzas de aceleracin rotacionales en el parnquima cerebral, lo que produce un dao en la interfase entre los axones de la sustancia blanca y las neuronas de la sustancia gris por su diferente comportamiento cintico. Clnicamente, el paciente se puede presentar con cefalea, mareos o naseas, con un examen neurolgico normal. La TAC de cerebro es normal y el manejo es de tipo mdico. La lesin axonal difusa es un trmino que se aplica en forma progresiva en las ltimas dcadas frente a hallazgos clnicos, radiolgicos y patolgicos discretos. El lmite con la concusin severa es poco claro y muy probablemente se trate de lo mismo. Es frecuente, se describe en 44% de los pacientes con TEC en estado de coma, su principal causa son los accidentes vehiculares y es de una mortalidad elevada que alcanza el 33%. Desde el punto de vista patolgico, es una lesin cerebral secundaria a una gran energa angular de aceleracin y desaceleracin que afecta principalmente los axones, produciendo edema y estiramiento de estos, lo que lleva a una prdida del transporte axonal y degeneracin de los mismos con dficit de la funcin cerebral en forma definitiva. Se localiza habitualmente a nivel de los haces de la sustancia blanca, en la unin corticomedular, en la porcin posterior del cuerpo calloso y en la cara anterior del tronco cerebral. Clnicamente, los nios se presentan, al igual que los adultos, con un compromiso de conciencia inmediato postrauma, se asocia a posturas de decorticacin o descerebracin en forma espontnea o frente a estmulos, se describe adems hipertensin, sudoracin y prdida de la regulacin de la temperatura corporal por disfuncin autonmica. El estudio de imgenes incluye la TAC cerebral y la resonancia magntica de imgenes, que es de mayor sensibilidad. El manejo es similar al de todo TEC severo, incluye una estabilizacin sistmica rpida, hospitalizacin en UTI con manejo agresivo, monitoreo de PIC y TAC. La evolucin es prolongada y trpida, el proceso de recuperacin tiene un esquema predefinido que puede ocurrir en semanas a meses postrauma, segn la severidad de la lesin inicial; siempre evolucionan con secuelas importantes.

Prevencin del TEC en nios

El costo humano y financiero del TEC en la poblacin infantil es enorme y en su gran mayora los accidentes en que estn involucrados nios son prevenibles. En general son accidentes que ocurren en la cercana del hogar, jugando sin supervisin. En los nios mayores los accidentes vehiculares son la primera causa de TEC grave y la prevencin debe enfocarse a fomentar el uso de cinturones de seguridad, sillas para nios dentro del vehculo y el uso de casco en los ciclistas. Se calcula, por ejemplo, que el solo uso de casco reduce la morbilidad y la mortalidad en 85% de los casos. Finalmente la educacin a nivel del hogar y el colegio deben ser majaderas en fomentar actitudes de cuidado y prevencin de riesgos para lograr disminuir las actuales cifras de accidentes con resultados fatales o con secuelas graves. Para finalizar este captulo, es importante volver a recalcar algunos conceptos mencionados al principio: el TEC en la poblacin infantil es una de las condiciones clnicas ms frecuente y, sin duda, es la patologa neuroquirrgica de urgencia ms importante. Los nios presentan una amplia gama de posibilidades diagnsticas; sin embargo, la gran mayora corresponde a TEC del tipo leve que no presentan mayores complicaciones ni secuelas. A pesar de esto, nuestro esfuerzo debe estar dirigido a identificar a tiempo ese pequeo grupo de pacientes que se presenta inicialmente como un traumatismo menor y que con el transcurso de las horas se agrava. Los casos de TEC severo siempre son evidentes y nuestro esfuerzo debe enfocarse a minimizar los mecanismos de dao secundario cerebral. Por esto, el trabajo en conjunto de los equipos multidisciplinarios permitirn sacar adelante a nuestros pacientes de la mejor manera posible. 1. Unidad Neurociruga, Hospital Roberto del Ro.
NDICE INTRODUCCION .... 2 OBJETIVOS 3 DEFINICIN EPIDEMIOLOGIA . 3 FISIOPATOLOGA DEL TEC. 4 DIAGNSTICO . 8 CLASIFICACIN DELTEC 10 MANEJO TEC 17 COMPLICACIONES DEL TEC 29

2NEANOtexto] Pgina 3.texto] Pgina 4de trnsito (25%)de fuego (20%)texto] Pgina 5texto] Pgina 6texto] Pgina 7texto] Pgina 8evaluada Puntajetexto] Pgina 9otras segn el caso del trauma.servicio de tal forma que podremos ver si el paciente se hao potencialmente severa:ante (Abierto) De Crneo:Proyectil de Arma de Fuego.texto] Pgina 10 Sin embargo existen situaciones en las cuales no se puede utilizar la escala y que debenconocerse: Respecto a la respuesta verbal: Edma periorbitario Trauma ocular directo Lesin del VII par craneal Paciente en tratamiento con agentes bloqueadores neuromusculares Respecto a la respuesta verbal:

Intubacin endotraqueal Trauma facial (fractura mandibular o maxilar) Edema de lengua Paciente mudo, sordo, o incapaz de comprender el lenguaje hablado (demencia,extranjero) Infante, nio que aun no aprende a hablar Condiciones mdicas que inhiben la respuesta (sedacin, anestesia, alcohol odrogas, intoxicacion) Respecto a la respuesta motora: Lesin de mdula espinal o nervio perifrico Lesin de miembro que limite la movilidad Aparatos de inmovilizacin Paciente en tratamiento con agentes bloqueadores neuromuscularesPara situaciones como estas se encuentran escalas diferentes, modificadas de la originalescala de Glasgow como la escala de Adelaide para nios o la peditrica de coma, o la deBlantyre para los que aun estn empezando a hablar. 8,10 En los casos de que la escala no pueda ser usada para su fin inicial, el progreso orecuperacin del paciente, se puede echar mano de otra escala modificada como laEscala pronstica de Glasgow o escala de repercusiones de glasgow. 8,9 2. CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DEL TEC EN RELACIN ALTIEMPO DE INCONCIENCIA: 11 Prdida de conocimiento < de 15 minutos.Prdida de conocimiento > de 15 minutos.Prdida de conocimiento > a 6 horas TEC LEVETEC MODERADOTEC LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS DEL TEC: 12 PRIMARIAS: Fracturas. Contusiones. Laceracin. Hematoma extradural. Contusiones hemorrgicas. Hematoma intracerebral. Hematoma subdural. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia intraventricular Dao axonal difuso. SECUNDARIA: Edema, hipoxia, isquemia. Eventos neuroqumicos y fisiolgicos iniciados por isquemia Liberacin de: glutamato extracelular, interleuquinas, lactato y radicales libres. Aumento del metabolismo anaerbico 3. CLASIFICACIN DEL TEC SEGN LA AMNESIA POSTRAUMTICA: La Amnesia Postraumtica (APT) se define como el perodo que sigue a la lesin cerebraly durante el cual la persona afectada es incapaz de recordar de manera coherente almenos las 24 horas anteriores; es decir, es el perodo tras el TraumatismoEncefalocraneano (TEC) en el que es imposible la incorporacin de nueva informacin enla memoria a largo plazo.
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