UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR

MONOGRAFIA

MANEJO CONSERVADOR DEL EMBARAZO ECTOPICO

Marcelo Demetrio YARUPAITAN GALVAN Mdico GINECO-OBSTETRA

LIMA 2010

I.-INTRODUCCION El embarazo ectpico constituye un tpico importante, pues puede producir una urgencia quirrgica espectacular, que muchas veces culmina con la muerte materna, o con menos frecuencia, en incrementos de la tasa de infertilidad y la posibilidad de recidiva. Los mtodos de diagnstico y tratamiento del embarazo ectpico se mantuvieron sin cambios durante casi 75 aos, posteriores a su primera descripcin por TAIT en 1884, quien confirmo el diagnstico clnico de embarazo ectpico mediante laparotoma y realizando enseguida salpinguectoma. Se tena la libertad de recurrir a la laparotoma cuando sospechaban embarazo ectpico y se insista al decir de TAYLOR ,1965 que la precisin absoluta del diagnstico abdominal est muy lejos de la realidad, sol los ignorantes aseguran que hay precisin y solo los tontos esperan por ella

II.-PRESENTACION DEL TEMA -En los ltimos aos el tratamiento del embarazo ectpico ha cambiado con rapidez y hoy esperamos el diagnostico de esta patologa, antes que ocurra ruptura. -La laparotoma como procedimiento diagnostico ha sido reemplazo por la Laparoscopia y la salpinguectoma por la salpingostoma. -La intervencin quirrgica realizada por laparotoma parece hoy destinada a la desaparicin, en aras de la ciruga laparoscopica. -Se ha visto desplazado esta intervencin, por la ciruga bajo control ultrasonografico o el tratamiento mdico que no requiere intervencin quirrgica de ningn tipo. -El embarazo ectpico es la patologa ginecolgica donde la implantacin del huevo fecundado se da fuera de la mucosa que recubre la cavidad uterina. -En los ltimos veinte aos, su frecuencia se ha incrementado seis veces, siendo la incidencia actual de 1.8-2 % de todos los nacimientos. -El embarazo ectpico puede ser causa de muerte materna, pero sta es cada vez menor debido a los avances en el diagnstico y tratamiento. III.-OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL -Mencionar las diferentes formas del manejo conservador del embarazo ectpico, destinado a la restauracin de la salud de la paciente y a la restitucin de la trompa afectada, con el fin de conservar su fertilidad posterior. OBJETIVO SECUNDARIO -Mencionar ectpico. los factores de riesgo para la patologa de embarazo

III.-JUSTIFICACION -Se justifica el presente trabajo por que el manejo y tratamiento del embarazo ectpico ha evolucionado en forma importante en los ltimos aos, predominando actualmente una terapia conservadora, tanto quirrgica o mdica. -Por otro lado la incidencia del embarazo ectpico ha experimentado un incremento en las ltimas dcadas con una tasa actual de aproximadamente 19 x 1000 embarazos, siendo responsable de cerca del 10% de las causas de mortalidad materna en otros pases. -Los resultados en trminos de xito teraputico entre los distintos tratamientos conservadores son similares, con porcentajes que varan entre 72-100 % para la ciruga laparoscopica conservadora y de 75-90% para la terapia mdica. -La enfermedad inflamatoria plvica es una enfermedad de transmisin sexual, cada vez ms creciente a nivel mundial, siendo esta una de las causas mayores, como factor de riesgo para la patologa de embarazo ectpico, por lo tanto es de necesidad estar actualizados en el tratamiento del embarazo ectpico. -De otro lado nuestra poblacin es usuaria del dispositivo intrauterino, como mtodo de planificacin familiar, observndose una tasa de incremento de embarazos ectpicos en las usuarias de este mtodo. -Un embarazo ectpico constituye un riesgo para la vida por lo que debe ser interrumpido lo antes posible. Segn algunas estadsticas ,1 de cada 826 mujeres con embarazos ectpicos muere por complicaciones. -Cada vez es creciente el problema de fertilidad en nuestra poblacin de mujeres, debido a diferentes factores de riesgo, por lo tanto debemos

observar conductas conservadoras para el manejo de la patologa de embarazo ectpico no complicado. -Este estudio monogrfico ser de ayuda en trabajos similares. -Estudios sobre costo efectividad de laparoscopia y laparotoma, plantean igual efectividad pero menor costo con la laparoscopia.

IV.-DELIMITACION DEL PROBLEMA -En el pasado el tratamiento del embarazo ectpico, siempre era quirrgico. Con el advenimiento de nuevas tcnicas diagnsticas y de procedimientos teraputicos, la conducta ha cambiado mucho y se ha favorecido cada vez ms, la conservacin de las trompas. -Se pueden considerar dos grandes grupos de tratamiento: el tratamiento mdico y el tratamiento quirrgico. -El tratamiento mdico consiste en la administracin de sustancias o medicamentos, capaces de causar la muerte del blastocito o embrin, realizndose este tipo de tratamiento en pacientes seleccionadas. -En el tratamiento quirrgico, se consideran dos alternativas: ciruga por laparoscopia y ciruga por laparotoma. -Al seleccionar la tcnica quirrgica, laparoscopia o laparotoma, se debe tener en cuenta el estado de la trompa-rota o no-, la localizacin del embarazo, el tamao de saco embrionario o tumor, la accesibilidad operatoria, las dificultades para lograr una adecuada hemostasia, los deseos de mantener la fertilidad de la mujer. -Se tiene la esperanza de lograr embarazos posteriores con el estudio de tcnicas diagnosticas y procedimientos quirrgicos o mdicos, cada vez ms novedosos. MATERIALES Y METODOS -Se realizar una revisin bibliogrfica de los diez ltimos aos 2000-2010,en lo concerniente al manejo conservador de embarazo ectpico no complicado.

V.-MARCO TEORICO 1.-GENERALIDADES Historia.El embarazo ectpico fue descrito por primera vez en el siglo XI, hasta mediados del siglo XVIII, era una patologa generalmente fatal. -Jhon Bard inform la primera intervencin quirrgica exitosa para el tratamiento de un embarazo ectpico en la ciudad de Nueva York en 1759.La tasa de supervivencia a principios del siglo XIX era muy baja. Un informe demostr que slo 5 pacientes de 30 sobrevivieron a la operacin abdominal. Curiosamente la tasa de supervivencia en los pacientes que se dejaron sin tratamiento fue 1 de cada 3 casos. Epidemiologa.-Segn estudios, el 1,6% de los embarazos es ectpico y de estos el 98% se producen en las trompas de Falopio. -Son factores de riesgo: infecciones abdominales previas (enfermedad inflamatoria plvica), un embarazo ectpico previo, ser portadora de DIU, exposicin fetal al dietilestilbestrol,una ligadura de trompas fallida, la endometriosis. -Los embarazos ectpicos son menos frecuentes en mujeres de raza blanca. -Por lo general y frecuentemente los embarazos ectpicos se desarrollan en una de las trompas de Falopio (embarazo tubarico).Son infrecuentes los embarazos en el canal cervical, en el ovario o en la cavidad abdominal o plvica. -Un embarazo ectpico constituye un riesgo para la vida por lo que debe ser interrumpido lo antes posible. Segn algunas estadsticas 1 de cada 826 mujeres con embarazos ectpicos muere por complicaciones.

Factores de Riesgo.El embarazo ectpico se relaciona con factores de riesgo que conducen al dao tubario y al transporte anormal del embrin. . Antecedentes de inflamaciones plvicas; sobre todo por Chlamydia Trachomatis y Neisseria gonorrheae.Los episodios recurrentes de infecciones plvicas incrementan la posibilidad de oclusiones tubarias: 12,8% despus de una infeccin ,35.5 % luego de dos episodios y 75% en las pacientes con tres o ms cuadros infecciosos. . Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad: se pueden producir estenosis que no permite el descenso de vulo (clula ms grande del organismo) pero si permite el ascenso del espermatozoide (una de las clulas ms pequeas del organismo) logrndose la implantacin del vulo fecundado en la trompa. Embarazo ectpico anterior. Por existir las mismas condiciones o empeoradas por el ectpico anterior. Esterilizacin Tubrica: el riesgo es mayor despus de procedimientos de electrocoagulacin que de otras formas de esterilizacin tubarica, tal vez por recanalizacin de las trompas o por la formacin de fstulas tero peritoneales. Pacientes con DIU: Los DIU son un medio efectivo para lograr la gestacin, pero si ocurre mayor probabilidad de que el embarazo sea ectpico. Se observa una mayor proporcin de embarazos ectpicos ovricos en usuarios de DIU, en comparacin con las no usuarias. Tomadoras de anticonceptivos orales: al igual que los pacientes con DIU excepto en la localizacin ovrica que es muy baja, es hasta tres veces que las no expuestas. Fumadoras: La teora incluye alteraciones inmunolgicas en las fumadoras que las predisponen a infecciones plvicas y alteraciones de la motilidad tubrica. Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida (TRA): El riesgo de embarazo ectpico aumenta en pacientes que se someten a algn procedimiento de TRA en comparacin del 2% en la poblacin general. Se calcula que del 5 al 5.7% de los embarazos que se obtienen por TRA es ectpico. Las distintas formas de TRA tienen la siguiente incidencia. Fecundacin in vitro de 4.4 a 4.9%, transferencia intratubarica de gametos (TITG) de 3.2 a 4 % y la transferencia

intratubarica de cigoto (TITC) de 2.8 a 3.9 %.Las afecciones tubarias son el factor predisponente ms importante en el embarazo ectpico que se produce despus de TRA. En los embarazos ectpicos producidos despus de TRA el 82.2 % es de localizacin tubaria (de esos 92.7 % fue ampular y el 7.3% intersticial).Las anidaciones extratubarias son: 4.6 % ovrica o abdominal, 1.5 % cervical y el 11.7 % se corresponden con embarazos heterotrficos. Endometriosis peritoneal: es factor predisponente de embarazo ectpico. Antecedentes etarios: Las pacientes estn en mayor riesgo de embarazo ectpico con la edad avanzada. La mayor tasa de embarazo ectpico se produce en las mujeres de edad 35-44 aos quienes tienen un riesgo 3-4 veces mayor de desarrollar un embarazo ectpico en comparacin con las mujeres de 15 -24 aos. Una explicacin propuesta implica la actividad elctrica muscular en la trompa de Falopio, que es responsable de la motilidad tubrica .El envejecimiento puede resultar en una prdida progresiva de la actividad mioelctrica a lo largo de la trompa de Falopio. Otros factores de riesgo: el mantenimiento de las relaciones sexuales con diferentes hombres incrementa ligeramente el riesgo de embarazo ectpico, con una odds-ratio de 2.1. Tambin el inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 aos eleva discretamente el riesgo, probablemente condicionados por la enfermedad plvica inflamatoria. -El embarazo ectpico es la patologa ginecolgica donde la implantacin del huevo fecundado se da fuera de la mucosa que recubre la cavidad uterina. -En los ltimos veinte aos su frecuencia se ha incrementado seis veces, siendo la incidencia actual de 1.8 -2 % del total de nacimientos. -El embarazo ectpico puede ser la causa de muerta materna, pero esta es cada vez menor debido a los avances en su diagnstico y tratamiento. -Es causado por: 1.-Condiciones que atrasan o impiden la migracin del huevo (enfermedad inflamatoria plvica, anomalas congnitas tubaricas, adherencias peritubaricas, tumores plvicos, ciruga tubarica, uso de dispositivo intrauterino-DIU-). 2.-Condiciones que aumenten la receptividad del huevo (alteracin de actividad ciliar o de la peristalsis tubrica, induccin de ovulacin, endometrio ectpico). 3.-Transmigracin.

Localizacin.Su localizacin puede ser: A) Extrauterino A1.-Tubrico: -Ampular -Itsmico -Fimbrico. -Instersticial. A2.-Ovrico A3.-Intraligamentario A4.-Abdominal B) Intrauterino : -Cervical -Cornual

-Segn su evolucin puede ser no complicado (integridad tubrica), complicado (aborto o rotura tubrica) o avanzado (excepcionalmente en el abdominal.

Diagnstico.-El momento ideal para el diagnstico de embarazo ectpico es antes de que ocurra alguna complicacin .Hoy en da este puede diagnosticarse antes de las 6 semanas de amenorrea. Deben recordarse los factores de riesgo. -Esta patologa debe sospecharse en todas las mujeres en edad frtil que consulten por molestias abdominales. El embarazo normal no produce dolores. La no existencia de amenorrea no es un indicador de la presencia de un embarazo ectpico, el dolor y la prdida sangunea son sntomas frecuentes, el tacto vaginal aparentemente normal no excluye la posibilidad del embarazo ectpico. Pruebas de valor diagnstico: NO INVASIVAS a)Subunidad beta de la gonadotropina corinica humana(bHCG) La determinacin se basa en el ensayo de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA) que detecta concentraciones bajas de esta hormona en la orina y el suero. -La gonadotropina que producen las clulas trofoblsticas en e l embarazo normal se duplica cada 2 das. -Los embarazos anormales, sean ectpicos o intrauterinos tienen una produccin anormal de whig y se requiere ms tiempo para que las cifras se dupliquen. -La concentracin de gonadotropina corinica no es universal y cada institucin debe identificar sus propios valores. -Si las cifras de gonadotropina son bajas debe realizarse un legrado uterino diagnstico. Despus del legrado uterino la falta de descenso de la b-HCG en un 15% determina la presencia de un embarazo ectpico. b)Progesterona srica -El nivel de progesterona srica refleja la produccin de progesterona en el cuerpo amarillo estimulado por un embarazo viable. Durante las primeras 8 a 10 semanas de gestacin la produccin de progesterona muestra pocos cambios, cuando fracasa el embarazo el nivel desciende. -La dosificacin de progesterona excluye este padecimiento con una sensibilidad del 97.5%cuando las concentraciones son mayores de 25 ng/ml (mayor de 79.5 nmol/l). -Un solo valor de progesterona menor de 5 ng/ml,en el 100 % de los casos nos indica un aborto intrauterino o la presencia de un embarazo ectpico. c) Ultrasonografa (abdominal y transvaginal)

-En ocasiones su diagnstico es muy seguro pues detecta un saco con latidos cardiacos, la ultrasonografa transvaginal es ms confiable .Segn estudios. Segn estudios realizados en EE.UU. se encontr que cuando el resultado de esta tcnica fue indeterminado, el 24 % de los pacientes tenan un embarazo ectpico. Por lo tanto la ultrasonografa solo no puede determinar los embarazos ectpicos y se requieren otras modalidades diagnsticas ms.

INVASIVAS a.-Legrado diagnstico -Podemos saber si existe influjo de gonadotropina corinica sobre el endometrio y diagnosticar un aborto si encontramos vellosidades. -El resultado histopatolgico puede llevarnos a interpretaciones equivocadas. Es ms seguro realizar dosificaciones de gonadotropina 8-12 horas despus del legrado, si el ttulo de gonadotropina desciende en un 15 % o ms en comparacin con el anterior, es diagnstico de aborto completo. Un titulo de gonadotropina estabilizado o elevado es diagnstico de embarazo ectpico. B.-Puncin del fondo de saco de Douglas til para diferenciar el ectpico complicado del que no lo est debe realizarse con aguja gruesa. C.- Puncin abdominales -Tambin es til para diferenciar el ectpico complicado del que no lo est, se realiza si la puncin del saco de Douglas es negativa. Primero debe realizarse la puncin del saco, pues la puncin abdominal puede provocar la cada de sangre en el abdomen y esta acumularse en el fondo del saco y nos puede llevar a errores en la interpretacin de la puncin vaginal. D.-Laparoscopia -Es un mtodo diagnostico por excelencia pues a su vez permite realizar el tratamiento en la mayor parte de los embarazos tubricos. Diagnstico Diferencial 1.-Aborto, en cualquiera de sus variedades. 2.-Folculo resistente o hemorrgico. 3.-Apendicitios aguda. 4.-Inflamacin plvica aguda. 5.-Infeccin Urinaria. 6.-Quistes del cuerpo amarillo. 7.-Endometriosis. 8.-Miomas complicados.

9.-Embarazos intrauterinos asociados a otras afecciones.

TRATAMIENTO -El tratamiento del embarazo ectpico puede ser: 1.-Expectante. 2.-Quirrgico -Radical: salpinguectoma -Conservador: -Expresin fimbrial -Salpingostoma lineal. -Salpinguectoma parcial. 3.-Mdico -Sistmico: -Local: -Metotrexate. -Mifepristona. -Salpingocentesis.

2.-MANEJO CONSERVADOR DEL EMBARAZO ECTOPICO -Dentro del manejo conservador conservador estn todos los tratamientos mencionados a excepcin del quirrgico radical. El tratamiento del embarazo ectpico est encaminado a la restauracin de la salud de la paciente y a la restitucin si es posible de la trompa afectada con el fin de conservar la fertilidad posterior. MANEJO EXPECTANTE: -Consiste en observar la evolucin de la paciente con un seguimiento clnico y de laboratorio estricto (b-HCG y ecografa transvaginal dos veces por semana las dos primeras semanas, luego semanal hasta negativizar bHCG).

Condiciones: Embarazo ectpico no complicado asintomtico. B-HCG menor de 1000 mUI/ml. Embarazo ectpico menor de 3.5 cm. Consentimiento informado de la paciente. Posibilidad de seguimiento. Con estas condiciones hay un 69 % de resolucin y un 20 a 25 % de complicaciones.

Un 80 a 88 % de pacientes logran un embarazo intrauterino posterior y un 4.2 a 5 % desarrolla un nuevo embarazo ectpico. Si la b-HCG empieza a aumentar, aparece dolor y/o signos de hemoperitoneo, por ecografa se debe pasar al tratamiento mdico o quirrgico. MANEJO QUIRURGICO CONSERVADOR Generalmente para tratar el embarazo ectpico tubarico, tsmico, ampular o fimbrico .Se puede realizar por laparotoma o laparoscopia, de acuerdo al instrumental disponible y a la destreza del operador. -La eficacia de la laparoscopia y laparotoma es similar ene l tratamiento del embarazo ectpico. Requisitos: Estabilidad hemodinmica. Hemoperitoneo. Trompa no rota o dao mnimo. Tamao menor de 3 cm.

-El tipo de ciruga a realizar depende del estado de la trompa contralateral, el antecedente de ciruga previa, la localizacin y tamao del embarazo. -El tratamiento quirrgico conservador de tasas mayores o comparables de embarazos intrauterinos subsiguientes, pero la de recurrencias puede ser tambin ms alta.

-No se recomienda el tratamiento quirrgico si no se observa a la ecografa transvaginal, un tumor anexial, ya que no es raro que no se logre ubicar el embarazo ectpico por ser demasiado pequeo. EXPRESION FIMBRIAL U ORDEAMIENTO Expresin de la trompa para llevar el contenido hacia cavidad peritoneal a travs de osteum, generalmente para el fmbrico.

SALPINGOSTOMIA LINEAL -Consiste en sujetar la trompa exponiendo la zona del embarazo ectpico donde se hace una incisin longitudinal aproximadamente de 1 a 2 cms. en el borde anti mesentrico con corriente mono polar o con LASER CO2 (de preferencia con infiltracin previa de vasopresina), luego se realiza hidrodiseccin y se extraen los restos trofoblsticos .Se revisa la hemostasia y se deja la incisin abierta para cierre por segunda intencin. Esta tcnica es para los embarazos tubricos ampulares y fmbricos. -El objetivo de esta ciruga es preservar la trompa siempre y cuando esta no tenga otras lesiones (salpingitis, ciruga tubrica previa, malformaciones). -En pacientes con una trompa a las que se les practico ciruga conservadora (salpingostoma u ordenamiento) tienen una probabilidad de embarazo de 31 % y una recurrencia de 16 %,es decir el pronstico es pobre. Cuando hay trompa contralateral la frecuencia de embarazo aumenta gracias a embarazos en la otra trompa dependiendo de su estado. Complicaciones: -Sangrado incoercible (depende de niveles de b-HCG, edad gestacional, tcnica y experiencia del cirujano). -Embarazo ectpico persistente, por extraccin incompleta del trofoblasto. La salpingostoma laparoscopica y por laparotoma tienen iguales resultados en cuanto a permeabilidad tubrica y embarazos intrauterinos,

pero la laparotoma tiene persistente.(8.3 % vs 3.9%).

menos

tasa

de

embarazo

ectpico

-Por este motivo posterior a la salpingostoma lineal el uso de metotrexate profilcticamente para disminuir la incidencia de embarazo ectpico persistente ha dado buenos resultados. -A las 24 horas de realizada la salpingostoma, si hay un descenso menor de 50% existe un riesgo relativo de 3.5 de tener ectpico persistente, si baja un 77 % o ms el riesgo es cero. -Un descenso de menos de 55 % al tercer da hace pensar en aplicar metotrexate.Las mediciones de b-HCG sern semanales hasta negativizar.

SALPINGUECTOMIA PARCIAL -Se liga mesotubrico y se extirpa zona afectada, realizndose posteriormente la anastomosis. Generalmente para el embarazo ectpico tubrico itsmico.Dosaje semanal b-HCG hasta negativizarla.Si paciente sigue sintomtica-HCG aumenta o persiste se realiza una nueva intervencin por tratarse de un embarazo ectpico persistente. TRATAMIENTO MEDICO -Los resultados del tratamiento mdico actualmente son comparables con los de ciruga conservadora, por eso se dice que se est convirtiendo en una enfermedad mdica, impulsada por los diagnsticos precoces (no quirrgicos) ms confiables. SISTEMICO: 1.-Metotrexate: es un antimetabolito que interfiere en la sntesis de la DNA evitando la multiplicacin celular, destruyendo el tejido trofoblstico. Condiciones: Embarazo ectpico no complicado. Mal rendimiento de la tcnica quirrgica como en el embarazo ectpico cornual y cervical. B-HCG menor de 3.5 cm. Ausencia de actividad cardiaca fetal (relativo). Consentimiento informado.

Esquemas : a) 1 mg/Kg peso /da interdiario por 4 dosis Intramuscular, acompaado de cido flico 0.1 mg/kg peso los das alternos se puede repetir el ciclo a la semana. Se dosa b-HCG a las 48 horas y debe disminuir mayor de 15 %, luego dosaje semanal hasta negativizar. b) 50 mg/m2 superficie corporal (sc) dosis nica.se repite dosis si la concentracin de b-HCG es mayor en el da siete que en el da cuatro. Se puede repetir hasta tres dosis. Esta terapia tiene un xito que va del 77 al 94% .Los niveles de bHCG basales estn relacionados con el xito del tratamiento al igual que la presencia o no de actividad cardaca. -El aspecto ms difcil de esta terapia es aprender a distinguir el dolor abdominal por el tratamiento satisfactorio del de la rotura del embarazo ectpico. Se indica la exploracin abdominal si el dolor es progresivamente ms intenso o alcanza caractersticas de abdomen agudo o si se aade gran cantidad de lquido a la ecografa transvaginal y un descenso del hematocrito. -La complicacin ms comn del tratamiento mdico es la rotura tubrica (10 a 18%).Los efectos adversos del metotrexate se producen en un 20% siendo las ms frecuentes: gastritis, dermatitis, estomatitis, pleuritis. Ms raros son la falla heptica y la supresin medular. -De las pacientes tratadas con metotrexate que intentan embarazarse ,54% tienen un embarazo intrauterino y un 8 % un embarazo ectpico recurrente. 2.Mifepristona o RU-486 -Es un antagonista selectivo de los receptores de progesterona, acta produciendo desintegracin de la decidua y por lo tanto desprendimiento del blastocisto.Tiene una efectividad de un 97% en el tratamiento del embarazo ectpico tubrico. LOCAL O SALPINGOCENTESIS -La salpingocentesis consiste en inyectar dentro del saco gestacional alguna sustancia con efecto feticida. Se puede realizar mediante tres vas: la laparoscopia, la ecogrfica y la tuboscpica (tcnica microendoscpica). Sustancias usadas:

-Metrotexate: una dosis de 1 mg/kg peso o de 50 mg disueltos en 510 cc. de suero .El resultado de este tratamiento no es superior al obtenido con tratamiento sistmico, por eso su uso disminuye. -Glucosa hiperosmolar: sustancia al 50% hasta aumentar al 50% de su dimensin original el embarazo ectpico (de 5 a 20 cc). -Cloruro de Potasio 20%(KCl): a dosis de 0.5 cc. conteniendo 2 meq/ml. -Prostaglandina F2 alfa: 0.5 a 1.5 mg. -Se ha observado mediante laparoscopia que la hemostasia que se observa en la zona de puncin es rpida y espontnea .An no se define si la inyeccin directa del medicamento daa o no la trompa. MANEJO CONSERVADOR DE OTRAS LOCALIZACIONES DE EMBARAZO ECTOPICO: CERVICAL: el tratamiento ideal es el metotrexate, de persistir el sangrado se puede hacer una embolizacin de las arterias uterinas, lo que puede ser seguido de legrado de la cavidad y colocacin de una sonda Foley por cuatro das. El tratamiento conservador tiene que ser en el primer trimestre del embarazo. OVARICO: si la paciente est hemodinmicamente estable se realiza una reseccin parcial de ovario laparoscopica. CORNUAL: puede realizarse salpingocentesis con Cloruro de potasio20 % o se puede realizar una ciruga (incisin en cuerno uterino previa infiltracin con vasopresina).

VI.-

DISCUSION -El diagnstico de embarazo ectpico, se realiza generalmente entre la sexta y sptima semana de embarazo, lo que coincide con lo sealado por otros estudios, que sealan que el diagnstico se hace entre la sexta y octava semana. -El diagnstico de embarazo ectpico se bas en dos pilares, la ecografa transvaginal y la cuantificacin plasmtica de b-HCG.El examen mediante ultrasonografia transvaginal mostr hallazgos sugerentes de embarazo ectpico, siendo el ms frecuente la presencia de una masa anexial, luego la presencia de lquido libre en el fondo saco de Douglas y la imagen de pseudosaco intrauterino. -Casi todas las mujeres con diagnstico de embarazo ectpico deben ser de embarazo ectpico deben ser manejadas con un tratamiento mdico o quirrgico, puesto que existe el riesgo potencial de morbimortalidad materna por ruptura de embarazo ectpico. -El tratamiento quirrgico debe realizarse cuando existan signos de ruptura, niveles de b-HCG mayores a 5000 UI/L, necesidad de realizar laparoscopia para confirmar el diagnstico y cuando se sospeche la presencia de embarazo heterotrfico. -El riesgo de uh nuevo embarazo ectpico es mayor con la salpingostomia, aunque el nmero de embarazos intrauterinos entre salpingostomia y salpinguectoma es el mismo. -El manejo mdico, consiste en la administracin de diversos frmacos, el ms usado es el metotrexate, que es un antagonista del

cido flico, que inhibe la sntesis de ADN y la reproduccin de clulas con alta actividad proliferativa,como son las clulas neoplsicas,las trofoblsticas y las clulas embrionarias. Esta alternativa debe preferirse cuando no existe evidencia de ruptura con niveles de b-HCG menores o iguales a 5000 UI/L, con alza de la b-HCG en 48 horas, condiciones para seguimiento de corto y largo plazo y paciente con hemograma y funcin heptica normal. -La tercera opcin de manejo es la conducta expectante, siempre que no exista evidencia de ruptura, niveles de b-HCG menores a 1500 UI/L, b-HCG descendente a las 48 horas y posibilidad de seguimiento inmediato. -No hubo diferencias significativas entre los niveles de b-HCG, para la presencia de complicaciones. Se nota una diferencia significativa de una edad gestacional mayor en el grupo que presento complicaciones, esto estara relacionado con el aumento de los factores de riesgo con el paso de los aos. Adems no se encuentra diferencias para la presencia de complicaciones entre multparas y primigestas. -Al igual que los diferentes estudios se menciona como factores de riesgo para embarazo ectpico al uso de anticonceptivos orales, las infecciones ginecolgicas, el antecedente de ciruga previa abdominal y/o ginecolgica, la enfermedad plvica inflamatoria ,el uso de DIU,el tabaquismo, en ese orden de frecuencia. VII.-CONCLUSION 1.-Existen mtodos conservadores de tratamiento, para el embarazo ectpico no complicado que posibilitan su buen manejo y avizoran excelentes perspectivas para la futura fertilidad. 2.-Entre los mtodos conservadores de tratamiento, la laparoscopia tiene cierta ventaja costo-beneficio, en comparacin con otros tratamientos quirrgicos conservadores, aunque el resultado en cuanto a la fertilidad es el mismo. 3.-Existen diferentes factores de riesgo para la patologa del embarazo ectpico como el uso de anticonceptivos orales, las infecciones ginecolgicas, el antecedente de ciruga abdominal previa, la enfermedad plvica inflamatoria

VIII.-RECOMENDACIONES 1.-Elaborar algoritmos de esquemas de tratamiento, en lo concerniente a manejo conservador del embarazo ectpico. 2.-Insistir en la importancia de la consulta preconcepcional, para determinar factores de riesgo para embarazo ectpico en las pacientes. 3.-La persona que ingresa al servicio con el diagnstico de embarazo ectpico, debe recibir por parte del personal profesional encargado toda la informacin posible y las consecuencias del mismo en cuanto a esquemas de tratamiento. 4.-Insistir en que en cada paciente con dolor abdominal, amenorrea, sangramiento y que exista factores de riesgo, se debe pensar en el diagnstico presuntivo de embarazo ectpico. 5.-Insistir en los programas de informacin, educacin sexual y comunicacin dirigida a la sociedad en general, para disminuir los factores de riesgo para embarazo ectpico.

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