Medelln, 13 de Noviembre 2012

En el presente informe se pretende dar cuenta del trastorno mental y emocional que presento el seor Juan Agualimpia, causado por el asesinato de su padre y hermano. El da 23 de Mayo del 2000 lleg consulta el seor Juan Agualimpia, remitido por la MEDICO PATRICIA CORREA HERNANDEZ, EPS SURA, para una consulta especializada, porque despus del asesinato sanguinario de sus familiares no logra conciliar el sueo y cuando lo hace tiene pesadillas. Para iniciar la relacin teraputica con el seor Juan Agualimpia realic una pequea biografa oral por parte del consultante, esto trajo consigo la manifestacin de malestar en las que aparecieron no solo signos y sntomas fisiolgicos como lo son el insomnio sino tambin repercusiones psicolgicas como sentir que revive esa impactante situacin lo cual le genera desesperanza, tambin denuncia que evita de sobremanera volver a pasar por esa carretera, montar en bus escaleras y recordar ese suceso, claro que cuando lo hace no logra traer a la conciencia todos los momentos del trauma. Despus de un mes (4 citas) realic una hiptesis diagnstica en la cual el resultado fue que este paciente padece de un Trastorno de Estrs Post Traumtico sustentado en el cumplimiento de los criterios establecidos por el DSM-IV TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) sobre dicho trastorno. Criterios para el diagnstico de F43.1 Trastorno por estrs Postraumtico A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido: 1. La persona ha experimentado, uno o ms acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems. 2. La persona ha respondido con temor, una desesperanza o un horror intensos. B. El acontecimiento traumtico es re experimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: 1. Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones que producen malestar. 2. El individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo. 3. Malestar psicolgico a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico. 4. La persona evita actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. 5. La persona tiene dificultades para conciliar o mantener el sueo. La caracterstica esencial del trastorno por estrs postraumtico es la aparicin de sntomas caractersticos que sigue a la exposicin a un acontecimiento extremadamente traumtico, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad fsica; el individuo es testimonio de un acontecimiento donde se

producen muertes, heridos. Entre los acontecimientos traumticos que pueden originar un trastorno por estrs postraumtico se incluyen los combates en el frente de guerra, ataques personales violentos (agresin sexual y fsica, atracos, robo de propiedades) ser secuestrado, ser tomado como rehn, torturas, encarcelamientos como prisionero de guerra o internamientos en campos de concentracin, desastres naturales o provocados por el hombre, accidentes automovilsticos graves, o diagnstico de enfermedades potencialmente mortales. Pasaron varias citas en las cuales el consultante Juan Agualimpia evitaba hablar del acontecimiento, por lo cual recurr a dejarle unas taretas, entre ellas estuvieron: escribir los pensamientos negativos que venan a el por las noches, escribir cartas de despedida a sus familiares, otra de ellas fue llevar a cabo una cita en un bus escalera, y un par de socio dramas donde le asigne unas escenas de violencia; todo esto fue trascurriendo alrededor de 3 meses en los cuales tenamos una cita semanal. Todo esto con el fin de generar responsabilidad y aceptacin de su realidad, para que se apersone no solo de sus sentimientos sino de lo que hace con ellos, intentando incrementar el bienestar y disminuir la tensin, con el transcurrir de las citas vi que la mejora del paciente era satisfactoria y terminamos la ayuda teraputica el da viernes 25 de agosto del ao 2000.

Atentamente

_________________________________ JORGE NICOLAS MURILLO JARAMILLO Psiclogo Universidad San Buenaventura, C.C. No. 1067878521 Tarjeta Profesional No. 12345

Fecha: 1 de mayo del 2000

ORDEN DE SERVICIO

MDICO: PATRICIA CORREA HERNANDEZ

RGIMEN: CONTRIBUTIVO

DATOS DEL AFILIADO Nombre: Juan Guillermo Agualimpia Identidad: 0000010241424033 Edad: 18 Municipio: Urrao Sexo: Masculino.

IPS Solicitante: SURA IPS Remitida: SURA, Consulta EspecializadaPsicologa. Fecha de Autorizacin: Telfono: 5111011 Telfono: 4167020.

PROCEDIMIENTOS Y MEDICAMENTOS

CANTIDAD

Fluoxetina x 20 mg TAB Posologa: Va Adm. Oral Dosis: 1

TREINTA Frecuencia: CADA 12 HORAS Duracin: 30 DIAS

Observaciones: Crnico por 3 meses. sta orden deber ser transcrita los dos siguientes meses.

ATENCIN GENERAL PACIENTE: Juan Guillermo Agualimpia Identidad: 0000010241424033 Edad: 18 Municipio: Urrao- Antioquia Fecha: 1 de mayo del 2000

Enfermedad Actual: Trastorno de Estrs Post Traumtico El seor Juan Agualimpia consulta, porque despus del asesinato sanguinario de sus familiares no logra conciliar el sueo y cuando lo hace tiene pesadillas. Siente que revive esa impactante situacin lo cual le genera desesperanza, tambin denuncia que evita, montar en bus escalera. Conducta: Se ordena medicacin Manejo: Observacin. Se remite a tratamiento psicolgico por medicina especializada

MDICO: ________________________________ PATRICIA CORREA HERNANDEZ

C.C 71704466 Mdico U de A Reg. 5-192008