INTRODUCCIN Para controlar la espasticidad (E) grave se necesitan, habitualmente, varias medidas teraputicas.

Los frmacos son coadyuvantes de la cinesiterapia, el posicionamiento correcto y las ortesis. Su eleccin debe basarse en la valoracin individual de cada paciente y de los grupos musculares concretos principalmente responsables de los problemas funcionales,de confort o de cuidados que ocasiona la E. Para tratar un gran nmero de msculos se necesita medicacin oral o intratecal. Cuando sea necesario actuar slo sobre msculos concretos est indicado un abordaje focal con yesos, ortesis y bloqueos neuromusculares (BNM). Otros factores a considerar son la mayor o menor reversibilidad deseada del resultado, efectos secundarios, incompatibilidades, edad, problemas mdicos asociados, pronstico, deterioro cognitivo, capacidad de colaboracin del paciente,accesibilidad a los servicios sanitarios y soporte social. Resumimos las principales novedades, metaan-lisis y revisiones en el tratamiento farmacolgico de la E oral, intratecal y mediante BNM con toxina botulnica (TB). TRATAMIENTO FARMACOLGICO POR VA ORAL La tabla I recoge los frmacos ms usados. En varias revisiones 1-5 se concluye que hay bajo grado de evidencia sobre su efectividad, pocos estudios incluyenresultados sobre calidad de vida o mejora funcional y son frecuentes los efectos adversos. En general son ms eficaces en lesin medular (LM) y esclerosis mltiple (EM). En casos de lesin cerebral suelen ser mal tolerados y su uso est limitado porque puede interferir con la recuperacin neurolgica y agravar los trastornos cognitivos (atencin y memoria) 1,2,5 .Baclofn Es de eleccin en formas espinales de E y puede mejorar, adems, el control vesical al disminuir la contraccin del esfnter uretral externo. Disminuye los espasmos flexores dolorosos en pacientes con LM3 y EM4 Hay pocos datos sobre eficacia en dao cerebral y en ancianos con ictus produce sedacin. Tiene buen perfil de seguridad. Diazepam Es la benzodiazepina ms usada. Ha demostrado efectividad en LM3 y EM4, donde suele asociarse a baclofn. A las dosis recomendadas es bien tolerado, excepto por la sedacin 1,2,5 .Tizanidina A pesar de ser considerada frmaco de segunda lnea, hay ms datos publicados 3 sobre su efectividad en LM que sobre baclofn y parece producir menos debilidad muscular. Tambin ha probado su utilidad en TCE 6 e ictus 7 , pero la mayora de las veces no se alcanza la dosis mxima por mala tolerancia. Los efectos secundarios son muy frecuentes.

Clonidina Es til, aislada o asociada a baclofn, en la E de la LM3 . A veces es efectiva a dosis muy bajas (0,mg/da). Tambin se puede aplicar por va transdrmica. Est contraindicada en dao cerebral ya que puede interferir en la recuperacin motora 8 .Dantrolene sdico Es el nico que acta directamente sobre el msculo esqueltico y el ms efectivo en casos de E de origen cerebral: TCE, ictus y parlisis cerebral infantil (PCI). La dosis peditrica es de 12 mg/kg peso. Su efecto secundario ms frecuente es la debilidad, limitando su uso en LM y EM. La toxicidad heptica es ms frecuente en mujeres mayores de 30 aos, a dosis altas y en tratamientos de larga duracin 1,2 .En la ultima dcada no han surgido nuevos preparados especficamente antiespsticos, aunque se han probado, con esta indicacin, algunos anticonvulsivantes, como tiagabina o gabapentina, y otros agentes, como pirazetam y cannabinoides. Hay pocos resultados positivos y al menos un ensayo clnico en EM concluye que los cannabinoides no tienen efecto beneficioso en la E 9 BACLOFN INTRATECAL Su administracin continua directamente en lquido cefalorraqudeo (LCR), mediante la implantacin de una bomba de infusin programable, consigue con dosis muy bajas concentraciones altas a nivel espinal, determinando mejores resultados y menos efectos adversos que la va oral. Precisa una correcta circulacin TABLA 1. Medicacin ms habitualmente utilizada por va oral en el tratamiento de la espasticidad Frmaco Lugar y mecanismo Dosis inicial Dosis mxima Efectos adversos Controles de accin recomendada y precauciones Baclofn Central - Mdula: De 5 a 15 mg/da 80 mg/da Debilidad muscular Pruebas hepticas peridicas Presinptico Inhibicin receptores divididos en Sedacin (cada 6 meses) GABAB . Postsinptico. 3 dosis Fatigas La interrupcin brusca se ha asociado Hiperpolarizacin de la membrana Vrtigo con convulsiones y alucinaciones celular Nuseas Ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal

Diazepam Central Formacin reticular 2 mg /12 horas 40-60 mg/da Sedacin Potencial dependencia Mdula: o 5 mg dividido en Dficit cognitivo Sndrome de abstinencia Facilita el efecto postsinptico al acostarse varias dosis Depresin Contraindicado en pacientes con del GABA depresin Tizanidina Central Mdula: 2-4 mg/da 36 mg/da divididos Somnolencia (50%) Pruebas hepticas peridicas 2 agonista. Bloquea liberacin en 3 dosis Sequedad de boca No asociarlo con antihipertensivos de neurotransmisores excitatorios Vrtigo ni clonidina para evitar hipotensin y facilita los inhibitorios Hipertransaminasemia Antinociceptivo. Disminuye reversible reflejos espinales dosis-dependiente Clonidina Central Locus cerleus 0,1 mg/da 0,20,6 mg/da Bradicardia No aprobado para espasticidad Mdula: Hipotensin en pacientes con hipertensin 2 agonista. Aumenta inhibicin Sequedad de boca Puede provocar hipotensin presinptica. Dusminuye Somnolencia No asociarlo con tizanidina la facilitacin tnica va Estreimiento Locus cerleus Vrtigo Depresin Dantrolene Perifrico: Msculo: 25 mg/da 400 mg/da Hepatotoxicidad (1,8%) Monitorizar pruebas de funcin Inhibe la liberacin de calcio divididos en potencialmente heptica

en el retculo sarcoplsmico varias dosis irreversible Resultados no claramente Hepatitis fulminante relacionados con la dosis. Posible (0,1-0,2%) efecto techo a los 100 mg Debilidad Sedacin Diarrea del LCR. Antes de la implantacin se realiza un ensayo con uno o varios bolos de baclofn intratecal para evaluar la respuesta. La dosis inicial de infusin es 2550 g/da, aumentando progresivamente hasta un mximo 400-500 g/da. Muchos pacientes precisan seguir aumentando las dosis durante los primeros 6 meses y pueden desarrollar tolerancia. En nios es indispensable que tengan al menos 18 kg de peso y 4 aos de edad y debe tenerse en cuenta el crecimiento al estimar la longitud del catter. Hay ms experiencia en E grave por LM3 . Se benefician especialmente pacientes gravemente discapacitados, no ambulatorios, con E en extremidades inferiores (EEII), incluyendo espasmos flexores. Adems, mejora el dolor, la calidad del sueo y la funcin vesical. Tambin ha demostrado utilidad en E secundaria a lesin cerebral 10-12 . ltimamente se han comunicado resultados positivos en pacientes con secuelas de ictus con buen nivel deambulatorio y funcional: mejora en el control motor voluntario residual de extremidad superior (ES) partica y en las escalas de valoracin funcional, sin disminucin de fuerza en los miembros no afectos

10,11 . Aunque el catter se coloca habitualmente en la regin torcica baja o lumbar, algunos trabajos 10,13 muestran mejores resultados en la ES si se sita a nivel torcico alto, o incluso cervical, sin mayor frecuencia de complicaciones. La implantacin de la bomba es un procedimiento invasivo, caro y no exento de problemas, as que debe considerarse un tratamiento de segunda lnea. Los efectos secundarios aparecen sobre todo durante la fase de titulacin y suelen ser leves (somnolencia, cefalea, nuseas, hipotensin y debilidad) aunque se ha descrito coma por sobredosis 1 . Otras complicaciones son: problemas mecnicos: desconexin, pinzamiento o movilizacin del catter, bloqueo, fallo de la bomba e infeccin.

TABLA 2. Ensayos clnicos sobre la efectividad de la toxina botulnica A (TBA) en miembro inferior de pacientes con secuelas de ictus Autor/ Tipo Nmero Dosis TBA Msculos Puntos descenso Duracin Otros Ao pacientes U-Marca tratados E. Ashworth efecto resultados Burbaud, Ensayo 23 1.000 Gemelos 1,3 (flexores > 120 das Mejora de dorsiflexin activa* 1996 controlado Dysport Sleo plantares)* Mejora de velocidad y capacidad placebo Tibial posterior 1 (inversores)* de la marcha Fugl-Meyer* Aleatorizado Flexor largo

Doble ciego dedos Reiter, Ensayo 18 Grupo A: Gemelos, sleo 1,2 > 3 meses Mejora de dorsiflexin y eversin 1998 comparativo 190-320 Tibial posterior pasivas 2 regmenes Flexores dedos pie Velocidad de marcha mejor media Aleatorizado Grupo B: de 17% (grupo A) y 23% (grupo B) Simple ciego 100 (asociado Tibial posterior 1 < 3 meses Longitud del paso mejor media a vendaje) 21% (grupo A) y 29% (grupo B) Botox Kirazli, Ensayo 20 Grupo A: Gemelos, sleo Semanas 2 y 4* > 12 semanas Mejora en ambos grupos en EAM 1998 comparativo 400 Botox Tibial posterior Grupo A: 1,5 en flexores plantares* Bloqueo fenlico Grupo B: 0,7 La EAM en inversores de tobillo -TBA Grupo B: Semana 12: mejor en ambos pero slo en Aleatorizado 3 ml fenol 5% Grupo A: 0,5 el tratado con toxina fue Doble ciego en nervio tibial Grupo B: 0,6 estadsticamente significativo* Los tratados con toxina mejoran ms en EAM y clonus a las 2 y 4 semanas*, pero a las 8 y 12 semanas no habia diferencias Pittock, Ensayo 234 0 Gemelos 1 12 semanas: Disminucin en los 3 grupos de 2003 comparativo 500 Sleo 500, 1.000 U la necesidad de ayudas para la 3 dosis de TBA 1.000 4 semanas* marcha y el dolor* Controlado 1.500 1.500 U Velocidad de la marcha, cadencia con placebo Dysport 12 semanas* y asimetra en longitud del paso

Aleatorizado mejor en los 4 grupos. No Doble ciego hubo significacin estadstica No cambios goniometra ni e