MCIII

MEDICINA Y CIRUGA III
INDICE
INDICE _______________________________________________________________________1 INFORMACIONES GENERALES __________________________________________________3 Distribucin por grupos de aprendizaje en el medio clnico. __________________________3 I. APARATO LOCOMOTOR ______________________________________________________5 1. TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPEDICA ____________________________________5 1.1. Profesorado. ___________________________________________________________5
1.2. Objetivos. _________________________________________________________________5 1.3. Contenidos de Traumatologa y Ciruga Ortopdica. _____________________________6 1.4 Grupos de trabajo (Trabajo escrito y Comunicacin oral) _________________________8 1.5. Seminarios de Traumatologa y Ciruga Ortopdica ____________________________ 11 1.6. Talleres de Traumatologa y Ciruga Ortopdica_______________________________ 18 1.7. Bibliografa General ______________________________________________________ 19 2. REUMATOLOGA Y REHABILITACIN ________________________________________ 21 2.1. Profesorado _____________________________________________________________ 21 2.2. Objetivos Reumatologa y Rehabilitacin: ___________________________________ 21 2.3. Contenidos Reumatologa y Rehabilitacin: __________________________________ 22 2.4. Conocimientos Bsicos para abordar la Asignatura de Reumatologa:____________ 23 2.5. Problemas de Reumatologa y Rehabilitacin_________________________________ 25 2.6. Seminarios de Reumatologa y Rehabilitacin.________________________________ 28 2.7. Talleres de Reumatologa y Rehabilitacin ___________________________________ 28 2.8. Bibliografa _____________________________________________________________ 28 1. NEUROLOGA_____________________________________________________________ 29 1.1. Profesorado _____________________________________________________________ 29 1.2. Objetivos _______________________________________________________________ 29 1.3. Contenidos Neurologa: ___________________________________________________ 31 1.4. Problemas de Neurologa _________________________________________________ 35 1.5. Talleres de Neurologa ____________________________________________________ 42 1.6. Seminarios Sistema Nervioso ______________________________________________ 42 1.7. Bibliografa. _____________________________________________________________ 42 2. NEUROCIRUGIA ___________________________________________________________ 43 2.1. Profesorado _____________________________________________________________ 43 2.2. Objetivos _______________________________________________________________ 43 2.3. Contenido del rea de Neurociruga ________________________________________ 43 2.4. Problemas de Neurociruga ________________________________________________ 44 III. ENFERMEDADES INFECCIOSAS. ____________________________________________ 46 1.1. Profesorado _____________________________________________________________ 46 1.2. Objetivos _______________________________________________________________ 46 1.3. Problemas de Enfermedades Infecciosas ____________________________________ 47
Cuaderno del alumno
MEDICINA Y CIRUGA III 1.4. Seminarios Enfermedades Infecciosas ______________________________________ 56 1.5. Talleres Enfermedades Infecciosas: ________________________________________ 57 1.6. Bibliografa Enfermedades Infecciosas. _____________________________________ 57 IV. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS _________________________________ 58 1. MEDICINA DE URGENCIAS _________________________________________________ 58 1.1. Profesorado. ____________________________________________________________ 58 1.2. Objetivos Urgencias: _____________________________________________________ 59 1.3. Contenidos Urgencias: ___________________________________________________ 61 1.4. Problemas de Medicina de Urgencias. _______________________________________ 62 1.5. Seminarios y Talleres de Medicina de Urgencias ______________________________ 66 1.6. Prcticas en Medicina de Urgencias ________________________________________ 67 1.7. Bibliografa _____________________________________________________________ 69 V. OTORRINOLARINGOLOGIA _________________________________________________ 71 1.1. Profesorado _____________________________________________________________ 71 1.2. Objetivos ORL ___________________________________________________________ 71 1.3. Contenidos ORL _________________________________________________________ 73 1.4. Problemas ORL __________________________________________________________ 74 1.5. Seminarios Talleres ORL __________________________________________________ 81 1.6. Bibliografa ORL _________________________________________________________ 81
Cuaderno del alumno
INFORMACIONES GENERALES Distribucin por grupos de aprendizaje en el medio clnico.

NEUROLOGA/NEUROCIRUGA APARATO LOCOMOTOR/URG. SEMANAS URG. Grupo Traumat. Reumat Autoapr. Grupo Neurolog. Neuro- Urg. Reh. cirug. 10-sep 17-sep 24-sep 01-oct 08-oct 15-oct 22-oct 29-oct 05-nov 12-nov 19-nov 26-nov 03-dic 10-dic 17-dic 24-dic 31-dic 07-ene 14-ene 21-ene 28-ene 04-feb 11-feb 18-feb 25-feb 04-m ar 11-m ar 18-m ar 25-m ar 01-abr 08-abr 15-abr 22-abr 29-abr VACACIONES SEMANA SANTA (Del 25 marzo al 1 de abril, ambos inclusive) ASIGNATURAS BSICAS B B B B B 1,2,4 3,4 3,4 3 1,2 2,1 B B VACACIONES NAVIDAD (Del 24 de diciembre al 7 de enero) C C C C C 1,2 3,4 3,4 5,6 5,6 3 5 6 1 2 5,6 1,2 1,2 3,4 3,4 4 6 5 2 1 A A A A A 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 A A A A A A A A AC AC C C C C CB CB B 1,2,3 1,2,3 1,2,4 1,2,4 3,4 3,4 1,2,3 1,2,3 1,2,4 1,2,4 3,4 3,4 1,2,3 1,2,3 1,2,4 4 4 3 3 1, 2 2, 1 4 4 3 3 1,2 2, 1 4 4 3 C C A A A A A A A A C 1,2 1,2 3,4 3,4 5,6 5,6 1,2 4 3 5 6 1 2 4 5,6 5,6 1,2 1,2 3,4 3,4 5,6 3 4 6 5 2 1 3 A 1 2 3 4 RELACIN DE DIAS FESTIVOS 12 de Octubre (viernes),Pilar 19 de Octubre (viernes), San Lucas 1 noviembe jueves B B B B B B 1,2 1,2 3,4 3,4 5,6 5,6 4 3 5 6 1 2 5,6 5,6 1,2 1,2 3,4 3,4 Autoapr. Grup Infecc Maxil ORL Autoap c. 3 4 6 5 2 1 C C C C C C B B B B B B 1 4 3 2 2 1 4 3 3 2 1 4 1 4 3 2 2 1 4 3 3 2 1 4 4 3 2 1 C C 4 3 2 1 B B FECHAS DE EXMENES: Aparato Locomotor/ Urgencias 5 de noviembre (lunes): Grupo A 17 de diciembre (lunes): Grupo C 12 de febrero(martes): Grupo B Neurologa/Neuroc.: 22 de octubre (lunes): Grupo B 17 de diciembre (lunes): Grupo A 12 de febrero (martes): Grupo C Infecciosas/ORL: 22 de octubre(lunes): Grupo C 3 dic ( lunes ): Grupo B 12 de febrero (martes): Grupo A INFECCIOSAS/ORL
6,8 de Diciembre (jueves,sbado),Inmaculada Constitu 24 diciembre 6 Enero Navidad 28 de Enero (lunes), Sto. Toms 19 de Marzo martes? 25 de marzo a 1 abril, Semana Santa 1 de Mayo miercoles 31 de Mayo (viernes), da de Castilla la Mancha 24 de Junio (lunes), San Juan
EXAMEN FINAL ROTACIN OSCE (18, 19, 20 y 21 de Febrero)
Cuaderno del alumno
Vacunaciones Al incorporarse al Centro Asistencial, se recomienda que el estudiante reciba la dosis correspondiente de vacuna antitetnica y hepatitis B, segn su estado de vacunacin. Equipamiento Cada alumno ir provisto de bata blanca y de fonendoscopio. Adems es obligatorio el uso de ropa especfica en todas aquellas reas especiales que lo requieran (Quirfano, Aislamiento, Crticos). Vestuario El alumno, ir correctamente vestido, evitando el uso de ropas inadecuadas al medio hospitalario (chndal, chancletas, zapatillas, pantaln corto). Identificacin Los alumnos recibirn la identificacin que les acredite como estudiantes de la Facultad de Medicina. Dicha acreditacin deber ser visible durante todo el perodo de prcticas en el Complejo Hospitalario de Albacete. Normas bsicas de comportamiento El alumno se comprometer a observar las normas de rgimen interno del centro y del servicio al que se incorpore El alumno guardar absoluta discrecin acerca de la informacin que pueda conocer de los enfermos, que debe considerar secreto profesional. No le est permitido informar a familiares y amigos de los enfermos acerca de los datos que conozca, debiendo remitir a quien los solicite al personal mdico del centro. El alumno no est autorizado a firmar ningn tipo de documento de los habitualmente utilizados en el hospital y no puede realizar ningn tipo de indicacin teraputica. Mostrarn un respeto exquisito hacia el material del hospital procurando hacer un buen uso del mismo. En ningn momento podrn disponer para uso personal de medicamentos o material hospitalario. nicamente acudirn al hospital los alumnos que estn convocados a prcticas ese da. Acudirn al hospital provistos de bata blanca limpia, fonendoscopio y un cuaderno de notas, adems del material que se le facilite desde la Unidad de Educacin Mdica. Extremarn el cuidado de su higiene personal y vestimenta. En el hospital est prohibido fumar. Se debe procurar la puntualidad en las actividades programadas por los servicios incluido el pase de visita a las sesiones. Los alumnos procurarn no formar grupos, guardando silencio y se comportarn con suma correccin. Los alumnos llevarn tarjetas de identificacin que debern colocar de forma visible en la bata. En reas especiales del hospital (quirfanos, UVI, sala de exploraciones especializadas, etc.), los alumnos nicamente entrarn a requerimiento de los mdicos responsables de las mismas. El alumno debe comunicar al mdico responsable, y en ltimo extremo al jefe de servicio, cualquier problema que le surja en el hospital durante su aprendizaje en el medio clnico. Se espera que el alumno colabore con el personal sanitario del hospital y siga sus orientaciones. La inobservancia de las presentes normas ser comunicado por el Jefe de Servicio o Unidad o Coordinador de rea correspondiente a la Unidad de Educacin Mdica de la Facultad de Medicina, que se encargar de anotar en el expediente del alumno la observacin correspondiente.
Cuaderno del alumno
II.- CONTENIDOS DEL REA DE MEDICINA Y CIRUGA III.

I. APARATO LOCOMOTOR 1. TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPEDICA 1.1. Profesorado.
Barcel Bauls, Jos Blanco Parreo, Alfonso Miguel Cutillas Ybarra, Beln Delgado Mateo, Ricardo Gallach Sanchis, David Garca-de Len Garca-del Castillo, Alvar Gaspar Aparicio, Natalia Gonzlez Brasero, Juan Carlos Gonzlez Montero, Blas (Coordinador) Gonzlez Prez, David Guerrero lvarez, Gracia Hernndez Castillejo, Lus Enrique Jimnez Ortega, Plcido Losa Palacios, Sergio Martnez Arniz, Javier Martnez Cabezuelo, Jess Prez Martnez, Javier Pardo Coello, Mara del Mar Portero Martnez, Eloy Restrepo Prez, Marcela Mara Ros Ample, Teresa Ruz Picazo, David Sanz Hernndez, Jaime Soriano Gallo, M Inmaculada Toledo Len, David
1.2. Objetivos. 1.2.1. Objetivos generales

1. Realizar adecuadamente la exploracin fsica bsica de las articulaciones del esqueleto axial y de los miembros. 2. Describir los principios generales de las fracturas. 3. Describir los procedimientos bsicos en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. 4. Realizar adecuadamente los principales tipos de vendajes e inmovilizaciones de los miembros. 5. Reconocer los signos clnicos y radiolgicos de las lesiones articulares traumticas agudas, el diagnstico diferencial y el tratamiento. 6. Identificar los factores predisponentes de las complicaciones de las fracturas. 7. Reconocer los signos clnicos y radiolgicos de las fracturas abiertas, infecciones seas, pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, Sndrome compartimental y Enfermedad tromboemblica venosa as como el diagnstico diferencial y el tratamiento de cada una de las lesiones. 8. Reconocer los signos clnicos y radiolgicos de las fracturas diafisarias realizando el diagnstico diferencial as como las distintas posibilidades de tratamiento de cada una de las lesiones. 9. Identificar los signos clnicos de las fracturas metafisoepifisarias (fr. de extremidad distal de radio, fr. de hmero proximal, fr. de fmur proximal, fr. de tobillo), reconociendo los signos radiolgicos y las posibilidades de tratamiento de cada una de las fracturas metafisoepifisarias. 10. Identificar los signos clnicos y radiolgicos de las fracturas de raquis, pelvis y cotilo, el diagnstico diferencial y las distintas posibilidades de tratamiento de estas lesiones. 11. Identificar los signos clnicos y radiolgicos de las fracturas y esguinces del nio, su diagnstico diferencial y el tratamiento. Cuaderno del alumno 5
MEDICINA Y CIRUGA III 12. Realizar una valoracin sistemtica de las heridas profundas estableciendo su tratamiento. 13. Reconocer las alteraciones del pi del nio, las caractersticas radiolgicas, el diagnstico diferencial y tratamiento. 14. Reconocer los signos de cojera en la infancia y adolescencia, el diagnstico diferencial y el tratamiento de las diferentes patologas que causan cojera. 15. Reconocer los signos objetivos de las displasias seas, las diferentes caractersticas radiolgicas, el diagnstico diferencial, los posibles problemas de displasias seas y sus soluciones quirrgicas. 16. Identificar los signos objetivos de los tumores seos 17. Analizar el diagnstico diferencial de los distintos tipos de tumores seos. 18. Analizar los posibles problemas y sus soluciones quirrgicas relacionados con los tumores seos 19. Analizar las diferentes caractersticas radiolgicas de los tumores. 20. Reconocer los signos objetivos de las displasias de cadera. 21. Analizar el diagnstico diferencial de los distintos tipos de caderas displsicas. 22. Analizar los posibles problemas relacionados con las caderas displsicas y sus soluciones quirrgicas. 23. Describir las malformaciones congnitas ms frecuentes del aparato locomotor.
1.2.2. Objetivos actitudinales:

1. Mantener en todo momento una actitud humanstica frente a los pacientes, adoptando una actitud de respeto y comprensin. 2. Respetar todos los derechos del paciente, en particular la confidencialidad de las informaciones o datos referidos a sus problemas, creencias y actitudes personales. 3. Respetar la intimidad del paciente en la exploracin fsica para disminuir su ansiedad y favorecer su colaboracin. 4. Adoptar una actitud de cooperacin y de trabajo en equipo junto con los otros profesionales del Servicio.
1.3. Contenidos de Traumatologa y Ciruga Ortopdica.

1.3.1. CONTENIDOS GENERALES. 1. 2. Anatoma, biomecnica, bioqumica, y fisiologa de los sistemas, rganos y tejidos implicados en el aparato locomotor y sus estructuras asociadas. Anatomopatologa, fisiopatologa, microbiologa e inmunologa de las enfermedades congnitas, traumticas, inflamatorias y degenerativas, metablicas y tumorales que afecten primitiva o secundariamente a los miembros, columna vertebral y sus estructuras asociadas. Fisiopatologa sea. Mtodos de diagnstico modernos en traumatologa (TAC, RMN, escintigrafia, etc.). Biomateriales. Prtesis y ortesis Fisiopatologa de la consolidacin de las fracturas. Vendajes e inmovilizaciones. Yesos funcionales. Osteosntesis. Concepto. Indicaciones y tcnicas. Fijadores externos. Principios indicaciones y tcnica. Consolidacin viciosa de las fracturas diafisarias. Tratamiento quirrgico. Lmite y tolerancia. Pseudoartrosis Tratamiento de las fracturas abiertas. Posibilidades. Indicaciones y limitaciones. Fisiopatologa del cartlago fisario. Gentica del aparato locomotor Traumatismos del aparato locomotor Concepto y clasificacin de las displasias seas. Posibilidades de tratamiento quirrgico. Dismetras de los miembros inferiores. Posibilidades de tratamiento quirrgico. Biomecnica de la sustitucin articular. Indicaciones de la artrodesis. lesiones tendinosas. Aspectos clnicos-teraputicos Lesiones de los troncos nerviosos perifricos. Clasificacin y normas de tratamiento. Osteocondrosis y necrosis seas aspticas. Ciruga en la artritis reumatoide. Infecciones seas. Etiologa, profilaxis, tcnicas de control y seguimiento. Cuaderno del alumno 6
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
MEDICINA Y CIRUGA III 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Indicaciones y tcnicas quirrgicas actuales en la ostetis y osteomielitis crnica. Artritis spticas. Etiologa y fisiopatologa. Tuberculosis osteoarticular. Normas de tratamiento. Antibioterapia y Ciruga ortopdica. Clasificacin tratamiento y pronstico de los tumores del esqueleto. Biopsia sea. Principios, indicaciones y tcnicas. Tumores de partes blandas. Ciruga en la parlisis espstica.
1.3.2. PATOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL 34. Estabilidad e inestabilidad vertebral. 35. Conceptos e indicaciones actuales de la estabilizacin quirrgica de las fracturas de la columna vertebral. 36. Estenosis raqudea. 37. Espondilolistesis. 38. La escoliosis idioptica. Indicaciones y tcnicas de tratamiento quirrgico. 39. Escoliosis del adulto. 40. Malformaciones del raquis. 1.3.3. PATOLOGIA DEL HOMBRO, BRAZO Y CODO 41. 42. 43. 44. Luxacin recidivante del hombro Patologa del manguito de los rotadores. Patologa del plexo braquial Clasificacin y normas de tratamiento de las fracturas de codo.
1.3.4. PATOLOGIA DE MUECA Y MANO 45. 46. 47. Fracturas y luxaciones del carpo. Fracturas de falanges y metacarpianos. Mano catastrfica. Criterios de amputacin y reconstruccin
1.3.5. PATOLOGIA DE PELVIS, CADERA Y MUSLO 48. 49. 50. 51. 52. Fracturas del anillo pelviano y acetbulo. Biomecnica y anatoma de la cadera. Fracturas de la extremidad superior del fmur. Indicaciones y tcnicas actuales. Fracturas de la difisis femoral. Posibilidades de tratamiento, tcnicas e indicaciones. Luxacin congnita de cadera. Normas de tratamiento conservador, aplicacin de tratamiento quirrgico. 53. Enfermedad de Perthes. Conceptos fisiopatolgicos actuales. Tratamiento quirrgico y conservador. 54. Epifisiolisis de cadera Conceptos fisiopatolgicos actuales. Tratamiento quirrgico y conservador. 55. Indicacin del tratamiento quirrgico de la coxartrosis. Tipos de prtesis, evolucin y resultados. Complicaciones de las prtesis de cadera. Posibilidades de recambio. Ciruga conservadora. 1.3.6. PATOLOGIA DE RODILLA, PIERNA Y PI. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. Biomecnica de la rodilla. Fracturas de la extremidad distal del fmur. Posibilidades de tratamiento. Lesiones ligamentosas agudas y crnicas. Posibilidades y limitaciones. Ciruga artroscpica de rodilla. Sus posibilidades. Rigideces de rodilla. Indicaciones y limitaciones. deformidades angulares de la rodilla Patologa femoro-rotuliana. Indicaciones quirrgicas de tratamiento de la gonartrosis. Fracturas de tibia. Sndromes compartimentales. Fracturas de calcneo. Estado actual. Lesiones de los nervios crural y citico. Pie plano valgo. Pie zambo Cuaderno del alumno 7
MEDICINA Y CIRUGA III 70. Hallux valgus. Valoracin y tratamiento.

"La rodilla de Ral" "Mam, me he torcido el tobillo" "Aventura al punto final" "Doctor, me he cortado y no puedo mover los dedos" "De cmo Don Quijote cay malo y del testamento que hizo y su muerte. " " 112? Chinchilla. 2140h y la epidemia silenciosa "Mam, me duele la rodilla izquierda" Dolor articular traumtico Principios de las fracturas. Fr. Infantiles Fr. Raquis, pelvis y cotilo Heridas profundas de las extremidades Complicaciones de las Fracturas Fr. del adulto. Cadera y Pie del nio Cojera en la infancia y adolescencia
Problema 1 Problema 2 Problema 3 Problema 4 Problema 5 Problema 6 Problema 7 Problema 8 Seminario 1 Taller 1 Taller 2
Don Thomas ha sufrido un resbaln y se ha roto la pierna Tumores musculoesquelticos Malformaciones congnitas y displasias seas Exploracin articular bsica Vendajes e inmovilizaciones
Notas:
Las clases tericas se realizarn de 13:30 a 15:00 horas. Imprescindible la puntualidad. Las prcticas en el medio clnico se realizarn de 10:00-13:00 horas. En caso de prcticas por la tarde en el Box 5 del Servicio de Urgencias el horario ser de 16:00-20:00 horas. El estudiante deber realizar adecuadamente los principales tipos de vendajes e inmovilizaciones de los miembros al menos una vez, con autonoma completa. Cuadernillo de prcticas: En el examen terico deber justificarse una asistencia, al menos, de un 90% en las prcticas en el medio clnico, mediante su presentacin con las firmas correspondientes. NO EST PERMITIDO REALIZAR CAMBIOS DE SALA O DE QUIRFANO, para no entorpecer la actividad del personal sanitario o sobrecargar los espacios. La inobservancia de estas normas deber ser justificada al mdico responsable, y en ltimo extremo al jefe de servicio, o Coordinador de rea.
1.4 Grupos de trabajo (Trabajo escrito y Comunicacin oral)

Integrantes: Los alumnos formarn grupos de trabajo de 5-6 integrantes. Todos los integrantes debern participar en la realizacin del trabajo, dentro de un espritu de consenso, y elegirn el tema del trabajo de entre los propuestos oportunamente. Coordinador de Grupo: Cada grupo elegir un Coordinador que ser el encargado de: 1. Coordinar la realizacin de los trabajos y su entrega final. 2. Gestionar las reuniones con el tutor asignado. 3. Realizar un breve informe escrito detallando la actividad realizada por cada uno de los integrantes del grupo. El informe deber ser firmado por todos los miembros y entregado junto con los trabajos oral y escrito. Tutor: Ser asignado un tutor para cada grupo, quien proveer un artculo sobre el tema que servir como apoyo para iniciar el trabajo. Fecha de entrega y Exposicin: La entrega del trabajo escrito se efectuar EN MANO al Dr. Gonzlez Montero, por el Coordinador de cada grupo de trabajo. La Comunicacin Oral ser en el Saln de Grados de la Facultad, a las 13:30 h, en las fechas que siguen: o GRUPO A: 19 de octubre o GRUPO C: 30 de noviembre o GRUPO B: 19 de enero
Cuaderno del alumno
MEDICINA Y CIRUGA III Copias: se entregar una copia en papel del trabajo escrito y una copia en formato electrnico CD, DVD o memoria externa- del trabajo escrito y de la comunicacin oral. En la copia deber incluirse el informe del Coordinador de Grupo. Objetivos: 1. Desarrollar la capacidad de trabajo en equipo 2. Desarrollar la capacidad de buscar bibliografa relevante. 3. Desarrollar la capacidad de sntesis y anlisis crtico de la informacin. 4. Preparar al alumno para realizar artculos cientficos. 5. Preparar al alumno para la exposicin oral de trabajos cientficos y su discusin. 6. Preparar al alumno para la prueba ECOE.
a) TRABAJO ESCRITO 1. Presentacin y Formato: Mximo 20 folios A4 escritos a una sola cara,. Tipo de letra: arial tamao 11. Todas las pginas deben estar numeradas. Los mrgenes deben ser uniformes. Se recomienda el uso de corrector ortogrfico. En la primera hoja deben figurar claramente los nombres de los alumnos, DNI y Grupo general (A, B C). 2. Estructura del trabajo escrito Ttulo: mximo 40 caracteres. Autores: nombres de los alumnos (ordenados alfabticamente segn el primer apellido), DNI y Grupo general (A, B C). Resumen y palabras clave: mximo 200 palabras, tras el ttulo. Las palabras clave (mximo 5) sern las utilizadas para la bsqueda de informacin en bases de datos. Introduccin: breve, para centrar y justificar el problema. El resumen ser traducido al Ingls. Material y mtodo: sistema de bsqueda o bases de datos utilizadas, periodo, criterios de inclusin y exclusin, etc. Resultados: exposicin de la informacin relevante. Discusin: Es una parte importante del trabajo. Explica los resultados y realiza un anlisis crtico y comparativo sobre la informacin expuesta. Conclusiones: deben ser breves y derivadas directamente de los resultados. Deben evitarse conclusiones no derivadas del captulo de resultados. Bibliografa: mximo de 20 citas importantes y hayan sido ledas enteramente por los miembros del grupo. Estarn referenciadas segn las normas de publicacin de la Revista Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (formato Vancouver, adaptado a dicha revista) que pueden consultarse en su pgina web. Tras cada una de las referencias se adjuntar un breve comentario crtico sobre la importancia de la publicacin referenciada. Todas las referencias deben estar citadas en el texto de forma consecutiva segn el orden de aparicin, e identificadas mediante llamada en nmeros arbigos en superndice. Importante: se consultarn al menos cada una de las siguientes bases de datos: Cochrane Library, Pubmed, NLM Gateway, Revista Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Deben evitarse fuentes no reconocidas o de baja calidad cientfica. Agradecimientos. De bien nacidos es ser agradecidos. Pueden incluirse figuras, tablas, esquemas, etc., con referencia explcita en el texto. En las que no sean originales, debe indicarse el origen. b) COMUNICACIN ORAL c) VALORACIN NOTA PRCTICA: examen prctico, manuscrito y comunicacin oral Respecto al trabajo escrito y la comunicacin oral, se tendrn en cuenta la claridad de ideas, la calidad de la expresin, la cantidad de conocimientos importantes, la capacidad de sntesis, la calidad de la bibliografa y la capacidad de responder a preguntas del auditorio. o Examen prctico individual* ..................................... hasta 6 puntos o Trabajo escrito .......................................................... hasta 2 puntos Cuaderno del alumno 9 Cada grupo elegir dos ponentes de entre sus miembros (diferentes del Coordinador) para realizar una COMUNICACIN ORAL (5 min cada ponente, mximo 10 min en total) tipo comunicacin a congresos. Tras ello habr un breve periodo de respuestas a preguntas del auditorio (2 min) a los restantes componentes del grupo. Deber seguir la misma estructura que el trabajo escrito.
MEDICINA Y CIRUGA III o Comunicacin oral ................................................... hasta 2 puntos *IMPORTANTE: el examen prctico deber ser aprobado con el 50 % de su puntuacin para poder sumar las puntuaciones del trabajo escrito y de la comunicacin oral.
GRUPO DE TRABAJO TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPEDICA Nombre 1. 2. 3. 4. Profesor Tutor Tema DNI Grupo (A B o C)
TRABAJO ESCRITO 1. Presentacin y formato............................................. (hasta 0,5) 2. Estructura (ttulo, resumen...)................................... (hasta 0,5) 3. Informacin (cantidad, capacidad de sntesis, claridad de ideas, expresin escrita)..........................(hasta 1) Total (mximo 2 puntos)
Valoracin
COMUNICACIN ORAL 1. Presentacin y formato............................................. (hasta 0,5) 2. Estructura (ttulo, resumen...)....................................(hasta 0,5) 3. Informacin (cantidad, capacidad de sntesis, claridad de ideas, expresin escrita)..........................(hasta 1) Total (mximo 2 puntos) Comentarios (si precisa)
Valoracin
Cuaderno del alumno
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Problema 1: La rodilla de Ral No temis, es slo una nube pasajera No Penltimo partido de liga de ftbol. El campen de la pasada liga de ftbol se juega el campeonato contra su rival ms directo. A los 47 minutos de juego y con el marcador 2-2 el delantero centro local, estrella del equipo, es alcanzado por detrs en su rodilla derecha, por un defensa contrario. Esto no le impide seguir jugando tras recibir el agua milagrosa del masajista. A los 30 minutos del traumatismo el jugador solicita la atencin de los servicios mdicos, personndose el mdico del club inmediatamente en la banda. La rodilla es globulosa, con dolor regional pero mayor a la palpacin sobre la cara interna. No hay deformidad. No hay heridas. No existe bloqueo. Tras reflexionar rpidamente, y a pesar de la mirada lastimosa del jugador, ordena la retirada de ste. El pblico enmudece. El equipo contrario se frota las manos. Una vez en la enfermera, y rodeado de jaculatorias malsonantes y tabernarias, le evacua un hemartros.
1. 2. 3. 4. Qu elementos de la anamnesis son importantes? Qu datos de la exploracin fsica son importantes? Qu pruebas complementarias solicitara? Qu posibilidades diagnsticas tenemos?
El doctor conoce de primera mano su historial de lesiones y bajas por torceduras de su tobillo izquierdo hasta que se le realiz una artroscopia. Presenta una cicatriz en su hombro derecho pues haba sido operado 2 aos atrs porque se le sala. Todava recuerda el miedo a nadar en la playa.
5. 6. 7. 8. 9. Cul fue el diagnstico de ambas lesiones? Cul fue su causa ms probable? Qu exploracin clnica es tpica? Qu exploraciones complementarias realizaras? Cul fue el tratamiento realizado ms probable?
El jugador fue llevado inmediatamente, a una clnica especializada. El estudio radiolgico de su rodilla, no evidenci alteraciones, y se le realizaron otras pruebas complementarias. El presidente del club local emite una llamada al mdico del club y le pregunta preocupado:
10. Qu pruebas se le han realizado? 11. Va a tener que pasar por el quirfano?
Pasadas 24 horas, la exploracin fsica presenta un signo de McMurray positivo. Se procede a la exploracin de la rodilla lesionada, bajo anestesia intradural continua: Prueba de abduccin en flexin de 30 (++) (++); prueba de abduccin en extensin completa (++), cajn anterior neutro (+++), cajn posterior (-), Lachmann (+), prueba de adduccin (-). Un afamado periodista de la radio de este pas, a quien se le permiti, nadie sabe cmo, introducir a un enviado especial en el quirfano para narrar las incidencias, le
Cuaderno del alumno 11
pregunt entonces al doctor, talismn del equipo, interrumpiendo la intimidad de sus pensamientos:
12. 13. 14. 15. Doctor: Qu lesin tiene? Qu tratamiento necesita? Le quedarn secuelas? Podr seguir a pleno rendimiento para jugar la Liga de Campeones?
El resultado final del partido fue de 3-2, a favor del equipo visitante. El doctor, al llegar a casa, llam a su colega contrario, y le felicit por el ttulo conseguido. Despus descolg el telfono y qued profundamente dormido. Al despertar a la maana siguiente vio que todo haba sido un mal sueo.
Problema clnico: Dolor articular traumtico. Diagnstico: Lesin ligamentosa, lesin meniscal, lesin osteocartilaginosa, luxacin. Objetivos de aprendizaje: 1. Reconocer los signos clnicos y radiolgicos de las lesiones articulares traumticas agudas. 2. Analizar el diagnstico diferencial de la patologa traumtica de la rodilla y otras articulaciones. 3. Analizar el tratamiento de cada una de las lesiones.
Problema 2: Mam, me he torcido el tobillo.
Miguel Jordn, de 12 aos de edad, juega regularmente al baloncesto en el campeonato escolar de su categora. No es la primera vez que se tuerce el tobillo. Al saltar a canasta recibe el contacto con el pvot contrario, cayendo en mala posicin. El Facultativo del Servicio de Urgencias explora primero el tobillo bueno para ganar su confianza. He notado un crujido y un dolor muy fuerte. No me hagas dao, por favor! Me duele mucho! dice el nio, llorando. Miguel mueve con miedo los dedos y presenta una deformidad del tobillo derecho, con la planta mirando ligeramente al otro pi.
1. 2. 3. 4. Qu elementos de la anamnesis son importantes? Qu datos de la exploracin fsica son importantes? Qu pruebas complementarias solicitara? Qu posibilidades diagnsticas tenemos? Qu tratamiento indicara?
5.
Tras realizar la radiografa correspondiente, el facultativo informa a los familiares del alcance de la lesin. Pregunta al nio: Qu tienes en el hombro? Cuando ste gira la cabeza nota un dolor sbito muy breve en el tobillo e intenta retirarlo. El Facultativo dice: Ya est en su sitio! Se dirige al Residente pidindole que le ponga una frula, y solicita una analtica general. Da a los padres el consentimiento informado para la intervencin quirrgica, y se dirige a otra sala para informar a los anestesistas y a la enfermera de quirfano.
6. Qu evolucin espera? Problema clnico: Principios de las fracturas. Fracturas del nio. Diagnstico: Epifisiolisis traumtico de tobillo. Fractura osteocondral. Esguince de tobillo. Fracturas diafisarias. Cuaderno del alumno 12
MEDICINA Y CIRUGA III Objetivos de aprendizaje: 1. Reconocer los signos clnicos y radiolgicos de las fracturas del nio. 2. Conocer los datos diferenciales con respecto a las fracturas del adulto, desde su base fisiopatolgica a sus implicaciones prcticas en el diagnstico y aplicacin de tratamientos 3. Conocer bsicamente las especificidades y su importancia de algunas lesiones concretas por su frecuencia, por su dificultad en el diagnstico y por sus consecuencias. Bibliografa recomendada: Proubasta. Lesiones bsicas en ciruga ortopdica y traumatologa. Rockwood. Fracturas del nio. Revista espaola de ciruga ortopdica y traumatologa. Recursos online de la Sociedad espaola de ciruga ortopdica y traumatologa (www.secot.es)
Problema 3: K-2 y L-2. Aventura al punto final. Ni en cien edades de los dioses podra describirte las glorias del Himalaya Texto sagrado hind - /.../---/...//.../---/.../ SOS. SOS. Charly a campamento base del K-2. Charly a campamento base del K-2. Necesitamos ayuda. Repito. Necesitamos ayuda. Juanito ha sufrido mal de altura. Ha cado por un barranco de hielo, aunque le hemos podido rescatar. Est ligeramente aturdido, pero habla coherente. Le duele la espalda. Creo que no mueve bien las piernas. Se queja tambin de la ingle. Cambio. - Campamento base del K-2 a Charly. Soy el mdico de la Expedicin. Ponedle Oxgeno, aunque se niegue. Repito, ponedle oxgeno. No le movis y tapadlo bien. Enviamos helicptero. Lanzad bengala de posicin. Estamos con vosotros. Cambio.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Qu elementos de la anamnesis son importantes? Qu sistemtica de exploracin del aparato locomotor debe seguir? Qu pruebas complementarias solicitara? Qu posibilidades diagnsticas tenemos? Qu tratamiento inicial indicara? Qu tratamiento definitivo esperara? Qu evolucin le espera?
Problema clnico: Fr. Raquis, pelvis y cotilo Diagnstico: Fracturas de raquis. Fracturas de pelvis. Fracturas de cotilo. Objetivos de aprendizaje: 1. Reconocer los signos clnicos de las fracturas de raquis, fracturas de pelvis y de cotilo. 2. Reconocer los signos radiolgicos de las fracturas de raquis, fracturas de pelvis y de cotilo. 3. Analizar las posibilidades de tratamiento de cada una de estas fracturas.
Problema 4: Doctor, me he cortado y no puedo mover los dedos. Crist-Al-Ero, varn de 30 aos, trabajador por cuenta propia, sufre una cada mientras transportaba un vidrio de grandes dimensiones. Es trasladado al Centro de Salud ms cercano donde el Mdico de Guardia le realiza la primera valoracin. Presenta herida incisa en la cara dorsal del brazo derecho, y otra herida profunda en la cara palmar de la mueca derecha. El dolor es leve, no puede flexionar los dedos de su mano, y no siente bien la piel de la mano.
MEDICINA Y CIRUGA III 1. 2. 3. 4. 5. 6. Qu elementos de la anamnesis son importantes? Qu datos de la exploracin fsica son importantes? Qu pruebas complementarias solicitara? Qu posibilidades diagnsticas tenemos? Qu tratamiento indicara? Le pondra anestesia para poder valorar mejor la herida?
Es enviado al Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. El Mdico del Servicio de Urgencias, tras leer el informe del Centro de Salud, realiza una segunda valoracin y avisa al Residente de Traumatologa (que valora por tercera vez), y ste a su vez avisa al Traumatlogo de Guardia. ste realiza una cuarta valoracin: Imposibilidad de la extensin de codo; no puede flexionar 2, 3 y 4 dedos de la mano derecha y presenta anestesia de toda la mano excepto eminencia hipotenar y parte del 5 dedo, y apenas flexiona la mueca; herida incisa limpia de 2 horas de evolucin sobre cara posterior de tercio medio de brazo derecho que afecta piel y estructuras profundas; en cara anterior de mueca derecha presenta herida incisa limpia con afectacin de piel y estructuras profundas.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Qu datos de la exploracin fsica son importantes? Qu pruebas complementarias solicitara? Qu lesiones musculares existen? Qu lesiones tendinosas existen? Qu lesiones nerviosas existen? Qu tratamiento indicara? Doctor: Cundo podr volver a trabajar? Cules son los factores pronsticos ms importantes?
Problema clnico: Heridas profundas. Diagnstico: Heridas musculares y tendinosas. Lesiones de los nervios perifricos. Objetivos de aprendizaje: 1. 2. 3. 4. Realizar una valoracin sistemtica de las heridas profundas. Reconocer los signos de afectacin de las estructuras profundas en las heridas. Analizar el diagnstico diferencial. Analizar el tratamiento de cada una de las lesiones.
Problema 5: De cmo Don Quijote cay malo y del testamento que hizo y su muerte. stos, creyendo que la pesadumbre de verse vencido de no haber cumplido su deseo de la libertad y desencanto de Dulcinea, le tena de aquella suerte,... llamaron al mdico; tomle el pulso, y no le content mucho, y dijo que, por s o por no, atendiese a la salud de su alma, porque la del cuerpo corra peligro. Fue el parecer del mdico que melancola y desabrimiento le acababan, pues beba, coma y orinaba en demasa. En su memoria quedaban recuerdos de la cada con los blancos molinos gigantes al decir de don Quijote que le causaran la mano zamba, y que, a pesar de reponerla a su ser y preservar con vendas de jirones y emplaste, dejle incomodidad para asir con soltura la lanza de caballero. La deformidad de su pierna izquierda y la fealdad de su herida de pulgada y media, descubran otra tanta prdida de la osamenta y los extremos sucios y blancamente mortecinos. Dile ste un mejunje para acallar su dolor de pierna y la fiebre y regresar a la quietud el galopante jadeo que le aquejaba y le haca vencido.
-Callad dijo don Quijote- que yo s bien lo que me cumple. Llevadme al lecho que no estoy muy bueno, y tened por cierto que no dejar de acudir a lo que hubiredes menester. Aquella mixtura empezle a hacer efecto; y el mdico orden dejar sin compaa la estancia, para proceder segn su arte, tanto tiempo como dura una buena siesta; le dej en su lecho, le tap las manchas que habanle aparecido en el pecho y despus rog que a don Quijote le dejasen solo, porque deba dormir un poco. Hicironle as y durmi de un tirn, como dicen, ms de 7 das; tanto, que pensaron el ama y la sobrina que se haba de quedar en el sueo, durante el cual fue visitado muchas veces del Cura, del Bachiller y del barbero, sus amigos, sin quitrselo de la cabecera Sancho Panza, su buen escudero. Despert al cabo del tiempo dicho, y dando una gran voz, dijo: -Bendito sea el poderoso Dios, que tanto bien me ha hecho, y ha manifestado su grandeza en sanar mi herida! Aunque mis pies no me obedecen y todava no se me despert el siniestro. En fin, sus misericordias no tienen lmite ni las abrevian ni impiden los pecados de los hombres. El mdico visitle de nuevo en su lecho a don Quijote, acompaado de su aprendiz y de sus instrumentos, que a fe de todos los presentes, recordaban a los de la Santa Inquisicin, en su elevada misin de limpiar a los posedos de sus maldecidos demonios; y con ellos, y con nueva mixtura, y con vino de Valdepeas, igual a estirazones las medidas de ambas piernas, fijndolas con tablillas y ms emplastes, en virtuoso alarde jams visto en los alrededores. -Qu es lo que el matasanos me trajin, mi querido Sancho? pregunt don Quijote tiempo despus de recuperar la conciencia. -Extrao caldo de mal agero sacse de su cinto, no sin antes repasar largo tiempo extraas palabras que referan cada una a un posible mal que a vuesa merced pudiera enfermar. Mas, descartadas algunas por disparates y otras por no participar de los libros de caballeras, tom su honesta y honrada resolucin y decidise por aquellos remedios, si bien confes que el provecho que le causara poda ser como mucho pasajero. Y sucedi, que tras tres lunas llenas, la deformidad se presentaba inestable y los humores de mal agero se le escapaban por la perforada y ruborizada piel, viniendo a precisar de limpieza frecuente y otros cuidados. Adaptado de El Ingenioso Hidalgo don Quijote de la Mancha
1. 2. 3. 4. 5. 6. Qu elementos de la anamnesis son importantes? Qu datos de la exploracin fsica son importantes? Qu pruebas complementarias solicitara? Qu posibilidades diagnsticas tenemos? Qu tratamiento indicara? Qu evolucin espera?
Problema clnico: Complicaciones de las fracturas. Diagnstico: fracturas abiertas. Infeccin sea no articular (osteomielitis). Pseudoartrosis. Consolidacin viciosa. Sndrome compartimental. Enfermedad tromboemblica venosa, etc. Objetivos de aprendizaje:
Cuaderno del alumno
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MEDICINA Y CIRUGA III 1. Reconocer los signos clnicos y radiolgicos de las fracturas abiertas, infecciones seas, pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, Sndrome compartimental, Enfermedad tromboemblica venosa, etc. 2. Identificar los factores predisponentes de las complicaciones de las fracturas. 3. Analizar el diagnstico diferencial. 4. Analizar el tratamiento de cada una de las lesiones.
Problema 6 : 112? Chinchilla. 21,40 horas y la epidemia silenciosa Dolores Fuertes, la madre de Maria Teresa, de 75 aos, vive en Alcal del Jcar. Hoy baja a la farmacia a comprar el calcio para el hueso, como todos los meses, desde hace 2 aos, cuando su mdico le recomend andar, tomar el sol, beber leche abundante y unas medicinas. Vino a vivir con su hija desde que enviud hace 5 aos. Ha llovido. Su tobillo izquierdo resbala y cae quedando tendida en el suelo. Los vecinos llaman al mdico y a sus familiares. Se queja de dolor en el miembro superior derecho, en la ingle derecha y el tobillo izquierdo, y apenas se puede mover. Es trasladada en ambulancia al Servicio de Urgencias del CHUA. Como antecedentes no refiere alergias. Maria Teresa, de 55 aos, trabaja en otra provincia y decide regresar para cuidar a su madre. Chinchilla. 21,40 horas. Choque Mercancas-TALGO Madrid-Cartagena. Maria Teresa, se agarra con su brazo derecho. Las luces de emergencia se apagan. Quejidos. El fuego vuelve a iluminar la noche. Alguien bendito! le ayuda a saltar por la ventana y le arrastra. Gran dramatismo. Queda tendida cerca de la va. Alguien avisa al 112. Siete minutos. Inconsciente. Reanimacin cardiorrespiratoria con intubacin orotraqueal. Deformidades de muslo derecho y antebrazo izquierdo. Hroe local salva vctimas. Bomberos. Proteccin Civil. Guardia Civil. Polica Nacional. Polica Local. Traslado al CHUA. Ingreso en Observacin de Urgencias.
1. 2. 3. 4. 5. 6. Qu elementos de la anamnesis son importantes? Qu sistemtica de exploracin del aparato locomotor debe seguir? Qu pruebas complementarias solicitara? Qu posibilidades diagnsticas tenemos? Qu tratamiento inicial indicara? Qu evolucin espera?
Problema clnico: Fracturas del adulto Diagnstico: Fracturas articulares, metafisoepifisarias y diafisarias. Fracturas en el paciente joven y fracturas osteoporticas. Fracturas abiertas y cerradas. Objetivos de aprendizaje: 1. Reconocer los signos clnicos y radiolgicos de las fracturas de los distintos huesos 2. Estudiar los principios de la consolidacin sea y las distintas alternativas en el tratamiento de las fracturas, tanto desde el punto de vista ortopdico como quirrgico. 3. Conocer las pautas y principios bsicos en el manejo de un accidentado grave con fracturas esquelticas. 4. Conocer el hecho diferencial y sus implicaciones prcticas entre fracturas abiertas y cerradas; articulares y extra-articulares 5. Estudiar los distintos aspectos que rodean el tema de las fracturas osteoporticas, sobre todo cadera, hombro y mueca.
Problema 7: Mam, me duele la rodilla izquierda Hoy no tengo muchas ganas de trabajar, pero tengo que pasarme por nidos para realizar exploraciones de los recin nacidos del da anterior. La enfermera me presenta
a un nio que no para de llorar, hijo de madre diabtica, que se present en el parto en posicin podlica, primer hijo, peso 3.600 gr sin apariencia de lesiones externas. Tras una exploracin exhaustiva, el residente que me acompaa me informa de la presencia de signos que me va recitando: clic positivo bilateral, signo de Ortolani y Barlow positivo, Galleazzi negativo, no limitacin de la abduccin. Pie derecho: Rgido, antepi hacia dentro, pequeo, dedo gordo gordo, planta de pi hacia dentro. Pie izquierdo: valgo de retropi, planta mirando hacia fuera. Yo con mi pausada actitud ya he pedido una prueba complementaria, he llamado al tcnico ortopdico y tras hablar con la madre le indico que lo revisar cada 15 das y que seguramente antes de su primer cumpleaos tendr que ir a quirfano. Cuando pregunto antecedentes familiares a los padres me dicen que tienen otro hijo de 7 aos de edad que se queja de dolor en rodilla izquierda de ms de 3 meses de evolucin. Me traen al nio y en la exploracin destaca: No disminucin de rango de movilidad, no aumento de circulacin local, no aumento de calor local. No inestabilidades. Marcha: Aumento del ngulo de pi.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Qu elementos de la anamnesis son importantes? Qu elementos de la exploracin clnica son relevantes? Qu pruebas complementarias solicitara? Cules son los diagnsticos diferenciales? Qu tratamiento recomendara? Qu evolucin espera? Qu soluciones le puede recomendar?
Problema clnico: Cadera y pie del nio. Cojera en la infancia y adolescencia. Diagnstico: Displasia del desarrollo de la cadera. Pie zambo, pie plano, metatarso aducto. Enfermedad de Perthes. Objetivos de aprendizaje: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Reconocer los signos objetivos de la displasia de cadera. Analizar el diagnstico diferencial de los distintos tipos de caderas displsicas. Analizar los posibles problemas y sus soluciones quirrgicas Analizar las diferentes caractersticas radiolgicas de la displasia. Reconocer las alteraciones del pi del R.N. Analizar el diagnstico diferencial de las distintas patologas del pie del R.N. Analizar etiologa, clnica y tratamiento de las alteraciones en los pies del R.N. Analizar las caractersticas radiolgicas de esta patologa. Reconocer los signos de cojera en la infancia y adolescencia. Analizar el diagnstico diferencial de dolor en rodilla en la infancia y adolescencia. Analizar la clnica y el tratamiento de las diferentes patologas que causan cojera. Anlisis radiolgico y de pruebas complementarias de las diferentes patologas.
Problema 8: Don Thomas ha sufrido un resbaln y se ha roto la pierna Don Thomas era de mi pueblo, de esas personas que nunca son vistas en los bares, a decir verdad en muy pocas ocasiones. Se encontraba en la sexta dcada de la vida y apenas acuda al consultorio local. Un da lluvioso, corriendo para refugiarse bajo techo, se resbal de forma tonta y se dio cuenta de que no poda caminar. Su pierna izquierda se encontraba acortada en longitud, y con una deformidad ms que aparente a nivel de su tercio medio. Con esfuerzo y dolor, se dio cuenta que no la poda mover.
Los vecinos le llevaron hasta el consultorio, donde don Patricio, el mdico local, arrugando la frente, le dijo: Don Thomas, esto no pinta bien aunque las pruebas del hospital te dirn lo que tienes. Trasladado a Urgencias, tras las pruebas le prohibieron comer y beber y le intervinieron tras ocho horas de ayuno. Das despus continuaba en el hospital con la pierna con buen aspecto. Fue sometido a muchas pruebas complementarias, analticas, ciruga del trax y con tratamiento por otros servicios que hablaban de ciclos. La fractura fue controlada por el traumatlogo, acompaando a las pruebas especificas de su especialidad, innumerables visitas a las Rx de trax. Tres aos despus, don Thomas segua acudiendo al traumatlogo porque su fractura todava no se haba curado.
Qu datos de la exploracin fsica son relevantes? Qu datos de la anamnesis son relevantes? Qu pruebas complementarias solicitara? Cules son los posibles diagnsticos diferenciales? Qu soluciones le puedes recomendar?
Problema clnico: Tumores musculoesquelticos. Diagnstico :Fractura patolgica. Objetivos de aprendizaje: 1. 2. 3. 4. Reconocer los signos objetivos de los tumores seos. Analizar el diagnstico diferencial de los distintos tipos de tumores seos. Analizar los posibles problemas y sus soluciones quirrgicas. Analizar las diferentes caractersticas radiolgicas de los tumores.
1.5. Seminarios de Traumatologa y Ciruga Ortopdica
Seminario: Malformaciones congnitas y displasias seas Localizacin por regiones, correlacin con los genes, forma de prevencin, lesiones subsidiarias de tratamiento quirrgico, su frecuencia de aparicin y consejo gentico. NINGN ELEMENTO PRESENTE
Identifica los diferentes tipos de lesiones congnitas y displsicas basndose en su localizacin. Describe la relacin de las alteraciones congnitas con las alteraciones genticas. Reconoce el tratamiento inicial de las lesiones. Relaciona las posibilidades de consejo gentico.
ALGN ELEMENTO PRESENTE
MAYORA DE ELEMENTOS PRESENTES
TODOS LOS ELEMENTOS PRESENTES
Cuaderno del alumno
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1.6. Talleres de Traumatologa y Ciruga Ortopdica

Objetivos de aprendizaje 1. Realizar adecuadamente la exploracin fsica bsica de las articulaciones del esqueleto axial y de los miembros. 2. Realizar adecuadamente la inmovilizacin de las principales articulaciones.
Plantilla de evaluacin de talleres 1. Exploracin Bsica Articular

NINGN ELEMENTO PRESENTE Interroga al paciente sobre la existencia de sntomas traumatolgicos previos. Realiza una preparacin adecuada previa a la exploracin articular. Sigue sistemtica adecuada a la hora de realizar una exploracin articular. Identifica las estructuras articulares: Ligamentos laterales Meniscos Extremos seos Ligamentos cruzados Tendones ALGN ELEMENTO PRESENTE MAYORA DE TODOS LOS ELEMENTOS ELEMENTOS PRESENTES PRESENTES
2. Vendajes e Inmovilizaciones NINGN ALGN MAYORA DE TODOS LOS ELEMENTO ELEMENTO ELEMENTOS ELEMENTOS PRESENTE PRESENTE PRESENTES PRESENTES
Realiza una preparacin adecuada previa Reconoce los tipos e indicaciones de las distintas vendas e inmovilizaciones. Coloca de forma adecuada una venda elstica en una articulacin Coloca de forma adecuada una inmovilizacin de hombro Coloca de forma adecuada una frula de inmovilizacin enyesada en rodilla y tobillo.
Coloca de forma adecuada una frula de inmovilizacin enyesada en codo y mueca. Coloca de forma adecuada una frula de inmovilizacin de aluminio en dedos. 1.7. Bibliografa General Bibliografa bsica
1. Lecciones bsicas en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. I. Proubasta (Ed). Editorial Permanyer. Barcelona, 2007. 2. Manual de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Amillo S. Ediciones Eunate. Pamplona, 2005. 3. Manual de Ortopedia y Fracturas. Graham Apley A y Solomon L.. Masson-Salvat Medicina. 1995. 4. Manual online del Residente de COT. http://manualresidentecot.es
Bibliografa complementaria
1. Campbell Ciruga Ortopdica. Crenshaw AH. Ed. Mdica Panamericana, S.A. Novena Edicin. Buenos Aires, 2000. 2. Fracturas en Adultos. Rockwood, CH Jr y cols. Lippincott-Raven Publishers. ltima edicin en Espaol. 3. Fracturas en nios. Green DP y cols. Lippincott-Raven Publishers. ltima edicin en Espaol. 4. Manual de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. SECOT. Editorial Mdica Panamericana. Madrid, 2010. 5. Ortopedia Peditrica. Tachdjian, MO. Nueva Editorial Interamericana, S.A. Mxico, 1994. 6. Ortopedia y Fracturas. Exploracin y Tratamiento. McRae R. Ed. Marbn. Madrid, 2004. 7. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Redi TP y Murphy WM. Ed. Masson S.A. Barcelona, 2003. 8. Sistema musculoesqueltico (tomo VIII). Netter, FH. Ed. Salvat Editores, S.A. Barcelona, 1992. 9. Tumores y lesiones pseudotumorales de huesos y articulaciones Schajovicz.. Ed. Mdica Panamericana. Buenos Aires.
Revistas para ampliacin de conocimientos

1. Clinical Orthopaedics and Related Research 2. Journal of Bone and Joint Surgery 3. Revista Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa / rgano de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT).
Cuaderno del alumno
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2. REUMATOLOGA Y REHABILITACIN 2.1. Profesorado

2.1.1. Reumatologa Dr. Snchez Nievas, Gins (Coordinador) Dra. Garca Morales, M ngeles Dra. Garca-Consuegra Snchez Camacho, Gloria Dra. Labiano Bastero, Isabel 2.1.2. Rehabilitacin Dra. Alonso Ruiz, M del Carmen Dra. Andjar Ortuo, Pilar Dr. Azorn Collado, Joaqun Dr. Campayo Rodrguez, Salvador Dra. Castresana Martnez, Esther Dr. Fuentes Ortiz, Gonzalo Dra. Martnez Panadero, Ana Luisa Dra. Medrano Gonzlez, M Francisca Dra. Rubio Peir, Amelia
2.2. Objetivos Reumatologa y Rehabilitacin:

2.2.1. Objetivos generales 1. Realizar una historia clnica orientada a los problemas del aparato locomotor, integrndolos dentro de los conocimientos de la Medicina Interna. 2. Realizar una exploracin fsica completa. 3. Describir las distintas entidades que conforman la especialidad. 4. Describir las distintas tcnicas que se utilizan de forma rutinaria en Reumatologa. 5. Identificar las distintas teraputicas que se usan en la especialidad. 6. Favorecer el estudio de los temas de investigacin prioritarios. 7. Realizar una anamnesis completa orientada a descartar o confirmar enfermedad potencialmente grave investigando sobre los factores agravantes y entorno social en el que se pudiera actuar para mejorar o potenciar el tratamiento. 8. Distinguir los signos y las pruebas que ayuden a descartar una patologa potencialmente. 9. Reconocer que el dolor propio puede ser el propio problema. 10. Describir las distintas formas de abordaje del dolor crnico: farmacolgicas en sus distintas vertientes y el valor de la intervencin conductual simple, reconociendo una patologa muy prevalente y en la que es fundamental el apoyo y consejo del mdico de familia. 11. Realizar una anamnesis adecuada, por rganos y sistemas. 12. Valorar la importancia de una correcta exploracin fsica (General, locomotor y neurolgica) 13. Plantear la secuencia diagnstica correcta a seguir en un cuadro inflamatorio sstemico sugestivo de conectivopata, que incluya las exploraciones complementarias adecuadas. 14. Describir los tratamientos oportunos en conectivopatas, miopatias inflamatorias y vasculitis. 15. Realizar una adecuada anamnesis ante un paciente con lumbalgia, sabiendo reconocer sntomas de enfermedad inflamatoria. 16. Realizar una correcta exploracin general, del aparato locomotor axial y perifrico, del sistema nervioso perifrico, as como identificacin de signos extraarticulares de las espondiloartropatas.
Cuaderno del alumno
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MEDICINA Y CIRUGA III 17. Identificar los distintos tipos de espondiloartropatas as como las manifestaciones clnicas de cada uno de ellos. 18. Determinar e interpretar las pruebas complementarias bsicas a realizar ante sospecha de espondiloartropata. 19. Realizar diagnstico diferencial de los distintos tipos de lumbalgia, sabiendo excluir etiologa infecciosa, metablica, mecnica, tumoral, o extravertebral. 20. Describir las opciones teraputicas disponibles en la espondiloartropatas. 21. Identificar las complicaciones que pueden aparecer en pacientes con espondiloartropata, secundarios a su enfermedad o iatrognicos. 22. Realizar una anamnesis adecuada, por rganos y sistemas, la cual ser de gran utilidad en el diagnstico clnico de una monoartrtis aguda. 23. Describir una articulacin inflamada. 24. Reconocer las caractersticas del lquido articular y su diagnstico diferencial. 25. Plantear la secuencia diagnstica correcta a seguir en una monoartrtis aguda, que incluya las exploraciones complementarias adecuadas. 26. Describir los tratamientos oportunos en cada una de las etiologas que pueden producir una monoartritis. 27. Identificar el concepto de poliartritis. 28. Valorar la importancia de la anamnesis y el examen fsico en estos cuadros. 29. Reconocer los criterios diagnsticos de los cuadros que cursen con poliartritis y establecer el diagnstico diferencial identificando las lneas terapeticas utilizadas. 30. Realizar una anamnesis adecuada, por rganos y sistemas, 31. Reconocer los factores de riesgo para padecer una enfermedad metablica sea. 32. Describir las indicaciones de las exploraciones complementarias (densitometra, gamma grafa, RMN, TAC, radiologa bsica, analtica necesaria para realizar el diagnostico diferencial adecuado. 33. Conocimiento de los tratamientos adecuados en las distintas enfermedades del metabolismo seo. 2.2.2. Objetivos actitudinales: o o o o Mantener en todo momento una actitud humanstica frente a los pacientes, adoptando una actitud de respeto y comprensin. Respetar todos los derechos del paciente, en particular la confidencialidad de las informaciones o datos referidos a sus problemas, creencias y actitudes personales. Respetar la intimidad del paciente en la exploracin fsica para disminuir su ansiedad y favorecer su colaboracin. Adoptar una actitud de cooperacin y de trabajo en equipo junto con los otros profesionales del Servicio.
2.3. Contenidos Reumatologa y Rehabilitacin:

Mecanismo de la inflamacin. Inmunogentica. Dolor crnico. Enfermedades inflamatorias: o Artritis Reumatoide. Sndrome de Sjogren. o Lupus Eritematoso Sistmico. o Sndrome Antifofosfolipido. o Sndromes esclerodermiformes. o Enfermedad mixta del tejido conectivo. o Vasculitis. Polimiositis-Dermatomiositis. Cuaderno del alumno 22
MEDICINA Y CIRUGA III Enfermedades reumticas de la infancia. Espondiloatropatas inflamatorias: o Espondilitis Anquilosante. o Psoriasis. o Artritis reactivas. Enfermedades del metabolismo seo: o Osteoporosis. o Enfermedad de Paget del hueso. o Osteomalacia, dficit de vitamina D. Artritis microcristalinas. Patologa regional. Artrosis. Fibromialgia. Enfermedades reumatolgicas relacionadas con agentes infecciosos. Manifestaciones osteoarticulares asociadas a enfermedades de otros rganos o sistemas.
2.4. Conocimientos Bsicos para abordar la Asignatura de Reumatologa:

2.4.1. Anatoma y Fisiologa del Aparato Locomotor. 2.4.1.1. Anatomia e Histologa: Huesos, articulaciones, msculos, tendones, fascias, nervios y vasos de columna y miembros.Bases anatomofisiolgicas del dolor. 2.4.1.2. Embriologa: Desarrollo del sistema musculosqueltico 2.4.1.3. Fisiologa: Organizacin estructural del msculo esqueltico.Composicin y estructura Contraccin y relajacin muscular. Mecnica bioqumica de la contraccin muscular. Retculo sarcoplasmtico e iniciacin de la contraccin muscular. La unidad motora. Estructura, fisiologa y farmacologa de la transmisin neuromuscular. Fisiologa de la contraccin msculo, metabolismo energtico del msculo. Tipos de fibras musculares. Composicin y estructura del cartlago y hueso. Formacin y composicin del colgeno y del proteoglicano. Estructura y funcin de la membrana sinovial. Histiologa del tejido conectivo. Homeostasis sea. Regulacin de la masa sea. Metabolismo fosfoclcico. 2.4.2. Semiologa del Aparato Locomotor: Exploracin fsica. 2.4.3. Tcnicas complementarias de Radiodiagnstico, Medicina nuclear y Neurofisiloga del Aparato Locomotor: Radiologa convencional, Tomografa computerizada, Resonancia magntica, Ecografa, Gammagrafa, Densitometra, Electromiografia, Potenciales evocados.
2.4.4. LA INFLAMACIN:
1) Mediadores de la inflamacin: Las prostaglandinas,tromboxanos y leucotrienos El xido ntrico,aminas vasoactivas y radicales libres de oxgeno Las citocinas: Caracterstica genricas de las citocinas Las familias estructurales de citocinas y de sus receptores Papel de las citocinas en la determinacin del tipo de respuesta inmune El interfern Las quimocinas El sistema del complemento El sistema de coagulacin 2) Las clulas inflamatorias: Los lifocitos Los monocitos Los polimorfonucleares Los eosinfilos Los mastocitos y basfilos Las plaquetas 3) Las molculas de adhesin y la matriz extracelular: Molculas de adhesin Cuaderno del alumno 23
MEDICINA Y CIRUGA III Superfamilia de la inmunoglobulinas Las selectinas Las integrinas El remodelado tisular en la inflamacin y su regulacin por citocinas: Composicin de las matriz extracelular: Los colgenos, proteoglicanos y las glicoproteinas. Regulacin del metabolismo de las protenas de matriz Clulas que participan en el remodelado tisular. Papel de la matriz extrcelular en la inflamacin.
4) Mecanismo y regulacin de la inflamacin 5) Evaluacin analtica de la inflamacin general y articular: General: Protenas de la fase aguda. Significado clnico y caractersticas de los reactantes de fase aguda: VSG y PCR. Articular: Liquido sinovial: aspecto macroscpico, recuento leucocitario, otros: glucosa, pH, FR, ANA, etc 2.4.5. INMUNOLOGA:
1) Bases inmunolgicas:
El sistema inmune Desarrollo del sistema inmunitario Clulas del sistema inmune: 1. Clulas linfoides: Linfocitos T, Linfocitos B, Clulas de la tercera poblacin. 2 Activacin linfocitaria. Antgenos de activacin. 3 Sistema fagoctico monocuclear (monocitos): Sistema r Clulas presentadoras de antgeno 4 Granulocitos polimorfonucleares y plaquetas.
2) La respuesta inmune:
Reconocimiento del antgeno Regulacin de la respuesta inmunitaria Tolerancia inmunolgica Activacin celular
3) Patogenia de la autoinmunidad:
- Mecanismos patognicos - Mecanismos inmunopatolgicos: Reacciones de tipo I mediadas por IgE o reacciones anafilcticas. Reacciones tipo II mediadas por anticuerpos Reacciones de tipo III por formacin de inmunocomplejos Reacciones tipo IV mediadas por clulas.
Inmunogentica. El sistema HLA

El Complejo Mayor de Histocompatibilidad Molculas HLA de Clase I Molculas HLA de Clase II
- Tcnicas inmunolgicas de utilidad en reumatologa: Reacciones de precipitacin, Inmunoelectroforesis, turbidimetria y nefelometria, Radioinmunoanalis (RIA) y enximoinmunoanalisis (ELISA), Inmunofluorescencia (IF) Inmunohisoquimica. Valoracin de complejos inmunes, crioglobulinas, criocrito. Mtodos de produccin de anticuerpos, mtodos de estudio de protenas, ensayos funcionales del complemento, anlisis de la funcin celular (citometra de flujo) - Significado clnico de los autoanticuerpos y asociacin a determinadas enfermedades: Definicin. Clulas LE. ANA: determinacin primaria y patrones de inmunofluorescencia. Relevancia clnica.
Anti-DNA, Anti-Histonas, AntiRNP, antiSm, AntiRo, AntiLa, anti-DNA topoisomerasa I, anticentrmero, Ac anti-tRNA sintetasas, anti-SRP, anti-Mi2. Los ANCA, Anticuerpos anticardiolipina/antifosfolpidos. El Factor Reumatoide. Marcadores de resorcin y reabsorcin sea.
2.4.6. DOLOR: Bases anatmicas y fisiolgicas del dolor. Noniceptores. Neurotrasmisores. 2.4.7. Resumen contenidos: o POLIARTRITIS: Artritis reumatoide, Sndrome de Sjogren. MONOARTRITIS y OLIGOARTRITIS: Artritis sptica, Artritis Microcristalina (Gota, Enfermedad por pirofosfato, Artritis por hidroxiapatita y Oxalato calcico), Enfermedad inflamatoria intestinal, Artropata psoriasica, artrtitis reactiva. LUMBALGIA: Espondiloartritis, Artrosis axiales, Hernias dicales y radiculopatas. FIEBRE, ARTRALGIAS, ALTERACIN DEL ESTADO GENERAL: L.E.S., Vasculitis, Esclerodermia y sndromes esclerodermiformes, Polimiositis y Dermatomiositis, Enfermedad mixta del tejido conectivo, Sndrome de Bechet, Polimialga Reumtica y Arteritis de clulas gigantes. DOLOR CRNICO NO MALIGNO: Fibromialgia, Artrosis, Sndrome regional complejo, Neuropatas por atrapamiento, Tendinitis. APLASTAMIENTO VERTEBRAL: Osteoporosis, Osteomalacias, Enfermedad de Paget.
2.5. Problemas de Reumatologa y Rehabilitacin Listado de problemas Problema 1: A Mara le duele todo. Dr. Enrique Judez Navarro. Problema 2: Luca no se encuentra bien. Dra. Isabel Labiano Bastero Problema 3: A Antonio le duelen los riones. Dra. Mara ngeles Garca Morales. Problema 4: Doctor, tengo la rodilla hinchada y no puedo andar. Dr. Gins Snchez Nievas Problema 5: Doctora, estoy rota. Dra. Mara ngeles Garca Morales Problema 6: Me duelen las muecas. Dra. Gloria Garca-Consuegra Snchez Camacho.
. Problema 1: A Mara le duele todo Dr. Enrique Judez Navarro
Mara Gmez de 47 aos acude a la consulta de su mdico de cabecera, por cuarta vez en el transcurso del trimestre, refiriendo dolor generalizado (desde la cabeza a las uas de los pies), astenia intensa y sensacin de incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria: cansancio en las manos al retorcer la fregona, dolor lumbar al hacer las camas... Las molestias son mayores por la maana y se acompaan de sensacin de inflamacin en manos, parestesias ocasionales. La sintomatologa no cede o, muy poco, a analgsicos como paracetamol o dipirona.
Cuaderno del alumno
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Por aparatos refiere perodos de estreimiento y diarreas. Niega tristeza mayor de la habitual, problemas familiares o sensacin de ansiedad. Est casada, trabaja como ama de casa y tiene dos hijos de 23 y 18 aos que viven sanos. Su marido trabaja como representante comercial y est sano salvo hipertensin controlada con frmacos. No tiene hobbies o aficiones importantes, sus pocas horas de ocio las dedica a ver la televisin. No hace gimnasia normalmente, no sabe nadar y sus actividades sociales no son muy amplias, no cuenta con una gran red de apoyo. En el interrogatorio dirigido a enfermedades sistmicas y del tejido conectivo refiere sequedad de boca y Raynaud ocasional.
Qu problema presenta la paciente? Cul es su diagnstico diferencial? Qu pruebas diagnsticas realizara? Cmo orientara el tratamiento?
Problema 2: Luca no se encuentra bien . Dra. Isabel Labiano Bastero.
Luca Rdenas de 32 aos consulta porque desde hace 1 mes refiere malestar general, con fiebre de 38, dolor y tumefaccin articular en carpos, metacarpo-falngicas y ambas rodillas, mialgias y sensacin de debilidad muscular. No refiere otros sntomas por rganos y aparatos excepto Raynaud bifsico desde hace aos. Tras consultar con su mdico inicia tratamiento con antitrmicos y amoxi-clavulnico. Tras una semana de tratamiento presenta edemas y lesiones cutneas en MMII. Antecedentes personales: fumadora de 1paquete /da, GAV (1-1-0).
Qu problemas mdicos presenta la paciente? Cul es el diagnstico diferencial? Qu pruebas diagnsticas se deben realizar? Qu tratamiento es el ms adecuado?
Problema 3: A Antonio le duelen los riones. Dra. Mara ngeles Garca Morales.
Antonio Prez de 32 aos ya estudiado anteriormente por episodios de dolor lumbar irradiado a cara postero-lateral de MID hasta dorso y 1 dedo del pie, con parestesias en dicho territorio de pie, de unos 15 das de duracin, con una frecuencia de 1 o 2 episodios al ao., para lo que recibi tratamiento. Acude nuevamente porque en el ltimo ao ha aumentado la intensidad del dolor lumbar, hacindose continuo e irradindose a glteo derecho en algunas ocasiones, y a izdo en otras, incluso a cara posterior de ambos muslos, tiene peor movilidad lumbar, y rigidez matutina >1h. En los ltimos meses presenta astenia, febrcula ocasional, y prdida de 3 kg de peso. En interrogatorio por rganos y aparatos, refiere haber tenido hace 6 meses dolor en regin aqulea izda sobre todo con la flexin plantar del pie, y que se resolvi en 20 das con tratamiento antiinflamatorio. Hace 3 meses, enrojecimiento y dolor en ojo derecho, para lo que recibi tratamiento. Hace 7 das le aparecieron 2 lesiones cutneas eritematosas en pierna derecha, muy dolorosas.
Qu problema/s presenta el paciente? Qu otros datos clnicos solicitaras al paciente? Qu patologas considerara en el diagnstico diferencial? Qu pruebas complementarias solicitara para apoyar el diagnstico y descartar otros procesos? Cules son las posibilidades teraputicas?
Cuaderno del alumno
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MEDICINA Y CIRUGA III Problema 4: Doctor, tengo la rodilla hinchada y no puedo andar. Dr. Gins Sanchez Nieva
Epifanio Eras de 65 aos de edad acude a urgencias al presentar desde hace dos das dolor y tumefaccin en la rodilla derecha de aparicin subaguda, que se acompaa de fiebre de hasta 38,5 grados, con sudoracin, fiebre y escalofros. No refera aparicin de lesiones cutneas, ni antecedentes de infecciones gastrointestinales o genitourinarias. No comenta sntomas articulares a otros niveles, salvo dolor de tipo mecnico en las rodillas desde hace varios aos, que empeora con el inicio de la deambulacin. Antes de acudir a Urgencias haba tomado antiinflamatorios con una leve mejora de su sintomatologa. En la anamnesis, refiere padecer una Diabetes mellitus de tipo II, que controla con glibencamida y acarbosa. Es hipertenso conocido desde hace dos aos siguiendo tratamiento con enalapril. Hace dos aos present dolor y tumefaccin de las articulaciones 2 y 3 metacarpofalangicas de la mano derecha de 7 das de duracin que desaparecieron tras tratamiento con AINES.
Qu problemas mdicos presenta este paciente? Cul es el diagnostico diferencial a plantear? Qu pruebas diagnosticas hay que realizar? Cul es el tratamiento ms adecuado?
Problema 5: Doctora, estoy rota. Dra. Mara ngeles Garca Morales.
Josefa Castellanos de 60, acude a consulta, refiriendo desde hace una semana, dolor en la zona dorso-lumbar de carcter intenso, con irradiacin a zona epigstrica, que aumenta con los movimientos respiratorios. No se acompaa de fiebre, cuadro constitucional, ni perdida de peso. Como antecedentes, refiere histerectoma y doble anexectomia a los 40 aos, no habiendo seguido ningn tratamiento preventivo para osteoporosis. Es fumadora de 15 cigarros al da, no toma alcohol y a los 50 aos present una fractura de Colles del lado derecho. Ha seguido tratamiento con paracetamol, con escaso alivio de sus sntomas.
Qu problema principal presenta esta paciente? Qu diagnostico principal establecera? Cules son los diagnsticos diferenciales a realizar? Qu exploraciones complementarias realizara? Cul sera el tratamiento adecuado?
Problema 6: Me duelen las muecas. Dra. Glora Garca-Consuegra Snchez Camacho.
Una mujer de 49 aos consulta a un reumatlogo por dolor y tumefaccin en muecas y pequeas articulaciones de las manos, de un mes de evolucin. Trabaja como cortadora de zapatos y como antecedentes personales solo refiere lumbalgia mecnica y lesiones en cuero cabelludo etiquetadas de dermatitis. Seis meses antes haba tenido artritis en segunda interfalngica proximal de mano derecha y dolor en dedos de los pies al apoyar. Estos sntomas remitieron en pocos das con diclofenaco sdico No tiene fiebre, lesiones cutneomucosas, sndrome constitucional, sntomas digestivos, genitourinarios, cardiovasculares o respiratorios. El examen fsico solo pone de manifiesto hinchazn, dolor y limitacin de la movilidad en carpos, metacarpofalngicas (MCFs) e interfalangicas proximales (IFPs) de manos.
Qu problema plantea esta paciente? Qu otros datos en la anamnesis podran ayudarnos? Qu datos complementarios bsicos orientaran el diagnstico? Qu diagnostico diferencial debe realizarse? Cul debe ser la actitud teraputica? Cuaderno del alumno 27
2.6. Seminarios de Reumatologa y Rehabilitacin.

2.6.1. Reumatologa: Radiologa del aparato locomotor. Dr. Gins Snchez Nievas. Exploracin fsica en Reumatologa. Patologa de Partes Blandas. Dra. Isabel Labiano Bastero Frmacos de uso comn en Reumatologa. Dra. Gloria Garca-Consuegra Snchez Camacho Clasificacin y tratamiento de las vasculitis. Dra. Mara ngeles Garca Morales. 2.6.2. Rehabilitacin. Desviaciones de columna en el plano sagital. Desviaciones de columna en el plano frontal desviaciones tridimensionales. Algias vertebrales. Lectura y medicin de Radiologa de columna vertebral. Pie: exploracin en el nio y en el adulto. Radiologa, interpretacin y medicin de ngulos.
2.7. Talleres de Reumatologa y Rehabilitacin

Exploracin bsica en Reumatologa. Teraputica de las enfermedades reumatolgicas. Inmunogentica.
2.8. Bibliografa
Reumatologa: Manual de Reumatologa Sociedad espaola de Reumatologa. Panamericana. 2005 Tratado de Reumatologa. Kelley .Editorial Marban. Huesos y articulaciones en imagen. Resnick. Editorial Marban. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Lippincott Williams Wilkins. Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation. Reumatologa y Ortopedia ambulatoria. Paget. Editorial Marban. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades. Stanley Hoppenfield. Editorial Manual Moderno. Tratado de Reumatologa. Pascual- Valverde-Carbonell. Editorial Aran. Lupus Eritematoso Sistmico. Font-Khamasthta-Villardell. Infiltraciones terapeticas. Fundamentos , indicaciones y tcnicas. Editorial Salvat. Inmunologa celular y molecular. Abbas. Editorial Intercontinental. Diagnosis of bone and joints disorders. Resnick- Niwayama. Saunders. Texbook of Pain. Melzack y Well.Editorial Churchill Livingstone. PGINAS WEB: www.analesdemedicina.com www.medscape.com
Reumatologa y Rehabilitacin En todos los temas a tratar el libro de referencia ser Principios de Medicina Interna de Harrison (ltima edicin) Cuaderno del alumno 28
II. SISTEMA NERVIOSO 1. NEUROLOGA 1.1. Profesorado

Dr. Segura Martn, Toms (Coordinador) Dra. Garca Muozguren, Susana Dr. Ayo Martn, Oscar Dr. Puentes Gil, Jos Manuel Dr. Garca Garca, Jorge
1.2. Objetivos
1.2.1. Objetivos generales 1. Realizar una anamnesis especfica para un paciente con cefalea. 2. Determinar los puntos bsicos de la exploracin neurolgica para cualquier paciente con cefaleas. Reconocer los sntomas y signos de alarma. 3. Distinguir una cefalea de una neuralgia craneal. 4. Establecer un diagnstico sindrmico de cefaleas: cefalea primaria / cefalea secundaria. 5. Identificar el tipo de cefalea primaria: migraa con/sin aura y otras variedades, cefalea tensional, cefalea en racimos. 6. Establecer un plan teraputico para un paciente con cefalea primaria. 7. Realizar una anamnesis correcta y orientada en el paciente epilptico. 8. Identificar los sntomas y signos que son manifestacin de alteracin focal comicial del sistema nervioso central. 9. Utilizar la semiologa crtica para localizar topogrficamente la lesin cerebral / alteracin funcional. Manejar el concepto de hiperexcitabilidad neuronal. 10. Indicar y valorar las tcnicas diagnsticas principales en epilepsia (EEG y neuroimagen). 11. Manejar los criterios generales de utilizacin de frmacos antiepilpticos. 12. Plantear el manejo del paciente epilptico en situaciones especiales ( embarazo y lactancia, ancianos , etc ) 13. Realizar un diagnstico diferencial rpido de causas potenciales de focalidad deficitaria neurolgica de instauracin sbita. 14. Identificar y describir los distintos subtipos etiolgicos del ictus isqumico 15. Plantear, valorar e interpretar las exploraciones complementarias imprescindibles en la patologa vascular cerebral: isqumica y hemorrgica. 16. Plantear y valorar las opciones teraputicas actuales en pacientes con ictus. 17. Reconocer la fisiopatologa de la ateromatosis como una patologa sistmica, evaluando de forma global sus distintas manifestaciones orgnicas. 18. Identificar la repercusin social y econmica de la incapacidad inducida por el ictus: Valorar la importancia de la prevencin primaria y secundaria. 19. Identificar las diversas presentaciones clnicas que puede tener una hemorragia cerebral no traumtica. 20. Identificar la etiologa y fisiopatologa de las hemorragias cerebrales: factores de riesgo vascular, malformaciones vasculares congnitas, origen degenerativo, 21. Plantear las opciones teraputicas actuales en el ictus hemorrgico. 22. Analizar las posibles causas de afectacin multifocal del SNC. Cuaderno del alumno 29
MEDICINA Y CIRUGA III 23. Plantear e identificar las pruebas diagnsticas utilizadas en las enfermedades de SNC. 24. Identificar las claves diagnsticas de los sndromes parkinsonianos y la enfermedad de Parkinson. 25. Recuperar los conocimientos bsicos de la anatoma, fisiologa y farmacologa de los ganglios basales. 26. Realizar una exploracin neurolgica bsica del paciente con trastornos del movimiento. 27. Establecer el diagnstico diferencial de la enfermedad de Parkinson / Parkinsonismos atpicos (Parlisis Supranuclear Progresiva, Degeneracin Cortico-Basal y Atrofias Multisistema) y otros Parkinsonismos (medicamentoso, vascular etc). 28. Establecer las asociaciones y diferencias con otros trastornos del movimiento (temblores, coreas y distonias). 29. Realizar un diagnstico diferencial en las patologas neurodegenerativas segn su afectacin clnica: debilidad, deterioro cognitivo y trastornos de la conducta/personalidad, trastornos del equilibrio. 30. Identificar los aspectos clnicos ms importantes del deterioro cognitivo y criterios para diagnosticar una demencia. 31. Describir los aspectos clnicos y el diagnstico de las enfermedades de motoneurona 32. Plantear el tratamiento de las enfermedades neurodegenerativas. 33. Realizar la anamnesis y exploracin fsica de un paciente con patologa del sistema nervioso perifrico (neuromuscular). 34. Identificar los cuadros clnicos sugerentes de patologa neuromuscular. 35. Establecer el diagnstico diferencial sindrmico de un paciente con afectacin neuromuscular: distinguir entre procesos agudos-crnicos/patrn neuroptico-patrn muscular-patrn de placa motora. 36. Indicar y justificar las exploraciones complementarias que permiten la aproximacin diagnstica en patologa neuromuscular. 37. Reconocer los sntomas y signos ms frecuentes en las enfermedades inflamatorias e infecciosas del S. Nervioso 38. Realizar un diagnstico diferencial de la patologa infecciosa/inflamatoria del SNC 39. Describir las pruebas necesarias para el correcto diagnstico en urgencias y una vez ingresado en la planta de hospitalizacin. 40. Reconocer los factores epidemiolgicos ms importantes de las enfermedades infecciosas del S. Nervioso 41. Valorar los tratamientos empricos y especficos de esta patologa infecciosa.
1.2.2. Objetivos actitudinales: 42. Mantener en todo momento una actitud humanstica frente a los pacientes, adoptando una actitud de respeto y comprensin. 43. Respetar todos los derechos del paciente, en particular la confidencialidad de las informaciones o datos referidos a sus problemas, creencias y actitudes personales. 44. Respetar la intimidad del paciente en la exploracin fsica para disminuir su ansiedad y favorecer su colaboracin. 45. Adoptar una actitud de cooperacin y de trabajo en equipo junto con los otros profesionales del Servicio.
Cuaderno del alumno
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1.3. Contenidos Neurologa:

1.3.1 Cefaleas y neuralgias 1. Cefaleas Primarias. o o o o Migraa: con aura, sin aura, oftalmopljica y otras variedades, complicaciones de la migraa. Cefalea tensional. Cefalea en racimos y hemicranea paroxstica crnica. Otras cefaleas primarias
3. Cefaleas Secundarias o o o o o Asociada a procesos vasculares (con/sin hipertensin intracraneal) Asociada a procesos con variacin de la presin intracraneal no vascular Asociada a consumo de frmacos Asociada a procesos metablicos Asociada a procesos craneofaciales
4. Neuralgias o o N. Trigmino N. Glosofarngeo y otras variedades.
1.3.2. Epilepsia 5. Diagnostico diferencial entre crisis epilpticas y prdidas de conciencia de otro origen. 6. Tipos de crisis epilpticas. Clasificacin internacional de las crisis epilpticas y sndromes epilpticos ( ILAE 1989) 7. Estados epilpticos: convulsivo y no convulsivo. 8. Frmacos antiepilpticos de primera, segunda y tercera generacin. 9. Ciruga de la epilepsia y otros tratamientos (electroestimulacin, estimulacin del nervio vago, radiociruga, dieta cetognica etc). 10. Aspectos sociales y legales de la epilepsia. 1.3.3. Patologa vascular cerebral 11.
Isqumica
Aterosclerosis y aterotrombosis Microangiopata cerebral (enfermedad de pequeo vaso) Cardiopatas embolgenas o Arteriopatas o Txicas o Inflamatorias o Infecciosas o No infecciosas o Displsicas Diseccin arterial Citopatas mitocondriales Ictus y migraa Trombofilias 12.
Hemorrgica
Hemorragia cerebral parenquimatosa 13. Hipertensiva 14. Malformaciones vasculares no aneurismticas o o Arteriovenosas Venosas Cuaderno del alumno 31
MEDICINA Y CIRUGA III 15. Cavernomas 16. Angiomas 17. Fstulas arterio-venosas 18. Angiopata cerebral amiloidea 19. Coagulopatas 20. Enfermedad de Moya-Moya Hemorragia subaracnoidea 21. Malformaciones vasculares aneurismticas 1.3.4 Enfermedades desmielinizantes: o o o o o o o Esclerosis Mltiple Encefalomielitis Aguda Diseminada Encefalomielitis Aguda Necrotizante Hemorrgica Esclerosis Cerebral Difusa y Esclerosis Concntrica de Bal Encefalopata postanxica Enfermedad de Marchiafava-Bignami Mielinolisis Central Pontina Diagnostico diferencial de la patologa desmielinizante 22. Trastornos de la coagulacin
Primarios: Dficit de Antitrombina III Dficit de Proteinas C y S Dficit de Plasmingeno Secundarios: Sndrome Antifosfolpidos y otros 23. Cancer Metastsico 24. Infecciones del SNC: Abscesos Endocarditis VIH Les Enfermedad de Lyme Tuberculosis del SNC Infecciones Herpticas Infecciones Parasitarias
Patologia Inflamatoria del Sistema Nervioso

Encefalomielitis aguda diseminada Encefalomieltis postvacunal y postinfecciosa Mielitis transversa aguda y subaguda Enfermedades del Tejido Conectivo
Lupus Eritematoso Sistmico Artritis Reumatoide Sndrome de Sjgren Enfermedad de Behcet

Sarcoidosis 1.3.5 Patologa extrapiramidal 25. Organizacin bsica de la postura, marcha y control de los movimientos. 26. Diagnostico diferencial de los Parkinsonismos. 27. Diagnostico diferencial de los temblores. 28. Diagnostico diferencial de las Coreas. 29. Otros trastornos del movimiento: TICS, MIOCLONO, ATAXIAS, DEMENCIAS con trastornos del movimiento asociados. Cuaderno del alumno 32
MEDICINA Y CIRUGA III 30. Avances en el tratamiento actual en la EPK: Medico, quirrgico y otros- implante neuronal y de factores trficos-. 1.3.6. Patologa Degenerativa del Sistema Nervioso
a.Demencias Deterioro cognitivo leve Demencias Degenerativas Primarias: Enfermedad de Alzheimer Demencia por Cuerpos de Lewy Demencia degenerativa cortical de comienzo focal: Demencia Frontotemporal Demencia Semntica Degeneracin Corticobasal Demencias en procesos subcorticales: Demencia y enfermedad de Parkinson Demencia y Corea de Huntington Demencia en la Parlisis Supranuclear Progresiva Demencia en las Degeneraciones Espinocerebelosas Demencias Vasculares:
Demencia Multiinfarto Demencia vascular por lesiones de pequeo vaso Demencia por infarto estratgico
Concepto de Demencia Mixta Demencias Sintomticas:

Demencia por Priones: Enfermedad de Creutzfeldt Jakob Demencia causada por infecciones Demencia y procesos neuroquirrgicos: Hematoma subdural crnico Tumores Hidrocefalia Normotensiva Demencia y enfermedad heptica Demencia y enfermedades endocrinas Demencia y dficit vitamnico Demencia y traumatismo craneoenceflico Demencia en trastornos desmielinizantes
b.Enfermedades de neurona motora: Enfermedad de Neurona Motora Superior

31. Esclerosis Lateral Primaria 32. Paraparesia Espstica Familiar 33. Adrenomieloneuropata 34. Latirismo
Enfermedad de Neurona Motora Inferior

35. Poliomielitis aguda 36. Neuropata motora multifocal 37. Amiotrofia Muscular Espinal Juvenil e Infantil 38. Atrofia Muscular Espinal de inicio en la edad adulta 39. Enfermedad de Kennedy
Enfermedad de Neurona Motora Superior e Inferior

40. Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA) Cuaderno del alumno 33
MEDICINA Y CIRUGA III 41. Esclerosis Lateral Amiotrfica con Demencia 42. Complejo Esclerosis Lateral Amiotrfica-Parkinsonismo-Demencia
c. Ataxias Cerebelosas y Espinocerebelosas Ataxias de inicio temprano: Autosmica Recesivas

Enfermedad de Friedreich
Ataxias de inicio tardo: Hereditarias

Ataxias Autosmicas Dominantes: Ataxias Espinocerebelosas (SCA) Ataxias Autosmico Domintantes Peridicas Atrofia DentatoRubroPalidoLusiana (DRPLA)
Degenerativas de inicio tardo:

Atrofia OlivoPontoCerebelosa (OPCA) Atrofia Multisistmica (MSA)
1.3.7. Patologa Neuromuscular a.Neuropatas Mononeuropatas a. Por atrapamiento b. Multineuritis o mononeuropata mltiple c. De pares craneales Polineuropatas 43. Inflamatorias: 1. Sndrome de Guillain-Barr y variantes. 2. Paraneoplsica o sndrome de Denny-Brown 3. Lepra 44. Metablicas: diabtica, urmica, dficits vitamnicos. 45. Asociadas a gammapata monoclonal. 46. Hereditarias: 4. Motoras: atrofias musculares espinales 5. Sensitivo-motoras: enf. De Charcot-Marie-Tooth, neuropata tomacular y variantes CMT. 6. Otras polineuropatias hereditarias 47. Degenerativas: enfermedad de 2 motoneurona Enfermedades de los plexos b. Enfermedades de la unin neuromuscular 48. Miastenia Gravis 49. Sndromes miasteniformes c. Miopatas: Distrofias musculares: - Ligadas al cromosoma X: distrofinopatas (E. Duchenne, E. Becker) - Autosmicas: de cinturas, oculo-farngea, distrofia miotnica de Steinert. Miopatas inflamatorias. Miopatas congnitas. Miopatas metablicas: glucogenosis y mitocondriales. 1.3.8. Infecciones del Sistema Nervioso:
Cuaderno del alumno
34
a. Infecciones Bacterianas Bacterias pigenas ii. Meningitis bacteriana iii. Absceso cerebral iv. Empiema subdural v. Trombosis sptica de los senos venosos vi. Absceso epidural espinal Micobacterias
vii. Meningitis Tuberculosa viii. Lepra
Espiroquetas
ix. Neurosfilis x. Enfermedad de Lyme
Bacterias productoras de toxinas

xi. Botulismo xii. Ttanos xiii. Difteria
Zoonosis
xiv. Brucelosis
a. Infecciones Vricas Sndromes virales

xv. xvi. xvii. xviii. Meningitis asptica Encefalitis Mielitis Radiculoneuritis Herpes Virus Rabia Poliovirus y enterovirus No-Polio Rubeola Sarampin Parvovirus y Leucoencefalopata Multifocal Progresiva Influenza virus Virus Hepatitis
Virus
xix. xx. xxi. xxii. xxiii. xxiv. xxv. xxvi.
c. Infecciones Fngicas
xxvii. Criptococosis xxviii. Candidiasis xxix. Aspergillus
d. Infecciones por Parsitos

xxx. Toxoplasmosis xxxi. Leishmaniasis xxxii. Cisticercosis
1.4. Problemas de Neurologa

Listado de problemas
Problema 1: Cefalea nocturna en periodo de estrs laboral Problema 2: Juan sufre prdida de conocimiento y movimientos incontrolados
Problema 3: Mi vecino ha perdido la fuerza en las extremidades derechas y no puede explicarme lo que le ocurre Problema 4: Elisa tiene dolor de cabeza y ve doble. Problema 5: A Ana se le duerme el cuerpo. Problema 6: Luisa escribe ltimamente con torpeza. Problema 7: Concepcin hace pasar vergenza a su marido Problema 8: Jos Luis se encuentra muy cansado desde hace 4 das Problema 9: Casimiro est desorientado y tiene mareos
Problema 1: Cefalea nocturna en periodo de estrs laboral. Varn de 24 aos de edad, MIR en su primer ao de residencia. Antecedentes personales sin inters salvo algunos episodios de cefalea durante la carrera que duraron 2-3 semanas normalmente coincidiendo con los exmenes y en primavera. Tras llevar unos meses desde el inicio de la residencia debuta de madrugada con dolor intenso una hora y media despus de haberse acostado a descansar en una guardia. Lo refiere como un dolor insoportable que le despierta del sueo, hemicraneal e incluso ms focalizado en la frente y periocular izquierdo. A los 20 minutos el dolor cede de manera espontnea. 1 discusin 1. Cmo podramos encuadrar esta cefalea? 2. Tienes ya alguna sospecha diagnstica? 3. Es necesario realizar una prueba de neuroimagen? 4. Precisa tratamiento? En la siguiente guardia, 4 das despus, vuelve a suceder lo mismo, con gran alarma por parte de sus compaeros porque objetivan una ptosis palpebral izquierda con cierto edema y marcado enrojecimiento palpebral y discreta miosis. El dolor se mantiene 30 minutos y si cabe es ms intenso que el anterior. Adems refiere que los das previos entre guardias tambin se despierta con dolor en su domicilio. En la anamnesis dirigida por el MIR de neurologa, el paciente cuenta que en 4 y 5 de carrera, siempre por las mismas fechas, al inicio de la primavera o durante invierno tardo, haba tenido cuadros similares, pero menos intensos, que le despertaban hacia la 1-2 de la madrugada durante 15-20 das de menor intensidad pero con la misma localizacin periorbitaria izquierda y duracin que ahora; no recuerda si hubo clnica vegetativa salvo lagrimeo. Es posible que durante los episodios se mostrase anormalmente inquieto. 2 Discusin 1. Qu patologa se sospecha? 2. Cmo la trataras?
Bibliografa: ADAMS. PRINCIPIOS DE NEUROLOGIA. Ed. McGraw-Hill. Captulo 10 (Cefalea y otros dolores craneofaciales) J. J. ZARRANZ. NEUROLOGIA. Ed. Harcourt-Brace. Captulo 9 (Cefaleas y algias craneofaciales).
Cuaderno del alumno
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Problema 2: Juan sufre prdida de conocimiento y movimientos incontrolados. Dr. J.M. Puentes Soldador de 25 aos, Juan haba trasnochado y bebido en exceso cuando al incorporarse a su trabajo sufri una sensacin peculiar de mal olor, desconexin del medio y movimientos bucolinguo-masticatorios. A continuacin y segn relatan sus compaeros de trabajo, que le trajeron a urgencias, dio un curioso grito , qued rgido como una tabla y posteriormente tuvo sacudidas de los miembros durante 2-3 minutos para quedar finalmente "como muerto". En el trayecto a urgencias fue recuperando el conocimiento y tras ser examinado se le encontr confuso, desorientado y una pequea mordedora de lengua en el lado derecho. Al desvestirle para pasarle a la cama de observacin estaba orinado. El resto de su exploracin fsica, ECG y analtica fueron normales. Una hora despus, plenamente recuperado, aunque cansado y sin recordar lo ocurrido desde que comenz el episodio, relat otros episodios anteriores- 8 10 desde los 15 aos - que solan comenzar con ese peculiar mal olor y "movimientos raros" con la cabeza y la cara que le contaban las personas que lo presenciaban pues l no recordaba nada. Slo otra vez haba perdido el conocimiento de forma prolongada, despertando orinado, confuso y cansado, pero estaba solo y no consult con el mdico. Preguntado por sus antecedentes dijo que fumaba medio paquete diario y beba alcohol moderadamente aunque ms en fines de semana. Su madre le haba dicho que, siendo muy pequeo, en varias ocasiones, haba tenido convulsiones cuando le suba mucho la fiebre. Nada ms. Qued ingresado en la Seccin de Neurologa del hospital.
Qu le ha pasado a este joven? (diagnstico sindrmico). Qu tipo de crisis epilpticas sufre y donde se localizara probablemente su origen? Qu factores desencadenantes identifica y cmo han influido? Qu tipo de exploraciones complementarias deben solicitarse y en qu orden lo hara? Qu medidas profilcticas deben recomendarse? Debe iniciarse tratamiento farmacolgico especfico? Cul cuales seran los ms indicados?
Bibliografa: Neurologa. J.J.Zarranz ( 2 edicin ). Epilepsia ( sen/ lece) Prdida de Conciencia. y Epilepsia ( ns-ap) ( aan ) Principios de Neurociencia. Eric r. Kandel. Mc Graw Hill.( 4 ed).
Problema 3: Mi vecino ha perdido la fuerza en las extremidades derechas y no puede explicarme lo que le ocurre. Dr. T. Segura Da. Antonia, la vecina de enfrente, viene a pedirme ayuda. Acababan de terminar de comer cuando su marido, Cristbal, de 69 aos, se ha encontrado de repente mal. Al llegar a su casa lo encuentro vencido en el silln hacia el lado derecho, incapaz de movilizar las extremidades de ese lado y con la boca extraamente desviada hacia la izquierda. Adems, no puede hablar y parece no entender lo que se le dice. Se lleva la mano izquierda a la cabeza, como si le doliera, y tiene arcadas. Cristbal es hipertenso, fumador de un paquete de tabaco al da desde hace muchos aos y ha sido diagnosticado recientemente de diabetes mellitus. Aunque es un hombre que no se prodigaba en la consulta del mdico de atencin primaria y no padeca enfermedad cardio-pulmonar conocida, desde que se jubil hace 4 aos apenas sala de su casa a pasear porque refera cansancio en las piernas.
Cul es la causa de los sntomas del paciente? Qu patologas pueden producir esta sintomatologa? Cuaderno del alumno 37
MEDICINA Y CIRUGA III Debera remitirse al paciente al Hospital o es conveniente llamar antes a su mdico de atencin primaria? Qu exploraciones complementarias son imprescindibles? Teniendo en cuenta el diagnstico ms probable y los resultados encontrados en las exploraciones, qu tratamiento sera adecuado para este enfermo?
Problema 4: Elisa tiene dolor de cabeza y ve doble.
Dr. T. Segura
Elisa, una mujer de 39 aos, fue trasladada al servicio de urgencias del hospital por sus compaeros de trabajo. Estaba escribiendo al ordenador y bruscamente cay al suelo desde la silla. Cuando acudieron a su lado estaba inconsciente, pero slo permaneci as unos segundos. Al despertar se mostraba confusa, agitada y se llevaba continuamente las manos a la cabeza. En esta situacin decidieron trasladarla sin demora al hospital. El mdico residente que la recibi en la puerta de urgencias media hora despus encontr una mujer alerta y orientada, slo levemente confundida y que se quejaba de dolor de cabeza. No tena antecedentes mdicos de inters, salvo por el hecho de ser fumadora importante (30 cigarrillos al da). Madre de 2 hijos, no utilizaba medicacin habitual excepto aspirina para tratar algunas cefaleas menstruales ocasionales y anticonceptivos orales. La exploracin general era irrelevante salvo por la presencia de HTA (190/95). En la exploracin neurolgica al mdico residente le llam la atencin la existencia de un leve tope en la flexin ventral de la cabeza y el hecho de que la enferma refiriera diplopa en mirada extrema hacia la derecha. Posiblemente el ojo derecho no era capaz de completar el movimiento de abduccin. No haba dficit motor, de campos visuales o sensibilidad. Los reflejos osteotendinosos eran vivos y simtricos y el reflejo cutneo plantar era extensor bilateral.
Cul es el sntoma gua en este caso? Qu ms le preguntara sobre sus antecedentes personales o familiares? Precisa exploraciones complementarias la paciente? Si es as, pueden diferirse remitiendo a Elisa a la consulta externa de neurologa? Qu esperas encontrar en las exploraciones complementarias? Ser necesario tratamiento mdico o quirrgico?
Problema 5: A Ana se le duerme el cuerpo.
Dra. B. Rallo
Ana tiene 25 aos. Fue remitida de forma urgente a la consulta de Neurologa por presentar, desde haca 5 das, sensacin de acorchamiento en el lado derecho de su cuerpo desde la zona submamaria y que se extenda hasta pierna y pie del mismo lado. Notaba una sensacin desagradable con el roce de la ropa y al tocarse la piel (disestesias). En algn momento haba notado algo de menos fuerza en la pierna izquierda. Esto se haba mantenido estable. Un ao antes haba tenido una prdida parcial de visin en ojo izquierdo que haba recuperado de forma espontnea en unos 15 das y se haba achacado a un problema de refraccin. En la exploracin se encontr un defecto pupilar aferente en ojo izquierdo (signo de Gunn) y en el examen del fondo de ojo haba una ligera palidez del nervio ptico en su zona temporal. El resto de la exploracin de pares craneales era normal. Se apreci una ligera debilidad en la dorsiflexin de pie izquierdo y los reflejos osteotendinosos estaban exaltados en la pierna izquierda (patelar y aquleo) con respuesta plantar extensora del mismo lado. Haba hipoalgesia en lado derecho de su cuerpo, desde mamila (nivel D-4) hasta el pie y disminucin de la percepcin de la sensibilidad vibratoria en pierna derecha. El resto de la exploracin neurolgica y la exploracin general fueron normales.
Dnde est la lesin? Qu diagnsticos deberan ser planteados? Cuaderno del alumno 38
MEDICINA Y CIRUGA III Qu pruebas diagnsticas podran ser tiles? Cmo debera ser manejada esta paciente?
Bibliografa J.J. ZARRANZ. NEUROLOGA. Ed. Harcourt-Brace. ADAMS, VICTOR. PRINCIPLES OF NEUROLOGY. Ed. McGraw-Hill.
Problema 6: Luisa escribe ltimamente con torpeza. Dr. J.M. Puentes Luisa es una maestra de 56 aos que ltimamente piensa mucho en su jubilacin. Ha dedicado toda su vida a la enseanza, pero su motivacin ha decado en el ltimo ao. Se encuentra torpe en general pero sobre todo con la mano derecha, especialmente manejando la tiza en la pizarra, por lo que ha dejado de hacerlo. Tambin al escribir, su letra se ha hecho ms pequea, irregular y, a veces, sobre todo cuando piensa en ello, temblorosa. Su rgida personalidad le hace sentirse culpable. Tarda ms en realizar sus actividades, aparca peor que antes, duerme mal e incluso sus relaciones sexuales ya no son lo que eran. No sabe lo que le pasa, evita comentarlo y esto le angustia ms. Su esposo y especialmente uno de sus dos hijos varones, que estudia medicina, preocupados ltimamente con su evolucin, han consultado con un Psiquiatra amigo de la familia, iniciando un tratamiento con paroxetina y lorazepan mejorando levemente de sus sntomas depresivos. Finalmente, y por recomendacin de aqul, han consultado con un Neurlogo, que en un primer examen detecta una marcha lenta con apenas braceo derecho, una cara poco expresivaclaramente diferente de la del DNI de hace 6 aos- y al sentarse apenas vara la postura que adopta, apareciendo, con el brazo derecho en reposo, un ligero temblor. Comparando su escritura actual con otra anterior refleja claramente los cambios descritos por ella. Un examen fsico ms sistemtico solo revel un claro aumento de resistencia al manipular las articulaciones de las extremidades derechas. Tras comprobar que su analtica y una TAC craneal no mostraban anomalas de inters su mdico est en condiciones de facilitar a su angustiada paciente una primera aproximacin diagnstica y teraputica.
Los sntomas y signos expuestos son suficientes para establecer un diagnstico sindrmico? Cul cuales seran? El sndrome depresivo descrito debe considerarse el origen, una manifestacin ms una consecuencia del sndrome parkinsoniano? Debe iniciarse un tratamiento farmacolgico inmediato debera esperarse? de qu y de quin depende? cules seran los objetivos a corto y largo plazo? Cul es la evolucin previsible dadas las caractersticas en sta paciente? En funcin de todo ello qu informacin, consideraciones y recomendaciones dara a esta paciente para reorganizar sus expectativas vitales?
Bibliografa: NEUROLOGIA. J.J. ZARRANZ. (2 edicin) TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO (NS-AP) (AAN) PRINCIPIOS DE NEUROCIENCIA. ERIC R. KANDEL .Mc GRAW HILL. EL EXTRAO CASO DEL DR. PARKINSON. (GEU) (R. GONZALEZ MALDONADO) Cuaderno del alumno 39
MEDICINA Y CIRUGA III Problema 7: Concepcin hace pasar vergenza a su marido.
Mujer de 58 aos, diestra, remitida por Psiquiatra para valoracin neurolgica. Casada, con 4 hijos sanos, estudi hasta los 12 aos y trabaja como ama de casa. Entre sus antecedentes mdicos presenta hipercolesterolemia tratada con atorvastatina, HTA con buen control en tratamiento con enalapril y apendicectoma a los 30 aos, sin hbitos txicos ni otros factores de riesgo cardiovascular. Est diagnosticada de ansiedad y depresin desde hace 3 aos, en tratamiento por psiquiatra con Fluoxetina y Lorazepan. Segn el marido, en los ltimos 2 aos est ms irritable y se enfada con ms frecuencia, presentando un carcter difcil, es caprichosa y a veces me hace pasar vergenza en pblico (una vez estando en la cola del supermercado se puso a empujar el carro de la compra entre la gente para colarse y en otra ocasin, estando hablando con una compaera de mi trabajo y que no conoca, le dijo que estaba muy gorda y que si no le daba vergenza salir as por la calle). Tengo que ceder muchas veces para no discutir con ella y me recuerda a su madre, que tambin estaba mal de la cabeza. En este ltimo ao le ha dado por comer todo lo que ve e incluso le he pillado comiendo carne cruda del frigorfico. Ha engordado 12 Kg. Adems de estos sntomas, la paciente participa cada vez menos en las conversaciones y parece que todo le da igual: habla poco, pregunta mucho lo mismo y le ha dado por repetir lo que acaba de oir. A veces olvida lo que ha hecho el da anterior y tiene fallos al hacer la comida y poner la lavadora, aunque es capaz de hacerlo con vigilancia del cnyuge. No ha sido capaz de aprender el manejo del Euro. Sale sola a la calle y no se pierde por su barrio, vistindose de forma adecuada y sin alteraciones en la higiene. La exploracin neurolgica muestra una puntuacin del Minimental Test 20/30 (Falla 1 puntos en orientacin temporal, 2 en memoria diferida, 5 en atencin y clculo, 1 punto en la orden y 1 en la frase). Durante la consulta la paciente est aptica y con falta de iniciativa y cuando se le pregunta algo dice No s, vmonos. No quiere hacer el test del reloj y tampoco colabora en los tests de fluencia verbal. En el resto de la exploracin destacaba una rigidez leve-moderada en las extremidades, con facies algo hipommica, sin temblor y con marcha normal. Presenta un reflejo palmomentoniano positivo bilateral. Se le realiz un estudio analtico con hemograma, bioqumica sangunea, Hormonas tiroideas y niveles de vitamina B12 y cido flico, todos dentro de la normalidad. Un EEG basal no mostraba alteraciones significativas y un TAC craneal sin contraste fue informado como atrofia cortical moderada de predominio frontal. Se complet el estudio con un SPECT de flujo cerebral, donde se apreciaba una hipoperfusin frontal bilateral. La paciente fue seguida de su enfermedad con revisiones cada 4 meses, inicindose tratamiento con dosis bajas de risperidona y de carbamacepina, mejorando de forma leve. Un ao ms tarde, comenz con torpeza para caminar de forma insidiosa, aadiendo despus disfagia para lquidos y dificultad para la articulacin del lenguaje. La exploracin en ese momento pona de manifiesto una paresia distal grado 4/5 en EE inferiores con signos de atrofia en musculatura gemelar y fasciculaciones, con tono normal, reflejos levemente exaltados y reflejo cutneo plantar extensor bilateral, as como debilidad leve 4+/5 en la musculatura axial cervical y atrofia lingual. El resto de la exploracin fue normal. Por ello se le realiz un ENG-EMG, en el que destacaba la presencia de ondas positivas y potenciales motores de afectacin neurgena crnica, con estudio neurogrfico normal. Con las pruebas realizadas y la evolucin clnica se lleg al actual diagnstico.
Qu diagnsticos sindrmicos se pueden hacer de la enfermedad de Concepcin? Realice un diagnstico diferencial de las enfermedades del Sistema Nervioso central donde se puede encuadrar esta enfermedad Es importante saber la historia familiar de enfermedades neurolgicas en este paciente? Cuaderno del alumno 40
MEDICINA Y CIRUGA III Con qu otras patologas neurolgicas se asocian algunas de estas enfermedades? Qu pruebas son tiles para hacer el diagnstico y cules de ellas son obligadas en un estudio inicial de estos pacientes? Existe un tratamiento especfico, sintomtico o curativo de estas enfermedades?
Problema 8: Jos Luis se encuentra muy cansado desde hace 4 das.
Jos Luis tiene 45 aos y trabaja de funcionario en una oficina, donde se ocupa de recoger formularios y sellar documentos. Aborrece el trabajo y ha tenido mltiples problemas con sus jefes por su escaso rendimiento en las tareas que le encomiendan, por lo que le han cambiado de puesto de forma repetida. En cuanto se cansa de una actividad se queja de dolores de espalda y en alguna ocasin ha conseguido bajas laborales ms o menos prolongadas. Esta semana lleva varios das durmiendo mal por el calor y desde el lunes ha notado que los prpados, los brazos y las piernas le pesan. Adems, al da siguiente ha notado hormigueos en las palmas y en las plantas de los pies. El mircoles se quej a su jefe de que no poda tenerse en pi y que quera irse a casa. Conocindolo, su jefe no le hizo ni caso, incluso se enfad con l por el retraso que llevaba en las ltimas semanas. Jos Luis le explic que adems a lo largo del da vea doble y que le costaba concentrarse en donde poner el sello. Por supuesto, algunos de sus compaeros no dudaron en rerse sin contemplaciones delante de l. Al da siguiente (jueves) acudi de nuevo al trabajo, pero la sensacin de peso en las extremidades aument y en un momento que intentaba levantarse de la silla comprob que no tena apenas fuerzas, aunque lo logr al apoyar con ganas las manos en los muslos. Esa maana, a la hora del almuerzo, decidi llamar a un taxi y acudir a Urgencias.
Qu datos debe seleccionar el mdico de urgencias de la enfermedad actual de Jos Luis para valorar la gravedad o intranscendencia del cuadro que explica? Por qu otros sntomas preguntaras? Tiene sentido insistir en antecedentes personales y familiares? Detalla la exploracin fsica neurolgica que se debera realizar a este paciente para confirmar o descartar que presenta patologa. Planteara alguna exploracin complementaria en Urgencias? Y de forma programada? Cul es el diagnstico ms probable? Aplicara algn tratamiento?
Bibliografa:
J.J. ZARRANZ. NEUROLOGIA. Ed. Harcourt-Brace. Capitulos 24 (Enfermedades del sistema nervioso perifrico) y 25 (Enfermedades musculares y de la unin neuromuscular). ADAMS. PRINCIPIOS DE NEUROLOGIA. Ed. McGraw- Hill Interamericana. Captulo 46 (enfermedades de los nervios perifricos), capitulo 48 (Principios de la miologa clnica) y captulo 53 (Miastenia gravis y trastornos relacionados de la transmisin neuromuscular).
Problema 9: Casimiro est desorientado y tiene mareos.
Casimiro tiene 48 aos, es diestro y trabaja en la construccin. Como antecedentes personales presenta HTA de larga evolucin en tratamiento con atenolol, fumador de 15 cigarros/da, bebedor de 3 cervezas al da y est operado de una hernia inguinal. Tiene Psoriasis y est en seguimiento en Reumatologa por dolor en las articulaciones, pendiente de pruebas diagnsticas y de tratamiento. Segn la familia, desde hace 2 das le ven algo atontado y que dice cosas que no vienen a cuento, y en las ltimas 24 horas est ms dormido y desorientado, por lo que no ha acudido al trabajo. Ha tenido febrcula de 37,5C y es trado a urgencias por 2 mareos en los que le han
visto ms desconectado, con agitacin y agresividad de unos 15-30 minutos de duracin. A su llegada al Hospital, y despus de estar esperando 3 horas a ser atendido, es valorado por el Residente de guardia, describiendo la siguiente exploracin: E. Fsica: TA 140/90, T 37, Eupneico y normocoloreado. No rigidez de nuca. AP y AC normal. Resto sin inters. E. NRL: Consciente, desorientado en tiempo y espacio, inatencin, impresiona de bradipsiquia. Lenguaje con expresin y comprensin conservada. No recuerda hechos antiguos como la fecha de su cumpleaos y no es capaz de seguir una conversacin. Los pares craneales son normales, sistema motor con fuerza aparentemente conservada y reflejos miotticos ++/++++ simtricos en las 4 EE, con reflejo cutneo plantar flexor bilateral. Sensibilidad no valorable, pero responde al dolor en las 4 EE. No dismetras. Marcha aparentemente normal. Mientras el paciente permanece en urgencias presenta un episodio de desconexin del medio, con mirada ausente, lateralizacin de la cabeza a la derecha y automatismos orofaciales con postura distnica de miembro superior derecho, de 1 minuto de duracin, recuperndose confuso y con tendencia a la agitacin. Se realiz una analtica urgente que fue normal y un TAC craneal sin contraste informado como normal. El mdico de Casimiro comenta el caso al Neurlogo de guardia.
Cmo enfocara el diagnstico sindrmico del paciente? Cules son las pruebas diagnsticas que se deben de realizar para este paciente en urgencias? Teniendo en cuenta el curso temporal de la historia, qu posibles etiologas son las ms probables? Qu tratamiento emprico pondras o esperaras al resultado de ms pruebas diagnsticara? Comente los cuadros diagnsticos diferenciales ms probables.
1.5. Talleres de Neurologa

-Semiologa neurolgica. -Neuroimagen. -Tcnicas neurofisiologicas.
1.6. Seminarios Sistema Nervioso

-Tratamiento de las Cefaleas/ Tratamiento del Ictus -Tratamiento de la Epilepsia. -Tratamiento de enfermedades desmielinizantes -Tratamiento de enfermedades Extrapiramidales/Degenerativas SNC
1.7. Bibliografa.
Adams. Principios de Neurologia. Ed. McGraw-Hill. J.J. Zarranz. Neurologia. Ed. Harcourt-Brace. Principios de Neurociencia. Eric r. Kandel. Mc Graw Hill.( 4 ED).
Cuaderno del alumno
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2. NEUROCIRUGIA 2.1. Profesorado
Dr. Fardoum, Houssam Dr. Sandoval Valencia, Hernn

2.2. Objetivos
2.2.1. Objetivos generales: 1. Realizar una historia clnica completa en un paciente Neuroquirrgico. Determinar si el problema es realmente neurolgico. 2. Realizar una exploracin neurolgica bsica sistemtica a un paciente neuroquirrgico 3. Planteamiento diagnstico clnico: a. Identificacin del sistema afectado (SNC, SNP...) b. Localizacin topogrfica de la lesin: supratentorial, infratentorial, medular, perifrico etc. c. Orientacin del tipo de proceso en funcin de la clnica (vascular, expansivo, infeccioso, irritativo etc.) 4. Conocimiento de los mtodos diagnsticos en Neurociruga e indicacin en funcin de la localizacin de la lesin y naturaleza de la misma. 5. Descripcin de la Anatoma Radiolgica normal y sus variantes patolgicas en Neurociruga 6. Indicacin quirrgica de los procesos neuroquirrgicos ms frecuentes 2.2.2. Objetivos actitudinales: - Mantener en todo momento una actitud humanstica frente a los pacientes, adoptando una actitud de respeto y comprensin. - Respetar todos los derechos del paciente, en particular la confidencialidad de las informaciones o datos referidos a sus problemas, creencias y actitudes personales. - Respetar la intimidad del paciente en la exploracin fsica para disminuir su ansiedad y favorecer su colaboracin. - Adoptar una actitud de cooperacin y de trabajo en equipo junto con los otros profesionales del Servicio.
2.3. Contenido del rea de Neurociruga

1. Patologa del LCR: A) Aumento tamao ventricular -Hidrocefalias: HTIC: Arreabsortiva, Obstructiva, Normotensiva -Ventriculomegalia -Hidrocefalia benigna externa del nio B) Quistes aracnoideos: -Manifestaciones clnicas -Hallazgos radiolgicos -Tratamiento C) Malformacin de Dandy-Walker D) Siringomielia 2. Malformaciones A) Craneoenceflicas -Craneoestenosis. Tipos, manifestaciones clnicas, tratamiento -Meningoencefaloceles -Malformacin de Chiari (Arnold- Chiari). Clasificacin. Clnica. Indicacin quirrgica. -Impresin basilar. Platisbasia. B) Raquimedulares: -Espina bfida. Mielomeningocele. Meningocele. Espina bfida oculta. Cuaderno del alumno 43
MEDICINA Y CIRUGA III -Diastematomielia 3. Traumatismos: A) Craneoenceflicos: A1. Fracturas. Concepto de fractura abierta. Tipos de fractura (fractura lineal, hundimiento, ping.pong, fract. de la base) A2. Hematomas. Tipos (epidural, subdural, HSA, foco contusivo).Clnica. Hallazgos radiolgicos.Tratamiento quirrgico. B) Raquis cervical: B1.Fractura de atlas. Fractura de axis. Fractura luxacin. Aplastamiento vertebral. B2.Conmocin y contusin medular 4. Tumores: A) Intracraneales. Tipos histolgicos. Presentaciones clnicas ms frecuentes. Mtodos diagnsticos. Tratamiento B) Raquimedulares. Tipos histolgicos. Localizacin anatmica. Manifestaciones clnicas. Diagnstico. Tratamiento 5. Infeccioso: A) Absceso teraputicas.
intracerebral
.Causas.
Presentacin
clnica.
Diagnstico.
Posibilidades
B) Empiema. Absceso epidural intracraneal y raqudeo 6. Patologa degenerativa raqudea: A) Lumbar. Espondiloartrosis. Hernia espondilolistesis. Discopata degenerativa discal. Estenosis de canal.Espondilolisis y
B) Cervical. Cervicoartrosis. Estenosis de canal. Hernia discal. Mielopata, radiculopata 7. Vascular: Aneurismas, malformaciones arterio-venosas, fstulas durales cavernomas. Formas de presentacin. Mtodos diagnsticos. Posibilidades teraputicas (Ciruga, Embolizacin endovascular, radiociruga)
2.4. Problemas de Neurociruga

Listado de problemas Problema n 1: No puedo escribir y se me caen las cosas de las manos Problema n 2: Lus no puede andar y se le olvidan las cosas
Problema n 1: No puedo escribir y se me caen las cosas de las manos.
Juan es un joven de 14 aos. Desde hace un mes aproximadamente nota que tiene cada vez menos fuerza en las manos y que se le caen las cosas. Adems, cuando hace las tareas del colegio tiene dificultad para escribir. No le duelen los brazos pero s el cuello. Tiene los brazos acorchados y no nota bien cuando le tocan. Recuerda que hace un mes ms o menos se cay en el colegio haciendo el pino. En la exploracin fsica se objetiva una disminucin de fuerza en ambas manos, aumento global de los ROT en ambos MMSS, Hoffman bilateral.
Qu problema presenta este paciente? Qu exploracin neurolgica le haras? Qu sistema estara afectado? En qu nivel estara localizada la lesin? Qu pruebas complementarias solicitaras? Cuaderno del alumno 44
MEDICINA Y CIRUGA III De qu naturaleza es el problema que tiene Juan?
Problema n 2: Lus no puede andar y se le olvidan las cosas.
Lus tiene 74 aos. Es un hombre muy activo al que le gusta pasear y sentarse a leer en un banco del parque. Desde hace un tiempo no lo puede hacer porque le cuesta andar. Camina con pasos pequeos y se cae con facilidad. Adems se le olvidan las cosas y a veces se orina encima sin darse cuenta. De pequeo tuvo ataques epilpticos que le curaron y hace unos aos que el mdico le vio por problemas en la prstata y le puso un tratamiento que le iba muy bien.
Cul es el sntoma principal de este paciente? En qu basaras la exploracin fsica? Qu sistema y qu nivel te parece que tiene afectado? Qu pruebas complementarias consideras necesarias? Cul es la naturaleza del problema de Lus?
Cuaderno del alumno
45
III. ENFERMEDADES INFECCIOSAS. 1.1. Profesorado

Dra. Martnez Alfaro, Elisa (Coordinadora) Dr. Blanch Sancho, Jos Javier Dr. Mateos Rodrguez, Fernando Dra. Garca Snchez, Mara (colaboradora) Conocimientos bsicos necesarios en enfermedades infecciosas: - Microbiologa. - Farmacologa. - Fisiologa. - Patologa general.
1.2. Objetivos
1.2.1. OBJETIVOS GENERALES 1.2.2. OBJETIVOS DE HABILIDADES OBJETIVO 1: Recoger la informacin clnica para la comprensin del problema del paciente: - Se presenta ante el paciente y solicita su consentimiento para realizar la historia - Realiza de forma adecuada la anamnesis del problema actual, la anamnesis por aparatos y la exploracin fsica - Describe de forma adecuada los datos epidemiolgicos de los pacientes. OBJETIVO 2: Eleccin del sntoma-signo gua para el manejo del paciente. Selecciona el sntoma gua Interpreta el resto de la historia clnica a la luz de este dato gua.
OBJETIVO 3: Establecer un juicio clnico y los diagnsticos diferenciales segn los datos de la anamnesis y la exploracin fsica. - Frmula las hiptesis diagnsticas para el/los problema/s del paciente - Elabora una lista de problemas por orden de prioridad - Realiza el diagnstico diferencial para cada una de las hiptesis planteadas. OBJETIVO 4: Identificar las pruebas complementarias propias de cada patologa, sus fundamentos y la indicacin de las mismas. - Indica las pruebas complementarias adecuadas para el manejo de cada paciente - Interpreta de forma adecuada los resultados de las tcnicas serolgicas. - Interpreta de forma adecuada los resultados de los cultivos de diferentes procedencias (exudados, orinas, sangre, liquido cefalorraqudeo, etc). OBJETIVO 5: Plantea de forma adecuada el tratamiento de los pacientes que padecen enfermedades infecciosas - Valora el tratamiento antibitico ante los diferentes sndromes clnicos - Valora el tratamiento antibitico guiado por los resultados de la tcnica de Gram. - Valora el tratamiento antibitico guiado segn los resultados de los cultivos de microbiologa.
Cuaderno del alumno
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MEDICINA Y CIRUGA III 1.2.3. OBJETIVOS ACTITUDINALES - Mantener en todo momento una actitud humanstica frente a los pacientes, adoptando una actitud de respeto y comprensin. - Respetar todos los derechos del paciente, en particular la confidencialidad de las informaciones o datos referidos a sus problemas, creencias y actitudes personales. - Respetar la intimidad del paciente en la exploracin fsica para disminuir su ansiedad y favorecer su colaboracin. - Adoptar una actitud de cooperacin y de trabajo en equipo junto con los otros profesionales del Servicio.
1.3. Problemas de Enfermedades Infecciosas
Problema 1: Faringoamigdalitis que no responde al tratamiento habitual. Dra. Elisa Martnez Alfaro. Problema 2: Fiebre en un joven previamente sano. Dr. Fernando Mateos Rodrguez. Problema 3: Varn de 67 aos que consulta por fiebre, tos y fatiga. Dr. Jos Javier Blanch Problema 4: Qu puede ocurrir al volver del trpico? Dr. Alejandro Salinas Botrn. Problema 5: Fiebre y dolor abdominal en varn africano. Dra. Elisa Martnez Alfaro. Problema 6: Varn de 45 aos que consulta por fiebre y manchas en la piel. Dr. Fernando Mateos Rodrguez. Problema 7: Fiebre en paciente trasplantado. Dr. Jos Javier Blanch. Problema 8: Fiebre recurrente en paciente diabtico con marcapasos. Dr. Alejandro Salinas Botrn. Problema 9:.Varn con debilidad e inestabilidad al andar. Dra. Elisa Martnez Alfaro. Problema 10: Fiebre y eosinofilia. Dr. Fernando Mateos Rodrguez. Problema 11: Sepsis y shock sptico en paciente con infeccin de partes blandas. Dr. Jos Javier Blanch.
Problema 1: Faringoamigdalitis que no responde al tratamiento habitual. Dra. Elisa Martnez Alfaro. ENUNCIADO: Varn de 18 aos, sin antecedentes patolgicos, ni hbitos txicos reseables. Vive en Albacete y trabaja en un supermercado. Refiere relaciones sexuales no protegidas con varias parejas. Comienza 15 das antes con astenia, cefalea, sensacin febril, dolor de garganta. Acudi a su mdico a los 7 das siendo diagnosticado de faringitis y pautndole tratamiento con amoxicilina. A los 5 das de iniciado el tratamiento antibitico nota erupcin generalizada, ligeramente pruriginosa. En la exploracin el paciente presentaba buen estado general, T 38,8C, erupcin maculopapular generalizada, no confluente de elementos de 0,5 cm. de dimetro. Faringe congestiva con escaso exudado blanquecino y petequias en el paladar blando. Adenopatas submandibulares y laterocervicales de 0,5 a 1,5 cm, dolorosas a la palpacin. Adenopatas axilares de 1-2 cm de dimetro. AC rtmica sin soplos. AP normal. Abdomen: se palpa bazo a dos cm por debajo del reborde costal. En las exploraciones complementarias destacaban Hemograma: 36.000 leucos con 74% Linfocitos, algunos linfocitos activados. Hb 14, Hto 42, Plaquetas 120.000. VSG 34. Bioqumica: GOT 123, GPT 156, resto de parmetros sin alteraciones. Orina: normal. Radiografa de trax: normal.
Cuaderno del alumno
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MEDICINA Y CIRUGA III Preguntas: 1.- Cul es el diagnstico sindrmico de este paciente? 2.- Qu exmenes solicitara para confirmar el diagnstico? 3.- Cul es su pronstico? 4.- Qu informara a la familia y al enfermo con los datos aportados hasta el momento? 5.- Lo tratara ambulatoriamente o piensa que hay algn motivo para ingresarlo en el hospital? 6.- Existe alguna complicacin o puede haberla en el futuro? 7.- Qu tratamiento indicara? 8.- Es necesario el asilamiento? Si piensa que si, qu tipo de aislamiento aconsejara?
Bibliografa:
Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill-Interamericana. 15 edicin 2001. Tema 186: Infecciones por el virus de Epstein-Barr. Mononucleosis infecciosa. Tema 187: Citomegalovirus y virus herpticos humanos tipos 6, 7 y 8. Tema 219: Infeccin por Toxoplasma. Tema 308. Enfermedades por el virus de la inmunodeficiencia humana. SIDA y procesos relacionados. Mandell. Enfermedades Infecciosas: principios y prctica. Ed. Churchill Livingstone MdicaPanamericana. 5 edicin. Tema 127: Citomegalovirus. Tema 128: Virus de Epstein Barr (mononucleosis infecciosa). Tema 157: Virus de la inmunodeficiencia humana. Tema 268: Toxoplasma gondii
Problema 2: Fiebre en un joven previamente sano. Dr. Fernando Mateos Rodrguez ENUNCIADO: Un mdico de 40 aos de edad consult por un cuadro de 20 das de duracin de fiebre durante el verano pasado. No tena contacto directo con animales, aunque por su aficin a la naturaleza y por un cierto tono extico acostumbraba beber en los arroyos durante sus paseos por el monte y a llamar a sus hijos con un cuerno de caza fabricado por l. No consuma productos lcteos no pasteurizados. 3 semanas antes de la consulta sbitamente comenz con fiebre. La temperatura llegaba a 39 C al atardecer y era precedida por mltiples escalofros. Se acompaaba de cefalea, gran inapetencia, astenia y de 1-2 deposiciones semilquidas al da. La exploracin fsica mostr discreto agrandamiento del hgado. La temperatura era de 39,2C y el pulso de 100 lat/minuto. Tena 8500 leucos /cc con frmula normal, sin linfopenia y sin que se visualizaran linfocitos atpicos; Hb 15,5 gr/dL. Bioqumica con: GOT AST 130 UI/mL, GPT-ALT 160 UI/mL; GGT 156 UI/mL y fosfatasa alcalina de 104 UI/mL. La serologa de Brucella, Coxiella burnetti y Rickettsia conorii fue negativa. Se extrajeron hemocultivos que resultaron estriles. Los cultivos de faringe y de orina fueron tambin estriles. El Mantoux fue negativo. La radiografa de trax era normal, y en el ecocardiograma no se vieron datos compatibles con endocarditis. El paciente se haba autoindicado tratamiento con Augmentine plus que tom desde el da 5 al 19 del inici de la fiebre. Preguntas: Cul es el sntoma-signo gua?. Cul debe ser el plan de manejo? debe ingresarse siempre al paciente? En qu variedad de fiebre de origen desconocido lo encuadraras?: Cul es el protocolo de estudio de la FOD clsica? Cul es la utilidad de los antecedentes en la orientacin diagnstica de la FOD?. Qu consideraciones deben hacerse ante una persona joven con un sndrome febril prolongado? Cul es la prueba diagnstica que realizara? Qu tratamiento administrara a este paciente? CONTENIDO GENERAL DEL PROBLEMA Problema clnico: fiebre Diagnostico diferencial: fiebre de origen desconocido (enfermedades infecciosas, tumores, colagenosis-vasculitis, miscelnea). Aspectos que deben priorizarse: anamnesis, exploracin, diagnstico diferencial, pruebas complementarias bsicas y cruentas. Contexto del problema: Fiebre en un paciente sano en medio extra hospitalario Durante el abordaje del problema se tendrn en cuenta algunos objetivos bsicos como: Describir los 3 criterios clsicos de fiebre de origen desconocido. Cuaderno del alumno 48
MEDICINA Y CIRUGA III Indicar las 4 categoras actuales de fiebre de origen desconocido y los criterios de definicin de cada grupo. Elaborar razonadamente una aproximacin escalonada al diagnstico de fiebre de origen desconocido. Sealar en nuestro medio las pruebas necesarias para definir fiebre de origen desconocido (primera fase del estudio diagnstico).
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: 1. Reconocer a la fiebre como problema diagnstico independiente. 2. Conocer los diferentes tipos de fiebre atendiendo a su duracin y a las caractersticas del paciente y realizar un manejo apropiado de las mismas. 3. Realizar un adecuado diagnstico diferencial 4. Analizar el valor de la anamnesis, exploracin, pruebas complementarias cruentas y no cruentas en el manejo de estas entidades. 5. Describir la etiologa de la fiebre en sus diferentes variantes. BIBLIOGRAFA: - Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill-Interamericana. 16 edicin 2005. Tema: Fiebre e hipertermia, Tema: Fiebre de origen desconocido, Tema: Brucelosis, Tema: Tuberculosis, Tema: Enfermedades producidas por Rickettsias y Coxiella. - Mandell. Enfermedades Infecciosas: principios y prctica. Ed. Churchill Livingstone MdicaPanamericana. 5 edicin 2002. Tema 44: Fiebre de origen desconocido, Tema 215: Especies de Brucella, Tema 240: Mycobacterium tuberculosis.
Problema 3 : Varn de 67 aos que consulta por fiebre, tos y fatiga.. Dr. Jos Javier Blanch ENUNCIADO: Antecedentes: No alergias medicamentosas conocidas, ex-fumador de 40 cigarrillos / da que ha consumido desde los 16 aos hasta hace 3. HTA en tratamiento farmacolgico, obesidad, probable SAOS no estudiado, DMNID diagnosticado hace 8 aos en tratamiento con antidiabticos orales. EPOC severo, tipo bronquitis crnica, ha tenido varios ingresos por agudizacin y ha tomado ciclos cortos de esteroides sistmicos. Cardiopata isqumica crnica estable, un ingreso hace 3 aos, desconoce tratamiento de la misma en la actualidad. Acude por presentar desde hace 1 semana fiebre de hasta 38,5 acompaada de malestar general, tos con aumento de su expectoracin habitual que presenta una coloracin ms oscura. Adems dolor de garganta, congestin nasal e incremento de su disnea habitual. No se ha vacunado de la gripe y desconoce vacunacin neumoccica. Exploracin fsica: Regular estado general. PA 165/75. FC 92. T 38,2 C. SO2 basal 91%. AC rtmica con soplo sistlico II/VI polifocal. AP con algunos roncus y crepitantes finos dispersos. Abdomen blando, no doloroso, no masas ni megalias. EEII con ligeros edemas maleolares. Exploraciones complementarias: Rx trax: ICT normal, senos costofrnicos conservados. Patrn sucio en bases sin claros infiltrados o zonas de bronquiectasia. Hemograma: Leucocitos 11.320, (75% N); Hb y Plaquetas en cifras normales. Bioqumica: glu 282 mg/dl, creat, 1,2; Na y K normales. GOT 95. Los alumnos debern: 1. Establecer sntomas o signos gua 2. En base a lo anterior realizar diagnstico diferencial de las patologas que puede presentar 3. Conocer los principales agentes responsables del cuadro del paciente 4. Determinar el tipo de manejo, ambulatorio o en planta de hospitalizacin 5. Establecer un plan diagnstico y teraputico. Bibliografa: Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 ed. (espaol). Seccin 13. Infecciones por virus respiratorios DNA y RNA, captulos 170 y 171.
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MEDICINA Y CIRUGA III Problema 4: Qu puede ocurrir al volver del trpico?. Dr. Alejandro Salinas Botrn.
ESCENARIO 1: Varn de 45 aos, ingeniero ingls. Ha residido durante 2 aos en la Repblica Democrtica del Congo. Vacunado frente a la Fiebre amarilla y ttanos y difteria. Ha realizado profilaxis adecuada frente a Malaria con Cloroquina+Proguanil (Paludrine). En agosto de 1995 epidemia de virus bola por lo que regresa a su pas. 10 das despus viene a Espaa para unas vacaciones y abandona la profilaxis. Desarrolla un cuadro de fiebre, hemorragias, CID y estupor el paciente fallece. De qu cree que falleci el paciente? ESCENARIO 2: Nia de 3 aos. Nacida en Espaa de padres nigerianos. Viaja a Nigeria durante un mes. Calendario vacunal normal, sin vacunas adicionales ni profilaxis. Antes de regresar comienza con fiebre que continua en Espaa, por este motivo consulta dos veces en urgencias sin diagnstico. Una semana despus de regresar ingresa en UCI, comatosa, con anemia severa, fracaso renal, CID y edema de pulmn. Cul es el diagnstico ms probable? ESCENARIO 3: Varn de 29 aos. Ha residido como cooperante 3 aos en Guinea Ecuatorial. Vacunado de Fiebre amarilla, Ttanos, Difteria. No ha realizado profilaxis frente a Paludismo. Episodios febriles recidivantes que autotrata con Cloroquina. A su regreso a Espaa 10 das despus nuevo episodio de fiebre sin focalidad, se trata con Cloroquina sin mejorar. Acude al Hospital donde se objetiva hepatoesplenomegalia y se realiza un frotis donde se visualiza Plasmodium falciparum. Se trata con Mefloquina desapareciendo los sntomas. Tres meses despus consulta por nuevo episodio de fiebre sin focalidad. Qu causas deberan considerarse al evaluar a en este paciente? ESCENARIO 4: Mujer de 34 aos. Misionera, lleva 9 aos en Ghana. Vacunacin de Fiebre Amarilla, Ttanos, Difteria. Repatriada por fiebre persistente que no desaparece con Cloroquina ni Fansidar. En la exploracin se objetiva hepatoesplenomegalia. En la analtica se objetiv anemia y un frotis de sangre perifrica con parasitacin de P. falciparum 3%. Se da tratamiento con Mefloquina y desaparece la parasitemia pero persiste fiebre y dolor en HD. Qu otras posibilidades diagnsticas deberamos considerar? ESCENARIO 5: Varn de 35 aos. Viaje de aventura a Mali durante 4 semanas. Se haba baado en lagos y ha vadeado ros. Vacunacin de Fiebre Amarilla, Hepatitis A, Hepatitis B y profilaxis para paludismo con Mefloquina (Lariam) realizada correctamente. 15 das despus de su regreso presenta fiebre sin localidad. En la exploracin se objetiva hepatoesplenomegalia y en la analtica eosinofilia del 35% Describa los cuadros de fiebre y eosinofilia ms frecuentes a la vuelta del trpico?
Bibliografa: Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill-Interamericana. 15 edicin 2001. Tema 212: Estudio del paciente con infeccin parasitaria. Tema 215: Amebiasis e infeccin con amebas de vida libre. Tema 216: Paludismo y otras enfermedades producidas por parsitos eritrocitarios. Tema 217: Leishmaniasis. Tema 218: tripanosomiasis. Tema 222: Nematodos intestinales. Tema 223: Filariasis e infecciones relacionadas. Tema 224 Esquistosomiasis y otras infecciones por trematodos. Rogelio Lpez-Vlez. Inmigracin y salud. Aproximacin desde atencin primaria. Jos Ramn de Juanes Pardo. Viajes Internacionales. Recomendaciones Generales y Vacunas. Captulo 2: Enfermedades transmitidas por artrpodos y su prevencin. Captulo 3: Enfermedades de transmisin feco-oral.
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Problema 5: Fiebre y dolor abdominal en varn africano. Dra. Elisa Martnez Alfaro.
ENUNCIADO: Varn de 35 aos, natural de Nigeria, que ha residido en EEUU en los ltimos 3 aos. Haba viajado a su pas 4 meses antes de su enfermedad y haba regresado haca un mes. Trabaj como granjero al llegar a EEUU y en la actualidad trabajaba como profesor. Soltero refiere una relacin sexual no protegida hace 5 aos. No relaciones homosexuales, ni enfermedades de transmisin sexual. No hbitos txicos. Fiebre tifoidea 5 aos antes. Mltiples episodios de paludismo, el ltimo haca 3 meses. Regres de su pas hace 1 mes, 3 o 4 das despus comienza con fiebre de hasta 39,4C, escalofros, cefalea y dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo. El paciente sospech un nuevo episodio de paludismo y tom sulfadoxina-pirimetamina, pero el dolor empeor despus de una semana y consult a un mdico. En la exploracin destacaba T 37C, frecuencia cardiaca 80 pm, frecuencia respiratoria 20 pm. TA 130/70. Buen estado general. Se palpaban adenopatas submandibulares, cervicales, axilares e inguinales de pequeo tamao, rodaderas que el paciente recordaba tener varios aos. AC rtmica con soplos sistlico II/VI en borde esternal izquierdo y punta. AP normal. Abdomen: se palpa masa de 8 cm. de dimetro a la izquierda del ombligo, inmvil, lobulada y dolorosa a la palpacin. En las exploraciones complementarias destacaba Hemograma: 4.800 leucocitos con 76% N, 17% C, 2% L, 4% M, 1% Eo, Hto 34,3, VCM 76, plaquetas 475000. Coagulacin: normal. Bioqumica: glucosa 163, Ca 8,1, P 2,5, Na 133, Cl 98, GOT 82, LDH 350, Fe 16, Ferritina 449, protenas totales 7,4, albmina 2, resto de parmetros incluidos urea, creatinina, Bi T, GPT, Fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa normales. Sedimento urinario: urobilinogeno + y protenas +. Radiografa de trax sin alteraciones. TAC abdominal: mltiples ganglios linfticos mesentricos aumentados, algunos con zona central de densidad atenuada, moderada dilatacin de asas de intestino delgado pero sin datos de obstruccin. Se realiz un procedimiento diagnstico
Bibliografa: Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill-Interamericana. 15 edicin 2001. Tema 309 Enfermedad por el virus de inmunodeficiencia humana: SIDA y procesos relacionados. Mandell. Enfermedades Infecciosas: principios y prctica. Ed. Churchill Livingstone MdicaPanamericana. 5 edicin. Tema 112 Procesos malignos en la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana. Gatell. Gua prctica del SIDA. 6 edicin. Captulo 10: Actitud diagnstica ante los principales sndromes clnicos en los pacientes infectados por el VIH. Howard Libman. Infeccin por VIH. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Tomo I. Sndromes clnicos.
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Problema 6: Varn de 45 aos que consulta por fiebre y manchas en la piel. Dr. Fernando Mateos Rodrguez.
ENUNCIADO: Un varn de 45 aos comenz a notar dos das antes de su ingreso fiebre alta, postracin y dolores osteoarticulares. En las ltimas 24 horas not la aparicin de lesiones cutneas dolorosas en varios dedos de las manos y de los pies, junto a dolor, impotencia funcional y tumefaccin en las articulaciones metacarpofalngicas, en la rodilla y el tobillo derechos. No refera molestias urinarias, cuadro gastrointestinal previo, historia de lumbalgia, antecedentes de aftas orales ni genitales, ni molestias oculares. Su historia mdica careca de antecedentes de inters. Era soltero, sin pareja estable, y refera haber mantenido un contacto sexual haca tres semanas con una mujer sin utilizar preservativo. La T era de 38C y la TA de 100/70 mm Hg. Se encontraba afectado, pero no impresionaba de gravedad. Haba datos de artritis de rodilla y de tobillo derechos, con tumefaccin y signos de tenosinovitis en una mueca. Existan varias lesiones papulares, vesiculosas, algunas pustulosas, dolorosas a la palpacin y distribuidas por los dedos de las manos y de los pies. No haba lesiones ungueales ni genitales. No se auscultaban soplos cardiacos ni existan visceromegalias. El resto de la exploracin fue normal. Tena 15.000 leucocitos (90% de neutrfilos), Hb 12,9 gr/dL, 364000 plaquetas y una VSG de 88 mm/ h. Discreto aumento de enzimas hepticas, sin otras anomalas bioqumicas. Sedimento de orina sin anomalas. Tena un fibringeno de 778 mg/dL, y el resto del estudio de coagulacin fue normal. Hemocultivos estriles. El lquido articular tena 40000 clulas (predominio de PMN). En la tincin de gram no se visualizaron microorganismos. Las serologas de Borrelia, Treponema pallidum, Brucella, parvovirus B 19, VHB, VHC y VIH fueron negativas. El mantoux tambin fue negativo. Preguntas: - En el cuadro clnico de la paciente, cul considera usted que es el sntoma-signo gua? - Realiza el juicio clnico y el diagnstico diferencial del cuadro clnico de la pacient - Describir las causas virales no tratables que pueden ocasionar fiebre y exantema - Describa y defina las petequias y las equimosis. Cul es el elemento clave en la diferenciacin entre ambas?. - Cite las enfermedades que pueden ocasionar fiebre y exantema petequial - Qu subclasificacin aporta mayor utilidad para el manejo de los pacientes con fiebre y exantema maculo-papular?. - Qu entidades de las arriba mencionadas, presentan exantema de distribucin central y perifrica?. - Qu enfermedades no infecciosas pueden producir fiebre y exantema mculo-papuloso?. - Siguiendo la misma dinmica. Describe vescula y cita las enfermedades que pueden cursar con esta clnica. - Cite las enfermedades que pueden cursas con fiebre y eritema difuso - Por ltimo, describir las enfermedades que pueden cursas con fiebre y eritema urticariforme: Volviendo al paciente objeto de esta presentacin. Por qu realizara una artrocentesis a este paciente? - Qu tratamiento antibitico recomendara en esta paciente? CONTENIDO GENERAL DEL PROBLEMA Problema clnico: fiebre y exantema Diagnostico diferencial: fiebre y lesiones cutneas Aspectos que deben priorizarse: anamnesis, exploracin, diagnstico diferencial, pruebas complementarias. Contexto del problema: Fiebre y lesiones cutneas en un paciente no inmunodeprimido procedente del medio extrahospitalario. Durante el abordaje del problema se tendrn en cuenta algunos objetivos bsicos como: Cuaderno del alumno 52
MEDICINA Y CIRUGA III Describir los 3 criterios clsicos de fiebre de origen desconocido. Indicar las 4 categoras actuales de fiebre de origen desconocido y los criterios de definicin de cada grupo. Elaborar razonadamente una aproximacin escalonada al diagnstico del paciente con fiebre y lesiones cutneas. Sealar, en nuestro medio, las maniobras bsicas a realizar en el manejo de la fiebre y lesiones cutneas.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: 6. Reconocer a la fiebre acompaada de lesiones cutneas como problema diagnstico independiente. 7. Conocer los diferentes tipos de lesiones cutneas que pueden ayudar en la orientacin del paciente con fiebre. 8. Realizar un adecuado diagnstico diferencial 9. Analizar el valor de la anamnesis, exploracin, pruebas complementarias cruentas y no cruentas en el manejo de estas entidades. 10. Describir la etiologa de la fiebre acompaada de lesiones cutneas en sus diferentes variantes. BIBLIOGRAFA: - Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill-Interamericana. 16 edicin 2005. Tema: Estudio del paciente con trastornos cutneos, Tema: Manifestaciones cutneas de las enfermedades internas, Tema: Infecciones meningoccicas, Tema: Infecciones gonoccicas, Tema: Sfilis, Tema: Borreliosis de Lyme, Tema: Rickettsiosis, Tema: Infecciones por Micoplasma, Tema: Infecciones por el virus varicelazster, Tema: Infecciones causadas por el virus de Epstein-Barr, incluida la mononucleosis infecciosa, Tema: Citomegalovirus y virus herpticos humanos tipos 6, 7 y 8. - Mandell. Enfermedades Infecciosas: principios y prctica. Ed. Churchill Livingstone MdicaPanamericana. 5 edicin 2002. Tema 45: El enfermo con fiebre y erupcin cutnea, Tema 125: Virus varicela-zster, Tema 127: Citomegalovirus, Tema 128: Virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa), Temas 171 y 172: Infecciones por Micoplasma, Temas 174 a 181: Rickettiosis y Ehrliquiosis, Tema 199: Neisseria meningitidis, Tema 200: Neisseria gonorrhoeae, Tema 227: Treponema pallidum (sfilis).
Problema 7: Fiebre en paciente trasplantado. Dr. Jos Javier Blanch.
ENUNCIADO: Mujer de 48 aos con antecedentes de carcinoma de mama intervenido y tratado con quimioterapia adyuvante. Posteriormente recibe trasplante autlogo de progenitores hematopoyticos. En el da + 37 postransplante presenta hemorragia digestiva alta acompaada posteriormente de fiebre y deterioro progresivo de su situacin clnica que obliga a ingreso en UCI. En ese momento en la exploracin fsica destacaba mal estado general, T 38,5, Fc 102 lpm, Fr 27 rpm, con crepitantes bibasales. La analtica bsica era la siguiente: Leucocitos 7300 (70%N), Hb 10,7; plaquetas 24.000; coagulacin normal. Gasometra: pHss 7,49; pO2 64 mm Hg, pCO2 28 mm Hg, HCO3 22 mEq/l. En dicha Unidad presenta complicaciones respiratorias asociadas clnica y radiolgicamente con sndrome de distrs respiratorio agudo que se complico con sndrome de disfuncin orgnica mltiple, coagulacin intravascular diseminada (CID) y sangrado activo por mltiples focos que condujeron a la paciente a situacin de parada cardiorrespiratoria y exitus.
Bibliografa: Harrison. Principios de Medicina Interna, 15 ed.: Infecciones en los pacientes con cncer (cap. 85). Infecciones en los receptores de trasplantes (cap. 136)
Problema 8: Fiebre recurrente en paciente diabtico con marcapasos. Dr. Alejandro Salinas Botrn
ENUNCIADO: Paciente de 55 aos de edad con antecedentes de miocardiopatia dilatada, flutter auricular, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica y bloqueo aurcula ventricular avanzado que requiri la implantacin de un marcapasos bicameral 5 aos atrs, que hubo de ser recambiado a los 4 aos de su implantacin por decbito y rotura del cable.
Consulta por fiebre de 10-12 das de evolucin de predominio vespertino de hasta 38C, sin focalidad en la anamnesis y sin resultado con antibioticoterapia ambulatoria. Al ingreso presenta sudoracin profusa y cuadro txico-constitucional, sin otros sntomas acompaantes. Resto de la exploracin fsica normal. Entre las pruebas complementarias destaca leucocitosis de 16289 /milmetro cbico (75% PMN,12%M), Hb de 10 gr/dl, trombocitopenia de 112000/milmetro cbico, actividad de protrombina de 26% por tratamiento con dicumarnicos orales, protena C reactiva de 4.3 g/100 mL, sedimento de orina con 50 hematies por campo. Los hemocultivos fueron positivos para S. aureus sensibles a cloxacilina y un urocultivo fue positivo para E. coli. Se realiz ecocardiografa transtorcica en la que no se observaron signos de endocarditis. La evolucin durante el ingreso fue lenta hasta la mejora, realizndose tratamiento con cloxacilina y gentamicina, mantenindose el tratamiento antibitico 30 dias desde la realizacin del diagnstico. En el transcurso del ingreso el paciente desarrolla un derrame pleural con caractersticas de exudado que requiere la implantacin de tubo de trax en tres ocasiones, con baciloscopias y cultivo de Lowenstein as como en medios comunes negativos. Ante la franca mejora y la normalizacin de los parmetros analticos el paciente es dada de alta con el diagnstico de bacteriemia por S. aureus continuando el tratamiento con cloxacilina durante 10 das. Reingresa 20 das despus con fiebre de 40C y aislndose en frascos de hemocultivos en seis tomas S. aureus, instaurndose tratamiento con cloxacilina y gentamicina, decidindose entonces dada la sospecha diagnstica prueba diagnstica teraputica.
Cul es el sntoma-signo gua que utilizara? Qu prueba diagnstica-teraputica realizara?
Bibliografa:
Harrison. Principios de Medicina Interna .Editorial McGraw-Hill Interamericana 15 edicin 2001. Tema 126: Endocarditis Infecciosa. Farreras-Rozman. Editorial.Mosby-Doyma. 13 edicin 1995 .Paginas 605-614. Protocolos S.E.I.M.C. http:/ www.seimc.org/protocolos/clinicos/Proto5.htm. Guias Clnicas de Prctica Clinica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Endocarditis. Rev. Esp. Cardiologa Vol 53, Num 10, Octubre 2000; 1384-1396.
Problema 9:.Varn con debilidad e inestabilidad al andar. Dra. Elisa Martnez Alfaro.
ENUNCIADO: Varn de 42 aos con antecedentes personales de fumador de 30 cigarrillos da, bebedor de >80 grs de etanol da, sin otros hbitos txicos. Relaciones heterosexuales promiscuas. Trabajador de la construccin. Consulta por cuadro de 3 meses de prdida de 10 kgs. de peso con disminucin de apetito y debilidad asociada. Tos persistente no productiva. No fiebre termometrada. Es trado por sus compaeros de trabajo ante la progresin del cuadro. Exploracin fsica: Regular estado general, C y O y colaborador. T 35.5 PA 120/60 FC 106.Peso 55 kgs. No rigidez de nuca, orofaringe con muguet y leucoplasia oral vellosa. AC rtmica sin soplos. AP con crepitantes en tercio e inferior izq. Abdomen blando, no doloroso, sin masas ni megalias. Extremidades sin edemas ni signos de TVP. Exploracin neurolgica: Inestabilidad de la marcha con lateropulsin izq. Fuerza y sensibilidad conservadas, as como pares craneales. ROT presentes y simtricos. RCP flexor bilateral. Exploraciones complementarias: Cuaderno del alumno 54
MEDICINA Y CIRUGA III Hemograma: Leucocitos 3900 con 74N/ 15L(660 L)/ 6M Hb 10,6 , Hto 33, VCM 90, plaq 319000, VSG 106. Bioqumica: Col 195, GOT 45, GGT 97, LDH 604, Alb 2.9. resto normal. Estudio metabolismo del hierro: Hierro 36 ferritina 2133, sat 17%, reticulocitos corregidos 1 (normal), vit B12 y cido flico normales. Gasometra arterial: PH 7,44, SO2 92%, PO2 64,5, PCO2 35,Bic 23.8. Serologa VIH positiva, confirmada. CD4 36 (6%), CD8 376 (64%). Carga viral VIH 214000 (log 5,3). Serologa VHB, VHC, Les: negativa. Serologa toxoplasma: IgG positiva, IgM negativo. Serologa CMV: IgG 10, IgM negativo, Serologa VEB: VCA IgM negativo, VCA IgG positivo, Anticuerpos heterfilos negativos. Serologa fiebre Q: negativa. Antgeno legionella en orina: negativo. Antgeno CMV (01-02-08): Se observan entre 6-10 clulas/200000. Hemocultivos: S. hominis hominis sensible a todos los frmacos testados(2/2). Estudio fondo de ojo: Papiroflebitis en "tomate-queso" TC cerebral: Proceso expansivo cerebral intraaxial en hemisferio cerebral dcho RMN cerebral: 3 LOES, la mayor en ganglios basales de 4.5 cms. Fibrobroncoscopia: Tincin de Pneumocystis en BAL: positiva. BAAR negativo. En BAS y BAL se aslan ms de 1000000 UFC/ml de S. pneumoniae sensible a todos los frmacos testados. TAC de trax: Patrn de vidrio deslustrado bilateral y difuso Qu estadio de la infeccin por VIH presenta el paciente? Establezca el diagnstico diferencial de los problemas del paciente Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill-Interamericana. 15 edicin 2001. Tema 309 Enfermedad por el virus de inmunodeficiencia humana: SIDA y procesos relacionados. Mandell. Enfermedades Infecciosas: principios y prctica. Ed. Churchill Livingstone MdicaPanamericana. 5 edicin. Tema 112 Procesos malignos en la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana. Gatell. Gua prctica del SIDA. 6 edicin. Captulo 10: Actitud diagnstica ante los principales sndromes clnicos en los pacientes infectados por el VIH. Howard Libman. Infeccin por VIH. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Sndromes clnicos. Tomo (I). Ed. Masson- Little Brown. Tema 3 Manifestaciones orales. Tema 5: Manifestaciones dermatolgicas. Tema 7. manifestaciones pulmonares. Tema 8: Manifestaciones gastrointestinales. Tema 12: Manifestaciones neurolgicas. Howard Libman. Infeccin por VIH. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Sndromes clnicos. Tomo (II). Tema 23 Sarcoma de Kaposi.
Problema 10: Fiebre y eosinofilia. Dr. Fernando Mateos Rodrguez.
mujer de 47 aos consult por fiebre y dolor en hipocondrio derecho de varias semanas de evolucin. La paciente no relataba ningn antecedente de inters. En el examen fsico la enferma se encontraba afectada con fiebre de 38,2C y ligera ictericia conjuntival. La exploracin era por lo dems normal, salvo porque exista dolor en hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo. En el hemograma haba eosinofilia del 20% (1500 eosinfilos/mm3). La analtica mostraba: GOT 120 UI/L; GPT 130 UI/L; fosfatasa alcalina 556 UI/L; GGT 226 UI/L; bilirrubina total 4,5 mg/dL de predominio directo. Se realiz una ecografa previa a la ciruga, que revel la existencia de varias imagines lineales sobre el parnquima heptico, junto a una imagen hiperecognica en el coldoco que fue interpretada como un clculo biliar. Las imagines fueron confirmadas en una TC abdominal, en la que estas lesiones parecan converger como regueros hacia el hilio heptico. La paciente fue intervenida con la sospecha de colecistitis aguda.
Bibliografa: Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill-Interamericana. 15 edicin 2001. Tema 62: Trastornos de los granulocitos y monocitos, Tema 212: Estudio del paciente con infeccin parasitaria,
ENUNCIADO: Una
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MEDICINA Y CIRUGA III Tema 221 Triquinosis e infecciones por otros nematodos tisulares, Tema 222: Nematodos intestinales y tisulares, Tema 225: Cestodos. Mandell. Enfermedades Infecciosas: principios y prctica. Ed. Churchill Livingstone MdicaPanamericana. 5 edicin 2002. Tema 280: Cestodos, Tema 277 Trematodos, Tema 277 Nematodos intestinales, Tema 278 Nematodos tisulares.
Problema 11: Sepsis y shock sptico en paciente con infeccin de partes blandas. Dr. Jose Javier Blanch.
ENUNCIADO: Mujer de 65 aos sin antecedentes de inters salvo alergia a sulfamidas, novocana, procana, tintes y varios metales. Hipersensibilidad al grupo Para y al nquel. Asma bronquial intrnseco. Dishidrosis palmo plantar (eccema dishidrtico) que ha sido estudiada en Alergologa y Dermatologa recibiendo ciclos cortos de corticoides sistmicos hace 3-4 aos, que provocaba la aparicin de frecuentes lesiones ampollosas de contenido srico-sanguinolento que se levantaban como quemaduras en palmas y plantas, acompaadas de maceraciones y excoriaciones sobre todo en los dedos de los pies. Consulta por la aparicin desde haca una semana de lesiones eritematosas en dorso del pie izquierdo, sobreelevadas y dolorosas, que se extienden progresivamente hacia el tobillo acompaados de un cordn violceo desde el pie a raz de muslo. Al cuadro inicial se ha unido en las ltimas 48 horas malestar general y aparicin de tiritonas sin haberse termometrado. Exploracin fsica: Regular estado general. TA 85/65, FC 96, T 38,2. OF con presencia de varias piezas cariadas y gingivitis. No adenopatas en cabeza y cuello. AC rtmica sin soplos ni extratonos. AP con mvc. Abdomen blando, no doloroso, no deteccin de masas ni megalias. EE: MII con presencia de maceracin y excoriaciones en los espacios interdigitales. Placa eritematosa en dorso pie como ya se ha descrito acompaada de cordn linfangtico. Se apreciaban algunas vesculas de contenido hemtico que la paciente refiere no tena el da anterior. Exploraciones complementarias Hemograma: Leucocitos 16.820 (85% N); Hb 13,1; Plaquetas 82.000. Bioqumica: Glu 96 mg/dl, urea 78, creat 1,3, VSG 72, PCR 96 Prot. 6.8, Alb 3.5. Resto de parmetros normales. Coagulacin: AP 74%, TPTA 23,4 segundos. Rx trax y MII: sin alteraciones
Bibliografa: Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill-Interamericana. 15 edicin 2001. Captulos: Sepsis y shock sptico, Infecciones de la piel, msculo y partes blandas.
1.4. Seminarios Enfermedades Infecciosas
1.- Introduccin a las enfermedades infecciosas. Dr. Fernando Mateos 2.- Tratamiento antimicrobiano. Dr. Fernando Mateos 3.- Infeccin tuberculosa latente y profilaxis en inmunodeprimidos. Dr. Jos Javier Blanch 4.- Bioterrorismo. Dr. Jos Javier Blanch 5.- Paludismo. Dr. Alejandro Salinas Botrn 6.- Historia Natural de la infeccin por VIH. Dra. Elisa Martnez Alfaro 7.- Mecanismos de transmisin y epidemiologa de la infeccin por VIH. Dra. Elisa Martnez Alfaro 8.- Clnica de la infeccin por VIH. Dra. Elisa Martnez Alfaro 9.- Tratamiento de la infeccin por VIH. Dr. Alejandro Salinas Botrn
1.5. Talleres Enfermedades Infecciosas:
Interrogar al paciente sobre antecedentes epidemiolgicos relacionados con las enfermedades infecciosas Realizar una anamnesis dirigida segn el problema infeccioso que centra la patologa del paciente Reconocer la existencia de signos que puedan orientar la patologa infecciosa en los principales sndromes: Fiebre de origen desconocido, Fiebre y lesiones cutneas, Fiebre en ADVP, Fiebre en VIH, etc.. Utilizacin eficiente de las pruebas complementarias especialmente de los cultivos microbiolgicos y pruebas serolgicas.
1.6. Bibliografa Enfermedades Infecciosas.
Libros: 1. Harrison. Principios de Medicina Interna. Editorial McGraw-Hill-Interamericana. 16 edicin 2005. 2. Mandell, Douglas y Bennet. Enfermedades Infecciosas. Principios y Prctica. Editorial Medica Panamericana. 6 edicin 2005. 3. Mensa J. Gua de Teraputica Antimicrobiana. Editorial Masson 17 edicin 2007. 4. Sande MA. Sanford Guide. To HIV/AIDS Therapy 2005. 14th edition. 5. Bartlett JG. Comepndio de teraputica antiinfecciosa. Editorial Lippincott Williams & Wilkins 11 edicin 2002. 6. Bartlett JG. Medical Management of HIV infection. Editorial Johns Hopkins University 2001. 7. Gatell JM. Gua prctica del SIDA: clnica, diagnstico y tratamiento. Editorial Masson. 9 edicin 2007. Revistas: 1. Clinical Infestious Diseases 2. Journal Infectious Diseases 3. AIDS 4. European Journal Clinical Microbiol Infect Dis 5. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica.
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IV. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 1. MEDICINA DE URGENCIAS

La urgencia mdica sigue constituyendo, para muchos, una situacin que ocurre en numerosos procesos patolgicos, abordados, por tanto, durante el estudio de cada una de las diferentes materias. Su desarrollo cientfico, tecnolgico y docente depende del desarrollo de las diferentes disciplinas "conocimiento vertical. Rara vez, el estudiante oye hablar de Medicina de Urgencia (MU) como conjunto de conocimientos integrados, que agrupa todas aquellas situaciones clnicas que van a demandar con carcter urgente, a veces vital, el dominio cientfico y tcnico para dar una respuesta proporcionada a dicha situacin, "conocimiento horizontal. La Medicina de Urgencias y Emergencias en el mbito hospitalario se realiza en la Unidad Funcional de Urgencias. La actividad de Urgencias en el Hospital General Universitario de Albacete est distribuida en cuatro secciones: 50. Clasificacin o Triage y Unidad de Consulta Rpida. 51. Asistencia al paciente traumtico. 52. Asistencia a la patologa mdica y especialidades mdico-quirrgicas. 53. Unidad de Observacin y de Corta Estancia.
1.1. Profesorado.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Dr. Lucas Imbernn, Francisco Javier (Coordinador) Dr. Paya Berbegal, Joaqun (Profesor Asociado Clnico) Dr. Perales Pardo, Ramn (Profesor Asociado Clnico) Dra. Galn Traba, M Asuncin (Profesor Asociado Clnico) Dra Abad, Laura Dra. Amores Laserna, Pilar Dra. Amores Valenciano, Pilar Dra. Belmonte Plaza, M ngeles Dra. Chica Mrquez, M Jos Dr Fuentes, Gonzalo Dra. Gmez Honrubia, Carmen Dr. Gmez Prez, Fernando Dr. Laguia Almansa, Lorenzo Dr Lindo, Ariel Dra. Lpez Buedo, Ana Isabel Dra. Maestre Montoya, Francisca Cortes Dra. Martnez Prez, M Josefa Dra Martinez, Esperanza Dra. Medina, Elena Dra Montilla Lucia Dra. Ortega Rubio, Elena Dr. Prez Gmez, Fernando Dr. Porras, Jos Dra Rosa, Beatriz Dr. Snchez Garrido-Lestache, ngel Dr. Sansn Justel, Alberto Dr. Sanz Paraja, Eduardo Dr. Sibille Martina, Lus Osvaldo Dr. Trtalo Hernndez, David Dra. Valiente, Maria Isabel
Cuaderno del alumno
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1.2. Objetivos Urgencias:

1.2.1. OBJETIVOS GENERALES: 1. Describir adecuadamente los conceptos bsicos de la Medicina de Urgencias. 2. Controlar la situacin durante la aproximacin al paciente inestable, lo ms rpido posible. 3. Identificar rpidamente los signos vitales del paciente inestable que acude a Urgencias. 4. Reconocer inmediatamente las situaciones de Parada Cardiorrespiratoria haya donde se produzcan. 5. Enumerar los pasos a seguir en la asistencia a la Parada Cardiorrespiratoria, tanto Soporte Vital Bsico como Soporte Vital Avanzado en el mbito de la Urgencia. 6. Realizar de forma adecuada durante el Soporte Vital la monitorizacin de los signos vitales mediante examen clnico y con ayuda de medios electrnicos. 7. Analizar la necesidad del trabajo en equipo en una situacin de urgencia. 8. Coordinar con otros especialistas la resolucin de las lesiones vitales detectadas en el paciente crtico en el mbito hospitalario. 9. Realizar, de forma rpida, la Valoracin Inicial del Paciente Politraumatizado segn esquema ABCDE en el mbito de la Urgencia. 10. Realizar, de forma rpida, la Valoracin Secundaria del Paciente Politraumatizado segn el esquema cabeza pies. 11. Identificar rpidamente las lesiones vitales del paciente politraumatizado. 12. Atender las lesiones vitales de los pacientes politraumatizados de forma inmediata. 13. Coordinar con otros especialistas la resolucin de las lesiones vitales detectadas en el politraumatizado en el mbito hospitalario. 14. Realizar un diagnstico diferencial rpido de un estado de shock en el rea de urgencias. 15. Reconocer la prioridad y el valor de los exmenes clnicos, complementarios y las medidas teraputicas en una situacin de shock. 16. Identificar las indicaciones y las diferencias de los lquidos de perfusin (cristaloides, coloides, plasma, sangre) y de las drogas vasoactivas. 17. Estimar la importancia de la intoxicacin de forma inmediata mediante el anlisis de los signos vitales. 18. Demostrar las medidas de estabilizacin y tratamiento inicial de las intoxicaciones ms frecuentes en Urgencias. 19. Identificar los problemas especiales y los mtodos de tratamiento para los pacientes intoxicados con riesgo vital.
1.2.2. OBJETIVOS DE HABILIDADES 1. Realizar correctamente una historia clnica, anamnesis y exploracin, en el mbito de la Medicina de Urgencias y Emergencias. 2. Realizar un examen rpido del paciente en parada cardiorrespiratoria, segn metodologa ABCD, y conocer las prioridades diagnsticas y teraputicas. 3. Realizar un examen rpido del paciente politraumatizado, segn metodologa ABCDE, conocer las prioridades diagnsticas y teraputicas. 4. Manejar adecuadamente al paciente en coma. 5. Realizar correctamente la apertura de la va area y control cervical del paciente traumatizado. 6. Realizar correctamente la ventilacin del paciente crtico y traumatizado. 7. Efectuar las tcnicas de inmovilizacin esenciales del paciente politraumatizado de forma rpida y adecuada. Niveles de competencia clnicas. Habilidades. Las competencias clnicas se especifican en tres niveles de habilidades: Nivel 1: Habilidades que el estudiante debe practicar durante su periodo de formacin en la asignatura de Medicina y Ciruga III y en las que deben alcanzar autonoma completa para su puesta en prctica (por ejemplo, anamnesis y exploracin fsica); Nivel 2: Habilidades que el estudiante debe practicar durante su formacin, aunque no alcance necesariamente la autonoma para su realizacin (por ejemplo, juicio clnico); Cuaderno del alumno 59 y
MEDICINA Y CIRUGA III Nivel 3: Habilidades que requerirn formacin adicional una vez completado este periodo de formacin (por ejemplo, la formulacin de un plan teraputico).
1.2.3. OBJETIVOS DE ACTITUDES

54. Mantener en todo momento una actitud humanstica frente a los pacientes, adoptando una actitud de respeto y comprensin. 55. Respetar todo los derechos del paciente, en particular el respeto a la confidencialidad de las informaciones o datos referidos a sus problemas, creencias y actitudes personales. 56. Respetar la intimidad del paciente en la exploracin fsica para disminuir su ansiedad y favorecer su colaboracin. 57. Adoptar una actitud de cooperacin y de trabajo en equipo junto con los otros profesionales del servicio. 58. Adquirir las actitudes necesarias para la atencin en equipo del paciente crtico. 59. Considerar las cuestiones ticas, con el paciente y su familia, en situaciones de Urgencias 1.2.3.1. Evaluacin de actitudes: OBJETIVO 1: Mantener en todo momento una actitud humanstica frente a los pacientes, adoptando una actitud de respeto y comprensin.
NUNCA RARAMENTE
Se dirige al paciente por su nombre con el respeto y trato adecuados Fomenta el clima adecuado para asegurar la intimidad del paciente Tiene en cuenta los condicionantes fsicos, culturales y emocionales de los pacientes Muestra una actitud receptiva a las demandas del paciente durante su estancia clnica en el Servicio Muestra una actitud de empata en el trato con el paciente y la familia Escucha al paciente reformulando las demandas o informaciones que puedan dar lugar a confusin
FRECUENTE
SIEMPRE
OBJETIVO 2: Respetar todos los derechos del paciente, en particular la confidencialidad de las informaciones o datos referidos a sus problemas, creencias y actitudes personales.
NUNCA
Hace un uso apropiado de las informaciones obtenidas de los pacientes. Crea todas las condiciones adecuadas para asegurar la intimidad del paciente. Maneja de forma confidencial los resultados de pruebas diagnsticas obtenidas durante la estancia clnica. Guarda secreto de las informaciones que los pacientes le confan, as como de aquellas que ha visto y deducido durante su estancia clnica.
RARAMENTE
FRECUENTE
SIEMPRE
Cuaderno del alumno
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MEDICINA Y CIRUGA III OBJETIVO 3: Respetar la intimidad del paciente en la exploracin fsica para disminuir su ansiedad y favorecer su colaboracin.
NUNCA RARAMENTE FRECUENTE

Crea las condiciones adecuadas para asegurar la intimidad del paciente durante su exploracin. Informa de manera adecuada al paciente durante su exploracin. Solicita de manera adecuada al paciente de los pasos a seguir durante la exploracin. Tiene en cuenta los comentarios del paciente durante la exploracin. Realiza la exploracin de manera sistemtica manteniendo en todo momento un trato correcto con el paciente.
SIEMPRE
OBJETIVO 4: Adoptar una actitud de cooperacin y de trabajo en equipo junto con los otros profesionales del Servicio.
NUNCA RARAMENTE FRECUENTE

Participa activamente en todas las actividades relacionadas con los objetivos que le son encomendados por el personal del Servicio. Mantiene una actitud de responsabilidad frente a las actividades que le son encomendadas. Asiste con puntualidad a todas las actividades programadas. Mantiene una relacin satisfactoria con todos los miembros del equipo, adoptando una actitud de respeto y colaboracin. Realiza un uso apropiado de las instalaciones y del material clnico del Servicio. Reconoce los lmites de sus capacidades y funciona dentro de ellos, solicitando la ayuda y el apoyo necesarios.
SIEMPRE
1.3. Contenidos Urgencias:

Concepto de Medicina de Urgencias y Emergencias Mdicas. Soporte Vital al paciente Crtico. Situaciones crticas: o Paciente consciente en situacin crtica. o Paciente inconsciente coma. o Paciente con parada respiratoria. o Paciente con parada cardiorrespiratoria. Soporte Vital al paciente Traumtico. Patologa del shock. Intoxicaciones.
Los conocimientos previos sern:

Anatoma, fisiologa, fisiopatologa y farmacologa de las funciones vitales. a. Sistema cardiovascular. b. Funcin respiratoria. c. Sistema nervioso central y perifrico. d. Sistema nefrourolgico. e. Funcin digestiva. Semiologa general. Medicina y Ciruga I. Medicina y Ciruga II. Cuaderno del alumno 61
MEDICINA Y CIRUGA III Tcnicas de comunicacin con los pacientes y familiares. Bases de la tica mdica.
1.4. Problemas de Medicina de Urgencias.

Problema 1: Juan pierde el conocimiento con parada cardiorrespiratoria (Aparato Locomotor). Dra. Mara Asuncin Galn Traba Problema 2: Accidente mltiple en La Roda (Aparato Locomotor). Dr. F Javier Lucas Imbernn. Problema 3: Pedro es llevado Paciente en Estado de Shock (Neurologa). Dr. Ramn Perales Pardo. Problema 4: Tragedia familiar (Infecciosas). Dr. Joaqun Paya Berbegal.
Problema 1: Juan pierde el conocimiento con parada cardiorrespiratoria Dra. Mara Asuncin Galn Traba
ENUNCIADO 1 Etapa. Juan tiene 52 aos y es remitido desde su Centro de Salud por dolor centro torcico opresivo irradiado a hombros con sudoracin y angustia que le ha durado unos 45 min y que ha cesado a los 10 min tras administrarle, en el Centro de Salud una Cafinitrina Sublingual. Se le ha realizado un ECG (12 derivaciones) observando alteraciones isqumicas agudas y trastorno del ritmo.
Qu proceso sugiere el dolor torcico del paciente? Cul es la actitud inicial a seguir con Juan?
2 Etapa. Al ingreso en Urgencias, Juan est consciente y orientado, no disnea ni alteraciones respiratorias, con molestias torcicas menos intensas, discreta palidez de piel y sudoracin, pulso central y perifrico. Se monitoriza la presin arterial, la saturacin de O2 y el ritmo cardiaco. A los 10 min comienza de nuevo con dolor torcico y sufre una PCR.
Qu procesos han complicado el cuadro inicial del paciente? Cul es la actitud inicial ante este paciente? Cul es la actitud diagnstica y de tratamiento de este paciente?
3 Etapa. Se inician las maniobras de RCP siguiendo los Protocolos Universales del ILCOR 2000. Juan recupera un ritmo cardaco con pulso central, sin respiracin espontnea y sin respuesta a estmulos verbales ni dolorosos.
Qu proceso sugiere la PCR en este paciente? Qu protocolos debe seguir en el manejo de esta PCR? Cmo sera el manejo del paciente tras la PCR? Cules son los cuidados postreanimacin inmediata que hay que adoptar? Cmo coordinara el traslado a un Unidad de Crticos? Qu se debe comunicar a los pacientes y los familiares? Cmo se debe comunicar a los pacientes y los familiares?
Cuaderno del alumno
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Bibliografa. Ruano M, Tormo C. Manual de Soporte Vital Avanzado. Ed Masson. 2003. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. American Heart Association. Waverly Hispanica SA, Buenos Aires 2002.
Problema 2: Accidente mltiple en La Roda Dr. F Javier Lucas Imbernn.
ENUNCIADO GENERAL DEL PROBLEMA: 1 Etapa. 16h30min. Se produce un accidente de trfico mltiple en la Autova A-31 (La Roda). El Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias Mdicas es avisado por un particular y posteriormente por la Guardia Civil de Trfico. La informacin trasmitida es que ha ocurrido un accidente de trfico, con varios coches y un camin implicados, con mltiples vctimas en la A-31, a la altura de La Roda. Se realiza activacin de la UME (Unidad Medicalizada de Emergencias) de Albacete y cuatro ambulancias de Soporte Vital Bsico La Roda y cuatro de Albacete. Se activa en prealerta al helicptero de transporte sanitario medicalizado (Base en Albacete). La atencin a los accidentados es dirigida por la UME de Albacete encontrndose 6 personas con la siguiente descripcin: Paciente A: Jos, 40 aos. Conductor, aparentemente no llevaba el cinturn de seguridad. TCE severo: Escala de Coma de Glasgow de 3 (apertura de ojos, 1;respuesta verbal, 1; respuesta motora, 1); distres respitarorio severo: respiracin superficial bradipneica; traumatismo maxilofacial importante con sangre en boca y nariz; heridas contusas en ambas parrillas costales sin penetracin en trax: hemitrax derecho inestable; erosiones contusas a nivel de pelvis con diastasis pbica; fractura cerrada de tercio medio de fmur derecho (inmovilizada); sangre en meato urinario con hematoma pbico. TA 70/45 mm Hg; FrC 140 lpm; FrR 40 rpm; Paciente B: Silvia, 34 aos y embarazada de 20 semanas: TCE moderado E. C. Glasgow 10 (apertura de ojos, 4; respuesta verbal, 2; respuesta motora, 4); traumatismo cervical, collarn cervical; traumatismo costal izquierdo con hipoventilacin y timpanismo; deformidad en tercio medio de fmur derecho. TA 90/60 mm Hg; FrC 120 lpm; FrR 35 rpm; Paciente C: Antonio, 26 aos. Ha salido despedido del coche. TCE moderado: E. C. Glasgow 12 (respuesta verbal, 4; apertura de ojos, 5; respuesta motora, 3). Erosiones contusas a nivel dorsal y lumbar: limitacin de movilidad de miembros inferiores y menos de los superiores (puede elevar los brazos y flexionar los codos pero no los extiende). TA 80/60 mm Hg; FrC 60 lpm; FrR 30 rpm. Paciente D: Agustn, 78 aos. Sacado del asiento posterior de un coche con erosiones contusas, crepitacin y enfisema subcutneo a nivel del hemitrax derecho con abolicin del murmullo vesicular y matidez a la percusin. TA 100/60 mm Hg; FrC 100 lpm; FrR 35 rpm; Paciente E: Pilar, 28 aos. Acompaante del conductor y que ha sufrido impacto lateral en el lado. Contusin costal derecha izquierda; erosiones contusas en pelvis; deformidad en mueca por posible fractura mueca derecha. TA 130/60 mm Hg; FrC 120 lpm; FrR 24 rpm; Paciente F: Ignacio, 7 aos. Sacado del suelo del asiento posterior del coche. Al principio estaba alerta y despierto. Ahora slo responde a estmulos dolorosos llorando. Se aprecia hematoma a nivel parietotemporal derecho con abrasiones faciales y resto de sangre en boca y narz. TA 110/60 mm Hg; FrC 180 lpm; FrR 35 rpm.
Cules seran los pasos a seguir en el triage de estos seis pacientes? Cul sera el orden de prioridades a tener en cuenta?
Cuaderno del alumno
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2 Etapa Jos, 40 aos. Conductor, aparentemente no llevaba el cinturn de seguridad. TCE severo: Escala de Coma de Glasgow de 3 (apertura de ojos, 1; respuesta verbal, 1; respuesta motora, 1); distres respitarorio severo: respiracin superficial bradipneica; traumatismo maxilofacial importante con sangre en boca y nariz; heridas contusas en ambas parrillas costales sin penetracin en trax: hemitrax derecho con erosiones y movimiento anormal de parrilla costal con la respiracin y hemotrax izquierdo con enfisema subcutneo y timpanismo a la percusin; erosiones contusas a nivel de pelvis con diastasis pbica; sangre en meato urinario con hematoma pbico; deformidad en muslo izquierdo a nivel de tercio medio (posible fractura de fmur izquierdo). TA 70/45 mm Hg; FrC 140 lpm; FrR 40 rpm;
Cul sera la actitud inicial con este paciente? Cul ser el manejo del paciente in situ? Qu proceso sugiere la situacin de este paciente? Cmo sera el transporte del paciente? Cules son los cuidados postreanimacin inmediata que hay que adoptar?
3 Etapa. El politraumatizado llega a Urgencias: 17h15min. Jos es trado al Servicio de Urgencias del Hospital General con intubacin orotraqueal y ventilacin con O2; collarn cervical; drenaje torcico en hemitrax izquierdo; con dos vas venosas perifricas de grueso calibre y con inmovilizacin de miembro inferior izquierdo.
Cul sera la actitud inicial con este paciente a su ingreso en urgencias? Qu proceso sugiere la situacin de este paciente? Cul es la actitud diagnstica y teraputica en Urgencias? Cmo coordinara a un Equipo Multidisciplinar para la atencin a este politraumatizado? Cules son los cuidados postreanimacin inmediata que hay que adoptar?
Bibliografa. Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumtico. SEMES. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. Madrid 1999. Hernando Lorenzo A, Rodrguez Serra M, Snchez-Izquierdo Riera JA. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed Masson. Madrid 2000. Quesada A, Rabanal JM. Procedimientos Tcnicos en Urgencias y Emergencias. Grupo de Trabajo del Paciente Politraumatizado. Madrid 2003. Manual de Asistencia Inicial al Politraumatizado. Servicio de Urgencias Hospital General Universitario de Albacete. 2000.
Problema 3: Pedro es llevado paciente en estado de Shock. Dr. Ramn Perales Pardo.
ENUNCIADO INICIAL: Etapa 1/3 Pedro, de 17 aos es llevado a urgencias por los compaeros de piso al encontrarlo en la cama con mal estado general, sudoroso, con tendencia al sueo y quejndose de dolor abdominal. A su llegada a urgencias encontramos a un paciente somnoliento, con tendencia a la agitacin. La temperatura es de 37,8 C el pulso es regular a 120 lpm y la tensin arterial es de 80/60. Existe palidez de la piel y las mucosas, sudoracin y cianosis en el lecho ungueal. No presenta ingurgitacin yugular y la auscultacin cardiopulmonar es normal. La palpacin abdominal es dificultosa y parece existir defensa generalizada y dolor a la palpacin en todos los cuadrantes y dolor a la descompresin.
Cuaderno del alumno
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Uno de los acompaantes refiere que hace dos das acudi al mdico de cabecera por cuadro de dolor epigstrico y nuseas, pautndole un medicamento para el estmago y recomendndole acudir si empeoraba, pero el paciente se qued en la cama porque no se encontraba bien.
Cules son las medidas a tomar con este paciente?
Etapa 2/3 Durante su estancia en el rea de observacin de urgencias el paciente sufre un deterioro del estado circulatorio presentando un pulso filiforme y una tensin sistlica de 60 mmHg, con disminucin del nivel de consciencia quedando estuporoso aunque con respuesta a las rdenes verbales y movilidad en las cuatro extremidades. La saturacin arterial es del 95 %. El abdomen persiste doloroso, con defensa a la palpacin, despertando dolor en todos los puntos a la palpacin, sin cambios en el resto de la exploracin fsica. Los exmenes de laboratorio son los siguientes: Gasometra arterial: pH 7,23; pCO2 40 mmHg; pO2 60 mmHg; bicarbonato 14 mEq/L; exceso de bases 9 mEq/L. Bioqumica: glucosa 90 mg/dL; resto de parmetros normales. Hemograma: hematocrito 38%; hemoglobina 12,5 gr/100 mL; leucocitos 25.000/mm3 (85 % neutrfilos, 10 % linfocitos, 5 % cayados); plaquetas 70.000/mm3.
Qu actitud diagnstica y teraputica debemos proponer?
Etapa 3/3 Durante la hora siguiente a la llegada del paciente se infundieron 2 l de suero salino isotnico y 1 l de una solucin coloidal, junto con una perfusin de dopamina, con lo que alcanzamos una tensin arterial de 100/80 mm Hg. Persiste la taquicardia a 110 lpm. Se solicit una ecografa abdominal que mostr lquido libre en una cantidad moderada.
Cul es el diagnstico? Qu tratamiento es el adecuado?
Bibliografa: Kline JA. Shock. En: Rosen. Medicina de Urgencias. Conceptos y prctica Clnica. Ed. Elsevier Science. Madrid 2003; 33-47. Shock. Manual curso Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. American College of Surgeons. 6 Ed. Chicago, 1996. 93-116. Rabanal LLevot JM. Asistencia a la circulacin y shock en el trauma grave. En: Recomendaciones asistenciales en trauma grave. SEMES. Madrid 1999. 113-120. Jui J. Shock sptico. En: Tintinalli JE. Medicina de Urgencias. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 4 Ed. Mxico 1997. 245-255.
Problema 4: Tragedia familiar Dr. Joaqun Paya Berbegal.
ENUNCIADO GENERAL DEL PROBLEMA: Familia compuesta de padre (62 a.), madre (58 a.), dos hijos de 35 y 30 aos, drogadictos, y que viven en el mismo domicilio durmiendo en habitaciones contiguas. Por la maana la madre les preparaba el desayuno, pero esa maana no lo hace. Entran en la habitacin de los padres y encuentran a ambos padres inconscientes en la cama, ambos con signos de haber tenido despeos diarreicos y vmitos. Intentan despertarlos pero no responden, avisando al 112. Llega la UVI mvil, en la que usted es el mdico, y al realizar la valoracin inicial encuentran que el padre est muerto y la madre est en coma con un Glasgow de 3, procediendo a las maniobras de SVA, y posterior traslado al SUH del CHUA. Ambos hijos refieren tambin tener nuseas y cefalea, y el menor est algo obnubilado.
Cuaderno del alumno
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MEDICINA Y CIRUGA III Qu est ocurriendo en esta situacin? Cul es el manejo inicial de esta situacin?
En el SUH se realiza la estabilizacin de la madre, que esta con intubacin orotraqueal (IOT), FiO2: 100%. Se realizan exmenes complementarios. Los resultados son: *Gasometra arterial: pH: 7,38; pO2: 120 mmHg; pCO2: 35 mmHg; CO3H: 20 mEq/L. COHb: 58 %. * Resto pruebas complementarias normales.
Qu sospecha diagnstica tiene? Qu actitud inicial debe tomar en esta situacin? Qu otras pruebas complementarias deben ser solicitadas? Dnde ubicara, dentro del SU, a esta paciente? Hara algo con los familiares?
Bibliografa: Asociacin Espaola de Toxicologa: Protocolos de Toxicologa. 1994. JF Pay Berbegal, JL Corts Monedero: Intoxicaciones agudas: Atencin y tratamiento. En: Ricardo Cabrera Sol y Claudio Pealver Pardines (Editores). Urgencias en Medicina. Diagnstico y a Tratamiento. Aula Mdica Ediciones, S.A.,3 edicin. Madrid, 1999; 253-256. JF Pay Berbegal, JL Corts Monedero: Intoxicaciones agudas: Tratamiento de las intoxicaciones ms frecuentes. En: Ricardo Cabrera Sol y Claudio Pealver Pardines (Editores). a Urgencias en Medicina. Diagnstico y Tratamiento. Aula Mdica Ediciones, S.A.,3 edicin. Madrid, 1999; 257-261. FJ Montero Prez, C Snchez Medina, JM Caldern de la Barca Gzquez, MJ Clemente Milln, V Daz Morant, L Jimnez Murillo: Intoxicaciones Agudas (I y II): Actitud Diagnstica y medidas generales. Clnica y tratamiento especfico. En: L Jimnez Murillo, FJ Montero Prez (Editores). Medicina de a Urgencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin. Ediciones Harcourt, S.A., 2 edicin. Barcelona, 2000; 537-567
1.5. Seminarios y Talleres de Medicina de Urgencias

Seminario Taller 1: Coordinacin y regulacin medica. triage y clasificacin. Asistencia a catstrofes y mltiples vctimas. Dr. Francisco Javier Lucas Imbernn. Objetivos: 60. Identificar los conceptos fundamentales en Medicina de Urgencias y en especial en Soporte Vital Avanzado al Trauma. 61. Enumerar los procedimientos y tcnicas necesarios para la resolucin de accidentes que impliquen la atencin simultnea a mltiples victimas. 62. Establecer los principios de triage en la asistencia a mltiples vctimas Seminario Taller 2: Valoracion inicial del paciente critico. Dr. Francisco Javier Lucas Imbernn. Objetivos: 63. Realizar adecuadamente la secuencia de valoracin del paciente crtico (ABCD). 64. Realizar adecuadamente la secuencia de valoracin del paciente politraumatizado (ABCDE). 65. Reconocer inmediatamente las situaciones crticas y de PCR. 66. Realizar correctamente el soporte circulatorio al paciente crtico. Seminario Taller 3: Ventilacin: apertura y desobstruccin de la va area; intubacin endotraqueal; ventilacin y oxigenacin. Dr. Francisco Javier Lucas Imbernn. Objetivos: 67. Realizar correctamente la apertura y desobstruccin de la va area. 68. Realizar correctamente la ventilacin del paciente crtico. Cuaderno del alumno 66
MEDICINA Y CIRUGA III 69. Realizar correctamente la apertura de la va area y control cervical del paciente traumatizado 70. Realizar correctamente la ventilacin del paciente traumatizado. 71. Establecer el aislamiento definitivo de la va area. Seminario Taller 4: Vas de administracin de frmacos (Drogas de uso ms frecuente en soporte vital) y fluidos. Dr. Francisco Javier Lucas Imbernn Objetivos: 72. Enumerar las drogas ms frecuentes de uso en Soporte Vital del paciente crtico y politraumatizado. 73. Enumerar las drogas ms frecuentes de uso en Soporte Vital del paciente intoxicado. 74. Utilizar adecuadamente los frmacos de uso ms frecuente en la asistencia al paciente crtico. 75. Establecer las vas de administracin de frmacos y fluidos al paciente crtico. Seminario Taller 5: Tratamiento elctrico de las arritmias. Dr. Joaqun Paya Berbegal. Objetivo: 76. Identificar las arritmias ms frecuentes en las situaciones de emergencias. 77. Enunciar el tratamiento ms adecuado de las arritmias ms frecuentes en situaciones crticas. Seminario Taller 6: Pruebas complementarias en situaciones crticas: laboratorio y radiologa. Dr. Ramn Perales Pardo. Objetivos: 78. Establecer las indicaciones adecuadas de peticin de pruebas complementarias en los pacientes crticos. 79. Interpretar las pruebas complementarias de laboratorio de los pacientes en situacin crtica. 80. Interpretar las pruebas complementarias de radiologa de los pacientes en situacin crtica. 81. Adoptar las medidas teraputicas adecuadas en los pacientes crticos segn los resultados de las pruebas de laboratorio. Seminario Taller 7: Soporte vital avanzado al trauma y paciente crtico en equipo. Dr. Francisco Javier Lucas Imbernn. Objetivo: 82. Coordinar la asistencia al paciente crtico y politraumatizado en colaboracin con un equipo multidisciplinar en Urgencias hospitalarias. Seminario Taller 8: Sepsis. Dr. Ramn Perales Pardo. Objetivos: 83. Reconocer los signos y las patologas que originan el Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). 84. Explicar las diferencias entre sepsis, sepsis severa y shock sptico. 85. Distinguir sobre la base de los signos clnicos y los exmenes de laboratorio de urgencias, un sndrome sptico y establecer su tratamiento inicial. 86. Describir la fisiopatologa del sndrome de fracaso multiorgnico en el curso de una sepsis y identificar los principales rganos afectados.
1.6. Prcticas en Medicina de Urgencias

Las prcticas de Medicina de Urgencias se realizarn en la Unidad de Urgencias del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete repartidas en sus cuatro secciones y en grupos de 5 alumnos con carcter rotatorio durante una semana. Incluyen tres aspectos: 87. Manejo adecuado de la va area y ventilacin en el paciente crtico. 88. Tratamiento elctrico de las arritmias en Parada Cardiorrespiratoria y en periparada. 89. Uso adecuado de medicacin en situaciones crticas. Cuaderno del alumno 67
1.6.1. Objetivo de las prcticas: 90. Realizar correctamente una historia clnica, anamnesis y exploracin; 91. Establecer una impresin de diagnstico clnico. 92. Planificar adecuadamente la peticin e interpretacin de las pruebas complementarias en el mbito de la Medicina de Urgencias y Emergencias. 93. Establecer un plan teraputico en Urgencias y al alta de Urgencias. 94. Adquirir las actitudes necesarias para la atencin en equipo del paciente crtico.
OBJETIVO 1: Identificar los sntomas principales del paciente que acude a urgencias y recogerlos en una adecuada anamnesis. NINGUN ALGUNOS MAYORIA TODOS ELEMENTO ELEMENTOS ELEMENTOS ELEMENTOS PRESENTE PRESENTES PRESENTES PRESENTES Reconoce el motivo de consulta Recoge los antecedentes personales de inters Realiza una anamnesis cronolgica basada en el motivo de consulta con los sntomas principales y las circunstancias acompaantes Completa la anamnesis por aparatos OBJETIVO 2: Realiza de forma correcta la exploracin fsica. NINGUN ALGUNOS MAYORIA ELEMENTO ELEMENTOS ELEMENTOS PRESENTE PRESENTES PRESENTES Valora el estado general identificando los signos de gravedad del paciente Realiza adecuadamente la exploracin centrada en los sntomas principales Completa la exploracin por aparatos Realiza de forma completa la exploracin neurolgica
TODOS ELEMENTOS PRESENTES
OBJETIVO 3: Establecer una aproximacin al diagnstico diferencial solicitando las exploraciones complementarias pertinentes NINGUN ALGUNOS MAYORIA TODOS ELEMENTO ELEMENTOS ELEMENTOS ELEMENTOS PRESENTE PRESENTES PRESENTES PRESENTES Enumera los posibles diagnsticos diferenciales sobre la base de la anamnesis y exploracin
Cuaderno del alumno
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Razona la solicitud de pruebas diagnsticas basndose en criterios de eficiencia OBJETIVO 4: Interpretar los resultados de las pruebas diagnsticas. NINGUN ALGUNOS MAYORIA ELEMENTO ELEMENTOS ELEMENTOS PRESENTE PRESENTES PRESENTES Identifica las alteraciones en las pruebas de laboratorio Valora de forma adecuada las alteraciones electrocardiogrficas Interpreta los hallazgos ms frecuentes en las exploraciones radiolgicas urgentes
TODOS ELEMENTOS PRESENTES
OBJETIVO 5: Proponer el tratamiento de acuerdo con el juicio diagnstico establecido. NINGUN ALGUNOS MAYORIA TODOS ELEMENTO ELEMENTOS ELEMENTOS ELEMENTOS PRESENTE PRESENTES PRESENTES PRESENTES Establece de forma razonada el juicio clnico Propone un tratamiento adecuado al juicio clnico emitido
1.7. Bibliografa
95. Ruano M, Tormo C. Manual de Soporte Vital Avanzado. Ed Masson. 2003. 96. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. American Heart Association. Waverly Hispanica SA, Buenos Aires 2002. 97. Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumtico. SEMES. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. Madrid 1999. 98. Hernando Lorenzo A, Rodrguez Serra M, Snchez-Izquierdo Riera JA. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed Masson. Madrid 2000. 99. Quesada A, Rabanal JM. Procedimientos Tcnicos en Urgencias y Emergencias. Grupo de Trabajo del Paciente Politraumatizado. Madrid 2003. 100. Manual de Asistencia Inicial al Politraumatizado. Servicio de Urgencias Hospital General Universitario de Albacete. 2000. 101. Kline JA. Shock. En: Rosen. Medicina de Urgencias. Conceptos y prctica Clnica. Ed. Elsevier Science. Madrid 2003; 33-47. 102. Shock. Manual curso Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. American College of Surgeons. 6 Ed. Chicago, 1996. 93-116. 103. Rabanal LLevot JM. Asistencia a la circulacin y shock en el trauma grave. En: Recomendaciones asistenciales en trauma grave. SEMES. Madrid 1999. 113-120. 104. Jui J. Shock sptico. En: Tintinalli JE. Medicina de Urgencias. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 4 Ed. Mxico 1997. 245-255. 105. Asociacin Espaola de Toxicologia: Protocolos de Toxicologa. 1994.
106. JF Pay Berbegal, JL Corts Monedero: Intoxicaciones agudas: Atencin y tratamiento. En: Ricardo Cabrera Sol y Claudio Pealver Pardines (Editores). Urgencias en Medicina. a Diagnstico y Tratamiento. Aula Mdica Ediciones, S.A.,3 edicin. Madrid, 1999; 253-256.
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MEDICINA Y CIRUGA III 107. JF Pay Berbegal, JL Corts Monedero: Intoxicaciones agudas: Tratamiento de las intoxicaciones ms frecuentes. En: Ricardo Cabrera Sol y Claudio Pealver Pardines a (Editores). Urgencias en Medicina. Diagnstico y Tratamiento. Aula Mdica Ediciones, S.A.,3 edicin. Madrid, 1999; 257-261. 108. FJ Montero Prez, C Snchez Medina, JM Caldern de la Barca Gzquez, MJ Clemente Milln, V Daz Morant, L Jimnez Murillo: Intoxicaciones Agudas (I y II): Actitud Diagnstica y medidas generales. Clnica y tratamiento especfico. En: L Jimnez Murillo, FJ Montero Prez (Editores). Medicina de Urgencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin. Ediciones a Harcourt, S.A., 2 edicin. Barcelona, 2000; 537-567
Cuaderno del alumno
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V. OTORRINOLARINGOLOGIA 1.1. Profesorado

Dr. Daz Fernndez, Francisco Javier (Coordinador) Dr. Garca Rodrguez, Mximo Dra. Crusat Braa, Silvia Dr. Belinchn de Diego, Antonio Dr. Garca Fernndez de Sevilla, Toms Dr. Garca Dueas Gonzlez, Javier Dr. Segu Moya, Pedro Dr. Gmez Gabaldn, Niceto Dra. Roque Taveras, Lucrecia. Dra. Moreno, Inmaculada. Dra. Martinez Duro.
1.2. Objetivos ORL

1.2.1. Objetivos generales 1. Efectuar una anamnesis dirigida a otorrinolaringologa y cada una de sus subespecialidades. 2. Identificar las patologas con alta incidencia en la comunidad y aquellas con relevancia para la vida del paciente. 3. Planificar los estudios complementarios. 4. Establecer un tratamiento mdico identificando las posibilidades quirrgicas. 5. Remitir el paciente al especialista en las situaciones oportunas. 1.2.2. Objetivos de Habilidades 1. Realizar una otoscopia. 2. Realizar una acumetra simple. 3. Realizar un examen bsico de un cuadro vertiginoso, bsqueda de un nistagmus. 4. Realizar un examen de la cavidad oral y faringe sin provocar nausea. 5. Realizar una palpacin cervical 6. Efectuar un taponamiento nasal anterior (urgencias). 7. Describir los elementos bsicos de la radiologa simple y TC de la especialidad.
1.2.3. Objetivos actitudinales Mantener en todo momento una actitud humanstica frente a los pacientes, adoptando una actitud de respeto y comprensin. - Respetar todo los derechos del paciente, en particular el respeto a la confidencialidad de las informaciones o datos referidos a sus problemas, creencias y actitudes personales. - Respetar la intimidad del paciente en la exploracin fsica para disminuir su ansiedad y favorecer su colaboracin. - Adoptar una actitud de cooperacin y de trabajo en equipo junto con los otros profesionales del servicio. - Adquirir las actitudes necesarias para la atencin en equipo del paciente crtico. - Considerar las cuestiones ticas, con el paciente y su familia, en situaciones de Urgencias 1.2.3.1. Evaluacin de actitudes: -
Cuaderno del alumno
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OBJETIVO 1: Mantener en todo momento una actitud humanstica frente a los pacientes, adoptando una actitud de respeto y comprensin. NUNCA RARAMENTE FRECUENTE SIEMPRE
Se dirige al paciente por su nombre con el respeto y trato adecuados Fomenta el clima adecuado para asegurar la intimidad del paciente Tiene en cuenta los condicionantes fsicos, culturales y emocionales de los pacientes Muestra una actitud receptiva a las demandas del paciente durante su estancia clnica en el Servicio Muestra una actitud de empata en el trato con el paciente y la familia Escucha al paciente reformulando las demandas o informaciones que puedan dar lugar a confusin
OBJETIVO 2: Respetar todos los derechos del paciente, en particular la confidencialidad de las informaciones o datos referidos a sus problemas, creencias y actitudes personales. NUNCA RARAMENTE FRECUENTE SIEMPRE
Hace un uso apropiado de las informaciones obtenidas de los pacientes. Crea todas las condiciones adecuadas para asegurar la intimidad del paciente. Maneja de forma confidencial los resultados de pruebas diagnsticas obtenidas durante la estancia clnica. Guarda secreto de las informaciones que los pacientes le confan, as como de aquellas que ha visto y deducido durante su estancia clnica.
OBJETIVO 3: Respetar la intimidad del paciente en la exploracin fsica para disminuir su ansiedad y favorecer su colaboracin. NUNCA RARAMENTE FRECUENTE SIEMPRE
Crea las condiciones adecuadas para asegurar la intimidad del paciente durante su exploracin. Informa de manera adecuada al paciente durante su exploracin. Solicita de manera adecuada al paciente de los pasos a seguir durante la exploracin. Tiene en cuenta los comentarios del paciente durante la exploracin. Realiza la exploracin de manera sistemtica manteniendo en todo momento un trato correcto con el paciente.
OBJETIVO 4: Adoptar una actitud de cooperacin y de trabajo en equipo junto con los otros profesionales del Servicio. NUNCA RARAMENTE FRECUENTE
Participa activamente en todas las actividades relacionadas con los objetivos que le son encomendados por el personal del Servicio. Mantiene una actitud de responsabilidad frente a las actividades que le son encomendadas.
SIEMPRE
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Asiste con puntualidad a todas las actividades programadas. Mantiene una relacin satisfactoria con todos los miembros del equipo, adoptando una actitud de respeto y colaboracin. Realiza un uso apropiado de las instalaciones y del material clnico del Servicio. Reconoce los lmites de sus capacidades y funciona dentro de ellos, solicitando la ayuda y el apoyo necesarios.
1.3. Contenidos ORL

Anatomofisiologa del odo y la va auditiva, bases para la comprensin de la patologa.(integra: anatoma aplicada del hueso temporal y de la va auditiva; histologa del odo y de la va auditiva, fisiologa de la audicin y del equilibrio; conocimientos bsicos de la fsica de los sonidos) Mtodos de exploracin en otologa: inspeccin, palpacin, otoscopia, microotoscopia, la exploracin radiolgica. Exploracin de la audicin y de la va auditiva: acumetra. Audiometra tonal y supraliminar, logoaudiometra, audiometra infantil, Impedanciometra, otoemisiones acsticas, potenciales evocados auditivos. Patologa del odo externo, malformaciones, patologa del pabelln, patologa inflamatoria e infecciosa, otitis externa maligna, dermatitis-ezcemas, exostosis y osteomas, tapones de cerumen, cuerpos extraos, traumatismos, tumores benignos y malignos (integra anatoma patolgica del odo) Patologa del odo medio I: Alteraciones de la ventilacin (otitis serosas, bolsas de retraccin otitis adhesivas), Otitis agudas, otitis crnicas, otitis especificas, otitis del recin nacido. Patologa del odo medio II: Complicaciones de las otitis (mastoideas, neurolgicas, cervicales). Barotraumatismo, traumatismos del odo, tumores benignos y malignos. Patologa de la audicin I: Concepto y clasificaciones. Hipoacusia de transmisin, otoesclerosis, hipoacusias perceptivas, recruitmen, Hipoacusias congnitas (programas de screening, etiologa). Patologa de la audicin II: Presbiacusia, traumatismo acstico, ototxicos, hipoacusia sbita. Neurinomas y neuritis del VIII par. Patologa de la audicin III: Tratamiento mdico, tratamiento quirrgico, audfonos, implantes cocleares. Mareo-vrtigo-desequilibrio: Anatomofisiologa aplicada del equilibrio, definiciones, exploracin vestibular bsica. Vrtigo perifrico: Enfermedad de Menire, Vrtigo posicional Paroxstico, Destruccin vestibular aguda unilateral. Vrtigo central. Patologa del nervio facial: anatomofisiologa del nervio facial, paresias y parlisis primarias y secundarias. Tratamiento. Fosas y senos paranasales I: Anatomofisiologa aplicada de las fosas y senos paranasales, principios para entender la patologa. Funciones de las fosas y senos paranasales. Exploracin. La olfaccin. (integra: anama aplicada de las fosas y senos paranasales, histologa de las fosas y senos paranasales, respiracin nasal; fisiologa de la olfaccin). Fosas y senos paranasales II: Rinofimia. Cuerpos extraos. Procesos inflamatorios-infeciosos de la mucosa. Rinosinusitis: agudas, recidivantes, crnicas, especificas, complicaciones. Fosas y senos paranasales III: Sndrome de insuficiencia respiratoria nasal: rinitis alrgicas, rinitis vasomotoras, rinitis eosinofilicas no alrgicas, hipertrofia de cornetes, poliposis naso-sinusal, desviacin septopiramidal, Tumores benignos y malignos de las fosas y senos paranasales. Epistaxis. Cavidad oral y faringe I: Recuerdo anatomofisiolgico, principios para entender la patologa. La deglucin. Exploracin. (integra: anatoma, histologa y fisiologa de la cavidad oral, faringe y lengua). Cavidad oral y faringe II: Hipertrofia de los rganos linfoepiteliales del anillo de Waldeyer. Enfermedades infecciosas del anillo de Waldeyer. Complicaciones.
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MEDICINA Y CIRUGA III Cavidad oral y faringe III: Enfermedades inflamatorias no infecciosas de la mucosa farngea. Traumatismos, quemaduras, cuerpos extraos. Enfermedades dermatolgicas con afectacin farngea. Cavidad oral y faringe IV: Tumores benignos y malignos. Transtornos motores y sensitivos de la faringe. Divertculo hipofarngeo. Malformaciones. Disfagia. Fstulas y quistes de la lnea media del cuello. Fstulas y quistes laterales del cuello. (integra anatoma del cuello y embriologa de cabeza y cuello). Laringe I: Recuerdo anatomofisiolgico, principios para entender la patologa. La voz. Mtodos exploratorios. (integra: anatoma e histologa de la laringe y trquea y fisiologa de la fonacin y deglucin). Laringe II: Malformaciones congnitas, laringomalacia, membranas, quistes, slcus. hemangiomas, laringoceles. Traumatismos. Estenosis glotosubglticas. Lesiones neurolgicas de la laringe. Laringe III: Lesiones por sobrecarga fonatoria ulceras de contacto, ndulos plipos. Lesiones infeccioso-inflamatorias de la laringe, laringitis agudas, crup laringeo. Laringe IV: Laringitis crnicas, laringitis especificas, granulomas, papilomas, edema de Reinke. Tumores benignos y malignos de la laringe. Laringe V: Alteraciones de la voz: Afona, disfona, disodia, fonoastenia. Tipos de disfona y tratamiento segn la etiologa. Alteraciones del lenguaje: retraso, disgramatismo, legastenia. Alteraciones de la articulacin: disartria, dislalia, disfemia, rinolalia. Patologa de las glndulas salivares: infeccioso-inflamatoria, sialosis, siaolitiasis, tumores benignos y malignos. El sentido del gusto.(Integra: anatoma aplicada, histologa y fisologa de las glndulas salivares).
Competencias clnicas. Habilidades. Las competencias clnicas se especifican en tres niveles de habilidades: Nivel 1: Habilidades que el estudiante debe practicar durante su periodo de formacin en la asignatura de Medicina y Ciruga III) y en las que deben alcanzar autonoma completa para su puesta en prctica (por ejemplo, anamnesis y exploracin fsica). Nivel 2: Habilidades que el estudiante debe practicar durante su formacin, aunque no alcance necesariamente la autonoma para su realizacin (por ejemplo, juicio clnico). Nivel 3: Habilidades que requerirn formacin adicional una vez completado este periodo de formacin (por ejemplo, la formulacin de un plan teraputico).
1.4. Problemas ORL

Problema 1: A Juan le duele el odo izquierdo y no oye bien. Dr. Mximo Garca Rodrguez Problema 2: Pedro tiene el mayor mareo del mundo. Dr. Francisco Javier Daz Fernndez. Problema 3: Laura tiene el ojo muy hinchado. Dr. Mximo Garca Rodrguez. Problema 4: Enrique sangra por la nariz. Dra. Silvia Crusat Braa. Problema 5: Heriberto respira mal. Dr. Toms Garca Fernndez de Sevilla. Problema 6: A Fernando, adicto a las drogas y seropositivo, le ha salido un bulto en el cuello. Dr. Garca Dueas Gonzlez. Problema 7: Eufrasio se ha notado un bulto en la cara al afeitarse. Dr. Antonio Belinchn de Diego. Problema 8: David tiene dificultad al tragar. Dra. Silvia Crusat Braa.
Problema 1: A Juan le duele el odo izquierdo y no oye bien Dr. Mximo Garca Rodrguez
Historia clnica: Juan Martnez de 35 aos acude a consulta porque desde hace diez das presenta aumento de la otorrea en odo izquierdo acompaado de empeoramiento de la audicin e intenso dolor en dicho odo, en los dos ltimos das ha comenzado con fiebre en picos de 40, cefalea intensa, y parlisis facial perifrica.
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Como antecedentes Juan M. Cuenta con una historia de otorreas e hipoacusia de larga evolucin por ambos odos. Las otorreas de oido derecho suelen ocurrir con la entrada de agua (durante la infancia le supuraban mucho los odos con los catarros). En el odo izquierdo las otorreas son muy frecuentes, ftidas y no tienen relacin causal.
Cules son los diagnsticos diferenciales que nos plantea esta situacin?
Exploracin La otoscopia es la siguiente: - Odo derecho: conducto auditivo externo normal, perforacin timpnica central en cuadrantes anteriores a travs de la cual se observa una mucosa de caja de aspecto normal. - Odo izquierdo: conducto auditivo externo muy inflamado, lleno de secrecin verdosa que se aspira encontrando el tmpano con una perforacin marginal en cuadrante postero superior de donde se aspira una secrecin verdosa y unas escamas de color blanco nacarado sin mejora de la audicin. - La acumetra revela un Rinne negativo bilateral con un Weber lateralizado a odo derecho.
Cules seran las primeras medidas tomadas ante el paciente? Qu exploraciones complementarias solicitara? Qu tratamiento sera el adecuado sobre el odo izquierdo y sobre el derecho?
Bibliografa: OTORRINOLARINGOLOGA Manual Ilustrado. Walter Becker, Hans Heinz Nauman, Carl Rudolf Pfaltz. Editorial Doyma S.A. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGA. R. Ramrez Camacho. Edtorial McGraw-Hill-Interamericana. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Michel Portmann. Editorial TORAY-MASSON. Problema 2. Pedro tiene el mayor mareo del mundo. Dr. Francisco Javier Daz Fernndez
Paciente de 50 aos que, encontrndose previamente bien, sin presentar ninguna patologa ni factores de riesgo, comienza desde hace 2 horas con un cuadro de acfenos en el odo derecho y sensacin de presin en la cabeza, unos minutos despus comienza con hipoacusia y sensacin de mareo con giro de objetos (el mayor mareo del mundo) acompaados de vmitos, palidez, sudoracin. Se acompaa adems de un gran miedo a que le d algo a la cabeza. Exploracin inicial: - Otoscopia normal. - Paciente consciente con buena orientacin temporo espacial - Examen otoneurolgico: nistagmus Horizonto rotatorio a la izquierda, desviacin segmentaria a la derecha (pruebas de ndices de Barany y Utembergerg) Romberg con cada a la derecha, pruebas cerebelosas normales, pares craneales normales, pupilas isocoricas y normoreactivas, fuerza y tono normales, reflejos normales
Este cuadro sugiere patologa central? Qu conclusiones saca de la exploracin clnica? Qu exploraciones complementarias razonadas solicitara? Qu tratamiento realizara de entrada?
Examinada de nuevo la paciente unas horas despus ha desaparecido el nistagmus, la audicin ha mejorado, se encuentra bastante bien excepto cuando se mueve hacia la derecha.
Pregunta con ansiedad: Doctor, me puede volver a repetir? Cuaderno del alumno 75
MEDICINA Y CIRUGA III Cunto tiempo me durar? Qu tratamiento realizara de fondo? Qu exploraciones complementarias realizara en un segundo tiempos?
Bibliografa: OTORRINOLARINGOLOGA Manual Ilustrado. Walter Becker, Hans Heinz Nauman, Carl Rudolf Pfaltz. Editorial Doyma S.A. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGA. R. Ramrez Camacho. Edtorial McGraw-Hill-Interamericana. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Michel Portmann. Editorial TORAY-MASSON. Problema 3: Laura tiene el ojo muy hinchado. Dr. Mximo Garca Rodrguez
Laura de 18 aos que presenta una insuficiencia respiratoria nasal crnica, anosmia parcial, sensacin de no tener la nariz nunca limpia, cada de moco posterior, esta sintomatologa es ms acentuada en primavera acompandose de estornudos en salvas, hidrorrea y prurito oculo-nasal desde hace varios aos. A raz de un catarro hace 10 das comienza con acentuacin de la insuficiencia respiratoria nasal, mucosidad verdosa por fosa nasal derecha, cefalea que aparece en el curso del da y sensacin de peso en la cara que aumenta al agachar la cabeza este cuadro ya le haba ocurrido en varias ocasiones anteriores. Desde esta maana presenta fiebre de 38, ha notado hinchazn en la zona nasal de los prpados derechos que en unas horas ha progresado hasta cerrar completamente el ojo.
Cules seran los diagnsticos de sospecha?
Exploracin:
La presin sobre el ngulo naso-ocular derecho es dolorosa Rinoscopia anterior: se observan ambas fosas congestivas, en fosa izquierda aparecen unas formaciones de color gris brillante pediculadas y que salen del meato superior y medio ocupando parcialmente la fosa. En fosa derecha se observan las mismas formaciones al movilizarlas del meato medio sale del mismo moco amarillento-verdoso, espeso. Ojo: Los prpados del ojo derecho estn hinchados al forzar la apertura de los mismos se observa un ojo con buena motilidad, con buena visin y una pupila isocorica u normorreactiva.
Qu exploraciones dirigidas realizara? Qu tratamiento indicara de entrada? Qu factores les indicara la necesidad de un tratamiento quirrgico urgente? Qu tratamiento realizara una vez pasada la fase aguda? Qu grmenes son ms frecuentes en una sinusitis? Qu factores predisponen a presentar sinusitis de repeticin? Cul es el tratamiento de las sinusitis no complicadas?
Bibliografa: OTORRINOLARINGOLOGA Manual Ilustrado. Walter Becker, Hans Heinz Nauman, Carl Rudolf Pfaltz. Editorial Doyma S.A. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGA. R. Ramrez Camacho. Edtorial McGraw-Hill-Interamericana. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Michel Portmann. Editorial TORAY-MASSON. Problema 4: Enrique sangra por la nariz. Dra. Silvia Crusat.
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Paciente de 45 aos, trabajador en un aserradero, hipertenso en tratamiento con antagonistas del calcio, con mala respiracin nasal, sensacin de sequedad nasal constante (habitualmente tiene moco con hebras de sangre al sonarse) presenta un proceso catarral desde hace varios das en tratamiento sintomtico con salicilatos, desde ayer ha comenzado a manchar sangre de forma ms abundante al sonarse la fosa nasal derecha, esta maana ha presentado dos episodios de epistaxis franca por fosa nasal derecha autolimitados, por la tarde comienza de nuevo con epistaxis que no cede motivo por el que acude al mdico. Acude a consulta con una toalla manchada de sangre y rezumando por fosa nasal derecha y por el cavm.
Qu posibles etiologas encontraras para esta epistaxis con los datos de la Historia?
La exploracin es la siguiente:
Paciente obeso, congestivo con buena coloracin de piel y mucosas, TA 190/110. Se realiza rinoscopia anterior encontrando una desviacin septal a fosa nasal derecha con una mucosa muy congestiva y enrojecida en ambas fosas nasales fcilmente sangrante al roce con algodn , en la fosa nasal derecha a pesar de anestesiarla con tetracaina con vasoconstrictor nicamente se logra visualizar que el sangrado es de la zona postero superior.
Qu tratamiento realizara de entrada? Qu causas se reconoceran por la historia como favorecedoras de epixtaxis? Qu exploracin realizara de entrada? Qu exploraciones secundarias se pediran?
Etapa 1/2 Se procede a taponamiento nasal anterior y a administrar drogas hipotensoras, consiguiendo que ceda el episodio pero una hora despus reaparece el cuadro de epistaxis con el paciente normotenso, por lo que se decide realizar un nuevo taponamiento anterior nasal sin conseguir que ceda el cuadro motivo por el cual se realiza taponamiento antero-posterior y se procede al ingreso del paciente.
Cul sera la vascularizacin de las fosas nasales, plexos? Cul es la etiologa ms frecuente de las epistaxis segn la edad? Cules son los factores predisponentes a los tumores nasosinusales?
Etapa 1/3 A las 72 horas se procede a retirar el taponamiento, no ha vuelto a sangrar el paciente, se le han prohibido la ingesta se salicilatos y se ha logrado controlar la TA. Se le recomienda lavados nasales con productos salinos, cremas lubricantes nasales y se le revisa a la semana siguiente realizando una endoscopia con anestesia tpica con vasoconstrictor, encontrando la desviacin septal antes sealada, por detrs de la misma en el meato medio se encuentra una masa de color gris rojizo friable de la que se toma una muestra para anatoma patolgica.
Cules son los tumores nasosinusales ms frecuentes? Qu estudios complementarios pedira Qu tratamiento sera el adecuado en esta situacin?
Problema 5: Heriberto respira mal. Dr. Toms Garca Fernndez de Sevilla.
Paciente de 60 aos que acude a la consulta por presentar desde hace un mes una disnea progresiva que hace imposible el soportar el decbito supino, tambin refiere una disfona desde hace dos aos que en principio no era constante y desde hace un ao es constante, odinofagia progresiva que ocasiona una mala alimentacin que ha motivado la prdida de 6 kgr en los ltimos tres meses. Tiene ruidos al respirar que al principio eran solo a los grandes esfuerzos y
ltimamente le ocurre al andar 100 metros a paso normal, solamente es inspiratorio, la espiracin es normal o ligeramente alargada sin producir ruido
Antecedentes personales:
Fumador de 60 cigarrillos al da, bebedor de un litro de vino y tres copas. Intervenido tiroides hace 15 aos, tiroidectoma total por un carcinoma papilar presentando como secuela una disfona importante que con tratamiento logopedico mejoro quedando como nica secuela una disfona en voz cantada y fonoastenia.
Se trata de una laringitis aguda? Cul sera el tratamiento de las laringitis agudas? Qu diagnsticos de sospecha plantearais con este cuadro clnico?
Etapa 1/2 Se realiza una fibrolaringoscopia y una laringoscopia indirecta observando una parlisis de c.v.i. y una neoformacin ulcero infiltrante que ocupa el surco ariepiglotico derecho, la banda el ventrculo y cuerda vocal derecha paralizndola dejando un mnimo espacio respiratorio. La palpacin cervical no revela adenopatas sospechosas
Qu acto quirrgico realizarais de entrada? Qu estudios medico radiolgicos solicitara? Qu planteamiento mdico quirrgico-oncolgico sera el adecuado?
Bibliografa: OTORRINOLARINGOLOGA Manual Ilustrado. Walter Becker, Hans Heinz Nauman, Carl Rudolf Pfaltz. Editorial Doyma S.A. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGA. R. Ramrez Camacho. Edtorial McGraw-Hill-Interamericana. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Michel Portmann. Editorial TORAY-MASSON.
Problema 6: A Fernando, adicto a las drogas y seropositivo, le ha salido un bulto en el cuello. Dr. Garca Dueas Gonzlez.
Paciente de 26 aos que, a raz de un proceso catarral, presenta una tumoracin en zona laterocervical derecho inmediatamente por delante del msculo esternocleidomastoideo y por debajo de la glndula submaxilar, dolorosa que ha presentado signos inflamatorios que han mejorado de forma significativa con el tratamiento instaurado por su mdico (amoxicilina clavulanico 875 mgrs/8horas y diclofenaco 50 mgrs/12 h) sin llegar a desaparecer. Refiere que este cuadro le ha ocurrido en varias ocasiones desde hace 10 aos, presentando de base una tumoracin que no llega a desaparecer. No disfagia ni odinofagia ni disnea ni disfona, mala respiracin nasal con sequedad importante, presenta adelgazamiento importante con mal estado nutricional, tos productiva, sudoracin nocturna. El paciente fuma 40 cigarrillos da, bebedor importante y es adicto a drogas por va parenteral desde hace 6 aos, cocainmano desde hace 3 aos. Hace 2 aos fue diagnosticado de hepatitis C. Hace 6 meses se descubri VIH(+), no realiza tratamiento con antirretrovirales. El examen ORL presenta: Rinoscopia: mucosa seca costrosa bilateral con una perforacin septal con bordes costrosos que sangran fcilmente al intentar desprenderlos. Faringoscopia: boca sptica con ausencia de piezas dentarias y otras spticas, amgdalas y lengua normales sin erosiones mucosas ni neoformaciones.
Laringoscopia indirecta: sin evidencia de lesiones neoformativas Fibrorrinolaringoscopia sin evidencia de lesiones salvo las descritas en fosa nasal Esofagoscopia normal Palpacin cervical: no bocio, tumoracin laterocervical derecha de 4x4cms, a nivel preesternocleido mastoideo y submaxilar de consistencia elstica no adherida a planos y que en el momento de la exploracin no tiene signos inflamatorios. Presenta adems mltiples adenopatas menores de 2cm en todas las cadenas cervicales.
Qu diagnstico de sospecha realizara ante la descripcin de la tumoracin? Qu pruebas pedira de inicio? Cul es la etiologa de las adenopatas cervicales metastsicas y no metastsicas?
Etapa 1/2 Se realiza una ecografa cervical que revela una formacin de contenido qustico de 3x3cm a nivel de triangulo anterior del cuello. Se realiza una PAAF de la masa compatible con quiste. Se realiza una analtica sangunea que no nos aporta ms datos sobre la anannesis. Se realiza Mantoux (+) placa de trax normal BK en esputo (3) negativos.
Se deben extirpar los quistes? Se deben extirpar adenopatas para biopsia?
Bibliografa: OTORRINOLARINGOLOGA Manual Ilustrado. Walter Becker, Hans Heinz Nauman, Carl Rudolf Pfaltz. Editorial Doyma S.A. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGA. R. Ramrez Camacho. Edtorial McGraw-Hill-Interamericana. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Michel Portmann. Editorial TORAY-MASSON. Problema 7: Eufrasio se ha notado un bulto en la cara al afeitarse. Dr. Antonio Belinchn de Diego.
Paciente de 50 aos que hace unos 5 aos una maana afeitndose se descubri una tumoracin presubauricular derecha indolora, pens que era un quiste de grasa pues tena varios en la espalda y brazo por lo que no le dio valor, nunca le ha producido ninguna sintomatologa pero ha presentado un crecimiento progresivo que ltimamente se ha disparado, motivo por el que acude a la consulta. Como antecedentes presenta los quistes de grasa. Uno le fue extirpado y analizado con el diagnstico de quiste sebceo. En su juventud presento episodios de hinchazn de la glndula submaxilar derecha durante las comidas que desaparecieron, acudi a un mdico que le recomend beber mucha agua. Hace tres aos present un episodio de clico nefrtico. A la exploracin presenta una tumoracin de unos 4 cm en regin pre-subauricular derecha no adherida a piel que se moviliza bien de los planos profundos, indolora de consistencia firme, no ptrea. La exploracin de la piel de la cara y el crneo es normal al igual que rinoscopia, faringosopia laringoscopia otoscopia y palpacin cervical. Los pares craneales son normales.
Qu le sugiere la historia clnica? Se trata de un proceso inflamatorio? Procesos inflamatorios de las glndulas salivares? Cules son los diagnsticos diferenciales de las tumoraciones a nivel parotideo? Tiene relacin este episodio con los ocurridos previamente a nivel submaxilar? Cules seran los diagnsticos diferenciales de las tumoraciones en dicha zona? Qu pruebas complementarias recomendara de inicio?
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Etapa 1/2 Se realiza TAC revelando una masa a nivel de la glndula partida derecha que capta levemente contraste situada el lbulo externo sin adenopatas superiores a 2cm en las cadenas ganglionares. Se realiza una PAF compatible con adenoma pleomorfo
Cul sera el tratamiento recomendado?, por qu?, cules son los riesgos del mismo? Qu le sugiere la historia clnica con respecto a la hinchazn submaxilar?
Bibliografa: OTORRINOLARINGOLOGA Manual Ilustrado. Walter Becker, Hans Heinz Nauman, Carl Rudolf Pfaltz. Editorial Doyma S.A. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGA. R. Ramrez Camacho. Edtorial McGraw-Hill-Interamericana. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Michel Portmann. Editorial TORAY-MASSON. Problema 8: David tiene dificultad al tragar. Dra. Silvia Crusat Braa
Paciente de 25 aos que presenta desde hace 10 das una discreta odinodisfagia sin fiebre, ante la persistencia del cuadro consulta a su mdico que le prescribe un tratamiento con AINES. A pesar del tratamiento el dolor farngeo va en aumento lateralizndose a la derecha con ligera hinchazn cervical del mismo lado. El paciente puede alimentarse razonablemente, pero tiene miedo de una complicacin amigdalina razn por la cual acude a la consulta. Como antecedentes presenta molestias farngeas de repeticin sin fiebre y que desaparecen espontneamente en 2-3 das, no fuma ni bebe alcohol. En la exploracin se observa una boca sptica con mltiples caries sobre todo a nivel del ltimo molar inferior derecho, presenta un leve edema del pilar amigdalino anterior derecho con una ulceracin griscea a nivel del polo superior de la amgdala derecha, a nivel cervical presenta una adenopata en cadena yugular superior derecha de unos 3 cm dolorosa, no adherida de consistencia firme (no ptrea). La analtica sangunea es anodina y en el cultivo realizado de la ulceracin aparece una flora bacteriana especfica.
Por qu el mdico que le atendi en primera instancia no recomend antibioterapia? Cul es la etiologa clnica y tratamiento de las amigdalitis? Se trata de una complicacin de amigdalitis aguda? Cules son las complicaciones locales y a distancia? Y su tratamiento? Tiene indicacin de amigdalotoma? Cules son las indicaciones en un adulto y en un nio? Cul es la etiologa de las faringitis y su tratamiento? Qu tratamiento recomendara para la fase aguda? Y para las molestias farngeas que presenta de repeticin? Cules son los diagnsticos diferenciales de las ulceraciones amigdalinas?
Bibliografa: OTORRINOLARINGOLOGA Manual Ilustrado. Walter Becker, Hans Heinz Nauman, Carl Rudolf Pfaltz. Editorial Doyma S.A. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGA. R. Ramrez Camacho. Edtorial McGraw-Hill-Interamericana. MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Michel Portmann. Editorial TORAY-MASSON.
Cuaderno del alumno
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1.5. Seminarios Talleres ORL

1. Exploracin otolgica y audiolgica. (Dra. Inmaculada Moreno). 2. Exploracin otoneurolgica, exploracin del vrtigo. (Dra. Martnez Duro) 3. Exploracin radiolgica en ORL. (Dr. Daz Fernndez) 4. Exploracin faringo-laringo-cervical y de la voz. (Dra. Roque Tavares) 5. Disnea de vas altas, tratamiento mdico, traqueotoma. Manejo de los cuerpos extraos en el rea ORL. ( Dr. Segu Moya) 6. Oncologa en ORL. (Dr. Belinchn de Diego)
1.6. Bibliografa ORL

Otorrinolaringologa Manual Ilustrado. Walter Becker, Hans Heinz Nauman, Carl Rudolf Pfaltz. Editorial Doyma S.A. Manual de Otorrinolaringologa. R. Ramrez Camacho. Editorial McGraw-Hill-Interamericana. Manual de Otorrinolaringologa. Michel Portmann. Editorial TORAY-MASSON.
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MEDICINA Y CIRUGA III

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INFORMACIONES GENERALES Distribucin por grupos de aprendizaje en el medio clnico.

EXAMEN FINAL ROTACIN OSCE (18, 19, 20 y 21 de Febrero)

Cuaderno del alumno

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MEDICINA Y CIRUGA III

II.- CONTENIDOS DEL REA DE MEDICINA Y CIRUGA III.

1.2. Objetivos. 1.2.1. Objetivos generales

1.2.2. Objetivos actitudinales:

1.3. Contenidos de Traumatologa y Ciruga Ortopdica.

MEDICINA Y CIRUGA III 70. Hallux valgus. Valoracin y tratamiento.

1.4 Grupos de trabajo (Trabajo escrito y Comunicacin oral)

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MEDICINA Y CIRUGA III

Problema 2: Mam, me he torcido el tobillo.

MEDICINA Y CIRUGA III

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MEDICINA Y CIRUGA III

MEDICINA Y CIRUGA III

1.5. Seminarios de Traumatologa y Ciruga Ortopdica

ALGN ELEMENTO PRESENTE

MAYORA DE ELEMENTOS PRESENTES

TODOS LOS ELEMENTOS PRESENTES

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MEDICINA Y CIRUGA III

1.6. Talleres de Traumatologa y Ciruga Ortopdica

Plantilla de evaluacin de talleres 1. Exploracin Bsica Articular

MEDICINA Y CIRUGA III

Revistas para ampliacin de conocimientos

Cuaderno del alumno

MEDICINA Y CIRUGA III

2. REUMATOLOGA Y REHABILITACIN 2.1. Profesorado

2.2. Objetivos Reumatologa y Rehabilitacin:

Cuaderno del alumno

2.3. Contenidos Reumatologa y Rehabilitacin:

2.4. Conocimientos Bsicos para abordar la Asignatura de Reumatologa:

Inmunogentica. El sistema HLA

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MEDICINA Y CIRUGA III

Problema 2: Luca no se encuentra bien . Dra. Isabel Labiano Bastero.

Cuaderno del alumno

Problema 5: Doctora, estoy rota. Dra. Mara ngeles Garca Morales.

Problema 6: Me duelen las muecas. Dra. Glora Garca-Consuegra Snchez Camacho.

MEDICINA Y CIRUGA III

2.6. Seminarios de Reumatologa y Rehabilitacin.

2.7. Talleres de Reumatologa y Rehabilitacin

MEDICINA Y CIRUGA III

II. SISTEMA NERVIOSO 1. NEUROLOGA 1.1. Profesorado

Cuaderno del alumno

MEDICINA Y CIRUGA III

1.3. Contenidos Neurologa:

4. Neuralgias o o N. Trigmino N. Glosofarngeo y otras variedades.

Patologia Inflamatoria del Sistema Nervioso

Lupus Eritematoso Sistmico Artritis Reumatoide Sndrome de Sjgren Enfermedad de Behcet

Concepto de Demencia Mixta Demencias Sintomticas:

b.Enfermedades de neurona motora: Enfermedad de Neurona Motora Superior

Enfermedad de Neurona Motora Inferior