Curso de Farmacologa Clnica Aplicada Medicina - 2008

Elementos de Toxicologa Clnica

Dr. Vctor Caire V.

Dr. V. Caire V.

Tipos de txicos:
Cosmticos Aditivos Artculos de aseo USO DOMSTICO

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Tipos de txicos
Solventes Combustibles Pesticidas Residuos

USO INDUSTRIAL

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Tipos de txicos Frmacos

AINES Benzodiazepinas Antidepresivos Alcohol Antibiticos

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Tipos de txicos
Productos naturales
Venenos Hongos Metales pesados
Plomo, Cadmio, Arsnico, Mercurio

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Toxicidad
AGUDA Una dosis ocasiona un nico evento
Accidental Intencional

CRNICA
Pequeas dosis por tiempo prolongado ocasionan un sndrome
Ambiental Laboral Adiccin

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Aspectos epidemiolgicos

Generalidades
7% consulta de Urgencia peditrica (Santiago, Chile) De los nios intoxicados slo un porcentaje bajo se complica (<10%) Los adultos intoxicados, en su mayora, son casos complicados

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Txicos ms frecuentes

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Intoxicaciones en nios

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Riesgos domsticos

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Tipos de Efectos Txicos:

Efecto Farmacolgico
El txico potencia o bloquea un mecanismo fisiolgico, determinando efectos locales o sistmicos

Efecto Patolgico
Dao tisular temporal o permanente

Efecto Genotxico
Carcinognico o teratognico

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Toxicodinamia
Metabolitos inactivos

TOXICO
Metabolitos reactivos Unin a macromolculas

Detoxificacin

Citotoxicidad
LISIS CELULAR

Mutacin
CARCINOGNESIS INMUNOPATAS

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Tipos de Reacciones Txicas

LOCAL
Ocurren en el sitio de contacto

REVERSIBLE
Accin transitoria y permite la recuperacin del dao

SISTMICA
Compromiso global que puede afectar ms a un rgano o sistema

IRREVERSIBLE
Dao irreparable

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Cuadro clnico: Excitatorio

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Temblor, irritabilidad, sudoracin Confusin, fiebre, taquicardia Delirio, hipertermia, arritmia Coma, convulsiones...... colapso

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Cuadro clnico: Depresor

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Letargia Sopor, responde al dolor Coma, compromiso ventilatorio Coma, depresin cardiorespiratoria

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Factores determinantes
Propiedades fsico-qumicas
Tamao molecular Ionizacin Liposolubilidad Unin a protenas plasmticas

Potencia intrnseca
Venenos (su nico efecto es txico)

DOSIS

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Factores determinantes
Tiempo de exposicin
AGUDA CRNICA

Concentracin tisular alcanzada Susceptibilidad del individuo

Exposicin previa al txico
Hipersensibilidad

Enfermedad co-existente Respuesta individual

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Manejo del paciente intoxicado

Aspectos bsicos
Ante la sospechaACTUAR !! Disponer de toda la informacin posible Evaluar la posible intencionalidad del caso

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MANEJO: Generalidades

Va area permeable
Aspirar secreciones

1.- Terapia de Apoyo

(el ABC de la reanimacin)

Control de ciclo vital Reanimacin CP

Tratamiento Complicaciones emergentes
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Tratamiento de la Intoxicacin
T.G.I.
Induccin de vmitos Lavado gstrico Dilucin: agua leche Laxantes Remocin endoscpica

2.- Control absorcin del txico

Otros sitios
Lavado de piel y cavidades
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Tratamiento de la Intoxicacin

Carbn activado 3. Favorecer la adsorcin del txico

Dosis: 1 3 g/kg VO mezclado con 100 200 ml de agua

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Carbn activado
Polvo negro producto de la carbonizacin de aserrn, turba y cscaras de coco Gran poder adsortivo. El rea de adsorcin para 1gr es, por lo menos, de 1000 m2. Adsorbe una amplia variedad de sustancias, frmacos, excepto cidos y lcalis fuertes Dosis: 1 2 gr/Kg
microporos : menores a 2 nm mesoporos : entre 2 y 50 nm macroporos : mayores a 50 nm
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Partcula de carbn activado

4. Favorecer la Eliminacin del txico

Laxantes Diuresis forzada Modificar pH urinario Hemodilisis Peritoneodilisis Hemofiltracin Recambio sanguneo

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5. Antagonizar al txico

Quelacin Anticuerpos Antagonismo metablico Neutralizacin qumica Antdotos

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Quelacin
(metales pesados)
Plomo Cadmio Mercurio Arsnico Zinc

Dimercaprol (BAL) Succimer (DMSA) Edetato (EDTA) Penicilamina

La palabra quelacin viene de la raz griega chele que significa "garra". Formacin de complejos de metales pesados, para evitar la toxicidad de stos
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Anticuerpos Antag.Metablico Neutralizacin qumica

Ac-digoxina* Metanol Etanol Acido Base (?)

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Antdotos
TOXICO
Arsnico Hierro Cianuro

Un Antdoto enfrenta al Txico por Inactivacin o Impidiendo su accin sobre Receptores

ANTDOTO

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Monxido carbono Opiceos Benzodiazepinas Organofosforados Talio

Dimercaprol Deferoxamina Edetato dicobltico Nitrito de sodio Oxgeno Naloxona Flumazenil Pralidoxima Azul de Prusia

Intoxicaciones
Abordaje teraputico

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Terrorismo qumico gases nerviosos: Sarin - VX

Absorbidos va inhalatoria o drmica Inhiben la acetilcolinesterasa intoxicacin colinrgica

Tratamiento:
ATROPINA OXIMAS DIAZEPAM

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ACETONA
Solvente Absorcin: piel, gstrica, pulmonar Clnica: irritante, vmitos, convulsiones Tratamiento:
Hemodilisis

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BENZODIACEPINAS
Ansiolticos hipnticos Clnica: mareos, ataxia, disartria, depresin respiratoria en asociacin con etanol. Tomar en consideracin la Vida media Tratamiento:
Flumazenil : 0,3 0,5 mg IV

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CANNABIS
THC Clnica: euforia, alucinaciones, psicosis, diarrea, hipotensin Tratamiento:
Diazepam : 10 mg IV Haloperidol : 2,5 5 mg IV

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Monxido de CARBONO
Absorcin: inhalatoria
Braseros, combustin incompleta

Forma Carboxihemoglobina (COHb) El CO tiene > afinidad por Hb 240 veces El Co se une a Mioglobina y Citocromo oxidasas y utilizacin de O2 Tejidos sensibles: cerebro ANOXIA

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Monxido de Carbono

Curva de disociacin de Hb

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Monxido de CARBONO
Clnica: Cefalea, nuseas, hipotensin, hipertono muscular, hiperrreflexia, piel rojo cereza, cianosis, acidosis metablica, isquemia miocrdica. Tratamiento:
Oxigenoterapia (hiperbrica) Control cido base Diazepam: 10 20 mg IV
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CLORO
Gas corrosivo. A concentraciones de 90 a 150 mg/m3 induce severo distress respiratorio. Clnica: broncoespasmo, hemoptisis, edema pulmonar Tratamiento:
Va area permeable Corticoides?
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CIANURO
Subproducto de minera de oro, plata. Producto de combustin de plsticos, seda, lanas, semillas.

Inhibidor enzimtico, especialmente de Citocromo oxidasas. Se une a molculas que tienen hierro, cobre, cobalto. Induce una anoxia hstica Dosis txica: 3 mg/kg
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CIANURO
Clnica: puede producir la muerte en pocos minutos. Al inicio causa una intensa rubicundez, taquicardia, taquipnea. Tratamiento: Nitrito de sodio metahemoglobina Metahemoglobina + CN = cianometaHb Tiosulfato de sodio tiocianato + sulfito Hidroxicobalamina + CN cianocobalamina
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METANOL
Solvente de limpiaparabrisas Anticongelante pjaro verde alcohol de quemar Dosis: 10 ml 30 ml ceguera letal

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METANOL
La dosis letal del metanol est estimada en 30-240 mL (20-150 gramos). El metanol es metabolizado en el hgado, en la mitocondria del hepatocito, por la alcoholdeshidrogenasa a formaldehdo y subsecuentemente por la aldehdodeshidrogenasa a cido frmico.
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METANOL
Etiloterapia Dosis de carga: 0,5-1 mL de alcohol absoluto/kg de peso, durante 15-30 minutos. Dosis de mantenimiento: 0,16 mL de alcohol absoluto/kg de peso/hora, durante 72 horas.
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ORGANOFOSFORADOS
Insecticidas Absorcin: piel, inhalatoria, digestiva Inhibidores de la acetilcolinesterasa intoxicacin colinrgica

Parathion Dr. V. Caire V.

ORGANOFOSFORADOS
AC(N) + AC(M) Convulsiones Depresin respiratoria

AC(N) Simptico
Parasimptico

Fasciculaciones - Calambres NA

AC(N) AC(N)

Hipertensin Taquicardia Sudoracin Miosis salivacin Broncorrea broncoespasmo Vmitos Diarrea

Glndula sudorpara

AC(M) AC(M)

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ORGANOFOSFORADOS
Tratamiento: Hidratacin ATROPINA: 1 2 mg c/10 min IV. hasta llegar a atropinizar al paciente OBIDOXIMA: 250 mg/da IV PRALIDOXIMA: 1 2 g IV (se puede repetir)
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PARACETAMOL
>40% de intentos de suicidio Toxicidad: metabolito altamente reactivo N-acetil-benzoquinona (NAPQI) Agota sistema antioxidante (glutathion) Dao hepatocelular dosis dependiente Dosis: >12 g.

Dr. V. Caire V.

PARACETAMOL
Clnica: nuseas, vmitos. Despus de 18 hrs se empiezan a alterar los exmenes. A las 24 hrs hay dolor abdominal y a las 72 hrs se expresa la Insuficiencia heptica en exmenes de laboratorio. Al 5 da puede instalarse la encefalopata heptica y el desarrollo de una Hepatitis Fulminante
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PARACETAMOL
Tratamiento: Restaurar depsitos de glutathion N-acetil-cistena Dosis inicial: 150 mg/kg IV en 15 min Luego: 50 mg/kg IV en 4 hrs Despus: 100 mg/kg IV en 16 hrs Trasplante heptico
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PIRETRINAS
Insecticidas derivados del Crisantemo Absorcin: va oral Accin: mantienen abiertos los canales de sodio despolarizacin prolongada Clnica: cefalea, vrtigo, ataxia Tratamiento:
Oxgeno, antihistamnicos

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Intoxicaciones por PLANTAS

Ingesta accidental en nios

Plantas irritantes TGI

Mecanismo:
Cristales de oxalato de calcio Toxoalbminas : RICINA RICININA

Clnica:
Estomatitis glositis vmitos diarrea

Tratamiento:
Lavado gstrico carbn activado - leche

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Plantas irritantes TGI

Filodendro

Manto de Eva

Begonia

Ficus
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Cala

Plantas neurotxicas
Alcaloides estimulantes convulsivantes
Viscotoxinas Coriamirtina Cicutoxina Oenantoxina

Clnica: amnesia, alucinaciones, convulsiones, hiperemesis Tratamiento:

Lavado gstrico carbn activado Diazepam IV
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Plantas neurotxicas

Maqui del diablo (coraria ruscifolia)

Murdago (viscum album)

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Cicuta (conium maculatum)

Centros de Informacin
CITUC (Centro de Informacin Toxicolgica Univ. Catlica) (56 02) 635 3800 RITA (Red de Informacin Toxicolgica y Alerta) (56 -02) 7771994

Dr. V. Caire V.

Todo e veneno, nada es veneno; la diferencia es la dosis Paracelso (s.XVI)

Dr. V. Caire V.