CATETERISMO VESICAL: ENFOQUE UROLGICO.

Prof. Dr. Fernando da Rocha Camara Depto de Urologia da FMB/UNESP

2009

Como poderia dizer um filsofo, O CATETERISMO VESICAL

UM MAL NECESSRIO, CABE AO MDICO MINIMIZ-LO.

I - INTRODUO: A Sondagem Vesical, embora simples em sua natureza, tem pormenores muito importantes, que se negligenciados podem causar danos ao paciente. Alm da utilizao de tcnica estril, so fundamentais, uma lubrificao adequada, e manobras extremamente delicadas, com veremos mais adiante. Dentre os principais problemas decorrentes da sondagem, citaremos as infeces, e o trauma uretral. Quando se subestimam os princpios bsicos a serem seguidos, e so realizadas manobras inadequadas, intempestivas, forando-se a progresso da sonda, que ocorrem leses. A obstruo urinria causa repercusses anatmicas e funcionais a montante, e predispe instalao de infeco urinria, e hidronefrose. A obstruo est presente em grande parte das patologias urolgicas.

Figura 1: Fisiopatologia da obstruo urinria.

O tratamento ideal da obstruo urinria consiste na desobstruo. Quando isso no for possvel, recorre-se ao alvio da estase. Para tanto, a passagem de um cateter urinrio pode ser necessria. A indicao do procedimento deve ser cuidadosa e adequada. Embora haja outras vias de chegada dos germes ao aparelho urinrio, a principal a ascendente. So exemplos tpicos dessa via, a cistite ps-coito, em mulheres, e as infeces causadas por sondagem vesical, em ambos os sexos. Para diminuirmos a contaminao no cateterismo vesical, tomam-se todos os cuidados necessrios para que o procedimento seja estril. Os germes podem ser levados bexiga no simples ato de se introduzir o cateter. Outro mecanismo a subida de bactrias mveis pela umidade existente entre a mucosa urinria e a parede externa da sonda. Bolhas que se desloquem do coletor bexiga podem trazer micro-organismos at a mesma. Sondas de demora fixadas nas coxas de mulheres podem, com a flexo dos membros inferiores, levar um segmento extra-vesical do cateter, ao interior da bexiga, causando contaminao. O prprio cateter, como um corpo estranho no interior do aparelho urinrio, fator a predispor infeco urinria. A distncia entre os orifcios de drenagem da sonda de Foley e o colo vesical, dependente do volume de gua que se introduza no balo, e resulta em pequeno resduo urinrio. Mesmo fixao da sonda sobre o pbis, padronizada na rotina urolgica, e aceita por todos, poderia sofrer uma crtica se considerarmos que se forma um U, isto , um sifo, que retm pequeno volume de urina em seu interior; esse rigor de avaliao, no nos leva a propor mudana de conduta, pois deve carecer de importncia prtica.

II - MODELO DIDTICO SIMPLIFICADO PARA ENSINO DE CATETERISMO VESICAL: Para diminuirmos os procedimentos inadequados, com danos ao paciente na sondagem vesical proponho que o urologista intervenha mais ativamente, no ensino, padronizao e treinamento em cateterismo vesical.

Figura 2: Modelo 1 - Masculino.

Figura 3: Modelo 2 - Masculino.

Nos ambientes urolgicos nem sempre h manequins. Para facilitar o ensino, propomos modelos didticos portteis, masculino e feminino, a serem utilizados em quaisquer ambientes, representando a bexiga e a uretra em ambos os sexos, para demonstrao, e padronizao das etapas da sondagem vesical, e orientao acerca dos erros a serem evitados. H uma base, na qual h uma presilha em U, para a fixao de cada modelo.

Figura 4: Modelo 1 - Feminino.

Figura 5: Modelo 2 - Feminino.

Os modelos masculino e feminino utilizam de modo simplificado um funil, ou reservatrio plstico em forma de globo (nebulizador de gua) para representar a bexiga, e um tubo, para simular a uretra. O dimetro de sua extremidade inferior dos funis ou globos, representando o colo vesical, e os que representam a uretra devem ser compatveis, no mnimo, compatveis com sonda 20 Ch. Na regio anterior da bexiga, um orifcio representa uma cistostomia. No modelo masculino, para simular a uretra, ao funil se acopla, como referimos, um tubo plstico flexvel, com 28 cm de comprimento, para permitir a passagem da sonda e sua fixao pelo enchimento do balo. Para que a uretra masculina do modelo seja malevel, para ser posicionada conforme necessrio, uma sonda plstica 8 Ch, contendo em seu interior segmento de arame galvanizado, fixada por colagem, longitudinalmente ao tubo uretral. Para que a uretra possa ser malevel, um arame introduzido em um tubo plstico fino, colado ao longo da parte externa da mesma. Duas esferas envolvendo a sada da bexiga, e a uretra distal, simulam respectivamente a prstata, e a glande. No modelo feminino, a bexiga igual ao anterior, e a uretra, representada por um tubo plstico mais curto. A vulva simulada com 4 tiras de plstico grosso e malevel, que coladas em disposio fusiforme, simulam os grandes e os pequenos lbios. O fuso recebe uma parede posterior, qual se fixa superiormente, o cabo de mbolo de seringa, representando o clitris, logo abaixo da juno dos pequenos lbios, inferiormente a uretra, e mais abaixo um disco vermelho, simula a vagina.

Completando esse kit, uma prancha de papel plastificada, contm de cada lado as indicaes, e as etapas da tcnica de cateterismo vesical. A experincia de cinco anos com a utilizao didtica do modelo, no curso de medicina, e em orientao equipe de enfermagem na enfermaria de urologia do HC da FMB UNESP, se mostrou muito til. Os estudantes de medicina que recebem noes prvias, nos primrdios do curso mdico, so instrudos com o modelo no curso de fisiopatologia urolgica, e durante o estgio de urologia no internato realizam as sondagens in vivo, sob superviso. III - PRINCIPAIS INDICAES VESICAL: DO CATETERISMO

- Reteno urinria aguda ou crnica; - Controle clnico da diurese em unidades de tratamento intensivo, prontos socorros, centros cirrgicos e salas de recuperao; - Insuficincia renal ps-renal, por obstruo infra-vesical; - Hematria macia (irrigao vesical); - Coleta para exames; - Medir volume residual; - Controle de incontinncia urinria( discutvel); - Dilatao ureteral; - Avaliao urodinmica; - Pr per e ps-operatrio urolgico.

IV - MATERIAL PARA SONDAGEM VESICAL: As sondas uretrais so apresentadas em embalagens estreis, e devem ser abertas com cuidados de assepsia. Seu dimetro medido em escala French (F) ou Cheron(Ch), na qual cada nmero equivale a 1/3 de mm. As sondas podem se de plstico tipo polietileno, de apenas uma via, para cateterismo evacuador. Nesse caso, necessrio muito cuidado para evitarmos trauma e perfurao da uretra, pois esse material muito duro. Minha experincia pessoal mostra que a imerso da embalagem fechada em gua fervente, momentos antes da sondagem tornam o plstico mais malevel, mesmo aps diminuio da temperatura. Muitas leses uretrais, por profissionais, em pronto socorro, ocorrem pelo uso intempestivo de sondas gstricas de plstico, tipo Levine de grosso calibre atravs da uretra. As sonda de demora de Foley podem se de 2 ou 3 vias. Uma das vias sempre a via do balo, a ser enchida com gua destilada, conforme a capacidade do balo(sempre desejvel menor volume). Nas de 3 vias, a via de maior dimetro, tanto proximal, quanto distal, a de entrada, enquanto a de menor calibre se destina entrada, para irrigao( fig. 10 e 11). Deve-se evitar o emprego de seringas Luer Lock que no se adaptam via do balo; a gua destilada recomendvel ao soro fisiolgico, para evitar-se eventual cristalizao que obstrua a via do balo. Pelo mesmo motivo evita-se a seringa do anestsico, ao enchermos o balo. 1. Mesa auxiliar. 2. Campo estril para mesa auxiliar. 3. Campo oftlmico estril.

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4. Catter de Foley, previamente escolhido, conforme o caso. Catetres reserva para eventuais mudanas de conduta. 5. Seringa de 20 ml, ponta sem rosca (no LuerLock) para injeo do anestsico. 6. Seringa de 10 ou 20 ml, sem rosca, para enchimento do balo. 7. gua destilada, em ampolas, para enchimento do balo. 8. 2 Tubos fechados de anestsico gel (lidocana a 2% gel) . 9. Pacote com gazes estreis. 10. Cuba de 500 ml, estril, para coletar urina. 11. Cuba para o antissptico. 12. Clorhexidina ou iodopolividona, no alcolicos. 13. Pina para antissepsia (Cheron). 14. Coletor de urina, sistema fechado, com vlvula. 15. Material para tricotomia prvia. 16. Esparadrapo. V - ETAPAS DA TCNICA: -Tricotomia( desejvel para fixao ulterior da sonda); -Assepsia/ luvas estreis (mo que tocar nos genitais, no tocar na sonda); -Antissepsia( iodo-polividona ou clorhexidina base gua); cuidado para que o funcionrio no disponibilize antisspico em soluo alcolica, a qual irritante de mucosas. De fato, muito comum oferecerem tpico, sem se aterem identificao do medicamento. -Anestesia: intra-uretral, em ambos os sexos/ 20 ml no masculino fig., e 5ml no feminino/ com gel anestsico hidrossolvel (lidocana gel a 2%), tubo intacto cujo contedo seja, transferido para seringa de 20 ml, e a seguir introduzido e mantido no

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interior da uretra masculina. Uma gaze totalmente aberta, circundando o pnis, proximal glande impedir o extravasamento do anestsico (fig 12). As sondas de Foley costumam vir com embalagem de papel, e uma interna de plstico. Esta tem um picotado que raramente funciona; seu intuito seria o de que fosse mantido durante a introduo da sonda, uretra acima, para diminuir o contato das luvas com a sonda. O princpio ideal mas na prtica, essa parte da embalagem usualmente no funciona e precisa ser descartada. -Sonda de demora de Foley(16 ou 18Fr em adultos em reteno urinria, e 22 ou 24 Fr em portadores de hematria intensa (com 3 vias para irrigao vesical); testar previamente o balo; a sonda deve ser enrolada na mo predominante (fig.13), a qual no tocar nos genitais; introduzi-la at o final, para evitar insuflao intra-uretral (fig.14), exceto na troca de sonda de cistostomia. -Aspirar a luz da sonda com seringa, pra remoo do gel anestsico, para que a urina possa fluir livremente; -Remover o campo oftlmico, e fechar o coletor de urina (sistema fechado, com vlvula); -Fixar a sonda sobre o abdome, am ambos os sexos (em homens, o pnis tambm deve ser fixado ao abdome).Toda a uretra ser transformada em uma curva, e se evitar a presso de todo o conjunto sobre o ngulo peno-escrotal. VI - DISCUSSO DA TCNICA: Para que se realize um cateterismo vesical, mister se faz que se mantenham cuidados de assepsia e de antissepsia. Para assepsia, o cateter, as luvas, os campos, seringas, anestsico, coletor, gazes sero, obviamente estreis.

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Por sua vez, os antisspticos, utilizados modernamente, so a clorhexidina e o iodopolividona em soluo no alcolica. Para uma adequada esterilizao, ao nvel do meato uretral externo, necessria a retrao do prepcio, no sexo masculino, o que poder ser obtido, quando a fimose for discreta, com movimento de rotao da pina com a qual se realiza a desinfeco. Se necessrio, com uma manobra com ambas as mos, com auxlio de gazes ser retrado o prepcio. No sexo feminino, os grandes lbios sero afastados com uma gaze de cada lado, com a mo esquerda (para os dextros, e direita para os sinistros), para antissepsia. Aps colocao de campo oftmico, e novo afastamento dos grandes lbios, as etapas seguintes so a aplicao do anestsico, no meato, situado abaixo do clitris, na linha mdia, e a sondagem. Todo o material a ser utilizado durante o procedimento deve estar disponvel em mesa auxiliar, com campo estril. desejvel a participao de um auxiliar de enfermagem. Deve-se dispor no recinto de sondas de outros nmeros, e de outros tipos. Os cateteres de Foley so um tipo de sonda de demora, que por disporem de um balo em sua extremidade, ficam retidas enquanto necessrio. Esse balo tem uma capacidade mxima inscrita na sonda em ml (5, 15, 30 ou 45). Para ser insuflado, necessria uma seringa cujo bico seja liso, sem rosca (a seringa no pode ser luer lock); encaixada na vlvula da via do balo, este deve ser previamente testado, quanto possibilidade de ser inflado, desinflado, e quanto a vazamentos. O volume a ser utilizado deve sempre ser o menor possvel, uma vez que quanto mais lquido em seu interior, menos eficiente ser a drenagem vesical, pois os orifcios de drenagem estaro mais distantes do colo vesical. O volume usual de 5ml; quando em prostatectomia transvesical se deseje uma compresso da loja

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prosttica pelo balo, o volume ser determinado na hora conforme a necessidade e as dimenses prostticas. Quando um paciente agitado ou em confuso mental remover o cateter por trao violenta,, ocorrer trauma uretral, seja qual for o volume do balo.

O cateter uretral, no de demora, tanto pode ser de borracha quanto de plstico. Embora se preste mais ao cateterismo evacuador, em situaes de exceo pode ser utilizado como de demora, mediante sua fixao ao pnis com 2 tiras de esparadrapo, em y , cuja haste nica presa ao genital, tanto ventral, quanto dorsalmente; as extremidades duplas so fixadas sonda de modo helicoidal. Quando se pretender realizar uma dilatao de uma estenose de uretra com um kit seqencial dessas sondas, elas podem ser de grande utilidade, desde que utilizadas de modo gentil. Em pessoas do sexo feminino, a utilizao de sondas uretrais sem balo, como sonda de demora, pode exigir a fixao da mesma aos pequenos lbios, com ponto de fio no absorvvel (algodo ou nylon); sua trao pode ser muito desconfortvel, mas usualmente uma situao transitria. Para anestesia uretral ser necessria a utilizao de gelia de lidocana hidrossoluvel. Substncias gordurosas alm de atacarem a borracha da sonda, ao serem injetadas poderiam causar uma embolia gordurosa. Infelizmente, a maioria dos produtos industrializados com esse fim no dispem de embalagem totalmente estril. Usualmente, aps antissepsia do lacre de alumnio do tubo e da ponta cnica localizada na parte externa da tampa, um auxiliar comprime o tubo, aps desprezar o jato inicial do anestsico, para preencher o corpo de seringa de 20ml, cujo mbolo foi previamente removido.

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Aps reintroduo parcial do mbolo, a seringa invertida, e o ar removido de seu interior. Usualmente nos pareceria bvio imaginar que as funes do gel fossem apenas a de anestesiar e lubrificar. A meu ver a grande proveito que se pode tirar de sua presena reside em tornar a luz uretral real e no virtual; para tanto, em pacientes masculinos, de grande utilidade a apresentao da glande, uma vez retrado o prepcio, com uma gaze aberta e estirada como um cachecol, ao nvel do sulco blano-prepucial. Aps a introduo delicada da extremidade da seringa, a glande levemente tracionada, atravs da gaze de encontro seringa, evitando-se que a uretra seja garroteada. Os 20 ml de anestsico so suavemente injetados na uretra, sem qualquer esforo, e mantidos em seu interior por alguns minutos, at o momento de introduo da sonda. Quando o gel no fluir com facilidade, provvel que exista estenose uretral, no se consiga realizar o cateterismo. O especialista dever assumir o paciente. Considero absolutamente inadequada, a orientao de se lubrificar a sonda, sem uma instilao prvia de 5 ml do anestsico na uretra feminina. Embora curta, no por certo, menos sensvel, para que anestesie apenas a sonda!
Deve merecer destaque a recomendao para que se mantenha a sonda enrolada em uma das mos, e o genital na outra, de tal modo que a mo que toque na sonda no toque no genital, e viceversa. A extremidade da sonda nunca deve ser passada no gel que tenha ficado sobre a glande, ou vulva. Durante a passagem do cateter, o pnis seguro com a gaze que circunda a glande, e tracionado para o teto, o que transforma toda a uretra em uma curva. A sonda aps introduo no meato( fig.

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17), deve progredir suavemente, at seu final, quando ento ser inflado o balo. Discreta resistncia ao nvel do esfncter pode significar um espasmo do mesmo que costuma desaparecer quando o paciente consegue se relaxar ou aps presso suave do cateter, por alguns instantes. Repetir-se anestesia uretral, aguardando-se mais alguns minutos pode ser de utilidade. Para insuflar-se o balo, errado empregar-se a mesma seringa do anestsico; de modo semelhante, gua destilada prefervel ao soro fisiolgico: o receio que a cristalizao na via do balo cause obstruo. Quando se efetuar uma sondagem vesical a introduo do cateter at o fim, tem por objetivo evitar-se que inadvertidamente se insufle o balo dentro da uretra. O paciente consciente no deve ter o menor desconforto nesse ato. Faz exceo a troca de sondas de cistostomia, nas quais o cateter por via supra-pbica poderia ser introduzido, inadvertidamente at a uretra, com enchimento do balo dentro da mesma, com dor e leso. Fato intrigante para profissionais inexperientes, o que ocorre ao se realizar sondagem vesical em pacientes com reteno urinria, e insuflado o balo, a urina no flui pela sonda. A razo , evidentemente, a obstruo da luz do cateter pelo anestsico tpico; para resolver-se o problema basta que se aspire o interior da sonda com a seringa ou se pressione o hipogstrio, ou mesmo que se solicite ao paciente uma manobra de esforo. Completado o esvaziamento vesical do exemplo acima, deve-se retirar o campo oftlmico, e conectar o coletor de urina com vlvula e sistema fechado; a sada do coletor deve ser previamente fechada. Considero desejvel uma tricotomia prvia, tanto pubiana, quanto genital, para permitir adequada fixao da sonda e do pnis ao abdome, com esparadrapo, para evitarmos uma trao

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ocasionada pelo peso da sonda, extenso, coletor, e da prpria urina, sobre o colo vesical e ngulo peno-escrotal. Isso consiste em profilaxia de estenose uretral, fstulas e divertculos. A tcnica de se fixar a sonda coxa, em mulheres, conforme j dissemos, errada, por facilitar a entrada de germes, com a movimentao. Os cateteres vesicais de demora devem ser substitudos no mximo a cada trs semanas. A permanncia por tempo excessivo pode causar a incrustao de cristais. Erro comum a elevao do coletor acima do pbis, o que produz refluxo da urina; conquanto haja vlvula na entrada do coletor, notrio que os pacientes sondados sintam desconforto vesical, quando o mesmo elevado, pelo retorno da urina contida na extenso, cuja conexo sonda no contem vlvula. Por vezes o prprio paciente senta-se sobre o coletor, ou o eleva inadvertidamente. Nunca se deve clampear uma sonda de Foley incluindo a via do balo, pois se a borracha ficar grudada, dificultar seu esvaziamento. Para a retirada de um cateter de Foley, deve-se esvaziar o balo, introduzindo-se a extremidade de uma seringa sem rosca, na vlvula da via do balo, e removendo todo seu contedo. A trao suave da sonda permitir sua sada sem qualquer desconforto; se houver dor ou resistncia, o balo deve conter ainda algum volume. Quando um balo no esvaziar, h vrios procedimentos que podem ser realizados. Inicialmente, deve-se rodar a sonda em seu eixo longitudinal e repetir a utilizao da seringa. Se necessrio, corta-se a sonda alm do ponto em que as vias se encontram. Se a gua no sair, libertando a sonda, deve-se introduzir na via do balo um guia de ao fino (mandril de cateter ureteral ou corda

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de viola) at o balo, para romp-lo. Outro recurso consiste em se perfurar o balo com agulha de raqui; para tanto, realiza-se uma cistografia, com radioscopia, estando a sonda fechada, o balo imobilizado junto ao colo vesical por trao suave da mesma. obsoleto romper-se o balo com injeo de ter sulfrico. A hiper-distenso tambm deve ser abandonada por risco de leso vesical. Quando a sonda for finalmente removida deve-se conferir se o balo est completo para que no tenha restado algum fragmento dentro da bexiga, que se torne ncleo de clculo. VII - CISTOSTOMIA: Quando uma sondagem vesical, em paciente com reteno urinria se mostrar difcil ou impraticvel, e quando uma sondagem precisar ser mantida por perodo prolongado, torna-se recomendvel a realizao de cistostomia. Quando no se dispuser de um kit percutneo, ser utilizado um trocater. Embora seja um procedimento minimamente invasivo, e de execuo relativamente simples, suas dificuldades no devem ser subestimadas, pois qualquer insucesso significar um ferimento vesical extra-peritoneal. Para sua realizao necessrio que se disponha de um trocter de Campbell, em calha. S deve ser realizada quando se tenham recursos para cistostomia por via aberta, em caso de necessidade. Inicialmente, necessrio um enchimento vesical, confirmado por percusso, e tambm por puno supra-pbica com agulha de raqui, com a qual se faz mensurao da espessura da parede abdominal, e da inclinao necessria a ser dada ao trocter, logo mais. Aps anestesia local subcutnea, e nos planos mais

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profundos subjacentes uma inciso de alguns milmetros ser realizada na pele e subcutneo; a seguir, com pina de Kelly dilatam-se a aponeurose e os planos profundos. O cateter de Foley deve ter sido previamente testado quanto eficincia do balo e quanto ao dimetro compatvel com o trocter; o ideal que a sonda seja 2 nmeros abaixo do dimetro interno daquele; o motivo que os tecidos ocuparo parte da luz do mesmo e dificultaro a passagem se o nmero for muito prximo ao do dimetro interno. O trocter ser seguro como um florete, com o indicador limitando a profundidade de sua introduo. Aps introduo firme, porem delicada do mesmo, (contendo seu mandril), no eixo em que se encontrava a agulha, retira-se o mandril e o lquido (urina ou soro) fluir livremente; de modo gil, a sonda ser introduzida totalmente e uma vez insulado o balo, a sonda ser tracionada e uma vez retida pelo contato com a parede, o trocater ser retirado, e afastado o campo oftlmico, se conectar o coletor de urina, com sua sada previamente fechada. A sonda deve ser bem fixada ao abdome, com fio inabsorvivel, e esparadrapo. No deve ser trocada antes de 7 dias, quando o trajeto da pele bexiga, estar estabilizado. Em paciente com reteno urinria aguda, quando no se consiga realizar uma sondagem uretral, e o servio recursos para uma cistostomia, deve-s considerar a possibilidade de realizar uma puno evacuadora supra-pbica com agulha longa, at encaminhamento a centro, prximo com mais recursos. VIII - AUTO-CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE: O Cateterismo vesical intermitente estril, proposto h cerca de 40 anos, para pacientes paraplgicos e tetraplgicos, tinha seu

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uso limitado ao ambiente hospitalar. Contudo, quando Lapides introduziu o autocateterismo intermitente limpo, permitiu a universalizao de seu emprego, em quaisquer lugares. difcil aquilatar-se o grande impacto social que esse procedimento simplificado trouxe a milhares de deficientes, cujo estigma da incontinncia urinria, associado ao uso das cadeiras de rodas, foi assim minimizado, havendo ocorrido a reintegrao dos mesmos ao mercado de trabalho, e s comunidades social e familiar. Mesmo mulheres cegas podem ser treinadas a localizarem seu meato uretral, pela palpao do clitris, caudalmente unio superior dos pequenos lbios. O cateterismo vesical intermitente protege o trato urinrio, de uma degradao progressiva, e minimiza a incontinncia. Em pacientes femininas, com leses neurolgicas supra-sacrais, com aduo e flexo espsticas dos membros inferiores, o autocateterismo vesical pode ser impraticvel. O cateterismo vesical, em si pode exigir a participao de mais de uma pessoa, de tal modo que haja um participante que afaste os membros inferiores, para permitir uma adequada exposio do meato uretral. Motivado por tal problema, o autor idealizou um afastador que mantivesse os joelhos em abduo. Para visualizao uretral, adicionou ao prottipo, espelho plano, que se mostrou de interesse para treinamento e, ulteriormente na execuo do procedimento. O primeiro modelo foi feito em madeira; seu comprimento de 30 cm calculado com a capacidade de abduo dos joelhos da paciente que motivou sua confeco. s extremidades conferiu-se uma conformao cncava para apio regio medial das coxas. Para permitir a visualizao uretral, adaptou-se ao centro do afastador espelho plano. O mesmo mostrou-se extremamente adequado ao propsito a que se destina. A abertura dos membros inferiores obtida no prottipo,

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mostrou-se adequada para outras pacientes alvo. O modelo seguinte, mais voltado produo em srie, foi elaborado em cano de PVC, por ser material facilmente disponvel, e de baixo custo, alem de extremamente leve. O espelho plano foi adicionado tambm com montagem em base plstica e fixado por braadeira de ferro galvanizado. Em seqncia desenvolveu-se modelo em alumnio, extensvel, com retentor tipo esfera, utilizado em muletas do tipo canadense. Tem a vantagem de ter suas dimenses modificadas tanto para utilizao, como para transporte. Opcionalmente, pode-se adicionar ao modelo mais recente, sistema de iluminao (lanterna tipo Magilite pequena), montado em haste ajustvel. Aqui, o modelo de abertura ajustvel, com iluminao, permite facilitar o cateterismo tanto durante o treinamento, quanto em seu quotidiano.

Figura 6: Afastador de membros inferiores.

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VI - CONCLUSO: Direi em resumo concluso concisa embora de extrema importncia:

A URETRA MUITO DELICADA E EXIGE QUE AS MANOBRAS SEJAM FEITAS DE MODO MUITO SUAVE. DURANTE O PROCEDIMENTO, FAA DE CONTA, QUE A URETRA SUA!