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INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO TONE DERM ANAMNESE CORPORAL E FACIAL Data da avaliao: Nome: Raa: Endereo: Bairro: Cidade:

Fone residencial: Profisso: Queixa Principal (QP)

Data de nascimento: Naturalidade: Cep: UF: Celular: Estado civil:

Histria da doena pregressa (HDP):

Histria familiar:

Antecedentes familiares: ( ) estrias ( ) gordura localizada Alergias: Medicao em uso: Medicao de uso crnico: Cosmticos em uso: Internaes hospitalares:

( ) celulite ( ) obesidade ( ) anorexia/bulimia

Intervenes cirrgicas:

rteses/prteses/marcapasso: Hbitos de vida: ( ) tabaco Qde Estado geral: Fraqueza: Fadiga e cansao: Indisposio:

( ) lcool

Qde

( ) sempre ( ) nunca ( ) ao acordar ( ) fim do dia ( ) outro perodo Qual ( ) sempre ( ) nunca ( ) ao acordar ( ) fim do dia ( ) outro perodo Qual ( ) sempre ( ) nunca ( ) s vezes Qdo

Memria: ( ) m concentrao ( ) insnia ( ) diminuio de memria ( ) dorme bem ( ) dorme mal Pq? Faz uso de medicao? Qual? Hbitos alimentares: Apetite: ( ) mto ( ) normal ( ) reduzido ( ) alimenta-se rpido ( ) alimenta-se lentamente Tempo disponvel para as refeies: Nmero de refeices/dia: Quais? Composio: ( ) frituras/gorduras ( ) verduras ( ) doces ( ) frutas ( ) legumes ( ) laticneos ( ) farinceos ( ) cafena ( ) refrigerantes ( ) outros______________________ Preferncias alimentares/lquidas: Ingesto de gua Nmero de copos/dia: Peso corporal modificou nos ltimos 3 meses: ( ) sim ( ) no Qto?___________________ Posico mais utilizada ao longo do dia: ( ) em p ( ) sentado ( ) em movimento Atividade fsica:

( ) sedentarismo Qual atividade?

( ) prtica atividade Freq:

Alteraes circulatrias: ( ) varizes ( ) varicoses ( ) edema Local: Alteraes Gastrointestinais: ( ) asia ( ) gastrite Priso de ventre: ( ) sim Alteraes Uroginecolgicas: urinar: ( )c/dificuldade nmero de vezes/dia: menstruao: ( ) sim ( ) dolorosa ( ) normal ( ) muito fluxo ( ) pouco fluxo perodo: _____ dias mtodo anticoncepcional: gestaes: ( ) sim ( ) cesria ( ) parto normal complicaes: Alteraes cardiorrespiratrias

( ) teleangectasias

( ) digesto lenta e difcil ( ) no Freq: ( )s/dificuldade ( ) no Pq? ( ) irregular data da menstruao: ( ) no Qtas?

Alteraes musculoesquelticas:

Distibuio de gordura corporal: Normal/ uniforme: ( )Flancos ( )Abdome ( )Lombar Irregularidade de superficie: ( )Coxas ( )Abdome Celulite: ( )Irregularidade de superficie ( )Pastosidade ( )Lipoedema Plicabilidade: ( )Normal ( )Diminuida Elasticidade:

( )Culotes Outros: ( )Flancos ( )Lombar

( )Coxas ( )Culotes Outros:

( )Placas

( ) Normal ( )Diminuida Temperatura: ( )Normal ( )Diminuida Tnus muscular: ( )Normal (_)Diminuida Ndulos: ( ) Dolorosos(Curri) ( )No dolorosos Dor: ( ) Ao pinamento (_) Aps o pinamento por __ segundos Pinch Test: ( )Positivo (_)Negatico ( )Hipotonia cutnea Classificao clnica : ( )Compacta (_) Flcida (_) Edematosa Classificao Dinmica: ( )Grau 1 (_)Grau 2 (_)Grau3 Termografia : ( ) Sem patologia (_) Estgio1 (_) Estgio 2 ( )Estgio 3 (_) Estgio4 Estrias: Localizao: ( )Infra umbilicais ( )mama direita ( )Glteos (_) Culotes Maturidade : ( )Nacaradas Espessura:

(_) Supra umbilicais (_) mama esquerda (_) Regio inguinal (_) Axilas Outros:________ (_) Avermelhadas (_) Rsea

Facial Glogau: 1-4 Rugas e vincos: Foto envelhecimento: Alterao de pigmentao Presena de queratose: Faixa etria: Maquiagem: Cicatrizes de acne: Mark Rubin:1-3 1-alterao somente de epiderme, alteraes de pigmentao(eflides, lentigos) e superficie( aumento de camada crnea)

2-alterao de epiderme e derme papilar, Nvel 1+ queratose actnica e/ou seborreica, lentigo senil. Enrugamento periorbital e nasolabial (com ou sem atrofia) 3-alterao epiderme derme papailar e reticular, Nvel 2 com forto envelhecimento acentuado( coreceo) Mark Rubin: Tipo de pele ( )Normal (_) Oleosa seborreica Descrever reas de : Cicatrizes: Alterao de pigmentao: Acne comedes: Envelhecimento: Flacidez: (_) Seca alipdica (_) Mista ( ) Oleosa (_) Desidratada

Data: ___/___/___ ______________________________ Profissional