CAPITULO 1: ANTIBITICOS: SULFAS, TRIMETOPRIM Y PENICILINAS

Los ATB son sustancias producidas por microorganismos y otros son de tipo artificial. Como las sulfas y trimetoprim.

SULFAS
Antedecedentes Historicos: Los primeros agentes fueron sintetizados por Domagk en Alemania en la dcada del 30 con el nombre de Prontosil los que fueron usados a partir de 1935. Actualmente Prontosil ya no se utiliza, pero sus derivados siguen siendo utilizados en clnica tales como sulfametoxazol y los derivados de p-aminobenceno sulfonamida. El cido paraamino benzoico existe en la cerveza y en el pus. Por lo anterior, no se recomienda su uso en paciente bebedores de cerveza por aumento en su concentracin. En pacientes que cursan con procesos productivos tampoco se recomienda por el riesgo en el aumento en la cantidad de pus. Espectro de accin: El espectro de accin de las sulfas y trimetroprim es comparable a la PNC-G. Sin embargo, estos frmacos ofrecen un espectro ms extenso al atacar a M.O Gram (+) y (-). En ningn caso sirven para atacar M.O anaerobicos Espectro de accin S. Pyogenes S. Pneumoniae H. Influenzae H. Ducreyi Nocardia Toxoplasma

A pesar de atacar a Streptococcus pyogenes o Streptococcus neumoniae no son frmacos de primera eleccin

Sulfas y quinolonas NO sirven en infecciones producidas por:

Neisseria Meningitidis N. gonorrhoea Staphylococcus aureus Shigella

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Mecanismos de accin
Bacterioestticos
Anlogos de PABA, inhiben la sint. de ADN y su reproducin

Bacteriolticos
Solo en orina, por alta concentracin

A pesar de su espectro de accin, su uso en clnica es limitado por el desarrollo de resistencia bacteriana y el descubrimiento de frmacos ms activos y menos txicos. A partir de la introduccin del trimetoprim, la familia de las sulfas gan nuevamente algunas indicaciones importantes en quimioterapia antimicrobiana. Las sulfas y trimetroprim son bacteriostticos y bacterolticos que actan mediante la inhibicin de la sntesis de ADN por parte de las bacterias, al ser anlogos estructurales del PABA, inhiben competitivamente a la dihidropteroato sintasa. Esto bloquea la sntesis del c. flico, inhibe la sntesis de purinas y la reproduccin del germen (fig.1). Mientras que en la orina son bacterioliticos debido a que en ella pueden alcanzar una alta concentracin. A pesar de lo anterior las bacterias pueden desarrollar diversos tipos de resistencia: sntesis PABA Inactivacin de la sulfa Resistencia de la dihidropteroico- Reductasa

Fig.1

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CINTICA: 1. Las sulfas y trimetoprim se absorben va oral (de uso intestinal no se absorben). Distribucin todos los tejidos, pasan a meninges y placenta. 2. Se une a protenas plasmticas en un porcentaje variable. 3. En hgado se produce inactivacin por acetilacin del N(4) del acetato, produciendo una sustancia insoluble en agua 4. Su excrecin se produce por la saliva, leche materna, intestinal pero principalmente por va renal en donde esta sustancia insoluble puede precipitar formando cristales que se liberan en la orina (cristaluria) o que pueden obstruir los tbulos renales. Esto se evita mediante una alta ingesta de agua (1.5 -2 litros/dia) o mediante la alcalinizacin de la orina. Las sulfas ms modernas no producen cristales, ni tampoco hay riesgo de obstruccin urinaria. Mayor solubilidad: Sulfisoxazol EFECTOS INDESEABLES: SNC: RIN. Nuseas, vmitos, anorexia. Cristaluria. Prevencin: i)alcalinizar orina; ii) diuresis de 1.2 l. La respuesta puede ocurrir en periodos tardos a diferencia de la PNC en donde la alergia aparece inmediatamente Piel: eritema, urticaria. Fiebre, 8-10 da de tratamiento (tipo enfermedad srica). Reaccin de Stevens Johnson: Variacin del eritema multiforme en la que se produce desarrollo sbito y progresivo de rush pleomrfico, con vesculas y descamasin de La piel Ictericia neonatal producto de la destruccin de glbulos rojos secundaria al uso de sulfas y trimetoprim en RN. Estos compiten con la bilirrubina por la fijacin a protenas. Mientras el frmaco se une a la albmina la bilirrubina se deposita en los ganglios basales y ncleos subtalmicos. Por lo tanto, el uso de sulfas y trimetoprim en RN se encuentra contraindicado. Anemia, granulocitopenia, trombocitopenia. Hepatitis (toxica directa o alrgica).

ALERGICOS.

KERNICTERUS

SANGRE:

Por lo anterior, las sulfas y trimetoprim estuvieron a punto de desaparecer del mapa pero ha surgido un uso extraordinariamente importante del sulfametoxasol asociado a trimetroprim, esta asociacin es conocida como cotrimoxazol.

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Clasficacion de los derivados de las sulfas

SULFAS DE ACCIN CORTA

DE ACCIN INTERMEDIA

DE MALA ABSORCIN

TPICAS

Sulfisoxazol

sulfadiazina

Sulfametoxazol

Sulfaguanadina

Sulfacetamida

Sulfadiazina de plata (platsul)

Infecciones intestinales

Aplicacion ocular

Quemaduras / heridas

Como se ve en el mapa conceptual algunas sulfas se absorben por va oral, existiendo algunos preparados que se absorben por va cutnea y otros que tienen mala absorcin gstrica como la sulfaguanadina, que viene a veces asociado con carbn activado para el tratamiento de infecciones intestinales.

Indicaciones

Infecciones urinarias

Toxoplasmosis

Nocardosis

Tracoma y linfogranuloma venereo

Asociadas a trimetoprim, quinolonas o ampicilina

En M.O sensibles sulfisoxazol

Asociado a pirimetamina

Asociados a trimetoprim

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1. COTRIMOXAZOL SULFAMETOXAZOl (400 mg) + TRIMETOPRIM (80 mg) = CLOTRIMOZAXOL SULFAMETOXAZOl (800 mg) + TRIMETOPRIM (160 mg) = CLOTRIMOZAXOL FORTE La asociacin de sulfa con trimetroprim conocida con el nombre de COTRIMOXAZOL permite una accin sinrgica entre ambas permitiendo su uso en:

Buena accion ante Asoc. a antitoxina

Corinebact. Diphteriae N. Meningitidis

En forma aislada
S. Pneumoniae

Cotrimoxazol tiene un espectro mas amplio que las sulfas ya que si las administramos solas frente a infecciones producidas por estos M.O, no lograramos ningn resultado. Y, a pesar de la accion anti S. pneumoniae y N. meningitidis, no son los frmacos de primera eleccin
Accin moderada ante

S. viridans

S. Pyogenes

Staphilococcus

Klebsiella

Serratia

Al tener una accin moderada frente a estos M.O cotrimoxazol no es el frmaco de primera opcin. Strep. Viridans nosotros damos penicilinas asociadas a un aminoglicsido. Estafilococos damos penicilinas para estafiloccicas E. coli principalmente vamos a utilizar otro grupo de antibiticos porque su efecto es tambin moderado. M.O Meticilino resistentes: vancomicina o teicoplanina

No administrar cotrimoxazol en caso de M.O Resistentes Ps. aeruginosa, bacteroides fragilis y strep. faecalis.

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Usos Cotrimoxazol

BNM x Neumocystis Carinii

ITU por enterobacterias

Prostatitis

Respiratorias

Gastrointestinales

En inmunodeprimidos

Logra una buena concentracion

Sinunsitis

Fiebre tifoidea

otitis

Shigellosis

EPOC descompensado

Cotrimoxazol adquiri especial relevancia a partir de las infecciones secundarias en pacientes inmunodeprimidos (ej. Portadores de VIH) en quienes la BNM es secundaria a M.O raros tales como neumocystis carinii Importante tambin en infecciones gastrointestinales que otros agentes sirven para este tipo de infecciones? Por salmonellas typhi por ejemplo, cloramfenicol, ampicilina tambin, el cotrimoxasol y la ceftriaxona. CINETICA: La asociacin de sulfas con trimetropin (cotrimoxazol) da lugar a un efecto bactericida. Hay una buena absorcin por va oral, la unin a las protenas plasmticas es baja, un 40% es decir, que disminuye el riesgo de toxicidad, con una mejor accin ATB. Cuando un frmaco. Tiene una alta unin a protenas su desplazamiento tiene mayor riesgo de efectos txicos, pero como cotrimoxazol tiene una baja afinidad por la albumina este efecto txico es de menor importancia, porque se podr liberar un 2-3% pero no llega a producir efecto desastroso. La unin a las protenas del plasma adquiere importancia cuando el fco. Se une a ellas sobre un 80-90%. Por ejemplo cuando hay un 98% de unin a las protenas del plasma y desplazamos un 2%, al tener un 4% libre ya comienzan los efectos txicos. Interacciones: Cotrimoxazol desplaza de su unin a las protenas del plasma a los hipoglicemiantes orales, antidiurticos y derivados saliclicos aumentando el riesgo de intensificacin del efecto y elevacin de la fraccin libre llegando a ser txicas.

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Efectos adversos de cotrimoxazol

Disminucin del folato

Reacciones cutneas

Gastrointestinales

SNC

Raro, solo si hay deficiencia previa (embarazo)

Megaloblastosis Leucopenia Trombocitopenia Semejantes a sulfas

Nauseas/vomitos Diarrea

Depresin del SNS nauseas, mareos

PENICILINAS
Qu tipo de bacterias vamos a encontrar principalmente en el sistema respiratorio? Principalmente grmenes anaerobios. Por ejemplo Streptococcus pneumoniae, Haemphilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella cattharalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Los lactmicos se utilizan no solo en patologas respiratorias sino tambin en patologa de sistema urinario (infecciones) e infecciones de tejidos blandos. Las penicilinas o Acido 6 aminopenicilanico que se parece mucho al 7 amino cefalosporamico; lo anterior tiene implicancias en el mecanismo de accin y en la clnica cuando existe un proceso de hipersensibilidad alrgica a PNC y Cefalosporinas que ocurre en el 30% de los pacientes. Por lo tanto, debemos asumir que si un paciente es sensible a la PNC, tambin lo ser a las cefalosporinas.

Fig.2

El Acido 6 amino penicilanico tiene un anillo lactmico (flecha fig. 2) que es el sitio de accin de las lactamasas (enzima maligna), degradando a las penicilinas formando acido 6 peniciloico responsable de las reacciones alrgicas.

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Este anillo est presente en todas las penicilinas: la G, la amoxicilina, la ampicilina, la oxacilina y la cloxacilina. En las cefalosporinas, el anillo tambin est presente pero el anillo tiazolidinico cambia levemente para modificar su espectro o mecanismo de accin, e incluso permite clasificar a las cefalosporinas en distintos grupos. En la fig. 2, adems, se puede apreciar la estructura del acido clavulnico que en estricto rigor no es un antibitico sino que es una sustancia inhibidora de las B-lactamasas a las cuales inhibe competitivamente y se asocia a ciertos agentes antibiticos para evitar el desarrollo a la resistencia a las b-lactamasas

Mecanismo de accin penicilinas

Inhibicin de la sintesis de la pared bacteriana
Escencial para la vida de la bacteria, dejando a la bacteria sensible a los cambios del medio
Al unirse a receptores de pared inhibe la transpeptidacion y entrecruzamiento del peptidoglicano

Activacin de sistemas autoliticos endgenos

Por union a proteinas fijadoras de PNCs con lo que se bloquea la sintesis del peptidoglicano

ESPECTRO: Cocos Gram. (+) y (-) En forma aislada S. Pyogenes, pneumonia y viridans

Asociadas a estreptomicina, St. Aureus beta-lactamasa (-) aminoglicosidos o gentamicina. N. gonorrhoea, N. meningitidis. Trep pallidum. C. diphteriae, Perfringens tetani. B. antracis. Mayora de Leptospiras. El espectro de accin de esta es cocos y bacilos Gram (+) principalmente estreptococos pyogenes, que a pesar de que se lleva tratando con PNCs aun mantiene su sensibilidad. Adems sirve para el tratamiento por S. Pneumoniae que, a pesar de tener algunas cepas resistentes a PNC-G algunos infectlogos igual recomiendan su uso En caso de infeccin por ST pyogenes, algunas cepas del St. Pneumoniae, el St. Viridans PNCs no es el frmaco de primera eleccion sino que generalmente se tratan con estreptomicina, aminoglicsidos o gentamicina

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PNCs No sirven

Rompen anillo blactamico

Generacion de resistencia

S. Aureus

Neisseria

Clostridium

Cuidado con el uso sen infecciones provocadas por neisseria y clostridium, debido a que son M.O que lentamente han hecho resistencia. CINETICA Va de administracin: La PNC-G se destruye por los cidos gstricos, por lo tanto debe administrarse por va E.V o I.M para lograr altas concentraciones. En pacientes con hiposecresin, tales como RN o en personas ancianas, podra existir alguna funcin, pero en general no por esta misma razn. No se administran en forma subcutnea por el riesgo de sensibilizacin Distribucin: Se distribuye ampliamente en la mayor parte de los tejidos con poca penetracin al SNC y al LCR, salvo en procesos inflamatorios tales como meningitis neumoccica donde puede aumentar su concentracin. Atraviesa la barrera placentaria pero no es fetotoxco. Excrecin: Principalmente renal y en muy bajas concentraciones por va biliar. La PNC-G es de rpida excrecin, que se hace prcticamente sin ningn cambio en la estructura qumica:

Excresin PNCS

Filtracion (Excresin pasiva)

Transportada por el sistema de acidos fuertes del tubulo renal (excresin activa)

La excresin activa puede ser bloqueada por algunas sustancias tales como el probenecid que utiliza el mismo proceso de transporte, de tal manera que si se da una cantidad importante compite con el sistema de transporte retardndose as la excrecin de la molcula activa de penicilina manteniendo alta su concentracin circulante

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REACCIONES ADVERSAS:

Reacciones adversas 1 Alergia

Alergia:

Rx. Steven Johnson

Shock Anafilactico

Enfermedad Serica

Urticaria, eritema; glositis, estomatitis dermatitis contacto; edema angioneurtico (de quincke) Aparece principalmente con las sulfas. Raro en casos con PNC. Alt. mucosas, fiebre, mal estado general Mortal Fiebre artralgias, urticaria.

Reaccin de Steven Johnson:

Shock Anafilctico Enfermedad Srica

*

Estas alteraciones tambin pueden darse en el contexto de tratamiento con cefalosporinas

EFECTOS SECUNDARIOS. Sobreinfeccion; que es una infeccin que ocurre mientras se est con el tratamiento, por desarrollo de grmenes resistentes o crecimiento fngico especies de stafilococos aureus o candida albicans Reaccin de Herxheimer: reaccin infrecuente que ocurre principalmente en pacientes portadores de sfilis. Se caracteriza por un proceso inflamatorio en el sitio de inyeccin y un compromiso general con artralgias, elevacin de la temperatura corporal y cefalea. Esto es producido por una muerte masiva de espiroquetas. EFECTOS TXICOS Los efectos txicos propiamente tales consiste en estimulacin del SNC porque se ADM directamente al LCR o en dosis muy altas. No dar PNC con antistaminicos o corticoides por enmascaramiento de los sntomas de alergia. Por lo tanto, en caso de alergia se recomienda la suspensin del tratamiento. Efecto postantibiotico: Efecto que se sigue produciendo en los grmenes a pesar de que el antibitico no se encuentre en concentraciones teraputicas, porque los mecanismos de reproduccin tambin se ven muy daados en el germen. Esta tambin un efecto metablico que es nocivo sobre los microorganismos que persiste a pesar de que las concentraciones plasmticas ya no sean altas, lo que ha permitido que se puedan espaciar las dosis. Extensin del efecto

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teraputico por encima del tiempo que dura la concentracin. Este efecto se produce con la administracin de altas dosis de antibitico

LIMITACIONES DE PENICILINA G Y DERIVADOS QUE LAS CORRIGEN:

COMPLEJOS PNC- G

LIBERACION PROLONGADA

ORAL

ANTI M.O RESISTENTES A BLACTAMASA

AMPLIO ESPECTRO

ANTIPSEUDOMONAS

+ Procaina

PNC- V (fenoximetil-PNC)

Cloxacilina

Ampicilina

Ureidopenicilinas

+ benzatina

Dicloxacilina

Amoxicilina

Carboxipenicilinas

Probenecid

Flucloxacilina

Bacampicilina

Oxacilina

1. PNC DE LIBERACIN PROLONGADA (PNC mas procaina, benzatina o probenecid): La procaina es un anestsico local que permite mantener una liberacin prolongada de la PNC por un plazo de hasta 24 horas. PNC-G benzatina da concentraciones muy largas, dura hasta 4 semanas ms o menos. PNC-G (300.000 U )+ Na o K PNC-G (300.000 U )+ procaina (120 mg) IM PNC-G (1.200.000 U )+ procaina (120 mg) IM Entrega 3 a 5 U/cm3 de sangre por 8 horas Entrega 1 a 2 U/ cm3 por 24 horas Entrega 0,1 0,2 U/cm3 por 2 a 4 semanas, concentraciones extraordinariamente bajas.

De acuerdo a lo anterior podemos deducir para que nos puede servir la G-benzatina, la que se puede dar en mas menos 200.000 unidades y obtener una concentracin de 0,2 u/cm3 de sangre, la que puede servir muy poco para neumona, pero es suficiente para eliminar a microorganismos

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extraordinariamente sensibles, como en procesos amigdalianos: una faringitis estreptoccica, para estreptococo hemolticos, treponema plidum En un paciente con sfilis, para que se mantengan ms altas las concentraciones se utiliza la asociacin PNC + probenecid, este ultimo frmaco compite por los transportadores del tubulo contorneado distal manteniendo altas concentraciones de PNC en sangre por mas tiempo. 2. PNC-G DE ADMINISTRACION ORAL (PNC V) PNC-V (o fenoximetilpenicilina) tiene el mismo espectro que la PNC-G con la diferencia que no es inactivada por los cidos gstricos. Su latencia es de 30 60 min con una duracin de hasta 4 horas Su uso depende de la gravedad de la infeccin, funcin digestiva, sensibilidad del germen y cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. 3. RESISTENTES A LA B-LACTAMASAS oxacilina) O ANTIESTAFILOCCICAS (cloxa, dicloxa, flucloxa,

Son PNC - G con modificaciones en sus radicales cuyo uso son fundamentalmente en infecciones secundarias a staphylococcus aureus productores de betalactamasas. Su unin a protenas plasmticas es de 90% - 95% A pesar del espectro de estos ATB, existen grmenes que tienen resistencia microbiana a estas penicilinas. A estos grmenes se les llama meticilino resistentes y en estas ocasiones se debe aplicar vancomicina o teicoplanina. Estos frmacos no sirven para tratar una infeccin urinaria. 3. PNC DE AMPLIO ESPECTRO (amoxi, ampi, bacampicilina) Estos frmacos actan con menor eficacia sobre los grmenes sensibles a la PNC-G pero con mayor eficacia sobre microorganismos Gram (-) tales como H. Influenzae, E. Coli, Proteus mirabilis, S. Typhi y Shigellas. Estos frmacos se administran en forma oral, son cido estable y destruido por penicilinasas. Ampicilina: realiza circulacin enterohepatica y se excreta en parte por las heces pudiendo ocasionar alteraciones digestivas. Amoxicilina: tiene mejor absorcin oral, con niveles plasmticos ms elevados y provoca menos diarrea producto de su mejor absorcin Bacampicilina: libera ampicilina al absorberse. Como su concentracin es el doble de amoxicilina se administra cada 12 horas.

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Una Mam Joven est tomando Anticonceptivos, y tomo PNC de amplio espectro y como consecuencia de la toma fall el efecto Anticonceptivo, por qu? Porque el Anticonceptivo se consume formando complejos con Acido glucuronico, y ese acido es degradado por la flora bacteriana. Pero en el uso de AB no va a haber flora bacteriana, por lo tanto no se va a degradar el acido glucuronico, por lo que se va a excretar y no va a actuar o no se va a reabsorber.

4. PNC ANTIPSEUDOMONAS Incluye a las carboxipenicilinas y las Ureidopenicilinas.

Antipseudomonas
Carboxipenicilinas
CARBENICILINA INDANILCARBEN ICILINA TICARCILINA

Ureidopenicilinas
AZLOPENICILINA MEZLOCILINA AMDINOCILINA

Ambos grupos se utilizan en infecciones producidas por Pseudomona aeuruginosa y proteus indol (+). Las carboxipenicilinas son regularmente activas sobre otros grmenes Gram (-) productores de infecciones del tracto intestinal. Ambas se deben administrar asociadas a frmacos aminoglicsidos sistmicos.

CARBAPENEMS Y MONOLACTMICOS.
1. CARBAPENEMS La estructura de la penicilina ha sido modificada para dar origen a compuestos tales como el imipenem y meropenem. El Imipenem, tiene un espectro bastante amplio que incluye a escasas cepas productoras de penicilinasas y meticilino resistentes, pseudomonas y grmenes anaerobios pero especialmente se utiliza para el tratamiento de infecciones por grmenes Gram (-), Por qu escasas? porque en el caso de meticilino resistentes es absolutamente indispensable recurrir a otros antibiticos como la vancomicina, la teicolamina entre otros.

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Meropenem Es un antibitico que tiene una molcula relativamente pequea pasa a los tejidos pero tiene que ir acompaada de otra molcula que se llama cilastatina, sustancia que tiene como funcin inhibir a las molculas inactivantes de imipenem. La vida media de ambos de de 1 hora

Usos

ITU

Sepsis

Infecciones gram (-)

M.O productores de penicinilasas y meticilino resistentes

Infecciones resistentes a otros ATB

pseudomonas y anaerobios (asoc. a aminoglicsidos)

2. MONOBACTAMICOS De ellos, el frmaco representativo es el astreonam, agente eficaz sobre gran negativos y tiene un espectro parecido a los aminoglicsidos por lo que generalmente se recurre a estos ltimos porque son ms econmicos, tienen una estructura ligeramente diferente y es uno de los pocos que no presenta reaccin cruzada por lo que no hay alergias.
Caracteristicas

Resisten a blactamasa

Activo sobre Gram (-)

Espectro similar a aminoglicsidos

Incluye pseudomonas

3. INACTIVADORES DE BETALACTAMASAS: CIDO CLAVULNICO Y SULBACTN. Los ltimos compuestos que estn sealados ac no son antibiticos sino que son inhibidores de las betalactamasas, Al inhibir a las betalactamasas son asociados con la amoxicilina o la ampicilina teniendo la ventaja de limitar al mximo la accin de ciertos grmenes particularmente gram negativos que son productores de betalactamasas entre ellos el haemofilus influenzae y muchas infecciones particularmente del tracto respiratorio. Puede tambin que colabore a tener un cierto efecto mayor en aquellos estafilococos productores de betalactamasas. Se administran asociados y vienen listos para su uso. La administracin es oral, eventualmente podran ser administrado por va parenteral. La amoxicilina y ticarcilina tambin aparece efecto antiestafiloccico pero no para los meticilino resistente.

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Con amoxicilina y ticarcilina, las que se transforman en antiestafiloccicas. Espectro: parecido a imipenem. Adm oral, parenteral, tiles USOS DE PENICILINAS Y FRMACOS DE REEMPLAZO

COCOS GRAMPOSITIVOS Penicilina G lincomicina, clindamicina, cefalosporina 1, macrlidos*,ciprofloxacina,vancomicina *eritromicina, claritrom, azitro, roxitromicina Staph. aureus Betalactam + Cloxacilina los mismos y tambin ampicilina/sulbactn, amoxicilina/c clavulnico id, resistente a meticilina Vancomicina Quinupristina-dalfopristina, linesolida Staph epidermidis Vancomicina cefalosporina 1, ciprofloxacina, cloxacilina. La cefalosporina en profilaxis quirrgica. Streptococcus A,B,C,G,H Penicil G o V macrlidos, clindamicina, lincomicina,cefalosp 1 Streptococcus D(enterococo) Ampicilina o Pen G o ampicilina + gentamicina en endocarditis, amoxicilina vancomicina. Streptococcus D( no Penicilina G lincomicina, clindamicina, cefalosporina 1, vancomicina, enterococo) macrlidos Strep pneumoniae Penicilina G macrlidos, lincomicina, clindamicina, cefalosporina 1 o 2 id resistencia intermedia: Cefotaxima; alto nivel de resistencia: Vancomicina Staph. aureus Betalactamasa negativo Strep viridans Penicilina G lincomicina,clindamicina, cefalosporina 1, vancomicina, macrlidos. Endocarditis: Pen G o ampicilina+ gentamicina.

N.gonorrhoeae betalactamasa id betalactamasa + Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis

COCOS GRAMNEGATIVOS Penicilina G Ceftriaxona, espectinomicina, doxiciclina Ciprofloxacina Penicilina G Amoxicilina/ac clavulnico los mismos ceftriaxona, cefotaxima,cloramfenicol,cefuroxima macrlidos, doxiciclina, cotrimoxazol, cefalosporina 2 o 3

Acinetobacter spp Haemophilus influenzae meningitis, epiglotitis id otras infecciones Shigella spp

BACILOS GRAMNEGATIVOS Ampic/sulbact Imipenem, cefoperazona/sulbactn Ceftriaxona cefotaxima, imipenem, ciprofloxacina, cotrimoxazol, ampicilina, amoxicilina En meningitis slo cefalosporinas 3 amoxicil c/ o Cefalosporina 2,3, ampicilina/sulbactn s/clavulnico cotrimoxazol, cloramfenicol, amoxicilina cotrimoxazol ampicilina, cloramf, ampicil/sulbactn, quinolona

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Bacillus anthracis Corynebacterium diphteriae Listeria monocytogenes Otras: treponema pallidum

BACILOS GRAMPOSITIVOS Penicilina G doxiciclina, eritromicina, ciprofloxacina Penicilina G eritromicina, clindamicina, rifampicina Ampicilina cotrimoxazol,eritrom, doxiciclina, cloramfenicol Penicilina G Doxiciclina ANAEROBIOS

Actinomyces israel Bacteroides grupo spp Bacteroides melaninogenus Capnocytofaga canimorsus y C. gingivalis Streptococcus anaerobios

Penicilina G Clindamicina Penicilina G Tetraciclina Penicilina G

Clidamicina, imipenem,meropenem Penicilina G, cloramfenicol, metronidazol clindamicina, cloramfenicol, metronidazol amoxicilina/clavulnico, amoxicilina clindamicina, cloramfenicol

USOS PENICILINAS Neumonia por Penicilina G macrlidos, lincomicina, clindamicina, cefalosporina Strep pneumoniae 1 o 2 G. G. Si no existe la certeza de sensibilidad recomienda cefalosporina de 3 generacin.(*) Si est indicada la Penicilina se prefiere la administracin parenteral en forma cristalina o procanica. El tratamiento contina por 7-10 das, incluye 3-5 das afebril. (*) Cefuroxima o Ceftriaxona En meningitis neumoccica. Vancomicina y cefalosporina de 3 generacin mientras se corrobora sensibilidad a penicilina. Dosis 20 a 24 millones U diarias, goteo ev constante. Tratamiento dura 14 das. Cefalosporina 3 generacin + rifampicina INFECCIONES ESTREPTOCCICAS Faringitis estreptoccica Pen V 500 mg c/ 6 hrs, 10 das Strep beta hemoltico 600 U pen G procana al da por 10 das 1.2 millones Pen G benzatina 1 dosis Aminora el riesgo de enfermedad reumtica. Se han planteado dudas respecto de dism del riesgo Neumonia, artritis, meningitis, endocarditis por estreptococos. Son Infrecuentes: 10-20 millones da por 4 semanas Streptococcus viridans Penicilina G 1.2 millones Pen G procana 4 v/da por 2 sem o Endocarditis 12-20 millones ev/da por 2 sem. Ambos regme-nes + estreptomicina im c/ 12h ogentamicina (1 mg/kg c/ 8 hrs) Tambin: Pen sola por 4 semanas Endocarditis por enterococo Pen G o am20 millones Pen G o 12 g ampicilina al da ev + picilina + amiaminoglicsido noglicsido Estreptom 0.5 g c/ 12 h. Gentamicina 1 mg/kg c 8 h Duracin 6 semanas. Algunas cepas son resitentes a esos antibiticos.

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Anaerobios B. fragilis frecuente resistencia

Infecciones pulmonares y periodontales responden bien a Pen G. Clindamicina es ms eficaz para abscesos pulmonares. Infecc leves o moderadas responden a Pen G oV 400.000 U 4v/da. Infecciones ms graves requieren 12-20 millones U da ev Abscesos cerebrales: 20 millones + metronidazol o cloramfenicol. En estos se agrega cefalosporina para G aerobios. Infecciones por estafilococos Penicilinas resistentes a betalactamasas. Mejor respuesta si agrega aminoglicsido los primeros 5 das. Es posible usar ciprofloxacina (*) Resistentes a meticilina requieren vancomicina ya que tambin resisten a cefalosporinas y quinolonas. (*) Actualmente poco efectiva. Infecciones por Dosis altas ev de pencilina. Algunas cepas son resistentes, lo que debe meningococos tenerse en consideracin si la respuesta es lenta. Penicilina no es til c/ profilctico pues no elimina meningoco en portador. Infecciones por gonococos Es ms frecuente la resistencia. En uretritis gonoccica no complicada es til la ceftriaxona (1 dosis de 250 mg). Ver cuadro Usos de penicilinas. Artritis gonoccica o infecc diseminadas 1 g ceftriaxona im/da o ev por 7-10 das (25-50 mg/kg/da im o ev) Sfilis Primaria, secundaria y latente (menos de 1 ao duracin) con Pen procana 2.4 millones U/da im y probenecid 1 g al da por 10 das o 1 a 3 dosis semanales de 2.4 millones U Pen benzatina. Sfilis latente, neurosfilis o sfilis cardiovascular: se detiene la evolucin c/20 millones U penG da por 10 das. Actinomicosis 12-20 millones U/da, 6 semanas o 500 mg 4 v/d Pen V por 2-3 meses. Difteria Antitoxina especfica. Pen G elimina estado de portador. 2-3 millones da en fracciones por 10-12 das, o 1 inyeccin diaria Pen G procana por igual tiempo. Eritromicina igual eficacia. Carbunclo Dosis 12 a 20 millones U/da. Se han identificado cepas de B. anthrasis resistentes. Infecciones por clostridios Es el ms indicado en gangrena gaseosa. Dosis 12-20 millones de U/da. En ttanos se utiliza penicilina para erradicar bacterias, se requiere desbridamiento e inmunoglobulina tetnica. Fusoespiroquetas Gingivoestomatitis por asociacin de espiroqueta de Vincent y Leptotrichia buccalis. Penicilina V 500 mg c/6 hrs por varios das. Otros usos Fiebre por mordedura de rata. 12-15 millones U/da 3-4 semanas. Infec por Listeria monocytogenes, 15-20 millones U/da. Enfermedad de Lyme. Tetraciclina es ms indicado, pero puede usarse amoxicilina 500 mg 3v/da. USOS PREVENTIVOS Estreptococias Evitar recidivas de enfermedad reumtica, de preferencia 1.2 millones U/mes de Pen G benzatina (oral 200.000 U/da). Alergia: 1g sulfisoxazol o sulfadiazina 2v/da. Profilaxis todo el ao. Quemaduras extensas. Brotes de infecc estreptocc en internados. Pareja de enfermo gonococia o sfilis: igual tratamiento con antibiticos.

E.T sexual

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Ciruga oral en personas con valvulopatas

Encarditis subaguda en 25% de enfermos sometidos a exodoncias. Ocurre bacteremia en el 80% de personas post extracin dental. Administrar antibiticos slo horas antes de intervencin y no ms all de 24 hrs por el riesgo de inducir sobreinfeccin por cepas resistentes. PENICILINAS Infecciones que se sabe o sospecha que son producidas por estafilo betalacRESISTENTES A tamasa +. Cepas resistentes pueden serlo a aminoglicsidos, tetraciclinas, BETALACTAMASAS macrlidos y clindamicina. Tratam.: vancomicina sola o con rifampicina.

CAPITULO 2: CEFALOSPORINAS, MACRLIDOS, LINCOSAMIDAS, VANCOMICINA Y SUBSTITUTOS; DE USO TPICO CEFALOSPORINAS

Son sustancias provenientes del cefalosporium acremonium y del nucleo 7-amino-celfalosporanico por sustitucin de las cadenas laterales. De acuerdo a su estructura se van dividiendo en generaciones, cada una de ellas presenta propiedades diferentes, por lo tanto se hace obligatorio realizar esta clasificacin.
Cefalosporinas

1 generacin

2 Generacin

3 Generacin

4 generacin

cefalotina

Cefaclor

Ceftriaxona

Cefepima

cefazolina

Cefuroxima

Cefoperazona

cefalexina

cefedrina

cefadroxil

Estos frmacos actan como bacteriostticos inhibiendo la sntesis sobre la pared bacteriana

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PRIMERA GENERACIN El efecto antimicrobiano de las cefalosporinas de 1ra generacin acta principalmente sobre grmenes gran positivo y moderadamente sobre gram negativo, una forma de recordar este espectro de accin de esta cefalosporina es recordando que se parece a la penicilina G pero un poco ms extenso porque la penicilina G carece de actividad sobre grmenes del grupo de los gram negativo, siendo particularmente resistente un grupo significativo como los enterococos de tal manera que nos va a servir para infecciones de tipo urinario y respiratorio

No sirven en:

Infecciones intestinales

S. Aureus

Estafilococos blactamasa (+)

SEGUNDA GENERACIN Sobre G- principalmente TERCERA GENERACIN Mayor actividad sobre G- y ms activos sobre productores de betalactamasa y pseudomonas: meningitis p/ Gram negat y neumonias por Klebsiellas, estafilococos, H. influenzae. CUARTA GENERACION: Los de cuarta generacin se transforman en una especie de sper antibiticos porque tienen un amplio espectro de accin, abarcando los gram positivos y gram negativos. Los de cuarta generacin mantiene una alta eficacia sobre grmenes gram negativos y se agrega tambin una accin sobre grmenes gram positivo. Usos: de eleccin solos o asociados a aminoglicsidos: Klebsiela, enterobacter, Proteus, Serratia, algunos Hemophillus. Gonococias: ceftriaxona 1 eleccin en resistencia a penicilinas. Mientras que los de 3 generacin se utilizan en meningitis por Gram (-) y neumonas por klebsiellas, estafilococos y H. Influenzae
Usos

Solos o asociados Gonococias resistentes a PNC Usar cefalosporinas de 1 generacion

Klebsiella

Enterobacter

Algunos haemophilus

3 generacin

BNM x klebsiella , estafilococo y H. Influenzae

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Efectos Adversos: Alergia Rin:

Parecidas a ocurridas con pencilinas. (a/v cruzada 5% - 10% de los pacientes Potencialmente nefrotxicos, mayor riesgo asociados a aminoglicsidos Cefalodrina puede producir necrosis tubular con dosis mayores de 4 g/da. Cefalotina, menos frecuente y dosis ms altas Restantes no producen toxicidad si se administran solas, puede ocurrir con asociacin a aminoglicsidos. Digestivas, (elimin. biliar) Sndrome acetaldehido c/ alcohol ( cefamandol, moxalactam, cefoperazona) Hemorragias por hipoprotrombinemia, trombocitopenia, alteracin de funcin plaquetaria. Son ms frecuentes con cefamandol, moxalactam, cefoperazona.

Otras:

Sobreinfeccion En cuanto a las reacciones alrgicas que puede presentar como efectos adversos, son en cierto modo parecidas a las reacciones alrgicas que presenta la penicilina G, es decir, ocurren rpidamente y pueden ser reacciones de tipo anafilctico en determinadas circunstancias afectando piel, mucosa, msculo liso, presin arterial, tracto respiratorio. Las cefalosporinas (cefamandol, moxalactam y cefoperazona, ) tienen en comn un grupo qumico que inhibe a vitamina K provocando hipoprotombinemia, producen Trombocitopenia y como consecuencia de eso, alteraciones de las funciones plaquetarias y trastornos en la coagulacin. Se recomienda efectuar controles de tiempo de coagulacin en enfermos bajo tratamiento con estos agentes Las cefalosporinas son potencialmente nefrotxicos, ms an cuando se asocian a otros agentes ATB que se potencian con la administracin de B-lactamicos por lo que hay que tener en consideracin esta nefrotoxicidad cuando se administran asociados a aminogliccidos, que son potencialmente tambin nefrotxicos, entonces al combinar estos dos agentes podemos tener una mayor nefrotoxicidad. Cmo se controla eso? Administrando aminoglosidos en una dosis inicial alta (efecto post antibitico) y dosis mnimas indispensables de cefalospornias para que se produzca el efecto. Sndrome acetaldehdo con el alcohol: la combinacin de disulfiram con alcohol produce la reaccin particular por acumulacin de acetaldehdo. El acetaldehdo es el responsable de la resaca por alcohol: cefalea y molestias generales Al inhibir ese metabolismo nosotros dejamos una alta concentracin de acetaldehdo por lo tanto se produce esta reaccin que es muy desagradable para el sujeto y estos frmacos entonces pueden tener un efecto parecido al disulfiram, con sintomas de tipo digestivo; nauseas, vmitos y su eliminacin es de tipo biliar

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APLICACIONES TERAPEUTICAS Se pueden usar solos o con los aminogliccidos de acuerdo al mecanismo de accin que hemos mencionado. La profilaxis ATB se realiza con cefalosporinas de 1 generacin (cefazolina) en intervenciones quirrgicas en las que se corre el riesgo de introducir patgenos de la flora cutnea al sitio intervenido. En infecciones graves por klebsiella, enterobacter, proteus, providencia serratia y especmenes de haemophilus pueden administrarse cefalosporinas aisladas o asociadas a aminoglicsidos. En infecciones gonoccicas se administra ceftriaxona (3 generacin) salvo en zonas geogrficas en las que las cepas sean sensibles a penicilinas. Muchas veces basta una sola dosis. Luego tenemos los de la 3 generacin que son particularmente tiles en meningitis por gram negativo y neumona por kliebsella, algunas infecciones por estafilococo que no son resistentes y en infecciones por hemophilus influenzae, estos serian los grandes usos de estos agentes antimicrobianos. Meningitis de adultos, de nios mayores de 3 aos la de 3ra generacin: ceftriaxona o cefotaxima, se utilizan por su buena capacidad de penetracin al LCR, y se parte generalmente en un cuadro de meningitis con este tipo de antibitico y se compara o se cambia se es necesario una vez que se ha obtenido el informe de laboratorio sobre la resistencia y la sensibilidad a determinados antibiticos. Infecciones por estafilicocos cuando hay mala tolerancia o alergia a PNCs Tienen una discreta accin sobre anaerobios pero generalmente hay que recurrir cuando se trata de la presencia de germenes anaerobios por ejemplo infecciones plvicas, mixtas, intestinales por ruptura de un asa intestinal, en estos casos es necesario recurrir a la administracin de antibiticos especficos para ese proceso. Neumona por neumococo por hemophilus influenzae o estafilococo podemos utilizar entonces las de 3ra generacin. En la neumona por neumococo hay criterios que son distintos, en algunos centros hospitalarios utilizan la de segunda generacin pero en otros centros utilizan la de 3ra generacin. Fiebre tifoidea: 3ra generacin, las infecciones por seudomonas es asociado a aminogliccidos por efecto potenciador que tienes porque permite mejor penetracin de aminoglosido a la celula microbiana.

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MACROLIDOS Y LINCOSAMIDAS
Hay un grupo de agentes farmacolgicos que estn representados por los agentes de reemplazo de la Penicilina G, en dos situaciones clsicas: 1) Alergia 2) Resistencia Microbiana.

Macrolidos

Eritromicina

Claritromicina

Acitromicina

Diritromicina

Miocamicina

Roxitromicina

Se llaman Macrlidos por tener un ncleo muy grande, y el ms representativo es la Eritromicina, que ofreci grandes ventajas particularmente en la resistencia microbiana. Sin embargo, se desarroll un cierto grado de resistencia, por lo que quedo en un segundo plano, no obstante ha resurgido en forma significativa porque se conoce mejor su actividad antimicrobiana para infecciones especficas, y sufrieron posteriormente modificaciones en la estructura qumica de la Eritromicina obteniendo ventajas significativas en cuanto la reduccin de la dosis y mejorando el espectro. Cuando se trata de una infeccin por Staphylococcus, y tiene cierto grado de resistencia a la Penicilina G, es lo ms probable que exista resistencia a la Eritromicina, por lo tanto vamos a usar Penicilina Antiestafilococica. Si son meticilino resistentes entonces le damos Vancomicina. ANTIBITICO
1. Eritromicina

DOSIS

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Gram (+). Algunos Gram (-), Bordetella, Legionella, Campylobacter, Chlamydia tracomatis, Mycoplasma pnemoniae (son agentes de eleccin junto a la Tetraciclina), Mycobacterium fortuitum (piel, tejs. blandos, infeccin pulmonar. Muy poco frecuente este tipo de proceso infeccioso). til tambin para combatir a la bacteria inductora de Bacteria diftrico.

1.5-4 g oral 1-4 g ev c/6-8 h c/6 h (depende Efectos Adversos, tiene tendencia de la gravedad del a producir un proceso de Ictericia proceso) Colesttica, que aparentemente representaria un proceso de alergia que se manifiesta con situacin dolorosa, que se genera a travs de los canalculos biliares. Afortunadamente es reversible.

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2. Claritromicina (Corresponde a un metabolito activo hidroxilado)

Se extiende su accin, adems de ser til para infecciones que son producidas por grmenes sensibles a la Eritromicina (similar a eritromicina), se agrega adems Haemophilus Influenzae M. avium complex, Moraxella Catarrhalis, Helicobacter pylori (efecto mucho ms intenso), Legionella (efecto muy intenso), Chlamydia pneumoniae (efecto muy intenso). Los efectos intensos se deben a razones de tipo cinticas, porque hay una mejor absorcin y mejor distribucin en el organismo. 3. Azitromicina 250-500 mg oral c/ 24 Ms activo sobre Gram (-). hr x 3 dias por efecto Menor actividad sobre Gram (+). (tiene diferencias importantes de de acumulacin tipo cintico con respecto a los Se administra una sola Particularmente surten efecto en infecciones por anteriores) dosis al da. H. influenzae (Qu Penicilina utilizaramos en una infeccin por H. Influenza? Amoxicilina, pero En algunos procesos hay un problema con ella y el agente produce infecciosos que son resistencia porque son productores de sensibles a la accin de Lactamasa, y ante esta circunstancia hay que la Azitromicina, se agregar Acido Clavulnico). puede utilizar una forma de tratamiento Buena sobre grmenes intracelulares, sobre consistente en la toxoplasma, y M. avium complex. Dosis nica administracin de 3 para Chlamydia, porque tiene una accin dosis en los primeros 3 bastante duradera y suficiente para combatir una das y luego suspender infeccin por est tipo de grmenes. la administracin, pues queda una cantidad suficiente de ATB por unos siete das en total. Ese el rgimen de administracin.

0.5- 1g oral c/12 h

3. Diritromicina Similar a eritromicina, de tal manera que nos encontramos con un espectro microbiano bastante parecido. Sus dosis son menores que la Eritromicina. Tambin tiene menos efectos Adversos

0.5 g oral c/24 h (asociada a un Aminoglicosido en una situacin gravsima de infeccin por S. Viridans).

4. Lincosamida

Faringoamigdalitis (cuando hay alergia): Bronquitis aguda y exacerbaciones de bronquitis crnica: por S. pneumoniae, S. pyogenes, estrept (grupo viridans), M. catarrhalis. Neumona por S. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila y M. catarrhalis. Infecciones de la piel. Endocarditis producida por S. Viridans (Qu tipo de agente usamos en est situacin? Penicilina G con Aminoglicosido como Estreptomicina o Gentamicina) 1.5-2 g oral1.8 g c/ 6 Gram (+), para estreptococo, staphylococo hr (que tengan cierto grado de sensibilidad tambin a la Penicilina G). NO: enterococo. im ev c/c/8 Gram (-), NO: neisseria. Anaerobios algunas cepas

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4. Clindamicina (ya no pertenece al grupo de los Macrlidos) Corresponde a un grupo iniciado por la presencia de la Lincosamida, y posteriormente una modificacin estructural que dio origen a esta Clindamicina, que podra ser catalogada dentro de los sustitutos de la Penicilina G, por las situaciones mencionadas al comienzo.

0.6-1.8 g oral 1.8-3.6 im ev

Gram (+) especialmente anaerobios, No acta sobre enterococo, ni Gram (-) del grupo de las Neisseria (N. Gonorrea, en la cual se usa actualmente Cefalosporina de 3 Generacin, con el cual basta un da de tratamiento para tener efecto adecuado). Gram (-) anaerobios, incluye B. fragilis. Tiene la gran ventaja de mejorar todas sus propiedades de tipo cintico, particularmente til en infecciones producidas a nivel de hueso, donde no llegan concentraciones adecuadas del antibitico, y particularmente en situaciones en que hay presencia de Anaerobios, principalmnente Gram (+).

USOS CLNICOS DE MACRLIDOS (ESPECIALMENTE ERITROMICINA Y CLARITROMICONA)

En procesos de faringitis estreptococica en casos de resistencia microbiana o imposibilidad de tratar con Penicilina G, se puede utilizar con bastante xito estos compuestos. En la Neumona por Streptococcus Pneumoniae, hay que notar que en los Neumococos que han desarrollado resistencia a la Penicilina, tambin son resistentes a la Eritromicina, y no hay antecedentes para ello, pero se sospecha que con Claritromicina y Azitromicina, la situacin va a ser exactamente igual. De manera que en una Resistencia Intermedia se puede usar Cefotaxima y Vancomicina, cuando hay un alto nivel de resistencia. Infecciones menores por St. Aureus, si no se trata de un proceso de resistencia, podemos recurrir a este tipo si no pasamos a la Penicilina Antiestafilococica o Vancomicina. En sfilis primaria es de primera eleccin la doxicilina para el tto de personas que no se les puede dar Penicilina G por alergia. La doxicilina no la podemos usar en mujeres embarazadas, porque pertenece a las tetraciclinas, y ests producen trastornos fetales, de tal manera que, se podra recurrir a la Eritromicina o un proceso de desensibilizacin a la Penicilina G y utilizar otra

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Penicilina, siempre cuando la desensibilizacin funcione (desensibilizacin: administracin de PNC en baja dosis y con alta frecuencia hasta que se agoten los anticuerpos) En Gonococia ya no se usa. Se recomienda el uso de una cefalosporina de Tercera Generacin (ceftriaxona). Hasta el ao 2007, la recomendacin era la espectinomicina, pero posteriormente empezaron a surgir cuadros de resistencia microbiana importante, y cuando ocurre en un puerto, esto va a ocurrir en otros puertos como consecuencia de la transmisin que se produce por gente que viaja de un sitio a otro. Son muy eficaces los Macrlidos en Mycoplasma Pneumoniae, donde se usa Eritromicina, tambin Claritromicina, y en caso de que no resulte, podemos pasar a las Tetraciclinas. OTROS Campylobacter jejuni-gastroenteritis y diarreas H. pylori-terapia combinada. ToxoplamosisClaritromicina, azitromicina Diarrea por Cryptosporidium-Complicacin enfermos con SIDA

LINCOSAMIDAS: CLINDAMICINA Y LINCOSAMINA

Fueron descubiertas en la dcada del 60 a partir del strptomyces lincolnenesis y cuyo drivado sinttico corresponde a la clindamicina. Estos frmacos son inhibidores de la sntesis proteica gracias a la capacidad de unin con la subunidad 50 s del ribosoma

Lincosamidas

Clindamicina (0,6 - 0,8 g. oral) (1.8 - 3,6 EV)

Lincosamina 1,5 - 2 g oral 1,8 EV

Gram + especialmente anaerobicos

No sirve en G(-) anaerobios, B. fragilis y neisseria

Gram + estreptococos y estafilococos

No sirve en G(-), neisseria o algunos anaerobios

La clindamicina tiene buena absorcin oral, administrndose en forma inactiva. Tambin puede usarse va IM. La distribucin es muy amplia. Aunque puede haber una pequea fraccin en orina y heces, la mayor parte se metaboliza por bilis y orina. Sobre anaerobios: clindamicina, metronidazol y cloranfenicol

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Combinados con Aminoglicosidos se usan en Abscesos Intraabdominales, en que tenemos una FLORA MIXTA. Los Aminoglicosidos actan sobre Bacilos Gram (-), no tienen accin o es muy escasa sobre Gram (+). El uso principal esta dado porque se va a complementar su accin abarcando toda la flora microbiana, y adems el hecho de tener una accin significativa sobre grmenes anaerobios. Actan en Peritonitis y Abscesos Plvicos, como en situaciones de Aborto. En Abscesos Pulmonares se usa la Clindamicina (una de las desventajas es que puede generar sobreinfeccin por Clostridium Difficile). En la Colitis Pseudomembranosa, puede ser como consecuencia del tto con Clindamicina o Tetraciclina o ATB de amplio espectro. Tto hay que emprenderlo con : Vancomicina o Metronidazol La ventaja de administrar dosis altas, es que llega en buenas concentraciones al tejido seo y es til para combatir infecciones que puedan acompaar por grmenes sensibles a este ATB. La Clindamicina tiene mayor popularidad, y la lincomicina es menos utilizada menos, pues sus propiedades cinticas son menores, pero sirven en infecciones por Gram (+) que nos revisten una gravedad extrema. La diarrea es la reaccin adversa ms relevante y puede haber colitis pseudomembranosa producida por toxina del C. dificile, presentndose como un sindremo potencialmente letal que incluye dolor abdominal, diarrea, fiebre, sangre y moco en las heces. Puede haber rush cutneo en el 10% de los pacientes.

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1. VANCOMICINA Y TEICOPLANINA Vancomicina y teicoplanina son dos agentes de uso limitado que tienen caracterstas en comn. Constituyen la nica alternativa para el tratamiento de infecciones causadas por S. aureus meticilino resistente, Corynebacterium jeikeium y cepas de Streptococcus pneumoniae con resistencia de alto nivel a betalactmicos. Sus indicaciones eran escasas hasta la emergencia de cepas de S.aureus meticilino resistente. Luego de un gran incremento en su uso se ha observado el desarrollo de resistencia en Enterococcus spp. e incluso en S. aureus. Esto conduce a la necesidad desarrollar nuevas drogas y de controlar el uso de la vancomicina, la que debe ser reservada para casos en que es estrictamente necesaria

Mecanismo de accion
Espectro restringido a Gram (+) Altera la permeabilidad de la membrana

Inhibe la sintesis de peptidoglicano

Espectro de accin:

inhibe la sintesis de ARN

Vancomicina

S. Aureus y pyogenes

S. Viridans

C. Dificile

Corynebacterium

TEICOPLANINA: los anteriores mas enterococos

Se absorbe mal por tracto gastrointestinal por lo que se administra via EV. A menos que se quiera obtener una accin local. Sin embargo, en presencia de enfermedad inflamatoria oral aumenta la absorcin de vancomicina por va oral. Se distribuye por todo el organismo y penetra bien en los tejidos. Tambin lo hace a travs de las serosas como la pleura, pericardio, sinovial y peritoneo. Se excreta por via renal pudiendo acumularse en IR. Efectos adversos: Puede ocacionar nefrotoxicidad. Sin embargo este efecto ha disminuido por efecto de mejoras en la fabricacin y mejor manejo de las dosis. Otro es el enrojecimiento de la cara y torax (red man efect) Por nefrotoxicidad, no asociar a otros frmacos potencialmente nefrotxicos. A diferencia de vancomicina, la teicoplanina tiene un tiempo de vida media mayor y se asocia con erupciones cutneas e hipersensibilidad. Reacciones que disminuyen disminuyendo la velocidad de infusin y asociando con antihistamnicos.

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Usos

Infecciones por estafilos resistentes a PNC

Alergicos a PNC

Infecciones por S. Faecalis (asoc. a aminoglicosidos)

Colitis por C. Dificile

2. LINEZOLID Y SINERSID (FRMACOS NUEVOS)

Linezolid (derivado sintetico de oxazolidona) Bacteriostatico

Enterococos Estafilococos

Bactericida (anaerobios)
Estreptococos B. Fragilis C. Perfringens C. dificile B. Fragilis

Se une a la subunidad 50 S

Tienen buena absorcin oral (100%) logrando concentracin mxima en 1 2 horas. Metabolizada por oxidacin (no participa Cit P450). Se excreta por via renal en un 30% y el resto metabolizada. Cuidado en IR porque se acumulan metabolitos. Linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la monoamino oxidasa (IMAO) por lo que puede potenciar los efectos de los restantes frmaco que producen este mismo efecto: antidepresivos IMAO e inhibidores selectivos y reversibles de la MAO (RIMA). Adems la administracin simultnea de linezolid con frmacos que sufren metabolismo a travs de esta enzima o que aumentan la disponibilidad de los neurotransmisores fisiolgicos que son catabolizados por la MAO, resulta potencialmente peligrosa. Entre los frmacos implicados pueden encontrarse los simpaticomimticos directos, los indirectos, los frmacos serotoninrgicos, etc. Reacciones adversas: diarrea, nauseas vmitos, trombocitopenia

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Sinercid = Quinupristin + dalfopristin

Bacteriostatico
E. faecium S. Aureus (MS) Inshibe sintesis proteica al unirse al ribosoma

No interfiere con otros ATB

Cuidado con los efectos adversos tales como inflamacin en el sitio de administracin, diarrea, vrtigos, erupciones cutneas y cefaleas. 3. BACITRACINA Y TIROTRICINA BACITRACINA: Es ATB de uso tpico utilizado en la prevencin y tratamiento a corto plazo de infecciones cutneas y oculares en heridas leves causadas por grmenes sensibles. Actua sobre Gram (+) inhibiendo la sntesis de pared microbiana. Cuidado con la administracin por otras vas que no sea la cutnea porque bacitracina es nefrotoxica TIROTRICINA actua sobre Gram (+) y (-). Actua formando canales de K en la pared microbiana. Es hemoltica y no puede ser utilizada en forma inyectable; se emplea en aplicaciones locales

Polimixina B y Colistina Estos agentes fueron muy utiles antes de la aparicin de cefalosporinas de 3 generacin. Han resurgido por la resistencia a los ATB de uso comn. Espectinomicina Frmaco en desuso. En un principio de eleccin en infecciones por N gonorreae hasta que hizo resistencia.

Gram -, incluye psudeomonas

Detergentes Catinicos. Afectan membrana

Adm IM, no pasa LCR, excrecin renal por filtracin

Cuidado que son nefrotoxicos y ototoxicos

Gram -

Inhibe la sntesis proteica

Alergia vrtigos, nauseas e insomnio

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Quinolonas
Derivados del acido nalidixico que tiene la particularidad de ser un ATB que sirve para el tratamiento de ITU debido a que se concentran en forma importante en la orina y al alcanzar las concentraciones apropiadas en ese sitio terminan por inhibir el desarrollo y el crecimiento antimicrobiano en ese lugar.
Quinolonas

Ciprofloxacina

Levofloxacina

Grepafloxacina

Trovafloxacina

moxifloxacino

Gatifloxacino

norfloxacino

Mecanismo de accin: estos agentes tienen una aceptable accin sobre M.O Gram (+) y mejor sobre M.O Gram (-) especialmente sobre algunas cepas sensibles de estafilococos. NO SIRVEN EN ANAEROBIOS.

Mecanismo de accin
inhibicion del enrrollamiento del ADN Mediante bloqueo de la girasa bacteriana

Se administran por va oral, hay una buena absorcin por va digestiva y permite, de acuerdo a su cintica, a la administracin de 1 o 2 dosis al da, dependiendo del frmaco. Tiene una aceptable distribucin en el organismo y son capaces de llegar al tejido seo, cartlago y prstata. Tienen excrecin renal acumulndose en IR, compitiendo con probenecid Efectos indeseables: Gstricos SNC Nauseas y vmitos Insomio (especialmente si se asocia a teofilinas, t o caf) Cefalea Convulsiones (si se asocian con AINES) Dermatitis Rush cutneo Reaccin alrgica a la luz Fotofobia

Piel

Ojos

Estos agentes pueden afectar el tejido articular por lo que no se administran en menores de 18 aos ni embarazas. Solo cuando no exista otra opcin. A pesar de lo anterior, trabajos recientes han experimentado con dosis mnimas sin tener alteraciones en el crecimiento.

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Quinolonas: indicaciones grales.

Gram (+) Gram (-) No sirve en S. Pneumoniae (excepto levofloxacino)

Incluye enterococo

Enterobacterias

Legionella

H. Influenzae

M.O resistentes a b-lactamicos y aminoglicosidos

CIPROFLOXACINO 05-2g po 0.4-0.8g EV

c/12 h c/12

Muy eficaz para grmenes Gram. (-) y actividad pobre frente a Pseudomonas (tenemos las penicilinas Antipseudomonas y tenemos la combinacin de Aminoglicsidos asociado a una cefalosporina de 3era generacin) y estafilococos. EV, solo si no puede adm po. Similar a ciprofloxacino. Dosis nica diaria. Menor actividad en pseudomonas. Actividad sobre Gram (+): H. influenzae, Moraxella catharrralis, M.pneumoniae. Uso: infec. respiratorias. Similar a ciprofloxacino, menos actividad antipseudomonas y mayor actividad sobre Gram positivos, especial S.pneumoniae Similar a ciprofloxacino, utilidad en infecciones urinarias y broncopulmonares. Similar a ciprofoxacino. Por sus bajos niveles plasmticos til solo en infecciones urinarias e intestinales. Actividad similar a ciprofloxacino sobre Gram negativos incluyendo pseudomonas, mayor actividad sobre Gram positivos y anaerobios. Formulacin oral y parenteral.

Fleroxacino

0.2-0.4g po 0.4 g EV 0.6 g po

c/24

Grepafloxacino

c/24 h

LEVOFLOXACINO Lomefloxacino

0.5 g po 0.4 g po

c/24 h c/24 h

Norfloxacino

0.4-0.8 g po

c/12 h

Trovafloxacino

0.2 g po, iv

c/24 h

Ms Recientes Moxifloxacina (Avelox, 400 mg) Gatifloxacina

oral oral y parent ambas 400 mg /da

Accin sobre anaerobios y Staf. sensibles a meticilina.

Interacciones importantes: disminucin de la eliminacin de Teofilina, por lo tanto tienen efecto sinrgico. Con AINEs no se sabe con claridad porque, pero sensibiliza a efectos convulsivos, por lo que es conveniente bajar la dosificacin y no utilizarlos en esa situacin. Los agentes anticidos que contienen Aluminio(Al), Magnesio (Mg), Hierro (Fe), Cinc (Zn) y Calcio (Ca), que contienen este tipo de iones inclusive algunos antianmicos que contienen fierro son agentes quelantes (Al, Mg, Fe Zn, Ca son quelantes). El proceso de Quelacin corresponde a una combinacin qumica entre las molculas de la Fluoxacina con algunos de estos agentes que estamos mencionando y con ello se produce una inactivacin total de su eficacia, (No consumir

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lcteos o multivitamnicos 2 horas antes y 2 horas despus de una dosis). Muy infrecuente da hepatotoxicidad: trovafloxacino: 1 de cada 18000 personas; Ciprofloxacino 1 de cada 55000 personas.

CAPITULO 3: AMINOGLUCSIDOS
Fueron introducidos en la clnica en la dcada del 40 . Los aminoglucsidos son una familia de antibiticos bactericidas, muy activos especialmente frente a enterobacterias y otros grmenes gran (-) aerobios. Poseen una accin bactericida rpida que se relaciona con la concentracin que alcanzan. Actan independientemente de la fase vital en que se encuentre la bacteria. Su actividad no se altera por la magnitud del inculo bacteriano. Raramente los grmenes adquieren resistencia durante el tratamiento. Se caracterizan por su estrecho margen teraputico, lo que obliga a administrarlos bajo esquemas posolgicos lo ms exactos posible. Son nefro y ototxicos.

Aminoglucosidos

Gentamicina

Amikacina

Tobramicina

Neomicina

Estos frmacos se unen a la subunidad 30 S del ribosoma impidiendo la sntesis proteica. Penetra ms si se agrega un inhibidor de pared microbiana. Se asocian bastante bien con inhbidores de betalactamasas. De preferencia actan sobre gran (-) y de preferencia actan sobre:
Aminoglucosidos

E. Coli

Proteus Mirabilis

K. Pneumoniae

Serratia

TOBRA Y GENTA: Los anteriores mas estafilococos

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Fernando Rivera M.

EFECTOS ADVERSOS Ototoxicidad. Afecta la rama coclear como la vestibular. Se presenta en 0,5 a 5% de los pacientes tratados con aminoglucsidos siendo dosis dependiente. El dao es acumulativo con los reiterados tratamientos. Puede existir cierta recuperacin si la droga se suspende precozmente. Los pacientes aosos son ms susceptibles. Nefrotoxicidad. Se observa en 5 a 25% de los pacientes tratados con aminoglucsidos. Se relaciona directamente con la cantidad del frmaco Cuidado con dar diurticos como furozemida o acido etacrnico por que tambin son ndefrotxicos y sus efectos se suman. Bloqueo neuromuscular. Aunque se observa con poca frecuencia, puede ser grave. Se relaciona directamente con la Cmx. Se observa casi exclusivamente como resultado de una irrigacin peritoneal o administracin i.v. rpida. Se potencia en pacientes con miastenia gravis o cuando se utiliza concomitantemente con curarizantes. CINETICA: Absorcin: Los aminoglucsidos son cationes altamente polarizados de carcter bsico, lo que determina su escasa liposolubilidad y la prcticamente nula absorcin oral o rectal (menos del 1%, que aumenta un poco en inflamaciones y ulceras). Esta escasa absorcin gastrointestinal los hace tiles para suprimir el crecimiento de grmenes gramnegativos intestinales. Luego de su administracin i.m. alcanzan concentraciones plasmticas mximas (Cmx) en 30 a 90 minutos Distribucin: Su unin a las protenas plasmticas es escasa: 35% para estreptomicina y 10% para el resto de los aminoglucsidos. Por su porlaridad no alcanza concentraciones para tratar una meningitis. Llega adecuadamente a peritoneo, pericardio. Y llega en altas concentraciones en perilinfa del odo interno. Eliminacin: Los aminoglucsidos no se metabolizan y se eliminan por va renal. La eliminacin se produce principalmente por filtracin glomerular. Un escaso porcentaje sufre reabsorcin tubular con acumulacin en la corteza renal, mecanismo responsable de la nefrotoxicidad

En la insuficiencia renal se prolonga la t1/2 de eliminacin, existiendo una correlacin lineal entre la creatininemia y la concentracin plasmtica. Ajuste: dosis/crea serca La edad determina cambios en el Vd y en el filtrado glomerular. El neonato posee un mayor Vd lo que ocasiona una disminucin de la concentracin plasmtica y un aumento de la t1/2 de eliminacin. Despus de los 5 aos la situacin es similar a la del adulto. Por eso entre los 6 meses y los 5 aos las dosis a utilizar son mayores y los intervalos entre las mismas ms prolongados. En los ltimos meses del embarazo y en el post-parto el Vd aumenta al igual que el aclaramiento renal, por lo que se reduce la t1/2 de eliminacin. En obesos la dosis de aminoglucsidos se calcula de acuerdo al peso ideal, porque no se distribuyen en el tejido graso.

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Usos. AISLADOS INFECCIONES POR (GRAM -) P. Auriginosa Enterobacter Klebsiella Serratia En ITU, BNM, Peritonitis y Otitis. Penicilina y estreptomicina: para endocarditis Kanamicina es de 3 eleccion en TBC

ASOCIADOS

CAPITULO 4 TETRACICLINAS: TETRACICINA, DEMECLOCICLINA, DOXICILINA

Integran una familia de compuestos naturales y sintticos introducidos a fines de la dcada de 1940 y que debido a su amplio espectro han sido utilizados para tratar una amplia gama de enfermedades. Actualmente su uso ha disminuido considerablemente, lo que se debe en parte a la aparicin de resistencia bacteriana y a la disponibilidad de drogas ms eficaces. Y hoy tiene un uso limitado. ESPECTRO DE ACCIN Gram (+) y (-) Ricketsias Mycoplasma Clamydia

Haemophilus

S. Pneumoniae

Amebas

Streptococo

Bacteroides

Mecanismo de accin: Son drogas bacteriostticas que actan a nivel del ribosoma bacteriano (30 S) impiden la unin de tRNA y se bloquea la sntesis proteica.

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Cinetica Suministradas por v.o. las tetraciclinas se absorben bien a nivel gstrico y de intestino delgado proximal, alcanzando picos sricos entre 1 y 3 horas despus. La absorcin disminuye si se administra con los alimentos, especialmente leche, compuestos de calcio, magnesio, aluminio, hierro y con anticidos (hay proceso de quelacion) Se distribuyen ampliamente en los tejidos y lquidos corporales. Doxiciclina penetra mejor en cerebro, ojo y prstata. Excepto la minociclina, los niveles alcanzados en LCR son bajos, incluso cuando las meninges estn inflamadas. La principal va de eliminacin es a travs del rin, por filtracin glomerular. Existe un activo ciclo enteroheptico que determina altos niveles de la droga activa en bilis. Las que se excretan principalmente a travs de las heces, no se acumulan en pacientes con insuficiencia renal. Las de eliminacin renal deben evitarse cuando hay disfuncin de ese rgano, pues el aumento del nivel srico conduce a toxicidad heptica. Como son drogas que en alta proporcin circulan unidas a las proteinas plasmticas, son poco dializables. Cuando se administran concomitantemente con warfarina es necesario un monitoreo estricto ya que potencian la anticoagulacin. Las tetraciclinas tambin disminuyen el efecto de los anticonceptivos orales. Reacciones adversas: - Fototoxicidad. Descrita para algunas de las drogas de la familia. Parece ser debida a la acumulacin de stas en la piel.

- Alteraciones hepticas de diferente severidad, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o si se administran dosis elevadas. Llega auremia, acidosis, shock e infiltracin grasa en el hgado. Sindrome de fanconi: nauseas, poliuria, polidipsia, proteinureia, glucosuria y aa -A nivel de tejido seo y dientes. Se describen decoloracin e hipoplasia del esmalte dentario y en prematuros depresin del crecimiento esqueltico, probablemente debido a la capacidad de las tetraciclinas de unirse al calcio. Por lo descrito no deben usarse en la embarazada ni en el nio hasta los 8 aos y porque adems pueden causar catarata congnita y sindrome de hipertensin endocraneana en el nio.

- Agravan una insuficiencia renal preexistente. Excepto la doxiciclina, las tetraciclinas son antianablicas, estando contraindicadas en la insuficiencia renal.

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Fernando Rivera M.

- Otros efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad, sobreinfeccin por candida y colitis pseudomembranosa por C. Dificile.

Usos

Tifus exantematico x rickettsias

BNM x mycoplasma

Clamidia

ETS

Acn

1 eleccion

Linfogranuloma venereo

Gonococias y sfilis

Tracoma (sustituyendo a sulfas)

CAPITULO 5 CLORANFENICOL
Agente bacteriosttico de amplio espectro, activo frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, incluyendo anaerobios, clamidias y ricketsias. Exibe actividad bactericida frente a H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis.

Mecanismo de accin

Bacteriostatico
Union a subunidad 50 S inhibiendo la sint. de proteinas

Bactericida
Solo frente a H.

Al Competir con otros antibiticos que se unen a la misma subunidad (macrlidos y clindamicina) y por ello no deben asociarse (se anula el efecto).

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Cintica Se absorbe completamente desde el tubo digestivo. Es muy liposoluble por lo que su difusin es rpida y elevada. Penetra en todos los tejidos y fluidos corporales. Atraviesa bien la barrera hematoenceflica logrando niveles teraputicos en LCR. Atraviesa la placenta. A nivel heptico se conjuga con Ac. Glucuronico, volvindose inactivo y no txico. Los metabolitos se eliminan principalmente por la orina, donde slo 10% del frmaco est en forma activa. Evitar administrarlos en RN por depuracin heptica insuficiente. Efectos adversos: En general es bien tolerado, con baja incidencia de reacciones adversas, las ms graves son: - El sndrome gris del recin nacido. letargia, distensin abdominal, hipotensin, cianosis, distrs respiratorio, shock y muerte. Se debe a la acumulacin masiva de la droga relacionado al dficit de metabolizacin heptica. - La toxicidad hematolgica. Se describen 2 situaciones graves aunque no frecuentes: a) depresin reversible de la mdula sea, relacionada con la dosis, b) depresin irreversible, habitualmente fatal, relacionado a idiosincrasia del paciente. Mientras que la primera aparece precozmente y afecta principalmente la serie roja, la segunda puede aparecer semanas o meses despus de finalizado el tratamiento y suele afectar a las 3 series. Otros efectos adversos descritos son: la neuritis ptica, posiblemente por dosis excesivas; reacciones de hipersensibilidad, poco frecuentes; trastornos digestivos: nuseas, vmitos y diarreas; sobreinfecciones bacterianas o micticas; deficit de vitamina K por disbacteriosis intestinal.

Usos
1 eleccion Meningitis x H. influenzae ATB con mayor accion en Infecciones anaerbicas Ricketsias En alergia a tetraciclina

Tifoidea

Evitar el uso en infecciones banales, tambin evitar la repeticin de la administracin. Evitar el uso prolongado y realizar controles sanguneos.

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Fernando Rivera M.

CAPITULO 6 ANTISEPTICOS URINARIOS: METRONIDAZOL

No es un ATB propiamente tal. No corresponde especficamente a infecciones del tracto urinario.

Espectro de accin

Protozoos

Principal uso

Erradicacion de H. pylori

Triconoma Vaginalis

Entamoeba Histolytica

Giardiasis

control de infecciones por anaerobios

control de clostricium y helicobacter

Mecanismo de accin: Toxicidad muy selectiva sobre anaerobios o microaerfilos. Es capaz de difundir al interior del germen. En el interior, su grupo NO forma en ltima instancia NH2 , sustancia txica para el ADN bacteriano La Resistencia: no es muy frecuente y se caracteriza por una disminucin de la ferredoxina: el paciente va a requerir dosis mayores y tiempo ms largo de exposicin. Cintica: Absorcin oral, absorcin completa. Dosis repetidas producen acumulacin, pero esta acumulacin no es de enorme magnitud, es ms bien moderada. Tiempo de vida media es de 8 horas y VD corresponde al del agua corporal. Se une poco a protenas, pero penetra a todas las secreciones y tejidos (vagina, seminal, saliva, leche) y LCR. El Metabolismo heptico da compuestos que todava son activos, que tienen eficacia de tal manera que no hay una inactivacin dentro del organismo. La orina puede tener color pardo rojizo. Usos teraputicos:
Usos

Efecto curativo

Amebicida

Infecciones graves en anaerobios

Profilaxis en Cx abdominal, pelvica o inundacion urinaria del peritoneo

T. Vaginalis (2g x 1 vez)

No efectivo en sintomatico que expulsa quistes

Solo o asociados

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Fernando Rivera M.

Infecciones no curadas o recurrentes: en este caso hay que esperar por lo menos 4-6 semanas para una 2 administracin y en lo posible hacer un recuento leucocitario previo, porque puede tener acciones toxicas sobre la formula sangunea cuando se repite la dosificacin. Una Falta de respuesta o puede ser porque ha habido un compromiso (infeccin crnica) de las glndulas del cuello uterino o las glndulas de Skene y de Bartholin en la misma persona o en la pareja, la pareja sexual que no ha sido tratada. En casos de ineficacia se logra buen resultado con una 2 dosis de 2 g. Para asegurar efecto se puede simultneamente usar un vulo vaginal (0.5-1 g) o un gel. Toxicidad: Cefalea, nusea, xerostoma, sabor metlico, lengua saburral, glositis, estomatitis. Toxicidad nerviosa: mareos vrtigos, muy ocasionalmente, encefalopata, convulsiones y ataxia, insensibilidad o parestesia de extremidades. Reversin de neuropatas es lenta o incompleta. Se recomienda cautela en pacientes con enfermedad del SNC. Efecto semejante a disulfirn con el etanol, que tambin puede aparecer con algunas cefalosporinas, sulfunilureas, y metronidazol Disminuir la dosis en enfermos hepticos o disfuncin renal. Altas dosis y por largo tiempo es carcinognico en animales. No se ha observado tales efectos en el hombre.

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