ACROMEGALIA

PRESENTACIN DEL CASO:

Dr. Elizabeth Guancial (Medicina): Una mujer de 32 aos de edad, fue evaluado por oligomenorrea y dificultad para quedar embarazada. La menarquia ocurri a los 12 aos de edad y las menstruaciones eran regulares hasta que el paciente comenz a tomar anticonceptivos orales a los 20 aos de edad. A los 25 aos de edad, ella suspendi los anticonceptivos orales y los ciclos menstruales irregulares desarrollados, rango de 31 a 51 das, con el flujo menstrual de 7 das de duracin. Entre las edades de 28 y 32 aos, tuvo coito sin proteccin con su marido, pero no concebir. A los 32 aos de edad, su proveedor de atencin primaria la refiri a un gineclogo a causa de la infertilidad. El paciente inform que las pruebas con over-the-counter kits de prediccin de la ovulacin no mostr evidencia de la ovulacin.El examen plvico revel ninguna anormalidad. El citrato de clomifeno se administr (100 mg en los das 5 a 9 del ciclo menstrual). Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Una histerosalpingografa normal. Dos meses ms tarde, la paciente fue atendida en la clnica endocrino reproductivo de otro hospital. Inform de pelo facial y el acn frecuente que quitar manualmente. Ella no tena ningn dolor con la menstruacin y no hay sangrado intermenstrual. Frotis de Papanicolaou fue normal, y no haba antecedentes de enfermedades de transmisin sexual, el uso de dispositivos intrauterinos o la exposicin a dietilestilbestrol. Sus nicos medicamentos fueron las vitaminas prenatales y cido flico, y los resultados de la electroforesis de hemoglobina y pruebas de deteccin de la fibrosis qustica haba sido supuestamente normal. El citrato de clomifeno (150 mg) se administr (en das 5 al 9 del ciclo). Ecografa de la pelvis revel que el endometrio era 8,8 mm de espesor y homogneamente ecognico; material fluido y ecognica que se pensaba que era sangre estaba presente en la cavidad, y 5 a 10 quistes simples estaban presentes en el ovario derecho. Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Un mes ms tarde, la concentracin srica de la gonadotropina corinica humana fue elevada, la ecografa revel un feto intrauterino nico. Rutina resultados de laboratorio fueron normales. El embarazo fue complicado por la diabetes mellitus gestacional, que era la dieta controlada. Despus de una gestacin de 40 semanas, el paciente un parto normal por medio de un parto vaginal espontneo. Ella amamantado a su hijo de 12 meses y tuvo un episodio espontneo de flujo menstrual durante ese tiempo. Intolerancia a la glucosa persisti, pero ella se neg el tratamiento.Tena dolores de cabeza frecuentes, que se atribuye a la sinusitis. Cuando el paciente tena 34 aos de edad, la tomografa computarizada (TC) de los senos, realizado por la persistencia de dolores de cabeza frontales y secrecin nasal, revel una lesin en la silla turca. Imgenes por resonancia magntica (IRM) 11 das despus revel una lesin (2,8 cm por 2,4 cm por 2,4 cm y isointensa a la materia gris en T 1 y T-ponderado 2 imgenes ponderadas) que se extendi a la regin supraselar y lindaba con el quiasma ptico , con una compresin leve y posible invasin del seno cavernoso derecho. Con la administracin de material de contraste, realce irregular leve era evidente. El crneo estaba difusamente engrosada y los senos frontales eran prominentes. Resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . El paciente fue remitido a la clnica neuroendocrinologa de este hospital. El paciente refiere disminucin de la libido despus de suspender los anticonceptivos orales, los intermitentes flashes calientes acompaados de palpitaciones, y amenorrea durante casi 1 ao.Tena ocasionales "flotadores" en su visin, pero no la prdida de la visin perifrica. Tena dolor crnico y rigidez en las rodillas, los hombros y las manos, as como entumecimiento y hormigueo ocasional en las manos, que haba estado ocurriendo durante aproximadamente 13 aos. Durante el mismo perodo, un nmero creciente de gruesos pelos oscuros creca en su rostro, oscurecimiento de la piel de la parte posterior de su cuello, la axila y la ingle se produjo, su peso haba aumentado 18,1 kg, y los ronquidos, fatiga y somnolencia diurna ocasional, sugestivo de la apnea obstructiva del sueo, desarrollado. Su nmero de calzado haba aumentado de tamao 7 (talla europea 38) de tamao medio a 8 (talla europea 39) de doble ancho, el tamao de su anillo tambin haba aumentado, y ella pens que su nariz haba vuelto ms grande. No tuvo dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, mareos, sed dolor en el pecho, sntomas respiratorios, edema perifrico, o excesiva, hambre o poliuria. Aproximadamente 2 aos antes, durante su embarazo, un dolor de cabeza agudo, asociado a cambios en la visin, se haba desarrollado durante un vuelo en avin a otra ciudad. Las tomografas computarizadas del cerebro en un hospital local informa mostraron evidencia de sinusitis frontal izquierda. Despus de recibir el informe de la anormal CT poco antes de la presente evaluacin, se contact con el otro centro y me dijeron que el informe de la CT antes haba descrito la expansin de la silla turca.

Durante los ltimos 2 aos, el paciente haba tenido episodios intermitentes de sinusitis aguda se trata con antibiticos y el aerosol nasal, alergias estacionales y ambientales, las verrugas plantares haba sido extirpado, y las muelas del juicio se haba extrado en el pasado. Ella viva con su marido y su hijo, trabaj en lo acadmico, beba alcohol rara vez, y no fumar ni consumir drogas ilcitas. Ella era de ascendencia blanca y asitica. Su madre tena el colesterol alto y la osteoporosis, su padre era obeso, con edema perifrico y la hipertrofia prosttica, y una ta materna tenan diabetes mellitus tipo 2. Medicamentos incluye vitaminas, calcio, omega-3 del aceite de pescado, la tretinona tpica, perxido de benzolo, y loratadina, segn sea necesario. Ella no tena alergias conocidas a medicamentos. Los signos vitales eran normales. El peso era de 74,8 kg, 162,6 cm de altura, y el ndice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) 29,2. La cara y la nariz eran anchas, la frente era prominente, y los dientes y la mandbula revel una leve mordida, no haba macroglosia. Haba acn facial, varias etiquetas de piel, y acantosis nigricans. Las manos eran grandes, y los dedos eran gruesos. El resto del examen era normal. Una prueba de diagnstico se realiz.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dr. Andrea L. Utz: Esta mujer present a los 32 aos de edad, con la condicin muy comn de oligomenorrea intermitente. El diagnstico diferencial de oligomenorrea y la amenorrea secundaria es amplia e incluye causas fisiolgicas, como el embarazo, la lactancia y la menopausia, las causas anatmicas, como el sndrome de Asherman (adquirido adherencias intrauterinas) y mltiples causas de anovulacin. Este paciente tena evidencia de anovulacin. Anovulacin La anovulacin puede ser causada por insuficiencia ovrica ya sea o desregulacin de la ciclicidad de la secrecin de gonadotropina. Disfuncin ovrica es ms comn debido a la destruccin autoinmune de ovario, agentes quimioteraputicos, radiacin plvica o anormalidades genticas (por ejemplo, sndrome de Turner o premutaciones para el sndrome del cromosoma X frgil). La supresin o interrupcin del ritmo de liberacin de gonadotropina puede ser causado por lesiones del hipotlamo, las lesiones del infundbulo o en la pituitaria o ambos, malnutricin o gasto excesivo de energa, disfuncin hormonal otro (por ejemplo, hiperprolactinemia, disfuncin tiroidea, hipercortisolemia, o la hormona de crecimiento neoplasias exceso), suprarrenal u ovrico o hiperplasia, causas iatrognicas (por ejemplo, el uso de los estrgenos, las progestinas, andrgenos, u opiceos), y el sndrome de ovario poliqustico. 1 Sndrome de Ovario Poliqustico Los criterios que se han propuesto para establecer un diagnstico de sndrome de ovario poliqustico incluyen oligo-ovulacin o anovulacin, la evidencia bioqumica o evidencia clnica (por ejemplo, hirsutismo, acn, o alopecia de patrn masculino) de hiperandrogenismo, ovarios poliqusticos en la ecografa, 2 y la ausencia de otras causas de trastornos hormonales. Grupos de consenso continan debatiendo los criterios especficos necesarios para definir el sndrome de ovario poliqustico. 3,4 trastornos que pueden simular el sndrome de ovario poliqustico incluyen hiperplasia adrenal congnita no clsica, hiperprolactinemia, sndrome de Cushing, acromegalia, tumores secretores de andrgenos de las glndulas suprarrenales o de ovario , sndromes de resistencia grave a la insulina, y algunos medicamentos (por ejemplo, cido valproico y andrgenos). 5 Este paciente tena oligomenorrea intermitente, y clnicamente no tena sntomas leves hiperandrogenismo. La ecografa ovrica revelado 5 a 10 quistes simples en un ovario, el cual no cumple con los criterios de Rotterdam para ovarios poliqusticos (al menos un ovario con ms de 12 folculos que mide 2 a 9 mm de dimetro). Las causas de la infertilidad Adems de - y probablemente relacionado con - su irregularidad menstrual, esta paciente tambin tena la infertilidad. Para las parejas, las principales causas de infertilidad femenina son anormalidades anatmicas, disfuncin ovulatoria, infertilidad inexplicada o idioptica, y la infertilidad por factor masculino. 6 Anlisis de semen es el paso inicial en la evaluacin de la infertilidad masculina, y si se descubre alguna anomala, la prueba adicional de testosterona y gonadotropinas se indica. 7 Evaluacin de la Infertilidad en las Mujeres El mtodo de evaluacin de la infertilidad femenina es similar a la de la evaluacin de oligomenorrea pero incluye algunas pruebas adicionales. La evaluacin del paciente debe establecer la duracin del ciclo menstrual, la historia gestacional, y la historia de las enfermedades de transmisin sexual, medicamentos, cambios de peso y ejercicio. Las pruebas iniciales de laboratorio generalmente incluyen la medicin de los niveles de gonadotropina corinica humana (hCG), tirotropina, prolactina, da 3 hormona estimulante del folculo (FSH) y estradiol, y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), as como la testosterona libre (medido por medio de un mtodo exacto). Menstruaciones regulares dentro de un ciclo de 21-a-35-da a menudo sugieren ciclos ovulatorios. La medicin de la temperatura corporal basal y kits caseros para predecir la ovulacin, puede ayudar a evaluar el momento de la ovulacin. La ovulacin se puede confirmar

mediante la medicin del nivel de progesterona durante la fase de midluteal. Histerosalpingografa se realiza para evaluar la permeabilidad de las trompas de Falopio, as como cualquier anormalidad estructural del tero. Otras evaluaciones consideradas en la evaluacin son de clomifeno, folicular ovrico en fase ecografa para la evaluacin de folculo antral, y la laparoscopia en algunos casos de endometriosis. 8 Este paciente tena niveles normales de tirotropina, prolactina, testosterona y DHEAS, el nivel de hCG no se midi. El nivel de progesterona luteal fases fue de 1,3 ng por mililitro (4,1 nmol por litro) (un valor> 6 ng por mililitro [19.1 nmol por litro] es sugestivo de la ovulacin). Inicio kits de prediccin de la ovulacin no mostraron un aumento en el nivel de la hormona luteinizante (LH). A nivel de insulina en ayunas fue dentro del rango normal, pero en la parte alta de una mujer joven, presumiblemente sana, sin valor de glucosa se prest para estimar la resistencia a la insulina.Clomifeno mostraron bajos niveles de FSH normales y niveles bajos de estradiol al inicio del estudio y en el da 10. El paciente no tiene antecedentes de malnutricin o ejercicio excesivo. La histerosalpingografa era normal, y el endometrio no se atrfica. Estos resultados son indicativos de una anomala pituitaria que era perjudicar la produccin de FSH y la prevencin de la estimulacin de la produccin de estradiol, significando hipogonadismo hipogonadotrpico posible. RM hipofisaria es apropiado si se sospecha de hipogonadismo hipogonadotrpico y habra sido apropiado en ese momento para este paciente. El paciente qued embarazada espontneamente despus de 4 aos de infertilidad. Durante el embarazo, la diabetes gestacional desarrollado, y ella continu teniendo tolerancia alterada a la glucosa despus del parto. Ella amamantados normalmente, lo cual es una indicacin de la produccin de prolactina adecuada. No fue hasta que present con dolores de cabeza persistentes y descarga nasal que el diagnstico de una lesin pituitaria se realiz con el uso de imgenes. La lesin era grande, con invasin del seno cavernoso y el contacto con el quiasma ptico, la silla turca fue ampliado, y la bveda craneal era difusamente engrosada. Estas caractersticas sugieren que la lesin haba estado presente durante un tiempo prolongado. De hecho, la TC de la cabeza realizada 2 aos antes a causa de un dolor de cabeza presuntamente revel una silla pituitaria ampliada. Las lesiones hipofisarias El diagnstico diferencial de una masa en la glndula pituitaria es muy amplio y se puede dividir en varias categoras principales: neoplasmas, quistes, hiperplasia, lesiones inflamatorias o infiltrativas, condiciones infecciosas y lesiones vasculares. Las anormalidades ms comunes dentro de la silla turca pituitaria son adenomas benignos. Un quiste benigno, tal como quiste de la hendidura de Rathke, craneofaringioma, meningioma, germinoma, o metstasis tambin deben ser considerados.Hipofisitis puede simular una lesin neoplsica en las imgenes de resonancia magntica, al igual que la sarcoidosis e histiocitosis. Las lesiones vasculares, como aneurismas del segmento cavernoso de la arteria cartida, son poco frecuentes, pero deben tenerse en cuenta. 9 Dr. Pamela W. Schaefer: T 1 y T-ponderados dos ponderados por resonancia magntica sin contraste revelar una masa centrada en la silla que est a isointensa parnquima cerebral, con extensin a la cisterna supraselar ( Figura 1 ). La silla se ampli y remodel sin destruccin sea definitiva. No hay efecto de masa sobre el quiasma ptico, y la masa puede invadir el seno cavernoso derecho sin limitar el derecho interno nulo flujo de la arteria cartida. Eco de gradiente imgenes no muestran ninguna evidencia de hemorragia dentro de la masa. Tras la administracin de gadolinio, hay una mejora leve, irregular. El tallo hipofisario es oscurecida por la masa. El crneo es difusamente engrosada y los senos frontales son prominentes. Las caractersticas de la masa parecen benignos y son ms consistentes con un adenoma de la pituitaria. Craneofaringiomas tambin son masas benignas, pero por lo general surgen en la regin supraselar y se extienden hacia abajo en la silla turca. Adems, con frecuencia tienen quistes y calcificaciones y generalmente ocurren en nios como en 50-a-60-aos de edad. Quistes de la hendidura de Rathke son benignos y suelen surgir en la silla, pero por lo general no mejoran. Las lesiones malignas como el linfoma y metstasis suelen ser ms heterogneo y menos circunscrito, y destruir en lugar de hueso remodelacin. Procesos granulomatosos y otras afecciones infecciosas e inflamatorias son generalmente ms infiltrante y se asocian frecuentemente con realce menngeo basilar. En resumen, la masa es ms probable un adenoma. El crneo engrosado y prominentes senos frontales proporcionan pistas sobre el tipo especfico de adenoma. Dr. Utz: Sobre la base de los estudios por imgenes, el diagnstico ms probable es un adenoma de la pituitaria. Para cualquier lesin pituitaria, es importante para evaluar la disfuncin neurolgica visual o de otro tipo de efecto de masa, para el hipopituitarismo de la interrupcin de la funcin pituitaria normal, y para un sndrome asociado con un exceso de hormona de la pituitaria. Hipopituitarismo Evaluar el hipopituitarismo incluye la confirmacin de los niveles normales de cortisol (un nivel de cortisol aleatorio o corticotropina estimulado-> 18 g por decilitro [500 nmol por litro]), hormona tiroidea (un nivel normal de tiroxina libre), esteroides gonadales (menstruaciones regulares en mujeres premenopusicas o una maana normal el nivel de testosterona en los hombres), y la hormona de crecimiento (resultados

normales de la prueba de estimulacin de la hormona del crecimiento). La diabetes inspida rara vez es causada por un adenoma hipofisario, pero con otras lesiones hipofisarias y una historia clnica sugestiva de lquido privacin de pruebas indica. Sndromes hormonales hipofisarias exceso Sobre la base de su clula de origen, los adenomas pituitarios se dividen en prolactinomas, somatotrofo adenomas (acromegalia), corticotropos adenomas (enfermedad de Cushing), adenomas secretores de tirotropina y adenomas no funcionantes generalmente hormonal derivada de clulas gonadotropos. Una elevacin sustancial del nivel de prolactina por lo general indica que la lesin es un prolactinoma. Una elevacin leve en el nivel de prolactina no siempre indica un prolactinoma y puede ser un resultado de la interrupcin de la seal de dopamina inhibidora del hipotlamo (conocido como el efecto tallo) por cualquier trastorno que afecta a la regin pituitaria; alternativamente, ciertos medicamentos pueden causar un aumento en los niveles de prolactina. El sndrome de Cushing se diagnostica sobre la base de los niveles elevados de cortisol en orina de 24 horas, tarde en la noche cortisol salival y la dexametasona con supresin de cortisol srico.Tras la determinacin de la dependencia de corticotropina y la decisin del a partir de una fuente ectpica de corticotropina sndrome de Cushing confirman pituitaria. El hallazgo de un elevado nivel srico del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) es sugestiva de acromegalia, y el diagnstico se confirma por la falta de supresin de la hormona del crecimiento despus de la prueba oral de glucosa supresin. Secretores de tirotropina adenomas causar niveles elevados de tiroxina libre y nonsuppressed niveles de tirotropina. Acromegalia Acromegalia, que creo que este paciente tiene, es debido a la sobreproduccin de la hormona del crecimiento. La unin de la hormona de crecimiento a los receptores hepticos conduce a la liberacin sistmica de IGF-1. La hormona del crecimiento e IGF 1-tener efectos sobre muchos tejidos, balance de fluidos, y la homeostasis de glucosa. El diagnstico debe ser considerado en un paciente con hallazgos clnicos como prognatismo, prominencia frontal, profundos pliegues nasolabiales, crneo engrosado, se ampli el espaciamiento de los dientes, mordida, edema facial, macroglosia, agrandamiento de las manos y los pies, marcas en la piel, sudoracin excesiva, acn, dolor de cabeza, alta estatura (en aquellos en los que el trastorno se desarrolla antes de la finalizacin de la pubertad), el hipogonadismo, la resistencia a la insulina o diabetes mellitus, hipertensin, apnea del sueo, sndrome del tnel carpiano, artralgia, hipertrofia cardiaca o disfuncin valvular, y los plipos de colon. 10, 11 Este paciente tiene muchas caractersticas clnicas de la acromegalia: hipogonadismo, cambios esquelticos, el acn, la intolerancia a la glucosa, apnea del sueo, y artralgias. Irregularidad menstrual Este paciente podra haber sido causado por hipogonadismo hipogonadotrpico debido a la alteracin de las LH y la liberacin de FSH por la pituitaria masa tumoral 12 o la hormona del crecimiento excesivo, que puede haber inducido un sndrome de ovario poliqustico-como estado anovulatorio. Un exceso de hormona del crecimiento aumenta la resistencia a la insulina, posiblemente debido a un efecto directo celular o la movilizacin de cidos grasos libres. En un estudio de 14 mujeres con acromegalia activa, el 50% tenan ovarios poliqusticos en la ecografa y el 43% cumplieron con los criterios de Rotterdam para el fenotipo del sndrome de ovario poliqustico. 13 mujeres con acromegalia frecuentemente tienen signos y sntomas de hiperandrogenismo, con normal de estrgenos y testosterona niveles bajos y unin a hormonas sexuales niveles de globulina. La hormona del crecimiento o IGF-1 o ambos pueden afectar directamente la funcin ovrica, o la hormona de crecimiento puede inducir estos cambios indirectamente por medio de hiperinsulinemia. 12,13 Este paciente tena muy probablemente acromegalia activa durante su embarazo, lo que puede haber contribuido a su diabetes gestacional sino que tambin probablemente contribuy a su intolerancia a la glucosa continuo. Este paciente tena varias caractersticas que podran haber conducido a un diagnstico ms temprano de la acromegalia. La presencia de un patrn de hipogonadismo hipogonadotrpico hormonal durante una evaluacin de infertilidad indica la necesidad de RM hipofisaria. Su oligo-ovulacin e hiperandrogenismo clnico cumplieron con los criterios para el sndrome de ovario poliqustico fenotipo, por lo que este caso pone de relieve la necesidad de considerar otras posibles causas del sndrome de ovario poliqustico fenotipo. Sus caractersticas clnicas fueron indicativos de la acromegalia, y la medicin de la concentracin de IGF-1 para detectar el exceso de la hormona del crecimiento se indica, como era una prueba para la supresin de la hormona del crecimiento despus de una carga oral de glucosa. Si no se trata la acromegalia disminuye la supervivencia, particularmente en aquellos con diabetes mellitus o enfermedad cardaca. 14 El tratamiento inicial es la reseccin quirrgica en general, que era probablemente el procedimiento que se realiza en este caso. Con frecuencia, tumor residual que queda despus de la ciruga y el tratamiento mdico es necesario. Los tratamientos mdicos primarios son anlogos de la somatostatina, un antagonista del receptor de la hormona de crecimiento, agonistas de dopamina, o una combinacin de estos. La radiacin puede ser necesario en algunos casos. 15

Dr. Nancy Lee Harris (Patologa): Podemos tener el diagnstico de los estudiantes de medicina? Un estudiante de Medicina de Harvard: Pensamos que la causa ms probable de los sntomas de esta mujer fue un crecimiento que secreta hormonas Adenoma de hipfisis, debido a la masa de la silla turca y las caractersticas clnicas de la acromegalia. Dr. Lisa B. Nachtigall (Neuroendocrinologa): Pensamos que este paciente haba causado acromegalia por un crecimiento que secreta hormonas macroadenoma hipofisario. Los resultados de las pruebas del campo visual fue normal. Las pruebas de laboratorio demostraron que el nivel de IGF-1 fue ligeramente elevada a 574 ng por mililitro (rango de referencia, 114 a 492). Una oral a la glucosa prueba de tolerancia para la supresin de la hormona de crecimiento fue notablemente anormal: despus de una carga de 75 g de glucosa, el nivel de la hormona del crecimiento nadir fue de 72 ng por mililitro (normal, <1). Las pruebas adicionales se hizo para evaluar otras funciones de la pituitaria anterior, ya que en los pacientes con una masa selar, la compresin puede causar disfuncin de cualquier eje hormonal pituitaria. Aunque el nivel de TSH fue normal, el nivel de tiroxina libre es baja, una caracterstica consistente con hipotiroidismo central. El nivel de cortisol estimulada era normal. La LH, FSH, estradiol y los niveles eran bajos, caractersticas compatibles con hipogonadismo hipogonadotrpico central. El nivel de hemoglobina glucosilada se elev ligeramente, una caracterstica que sugieran una disfuncin metablica asociada con acromegalia.El nivel de prolactina era ligeramente elevada (la medicin se realiz sobre una muestra diluida), lo que podra haber sido causado por cosecrecin de prolactina y hormona de crecimiento o el efecto de tallo de compresin por el tumor. El diagnstico preoperatorio fue de acromegalia, hipotiroidismo central, e hipogonadismo hipogonadotrpico. Reserva adrenal normal. Se recomienda la reseccin transesfenoidal del tumor, que se realiz.

DIAGNSTICO CLNICO Acromegalia debido a un crecimiento hormona secretora de macroadenoma hipofisario. DIAGNSTICO DR. ANDREA L. UTZ LOS Acromegalia debido a un crecimiento hormona secretora de macroadenoma hipofisario. DISCUSIN PATOLGICA Dr. Matija Snuderl: Hemos recibido el tumor como mltiples fragmentos de tejido que miden 2,0 por 1,5 por 0,4 cm en total. Evaluacin microscpica ( Figura 2A y 2B ) confirm el diagnstico de adenoma pituitario con el pleomorfismo celular moderado.Los estudios inmunohistoqumicos revelaron que las clulas tumorales eran ms reactiva para la hormona de crecimiento humano ( Figura 2C ), algunas clulas tumorales fueron reactivas para la prolactina, y clulas ocasionales tumorales fueron reactivos para la subunidad alfa. La tincin inmunohistoqumica para citoqueratina CAM 5,2 ( Figura 2D ) revel un patrn de positividad citoplsmica difusa. El ndice de proliferacin, evaluado con Ki67 inmunoticcin, era menos de 1% ( Figura 2D, recuadro ). Un bajo ndice de proliferacin y difusa fibrilar CAM 5,2 patrn de tincin se asocian con un menor riesgo de recurrencia. 16,17 Dr. Harris: Dr. Nachtigall, podra decirnos cmo el paciente se encuentra ahora? Dr. Nachtigall: A las 6 semanas el paciente seguimiento postoperatorio, un pituitaria resonancia magntica no mostr evidencia de un tumor. Los resultados de las pruebas de campo visual se mantuvo normal. No fue rpida disminucin o resolucin de los signos y sntomas de acromegalia, incluyendo el sndrome del tnel carpiano, dolores en las articulaciones y rigidez, ronquidos, sudoracin, acn y el hirsutismo, y disminucin del tamao del paciente anillo y tamao del zapato. Perodos menstruales regulares reanudado. Los niveles de glucosa en sangre son normales. El IGF-1 fue normal en 369 ng por mililitro. Sin embargo, despus de un oral de tolerancia a la glucosa de prueba, el nivel de la hormona de crecimiento se mantuvo elevada a 2,5 ng por mililitro (normal, <1). El resto de la funcin de la pituitaria del paciente volvi a la normalidad, as como el nivel de hemoglobina glucosilada. Debido al nivel de la hormona de crecimiento elevada nadir despus de la glucosa oral de tolerancia a prueba, sugiri que comienzan la terapia mdica con una dosis baja de un anlogo de la somatostatina. Diez semanas despus de la operacin, que la inici en 10 mg de octreotide mensual. Ella continu con este tratamiento hasta unos 7 meses despus de la intervencin, cuando dese volver a concebir. Su imagen de resonancia magntica qued claro, y sus campos visuales normales. Ella concibi espontneamente casi exactamente un ao despus de la operacin. El IGF-1 y los resultados de la funcin de la tiroides, glucosa, y las pruebas de campo visual se mantuvo normal durante todo su embarazo y dio a luz a un beb sano. Ocho meses ms tarde, sin embargo, el IGF-1 fue 646 ng por mililitro, y las inyecciones mensuales de octreotide se reanudaron. El IGF-1 es ahora normal, y 2,5 aos despus de la eliminacin del adenoma, el paciente se encuentra bien. DIAGNSTICO ANATMICO: Adenoma de la pituitaria con la produccin de la hormona del crecimiento.
Este caso fue presentado en una conferencia de casos mdicos, 12 de diciembre de 2008. Formas de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en NEJM.org.

Damos las gracias a la Dra. Lisa B. Nachtigall para ayudar a preparar la historia del caso y proporcionar informacin de seguimiento.

FUENTE DE INFORMACIN
Desde la Unidad neuroendocrino (UTA) y los Departamentos de Radiologa (PWS) y Anatoma Patolgica (MS), Hospital General de Massachusetts, y los Departamentos de Medicina (ALU), Radiologa (PWS), y Anatoma Patolgica (MS), Harvard Medical School - tanto en Boston y el Centro pituitaria, Vanderbilt University Medical Center, en Nashville (ALU).