Projecto Celia Cruz

PROJECTO DE UMA CLNICA
DE IMAGIOLOGIA DEDICADA MAMA
Clia Freitas da Cruz
Fevereiro 2011
PROJECTO DE UMA CLNICA DE IMAGIOLOGIA

DEDICADA MAMA
Clia Freitas da Cruz

060519017
Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Bioengenharia Engenharia Biomdica
Projecto de Bioengenharia
Orientador: Prof. Joo Manuel R. S. Tavares (Ph.D) Co-orientador: Isa C. T. Santos
2010/2011
Fevereiro 2011
Sumrio
O cancro da mama a causa mais comum de cancro na populao mundial feminina. A sua taxa de sobrevivncia est fortemente relacionada com a sua deteco em estado precoce atravs de mtodos como a mamografia e ultrassonografia. Este projecto tem como objectivo o desenvolvimento de uma clnica de imagiologia dedicada mama. A criao de clnicas de imagiologia dedicadas mama so importantes e encontram-se em potencial crescimento devido ao aumento da incidncia de cancro da mama na populao em geral e ao envelhecimento da populao. A clnica resultante tem como misso a realizao de exames de diagnstico da mama, nomeadamente mamografia e ultrassonografia mamria, com elevada qualidade e rigor, contribuindo para a promoo da sade dos doentes conjugada com a sua comodidade, procurando sempre uma melhoria contnua dos processos, rapidez na realizao dos exames e elevado nvel de personalizao. Este projecto foca os equipamentos bsicos necessrios para a criao da clnica, as suas instalaes e o seu layout provisrio da clnica, bem como a sua localizao e os equipamentos para a realizao de tcnicas de mamografia e ultrassonografia. Adicionalmente so especificadas as diversas normas e referncias a que a clnica se encontra sujeita, bem como o plano de testes a ser aplicado ao seu equipamento. ainda realizada uma anlise de custos, onde se verifica que a criao desta clnica envolve gasto inicial de cerca de 900000 , possuindo retorno econmico no final de 8 anos. Deste modo pode-se afirmar que a criao da clnica vivel. A criao desta clnica de imagiologia dedicada mama, devido sua misso e valores que a distinguem das demais clnicas, constitui uma mais-valia para a sociedade, contribuindo para a sade e bem-estar dos doentes.
Palavras-chave
Cancro da mama Clnica Imagiologia Mama Mamografia Raios-X Ultrassonografia
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Agradecimentos
Gostaria de agradecer ao Professor Joo Manuel R. S. Tavares pela disponibilidade e apoio relativamente a este projecto. Gostaria tambm de agradecer a Isa Santos, estudante do Programa Doutoral em Lderes para Indstrias Tecnolgicas pelo apoio e informao ao longo deste Projecto. Encontro-me tambm grata a toda a equipa mdica e pessoal tcnico do Servio Mdico de Imagem Computorizada (SMIC) do Porto, em especial o Dr. Antnio Paulo Cardoso e Dra Ana Mafalda Reis, pela disponibilidade com que me foi apresentada a realidade clnica de tcnicas de imagiologia dedicadas mama. Gostaria ainda de agradecer ao Professor Artur Cardoso e Professora Ana Paula Pgo pela disponibilidade e apoio relativamente estrutura deste projecto.
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ndice
1. Introduo ............................................................................................................................. 1 1.1. 2. Estrutura Organizativa................................................................................................... 1
Equipamentos ........................................................................................................................ 3 2.1. Mamografia ................................................................................................................... 3 Conceitos ............................................................................................................... 3 Mamografia Digital ....................................................................................... 7
2.1.1.
2.1.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.2.
Procedimento de mamografia................................................................................ 8 Requisitos de Sistemas de Mamografia................................................................. 9 Equipamentos existentes ..................................................................................... 10 Aquisies adicionais relacionadas com equipamento de mamografia............... 13
Ultrassonografia .......................................................................................................... 14 Procedimento de ultrassonografia mamria ........................................................ 17 Requisitos de Sistemas de Ultrassons ................................................................. 18 Equipamentos de ultrassons existentes................................................................ 18
2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 3.
Conceito .............................................................................................................................. 21 3.1. 3.2. 3.3. Utilizadores ................................................................................................................. 21 Impacto social ............................................................................................................. 22 Impacto ambiental ....................................................................................................... 23
4.
Instalaes ........................................................................................................................... 25 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Requisitos .................................................................................................................... 25 Sectores das instalaes .............................................................................................. 26 Layout da Clnica ........................................................................................................ 31 Localizao ................................................................................................................. 33
5.
Clnica ................................................................................................................................. 35 5.1. 5.2. Referncias e Standards .............................................................................................. 35 Plano de Contingncia da Clnica ............................................................................... 37
6.
Custos .................................................................................................................................. 38 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. Custo de implementao da clnica ............................................................................. 38 Gastos anuais ............................................................................................................... 38 Estimativa de ganhos anuais e retoma ......................................................................... 39 Plano de contingncia de custos .................................................................................. 40
7. 8. 9.
Plano de testes ..................................................................................................................... 42 Concluso e Perspectivas Futuras ....................................................................................... 46 Referncias .......................................................................................................................... 47
Lista de Figuras
Figura 1 Estatstica de tumores malignos nas mulheres (%) em Portugal, 2009 (retirado de (Carrilho e Patrcio 2010)). ........................................................................................................... 1 Figura 2 - Diagrama esquemtico de um equipamento de mamografia (adaptado de (Bronzino 2000)). ........................................................................................................................................... 4 Figura 3 - Visualizao de uma seco de um sistema de ecr-filme para mamografia (retirado de (Bronzino 2000)). ..................................................................................................................... 7 Figura 4 - Dose para alcanar padro de qualidade aceitvel de imagem com a) 0.1 mm de detalhe, b) 0.25 mm de detalhe. As barras de erro indicam 95% de limites de confiana. MGD corresponde a dose mdia glandular (retirado de (Young, Oduko e M, Technical Evaluation of Fuji Amulet Full Field Digital Mammography System 2009))). ................................................ 12 Figura 5 - Construo tpica de transdutor de elemento simples (retirado de (Moore e Zouridakis 2004)). ....................................................................................................................... 15 Figura 6 - Tipo de transdutores de ultrassons (retirado de (Webster 2006)). ............................. 16 Figura 7 - Populao do sexo feminino (m: mulheres) residente na regio do Grande Porto em 2009, por grupo etrio (retirado de (Instituto Nacional de Estatstica 2011)). ............................ 22 Figura 8 Layout previsto para a clnica de imagiologia da mama. .......................................... 32 Figura 9 Percurso previsto dos doentes (rosa) e do corpo mdico (verde) para a clnica de imagiologia da mama. ................................................................................................................. 33 Figura 10 Localizao das clnicas de imagiologia da mama na regio do Grande Porto. A localizao baseada nas entidades convencionadas pela Administrao Regional de Sade do Norte............................................................................................................................................ 34
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Lista de Tabelas
Tabela 1 Equipamentos de mamografia digital. ...................................................................... 11 Tabela 2 Estimativa de preo de itens relacionados com mamografia (baseado em (Legood e Gray 2004)). ................................................................................................................................ 13 Tabela 3 - Equipamentos de ultrassonografia. ........................................................................... 18 Tabela 4 Descrio do sector de atendimento e espera. .......................................................... 27 Tabela 5 - Descrio de sala de exame de mamografia.............................................................. 28 Tabela 6 - Descrio de sala de exame de ultrassonografia. ...................................................... 29 Tabela 7 - Descrio de vestirios. ............................................................................................. 29 Tabela 8 - Descrio de sala de impresso. ................................................................................ 30 Tabela 9 - Descrio de sala de observao de exames ............................................................. 30 Tabela 10 - Descrio de sanitrios. ........................................................................................... 31 Tabela 11 - Custos base de estrutura da clnica. ......................................................................... 38 Tabela 12 - Custos de equipamentos da clnica.......................................................................... 38 Tabela 13 Salrio por hora dos trabalhadores da clnica. ........................................................ 39 Tabela 14 Custos mensais adicionais. ..................................................................................... 39 Tabela 15 Prerio estabelecido para os exames na clnica .................................................... 40 Tabela 16 - Tabela sobre testes habitualmente utilizados para verificao de equipamento de mamografia (baseado em (NHSBSP 2009)). .............................................................................. 43
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Abreviaturas
ACR - American College of Radiology ADSE - Assistncia de Doena aos Servidores Civis do Estado AEC Controlo automtico de exposio (Automatic Exposure Control) CAD - Deteco e diagnstico assistido por computador (Computer-Aided Detection and Diagnosis) CC cranio-caudal CR - sistema de radiografia computorizada (Computed radiography) CVT - comisses tcnicas nacionais FSM Mamografia ecr-filme (Film-screen Mammography) MGD - Dose mdia glandular (Mean glandular dose) MLO medio-lateral oblquo MR Ressonncia magntica (Magnetic resonance) PACS Sistema de comunicao e armazenamento de imagens (Picture archiving and communications systems)
SMIC Servio Mdico de Imagem Computorizada, S. A.
SNR razo sinal/rudo (signal-noise ratio) SNS - Sistema Nacional de Sade
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Glossrio
Bipsia procedimento cirrgico em que ocorre recolha de clulas ou tecidos para estudo patolgico. Bipsia esterosttica procedimento cirrgico guiado pela imagem de mamografia em que ocorre recolha de clulas ou tecidos para estudo patolgico atravs de um dispositivo adequado adaptado ao equipamento de mamografia, ao qual fornecido coordenadas exactas para recolha da amostra. Bipsia histolgica - procedimento cirrgico em que ocorre recolha de tecidos para estudo patolgico. Bipsia aspirativa - procedimento cirrgico em que ocorre recolha de clulas para estudo patolgico. Cancro doena em que ocorrem alteraes celulares com crescimento exagerado das clulas e proliferao anormal. Cancro da mama - doena em que ocorrem alteraes celulares em clulas do tecido da mama com crescimento exagerado das clulas e proliferao anormal. Colimador abertura no equipamento de mamografia que define o feixe de raios-X. Controlo automtico de exposio dispositivo do equipamento de mamografia que controla o tempo de exposio em cada exame atravs de sensores adequando a quantidade de radiao espessura da mama comprimida (Akay 2006). Deteco e diagnstico assistido por computador uso de computador para auxiliar a deteco e diagnstico de anomalias de exames imagiolgicos. Dosmetro instrumento de medio de dose de radiao. Efeito de Compton efeito que ocorre quando o foto de raios-X interage com electro externo da matria, transmitindo-lhe energia e mudando a sua direco. O electro ejectado, tornando-se uma partcula ionizante (Lima 1995). Grelha anti-difuso dispositivo de equipamento de mamografia que reduz a difuso dos raios-X, melhorando a qualidade da imagem e reduzindo a dose de radiao incidente. Mama corresponde regio ventral superior do tronco humano bilateralmente, em que na mulher contm a glndula mamria que segrega leite. Mamografia - exame de diagnstico realizado atravs do uso de raios-X de baixa dose e de elevada corrente para examinar a mama humana. Microcalcificaes leses de tamanho reduzido que se encontram dispersas na glndula mamria.
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Raios-X radiao electromagntica com comprimento de onda na gama de 0.01 a 10 nanmetros (Webster, Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation 2006). Receptor de imagem dispositivo do equipamento de mamografia onde os fotes interagem e depositam a sua energia localmente, formando a imagem. Telemedicina - diagnstico remoto de imagens mdicas. Ultrassonografia - Tambm conhecido por ecografia; corresponde a uma tcnica de imagiologia clnica que utiliza ondas sonoras de frequncia superior capacidade auditiva humana, geralmente entre 500 kHz e 100 MHz, para verificar a estrutura do corpo humano, baseando-se no desfasamento entre a emisso sonora e a sua recepo (Moore e Zouridakis 2004).
Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama
1. Introduo
O cancro da mama a causa mais comum de cancro na populao feminina mundial, afectando anualmente cerca de 1.4 milhes de pessoas (Autier, et al. 2010). A taxa de sobrevivncia est fortemente relacionada com a deteco de um estado precoce deste tipo de cancro. De acordo com a Liga Portuguesa Contra o Cancro so detectados anualmente, em Portugal, cerca de 4500 novos casos de cancro da mama, havendo cerca de 1500 mortes anuais com esta doena. o tumor com maior taxa de mortalidade nas mulheres, Figura 1.
Figura 1 Estatstica de tumores malignos nas mulheres (%) em Portugal, 2009 (retirado de (Carrilho e Patrcio 2010)).
O cancro da mama pode ser detectado precocemente atravs de mtodos como a mamografia, a ultrassonografia e a ressonncia magntica (MR). Os dois primeiros correspondem aos mtodos mais comummente usados para a deteco precoce de cancro da mama, geralmente em fase pr-sintomtica. A mamografia corresponde ao nico mtodo recomendado para os programas de rastreio (Chagas, et al. 2007). De acordo com estes programas, as mulheres acima dos 40 anos ou com maior risco de cancro da mama devero realizar mamografia anualmente. Assim, o desenvolvimento de clnica de imagiologia da mama vem responder necessidade de travar esta doena. Existe um grande nmero de clnicas de imagiologia no pas; no entanto, pretende-se com este trabalho projectar uma clnica com tecnologia avanada e consequentemente com maior eficincia na deteco de leses a partir de imagens de mamografia, bem como um maior nvel de personalizao e comodidade para os doentes, tal como indicado no captulo 3.
1.1.
Estrutura Organizativa
Este projecto aborda diversos temas necessrios a ter em considerao para a criao de unidade de sade de imagiologia dedicada mama. Deste modo, este relatrio encontra-se organizado em captulos distintos os quais so apresentados, de seguida em forma resumida.
Captulo 2 Equipamentos: Esta seco aborda os equipamentos bsicos necessrios para a criao da clnica (equipamento de mamografia e de ultrassonografia). Deste
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modo so explicados os conceitos fsicos por detrs de cada um destes equipamentos, os requisitos destes equipamentos, indicao das vrias caractersticas dos diversos equipamentos no mercado, bem como o procedimento relacionado com a sua utilizao. Captulo 3 Conceito: Esta seco pretende abordar o conceito por detrs da criao da clnica incluindo os utilizadores desta e a definio do seu impacto social e ambiental. Captulo 4 Instalaes: Nesta seco so especificadas as instalaes necessrias para a criao da clnica de imagiologia. Assim, so especificados os requisitos de cada um dos sectores das instalaes, o layout provisrio da clnica. So ainda indicadas especificaes da sua localizao Captulo 5 Clnica: Nesta seco so especificadas as referncias e standards necessrias para o correcto funcionamento da clnica, bem como o seu plano de contingncia. Captulo 6 Design: Esta seco aborda o custo estimado de construo da clnica, do seu custo mensal e do retorno estimado. ainda indicado um plano de contingncia de custos. Captulo 7 Plano de Testes: Nesta seco so indicados os diversos testes necessrios relacionados com a utilizao dos diversos equipamentos. Estes testes so peridicos e so essenciais para o correcto funcionamento dos equipamentos e segurana dos tcnicos e doentes. Captulo 8 Concluso e Perspectivas Futuras: Esta seco aborda as concluses retidas com a elaborao deste projecto bem como futuras perspectivas e aplicaes relacionadas com a criao da clnica.
2. Equipamentos
Os exames que sero desenvolvidos na clnica de imagiologia sero a mamografia e a ultrassonografia, tambm designada de ecografia. Estes mtodos so os mais comummente usados para a imagiologia da mama, principalmente para rastreio precoce de cancro da mama. Sero ainda realizadas bipsias, quando necessrio, quer com o auxlio do mamgrafo (bipsia estereotxica), quer com o auxlio do equipamento de ultrassonografia, em que pode ser realizada bipsia histolgica ou bipsia aspirativa, tambm designada de citologia. Devero ser realizados programas de substituio e actualizao de equipamentos, dada a vida finita dos mesmos dependendo de um conjunto de parmetros, entre os quais: data de fabrico e tempo em uso, tecnologia envolvida e a sua preciso, qualidade da imagem, disponibilidade de peas de substituio, intensidade de uso, manuteno preventiva, possibilidade de evoluo tcnica e dose de radiao emitida (no caso da mamografia). Para alm destes parmetros deve ser tida em considerao a durabilidade temporal recomendada para os equipamentos. No caso da mamografia corresponde a 11 anos, enquanto na ultrassonografia corresponde a 8 anos (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). Estes de exames requerem equipamentos complexos e com vrios princpios fsicos subjacentes, os quais sero descritos seguidamente.
2.1.
Mamografia
A mamografia um exame de diagnstico realizado atravs do uso de raios-X de baixa dose e de elevada corrente para examinar a mama humana. O raio-X corresponde a uma onda electromagntica de alta energia: reduzido comprimento de onda (ordem de 10-12 m) e frequncia elevada (1016 Hz), o que permite a penetrao na matria (Pisco 2003).
2.1.1. Conceitos
Actualmente, um equipamento de mamografia, Figura 2, consiste num tubo de raiosX e um receptor de imagem, colocado no lado oposto de um conjunto mecnico. A mama colocada num suporte, sendo comprimida por uma unidade compressora. A radiao proveniente do tubo de raios-X passa por um filtro metlico de conformao espectral e por um colimador (abertura que define o feixe de raios-X), sendo transmitida mama. Os raios-X transmitidos pela mama so incidentes numa grelha anti-difuso, atingindo posteriormente o receptor de imagem, onde os fotes interagem e depositam a sua energia localmente, formando a imagem. Uma fraco dos raios-X passa pelo receptor sem interaco, atingindo um sensor, o qual usado para activar o mecanismo de controlo automtico da exposio (Bronzino 2000), (Webster, Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation 2006). A unidade de mamografia pode ainda possuir um acessrio para realizar bipsias estereotxicas, que realiza a imagiologia da regio seleccionada em mais do que uma direco, permitindo calcular a posio tridimensional da anormalidade mamria e consequentemente a sua investigao clnica (Akay 2006). De seguida sero analisados alguns componentes do equipamento de mamografia.
a) Fonte de Raios-X Os raios-X usados na mamografia so provenientes do bombardeamento de electres de um tubo de vcuo quente (ctodo) para um alvo metlico (nodo), geralmente de molibdnio. O tubo de vidro em vcuo aquece com a passagem da corrente elctrica, normalmente superior a 200 mA para pequenas exposies de tempo. Os electres do tubo de raios-X adquirem, assim, energia trmica suficiente para abandonar o ctodo, sendo acelerados em direco ao nodo, devido voltagem (abaixo de 35kVp). Atravs da desexcitao electrnica do elemento do nodo so produzidos raios-X. Os fotes resultantes so produzidos em todas as direces, pelo que necessria a existncia de um colimador e de filtros para limitar e direccionar a sada da radiao. Geralmente, o tubo de raios-X utiliza um nodo rotativo nos quais os electres do ctodo atingem o nodo-alvo num ngulo reduzido (0 a 16) de incidncia normal (Akay 2006), (Bronzino 2000), (Webster, Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation 2006). Dada a impossibilidade do uso de raios-X monoenergticos, a forma espectral pode ser controlada pelo ajuste da quilovoltagem, da escolha do material do alvo e da espessura do filtro metlico colocado entre o tubo de raios-X e a mama (Bronzino 2000).
Figura 2 - Diagrama esquemtico de um equipamento de mamografia (adaptado de (Bronzino 2000)).
Mais de 99% da energia dos electres dissipada no nodo como calor. A superfcie inclinada e a distribuio do bombardeamento de electres ao longo do nodo rotacional permite que a energia seja distribuda por uma rea maior do alvo, enquanto apresentando um ponto focal efectivo mais reduzido. O ponto focal efectivo corresponde regio do nodo envolvido na produo dos raios-X. Esta regio determinada pela largura do feixe de electres que atinge o nodo e pelo ngulo de inclinao. O tamanho do ponto focal limita o poder de resoluo do equipamento. Pontos focais pequenos geram imagens mais detalhadas, com melhor resoluo espacial, sendo usados para ampliao de imagens, o que permite a deteco de, por exemplo, microcalcificaes no mamograma. Pontos focais maiores permitem melhor
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dissipao do calor. O ngulo com que os raios-X atingem o alvo tambm melhora a dissipao do calor, mas implica que o ponto focal efectivo varie ao longo da imagem. Em equipamentos modernos, o tamanho tpico do ponto focal para a mamografia normal de contacto de 0.3 mm, enquanto o ponto focal menor usado principalmente para a ampliao de 0.1 mm (Akay 2006), (Bronzino 2000), (Nersissian 2004). b) Filtro de Raios-X A colocao de um filtro de molibdnio na sada do tubo de raios-X permite a filtrao dos fotes de energia reduzida, que criam artefactos na imagem, possibilitando a diminuio da dose de radiao transmitida mama. Este filtro permite ainda a filtrao de fotes de energia superiores a 20 KeV dada a elevada absoro de fotes pelo molibdnio nessa faixa de energia. Assim, ocorre a formao de imagem com elevado contraste e com menor dose absorvida pelo doente (Haus e Yaffe 2000). Na existncia de densidades mamrias superiores, com maior quantidade de tecido glandular, o contraste obtido com o filtro anterior mais reduzido. Para melhorar o contraste so utilizadas diferentes combinaes de filtro, tal como alvo de molibdnio (Mo) e filtro de rdio (Rh), que fornece um espectro com maior penetrao em comparao com a combinao molibdnio/molibdnio (Vieira 2005). A combinao de alvo de molibdnio e filtro de molibdnio/nquel pode ser potencialmente usado para densidades mamrias mais reduzidas (Akay 2006). c) Dispositivo de compresso A compresso da mama importante na mamografia pois permite: - o achatamento dos diferentes tecidos mamrios, minimizando a sobreposio de diferentes planos da mama; - a reduo da dose de radiao absorvida e a homogeneizao dos raios-X no filme, reduzindo o rudo; - o melhoramento do contraste da imagem; - a imobilidade do doente, melhorando a imagem; - a equalizao do nmero de fotes em todas as reas, dado que a profundidade da mama torna-se semelhante em todo o volume. A compresso geralmente efectuada por um sistema pneumtico automtico que permite ajustes de compresso. Este sistema deve comprimir a mama entre 130 N e 150 N (Akay 2006). d) Grelhas anti-difuso Dado que a mamografia um exame efectuado com reduzida dose de radiao, a probabilidade dos raios-X se difundirem atravs da mama pelo efeito de Compton relativamente elevado. O efeito de Compton ocorre quando um foto de raios-X interage com electro externo da matria. O foto transmite energia para o electro e muda de direco, enquanto o electro ejectado, tornando-se uma partcula ionizante (Lima 1995). As grelhas anti-difuso so usadas para eliminar a perda de contraste da imagem produzidas atravs da radiao difusa, impedindo esta de atingir o receptor de imagem, e permitindo a passagem da radiao primria (no difusa) que formar a imagem. Na ausncia deste tipo de dispositivos, 37% a 50% da radiao total incidente no receptor de imagem teria sido difundida na mama (Akay 2006), (Bronzino 2000), (Webster, Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation 2006).
Encontram-se posicionadas entre o suporte da mama e o receptor de imagem (Figura 2). Estas grelhas so compostas por lminas opacas aos raios-X, que devem ser finas para no ocorrer deteriorao da qualidade da imagem e o material com que so feitas no deve emitir raios-X para no interferir na imagem. As redes so definidas em funo da razo da rede (h/d - razo entre a altura da grelha (h) e a distncia entre os centros de duas barras consecutivas (d)) e da densidade de barras (1/(d+e) - inverso da soma da distncia entre duas barras consecutivas (d) e a espessura do septo da grelha (e)) (Akay 2006), (Bronzino 2000), (Webster, Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation 2006). So usados dois tipos de grelhas: estacionria com uma densidade de barras de 80 linhas/cm com alumnio entre as linhas; movvel com uma densidade de barras de 30 linhas/cm e com papel ou fibra de algodo entre as linhas. A grelha estacionria geralmente no estritamente paralela, mas direccionada na direco da fonte de raiosX. Na grelha movvel, a grelha uma parte integral do sistema e durante a exposio de raios-X move-se para impedir um padro artefacto na mamografia. Tanto a razo da rede como a velocidade da grelha tem de ser adequada/ajustada de forma cuidadosa para evitar artefactos. A rede com maior proporo altura/espaamento de riscas atenua um maior nmero de radiao difusa, originando um maior valor da razo sinal/rudo. A grelha estacionria atenua mais fotes primrios devido ao alumnio, o que implica uma dose de radiao 30% superior razo da rede corresponde a 3.5:1. Dado que a razo da rede na grelha movvel varia, podendo chegar a 5:1, esta melhor barreira aos fotes difusos, oferecendo melhor contraste (Akay 2006), (Bronzino 2000), (Webster, Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation 2006). e) Receptor de imagem O sistema de ecr-filme (FSM - Film-screen Mammography) convencionalmente usado como receptor de imagem. Com este sistema, os raios-X passam o invlucro da cassete prova de luz e o filme e colidem num ecr intensificador de fsforo. Os cristais de fsforo absorvem a energia e produzem luz com uma distribuio isotrpica. A emulso do filme pressionada contra o ecr, impedindo a disperso dos fotes, o que degradaria a resoluo espacial. O ecr geralmente tratado com produtos qumicos que absorvem a maioria da luz, o que permite uma imagem mais apurada. Assim, os fotes penetram novamente o filme, formando a imagem, Figura 3. Um dos fsforos geralmente usado na mamografia corresponde ao oxisulfato de gadolneo (Gd2O2S) (Bronzino 2000). O processamento do filme um factor chave na obteno de mamogramas de elevada qualidade. Factores crticos no processamento do filme so a temperatura de desenvolvimento, o tempo e a taxa de reposio dos qumicos envolvidos de modo a permitir manter um contraste adequado (Akay 2006), (Bronzino 2000). Com esta tcnica, pode ocorrer perda de contraste na imagem devido energia do feixe, combinao ecr/filme, ao processamento do filme, quantidade de radiao, s condies de visualizao, e ao facto de o filme ser simultaneamente receptor, meio de visualizao e meio de armazenagem a longo prazo da imagem. A seleco da combinao ecr-filme envolve medidas tais como a resoluo, a velocidade da radiografia, o design da cassete, as caractersticas do contraste do filme, as preferncias do radiologista e o custo (Akay 2006), (Bronzino 2000). O exame visualizado com a colocao da pelcula no negatscopio.
Figura 3 - Visualizao de uma seco de um sistema de ecr-filme para mamografia (retirado de (Bronzino 2000)).
f) Controlo Automtico de Exposio Operaes adequadas de controlo automtico de exposio (AEC Automatic Exposure Control) so essenciais para a obteno de mamografias com boa resoluo da imagem e quantidade de radiao ajustada independentemente da densidade mamria e da qualidade do feixe usado. O controlo automtico de exposio controla o tempo de exposio em cada exame atravs de sensores, adequando a quantidade de radiao espessura da mama comprimida (Akay 2006), (Bronzino 2000), (Vieira 2005). O controlo automtico de exposio possui sensores de radiao, um amplificador e um comparador de voltagem para controlar a exposio e a densidade mamria. O sensor, localizado na parte inferior do receptor de imagem, consiste numa cmara de ionizao simples ou um array de trs ou mais dodos semicondutores. O sensor mede o fluxo residual de fotes de raios-X transmitidos atravs da mama, da grelha anti-difuso e do receptor de imagem. Durante a exposio, a interaco de raios-X no sensor liberta electres que so recolhidos por um condensador. Quando a voltagem que passa por este equivalente a uma determinada voltagem-padro num comparador, a exposio termina. Assim, a radiao adequada automaticamente seleccionada no tubo de raiosX. A localizao do sensor deve ser ajustvel para se poder localizar na parte inferior da regio apropriada da mama, com uma densidade adequada. Em equipamentos modernos, o controlo automtico de exposio baseado em microprocessadores, realizando correces durante a exposio (Akay 2006), (Bronzino 2000).
2.1.1.1. Mamografia Digital

Os receptores ecr-filme introduzem algumas desvantagens tais como contraste inadequado da imagem e rudo devido granularidade da emulso do filme para gravar a imagem. Estas desvantagens podem ser ultrapassadas com a introduo da mamografia digital. Este mtodo usa essencialmente o mesmo equipamento e princpios fsicos, mas o receptor de imagem digital, capturando a imagem digitalmente para um computador (Akay 2006). Com a mamografia digital a magnificao, orientao, brilho e contraste da imagem podem ser alterados aps o trmino do exame, de modo a permitir uma melhor visualizao das estruturas mamrias. H evidncias que indicam que esta melhoria da qualidade da imagem permite a reduo da quantidade de radiao e a diminuio de custos. A mamografia digital pode ainda introduzir melhorias em termos de uma aquisio mais eficiente da imagem, dado que o detector fino o suficiente para
absorver uma grande fraco dos raios-X transmitidos pela mama e em termos de reduzir o rudo de granularidade (Akay 2006), (Freitas, et al. 2006). A mamografia digital tem uma importncia significativa quando permite a utilizao de aplicaes como deteco e diagnstico assistido por computador (CAD Computer-Aided Detection and Diagnosis). A deteco e diagnstico automticos com base na mamografia digital podem ser usados como segunda opinio na interpretao da imagem, permitindo a reduo da variabilidade da interpretao do radiologista (Akay 2006). O sistema de aquisio digital de mamografia tem como vantagens a eliminao de artefactos de processamento, realce do contraste, capacidade de permitir a realizao de procedimentos invasivos mais rapidamente, diminuio do tempo de exame por doente e disponibilidade imediata das imagens. possvel a optimizao de cada um dos processos de aquisio de imagem, a sua exibio e armazenamento, dado que estes so realizados de forma independente. No entanto, o custo do equipamento mais elevado, necessria a integrao do equipamento no sistema e as imagens necessitam de grande capacidade de processamento por parte do computador e das estaes de trabalho (K. Evans 2007). Para a leitura de imagens de mamografia, importante a existncia de estaes de trabalho dedicadas monitorizao das imagens de mamografia. Estas devem ser rpidas, ter uma boa resoluo em escala de cinzentos e uma boa resoluo espacial, alm de permitirem processamento da imagem para permitir uma melhor visualizao da patologia, caso esta exista (Akay 2006). Na mamografia digital, os detectores digitais respondem de modo mais linear a um aumento da dose de radiao absorvida do que os sistemas de ecr-filme sem saturao das intensidades elevadas, com absoro mais eficiente do feixe de radiao incidente, rudo intrnseco diminudo e resoluo espacial superior (Akay 2006), (Bronzino 2000). A qualidade da imagem de mamografia pode ser medida na eficincia com que um detector converte a informao do foto de raios-X para um sinal capaz de produzir uma imagem. No caso do sistema ecr-filme, a eficincia reduzida e a mamografia digital tem uma eficincia maior para uma dose de radiao igual ou inferior (Akay 2006). H diversos tipos de sistema receptores de imagem, tais como sistema de painis planos de fsforo, sistema fsforo dispositivo de carga acoplada, sistema de painis planos de selnio e sistema de radiografia computorizada (CR) (Akay 2006).
2.1.2. Procedimento de mamografia

O exame de mamografia no necessita de nenhuma preparao prvia por parte do doente. A mamografia realizada, geralmente, com o auxlio de um tcnico de radiologia. Este posiciona a mama na unidade de compresso numa posio especfica, geralmente craniocaudal ou mediolateral oblqua. O tcnico ajusta ainda o equipamento para o doente em questo. O tcnico de radiologia deve deslocar-se para atrs de barreira de proteco e activar o equipamento de raios-X desse ponto. O doente deve manter-se esttico e suster a respirao durante alguns segundos, enquanto a imagem de raios-X obtida, de modo a reduzir o rudo da imagem. Este processo repetido para a outra mama nas diferentes posies. O mamograma ser posteriormente analisado por um mdico radiologista e comparado com registos anteriores, se os houver. A anlise das imagens diferente de mamograma para mamograma; no entanto um estudo indica que a anlise das quatro imagens de mamografia (ambas as mamas e posies) varia entre 38 e 65 segundos
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(Legood e Gray 2004). No entanto, isto no inclui a anlise de mamogramas anteriores. Ser assim considerado um tempo de anlise de mamogramas de cerca de 3 minutos. Quando h indicao de anormalidade possivelmente maligna apenas visvel na mamografia, poder ser realizada bipsia esterotxica com auxlio de raios-X, tanto para anlise citolgica, em que se analisam apenas algumas clulas do tecido, quer para anlise histolgica em que se analisa o tecido mamrio. No caso da anlise histolgica ser necessria a administrao de analgesia ao doente. Assim, so escolhidas as coordenadas da leso nas duas incidncias mamogrficas obtidas (CC e MLO) e atravs de anlise computorizada, determina-se a localizao correcta da leso na mama. O doente permanece sentado numa cadeira adequada e a mama permanece comprimida durante todo o procedimento. A unidade de compresso da mama possui um orifcio atravs do qual passa a agulha que ir realizar a bipsia. Terminado o procedimento, ser realizada compresso e aplicado gelo locais, tendo como finalidade evitar o sangramento da rea biopsiada. Finalmente, ser realizado um penso compressivo. comum sentir um certo desconforto, inchao, aumento de sensibilidade na mama e dor na mama, aps o procedimento. Podem ser administrados analgsicos para diminuio da dor sentida. Estes sintomas cedem espontaneamente em alguns dias. No entanto, o doente poder realizar todas as funes normais, podendo apenas estas ser diminudas devido dor. Posteriormente, o tecido resultante da bipsia ser processado em laboratrio de Anatomia Patolgica, a qual dever ser subcontratada para o servio. As amostras devero ser armazenadas em frasco de formol devidamente identificado. Todo o material em contacto com o tecido humano ser esterilizado ou descartado para lixo prprio. A bipsia poder ser realizada no prprio dia da realizao dos exames, de acordo com a disponibilidade de horrio da clnica. Esta demora cerca de meia hora. Todos os exames realizados devero ser objecto de um relatrio por parte do mdico responsvel pela sua execuo que dever conter a informao relevante a transmitir, com dados precisos, explcitos, compreensveis e informativos (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). Os relatrios devero ser arquivados de forma informtica, devendo possuir sistemas de segurana que minimizem a possibilidade de perda de dados informticos e limitao de acesso aos dados. Os relatrios e restantes dados mdicos das unidades de sade devem obedecer a todas as regras do sigilo profissional.
2.1.3. Requisitos de Sistemas de Mamografia

De acordo com o Manual de Boas Prticas de Radiologia do Despacho N258/2003 (2.a srie), o sistema de mamografia dever possuir, no mnimo: - Gerador de raios X de alta frequncia, de potencial constante na gama de 25 kV a 35 kV, com corrente de pelo menos 100 mA; - Ampola dedicada dispondo de dois focos com valores nominais iguais ou inferiores a 0,4 mm e 0,15 mm; - Exposmetro automtico; - Distncia foco-filme no mnimo de 60 cm; - Diafragmas e localizadores adequados; - Grelha antidifusora mvel; - Sistema de compresso, de preferncia automtico, com regulador e indicador de presso; - Dispositivo de ampliao de imagem, pelo menos com factor de 1.5 a 2.0;
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-Chassis de dois formatos, ecrs de reforo e filmes dedicados; - Mquina de revelar dedicada ou, no caso de radiologia digital, impresso laser de alta resoluo; - Negatoscpio de elevada luminncia igual ou superior a 6000 cd/m2; - Deve ainda a unidade dispor de um foco luminoso com uma luminncia superior a 20000 cd/m2. Especificaes adicionais encontram-se no Anexo III, F do mesmo decreto-lei. O equipamento de mamografia a adquirir para este projecto dever respeitar as condies anteriormente impostas. Adicionalmente, dever ser um mamgrafo digital dado que este tipo de equipamento tem maior sensibilidade para mostrar leses de cancro da mama (Akay 2006), (K. Evans 2007), alm de diminuir o impacto ambiental, devido ausncia de pelculas de exames impressas. O equipamento dever ainda emitir a menor radiao possvel para uma qualidade de imagem aceitvel e com um certo nvel de detalhe. Pretende-se ainda que o equipamento possua unidade de bipsia estereotxica. Os equipamentos de mamografia devero seguir as normas internacionais 60601-245 relativamente aos requisitos particulares para a segurana de equipamento de raios-X mamogrfico e dispositivo estereotxico de mamografia. (NHSBSP 2005).
2.1.4. Equipamentos existentes

Com base nos requisitos mencionados em 2.1.3, foram seleccionados alguns equipamentos de mamografia digital existente no mercado, representados na Tabela 1. Um importante parmetro na escolha do mamgrafo corresponde dose de radiao necessria para obter uma qualidade da imagem aceitvel. Assim, encontram-se representadas na Figura 4 a) e b) este trade-off para vrios equipamentos de mamografia para imagens com 0.1 e 0.25 mm de detalhe, respectivamente. Dos equipamentos descritos na Tabela 1, apenas foi possvel obter informao sobre a existncia de unidade de bipsia estereotxica relativamente a 5 dos equipamentos: GE Essential, GE Senographe SD, Siemens Inspiration, Siemens Novation e Fuji Amulet. Deste modo, foi considerado que os restantes mamgrafos no possuam unidades de bipsia adaptveis, pelo que no so adequados tendo em conta os objectivos definidos para a clnica. De acordo com Ghetti (Ghetti, et al. 2008), GE Senographe DS mostrou piores capacidade de deteco em comparao com a GE Senographe Essential. Alm disso, esta necessita de dose superior para alcanar um padro de qualidade aceitvel de imagem, de acordo com a Figura 4. Relativamente avaliao da dose para alcanar padro de qualidade aceitvel de imagem com 0.1 e 0.25 mm de detalhe, representadas na Figura 4a) e b), respectivamente, todos se encontram dentro das doses de radiao aceitveis. O mamgrafo Siemens Novation o que necessita de menor dose para adquirir os mesmos resultados. Os relatrios tcnicos de avaliao dos mamgrafos GE Essential, Siemens Inspiration, Siemens Novation e Fuji Amulet so semelhantes, dado que todos indicam uma capacidade excelente de qualidade de imagem para uma dose de radiao relativamente baixa. Todos necessitam de doses maiores de radiao para mamas com maior densidade e/ou de maiores dimenses.
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Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama Tabela 1 Equipamentos de mamografia digital.
Fabricante GE Detector Painel Plano CsI/a-Si Painel plano CsI/a-Si Painel plano a-Se Painel Plano a-Se Painel Plano Painel plano CsI/a-Si CR CR CR CR Painel Plano Modelo Equipamento Essential Potencial do Gerador (kV) 25, 28, 31 e 34 Combinao Alvo/Filtro Mo/Mo Mo/Rh Rh/Rh Mo/Mo Mo/Rh Rh/Rh Mo/W Rh/Mo Rh/W Mo/Mo Mo/Rh W/Rh MDM-D40 MDM-L30 CR Mammo 85-X reader DX-M mammography reader DirectView CR850 FCR Profect CS Amulet Mo/Rh Mo/Mo Adaptvel Mo/Mo 26, 28 e 32 Mo/Rh 50 50 50 50 17.5 23.2 18 x 24 ou 24 x 30 18 x 24 ou 24x 30 17.7 23.7 3540 4740 3508 4644 26, 35 e 38 W/Al Bipsia Estereotxica Adaptvel Tamanho Pixel (m) 100 rea Detector (cm) 24 31 Pixel array 2400 3070 Pas/cidade fabricante
EUA / Nova Iorque EUA / Nova Iorque
Referncias
(K. Young, J. Oduko e O. Gundogdu, et al., Technical Evaluation of the GE Essential Full Field Digital Mammography System 2008) (Ghetti, et al. 2008) (K. Young, J. Oduko e O. Gundogdu, et al., Technical Evaluation of Siemens Mammomat Inspiration Full Field Digital Mammography System 2009) (Young e Oduko, Technical Evaluation of the Siemens Novation Full Field Digital Mammography 2007)
GE
Senographe DS
25, 28, 31 e 34
Adaptvel
100
19 23 2816 3584
Siemens
Inspiration
25, 28, 31 e 34
Sim
85
24 30
Siemens
Novation
27 e 28
Adaptvel
70
23 x 29
Alemanha / Munich, Berlin, Erlangen Alemanha / Munich, Berlin, Erlangen Sucia/ Linkping Sucia/ Linkping Blgica / Mortsel Blgica / Mortsel EUA /Rochester Japo / Tquio Japo / Tquio
Sectra Sectra Agfa Agfa Kodak Fuji Fuji
(Young, Oduko e Alsager, Technical Evaluation of the Sectra MDM-L30 Full Field Digital Mammography 2008)
(Young, Oduko e Asad, Technical Evaluation of Agfa DX-M Mammography CR Reader with HM5.0 Needle Image Plate 2009) (Coutinho 2009) (Coutinho 2009) (Young, Oduko e M, Technical Evaluation of Fuji Amulet Full Field Digital Mammography System 2009)
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Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama a)
b)
Figura 4 - Dose para alcanar padro de qualidade aceitvel de imagem com a) 0.1 mm de detalhe, b) 0.25 mm de detalhe. As barras de erro indicam 95% de limites de confiana. MGD corresponde a dose mdia glandular (retirado de (Young, Oduko e M, Technical Evaluation of Fuji Amulet Full Field Digital Mammography System 2009))).
Quanto menor o tamanho do pixel, existe geralmente melhor resoluo da imagem. O mamgrafo Fuji Amulet possui o tamanho do pixel mais reduzido (50 m) comparando com os quatro equipamentos referidos. Este seguido pela Siemens Novation (70 m), Siemens Inspiration (85 m) e por fim da GE Essential (100 m). No entanto, o Fuji Amulet possui uma rea de deteco bastante reduzida (17.7 23 cm) quando comparado com os restantes quatro equipamentos, pelo que abrange uma menor rea da mama. O GE Essential possui a maior rea de deteco com 24 31 cm, seguido do Siemens Inspiration com 24 30 cm e do Siemens Novation com 23 x 29 cm. A escolha do mamgrafo deveria ser baseada no preo deste. No entanto, devido ausncia de resposta por parte das vrias empresas relativamente a este parmetro, no foi possvel realizar essa avaliao. Deste modo, deveria ser realizado um trade-off entre as caractersticas do equipamento e o seu preo. Deveria fazer ainda parte desse trade-off outras caractersticas como facilidade de utilizao do equipamento, assistncia tcnica por parte do fornecedor e velocidade de processamento de dados. A facilidade de utilizao do equipamento um factor importante dado que minimiza o tempo necessrio para aprendizagem de utilizao,
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bem como o tempo necessrio para a realizao do exame. Este um factor difcil de estabelecer, pelo que poderia determinado atravs da experimentao de diversos equipamentos ou softwares das vrias empresas. Relativamente assistncia tcnica do fornecedor, todos os fornecedores possuem filiais da empresa em Portugal, excepto a Kodak. A Fuji declara que fornece um servio de instalao, manuteno preventiva e suporte tcnico em qualquer horrio. Uma maior velocidade de processamento de dados tambm importante para a diminuio do tempo de exame. No entanto, no foram obtidas informaes relativamente a este parmetro dada a ausncia de informao por parte das empresas fornecedoras. No foi possvel obter tambm informao sobre o tamanho exacto do equipamento nem especificaes adicionais destes devido ausncia de resposta das vrias empresas. Com base em Legood e Gray (Legood e Gray 2004), que realizou um estudo relativo ao custo de sistemas de mamografia digital com base em equipamentos de 2002, e fazendo uma estimativa de actualizao de preo, estima-se que o preo de um equipamento de mamografia ser cerca de 250 000.
2.1.5. Aquisies adicionais relacionadas com equipamento
de mamografia
A aquisio de mamgrafos digitais implica a aquisio de diversos equipamentos. Alguns destes equipamentos esto geralmente includos no mamgrafo, tais como uma estao de trabalho de visualizao de imagem, estaes de trabalho para interpretao de imagem e uma barreira primria para a radiao (Legood e Gray 2004). A aquisio de um mamgrafo digital implica a aquisio de um sistema de armazenamento da informao: sistema PACS (picture archiving and communications systems). Por exemplo, a Carestream PACS adaptada mamografia (Carestream Health 2011 ). Este sistema importante pois permite o armazenamento das imagens e dos dados dos doentes de modo eficiente. A existncia de uma impressora a laser tambm essencial, pois h algumas situaes que exigem a impresso dos exames. A qualidade da impresso necessita de possuir elevada qualidade de modo a representar com rigor as leses de mamografia, as quais so recorrentemente subtis. Adicionalmente seria importante a implementao de um sistema de apoio computorizado ao diagnstico (CAD). Tais sistemas permitem auxiliar o radiologista a detectar leses de mamografia, funcionando como uma segunda opinio a determinadas leses e aumentando a influncia de alguns indicadores subtis de patologias que poderiam ser ignorados de outra forma (Akay 2006), (Masala 2006). Este sistema geralmente adquirido juntamente com o software do equipamento de aquisio. Com base em Legood e Gray (2004), o preo destes dispositivos encontram-se estimados na Tabela 2.
Tabela 2 Estimativa de preo de itens relacionados com mamografia (baseado em (Legood e Gray 2004)).
Denominao PACS Impressora a laser
Preo estimado 35000 20000
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2.2.
Ultrassonografia
Ultrassonografia, tambm conhecida por ecografia, corresponde a uma tcnica de imagiologia clnica que utiliza ondas sonoras de frequncia superior capacidade auditiva humana, geralmente entre 500 kHz e 100 MHz, para verificar a estrutura do corpo humano, baseando-se no desfasamento entre a emisso sonora e a sua recepo (Moore e Zouridakis 2004). Esta tcnica bastante utilizada em ambiente clnico dado que de reduzido custo, relativamente porttil, no invasiva e no apresenta qualquer risco para o doente. principalmente usado em doentes com idade inferior a 30 anos ou como mtodo complementar nos restantes casos. A ultrassonografia possui um transdutor que emite pulsos de ultrassons a uma dada frequncia, sendo captados posteriormente os ecos resultantes das reflexes produzidas pelas estruturas e rgos do corpo humano (Moore e Zouridakis 2004). Quanto maior a frequncia, menor a capacidade de penetrao nos tecidos. A produo e deteco de ultrassons so realizadas atravs da utilizao de transdutores, os quais se apresentam em variados formatos e modelos, bem como frequncia prpria. No entanto, todos so constitudos por um material piezoelctrico, o qual possui a capacidade de converter energia elctrica em energia mecnica, e viceversa. Esta capacidade possibilita a formao de ondas sonoras, bem como a sua captao (Moore e Zouridakis 2004). Geralmente, correspondem a polmeros cristalinos ou semicristalinos como fluoreto de polivinilideno, quartzo, titanato de brio e titanato zirconato de chumbo (Moore e Zouridakis 2004). Os sistemas de transduo podem variar de formato, de complexidade e de nmero de elementos de transduo/recepo de ecos. De seguida encontram-se resumidos alguns dos transdutores geralmente utilizados.
a) Transdutor de elemento nico

Um transdutor de ultrassons de elemento nico, Figura 5, corresponde ao modelo mais simples de sonda. Este transdutor possui um nico cristal. No interior da sonda possvel diferenciar vrios elementos, tais como o elemento piezoelctrico, a matching layer e o backing block. Estes so escolhidos de modo a que o transdutor funcione correctamente na gama de frequncias pretendidas. A matching layer corresponde a uma interface entre as propriedades acsticas do cristal piezoelctrico e as do tecido do doente. Este facto permite minimizar a diferena da impedncia acstica entre o cristal e a superfcie da pele dado que a impedncia acstica do cristal bastante superior do tecido humano (Bronzino 2000). O objectivo principal do backing block evitar que a vibrao do elemento piezoelctrico aps o sinal elctrico cessar introduza vibraes indesejadas no sinal que se pretende medir. usado ainda para aumentar a largura de banda e a energia do output (Moore e Zouridakis 2004). Este tipo de sonda necessita de ser colocada estaticamente sobre o objecto a ser medido, no possuindo campo de viso a duas dimenses. Deste modo, este tipo de sensor no utilizado para formao de imagens.
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Figura 5 - Construo tpica de transdutor de elemento simples (retirado de (Moore e Zouridakis 2004)).
b) Scanner Mecnico
O scanner mecnico permite realizar o varrimento de um tecido atravs da rotao do elemento piezoelctrico. Existem modelos com diferentes nmeros de elementos piezoelctricos, bem como diferente forma de rotao (Khandpur 2005), (Webster 2006).
c) Array linear de transdutores

Este tipo de sensor possui vrios elementos piezoelctricos distribudos de forma linear, Figura 6. Os arrays lineares possuem, geralmente, 256 a 512 elementos piezoelctricos. De forma a formarem um feixe de ultrassons aproximadamente 20 elementos adjacentes disparam em simultneo formando um campo de viso de configurao rectangular. Assim, a regio analisada deste transdutor corresponde linha abaixo do array. Atravs da translao dos elementos activos, possvel mover o feixe ao longo do array. As desvantagens de matrizes lineares so devidas ao aumento da complexidade e elevado custo dos transdutores (Moore e Zouridakis 2004). A vantagem dos arrays lineares que os elementos destes possuem elevada sensibilidade quando o feixe direccionado para frente. A desvantagem que o campo de viso limitado regio rectangular em frente do transdutor (Webster 2006). Este tipo de sensor geralmente usado para anlise de anormalidades mamrias.
d) Array curvilneo de transdutores

O transdutor de array em curva usado quando o transdutor menor que a rea digitalizada, Figura 6, dado que possui maior campo de viso devido sua forma convexa (Webster 2006).
e) Array Linear em Fase

Os elementos deste tipo de sensor so usados para transmitir e receber cada linha de dados. O leitor dirige o feixe de ultrassom atravs de uma regio em forma curvilnea, possuindo tambm um campo de viso maior do que a sua rea. No entanto, enquanto nos casos anteriores, o feixe acstico perpendicular rea de superfcie do transdutor, neste tipo de sensores, o feixe acstico dirigido por um esquema de fase. Geralmente este tipo de sensor possui 128 elementos (Webster 2006).
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Figura 6 - Tipo de transdutores de ultrassons (retirado de (Webster 2006)).
A tcnica de ultrassom para diagnstico pode ser realizada por trs modos: modo A (amplitude), modo B (bidimensional) e modo M (movimento). O modo A corresponde ao modo mais simples de operao, em que pulsos de ultrassom de curta durao so enviados por um transdutor que funciona tambm como receptor dos ecos reflectidos nas interfaces. O modo B corresponde ao sistema mais usado para obteno de imagens do interior do corpo humano, dado que utilizam vrios transdutores, vrias frequncias e vrios recursos de pr-processamento na gerao da imagem e de ps-processamento da imagem. No entanto necessrio ter em considerao que o comprimento de onda diminui com o aumento da frequncia, elevadas frequncias permitem maior resoluo axial e elevadas frequncias sofrem maior atenuao. Os sistemas de modo B so geralmente calibrados para uma velocidade mdia nos tecidos moles ou gua. O valor tpico 1540 m/s. O modo M permite avaliar o movimento, avaliando o tamanho, espessura e movimento de estruturas, geralmente cardacas (Webster, Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation 2006). Pode ainda ser utilizado o efeito de Doppler de modo a determinar a direco e velocidade do sangue nos vasos sanguneos da mama. Este efeito baseado no conhecimento que as ondas de propagao do som se movem mais rapidamente na direco da sonda, do que na direco contrria, aps terem incidido no objecto a ser analisado. Isto porque se a fonte de ondas se est afastando do observador, cada onda emitida a partir de uma posio mais distante do observador do que a onda anterior, assim o tempo de chegada entre as ondas sucessivas aumentado, diminui a frequncia (Webster, Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation 2006). Este efeito poder ser importante para verificar vascularizao de gnglios sentinela, quando o cancro da mama j foi detectado e se pretende seguir o desenvolvimento do doente, verificar possvel vascularizao de quistos ou para verificar a vascularizao do local
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onde se pretende realizar a bipsia. No entanto, os estudos relativamente importncia de Doppler na anlise da mama ainda se encontram em desenvolvimento (Hollerweger, et al. 1997), (Singh, et al. 2010).
2.2.1. Procedimento de ultrassonografia mamria

Este exame no necessita de preparao prvia. realizado por um mdico radiologista e iniciado com a colocao de um gel condutor em ambas as mamas de modo a permitir a passagem de ultrassons. O doente coloca as mos atrs da cabea. A sonda de ultrassons de tecidos moles percorre toda a regio mamria, havendo uma anlise dos ultrassons simultnea passagem da sonda pela regio. So, assim registadas as possveis anormalidades, sendo em qualquer dos casos registadas imagens. Com o mtodo de ultrassons possvel guiar a realizao de bipsias, sendo estas realizadas nas mesmas instalaes. Deste modo so realizadas geralmente bipsia aspirativa ou bipsia histolgica. No caso da bipsia aspirativa, algumas clulas do tecido so obtidas por suco atravs de uma agulha e com o auxlio de uma seringa. O material usado para realizar a bipsia aspirativa consiste numa seringa, um dispositivo que cria presso negativa e agulhas, geralmente de 0.6 mm. Neste caso geralmente no administrado anestsico, uma vez que este deterioraria o material retirado, alm de que a dor e desconforto do procedimento seriam idnticos aos da anestesia. Inicialmente, colocado um antissptico no sensor. A agulha inserida na mama, com o auxlio da seringa, sendo dirigida ao local da bipsia com o auxlio da imagem de ultrassom. Quando se encontra no local, algumas clulas do tecido so aspiradas. Por vezes, o material retirado no suficiente, havendo a necessidade da realizao de mais punes. O material obtido colocado em lminas histolgicas atravs da tcnica de esfregao, sendo posteriormente fixado. Este tipo de bipsia permite o diagnstico morfolgico baseado em exame do material celular puncionado. realizada desinfeco da mama no local da bipsia, sendo realizado um curativo. No caso da bipsia histolgica administrado anestsico local. realizado um pequeno corte no local onde ser inserida a agulha, aps desinfeco com um antissptico. A agulha inserida numa pistola que realiza um disparo, fazendo avanar a agulha, a qual de maior calibre do que no caso descrito anteriormente. Esta bipsia tambm auxiliada pelos ultrassons, os quais do a indicao da localizao da anormalidade. Assim, recolhido um cilindro de tecido mamrio. Por vezes necessria a realizao de vrios disparos. Com esta bipsia obtido maior material, sendo possvel realizar mais estudos e obter mais informao relativamente ao tipo de tumor. Este tipo de bipsia aconselhado na existncia de microcalcificaes. realizada desinfeco da mama no local da bipsia, sendo realizado um curativo. Posteriormente, o tecido ou amostra celular resultante da bipsia ser analisado e processado em laboratrio de Anatomia Patolgica. Todo o material em contacto com o tecido humano ser esterilizado ou descartado para lixo prprio. Tal como no caso da mamografia, os exames realizados devero ser objecto de um relatrio por parte do mdico responsvel pela sua execuo. Este dever conter a informao relevante a transmitir, com dados precisos, explcitos, compreensveis e informativos. Os relatrios devero ser arquivados digitalmente, devendo possuir sistemas de segurana que minimizem a possibilidade de perda de dados informticos. Todos os dados mdicos devem obedecer a todas as regras do sigilo profissional (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). O procedimento descrito teve por base informao recolhida no Servio Mdico de Imagem Computorizada, SA (SMIC), no Porto.
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2.2.2. Requisitos de Sistemas de Ultrassons

De acordo com o Manual de Boas Prticas de Radiologia do Despacho N258/2003 (2.a srie), o sistema de ultrassons dever possuir no mnimo as especificaes tcnicas apresentadas de seguida: - Os aparelhos devero estar equipados com sondas que permitam frequncias de insonao situadas entre 2.5 MHz e 15 MHz; - Os exames endocavitrios devero ser realizados com sonda apropriada, permitindo, no mnimo, frequncias de insonao de 5 MHz; - De preferncia dever existir capacidade de focalizao dinmica em profundidade; - desejvel a existncia de algoritmos de reconstruo de imagem em tempo real adaptados explorao ecogrfica a efectuar; - Os aparelhos devero permitir aquisies de imagem a uma velocidade mnima de 25 imagens/segundo.
2.2.3. Equipamentos de ultrassons existentes

Existem diversos equipamentos de ultrassons. Para a imagiologia da mama, no so necessrios requisitos especficos, para alm dos presets do software relativos mama, sonda para tecidos moles e uma boa resoluo da imagem. Os equipamentos representados na Tabela 3 encontram-se preparados para a realizao de ultrassonografia mamria. Algumas caractersticas adicionais destes equipamentos importantes para a anlise da mama encontram-se descritas de seguida. Alguns parmetros como resoluo da imagem e preos no foram disponibilizados pelas diversas empresas de equipamentos, pelo que no foi possvel realizar uma anlise comparativa completa entre equipamentos.
Tabela 3 - Equipamentos de ultrassonografia.
Fabricante
GE GE GE GE Hitachi Hitachi Hitachi Philips Philips Philips Philips Siemens Siemens Siemens Siemens
Modelo
Vivid 7 Logiq 7 Logic 700 Logiq P5 Hi Vision 6500 Hi Vision 5500 Hi Vision 8500 iU22 HD11 XE HD15 HD9 S2000 Acuson X300
Monitor
Doppler
Sim
3D/4D
Sim
Pas/cidade do fornecedor
EUA / Nova Iorque EUA / Nova Iorque EUA / Nova Iorque
Referncia
(GE 2011) (GE Healthcare 2011) (GE Healthcare 2011) (GE Healthcare 2011) (Hitachi 2011) (Hitachi 2011) (Hitachi 2011) (Philips 2011) (Philips 2011) (Philips 2011) (Philips 2011) (Siemens 2011) (Siemens 2011) (Siemens 2011)
17'' 15'' 15''
Sim Sim Sim
EUA / Nova Iorque Japo/ Tquio Japo/ Tquio
Sim Sim Sim Sim
Japo/ Tquio Holanda/Amsterdo Holanda/Amsterdo Holanda/Amsterdo Sim Holanda/Amsterdo Alemanha / Munich, Berlin, Erlangen Alemanha / Munich, Berlin, Erlangen Alemanha / Munich, Berlin, Erlangen Alemanha / Munich, Berlin, Erlangen
19'' 15''
Sim Sim Sim
Sim
Acuson X500 17'' U-Systems somo.v Automated 3D Breast Ultrasound System
Sim
Sim
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O GE Logiq P5 (GE Healthcare 2011) possui tcnicas de reduo de rudo, enquanto mantm a arquitectura dos tecidos, melhora a definio dos tecidos e dos contornos das estruturas, melhora a resoluo de contraste e fornece uniformidade da imagem. O equipamento Hitachi Hi Vision 8500 (Hitachi 2011) permite flexibilidade e rapidez. Permite ainda determinar e indicar a rigidez relativa do tecido. O equipamento de ultrassom Philips iU22 (Philips 2011) obtm imagens de elevada resoluo. Este equipamento permite a obteno simultnea e em tempo real de imagens de dois planos. Possibilita ainda a caracterizao de tecidos da mama atravs da diferenciao da sua rigidez relativa, aumentando a informao disponvel, o que auxilia o diagnstico. No sensor de ultrassom da mama, realiza compensao de variaes de velocidade do som, melhorando a resoluo do detalhe. Possui ainda melhorias relativamente ao contraste das estruturas, bem como reduo de artefactos e melhorias em termos de definio dos contornos das estruturas, o que facilita a anlise de estruturas e anormalidades mamrias. Permite ainda a reduo de distoro acstica do feixe, melhorando a uniformidade do tecido ao longo da profundidade do campo de viso. J o equipamento Philips HD11 XE (Philips 2011) um sistema de fcil uso com ferramentas de optimizao automtica de imagens. Possui ainda processamento adaptativo de imagem que reduz artefactos e efectua melhoraria nas definies das fronteiras das diversas estruturas. Possui ainda mecanismos de eliminao de rudo. Por outro lado, o equipamento Philips H15 (Philips 2011) possui processamento 4 vezes em paralelo, processamento de imagem adaptativo, melhoria de ajuste de contraste. Permite ainda a optimizao relativamente a vrios parmetros de modo a optimizar a qualidade de imagem. Relativamente a Siemens HD9 (Philips 2011), este possibilita a caracterizao de tecidos da mama atravs da diferenciao da sua rigidez relativa, aumentando a informao disponvel, o que auxilia o diagnstico. Permite ainda rever estruturas num s ecr. Possibilita adicionalmente a correco de distoro acstica do feixe. Para o sistema Siemens Acuson X300 (Siemens 2011) indicado que permite processamento de sinal em paralelo fornecendo elevadas taxas de quadros para a resoluo temporal com excepo do modo B, Doppler e modos mistos; melhora a uniformidade em todo o campo de viso; tem elevado contraste e resoluo espacial, reduzindo o rudo e desordem, proporcionando excelente qualidade de imagem em todos os doentes. O Siemens Acuson X500 (Siemens 2011) possui um design ergonmico com painel ajustvel, tecnologia de optimizao de escalas de cinzento, capacidades de imagiologia a 4 dimenses. J o Siemens S2000 (Siemens 2011) possui algoritmos para elevada resoluo de contraste e deteco de bordas. Aumenta ainda a densidade linear na regio de interesse, enquanto magnifica a imagem, resultando numa maior resoluo. Permite ainda realizar medies com maior preciso. Alguns dos equipamentos anteriormente referidos possuem caractersticas que foram implementadas para a ultrassonografia mamria, de modo a melhorar a qualidade das imagens obtidas. A indicao da rigidez relativa dos tecidos possibilita um diagnstico mais preciso. O Siemens U-Systems somo.v Automated 3D Breast Ultrasound System um sistema de ultrassons mamrios automtico, que fornece imagens 3D de ultrassom do tecido mamrio. Este obtm a imagem total da mama colocando o sensor em 3 posies distintas, no necessitando da presena do mdico radiologista aquando da realizao do exame, apenas de um tcnico especializado. No entanto, para a utilizao deste
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equipamento seria necessria a realizao de aces de formao, dada a sua diferena comparativamente com os outros equipamentos de ultrassonografia. Dado que o equipamento de ultrassom necessrio apenas para imagiologia mamria, a capacidade de imagiologia a 3D e 4D so desnecessrias. O Doppler tambm no geralmente utilizado para imagiologia da mama. No entanto, a sua presena no completamente desapropriada. Portanto, a escolha do equipamento dever ter em considerao principalmente a resoluo de imagem, as suas tcnicas de reduo de rudo, o preo, custos de manuteno e a sua facilidade de utilizao. Algo que deve ter sido em considerao corresponde compatibilidade dos softwares dos diversos equipamentos de modo a que a clnica funcione do melhor modo. necessrio adquirir em conjunto com o equipamento de ultrassom a sonda adequada para tecidos moles superficiais. O tipo de transdutor e de elementos da sonda so um factor importante a considerar na escolha do equipamento. Esta informao no foi disponibilizada pelos fornecedores dos equipamentos. No foi disponibilizada ainda indicaes de preos nem de outras caractersticas dos equipamentos e sondas. Deveria ser realizado um trade-off entre as caractersticas do equipamento e o preo deste. O preo dos equipamentos varia grandemente com as sondas requeridas. Apesar da ausncia de informao por parte das empresas relativamente a este parmetro, com base em (Absolute Medical Equipment 2009), verifica-se que o preo de um equipamento de ultrassonografia com a sonda relativa aos tecidos moles no dever ultrapassar 90000. Dever ser tida ainda em considerao para a escolha do equipamento a velocidade de processamento de dados, facilidade de utilizao do equipamento, bem como assistncia tcnica do fornecedor. Maior velocidade de processamento de dados importante para diminuir o tempo de execuo do exame, possibilitando posteriormente o atendimento de maior nmero de doentes e maior rentabilidade do equipamento. No entanto, no foram obtidas informaes relativamente a este parmetro dada a ausncia de informao por parte das empresas fornecedoras. A facilidade de utilizao do equipamento um factor importante na sua escolha pois permite a minimizao do tempo de aprendizagem de utilizao e mesmo o tempo necessrio para a realizao do exame. Este corresponde a um factor difcil de estabelecer; no entanto poderia ser determinado pela experimentao dos diversos equipamentos das vrias empresas. Quanto assistncia tcnica do fornecedor, a um condio a considerar, pois necessria manuteno e atendimento rpido em caso de avaria. Relativamente a este parmetro apenas possvel indicar que todos os fornecedores possuem filiais da empresa em Portugal. No foi possvel obter tambm informao sobre o tamanho exacto do equipamento nem especificaes adicionais destes, devido ausncia de resposta das vrias empresas. Adicionalmente necessria a aquisio de equipamentos como maca para a realizao do exame, bem como todos os instrumentos relacionados com a realizao das bipsias.
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3. Conceito
Este projecto tem como objectivo o desenvolvimento de uma clnica de imagiologia da mama. Esta clnica tem como misso a realizao de exames de diagnstico da mama com elevada qualidade e rigor, contribuindo para a promoo da sade dos doentes, procurando sempre uma melhoria contnua dos processos e rapidez na realizao dos exames. Pretende ainda atingir um maior nvel de personalizao quando comparado com restantes clnicas de imagiologia. Deste modo, este projecto tem como valores a individualidade dos doentes, tica, inovao, eficincia, eficcia, rapidez, qualidade, responsabilidade e a excelncia. Assim, a clnica resultante tem como objectivo responder necessidade crescente de diagnstico precoce de cancro da mama, tendo em conta as expectativas e necessidades dos doentes. O que diferenciar a clnica relativamente s restantes instituies corresponder individualidade dos doentes, incluindo a realizao de avisos relativamente a lembrete de marcao de consulta, quer aviso de consulta prxima, aviso se consultas se encontram com atraso, informaes detalhadas sobre nvel de radiao a que a pessoa foi submetida, aquando da realizao da mamografia, horrio da clnica, qualidade e tecnologia de equipamentos e equipa tcnica, bem como informatizao de todo o servio. Pretender ainda demonstrar a importncia do rastreio do cancro da mama na comunidade mais prxima da localizao da clnica, facilitando o acesso a estes servios. Pretende ainda divulgar a incidncia do cancro da mama em elementos do sexo masculino, de modo a desmistificar a sua existncia e permitir um melhor controlo desta realidade. Este projecto ser desenvolvido na regio do Grande Porto dado que esta corresponde a uma regio com elevada populao. Especificaes e justificaes sobre esta localizao encontram-se na seco 4.4. De modo a responder a uma maior comodidade por parte dos doentes, bem como para permitir maior divulgao da clnica, esta dever possuir uma pgina Web. Esta possuir informaes da clnica e dos exames possveis de realizar na clnica, descrio dos equipamentos e da equipa mdica e tcnica. Esta pgina dever ser de fcil acesso, bom design e user-friendly. Haver ainda a possibilidade de marcao de exames online, bem como verificar o histrico do doente na clnica. Para tal dever ser contratada uma empresa de web design.
3.1.
Utilizadores
Os utilizadores da clnica resultante deste projecto correspondem ao corpo clnico e ao corpo tcnico, bem como o pessoal em formao. Secundariamente, os doentes correspondero a utilizadores da clnica. Do corpo clnico faz parte uma equipa de mdicos responsveis pela realizao dos exames relativos mama e a respectiva anlise, dos quais um director clnico. O corpo mdico tem como responsabilidades o cumprimento do regulamento interno da clnica, a manuteno de aperfeioamento e optimizao contnua na rea de trabalho, efectuar uma avaliao adequada dos objectivos de cada exame a realizar, realizar decises durante os procedimentos em funo do que melhor para o doente, realizar um relatrio conciso e adequado dos exames, bem como estar apto para realizar medidas de emergncia e reanimao. O director clnico dever ainda aprovar o corpo mdico e tcnico, bem como organizar o funcionamento da unidade e controlar o registo das doses de radiaes ionizantes absorvidas pelos profissionais expostos. Este dever encontrar-se presente no horrio de funcionamento da clnica. Alternativamente, ter de
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nomear um substituto para realizar tal funo (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). O corpo tcnico dever ser constitudo por tcnicos licenciados e com experincia comprovada, tais como tcnicos de radiologia e auxiliares de aco mdica. Estes devero encontrar-se com habilitaes oficiais para exercer a profisso. Devero assim cumprir o regulamento interno da clnica e colaborar com os responsveis, actuar com rigor, manter prtica de aperfeioamento e optimizao na sua rea. Os auxiliares de aco mdica devero orientar e apoiar os doentes, bem como esclarecer dvidas relativas preparao da execuo do exame (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). Adicionalmente existe pessoal administrativo e a equipa de limpeza e segurana. O pessoal administrativo dever contactar os doentes com simpatia, esprito de ajuda e profissionalismo, bem como transmitir as informaes de forma clara (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). Especificaes sobre os doentes sero indicadas na subseco seguinte.
3.2.
Impacto social
Tal como foi referido anteriormente, com este projecto pretende desenvolver uma clnica de imagiologia da mama. Ser um projecto essencialmente relevante para a populao da regio do Porto, com maior incidncia na localizao especfica da clnica, seco 4.4, com especial incidncia para mulheres com risco acrescido de cancro da mama e/ou mais do que 40 anos de idade, para o qual o rastreio de cancro da mama aconselhado. Alm disso, com a tendncia de envelhecimento da populao em Portugal e a crescente tendncia de cancro da mama, a existncia de clnicas de imagiologia da mama tem relevante importncia pois vem responder a uma necessidade em crescimento (Instituto Nacional de Estatsticas 2009). Na Figura 7 encontra-se representada a populao feminina da regio do Grande Porto, abrangida pela criao da clnica. Ser maioritariamente abrangida a populao dos dois ltimos grupos etrios apresentados. Deste modo, sero afectadas globalmente cerca de 400000 pessoas.
Figura 7 - Populao do sexo feminino (m: mulheres) residente na regio do Grande Porto em 2009, por grupo etrio (retirado de (Instituto Nacional de Estatstica 2011)). 22
No entanto, cerca de 1% dos casos de cancro da mama ocorrem no sexo masculino (Liga Portuguesa Contra o Cancro 2009). Pretende-se assim divulgar esta condio na regio abrangente da clnica, de modo a ser possvel diagnosticar possveis casos de cancro da mama em homens. A clnica resultante deste projecto ter um horrio das 8 h s 22 h de segunda a sextafeira e sbado das 8 h s 15 h. Deste modo funcionar em horrio laboral e ps-laboral, o que permite uma maior comodidade dos seus utilizadores.
3.3.
Impacto ambiental
A mamografia corresponde a um exame em que ocorre exposio a radiao ionizante (raios-X). Esta radiao possui distribuio no uniforme e varivel ao longo do corpo (Uva 2006). As radiaes devero ser apenas utilizadas em situaes justificveis. Alm disso, a proteco e segurana contra radiaes deve ser optimizada, de modo a que a exposio seja a mnima para obter resultados aceitveis. necessrio o revestimento com chumbo ou outro material atenuador da radiao ionizante de paredes, tectos e portas da sala de exame de mamografia de modo a diminuir a interaco com o restante ambiente da radiao produzida tal como indicado no Artigo 41 do Decreto-Lei 180-2002 de 8 de Agosto. Ser realizada ainda uma restrio das pessoas com acesso sala de mamografia, que correspondero apenas ao tcnico de radiologia e ao doente. O tcnico de radiologia aquando da realizao do exame dever encontrar-se atrs da barreira protectora, de modo a minimizar o impacto da radiao no seu corpo. Toda a equipa tcnica e mdica possuir um dosmetro para avaliar a dose de radiao a que so expostos ao longo do trabalho. Ser ainda fornecido ao doente, uma indicao da quantidade de radiao a que foi submetido no exame da mamografia, bem como indicao do mximo de radiao a que deveria submeter num mximo de 12 meses, o que corresponde a uma caracterstica diferenciadora da clnica. Tanto o corpo clnico como o corpo tcnico da clnica podero ser considerados como profissionalmente expostos a radiao dado que esto submetidos a um risco de exposio a radiaes ionizantes a um dcimo da dose anual fixada para os trabalhadores, de acordo com o Artigo 2 do Decreto Regulamentar n 9/90 de 19 de Abril. Estes encontram-se na categoria A, dado que so susceptveis de receberem uma dose superior a trs dcimos dos limites da dose anual, ou seja susceptveis de receber uma dose superior a 20 mSv. O limite de dose de radiao parcial do organismo de pessoas profissionalmente expostas corresponde a 50 mSv num perodo de 12 meses consecutivos. De acordo com o Anexo IV do Decreto Regulamentar n 9/90 de 19 de Abril. Para verificar a dose de radiao a que os trabalhadores so submetidos, devero possuir e transportar um dosmetro de modo a verificar sistematicamente a dose de radiao a que esto a ser submetidos ao longo do trabalho. Dado que so trabalhadores de categoria A, a dose dever ser verificada em prazos de 10 dias, de acordo com o Artigo 20 de Decreto n 20/2006, de 4 de Agosto. Deve ser tomado cuidado especial para mulheres em idade de gestao, dado que o equivalente da dose no abdmen no dever ultrapassar 13 mSV por trimestre. Mulheres grvidas no devero estar expostas a mais do que 10 mSv desde a concepo at ao final da gestao.
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A proteco radiolgica tem tambm a funo de classificar os locais de trabalho em diferentes zonas, risco de disperso da radiao e probabilidade e magnitude de exposies potenciais. Para tal, devero ser identificados e delimitados todos os lugares de trabalho em que exista a possibilidade de receber doses superiores aos limites de doses estabelecidos para os membros do pblico. Para minimizar o impacto ambiental, ser utilizado sistema de mamografia digital, no sendo usadas pelculas radiogrficas, pois toda a informao encontrar-se- digitalizada. Sero, assim, apenas impressos os exames estritamente necessrios. Os exames de mamografia e de ultrassonografia mamria sero, assim, entregues aos doentes em suporte digital. No entanto constituiro elementos poluidores os CDs que forem mal gravados. O material utilizado na realizao dos vrios tipos de bipsia, tais como as agulhas, luvas e restante material que entrar em contacto com o doente ser descartvel, contribuindo para um aumento da poluio. Este material que possui resduos de tecido humano ter de ser descartado, recolhido por uma empresa especializada, sendo posteriormente incinerado, tal como indicado pela directiva da Unio Europeia 2000/76/EC e pelo Artigo 28 do Decreto-Lei 63/94 de 2 de Novembro. Adicionalmente, na realizao dos exames de ultrassonografia, ser necessrio um gasto elevado de papel para limpeza do gel de ultrassonografia, bem como para revestimento da maca e por outras questes de higiene, o que aumentar o impacto negativo ambiental da clnica. A clnica possuir uma vasta gama de equipamentos que requerem elevado consumo elctrico, tais como o mamgrafo e o equipamento de ultrassons. A existncia da impressora a laser, das diversas estaes de trabalho aumentar o consumo energtico da empresa. Alm disso, necessria uma boa iluminao, ventilao e manuteno da temperatura atravs de equipamentos de ar condicionado nas vrias reas da clnica de modo a que os equipamentos se encontrem nas condies adequadas e de modo a que exista um ambiente agradvel tanto para os doentes, como para a existncia de um bom desempenho por parte da equipa tcnica e mdica. A sala de espera possuir uma parede envidraada para obter um ambiente natural, bem como reduzir o gasto energtico neste local. Os corredores de acesso s diversas unidades da clnica tambm possuiro paredes envidraadas nas paredes que separam do exterior. Poderiam ser utilizadas lmpadas economizadoras de modo a reduzir o gasto energtico. Adicionalmente poderia ser estudada a implementao de painis fotovoltaicos de modo a reduzir os gastos energticos, bem como o impacto ambiental da clnica.
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4. Instalaes
As instalaes das unidades privadas de sade necessitam de respeitar vrias normas de modo a permitir um bom funcionamento, minimizar o impacto ambiental e mesmo para preveno de situaes de emergncia. As instalaes devem ser dispostas de modo a facilitar e minimizar o percurso dos doentes, bem facilitar a sua mobilidade, aumentar o seu conforto e reduzir o seu stress. Devem igualmente facilitar o trabalho por parte do corpo mdico e tcnico.
4.1.
Requisitos
As instalaes devero respeitar o Decreto-Lei n 180/2002 de 8 de Agosto, que descreve normas de segurana de proteco de sade, relativamente s instalaes, equipamentos, corpo tcnico, mdico e doentes. Relativamente s instalaes e de acordo com o Artigo 39 e 30 do Decreto-Lei 180/2002 de 08 de Agosto, respectivamente, a instalao de radiodiagnstico, no qual se engloba a mamografia, deve situar-se ao nvel do solo ou do subsolo. Devem ainda localizar-se em meios fsicos salubres, de fcil acessibilidade e bem ventilados e devem dispor de infra-estruturas virias, de abastecimento de gua, de sistemas de recolha de guas residuais. As instalaes tcnicas devem ainda possuir, de acordo com o N3 do Artigo 40 do Decreto-Lei 492-99 de 17 de Novembro: a) Instalaes elctricas; b) Climatizao, incluindo aquecimento, ventilao, ar condicionado e extraco quando haja libertao de produtos incmodos ou txicos; c) Desinfeco e esterilizao de materiais e equipamentos; d) Gesto de resduos; e) Abastecimento de guas; f) Segurana contra incndios. Relativamente segurana contra incndios, as instalaes devero respeitar o Decreto-Lei n. 220/2008 de 12 de Novembro. Deve ainda ser respeitado o Decreto Regulamentar 63/94 de 2 de Novembro relativo ao desenvolvimento e licenciamento de actividades de unidades privadas de sade. No Artigo 8 deste Decreto Regulamentar, relativo instalao da unidade de sade, especificado que os edifcios das unidades privadas de sade devero encontrar-se em edifcios exclusivamente destinados a esse fim e com estrutura de beto armado. O Artigo 10 desse mesmo decreto indica que os acabamentos utilizados nas unidades privadas de sade devem permitir a manuteno de um grau de assepsia compatvel com a zona a que se destinam; a construo das paredes, tectos, divisrias e portas, bem como o revestimento dos pavimentos de servios de internamento, exigem tratamento acstico de modo a impedir a propagao de rudos, bem como devem possuir adequada resistncia ao fogo. De acordo com o Artigo 27 desse mesmo Decreto Regulamentar, a clnica dever ainda assegurar a desinfeco e esterilizao dos materiais e equipamentos que necessitem por si ou com recurso a terceiros. Em relao ao espao e s salas e de acordo com o N3 do Artigo 38 do Decreto-Lei 492-99 de 17 de Novembro as unidades de sade devem possuir no mnimo: a) Sector de atendimento, sala de espera, instalaes sanitrias privativas e vestirios de apoio a cada uma das salas em que seja desenvolvida qualquer das valncias, excepo da ortopantomografia, em que no so necessrios os vestirios;
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b) Revelao automtica, de acordo com o disposto no manual de boas prticas, e sala de relatrios, sendo esta ltima dispensvel para a valncia de ecografia. Deve ainda evitar barreiras arquitectnicas, de modo a facilitar o acesso e a mobilidade dos utentes com incapacidades (Artigo 39 do Decreto-Lei 492-99 de 17 de Novembro). ainda necessrio que as instalaes possuam uma sala para observao posterior dos exames e realizao dos respectivos relatrios, bem como uma sala para impresso dos exames. Relativamente s barreiras de proteco devido radiao ionizante proveniente da mamografia, deve ser respeitado o Artigo 42 do Decreto-Lei n 180/2002 de 8 de Agosto. De acordo com este artigo, o dimensionamento das paredes, portas, tectos da sala de mamografia deve ser realizado com base no Anexo III desse mesmo DecretoLei. As barreiras secundrias, correspondendo estrutura da restante clnica dever tambm respeitar esse mesmo Anexo. Um requisito adicional das instalaes corresponde acessibilidade da mesma, pelo que todos os compartimentos devero estar adaptados a pessoas com necessidades especiais, com maior relevncia para pessoas com dificuldades motoras. A clnica de sade dever ainda possuir uma zona relativa a parque de estacionamento privativo, com locais privativos para doentes, devendo ter ainda lugares de estacionamento de maior dimenso para pessoas com dificuldades motoras. O layout da clnica dever proporcionar um ambiente confortvel e de acesso conveniente, facilitando os fluxos, quer do corpo mdico e tcnico, quer dos doentes e acompanhantes. Assim, estes devero promover a qualidade dos servios prestados, bem como a sua eficcia e viabilidade. As instalaes elctricas da clnica devero seguir as normas internacionais 60601-1 (NHSBSP 2005). Assim, os equipamentos mdicos necessitaro de circuito elctrico dependente de modo a no ser interferido por eventuais problemas de electricidade referentes restante instalao elctrica da clnica.
4.2.
Sectores das instalaes
Os diversos sectores da clnica encontram-se seguidamente descritos. a) Sector de atendimento e espera A clnica necessita de ter um sector para atendimento dos doentes, bem como marcao de exames e fornecimento de informaes relativas clnica, Tabela 4. Deste modo necessita de um balco de atendimento, com ligao telefnica. Esta rea est em ligao com a rea de espera dos clientes, a qual possuir cadeiras para maior conforto dos doentes. A disposio da sala de espera dever ser de tal forma que permita uma superviso por parte do recepcionista (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). Esta zona dever evitar barreiras arquitectnicas para facilitar o acesso e a mobilidade dos utentes com incapacidades. Haver cerca de 15 lugares sentados para espera dos doentes dispostos de modo a no corresponderem barreiras arquitectnicas aos doentes com menor capacidade de mobilidade. necessria a existncia de climatizao e ventilao para manuteno da temperatura e garantir uma boa renovao do ar. Se possvel a luminosidade dever ser natural (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.).
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Este sector da clnica dever ainda possuir equipamento de segurana contra incndios e indicao de sada de emergncia. Dever haver ainda neste local informao de fcil percepo sobre a disposio interna da clnica, assim como maior informao e transparncia entre os doentes e todos os utilizadores da clnica, de modo a promover bem-estar e confiana por parte dos doentes da clnica (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). Haver ainda televiso e revistas dispostas na sala de espera de modo a corresponder a um apoio de distraco para o tempo de espera (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). Dever haver um painel indicativo com servio atravs de senhas, de modo a indicar aos doentes o tempo de espera em relao sua consulta.
Tabela 4 Descrio do sector de atendimento e espera.
Sector de atendimento e espera rea Nmero mdio de utilizadores Gesto de resduos Abastecimento de gua Telefone Circuito elctrico dependente Equipamentos 42 m2 1 secretria, 15 lugares sentados para doentes ----------------------------Sim --------------1 balco para atendimento, 15 cadeiras, televiso, painel, fonte de gua
b) Sala de exame de mamografia A sala de exame de mamografia, Tabela 5, possuir o equipamento de mamografia, bem como a estao de trabalho e de comando onde o examinador comandar a execuo do exame de raios-X. Este local dever possuir uma barreira primria de proteco de modo a que o examinador no esteja submetido a radiao excessiva. Assim, esta dever possuir vidros plmbeos para permitir a visualizao do doente em todas as posies (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). Esta necessita de se encontrar ligada rede, de modo a ser possvel transmitir a informao para o PACS. Esta sala necessita de uma parede, porta e tecto baritadas com determinada espessura, calculada atravs do Anexo III do Decreto-Lei n 180/2002 de 8 de Agosto. A sala necessita ainda de um circuito elctrico independente e estabilizador de tenso com blindagem electroesttica. As salas dos exames mdicos necessitam ainda de ar condicionado de modo a que os equipamentos se encontrem temperatura adequada de funcionamento. A sala necessita de possuir entrada smbolo de radiao e indicao de quando se encontra em funcionamento atravs de sinalizao luminosa vermelha. A circulao volta dos equipamentos com espao entre estruturas mveis e fixas dever ser o mnimo de 50 cm (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.), devendo encontrar-se a pelo menos 1.5 m da barreira protectora. A altura da sala dever ser no mnimo 2.7 m acrescentado do espao para a passagem de tubagens de climatizao, ventilao, energia e iluminao (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.).
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necessria climatizao adequada para manuteno de temperatura adequada aos equipamentos, bem como para conforto dos doentes. A rea recomendada para uma sala de mamografia corresponde a 12 m2, no entanto, considerando, a sala desta clnica possuir uma rea de cerca de 32 m2 de modo a permitir a realizao de bipsias pelo que necessria a existncia de uma maca adequada, bem como maior facilidade na mobilidade de doentes. O material a ser descartado na bipsia e que entrou em contacto com tecido humano, ter de ser colocado num dispositivo adequado e no ser descartado para o lixo comum. Devem existir dois nveis de luminosidade: um mais intenso e directo para manutenes do equipamento e limpeza e um de luz orientvel, regulvel e indirecta para conforto do pessoal e do doente quando da execuo do exame (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.).
Tabela 5 - Descrio de sala de exame de mamografia.
Sala de exame de mamografia rea Utilizadores Climatizao Gesto de resduos Abastecimento de guas Telefone Circuito elctrico dependente Equipamentos 32 m2 Tcnico de radiologia, Doente Ar condicionado Sim Sim Ligao rede de intranet Sim Mamgrafo, estao de trabalho e comando, armrio e maca
c) Sala de exame de ultrassonografia A sala de exame de ultrassonografia, Tabela 6, necessita do equipamento de ultrassonografia com as sondas adequadas para a anlise da mama. Necessita ainda do equipamento necessrio para a bipsia, disposto em armrio. Dado que este exame geralmente complementar ao exame da mamografia, necessrio adicionalmente a existncia de uma estao de trabalho para anlise do exame e verificao do exame de mamografia. A sala necessita ainda de um circuito elctrico independente e estabilizador de tenso com blindagem electroesttica, bem como de ar condicionado de modo a que os equipamentos se encontrem temperatura adequada de funcionamento. Tal como na sala de mamografia, devem existir dois nveis de luminosidade: um mais intenso e directo para manutenes do equipamento e limpeza e um de luz orientvel, regulvel e indirecta para conforto do pessoal e do doente quando da execuo do exame (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). necessria climatizao adequada para manuteno de temperatura adequada aos equipamentos, bem como para conforto dos doentes. A rea recomendada para uma sala de ultrassonografia de 10 m2 (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). A rea da sala da clnica possuir 15 m2 por questes de facilidade de acessibilidade. Esta sala deve ainda possuir um lavatrio. Deve ainda existir um contentor com elevada capacidade devido ao grande volume de materiais descartveis a ser utilizado
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no exame, bem como um contentor de resduos biolgicos (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). A altura da sala dever ser no mnimo 2.7 m acrescentado do espao para a passagem de tubagens de climatizao, ventilao, energia e iluminao (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.).
Tabela 6 - Descrio de sala de exame de ultrassonografia.
Sala de exame de ultrassonografia rea 15 m2 Nmero de utilizadores Climatizao Gesto de resduos Abastecimento de guas Telefone Circuito elctrico dependente Mdico, Assistente Mdico e Doente Ar condicionado Sim Sim Acesso rede de intranet Sim Equipamento de ultrassom, maca, armrio com equipamento necessrio para bipsia, estao de trabalho Lavatrio, 2 contentores
Equipamentos
d) Vestirios Adjacente a cada sala de exame necessria a existncia de vestirios, Tabela 7. Haver dois por sala de exame, de modo a diminuir o tempo necessrio para a realizao de cada exame, dado que um doente pode preparar-se aquando da finalizao do exame de outro doente. Estes possuiro 4 m2. Um dos vestirios para cada exame dever encontrar-se adaptado para pessoas com necessidades especiais.
Tabela 7 - Descrio de vestirios.
Vestirios rea Nmero mdio de utilizadores Climatizao Gesto de resduos Abastecimento de guas Telefone Circuito elctrico dependente Equipamentos 4m2 1 -------------------------------------------------------------------Cadeira, espelho e pendurador
e) Sala de impresso necessria a existncia de uma sala de impresso de exames, Tabela 8, para os casos em que requerido um suporte fsico dos exames. Esta sala dever possuir a impressora a laser, devendo estar climatizada para existir a temperatura e humidade adequadas para o correcto funcionamento desta. Esta sala necessita de se encontrar
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ligada rede, dado que a impressora necessita de receber a informao do exame a ser impresso. Adicionalmente, dever possuir uma unidade de gravao do exame em suporte digital (por exemplo, CD) para fornecimento do exame aos doentes. A informao ser transmitida a esta unidade atravs da rede de intranet. Esta sala dever ter cerca de 14 m2.
Tabela 8 - Descrio de sala de impresso.
Sala de impresso rea Nmero de utilizadores Climatizao Gesto de resduos Abastecimento de guas Telefone Circuito elctrico dependente Equipamentos 14 m2 1 Sim CDs mal gravados --------------Ligao rede de intranet --------------Impressora a laser e unidade de gravao de CD, mesas, cadeiras, armrio
f) Sala de observao de exames Os exames de mamografia necessitam de ser visualizados em estaes de trabalho adequadas por membros da equipa mdica de modo a ser possvel realizar o diagnstico. Assim, dever possuir duas estaes de trabalho para a anlise dos exames. Dever possuir adicionalmente um negatoscpio para visualizao de exames que se encontrem em pelcula. A sala dever possuir uma rea de 20 m2, ventilao do ar e uma luminosidade adequadas para o mdico radiologista realizar o diagnstico adequadamente (Dakins 2004).
Tabela 9 - Descrio de sala de observao de exames.
Sala de observao de exames rea Nmero de utilizadores Climatizao Gesto de resduos Abastecimento de guas Telefone Circuito elctrico dependente Equipamentos 20 m2 3 (mximo) Sim ----------------------------Ligao rede --------------2 estaes de trabalho, negatoscpio, 3 mesas, 3 cadeiras
g) Sanitrios Existiro trs sanitrios para os doentes, um dos quais para pessoas com mobilidade reduzida e dois sanitrios unissexo para o corpo mdico e tcnico. Os primeiros possuiro 18 m2 no total, enquanto os sanitrios do corpo tcnico possuiro 10 m2.
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Tabela 10 - Descrio de sanitrios.
Sanitrios rea Nmero de utilizadores Climatizao Gesto de resduos Abastecimento de guas Telefone Circuito elctrico dependente 18 m2 / 10 m2 1 por sanitrio Sim Sim Sim -----------------------------
h) Salas adicionais Existir adicionalmente uma sala de reunies e uma sala para a direco. A primeira possuir lugar para 4 utilizadores e uma rea de 7 m2, enquanto a segunda possuir apenas lugar para um utilizador e 6 m2 de rea. Ambas as salas necessitaro de climatizao e acesso rede.
4.3.
Layout da Clnica
Dados os espaos fsicos anteriormente indicados e a rea necessria para aceder a cada um deles, a rea total necessria para a clnica ser de aproximadamente 250 m2. Adicionalmente ser constituda por uma rea para estacionamento, pelo que a rea total da clnica corresponder a cerca de 350 m2. O layout da clnica encontra-se representado na Figura 8, tendo em considerao os requisitos mencionados anteriormente. Este foi construdo com base no software SmartDraw 2010.
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Figura 8 Layout previsto para a clnica de imagiologia da mama.
O layout da clnica foi realizado de modo a minimizar a distncia percorrida quer pelos doentes para realizao dos exames, bem como maximizar a sua comodidade. Deste modo, na Figura 9 encontra-se representado a rosa o percurso normal de um doente que realiza mamografia e ultrassonografia. Um dos vestirios comum a ambas as salas para aumentar a comodidade dos doentes que realizam ambos os exames. O layout foi tambm realizado de modo a minimizar o percurso do corpo mdico, tal como representado a verde na Figura 9.
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Figura 9 Percurso previsto dos doentes (rosa) e do corpo mdico (verde) para a clnica de imagiologia da mama.
4.4.
Localizao
De acordo com a Administrao Regional de Sade do Norte, existem cerca de 50 entidades convencionadas relacionadas com a imagiologia mamria na regio do Grande Porto onde possvel realizar mamografia e ultrassonografia mamria, tal como representado na Figura 10. Foi realizada uma anlise dos vrios locais com base na concorrncia, preo do terreno, condies do local, acessibilidade do mesmo. Como a localizao geral da clnica se restringiu como situando na regio do Grande Porto, factores como variaes de mo-de-obra especializada e salrio mdio da populao no sero contabilizados pois uma rea reduzida para realizar tal estatstica.
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Figura 10 Localizao das clnicas de imagiologia da mama na regio do Grande Porto. A localizao baseada nas entidades convencionadas pela Administrao Regional de Sade do Norte.
De acordo com (Homegence 2010), o preo mdio de terreno no distrito do Porto corresponde a cerca de 330 /m2. Este preo superior na zona central do Porto, sendo reduzido na periferia. Deste modo, e considerando a densidade de clnica de mamografia no centro do Grande Porto, considera-se que os melhores locais para desenvolvimento de clnica de imagiologia dedicada mama correspondem s regies perifricas. Deste modo, realizando uma anlise da densidade populacional verifica-se que Vila Nova de Gaia, de acordo com (Instituto Nacional de Estatsticas 2009), corresponde regio com maior populao do Grande Porto, com excepo da regio do Tmega. Assim possui cerca de 161918 mulheres, das quais 85102 com idade superior a 40 anos, idade em que aconselhado o incio de rastreio de cancro da mama. Como esta zona corresponde a uma regio perifrica, o preo por metro quadrado inferior a 200 (Homegence 2010). Especificando, a clnica uma possvel freguesia para a localizao da clnica corresponde a Valadares, dado que no possui clnicas concorrentes num raio de 5 km, tem acessibilidade de autocarro e mesmo comboio. Tem ainda bons acessos rodovirios. Apesar da distncia a clnicas concorrentes no ser muito acentuada, pretende-se que as mais-valias da clnica relativamente s restantes impliquem maior adeso por parte da populao. Relativamente aos terrenos de localizao, de acordo com o Artigo 6 do Decreto Regulamentar n 63/94 de 2 de Novembro, a clnica deve situar-se em terrenos planos ou com pendentes no inferiores a 10%, bem consolidado e no inundveis, com boa exposio e obstculos naturais ou edificados.
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5. Clnica
Dado que se pretende um elevado nvel de funcionamento da clnica, esta dever adoptar um conjunto de referncias e normas de modo a cumprir os seus objectivos e valores. Dever ainda possuir ainda um plano de contingncia para emergncias, onde dever ser especificado tudo o que dever ser realizado em caso da ocorrncia de acidentes.
5.1.
Referncias e Standards
Os dispositivos mdicos da clnica devero possuir a marcao CE, seguindo a directiva 93/42/CEE que indica o nvel elevado de segurana desse produto. Estes artigos devero ainda seguir o Decreto-Lei n. 273/95, de 23 de Outubro que indica as regras a que estes devem ser submeter para a comercializao e a entrada em servio dos dispositivos mdicos e respectivos acessrios. A clnica, sendo uma unidade de sade que envolve radiaes, dever realizar o pedido de licenciamento na Administrao Regional de Sade da rea do Grande Porto, sendo que necessita dos seguintes documento, de acordo com o n 3 do Artigo 12 do Decreto-Lei 429/99 de 17 de Novembro: a) Cpia autenticada do carto de identificao de pessoa colectiva ou do bilhete de identidade do requerente e, ainda, do respectivo carto de contribuinte, que pode ser certificada pelo servio receptor; b) Certido actualizada do registo comercial; c) Projecto do pessoal a admitir; d) Programa funcional, memria descritiva e projecto das instalaes em que a unidade de sade dever funcionar, assinado por tcnico devidamente habilitado; e) Certificado que ateste que a unidade de sade cumpre as regras de segurana vigentes; f) Certificado emitido pela autoridade de sade competente que ateste as condies hgio-sanitrias das instalaes em que a unidade de sade deve funcionar; g) Autorizao ministerial relativa a equipamentos pesados, nos casos em que a ela haja lugar; h) Licena de funcionamento no mbito da segurana radiolgica nos termos do despacho n. 7191/97, de 5 de Setembro; i) Impresso de licena de funcionamento da unidade de sade de modelo normalizado; j) Projecto de regulamento interno. A unidade de mamografia necessita de estar de acordo com as recomendaes de International Comission on Radiological Protection (ICRP) 103:2007 que correspondem a recomendaes fundamentais destinadas proteco contra radiaes do Homem e do ambiente. De acordo com a Portaria n. 596/2009 dos Ministrios das Finanas e da Administrao Pblica e da Sade, o montante das taxas devidas emisso de licenas e autorizaes de prtica no mbito da proteco radiolgica corresponde a 150. O Decreto-Lei n 227/2008 de 25 de Novembro define o regime jurdico aplicvel qualificao profissional em proteco radiolgica, transpondo para a ordem jurdica interna as disposies correspondentes em matria de peritos qualificados da Directiva n. 96/29/EURATOM, do Conselho, de 13 de Maio, que fixa as normas de segurana de base relativas proteco sanitria da populao e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radiaes ionizantes.
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Deve ainda responder s Directivas n 84/466/EURATOM, 84/467/EURATOM, 80/836/EURATOM que estabelecem os princpios e normas por que devem reger-se as aces a desenvolver na rea da proteco contra as radiaes ionizantes, bem como as medidas fundamentais relativas proteco radiolgica das pessoas submetidas a exames e tratamentos mdicos. importante que a clnica possua um sistema de gesto de qualidade para a obteno do certificado de acordo com a norma de SGS ICS International Certification Services de acordo com a norma de gesto de qualidade ISO 9001:2008. Este garante a existncia de uma metodologia de gesto interna de processos e estrutura organizativa, o que indispensvel melhoria contnua da qualidade, influenciando os planos de aco e oramento. Deve ainda respeitar o Decreto-Lei n167/2002 que estabelece o regime jurdico do licenciamento e funcionamento de entidades que possuem actividades relacionadas com radiaes ionizantes. Deste modo e de acordo com o Artigo 5 deste Decreto-Lei necessrio realizar o licenciamento da clnica, cuja entidade regulamentar corresponde Direco-Geral da Sade. Assim, e de acordo com o Artigo 6, a entidade realizar: a) Avaliao e verificao das condies de proteco radiolgica das instalaes e dos critrios de aceitabilidade dos equipamentos de medicina dentria ou de radiodiagnstico ou de radioterapia ou de medicina nuclear ou ainda da indstria, investigao ou ensino. Deste modo ser realizada uma anlise e avaliao do projecto face a normas e recomendaes, bem como uma avaliao inicial das instalaes e dos critrios mnimos dos equipamentos, de acordo com a ISO/IEC 17020 (IP acreditao 2010); b) Assessoria tcnica na rea de radiodiagnstico; c) Dosimetria individual e de rea, de acordo com a ISO/IEC 17025; d) Formao para as reas de actividades includas nas alneas anteriores; e) Inspeco das instalaes e equipamentos para verificao da conformidade dos critrios de aceitabilidade, bem como da qualificao das pessoas profissionalmente expostas. Assim ser realizada uma verificao das condies de proteco radiolgica das instalaes e dos critrios de aceitabilidade dos equipamentos ao longo do tempo, de acordo com a norma ISO/IEC 17020 (IP acreditao 2010). De acordo com a Portaria n. 229/96, de 26 de Junho, estabelecido que existe interdio mulher grvida de todos e qualquer posto de trabalho sujeito exposio s radiaes ionizantes. Relativamente aos dosmetros, de acordo com o Artigo 20 do Regulamento da CE n 1019/2002, estes devem ser lidos no prazo mximo de 10 dias para pessoas profissionalmente expostas da categoria A e no prazo mximo de 20 dias para pessoas profissionalmente expostas da categoria B. Se a dose efectiva durante esse tempo for superior a 2 mSv, o responsvel do servio de dosimetria dever comunicar Direco Geral de Sade, num perodo mximo de 10 dias, de acordo com o Artigo 21 do mesmo Regulamento. A Directiva 96/62/CE, do Concelho, de 27 de Setembro, designada por DirectivaQuadro da Qualidade do Ar (DQQA) e a sua transposio para a ordem jurdica nacional atravs do Decreto-Lei n. 276/99, de 23 de Julho define as linhas de orientao da poltica de gesto da qualidade do ar ambiente atravs da estipulao dos objectivos para a qualidade do ar ambiente de modo a evitar, prevenir ou limitar os efeitos nocivos sobre a sade humana e sobre o ambiente na sua globalidade, avaliar a qualidade do ar com base em mtodos e critrios comuns, revelar a necessidade de preservao da qualidade do ar.
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5.2.
Plano de Contingncia da Clnica
necessrio que a clnica possua preveno contra incndios, tal como indicado no Artigo 40 do Decreto-Lei 492-99 de 17 de Novembro. Assim, deve possuir sistemas de deteco automtica de incndios, sistemas de extino automtica de incndios, extintores e informao sobre locais de sada de emergncia, bem como um plano de emergncia. Todos sectores da clnica devero ainda possuir a informao relativamente s sadas de emergncia e eventual plano de emergncia. A unidade de sade dever ainda possuir desfibrilador, de modo a facilitar o auxlio a pessoas com paragem cardaca. Em caso de problema de sade grave, o doente ser encaminhado para a unidade de sade mais prxima. Os radiologistas que executem bipsias com recurso a anestsico, devem manter-se familiarizados com todos os efeitos farmacolgicos destes produtos e eventuais interaces negativas, devendo ter conhecimentos relativos actuao em situao de emergncia (Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear s.d.). De acordo com o Artigo 22 do Decreto Regulamentar n 63/94 de 2 de Novembro, a clnica dever possuir um gerador de emergncia que entre automaticamente em funcionamento em caso de falha de energia da rede. Pretende-se que este gerador garanta energia para a finalizao de exame de mamografia, fornea o mnimo de iluminao em toda a rea da clnica, alm de funcionar como quadro de alarme dos sistemas de segurana. O plano de aco para controlo de acidentes e outras situaes de emergncia dever ser submetido Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios, tal como indicado no Artigo 7 do Decreto Regulamentar n 9/90 de 19 de Abril. Em caso de situaes anormais de emergncia dever ser respeitado o Captulo III do Decreto Regulamentar n 9/90 de 19 de Abril.
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6. Custos
O custo estimado de um projecto e a sua viabilidade financeira corresponde a um passo fulcral deste, dado que, tal como qualquer projecto, este necessita de possuir retorno econmico para ser implementvel. Deste modo sero apresentados a previso dos custos de criao da clnica, dos gastos anuais e da retoma prevista. Deste modo ser possvel prever a distncia temporal at obter retoma econmica.
6.1.
Custo de implementao da clnica
Para a implementao da clnica necessria a compra do terreno, e a sua construo, tal como indicado na Tabela 11. necessrio ter ainda em considerao a compra dos diversos equipamentos de examinao, mobilirios, equipamentos de escritrio e informtico cujo custo se encontra estimado na Tabela 12.
Tabela 11 - Custos base de estrutura da clnica. Denominao Preo Observaes Terreno de cerca de 350m2 que inclui 250 m2 de espao para construo da clnica mais espao envolvente. Considera-se, tal como indicado anteriormente 200/m2 dado que corresponde a regio envolvente do Porto. Valor baseado em avaliao de um aluno de Engenharia Civil
Terreno
70000
Construo Total
400000 470000
Tabela 12 - Custos de equipamentos da clnica. Denominao Mamgrafo PACS Impressora a Laser Material Informtico Ultrassonografia Material escritrio Web site Outros custos Total Preo 250000 35000 20000 20000 90000 10000 8000 20000 410000 Observaes Baseado em (Legood e Gray 2004) Baseado em (Legood e Gray 2004) Baseado em (Legood e Gray 2004) Estaes de trabalho adicionais e restante material informtico. Baseado em (Absolute Medical Equipment 2009) Estimativa que inclui secretria, cadeiras, armrios, macas, televiso
Deste modo, o custo de implementao da clnica de imagiologia dedicada mama ser cerca de 900000 .
6.2.
Gastos anuais
O horrio de atendimento da clnica ser das 8 h s 22 h de segunda a sexta-feira e sbado das 8 h s 15 h. Neste horrio devero estar presentes o director clnico ou o seu
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substituto, bem como o mdico de servio. Dever ainda existir um tcnico de radiologia e um auxiliar de aco mdica por horrio, bem como uma secretria e tcnicas de limpeza. Os salrios por hora dos vrios trabalhadores da clnica encontramse discriminados na Tabela 13. Estes foram estabelecidos com base no preo indicado pelo Sindicato dos Mdicos do Norte, salrios de outras clnicas, e no rendimento mnimo de Portugal. O gasto com salrios considera ainda o 13 ms e o subsdio de frias para todos os trabalhadores.
Tabela 13 Salrio por hora dos trabalhadores da clnica. Denominao Director clnico Mdico radiologista Tcnico de Radiologia Auxiliar de aco mdica Secretria Tcnica de Limpeza Salrio/hora 23 20 8 6 6,5 5
Anualmente ser necessrio efectuar diversos gastos relacionados com vrios parmetros tais como os gastos energticos, de gua, gastos associados com a empresa do laboratrio de patologia, com a empresa de gesto de resduos contaminados.
Tabela 14 Custos anuais adicionais. Denominao Electricidade gua Empresa de laboratrio de patologia Empresa de gesto de resduos contaminados Manuteno dos equipamentos Outras despesas (material de escritrio, formaes, ) Total Preo 20000 5000 7000 5000 15000 20000 72000
Deste modo sero gastos anualmente cerca de 90000 .
6.3.
Estimativa de ganhos anuais e retoma
Pretende-se fornecer o melhor tratamento ao um preo mais reduzido do que a concorrncia. O custo estabelecido foi baseado no preo exercido por outras clnicas de imagiologia na regio do Porto. Deste modo, o prerio encontra-se representado na Tabela 15. Sero realizadas parcerias com seguradoras, bem como acordo com Assistncia de Doena aos Servidores Civis do Estado (ADSE) e Sistema Nacional de Sade (SNS) para minimizar os custos dos doentes. Pretende-se realizar por hora cerca de 3 exames de ultrassonografia, dado que estes demoram cerca de 15 minutos, adicionados de 5 minutos para elaborao do relatrio mdico; 6 exames de mamografia por hora, dado que estes demoram cerca de 7 minutos adicionados de 3 minutos de realizao do relatrio. A escrita do relatrio no caso da mamografia no ser acrescida ao tempo de realizao do exame, dado que o mdico que o redigir o relatrio no se encontra a realizar exames de mamografia.
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No entanto, no caso de necessidade de realizao de bipsias, o tempo necessrio aumentar, demorando cerca de 30 minutos por bipsia, para alm do tempo adicional de realizao do exame. Os valores temporais foram determinados com base na observao de exames no SMIC.
Tabela 15 Prerio estabelecido para os exames na clnica.
Exame Mamografia Ecografia mamria Bipsia estereotxica Bipsia aspirativa Bipsia histolgica
Preo
50 75 100 75 80
Supondo que todo a clnica possuir afluncia regular de clientes e com a realizao mdia diria de duas bipsias aspirativas, uma bipsia histolgica e uma bipsia esterotxica, ser obtido um lucro anual de cerca de 20000 . Deste modo, atravs da comparao dos custos, verifica-se que a criao da clnica vivel, constituindo um retorno econmico ao fim de 8 anos.
6.4.
Plano de contingncia de custos
A construo de uma clnica de imagiologia da mama implica elevado custos dado que os equipamentos e a sua manuteno so bastante dispendiosos. Para minimizar esse impacto financeiro, possvel realizar uma srie de aces que a priori no seriam realizadas. Assim, possvel a aquisio de equipamentos de mamografia e ultrassonografia de menor custo, o que diminuiria os gastos, mas tambm diminuiria a qualidade dos exames, pelos factores discutidos anteriormente. Alternativamente, pode-se realizar a aquisio dos equipamentos indicados anteriormente como mais adequados para a clnica, mas em segunda mo. Esta substituio, partida, no teria tanto impacto na qualidade dos exames. Aps a abertura da clnica, para aumentar os custos seria possvel aumentar o preo dos exames. No entanto, um elevado aumento, tambm implicaria diminuio dos doentes que frequentariam a clnica, pelo que seria necessrio realizar um trade-off adequado entre a variao de preo e a capacidade financeira dos doentes. No entanto, como sero realizados acordos com seguradoras e ADSE, bem como com o Sistema Nacional de Sade, o custo real por parte dos doentes ser reduzido. Opcionalmente, seria possvel aumentar o horrio de abertura da clnica, nomeadamente em horrio ps-laboral e fim-de-semana. Este factor implica maior nmero de funcionrios e maior gasto em salrio destes. No entanto, atrairia um aumento do nmero dos doentes. Este factor corresponderia a uma vantagem competitiva adicional dado que a maioria das clnicas de imagiologia apenas possuem funcionamento em horrio semanal. Seria ainda possvel realizar telemedicina, que corresponde ao diagnstico remoto de imagens mdicas. Esta tcnica faz uso do computador e de tecnologias de comunicao para a realizao do diagnstico e do relatrio. No so necessrios equipamentos sofisticados, no entanto, a existncia de estaes de trabalho no local remoto importante para a qualidade e eficincia do diagnstico (Webster, Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation 2006). Atravs desta tcnica seria possvel reduzir o tempo necessrio para o pessoal mdico se encontrar na clnica e consequentemente
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reduzir os custos relacionados com o seu salrio. No entanto seria necessria a existncia de uma rede de comunicaes bastante segura de modo a garantir a proteco dos dados dos doentes e da clnica. Como alternativa de minimizao de custos seria a ausncia de compra do CAD. No entanto, como estes so geralmente fornecidos em conjunto com o equipamento de mamografia, no corresponder a uma minimizao de custos significativa. Seria ainda possvel reduzir o salrio dos funcionrios ou mesmo diminuir o nmero destes. Adicionalmente poder-se-ia realizar outro tipo de exames de ultrassonografia, que no correspondessem apenas ultrassonografia mamria, de modo a aumentar a utilizao do equipamento, caso este no estivesse a ser utilizado plenamente. Em caso de muito reduzida viabilidade econmica seria ainda possvel encerrar uma das salas de exame e efectuar a venda do seu equipamento. Deste modo seriam eliminados os custos relacionados com a manuteno do equipamento, bem como aumentar o capital financeiro da empresa devido venda deste.
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7. Plano de testes
Devero existir programas de garantia de qualidade dos equipamentos da clnica. Para isso necessrio verificar regularmente se estes se encontram a funcionar correctamente. Em relao mamografia necessrio ter especial ateno devido s radiaes ionizantes decorrentes do exame. Tal como indicado no Artigo 7 do Decreto-Lei n 492/99 de 17 de Novembro, deve ser garantida atravs de controlo, a qualidade dos servios, atravs de vigilncia da qualidade dos equipamentos e software, de manuteno e periodicidade das verificaes, qualidade dos procedimentos e qualidade dos resultados dos exames ou tratamentos. Assim, no perodo inicial da clnica os resultados dos exames sero analisados por mdicos radiologistas isentos para confirmar a sua validade. De acordo com o artigo 11 desse mesmo Decreto, so criadas comisses tcnicas nacionais (CVT) para verificar o cumprimento da satisfao dos requisitos para a criao, organizao e funcionamento da clnica, bem como a implementao dos programas de controlo de qualidade. Sero discriminados de seguida alguns dos testes necessrios relativamente sala de exame de mamografia e de ultrassonografia. a) Testes da sala de exame de mamografia Para garantir a qualidade necessrio avaliar os equipamentos envolvidos na produo da imagem e os aspectos da proteco radiolgica. De acordo com o Artigo16 do Decreto Regulamentador 9/90 de 19 de Abril, nas zonas controladas, dever existir monitorizao da radiao da rea de modo a ser possvel efectuar-se uma avaliao o mais correcta possvel das doses de radiao a que os trabalhadores esto sujeitos. Estes devero ainda possuir dosmetro pessoal. O equipamento de mamografia dever ser submetido regularmente a verificaes de desempenho. Devem assim ser realizados testes de fugas com o auxlio de medidores de radiao, que permite avaliar o nvel de fuga de radiao atravs da blindagem to tubo de raios-X, bem como verificar se as barreiras de proteco da radiao se encontram a atenuar suficientemente a radiao ionizante. Assim, com o medidor de radiao necessrio verificar qual a radiao emitida pelo mamgrafo, qual a radiao por detrs da barreira principal de proteco na sala de exame de mamografia, onde o tcnico de radiologia se encontrar a realizar o exame, bem como nas salas adjacentes. Estas verificaes so tpicas das inspeces para a segurana do pessoal (European Commision 2009). Os restantes procedimentos que devem ser efectuados encontram-se na Tabela 16. A totalidade dos procedimentos encontra-se especificada em (NHSBSP 2009). Adicionalmente devem ser realizados testes dirios para a verificao nos monitores de aquisio de dados, bem como nos de anlise de imagem. Deve ser verificado o sistema e deve ser efectuada uma impresso padro. Semanalmente deve ainda ser realizada a verificao do sinal contraste/rudo, a qualidade das imagens e uniformidade dos parmetros. Em cada equipamento de mamografia deve ser realizada, mensalmente, uma avaliao da qualidade de imagem com um fantoma mamogrfico equivalente ao adotado pela ACR (American College of Radiology) (NHSBSP 2007).
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Tabela 16 - Tabela sobre testes habitualmente utilizados para verificao de equipamento de mamografia (baseado em (NHSBSP 2009)). Seco do Frequncia de realizao do Teste Valores limites equipamento teste
Campo de luz de raios-X Alinhamento do feixe de raios-X Campo de imagem de raios-X Tamanho de campo de imagem Parede peitoral separao da imagem Uniformidade Artefactos Resposta do detector Performance do detector Resoluo Descontinuidade espacial e homogeneidade da resoluo Reteno da imagem Distoro geomtrica Repetibilidade Controlo de Exposio Automtica Variao da absoro com a espessura Variao com o controlo da densidade Variao com a posio do detector 6 meses 6 meses Comissionamento Comissionamento 6 meses 6 meses 6 meses 6 meses 6 meses 6 meses Quando necessrio 6 meses 6 meses Comissionamento Comissionamento Desalinhamento > 5 mm Correctiva: >5 mm ou <0 mm sobreposio Suspenso: >10 mm sobreposio ou >2 mm no expostos na parede peitoral Razo de medida para a dimenso especificada <0.95 > 5 mm entre fronteira da imagem e da plataforma de suporte Detector integrado: desvio mximo > 10% Artefactos que possam afectar qualidade da imagem Referncia de kerma no ar > 20% de alterao; desvio-padro > 10% de mudana; SNR > 10% alterao >10% mudana Descontinuidades ou indefinio de parte da imagem Factor > 0.3 Qualquer distoro Correctiva: > 5% de desvio mximo da mdia (mA) Suspenso: > 10% desvio mximo da mdia (mA) Mudana da linha de base > 10% Desvio relativo s especificaes do fabricante Variao em mA > 10%
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Seco do equipamento
Teste
Condies de visualizao Resposta luminosa
Frequncia de realizao do teste

6 meses Para LCD, anualmente Para LCD anualmente Para LCD anualmente Para LCD anualmente Para LCD anualmente Para LCD anualmente 6 meses 6 meses 6 meses 6 meses 6 meses 6 meses Comissionamento Comissionamento 6 meses Comissionamento 6 meses De 1 a 3 anos
Valores limites
Lamb > 0.4 Lmin; luminncia > 10 lux; sem reflexes Mnimo > 1.5 cd/m2; mximo < 450 cd/m2; razo de luminncia < 300; variao de luminncia do standard DICOM > 10% Variao mxima > 30% Qualquer perda de resoluo Qualquer distoro Qualquer artefacto Detalhes subtis no visveis Variao da densidade ptica do standard DICOM Degraus de contraste no se encontram claramente visveis Variao mxima < 10% Qualquer artefacto Qualquer distoro Qualquer perda de resoluo Diferenas significativas na qualidade da imagem
Visualizao da imagem
Impresso das imagens
Qualidade de imagem
Uniformidade luminosa Resoluo Distoro geomtrica Artefactos Performance geral Resposta de densidade ptica Visibilidade de contraste Uniformidade de densidade Artefactos Distoro geomtrica Resoluo Consistncia entre impressoras da mesma rede Detalhe de deteco Testes regulares de qualidade de imagem Dose vs espessura Dose para a mama padro Doses mamrias clnicas
Mudanas significativas da linha de base Valores > 30% dos previstos > 25mGy; > 25% mudana de valores de comissionamento dose medida de auditoria > 3.5 mGy
Dose
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b) Testes da sala de exame de ultrassonografia mamria Devido ausncia de radiao, os testes necessrios para a verificao deste equipamento tem maior espaamento temporal. recomendado que o dispositivo seja calibrado anualmente ou quando algum componente for modificado. Os fantomas tradicionais de calibrao correspondem ao fantoma de fio cruzado, de trs fios, de parede simples e de Cambridge (Chen 2006). No fantoma de fio cruzado, dois fios que se cruzam so montados em um banho de gua, com o transmissor colocado no local. Durante a digitalizao, o local onde os fios se cruzam varrida repetidamente em diferentes direces. O resultado de imagem corresponde a uma cruz detectvel. O pixel no centro da cruz deve satisfazer a equao de calibrao (Chen 2006). No fantoma de trs fios, trs fios so colocados em direces ortogonais entre si. Cada fio digitalizado, um de cada vez, ao longo de seu comprimento ao longo de vrias direces. O pixel no centro do fio deve satisfazer a equao de calibrao. A exactido da calibrao depende da rectido da ortogonalidade e de quanto os fios se encontram estticos (Chen 2006). No fantoma de parede simples, apenas o cho varrido pela sonda. A calibrao depende de quo plano e fixo o local. O plano deve mostrar-se como uma linha forte, em linha recta na imagem, podendo esta ser detectada automaticamente (Chen 2006). No fantoma de Cambridge, o simulador consiste em duas partes: uma braadeira que fixa em torno da sonda e uma barra de bronze fina montada entre dois discos circulares, O grampo restringe a movimentao da barra fina no centro de feixes de ultrassom. A sonda de ultrassom inserida e fixa. O fantoma mergulhado na gua, e a barra verificada atravs da sonda de todos os ngulos. O fatoma produz, assim, uma linha que possvel detectar automaticamente (Chen 2006).
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8. Concluso e Perspectivas Futuras

O cancro da mama uma doena que afecta uma elevada percentagem da populao feminina mundial e cuja taxa de sobrevivncia se encontra relacionada com a sua deteco precoce atravs de exames imagiolgicos (Autier, et al. 2010). Deste modo, o desenvolvimento de clnica de imagiologia dedicada mama vem responder necessidade de travar esta doena. Assim, neste projecto foi realizado um estudo de todos os aspectos relevantes para a elaborao de uma clnica de imagiologia dedicada mama. Apesar da existncia de vrias clnicas de imagiologia no pas, pretende-se com esta clnica a existncia de tecnologia avanada e informatizao de todo o servio e consequentemente com maior eficincia na deteco de leses a partir de imagens de mamografia e ultrassonografia, bem como um maior nvel de personalizao e comodidade para os doentes. Assim, esta clnica tem como misso a realizao de exames de diagnstico da mama com elevada qualidade e rigor, contribuindo para a promoo da sade dos doentes, procurando sempre uma melhoria contnua dos processos e rapidez na realizao dos exames com o objectivo de atingir a excelncia. Os equipamentos de imagiologia da mama, bem como a sua manuteno e testes contnuos, so bastante dispendiosos e necessitam de responder a vrios requisitos e necessidades de modo a corresponder a mtodos de deteco rigorosa e eficiente do cancro da mama, mesmo nos estdios mais precoces da doena. As instalaes da clnica necessitam tambm de respeitar diversos requisitos, principalmente devido ao uso de radiologia ionizante. O seu layout pretende minimizar a distncia percorrida quer pelos doentes e pelo corpo mdico e tcnico de modo a maximizar a comodidade e eficcia. A localizao prevista para a clnica, Vila Nova de Gaia, tem em considerao a sua populao existente, a concorrncia, facilidades de acesso, bem como requisitos legais do terreno. Atravs da anlise de custos verifica-se que a criao desta clnica envolve gasto inicial de cerca de 900000 , possuindo retorno econmico no final de 8 anos, correspondendo assim a um projecto vivel. Futuramente, a clnica poderia vir a possuir uma unidade de ressonncia magntica. O seu equipamento possui um custo bastante elevado e o nmero de exames da mama que actualmente necessitam de uso de ressonncia magntica no elevado. No entanto, um exame com tendncia de aumento de utilizao. Aps o retorno econmico do investimento para criao da clnica e aps a demonstrao do valor da clnica na sociedade, esta adio poder corresponder a um aumento valioso para a clnica. A criao desta clnica de imagiologia dedicada mama devido sua misso e valores constituir uma mais-valia para a sociedade, contribuindo para a sade e bemestar dos doentes e da comunidade em geral.
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9. Referncias
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PROJECTO DE UMA CLNICA

DE IMAGIOLOGIA DEDICADA MAMA

Clia Freitas da Cruz

PROJECTO DE UMA CLNICA DE IMAGIOLOGIA

Clia Freitas da Cruz

Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Bioengenharia Engenharia Biomdica

Orientador: Prof. Joo Manuel R. S. Tavares (Ph.D) Co-orientador: Isa C. T. Santos

2.1.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.2.

2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 3.

SNR razo sinal/rudo (signal-noise ratio) SNS - Sistema Nacional de Sade

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Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama

Figura 2 - Diagrama esquemtico de um equipamento de mamografia (adaptado de (Bronzino 2000)).

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Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama

2.1.1.1. Mamografia Digital

Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama

2.1.2. Procedimento de mamografia

Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama

2.1.3. Requisitos de Sistemas de Mamografia

Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama

2.1.4. Equipamentos existentes

Sectra Sectra Agfa Agfa Kodak Fuji Fuji

Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama a)

Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama

2.1.5. Aquisies adicionais relacionadas com equipamento

Denominao PACS Impressora a laser

Preo estimado 35000 20000

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a) Transdutor de elemento nico

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c) Array linear de transdutores

d) Array curvilneo de transdutores

e) Array Linear em Fase

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Figura 6 - Tipo de transdutores de ultrassons (retirado de (Webster 2006)).

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2.2.1. Procedimento de ultrassonografia mamria

Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama

2.2.2. Requisitos de Sistemas de Ultrassons

2.2.3. Equipamentos de ultrassons existentes

17'' 15'' 15''

Sim Sim Sim

EUA / Nova Iorque Japo/ Tquio Japo/ Tquio

Sim Sim Sim Sim

Sim Sim Sim

Acuson X500 17'' U-Systems somo.v Automated 3D Breast Ultrasound System

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Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama

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Projecto de uma clnica de imagiologia dedicada mama

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Sectores das instalaes

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