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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE - UNIVALE FACULDADE DE CINCIAS E DA SADE - FACS CURSO DE ESPECIALIZAO EM ORTODONTIA

REABSORO RADICULAR: Conhecimentos para uma conduta clnica preventiva

Fabiano Avelar de Melo

Governador Valadares 2008

FABIANO AVELAR DE MELO

REABSORO RADICULAR: Conhecimentos para uma conduta clnica preventiva

Monografia apresentada ao curso de PsGraduao em Ortodontia, da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito parcial obteno do ttulo de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.

ORIENTADOR: Prof. Dr. Marcelo Marigo

Governador Valadares 2008

FABIANO AVELAR DE MELO

REABSORO RADICULAR: Conhecimentos para uma conduta clnica preventiva

Monografia apresentada ao curso de PsGraduao em Ortodontia, da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito parcial obteno do ttulo de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.

Governador Valadares, 05 de dezembro de 2008.

Banca Examinadora:

___________________________________________________ Prof. Dr. Marcelo Marigo - Orientador Universidade Vale do Rio Doce

___________________________________________________ Profa. Janaina Gomes Universidade Vale do Rio Doce

____________________________________________________ Prof. Nilson Ferreira de Souza Universidade Vale do Rio Doce

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus, que me deu vida, sade e capacidade para chegar at aqui. Agradeo a minha querida esposa, pela compreenso e pela hombridade. Sou grato tambm aos meus filhos e familiares, Igreja Presbiteriana Esperana, aos professores, ao meu orientador, aos colegas e aos funcionrios.

RESUMO

A reabsoro radicular deve receber especial ateno dos ortodontistas, em clnica diria, pelo fato de ser a raiz, a parte responsvel pela implantao e estabilidade do dente em seu osso alveolar, e pela recepo das foras aplicadas ao mesmo para movimentao. Alm do mais, como est em ntima ligao com o restante do corpo, necessita de mudanas fsicas e qumicas no ligamento periodontal e nos ossos circundantes. H fatores, comprovados cientificamente, que influenciam no processo de encurtamento radicular. Em circunstncias fora do equilbrio, eles podem acarretar perda considervel no comprimento das razes. Alguns desses fatores so: hereditariedade, susceptibilidade individual, fatores sistmicos, idade cronolgica, idade dentria, nutrio, hbitos, trauma dentrio, dentes tratados endodonticamente, forma radicular, vulnerabilidade dentria especfica, fatores mecnicos e durao do tratamento ortodntico. Por isso, de grande importncia que o profissional da rea de odontologia tenha pleno conhecimento e devido controle desses fatores e tome providncias de preveno de tais fatos, a fim de que no seja surpreendido com efeitos indesejveis em sua clnica. imprescindvel tambm que informe seus clientes da possibilidade de ocorrncia das reabsores radiculares durante o tratamento ortodntico.

Palavras chaves: Reabsoro. Ortodontia. Causalidade. Mecnica.

ABSTRACT

The root resorption must receive special atention by orthodontists in daily clinic, for the root is the responsible part of the tooth implantation and stability in its alveolar bone, and for reception of the applianced strength at the same time for movement. Moreover, how is in intimate connection with the whole body, needs physical e chemical changes in the periodontal atachment and arounding bones. There are factor, sciency proved, that influence in root shortening process. This circumstances with no balance, may cause considerable loose in root lenght. Some of these factors are: hereditary, individual susceptibility, systemic factors, chronological age, dental age, nutrition, habits, dental damage, endodontic treated teeth, root form, specific dental vulnerability, mechanical factors, time of orthodontic treatment. Thats why, is very important that the odonthological professional have knowledge and control of these factors and take some care to prevent such facts, for dont be surprised with undesirable effects in his clinical. Its very important to inform his clients about the possibility of occur root resorption during orthodontic treatment.

Key-words: Reabsorption. Orthodontia. Cause. Mechanical.

SUMRIO

1 INTRODUO ..........................................................................................................08 2 REVISO DA LITERATURA .................................................................................12 2.1 HEREDITARIEDADE..............................................................................................12 2.2 SUSCEPTIBILIDADE .............................................................................................13 2.3 FATORES SISTMICOS .........................................................................................15 2.4 IDADE CRONOLGICA.........................................................................................16 2.5 IDADE DENTRIA .................................................................................................17 2.6 NUTRIO ..............................................................................................................18 2.7 HBITOS..................................................................................................................19 2.8 TRAUMA DENTRIO ............................................................................................20 2.9 DENTES ENDODONTICAMENTE TRATADOS..................................................21 2.10 FORMA RADICULAR...........................................................................................22 2.11 VULNERABILIDADE DENTRIA ESPECFICA ..............................................23 2.12 FATORES MECNICOS.......................................................................................24 2.13 DURAO DO TRATAMENTO ..........................................................................29 3 DISCUSSO ...............................................................................................................31 4 CONCLUSES...........................................................................................................35 5 REFERNCIAS .........................................................................................................36

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1 INTRODUO

A grande arte da ortodontia a capacidade de realizar, atravs de conhecimento tcnico, cientfico e biolgico, o movimento dentrio, desencadeado por uma fora aplicada ao dente em direo posio que se deseja. Essa fora serve de gatilho para a ativao das estruturas circundantes do elemento dentrio e promove, de forma equilibrada, o deslocamento dentrio. Por ser o osso um tecido mineralizado e provido de clulas capazes de realizar sua absoro (osteoclastos) e sua deposio (osteoblastos), qualquer estmulo, alm do desejvel, pode ocasionar uma desmineralizao de outras estruturas, o que, por sua vez, acarreta a reabsoro radicular. A reabsoro radicular considerada um processo fisiolgico, quando se trata de dentes decduos, por possurem uma predisposio gentica inerente a esse processo, possibilitando a erupo do sucessor permanente. Entretanto, em certas condies especiais, pode-se detectar reabsoro radicular em dentes permanentes, sob a forma de um processo biolgico, no fisiolgico, complexo e com vrios fatores em descontrole envolvidos. Sabe-se que a reabsoro acontece no processo de movimentao dentria induzida e que, embora alguns fatores j tenham sido esclarecidos, ela ainda pode ocorrer quando os dentes so submetidos ao tratamento ortodntico. Phillips (1955) ressalta que Bates (1856), foi o primeiro a afirmar que a reabsoro radicular estava relacionada ao trauma do ligamento periodontal. J Ottolengui (1914), tambm citado por Phillips (1955), verificou em seus estudos, em que avaliava a diferena da reabsoro radicular fisiolgica, na qual a polpa permanecia viva, da reabsoro patolgica onde o mesmo no ocorria. Observou ainda que, em algumas vezes, as reabsores decorrentes de tratamento ortodntico, apesar do encurtamento radicular, mantinham a vitalidade pulpar. Ketcham, em 1927, em um estudo radiogrfico com 385 pacientes, revelou que a reabsoro radicular estava presente em 1% dos casos de pessoas que nunca tinham sido tratadas ortodonticamente e em 21% daquelas que haviam se submetido a tratamento. Por sua vez, Zemsky (1929), preocupado com o resultado clnico obtido aps sistemtico estudo, comprovou que um dente no necessita ser extrado pelo fato de apresentar suas razes reabsorvidas, pois se eliminando a causa, cessa-se o efeito. Preconizou,

portanto, que os dentes com reabsoro deveriam ser controlados radiograficamente, postergando uma deciso em relao a sua remoo. Em 1932, Becks e Marshall, citado por Brezniak e Wasserztein (1993), fizeram uma extensa reviso literria e concluram que, em todos os casos, nos quais tecidos formados foram destrudos e absorvidos pelo sistema sanguneo ou linftico, pode-se usar o termo reabsoro, tanto na literatura mdica quanto na odontolgica. Nos anos de 1937 e 1938, Stuteville, ao avaliar alteraes histolgicas que ocorrem nos dentes e nos tecidos de suporte, observou que as foras ortodnticas podem causar injrias na raiz, no ligamento periodontal, na gengiva e na polpa. Tais alteraes radiculares so motivadas pela reabsoro do cemento e da dentina, decorrentes da compresso e da necrose do ligamento periodontal. Foi mencionada, em seu trabalho, a importncia da fora e do intervalo entre os ajustes do aparelho, afirmando que deve ser em tempo suficiente para permitir que os tecidos se recuperem e voltem ao normal, antes da aplicao de uma nova fora. Becks e Cowden (1939) encontraram uma grande porcentagem de pacientes, tanto tratados quanto no tratados ortodonticamente, com reabsoro radicular generalizada e com algum tipo de distrofia ssea. Esses autores observaram que somente um quinto de todos os casos tratados ortodonticamente mostraram estrutura ssea normal e inferiu que no somente os casos tratados ortodonticamente desenvolveram reabsoro radicular, mas tambm aqueles portadores de ocluso normal que apresentavam distrbios sistmicos. Tambm Henry (1951), em estudos aplicados, verificou que 90,5% dos dentes permanentes tratados ortodonticamente apresentavam algum tipo de reabsoro entre 0,73mm de largura e 0,10mm de profundidade, a qual, sob condies de normalidade, so facilmente reparadas. Rygh (1977) defende que a reabsoro radicular que ocorre durante o tratamento ortodntico precedida pela hialinizao do ligamento periodontal. O processo se inicia ao redor da rea hialinizada, que aparece em decorrncia de compresso, de magnitude e de durao da fora aplicada. A eliminao da rea hialinizada leva remoo de cementides e colgeno, deixando o cemento desnudo e predispondo-o reabsoro, que ocorrer se a fora for mantida. Andreasen (1988) definiu trs tipos de reabsoro radicular externa: reabsoro de superfcie, quando h um processo auto-limitante que envolve pequenas reas delimitadas,

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seguida de reparo instantneo a partir das reas intactas do ligamento periodontal; reabsoro inflamatria, que ocorre quando a reabsoro inicial alcanou os tbulos dentinrios de um tecido pulpar necrtico infectado ou uma zona infectada povoada por leuccitos; e reabsoro por substituio, a qual ocorre quando o osso substitui o material dentrio reabsorvido, levando anquilose. De acordo com Tronstad (1988), a reabsoro inflamatria acompanhada pela presena de clulas multinucleadas, que colonizam a superfcie do cemento. Existem dois tipos de reabsoro inflamatria: transitria e progressiva. A primeira ocorre quando h estmulo e o dano mnimo, por um curto perodo de tempo. O defeito normalmente no visvel radiograficamente e o reparo feito por tecido cementrio. J a segunda acontece quando o estmulo persiste por um longo perodo e sua conseqncia a anquilose. Assim, a reabsoro radicular, oriunda de tratamento ortodntico passa a ser denominada reabsoro de superfcie ou reabsoro inflamatria transitria. Woods, Robinson e Harris (1992), em estudos mais recentes, concluram que a presena de reabsoro radicular, no decorrer do tratamento ortodntico, vista como um efeito colateral comum, com prognstico favorvel na grande maioria dos casos. Se removida a causa (fora ortodntica), cessa-se o processo e ocorre deposio de cemento secundrio, que repara a morfologia radicular e mantm os dentes estveis e sem mobilidade. Sua incidncia varia de 96,2% a 100% e, apesar de ser um problema de pequena implicao clnica, o assunto vem recebendo considervel ateno, devido a repercusses mdico-legais. A partir dos estudos de Brezniak e Wassertein (1993), possvel inferir que todos os indivduos esto susceptveis reabsoro, por isso deve-se levar em considerao fatores como gentica, descontrole hormonal, idade, anodontias, desnutrio, problemas endcrinos, sexo, formato da raiz, densidade ssea, tipos de aparelhos e mecnica realizao de extrao ou no. Aconselham-se tambm radiografias periapicais de controle. O paciente, nesse contexto, deve ser informado dessa possibilidade antes de comear o tratamento. Consolaro (2002), em pesquisas contemporneas, relata que, quando as foras ortodnticas so aplicadas, atuam simultaneamente no sistema biolgico, composto por osso e cemento, os quais esto separados pela membrana periodontal. Se no existissem diferenas no comportamento biolgico desses dois elementos, ambos seriam igualmente reabsorvidos. Porm, o cemento mais resistente reabsoro por no apresentar, em sua superfcie,

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receptores aos mediadores da reabsoro ssea. Alm disso, usualmente, foras aplicadas causam reabsoro ssea, o que permite a movimentao dentria. Esse trabalho monogrfico tem como objetivo, levantar os diversos fatores que contribuem ou causam as reabsores radiculares e os procedimentos para minimiz-las ou mesmo evit-las em suas diversas formas de ocorrncias.

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2 REVISO DA LITERATURA

Para melhor entendimento e na tentativa de individualizar os assuntos abordados, esse captulo foi subdividido.

2.1 HEREDITARIEDADE

Alguns estudos citam a presena de um forte componente gentico no encurtamento radicular. Dentre eles, Massler e Perreault (1954), que a partir de um levantamento radiogrfico para estudar as reabsores idiopticas, apresentaram a hiptese da caracterstica gentica como fator causal, podendo atuar de maneira polignica, com dominncia ou recesso autossmica. Newman (1975) separou uma amostra de 45 pacientes, tratados ortodonticamente e com apresentao de reabsoro radicular, para determinar o fator gentico. Ele examinou radiograficamente a situao dentria de pais e irmos. No entanto, em suas anlises, no encontrou nenhuma correlao entre hereditariedade e a reabsoro radicular. J Harris, Kineret e Tolley (1997) realizaram uma pesquisa em 103 pares de irmos, em tratamento ortodntico, com o objetivo de avaliar a hereditariedade como fator causal da reabsoro. Esse estudo foi embasado em radiografias panormicas e telerradiografias laterais, cujas medidas foram tomadas nas razes dos incisivos centrais superiores, incisivos centrais inferiores e primeiros molares inferiores direito e esquerdo. Os autores relataram que as mesmas foras ortodnticas em pacientes diferentes apresentam efeitos completamente distintos, dependendo da constituio bioqumica ou fisiolgica do paciente. Portanto, pode existir um componente gentico nas reabsores radiculares. Al Qawasmi (2003), por sua vez, em seu estudo com 118 indivduos de 35 famlias americanas, avaliou os aspectos relacionados aos genes da interleucina-1 alfa e beta, localizados no cromossomo 2q13. Investigou a IL-1 alfa e beta, porque so mediadores que atuam nos processos de reabsoro ssea e dentria. As vrias formas desses genes foram

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adquiridas a partir do DNA obtido de clulas da mucosa jugal. O pesquisador detectou as reabsores radiculares em radiografias panormicas e telerradiografias em norma lateral (cefalomtricas), e avaliou-as nos incisivos centrais superiores e inferiores, e nas razes mesial e distal do primeiro molar inferior. Notou tambm uma variao no nvel de interleucina-1 entre os pacientes submetidos ao tratamento ortodntico, indicando que o polimorfismo encontrado no gene da IL-1 beta estava presente em apenas 15% da amostra total da reabsoro apical ortodntica nos incisivos superiores. A concluso desse trabalho foi que a variao gentica da IL-IB no age como nico gene responsvel pelo risco de reabsores apicais durante o tratamento ortodntico. Por fim, Consolaro e Martins-Ortiz (2004) defende que, quando se pretende avaliar a susceptibilidade gentica e hereditria em ortodontia, os cementoblastos devem ser estudados e no os mediadores da reabsoro ssea, pois os ltimos atuam somente quando ocorre eliminao dos cementoblastos por fatores locais. Sem a remoo dos cementoblastos no possvel mobilizar as clulas para atuarem na raiz dentria. Eles no apresentam receptores de superfcie para os mediadores da reabsoro, assim, protegem a raiz dentria da remodelao ssea. O importante a ser pesquisado so os defeitos e as qualidades dos cementoblastos, como o nmero de receptores, a sensibilidade maior ou menor ao estresse celular e a inflamao.

2.2 SUSCEPTIBILIDADE INDIVIDUAL

Dougherty (1968), ao avaliar o efeito do tratamento ortodntico para o arco mandibular, a partir da observao de 550 radiografias de 96 casos tratados (44 homens e 52 mulheres portadores de malocluso de classe II e classe III), com ou sem extrao, e atravs da tcnica de Edgewise, advertiu que, no gnero feminino, a maturidade radicular mais precoce que nos homens. Isso torna esse pblico mais propenso reabsoro radicular. Newman (1975),) pesquisou sobre a etiologia da reabsoro radicular idioptica em radiografias periapicais, sob uma rigorosa padronizao, e salientou que, apesar de sua seleo ter sido aleatria, o sexo feminino apresentou uma proporo trs vezes maior que o sexo masculino.

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De acordo com Rygh (1977), em seu estudo experimental realizado em ratos de ambos os sexos e em pr-molares humanos submetidos fora, atravs de aparelho fixo ativados com foras alternadas, observou que o processo histolgico de reabsoro radicular varia entre as pessoas e entre as mesmas em diferentes pocas. Verificou ainda que, na relao reabsoro/hialinizao, contestada por alguns autores, a reabsoro acontece simultaneamente ou aps a remoo da rea hialinizada. vlido lembrar, no entanto, que distrbios sistmicos podem alterar a susceptibilidade, interferindo, de certa forma, na tendncia apresentada por algumas pessoas reabsoro radicular. Goldin (1989), ao observar radiografias de 17 pacientes, com idade de 8 a 15,7 anos, tratados em um perodo de at 3,7 anos, atravs da mecnica de Edgewise, conclui que o sexo e idade no apresentam nenhuma correlao com a reabsoro radicular. De igual forma, McFadden et al. (1989), aps avaliar as radiografias de 38 pacientes, tratados ortodonticamente com a filosofia bioprogressiva e utilizar o arco base para intruso dos incisivos, notou tambm que inexiste correlao entre sexo e reabsoro. Artun et al. (2005) relatam que so pequenas as influncias dos fatores de risco para reabsoro radicular apical, sugerindo que h, portanto, maior influncia da predisposio individual. No estudo deles, foram avaliadas radiografias periapicais padronizadas dos incisivos superiores de 247 pacientes, com idades variando entre 10 e 57 anos. Fizeram radiografias no incio e aps seis e doze meses de tratamento. O resultado da pesquisa mostrou que a reabsoro pode ser detectada nos estgios iniciais do tratamento e o paciente que desenvolveu reabsoro, nos primeiros seis meses de tratamento, teve o nvel aumentado nos seis meses seguintes, em relao aos pacientes que no tinham desenvolvido reabsoro anteriormente. Esse estudo afirma, dessa forma, que fatores, como presena de dentes com razes curtas e rombides e tempo de tratamento, no aumentam o risco de reabsoro radicular. Conclui-se que a reabsoro no final do tratamento pode ser explicada em apenas 20% dos casos pela identificao dos fatores de risco como, por exemplo, casos com extrao, incisivos irregulares e forma atpica das razes. A maioria dos casos de reabsoro radicular decorrente da susceptibilidade individual.

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2.3 FATORES SISTMICOS

Segundo Becks e Cowden (1939), aps avaliarem a relao da reabsoro radicular com patologias relacionadas com a formao ssea, verificaram que os problemas endcrinos, incluindo hipotireoidismo, hipopituitarismo, hiperpituitarismo e outras doenas, podem estar diretamente relacionados com a reabsoro radicular. J em outro estudo, Midgett, Shaye e Fruge (1981) usaram 12 ces, que receberam uma dieta balanceada (0.54% clcio e 0.42% fsforo) e compararam-os com um grupo experimental, o qual teve diminuio nos nveis alimentares de clcio e fsforo. A anlise dos resultados sugeriu que animais com hiperparatireoidismo apresentam densidade ssea significantemente reduzida, bem como aumento das mudanas no remodelamento sseo. Ao observar a atividade dos aparelhos ortodnticos nas razes dos dentes anteriores, utilizando radiografias de 719 pacientes, tratados ortodonticamente e com idade mdia de 12 anos, Linge e Linge (1983) concluram que as reabsores radiculares podem sofrer influncias das deficincias hormonais. Engstron, Granstrom e Thilande (1988), ao investigarem os efeitos das foras ortodnticas nos tecidos periodontais em uma situao normal e hipocalcmica em um estudo bioqumico e histolgicos em ratos jovens alimentados com uma dieta normal e outro com uma dieta com baixo teor de clcio 0,04% e deficiente em vitamina D, demonstraram que, embora o nvel de PTH (hormnio paratireoidiano), desempenhe um importante papel na regulao da atividade de reabsoro ssea, uma mudana no nvel de clcio, tem sido um fator determinante para a reabsoro radicular. Brezniak e Wassertein (1993), em seus estudos, inferiram que todos os indivduos esto susceptveis reabsoro. Por isso, deve-se levar em considerao fatores como gentica, descontrole hormonal, idade, anodontias, desnutrio, problemas endcrinos, sexo, formato da raiz, densidade ssea, tipos de aparelhos, mecnicas realizao de extrao ou no, conforme aconselham radiografias periapicais de controle. O paciente deve tambm ser informado dessa possibilidade antes de comear seu tratamento. Loberg e Engstrom (1994) mostraram, em trs casos clnicos, os efeitos que um suplemento a base de hormnio tireoidiano pode desempenhar no tratamento ortodntico. Os

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trs pacientes receberam diariamente 0,5g desse hormnio. E ao avaliarem as radiografias periapicais perceberam que, apesar das grandes movimentaes ortodnticas, no houve progresso nos nveis de reabsoro. Vale destacar que nenhum deles sofreu qualquer tipo de efeito clnico colateral. Poumpros, Loberg e Engstrom (1994) analisaram os efeitos da administrao de uma dosagem baixa de tiroxina em ratos. Contaram com uma amostra de 48 animais, divididos em trs grupos de 16: um grupo de ratos no tratados, um grupo de ratos com aparelhos ortodnticos para inclinao dentria e outro grupo de ratos com aparelhos e administrados com tiroxina. Constatou-se que a administrao desse hormnio reduziu a freqncia de reabsoro radicular nos incisivos superiores de ratos. Observaram que a funo tiroidiana um fator clnico importante na etiologia da reabsoro radicular induzida por fora. Concluram, assim, que a regulao da atividade degeneradora, como a fagocitose e a reabsoro radicular na regio periodontal, altamente influenciada por fatores que controlam o remodelamento sseo geral. Entretanto, outras pesquisas so necessrias para se avaliar a natureza dos efeitos.

2.4 IDADE CRONOLGICA

Henry e Weinmann (1951), ao estudarem o padro de reabsoro e a reparao do cemento em humanos, partindo de um estudo histolgico e radiogrfico de 15 arcadas de humanos constando 261 dentes e seus tecidos de suporte, oriundo de pacientes enviados para autpsia. Concluiu que vrias lacunas reabsorvidas e poucas reas de reparo so encontradas em adultos, o que atribudo maior susceptibilidade e maiores reas de reabsoro que de aposio. Massler e Malone (1954), observando radiografias de 708 pacientes que continham 13.263 dentes permanentes, com idade variando de 12 a 49 anos, no tratados ortodonticamente, e um segundo grupo que constava radiografias de 81 pacientes tratados ortodonticamente, com idade variando de 12 a 19 anos, afirmaram que, mesmo na ausncia de terapia ortodntica, a incidncia de reabsoro aumenta com a idade.

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J Reitan (1964), ao observar os efeitos da magnitude das foras e a direo do movimento dentrio sobre os diferentes tipos de osso alveolar, a partir de um estudo histolgico em 54 indivduos de 11 a 12 anos, cachorros de 10 a 11 meses e 5 macacos, detectou mudanas trazidas pelo envelhecimento, que tornavam a membrana periodontal menos vascularizada, sem elasticidade e mais estreita, alm de deixar o osso alveolar mais denso e aplstico. Essas mudanas so mencionadas como capazes de aumentar a susceptibilidade reabsoro radicular em adultos. Harris e Baker, em estudos feitos no ano 1990, afirmam que, na ausncia de condies comprometedoras, como periodontites, pacientes adultos no so mais predispostos perda de suporte dentrio durante o tratamento.

2.5 IDADE DENTRIA

Jacobson (1952), aps analisar as repostas de seu questionrio enviado a 42 odontlogos (ortodontistas e clnicos gerais), mediante a afirmao dos profissionais entrevistados, concluiu que a idade e o incio do tratamento, por si s, no representam fatores causais de reabsoro, a no ser em casos onde a predisposio individual est presente, devendo estar atento s variaes e tolerncia a dor de cada paciente. Rosenberg (1972) realizou um estudo sobre reabsoro e dilacerao de razes incompletas no incio do tratamento ortodntico e concluiu que as mesmas mostram menor incidncia e severidade de reabsoro quando comparadas s razes totalmente formadas. A presena de dilacerao aumentou de 25% antes do tratamento para 33%, sendo mais alta em caninos que em pr-molares. A partir dessas informaes, o incio do tratamento em uma idade mais precoce passou a ser indicado. Ao observar a atividade dos aparelhos ortodnticos nas razes dos dentes anteriores, utilizando radiografias de 719 pacientes, tratados ortodonticamente, com idade mdia de 12 anos, Linge e Linge (1983) inferiram que as reabsores tendem a ser menores em razes de dentes jovens. No mesmo contexto, Brezniak e Wasserstein (1993), em estudos sobre reabsoro analisando radiografias, perceberam que as razes podem apresentar dilacerao ou atrofia

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devido deflexo da bainha epitelial de Hertwig durante a movimentao ortodntica, e concluram que razes parcialmente formadas se desenvolvem normalmente com a presena de foras utilizadas para movimentao dentria. Em 1994, Hendrix et al. fizeram avaliao de radiografias panormicas de 113 pacientes, tratados com a tcnica "Edgewise" e divididos em dois grupos: um deles com formao radicular completa e outro com razes incompletas. Os dentes posteriores com razes incompletas, no incio do tratamento, no alcanaram seus comprimentos normais esperados. Porm, aps tratamento, o tamanho das razes do grupo com formao radicular incompleta foi bem maior que o comprimento das razes do grupo com formao radicular completa, sugerindo que a rizognese no foi interrompida.

2.6 NUTRIO

Becks e Cowden (1939) avaliou a relao da reabsoro radicular com patologias na formao ssea e mostrou que reabsoro radicular pode ocorrer em animais com abstinncia de clcio e vitamina D em sua dieta. Midgett, Shaye e Fruge (1981), em experincia com ces, mostraram que desequilbrio nutricional pode ser um fator na determinao de reabsoro radicular durante tratamento ortodntico, j que os animais que receberam uma rao com menor teor de clcio e fsforo apresentaram menor densidade ssea. Goldie e King (1984), para finalizar, avaliaram os efeitos de uma dieta deficiente em clcio. Utilizaram, para isso, um grupo controle e outro grupo de fmeas de rato em lactao, com baixo nvel de clcio na alimentao. Em ambos os grupos foi aplicada uma fora de 60g para movimentao de inclinao dos molares. Os pesquisadores obtiveram como resultado, maior magnitude de movimentao dentria e maior perda ssea no grupo que apresentava baixo nvel de clcio. A partir desses achados, concluram que, com os baixos nveis de clcio no sangue, a secreo de hormnios da paratireide aumentada e, como resultado, tem-se a diminuio da densidade ssea. Essa reduo facilita a remodelao ssea, aumenta a movimentao dentria e minimiza os ndices de reabsoro radicular.

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2.7 HBITOS

Odenrick e Brattstrn (1983) avaliaram o relato de 340 garotos e garotas com idade entre 13 e 15 anos e constataram que 45% desses adolescentes apresentavam o hbito de roer unhas. E procuraram avaliar se a incidncia e intensidade do hbito de roer unhas interferem durante o tratamento ortodntico, observando radiografias de dois grupos tratados com aparelho fixo onde um constava de 21 pacientes que apresentavam o hbito persistente de roer unhas e o outro no apresentava este hbito, e concluram que, realmente, o hbito de roer unhas aumenta o risco de reabsoro. Linge e Linge (1991) afirmaram que os hbitos os quais normalmente exercem presses nos dentes anteriores e excedem os limites fisiolgicos, como por exemplo, disfuno lbio/lngua, em um contexto de suco prolongada de dedos, podem ser uma causa indireta de reabsoro, ao aumentar o overjet, e atuar como causa direta, pela ao de foras que causam movimentos dentrios pendulares. A lngua desenvolve uma fora ortopdica capaz de gerar sobre os dentes as mesmas respostas fisiolgicas causadas por mecanoterapia intrusiva ou de torque. Por isso, pessoas, com mordida aberta anterior, podem exibir comprimentos radiculares diminudos, pices arredondados ou reabsoro previamente ao tratamento. Os padres de reabsoro radicular antes e aps correo ortodntica de casos de mordida aberta anterior foi objeto de estudo de Harris e Butler em 1992. Foram avaliados 32 adolescentes com mordida aberta, com dois teros deles apresentando m ocluso de classe II e um tero deles, m ocluso classe III. Em momento posterior, comparou esse grupo a outro composto por pacientes com mordida profunda. No primeiro grupo, havia presena de razes encurtadas antes do tratamento evidncia de que houve reabsoro durante ou aps a formao radicular. Durante o perodo de tratamento, ambos os grupos apresentaram reabsoro, mas aps o tratamento, os pacientes com mordida aberta continuaram a possuir significativamente maior grau de reabsoro e menor quantidade de suporte sseo. A partir da pesquisa, concluiu-se que o tratamento ortodntico, nesses casos, no por si s a maior causa de reabsoro radicular; porm, a esttica e a funo obtidas ao fim do tratamento justificam o risco.

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2.8 TRAUMA DENTRIO

Phillips (1955), estudando o tratamento ortodntico e a reabsoro radicular, em radiografias periapicais (pr e ps-tratamento) de 69 pacientes obtidos da Universidade Washington e de clnicas particulares, e detectou que em casos de traumas dentrios, fraturas de coroas e deformidade da raiz, tais fatores apresentam maior predisposio reabsoro. Tal assunto foi motivo de estudo por Malmgren et al. (1982), onde foi observado radiografias periapicais de 27 pacientes (15 meninos e 12 meninas) que apresentavam 55 incisivos traumatizados e 55 incisivos sem traumas tratados com as tcnicas de Begg e Edgewise com o objetivo de detectar o grau de reabsoro nos dentes traumatizados comparados aos dentes controles sem tratamento. Concluiu-se que no existe diferena quanto tendncia para esse problema, exceto em casos de dentes envolvidos em trauma, com sinais de reabsoro previamente ao tratamento ortodntico e que podem ser mais propensos reabsoro durante a terapia. Como maneira de evitar dissabores, aconselha-se que se faa controle radiogrfico durante o tratamento e que se adquiram informaes importantes sobre possveis traumas, atravs de uma acurada anamnese. Se possvel observar raios X tirados anteriormente. Andreasen (1988), revendo os modelos do sistema de reabsoro radicular, a etiologia e o mecanismo da mesma, alm de procurar entender o mecanismo do ligamento periodontal, determinou que um dente com histria prvia de trauma e com sinais de reabsoro predisposto a ter um encurtamento radicular. Porm, se apesar do trauma esse elemento estiver hgido, a predisposio fica diminuda. Rego et al. (2004), estudando a reabsoro radicular e o tratamento ortodntico, seus mitos e evidncias cientficas atravs de uma reviso bibliogrfica, concluram que dentes traumatizados apresentam fator de risco e devem ser monitorados por perodos de seis meses.

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2.9 DENTES ENDODONTICAMENTE TRATADOS

Wickwire et al. (1974), em estudo que constava de 45 pacientes com dentes tratados endodonticamente e que posteriormente foram submetidos a tratamento ortodntico com as tcnicas de Edgewise e de Begg, aps a avaliao das radiografias periapicais de pr e ps tratamento utilizando mtodo de sobreposio concluram que dentes tratados endodonticamente respondem s foras de maneira similar aos dentes vitalizados. Gholston e Mattison (1983), por sua vez, relatam uma tcnica orto/endo para estabilizao da reabsoro externa de um caso tratado ortodonticamente, no qual a reabsoro no paralisou aps remoo do aparelho ortodntico. Trata-se do caso de uma mulher branca, com 24 anos de idade, apresentando queixa de mobilidade extrema dos incisivos superiores. Aps novas tomadas radiogrficas e melhor conhecimento, um novo plano de tratamento foi elaborado e proposto em duas fases de terapia. O primeiro constava de tratamento com hidrxido de clcio para paralisao da inflamao apical e, o segundo, de uma fase ortodntica, na qual foi feita uma esplintagem dos elementos anteriores e dada orientao correta com respeito higiene. Foi questionado a esplintagem, mas, pelo fato de a paciente apresentar mobilidade, a anquilose seria um efeito indesejvel. De forma favorvel, nessa situao, os raios X de controle de um ano aps tratamento no apresentaram nenhuma alterao e os tecidos gengivais demonstraram boa sade. Mattison, Delivanis e Jhones (1984) utilizaram fora ortodntica sobre dentes com vitalidade e com tratamento endodntico de seis gatos adultos sendo 24 caninos (11 vitais, 9 endodonticamente tratados submetidos a fora de 240g) e um grupo controle de 1 vital e 3 endodonticamente tratados. Em comparao entre os grupos, observaram que no h diferenas significantes quanto ao grau de reabsoro. Sugeriram assim que os ortodontistas podem utilizar tanto dentes vitalizados quanto dentes tratados

endodonticamente em sua mecanoterapia. Spurrier et al. (1990), em uma mesma perspectiva, realizaram um estudo com o objetivo de determinar se os incisivos vitais e os endodonticamente tratados exibiam uma severidade similar para a reabsoro radicular apical em resposta ao tratamento ortodntico. Utilizaram anlise radiogrfica de 43 pacientes, que tinham um ou mais dentes anteriores com tratamento endodntico. Como resultado final, os pesquisadores observaram que dentes

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endodonticamente tratados reabsorveram com menor freqncia e severidade que os vitalizados. Portanto, o tratamento endodntico prvio no deve ser preocupao para o ortodontista e, em casos de pacientes com reabsoro extrema, o dente endodonticamente tratado pode ser usado como guia para comparar o comprimento inicial original. Banzato et al. (2005), em seus trabalhos mais recentes, observando radiografias periapicais iniciais e finais e modelos de 20 indivduos de ambos os sexos, divididos em dois grupos compostos por: (G1) dentes tratados endodonticamente e (G2) dentes com vitalidade. Tinham objetivo de avaliar quantitativamente ao grau de reabsoro radicular. Utilizaram como critrio de seleo, a presena de um incisivo tratado endodonticamente antes do tratamento e seu homlogo com vitalidade para facilitar o controle. Detectaram, ao final da pesquisa, que os dentes tratados endodonticamente apresentaram um grau de reabsoro menor do que os seus correspondentes vitais, porm o valor estatisticamente no foi significante (p=0.05).

2.10 FORMA RADICULAR

Vonderahe (1973), procurando determinar algum indcio que possa alertar os ortodontistas sobre a predisposio do paciente reabsoro radicular, notou que as razes curtas tendem a se reabsorver com mais intensidade, agravando-se com a presena de reabsoro apical inicial. Destacou ainda que, embora sendo a reabsoro uma das resultantes do tratamento ortodntico, a mesma tende a paralisar aps a remoo do aparelho. Newman (1975), ao pesquisar a etiologia da reabsoro radicular idioptica, salientou que o ortodontista deve ter o mximo cuidado ao movimentar dentes com razes curtas. Tentando estimar o risco de reabsoro radicular nos estgios iniciais do tratamento ortodntico e a importncia da forma radicular, Levander e Malmgren (1988) utilizaram um grupo experimental de 98 pacientes e um grupo controle de 55 adolescentes. O estudo se baseou na observao de radiografias periapicais. Os sinais de reabsoro foram registrados de acordo com o index de escores, bem como as diferentes formas radiculares. Na avaliao da forma, determinaram que as razes curtas no reabsorvem mais que razes

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normais, no entanto, um pequeno encurtamento dessas razes pode ser aceitvel; a reabsoro acontece normalmente na parte curva das razes; as razes finas ou cnicas so as mais susceptveis, pois qualquer reabsoro traz um grande encurtamento; as razes arredondadas tm essa forma por distrbios ocorridos durante o desenvolvimento, como traumas ou foras no fisiolgicas e, por isso, tm um risco considerado moderado reabsoro; qualquer desvio quanto forma radicular, aumenta o grau de reabsoro. Os autores salientaram tambm a importncia de tomadas radiogrficas de controle aps seis a nove meses de tratamento ortodntico.

2.11 VULNERABILIDADE DENTRIA ESPECFICA

Massler e Malone (1954), em seus estudos, avaliaram radiografias periapicais de 708 indivduos, totalizando 13.263 dentes, de pacientes com idade entre 12 a 49 anos, sem tratamento ortodntico. J outro grupo era composto por 81 pacientes, submetidos a tratamento ortodntico e com idade de 12 a 19 anos. Os autores concluram que 100% das pessoas apresentavam algum grau de reabsoro, em pelo menos uma ou mais razes de seus dentes permanentes; 86,4% dos dentes examinados apresentavam alguma evidncia de reabsoro e apenas 1,6% no apresentou qualquer indcio de reabsoro. Newman (1975), ao pesquisar os fatores etiolgicos da reabsoro radicular em radiografias periapicais de 47 pessoas, sob uma rigorosa padronizao dos observadores, descreveu a ordem decrescente de vulnerabilidade dos dentes reabsoro: incisivos centrais superiores, segundo pr-molar superior, incisivos laterais superiores, primeiro pr-molar superior, segundo pr-molar inferior, incisivo central inferior, primeiro molar superior, primeiro pr-molar inferior, primeiro molar inferior, caninos superiores, segundos molares superiores, incisivos laterais inferiores, segundo molar inferior e caninos inferiores. Sharpe et al. (1987), observando radiografias de 36 pessoas, que tinham sido submetidas a tratamento ortodntico h, pelo menos, dez anos e, com o intuito de avaliarem reabsoro radicular, nveis do osso da crista alveolar e angulao dos incisivos, descobriram que havia presena de reabsoro radicular nos incisivos e diminuio no osso da crista alveolar.

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Kaley e Phillips (1991) revisaram radiografias obtidas antes e depois do tratamento ortodntico recente de 200 pacientes para determinar e quantificar a reabsoro. Concluram, aps anlise, que os incisivos superiores so 4,5 vezes mais susceptveis a ter reabsoro quando submetidos a torque radicular e que, pacientes que sofrem cirurgia maxilar so oito vezes mais propensos a demonstrarem severa reabsoro dos incisivos superiores. Grande parte dos estudos relata que os dentes superiores so mais sensveis reabsoro, sendo que os incisivos so os mais afetados. A extenso dos movimentos nesses dentes normalmente maior que em outros por causa da m ocluso, da funo e da esttica. Sua estrutura radicular, seu relacionamento com o osso de suporte e a membrana periodontal tendem a transferir as foras principalmente ao pice, segundo as palavras de Brezniak e Wasserstein em estudos desenvolvidos no ano 1993. Silva et al. (1993), utilizando radiografias periapicais iniciais e ps-tratamento de 50 pacientes, sendo 30 do sexo feminino e 20 do sexo masculino, portadores de m ocluso de classe I e classe II corrigidas pelas tcnicas Edgewise e Straight Wire, com tempo mdio de dois anos e trs meses, relataram que os dentes freqentemente mais afetados, com maior grau de severidade, so os incisivos centrais superiores, incisivos inferiores, molares inferiores e superiores, caninos e pr-molares.

2.12 FATORES MECNICOS

Foi relatado por Zemsky (1929) ao observar radiografias periapicais com o objetivo de apresentar a significncia clnica da reabsoro radicular, concluiu que elsticos classe III, usados para preparao de ancoragem, aumentam a reabsoro de razes distais de primeiros molares inferiores. Stuteville (1937), ao observar o trauma causado aos dentes e as estruturas de suportes pelo tratamento ortodntico e os mtodos de preveno em um estudo histolgico de humanos e animais, sugeriu que as foras pendulares exercidas pelos aparelhos removveis causam mais reabsoro radicular.

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Jacobson (1952) fez um importante relato com aplicabilidade na clnica ortodntica: ''(...) foras que usamos podem ser aceitveis para os tecidos de alguns pacientes, mas no para todos, pois o metabolismo mineral de nossos pacientes varivel e, conseqentemente, a predisposio reabsoro". Sendo assim, deve-se conduzir o tratamento avaliando sempre as variaes na velocidade de resposta e no limite individual de tolerncia dor. Foras pendulares provocadas por aparelhos removveis, uso de elsticos intermaxilares ou ocorrncia de foras oclusais traumticas podem ser fatores contribuintes para a reabsoro durante tratamento ortodntico. Foram essas as concluses de Dougherty (1968), ao observar 550 radiografias de 96 casos (44 homens 52 mulheres), tratados com aparelho de Edgewise e portadores de classe II de severidade variada. Vonderahe (1973), quando verificou os casos tratados e enviados por outros ortodontistas, percebeu pouca relao na extenso da perda radicular em pacientes tratados com ou sem extrao. De acordo com Reitan (1974), ao observar o comportamento dos tecidos no incio da reabsoro radicular em radiografias periapicais e exames histolgicos de 32 pacientes, a amostra constava 72 pr molares obtidos de pacientes de 9 a 16 anos (20 removidos sem a aplicao de foras e o restante foram submetidos a foras ortodnticas de 25 a 240g em direes variadas) e concluiu que a tenso distribuda ao longo das razes, durante o movimento de corpo, menor que aquela concentrada no pice resultante do movimento de inclinao. Assim sendo, o risco de encurtamento radicular devido ao movimento dentrio de corpo pode ser menor que o visto em movimento de inclinao. Harry e Sims (1982), ao avaliarem a reabsoro radicular em dentes bicuspidados, de uma amostra de 18 dentes controle e de 18 dentes experimentais, em dez pacientes, detectaram que a presena de lacunas de reabsoro est diretamente relacionada com a quantidade de presso na superfcie radicular e que a velocidade de desenvolvimento da reabsoro foi mais rpida com o aumento da fora aplicada. Malmgren et al. (1982), ao analisarem o tratamento ortodntico de 27 pacientes, 15 do sexo masculino e 12 do sexo feminino, tratados sob as tcnicas de Begg e de Edgewise, sugeriram que no existem diferenas significativas entre essas tcnicas quanto a ocorrncia das reabsores.

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Ao observarem a atividade dos aparelhos ortodnticos ( 74% Edgewise ; 11% removveis; 14% combinados fixos/removveis )nas razes dos dentes anteriores, utilizando radiografias periapicais de 719 pacientes, antes e depois do tratamento ortodontico com idade mdia de 12 anos e durao de aproximadamente 3 anos, Linge e Linge (1983) postularam que o uso de elstico, de fios pesados e de aparelho fixo so fatores de risco para as reabsores radiculares. Dremaut e De Munck (1986) realizaram um estudo para pesquisar sobre a influncia do movimento intrusivo dos incisivos superiores de forma isolada, em 20 pacientes (10 meninas e 10 meninos), utilizando 66 incisivos no perodo de 29 semanas, o grupo controle era composto de 15 pacientes (7 meninas e 8 meninos) sem tratamento ortodntico. No grupo tratado, foi utilizada a tcnica de Burstone, com braquetes de Begg e foras de 100g alcanando uma mdia de 3,6mm de intruso. Os autores concluram que a intruso causa mais reabsoro radicular que outros tipos de movimentao dentria e que a durao da mecnica intrusiva no influencia a quantidade de reabsoro. McFadden et al. (1989), estudando radiografias periapicais e de norma lateral de 38 casos tratados com arco utilidade da tcnica bioprogressiva para intruso de incisivos com fora de 25g, descobriram que os valores de reabsoro no foram significantes e, quando esto presentes, so mais relacionados com intruso de incisivos superiores. Linge e Linge (1991), novamente estudando a ao dos elsticos intermaxilares, em 485 pacientes tratados, com idade entre 11,5 a 25 anos, encontraram maior reabsoro no lado onde os elsticos foram usados. Eles sugeriram que as foras pendulares resultantes da funo combinada com elsticos so responsveis pela reabsoro de incisivos. A amostra utilizada para a realizao dessa pesquisa era composta por 60% de casos, em que foi utilizado aparelho fixo (mecnica Edgewise), 9% aparelhos removveis e combinao de aparelhos fixos com removveis em 28,5%. Como resultado, o grau de overjet pode ser considerado um fator de risco, pois promove trauma aos incisivos e normalmente requer tratamento com aparelho fixo. Torque ativo com arco retangular e uso de elsticos tambm foi considerado fatores de risco para reabsoro radicular. O movimento de trao de caninos foi citado como sendo um fator de risco, j que os incisivos recebem fora intrusiva durante todo o tracionamento. Beck e Harris (1994) testaram dois tipos diferentes de tcnicas de aproximao de segmentos: mecnica de Edgewise (fora controlada) e de Begg (sistema de fora

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diferencial). Utilizaram 83 casos de m ocluso classe II diviso I. Ambas as tcnicas tiveram o mesmo risco e grau de reabsoro e o gnero e a idade no foram significantemente relacionados com o grau de perda radicular. A associao primordial nessa anlise foi a influncia deletria do movimento de intruso, no qual se constatou que foras intrusivas aumentam o risco de reabsoro, provavelmente devido ao formato cnico da raiz, que faz com que a fora ortodntica seja maximizada no pice. Foi tambm posto em relevo o fato de as grandes correes esquelticas dentrias aumentarem a quantidade de reabsoro. Em relao expanso rpida da maxila, Everdi et al. (1994) declaram, aps avaliar os pr-molares de um grupo de 19 adolescentes os quais precisavam de ERM (Expanso Rpida da Maxila) e posterior extrao de pr-molares, que os aparelhos do tipo Has convencional (dento muco suportado) tm o mesmo tipo de efeito que os dento suportados com relao reabsoro. Entretanto, no grupo (Hss), as lacunas foram menores e mais rasas pelo fato de esse aparelho transmitir foras menores aos dentes. Blake, Woodside e Pharoad (1995), ao avaliarem as radiografias do pr e ps tratamento de 63 pacientes onde 30 casos tratados com a tcnica de braquetes auto-ligveis (Strite Industries, Ltd., Ontrio, Canad) e 33 casos tratados com a tcnica Edgewise convencional, determinaram que no havia diferenas significativas com relao reabsoro da raiz para ambas as tcnicas aps o tratamento ortodntico. Mirabella e Artun (1995), pesquisando as radiografias periapicais e cefalogramas de pr e ps tratamento de 500 pacientes adultos, com objetivo de avaliarem os fatores de risco para reabsoro radicular de dentes anteriores superiores, constataram que o risco de encurtamento radicular aumenta somente nos dentes usados como apoio para os elsticos. Costopoulos e Nanda (1996) avaliaram a incidncia de reabsoro radicular na intruso ortodntica de incisivos superiores, utilizando a tcnica de Burstone, e constataram a presena de reabsoro radicular, mas de maneira insignificante, diante do custo benefcio nos casos de correo da sobre mordida profunda. Stanley (1997) avaliou a mecnica utilizada e o dano causado por ela ao elemento dentrio, comparando as tcnicas de arco contnuo e arco segmentado. Essa pesquisa foi realizada com 56 pessoas, com idade variando de 11,2 a 14,1 anos e agrupados em duas categorias de tratamento. O grupo I constava de 8 meninos e 20 meninas, tratados com arco contnuo; o grupo II, por 16 meninos e 12 meninas, tratados com retrao seccionada, aps a retrao dos caninos os dentes anteriores foram retrados com molas espiral com foras de

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300g pela mecnica de deslizamento por 40 a 48 semanas para ambos os grupos. Observaram-se altos ndices de reabsoro tanto no grupo segmentado (21 % a 22 %) quanto no grupo contnuo (17 % a 23 %). Presumi-se, assim, que nenhuma das tcnicas acima tem predisposio a ter maior risco para a reabsoro radicular. Owman-Moll, Kurol e Lundgreen (1996), em seus estudos, notaram os efeitos de uma fora ortodntica quatro vezes maiores na movimentao dentria e a reabsoro radicular entre adolescentes. Nesses estudos, foram observados primeiros pr-molares de um grupo de oito indivduos que, em seus planejamentos ortodnticos, inclua-se exodontia de pr-molares. O aparelho fixo utilizado foi do tipo Lundgren, com foras contnuas controladas de 50g e 200g. No final da anlise, inferiram que o aumento da magnitude das foras influenciou mais na movimentao do dente que no sentido de aumentar a severidade da reabsoro radicular. Kurol et al. (1997), no mesmo contexto, analisaram a ocorrncia de reabsoro radicular, relacionada ao tempo, aps aplicao de uma fora ortodntica contnua e controlada. Para o estudo, foram utilizados 112 pr-molares de 56 crianas, movimentados vestibularmente com um arco segmentado e com uma fora ortodntica de 50g, controlada semanalmente. Os pr-molares do lado oposto serviram como controle. Aps duas semanas, j se podia encontrar reabsoro tanto em profundidade quanto em extenso, aumentada com o passar das semanas e chegando a apresentar, depois de sete semanas, reabsoro 20 vezes maior que o grupo controle. Ocorreram ainda variaes de indivduo para indivduo. Horiuchi, Hotokezaka e Kobayashi (1998), avaliando a proximidade da cortical ssea e a reabsoro radicular em 146 pacientes, perceberam que, em casos de extrao com grandes retraes, que levam a raiz dos incisivos em relao de proximidade com as corticais, podem resultar em encurtamento das razes. Chiqueto, Martins e Janson (2008), por sua vez, examinaram uma amostra de 60 pacientes portadores de malocluso de classe I e classe II, sem extrao, com objetivo de perceber o grau de reabsoro radicular ao reverter curva de Spee acentuada. Verificaram que no houve correlao dessa mecnica com a reabsoro. Oliveira (2007), por fim, avaliou a movimentao dos primeiros molares permanentes superiores, utilizando o mtodo de elementos finitos, durante a ao de fora

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extra-bucal, do tipo parietal, com o vetor passando pelo centro de resistncia desses dentes, bem como as possveis reas de acmulo de foras na estrutura dentria, concluiu que houve concentrao de tenses na regio apical e na trifurcao dos primeiros molares permanentes, o que confirma a necessidade de cuidados especiais com essa regio durante o uso do AEB (Arco Extra Bucal) parietal. Seu trabalho mostra tambm a importncia do controle de foras e de observaes radiogrficas freqentes para evitar a ocorrncia de reabsores radiculares.

2.13 DURAO DO TRATAMENTO

Rudolph (1940) reportou que 40%, 70%, 80% e 100% dos pacientes em tratamento demonstraram alguma reabsoro radicular aps um, dois, trs e sete meses de tratamento ativo, respectivamente, ao avaliar 513 pacientes que receberam tratamento ortodntico. Dougherty (1968), com objetivo de encontrar as causas das mudanas nas estruturas das razes aps tratamento ortodntico, avaliou 550 radiografias periapicais e cefalomtricas de 96 casos tratados em seu consultrio, relatou que a reabsoro psremoo do aparelho est mais relacionada com outras causas, tais como traumas oclusais, contenes ativas e outros. Deshields (1969), ao rever casos tratados de 24 homens e 28 mulheres portadores de malocluso de classe II preconizou que a severidade da reabsoro radicular est parcialmente ralacionada com a durao do tratamento e mecanoterapia utilizada. Gholston e Mattison (1983) relataram um caso atpico de reabsoro radicular ativa aps trs anos de remoo do aparelho ortodntico, Trata-se de uma paciente do sexo feminino, com 24 anos de idade, apresentando queixa de mobilidade extrema dos incisivos superiores. Aps novas tomadas radiogrficas e melhor conhecimento, um novo plano de tratamento foi elaborado e proposto em duas fases de terapia. O primeiro constava de tratamento com hidrxido de clcio para paralisao da inflamao apical e, o segundo, de uma fase ortodntica, na qual foi instalada uma conteno fixa nos elementos anteriores e dada orientao correta com respeito higiene.

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Levander e Malmgren (1988), ao avaliarem o risco de reabsoro durante o tratamento ortodntico (tcnicas de Edgewise e Begge) em incisivos superiores de 98 pacientes (55 meninos e 43 meninas) com idade entre 12 e 17 anos, com durao de 10 a 32 meses de tratamento, e constataram que, aps 6 a 9 meses de tratamento , 66% dos dentes no apresentavam reabsoro; 33% pequeno grau; 1% severo .Aps o tratamento 34% dos dentes no apresentavam;48% pequeno grau; 17% severo; 1% extremo. Concluindo assim que a durao do tratamento interferi no grau de reabsoro radicular. Quando a fora interrompida, o dente inicia sua reparao apical a partir da regularizao das arestas. De acordo com Martins, Cansano e Sanchez (1994), encontrar uma reabsoro mais pronunciada cinco anos aps a remoo dos aparelhos no significa que a mesma se apresenta em progresso contnua, mas que ocorreu uma remodelao apical. Ainda segundo os autores, a reabsoro observada aps o tratamento ortodntico no compromete a estabilidade. Aconselha-se, entretanto, o ajuste oclusal aps seis meses do trmino do tratamento. Beck e Harris (1994), em seus estudos avaliaram radiografias periapicais e de norma lateral de 83 casos tratados com as tcnicas preconizadas por Tweed e Begg e no encontraram relao entre reabsoro radicular com a durao de tratamento. Mirabella e Artun (1995), pesquisando as radiografias periapicais e cefalogramas de pr e ps tratamento de 500 pacientes adultos, com objetivo de avaliarem os fatores de risco para reabsoro radicular de dentes anteriores superiores, concluram que o tempo de tratamento deve ser reduzido para os casos de pacientes considerados de alto risco e tambm para casos onde o retratamento indicado.

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3 DISCUSSO

Alguns parmetros de controle e previsibilidade do processo de reabsoro radicular, relacionada ao tratamento ortodntico, devem ser totalmente conhecidos pelo ortodontista que, ao compreend-los, poder evitar ou minimizar a ocorrncia de conseqncias mais graves na grande maioria dos casos. Dentre os fatores de origem biolgica, tem-se a hiptese de predisposio gentica que pode atuar como fator causal da reabsoro radicular (MASSLER e PERREAULT 1954, HARRIS, KINERET e TOLLEY 1997, Al QUAWASMI 2003). Porm, Newman (1975) no encontrou nenhuma relao entre a hereditariedade e o encurtamento radicular. No se pode ainda quantificar o potencial de sua influncia, pois, segundo Consolaro e Martins-Ortiz (2004), mais estudos devem ser feitos para melhor compreenso desse fato. Vrios autores (DOUGHETY 1968, NEWMAN 1975, RYGH 1977 e ARTUN 2005) concordam que o fator determinante do potencial de reabsoro radicular a susceptibilidade, que varia de pessoa para pessoa e individualmente em diferentes pocas. Goldin (1989) e McFadden (1989) no observaram nenhuma correlao do sexo com a perda de substncia radicular. Conforme Becks e Cowden (1939), Midgett, Shaye e Fruge (1981),Linge e Linge (1983),Engstron , Granstrom e Thilande (1988),Brezniak e Wassertein (1993) e Loberg e Engstron (1994) , interessante ressaltar que distrbios sistmicos podem alterar a susceptibilidade e que problemas endcrinos, disfuno hormonal, hiperparatireoidismo, esto diretamente relacionados com reabsoro radicular. Poumpros (1994) concluiu que a funo tiroidiana um fator clnico importante nas etiologias das reabsores radiculares. Henry e Weinmann (1951), Massler e Malone (1954),Reitan (1964), Harris e Baker (1990) ao pesquisarem o tratamento ortodntico em adultos, concluram que o envelhecimento exerce influncia no ligamento periodontal, tornando-o menos

vascularizado e o osso alveolar menos esponjoso. Esses so fatores que aumentam os riscos de reabsoro. A correlao entre tratamento ortodntico e a idade do paciente, na maioria dos trabalhos, citada como sendo positiva. Os autores afirmam tambm que, na ausncia de condies comprometedoras, os adultos no so mais predispostos.

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A idade dentria, no incio do tratamento, foi objetivo de estudos de vrios autores, como Jacobson (1952), Rosenberg (1972), Linge e Linge (1983), Brezniak e Wasserstein (1993) e Hendrix et al. (1994). Eles inferiram que razes incompletas, no incio do tratamento, por si s, no representam fatores causais, a no ser em casos em que a predisposio individual est presente. Becks e Cowden (1939), Midgetts (1981), e Goldie e Kink (1984), por sua vez, detectaram que, em referncia ao fator nutrio, importante ressaltar que as dietas com clcio, fsforo e vitamina D podem influenciar o fator reabsoro. O clcio pode alterar a secreo de hormnios e conseqentemente os ndices de reabsoro radicular. Em pesquisas feitas por Odenrick e Brattstrm (1983), sobre os efeitos dos hbitos na reabsoro, notaram-se reabsores na presena de onicofagia. Linge e Linge (1991) afirmaram que hbitos de suco digital e postura anormal de lngua tambm podem levar a reabsores radiculares. Harris e Butler (1992), na mesma perspectiva, indicaram que indivduos, com mordidas abertas causadas por hbitos nocivos, apresentam sinais de reabsoro antes mesmo do tratamento, assim como maiores graus de reabsoro no trmino do tratamento dos pacientes portadores de malocluso de classe II e classe III. Malmgren et al. (1982) observaram que dentes previamente traumatizados no tm maior tendncia reabsoro. J nos casos em que existem sinais de reabsoro antes do tratamento ortodntico, Andreasen (1988) afirmou que esse fenmeno pode ocorrer. Porm, Phillips (1955) e Rego et al. (2004) discordam de tal posio e defendem que os dentes traumatizados apresentam predisposio reabsoro. O controle radiogrfico,

acompanhado de uma acurada anamnese, de suma importncia nesses casos . Wickwire et al. (1974) e Gholston e Mattison (1983) afirmam que dentes endodonticamente tratados respondem s foras de maneira similar aos dentes vitalizados e tendem a no apresentar risco maior com relao reabsoro. Resultados similares foram encontrados por Mattison, Delivanis e Jhones (1984), Spurrier (1990). Mais tarde, Banzato et all. (2005), avaliando dentes homlogos, com tratamento endodntico prvio, tambm no encontrou estatsticas significantes quanto ao grau de reabsoro. Para Vonderahe (1973) e Newman (1975), o formato e tamanho das razes tm influncia no encurtamento radicular. Eles chamam os especialistas ateno sobre o cuidado de se movimentar razes curtas. Levander e Malmgren (1988), nesse contexto,

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concluram que alteraes como razes curtas, finas, curvas aumentam o risco de reabsoro; por isso, aconselha-se controle radiogrfico durante o tratamento. De acordo com Massler e Malone (1954), Newman (1975), Sharpe et al. (1987), Kaley e Phillips (1991), Brezniak e Wassertein (1993) e Silva et al. (1993), os dentes permanentes, freqentemente mais afetados quanto severidade da reabsoro, so os incisivos laterais superiores, os centrais superiores, os incisivos inferiores, as razes distais do primeiro molar inferior, os segundos pr-molares inferiores e os segundos pr-molares superiores. Com relao aos tipos de aparelhos e s tcnicas empregadas no tratamento ortodntico, no foi encontrada nenhuma diferena significativa nos valores de reabsoro. Conforme Beck e Harris (1994), Malmgren et al. (1982), Linge e Linge (1991), Blake, Wooddside e Pharoad (1995), Stanley (1997). Entranto, Stuteville (1937) e Dougherty (1968) sugeriram que as foras pendulares causadas pelos aparelhos removveis so mais nocivas s raizes. Segundo McFadden (1989) no foi possvel encontrar reabsoro significativa, ao avaliarem intruso com arco utilidade da tcnica bioprogressiva. J Costopoulos e Nanda (1996), ao avaliarem a incidncia de reabsoro com arco de intruso de Burstone, perceberam a ocorrncia de reabsoro. Vonderahe (1973), de igual forma, no notou diferenas entre casos tratados com ou sem extrao para encurtamento radicular. No que se refere ao uso de elsticos, um maior risco de encurtamento radicular nos dentes, utilizados como apoio, foi percebido. Essa teoria foi postulada por Zemsky (1929), Linge e Linge (1983 e 1991) e Mirabela e Artun (1995). O tipo de movimento ortodntico e a quantidade de movimentao tambm influenciam o grau de reabsoro, conforme se observa em Reitan (1974), Dermaut e Demunck (1986), Mirabela e Artun (1995) e Horiuchi, Hokezaka e Kobayashi (1998). interessante relevar Oliveira (2007), que concorda com o pensamento de que foras de distalizao com AEB (Aparelho Extra Bucal) de puxada alta devem ser levadas em considerao por produzirem concentraes de tenses na regio das trifurcaes, podendo haver predisposio a reabsoro nessa rea. Em relao expanso rpida da maxila, Everdi et al. (1994), declaram que tanto os aparelhos dento muco suportados e os dento suportados tem o mesmo efeito em relao a reabsoro.

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Jacobson (1952) e Harry e Sims (1982) afirmam que a presena e a distribuio das lacunas reabsorvidas esto diretamente relacionadas quantidade de fora utilizada, as quais no devem exceder o nvel timo. A quantidade de fora exercida na movimentao, s vezes, pouco contribui para o aumento da reabsoro, o que foi percebido por Owman- Moll, Kurol e Lundgreen (1996) e Kurol et al. (1997). Apesar de a fora empregada ser controlada e contnua, ela no foi suficiente para paralisar ou impedir a reabsoro com o tempo de exposio. Chiqueto, Martins e Janson (2008), ao corrigirem a curva de Spee acentuada, no verificaram nenhuma correlao dessa mecnica com a reabsoro. Existem controvrsias quanto relao entre reabsoro e tempo de tratamento. Rudolph (1940), Gholston e Mattison (1983) e Levander e Malmgren (1988) defendem que a reabsoro pode ser desencadeada pelo o uso do aparelho ortodntico. Deshields (1969), Beck e Harris (1994) e Mirabella e Artun (1995), por sua vez, afirmam que tempo de tratamento diretamente proporcional complexidade do caso. Em conformidade com Dougerty (1968) e Martins, Cansano e Sanches (1994), a reabsoro pode ocorrer aps a fase ativa do tratamento ortodntico. Tal fato se deve remodelao apical, aos traumas oclusais e s contenes ativas, entre outras causas externas, visto que esse fenmeno est diretamente relacionado com a presso sobre os tecidos envolvidos.

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4 CONCLUSES

Todos os pacientes, submetidos a tratamento ortodntico, apresentam algum grau de reabsoro radicular no final do tratamento e, portanto, devem ser informados antecipadamente desse efeito. Reabsores radiculares relacionadas ortodontia so, na maioria das vezes, de pequena extenso, no trazendo nenhum tipo de conseqncia ao paciente. Alm disso, no um fator limitante ao tratamento ortodntico. fundamental que se tenha conhecimento dos fatores causais das reabsores radiculares, para que se determine o grau de risco de cada paciente. As foras ortodnticas a serem utilizadas, independentemente da tcnica, devem ser preferencialmente leves, no ultrapassando o nvel considerado ideal. Caso seja detectada reabsoro radicular severa, durante o tratamento ativo, devese interromper, reavaliar e alterar a mecanoterapia, se possvel, aumentando o intervalo entre os ajustes e finalizando em menos tempo. Necessita-se adotar uma minuciosa anamnese, como medida de rotina, a fim de se evitar reabsores severas, antes do tratamento, pesquisando principalmente histrias prvias de trauma e presena de disfunes sistmicas. Deve-se fazer uma detalhada avaliao radiogrfica inicial, atentando-se para possveis alteraes morfolgicas das razes, espessura do ligamento periodontal, densidade ssea e a presena de reabsores radiculares prvias. Durante o tratamento, deve ser realizado o controle radiogrfico com periodicidade de seis meses.

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