BAB I IKHTISAR KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama : Ny.

M : 38 thn : Kristen SUAMI Nama Umur Agama : Tn. J : 37 thn : Kristen

Pendidikan : SMU Pekerjaan Alamat No RM Masuk RS : IRT : PT RSUP,Pulau Burung : 31 12 24 : 08 September 2012

Pendidikan : STM Pekerjaan: PT Riau Sakti United Plantation

II.

ANAMNESIS Autoanamnesis, 08 September 2012, 20.00 WIB

Keluhan utama : Perdarahan terus-menerus setelah melahirkan 7 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke rumah sakit dengan rujukan dari RSUP Pulau Burung dengan keluhan perdarahan terus-menerus setelah melahirkan 7 jam SMRS. Pasien mengaku telah melahirkan 7 jam yang lalu di bidan. Lahir bayi laki-laki dengan berat badan lahir 3400 gram,hidup.Keluhan pasien mulai timbul setelah pasien melahirkan pada jam 05.00 pagi. Setelah melahirkan bayi, plasenta tidak dapat dilahirkan dengan melakukan tegangan tali pusat terkendali. Bidan yang melahirkan sudah melakukan manual plasenta namun tetap tidak berhasil untuk dikeluarkan. Perdarahan yang dialami terus-menerus dan banyak. Pasien mulai merasa dingin dan menggigil. Pasien kemudian dirujuk ke RSOB.Pasien mengaku hamil cukup bulan dan selama hamil pasien melakukan ANC di bidan. Pasien juga mengaku selama hamil pasien tidak pernah mengalami masalah.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengaku pernah mengalami masalah sama saat kehamilan sebelunya. Pasien mengaku tidak mempunyai sakit jantung (-), asma (-), sakit kuning (-), diabetes mellitus (-), penyakit menahun (-). riwayat operasi (-).

Riwayat penyakit keluarga : Pasien menyangkal keluarga pernah mengalami masalah sama seperti pasien. Hipertensi (-), sakit jantung (-), asma (-), sakit kuning (-), diabetes mellitus (-), penyakit menahun (-).

Riwayat menstruasi : Menarche saat umur 13 tahun. Pasien menyangkal adanya nyeri saat haid selama ini. Menstruasi lancar dan teratur, siklus haid 28 hari,satu siklus berlansung 5-7 hari.

Riwayat kehamilan : P3 A0 1) Laki-laki,aterm,persalinan dengan vakum,BBL:3200 gr,persalinan dibantu bidan praktek di Pulau Burung,2006,6 tahun,hidup,sehat,plasenta mengalami

perlengketan namun keluar setelah di manual,tiada perdarahan hebat 2) Laki-laki,prematurus 4 bulan,persalinan normal,persalinan dibantu oleh bidan praktek,2011,meninggal,plasenta mengalami perlengketan namun setelah

dimanual tidak bisa dikeluarkan,pasien dirujuk ke RSOB dan dikuret oleh dr. Adriyanti,SpOG,tiada perdarahan hebat,pasien dirawat selama 3 hari 3) Laki-laki, aterm,persalinan normal,BBL:3400 gr,persalinan dibantu oleh bidan di klinik PT RSUP,plasenta mengalami perlengketan namun tidak bisa keluar setelah dilakukan manual dan didapatkan perdarahan aktif.

Riwayat pernikahan : Menikah 1 kali pada 15 April 2005

Riwayat KB : Pasien memakai KB suntik 1 bulan dan 3 bulan setelah kehamilan pertama selama 5 tahun. Setelah pasien berhenti memakai KB,1 bulan setelah itu pasien kembali hamil. Setelah kehamilan kedua pasien kembali memakai KB suntik 1 bulan dan 3 bulan selama 1 tahun. Setelah pasien berheti memakai KB kali ini,2 bulan setelah itu pasien kembali hamil.

Riwayat kebiasaan : Pasien tidak merokok, minum alkohol dan menggunakan narkoba.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Status gizi : Obesiti : tampak sakit sedang BMI : 27,7 Kesadaran TB : 158 cm : Compos mentis BB : 68 kg

Tekanan darah Nadi

: 90/50 mmHg : 110 x/m

Suhu Pernafasan

: 35,8 C : 22 x/m

STATUS GENERALIS Mata Leher Thoraks : Konjungtiva pucat +/+, Sklera ikterik -/: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar : Jantung Paru Abdomen : Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-) : Suara nafas vesikuler, Wheezing -/-, Ronkhi-/-

: Buncit, Bising usus sulit dinilai

Ekstremitas : akral dingin (+), oedem (-) STATUS OBSTETRIK Pemeriksaan luar Inspeksi: Mammae: bengkak (-), merah (-), ASI (-) Abdomen: Buncit, Linea mediana (-), Striae gravidarum (+),bekas operasi (-) 3

Genitalia: Perdarahan aktif (+), Plasenta masih berada di dalam kavum uterus dengan terlihat tali pusat yang di klem pada introitus vagina. Terpasang kateter urin dengan jumlah urin 10 cc,kuning keruh Palpasi: Mammae: bengkak (-),nyeri tekan (-), ASI (+) Abdomen : Tinggi fundus uteri sejajar umbilikus, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-) Auskultasi: Bising usus (+) 3 x/menit Pemeriksaan dalam: Tidak dilakukan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium, tanggal 08 September 2012 Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT PLT PCT GDS Golongan darah O Hasil 30,5 103/mm3 3,28 106/mm3 8,8 g/dl 25,8 % 525 103/mm3 537 % 166 mg/dl Nilai normal 3.5-10.0 103/mm3 3.80-5.80 106/mm3 11.0-16.5 g/dl 35.0-50.0 % 150-390 103/mm3 100-.500 %

V.

RESUME Pasien datang dengan keluhan perdarahan terus-menerus setelah melahirkan 7 jam SMRS. Keluhan timbul setelah pasien melahirkan pada jam 05.00 pagi. Setelah melahirkan bayi, plasenta tidak dapat dilahirkan dengan melakukan tegangan tali pusat 4

terkendali. Bidan yang melahirkan sudah melakukan manual plasenta namun tetap tidak berhasil tidak dikeluarkan. Perdarahan yang dialami terus-menerus dan perdarahan yang keluar banyak. Pasien mulai merasa dingin dan menggigil.

Status lokalis Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan akral dingin.Pada pemeriksaan obstetri didapatkan asi tidak ada,terdapat perdarahan aktif dengan plasenta masih berada dalam kavum uterus dengan terlihat tali pusat yang di klem pada introitus vagina.

Laboratorium Didapatkan WBC 30,5 103/mm3, RBC 3,26 106/mm3Hb 8,8 g/dl,Ht 25,8 %, Plt 525 103/mm3

VI.

DIAGNOSA Wanita, P3 A0, Perdarahan Post-partum Primer e. causa retensio plasenta

VII.

DIAGNOSA BANDING Perdarahan post partum primer e.cause atonia uteri Perdarahan post primer e.causa robekan jalan lahir

VIII.

PENATALAKSANAAN Rencana Diagnosis Observasi tanda-tanda vital Observasi perdarahan Observasi cairan input dan output Pemeriksaan laboratorium ulang setiap 24 jam Rencana Terapi Loading cairan kristaloid (RL, Asering, NaCl) 2 kolf Cairan maintanence dengan menggunakan cairan koloid (gelofusin) Inj. Ceftriaxone 3 x 1 5

Transfusi WBC sehingga tercapai target Hb (9 g/dl) Pemberian uterotonika, oksitosin 20 IU didalam 500cc RL Rencana eksplorasi dan curetase Rencana Edukasi Edukasi perawatan luka Edukasi menyusui Edukasi breast care Edukasi keluarga berencana (KB) 15.30 : - Dilakukan curetage oleh dr. Adri Yanti, SpOG dalmam narkose - Plasenta ( + ) - Ruptur di lakukan hecting - Perdarahan 300 cc IX. PROGNOSA Ad vitam : Dubia ad Bonam

Ad fungsionam : Dubia ad Bonam Ad sanationam : Dubia ad Malam

X.

FOLLOW UP

Tanggal 09 September 2012, Jam 0600 WIB S : darah sedikit, ASI ( -), BAK via kateter, tidak BAB sudah 3 hari, pusing (-), nafsu makan baik O : Keadaan umum: tampak sakit sedang Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 114 x/m Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36,1 C

Pernafasan : 20 x/m

St. Generalis Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar Thoraks : Jantung Paru Abdomen : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), Gallop (-) : Suara nafas vesikuler, Wheezing -/-, Ronkhi-/-

: Buncit, Bising usus (+)

Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-) St. Obstetrik Inspeksi: Mammae: bengkak (-), merah (-), ASI (-) Abdomen: buncit, linea mediana (-), striae gravidarum (+), Genitalia: lokia (+) darah,sedikit Palpasi: Mammae: bengkak (-),nyeri tekan (-), ASI (+) Abdomen : Tinggi fundus uteri sejajar umbilikus, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-) Auskultasi: Bising usus (+) 3 x/menit

Hasil lab tanggal 09 September 2012 ( setelah transfusi Whole Blood kantung pertama) Hb 6,3 g/dl Ht 18,4 % Leu 19,3 103/mm3

A P

: Post-curetase hari pertama a/i perdarahan post partum e.causa retensio plasenta : Observasi tanda-tanda vital Observasi perdarahan Cefadroxil 3 x 1 Asam mefenamat 3 x 1 Nutribreast 2 x 1 Hemafort 1 x 1 Transfusi pack red cell target Hb 9 g/dl

Tanggal 10 September 2012, Jam 0600 WIB S O : darah sedikit, ASI ( +), BAK (+), tidak BAB (+), pusing (-), nafsu makan baik : Keadaan umum: tampak sakit sedang Tekanan darah : 130/70 mmHg Nadi : 112 x/m Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36,4 C

Pernafasan : 21 x/m

St. Generalis Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar Thoraks : Jantung Paru Abdomen : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), Gallop (-) : Suara nafas vesikuler, Wheezing -/-, Ronkhi-/-

: Buncit, Bising usus (+)

Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-) St. Obstetrik Inspeksi: Mammae: bengkak (+), merah (-), ASI (-) Abdomen: buncit, linea mediana (-), striae gravidarum (+),gurita (+) Genitalia: lokia (+) darah,sedikit..kassa betadine (+) Palpasi: Mammae: bengkak (+),nyeri tekan (+), ASI (+) Abdomen : Tinggi fundus uteri 2 jr. di bwh umbilikus, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-) Auskultasi: Bising usus (+) 4 x/menit 8

A P

: Post-curetase hari kedua a/i perdarahan post partum e.causa retensio plasenta : Observasi tanda-tanda vital Observasi perdarahan Cefadroxil 3 x 1 Asam mefenamat 3 x 1 Nutribreast 2 x 1 Hemafort 1 x 1 Transfusi pack red cell target Hb 9 g/dl

Tanggal 11 September 2012, Jam 0600 WIB S O : darah sedikit, ASI ( +), BAK (+), BAB (+), pusing (-), nafsu makan baik : Keadaan umum: tampak sakit sedang Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 114 x/m Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36,1 C

Pernafasan : 20 x/m

St. Generalis Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar Thoraks : Jantung Paru Abdomen : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), Gallop (-) : Suara nafas vesikuler, Wheezing -/-, Ronkhi-/-

: Buncit, Bising usus (+)

Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-) St. Obstetrik Inspeksi: Mammae: bengkak (-), merah (-), ASI (-) Abdomen: buncit, linea mediana (-), striae gravidarum (+), Genitalia: lokia (+) darah,sedikit Palpasi: Mammae: bengkak (-),nyeri tekan (-), ASI (+) Abdomen : Tinggi fundus uteri sejajar umbilikus, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-) 9

Auskultasi: Bising usus (+) 3 x/menit Hasil lab tanggal 10 September 2012 ( Post transfusi WB ) Hb 7,8 g/dl Ht 22,8 % Leu 8,4 103/mm3

A P

: Post-curetase hari ketiga a/i perdarahan post partum e.causa retensio plasenta : Observasi tanda-tanda vital Observasi perdarahan Cefadroxil 3 x 1 Asam mefenamat 3 x 1 Nutribreast 2 x 1 Hemafort 1 x 1 Transfusi pack red cell target Hb 9 g/dl

10

BAB II ANALISA KASUS

Perdarahan post partum sering terjadi pada wanita yang menjalani persalinan normal. Salah satu penyebabnya adalah retensio plasenta. Perdarahan post partum pada kasus ini ditegakkan berdasarkan dari anamnesis, adanya perdarahan yang diperkirakan lebih dari 500 CC, diawali dengan perdarahan sewaktu pelepasan plasenta dan dilakukan manual plasenta dan kuretase. Sedangkan retensio plasenta ditegakkan berdasarkan dari anamnesis diketahui plasenta belum lahir lebih dari 30 menit, pada pemeriksaan terlihat tali pusat dengan klem dan plasenta masih terdapat di dalam kavum uteri. Dari hasil manual plasenta didapatkan sebagian plasenta telah terlepas dari dinding rahim, dan ketika dilakukan manual plasenta mendapat kesulitan sehingga plasenta tidak dilahirkan secara lengkap sehingga diperlukan tindakan lain berupa kuretase post partum untuk mengeluarkan sisa plasenta yang masih melekat dalam dinding uterus. Jadi menurut saya dari data ini sesuai dengan gambaran retensio plasenta yang kemungkinan penyebabnya adalah kelainan plasenta berupa plasenta adhesiva dimana plasenta melekat sangat kuat pada dinding uterus sehingga plasenta tidak dapat lepas dari tempat perlekatannya pada dinding uterus secara spontan dan memerlukan tindakan untuk mengeluarkan plasenta berupa manual plasenta dan kuretase post partum.

Prinsip penatalaksanaan pada pasien ini adalah menghentikan perdarahan segera dan memperbaiki kontraksi dengan uterotonika dan pengeluaran plasenta manual.

11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA III. A. Definisi Perdarahan post-partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih pada persalinan normal atau 1000 cc atau lebih pada operasi seksio sesaria yang terjadi setelah bayi dilahirkan (ALARM). Syok yang akan dibahas di dalam tulisan ini adalah syok hipovolemik dimana syok hipovolemik boleh didefinisikan keadaan dimana kehilangan cairan dalam jangka waktu cepat yang menyebabkan kegagalan organ multipel di sebabkan volume sirkulasi yang tidak mencukupi dan perfusi yang tidak adekuat.. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama atau sesudah lahirnya plasenta. Perdarahan post-partum dibagi atas dua bagian dimana pada perdarahan post-partum primer atau early postpartum hemorrhage terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir manakala perdarahan post partum sekunder atau late postpartum hemorrhage yang terjadi antara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir. Retensio plasenta adalah kejadian patologi dimana selaput fetus tidak keluar dari alat kelamin induknya dalam waktu 112 jam setelah kelahiran anaknya

III.B. Epidemiologi Perdarahan post-partum merupakan salah satu dari penyebab terbesar dari kematian ibu termasuk pada negara industri maupun bukan industri. Secara garis besarnya 140,000 wanita mati setiap tahun karena perdarahan post-partum ini dan 50 % dari kematian ini terjadi dalam waktu 24 jam setelah melahirkan. World Health Organization (WHO) melaporkan di daerah Afrika perdarahan sejauh ini merupakan penyebab utama kematian di mana di catatkan 35% dari kasus di negara itu disebabkan oleh perdarahan post-partum. WHO juga memperkirakan bukan 12

saja tingkat mortalitas yang semakin tinggi namun 20 juta ibu hamil menderita setiap setiap tahun disebabkan morbiditas dari perdarahan post-partum ini. Penelitian terkini yang dilakukan di Amerika Serikat menunjukkan 12% dari semua angka mortalitas pada maternal adalah disebabkan oleh perdarahan obstetrik .

III.C. Patofisiologi Pada masa aterm,uterus dan plasenta menerima sekitar 500-800 ml darah per menit dari pembuluh darah yang mempunyai resistensi yang rendah yang terdapat pada kedua organ ini. Penerimaan perdarahan yang tinggi ini yang menyebabkan uterus akan mengalami perdarahan yang sangat hebat sekiranya tidak di kontrol secara fisiologi maupun secara medisinalis. Pada saat trimester ketiga, volume darah ibu meningkat 50 % dimana hal ini meningkatkan toleransi tubuh akibat kehilangan darah pada saat melahirkan. Setelah bayi dilahirkan uterus akan mengalami kontraksi dimana hal ini akan menurunkan volume. Hal ini membolehkan plasenta 13

untuk berpisah dari permukaan uterus dan membuka pembuluh darah ibu yang menempel pada permukaan plasenta. Setelah berlakunya perlepasan plasenta, uterus menghasilkan proses kontraksi dan retraksi dimana hal ini akan menyebabkan pemendekan dari serat dan menyebabkan kinking dari pasokan pembuluh darah. Sekiranya uterus gagal untuk berkontraksi atau plasenta gagal untuk dilepaskan atau dilahirkan, perdarahan signifikan akan terjadi. Atonia uteri atau menurunnya kontraktilitas miometrium menyumbang 805 dari perdarahan post-partum. Antara sebab major lain adalah abnormalitas dari penempelan plasenta atau tertahannya jaringan plasenta ,robekan jalan lahir atau pembuluh darah pada pelvik dan genitalia dan pengaruh dari faktor-faktor pembekuan. Secara umum perdarahan ini boleh disebabkan oleh 4T yaitu tonus, tissue,trauma dan thrombosis. III.D.Etiologi Perdarahan post partum mempunyai banyak penyebab namun penyebab tersering yang menyebabkan keadaan ini berlaku adalah kegagalan uterus untuk melakukan kontraksi atau dengan nama lainnya atonia uteri. Perdarahan post-partum pada riwayat kehamilan sebelumnya merukan faktor resiko utama dan setiap usaha haruslah dilakukan untuk menilai tingkat keparahan dan penyebab dari keadaan ini. Pada penelitian secara rawak di Amerika Serikat menunjukkan berat badan lahir,induksi dan augmentasi persalinan, chorioamnionitis, magnesium sulfate dan riwayat PPH pada kehamilan lalu meningkatkan resiko terjadinya PPH. Untuk memudahkan tenaga medis,4T digunakan sebagai langkah untuk mengingati etiologi dari PPH yaitu tonus,tissue,trauma dan thrombosis. Atonia uteri dana kegagalan untuk berkontraksi dan retraksi dari serat otot miometrium menyebabkan perdarahan yang cepat dan hebat yang akhirnya boleh berakhir dengan syok hipovolemik. Overdistensi uterus sama ada absolut maupun relatif merupakan resiko paling utama terjadinya atonia uteri. Overdistensi ini disebabkan oleh kehamilan multipel ,macrosomia, polyhidramnion atau abnormalitas bayi. Kontraksi miometrium 14

yang buruk dapat disebabkan oleh kelelahan akibat proses persalinan yang memanjang maupun proses persalinan yang dipaksa terutama sekiranya di lakukan stimulasi. Kontraksi dari uterus dan retraksi menyebabkan perlepasan dan ekspulsif dari plasenta. Perlepasan plasenta secara komplit membolehkan retraksi diteruskan dan oklusi optimal dari pembuluh darah dapat berlaku. Pada saat persalinan plasenta dan sekiranya perdarahan minimal plasenta harus diperiksa untuk membuktikan masalah dari jaringan di plasenta. Kegagalan untuk mengalami perlepasan

sempurna dari plasenta terkadang menyebabkan palsenta akreta dan jenis nya yang lain. Kerusakan pada traktus genitalia biasanya terjadi spontan atau akibat dari manipulasi saat melahirkan bayi. Ruptur dari uterus sangat sering pada ibu dengan riwayat seksio sebelumnya. Trauma juga dapat terjadi pada proses persalinan yang sulit seperti cephalo pelvik disporsposi III.E. Gambaran Klinis Walaupun presentasi dari PPH biasanya sangat dramatik namun perdarahan mungkin sahaja terlihat perlahan dan tidak bermakna namun bisa berakhir dengan syok. Oleh karena itu, observasi pada saat post partum haruslah mencakup dokumentasi dari hasil tanda vital, kehilangan darah, dan tonus serta ukuran dari uterus.. Presentasi yang biasa dilihat adalah perdarahan hebat dari vagina yang boleh dengan cepat menimbulkan gejala klinis syok. Kehilangan darah yang cepat ini juga merupakan kombinasi dari aliran darah yang tinggi pada uterus. Kehilangan darah biasanya terlihat di introitus vagina dan kadang boleh juga tidak terlihat akibat dari retensio plasenta. Tabel dibawah menunjukkan derajat kehilangan darah dan simptom dan tanda yang akan ditimbulkan.

15

III. F. Penatalaksanaan Syok Pada Perdarahan Post-partum

PPH

Asses Maternal ABCs Maternal Resuscitation

Massage Uterus

Bleeding Stopped

16

Placenta In

Manually remove Explore Uterus Massage Uterus

Oxytocin 20 U/l crystalloid Cross-match 2 units

Bleeding Stopped

Bimanual Compression

Bleeding Stopped

Uterus Still Atonik

Inspect for and repair Vaginal/ Cervical trauma Consider/treat Coagulopathy

Hemabate 0,25 mg IM/IU +/Ergonovine 0,25 mg IM

Bleeding Stopped

Pada kondisi post partum seorang tenaga medis harus memerhatikan dua pasien yang akan ditangani yaitu ibu dan bayi. Intervensi medis awal harus diprioritaskan untuk memastikan kadaan hemodinamik dapat distabilkan. Intervensi ini mencakup jalan napas, pernapasan dan 17

sirkulasi. Dalam mencoba untuk menangani syok pada keadaan ini boleh di gunakan nemonic ORDER : Oxygenate, Restore circulating volume, Drug Therapy, Evaluate Response to Therapy, Remedy Underlying Cause.Pada penanganan primer untuk ibu, tenaga medis harus mendokumentasikan tanda vital dan dapat melakukan pemeriksaan fisik secara general dimana pemeriksaan fisik ini terfokuskan kepada ABC dari ibu. Sekiranya si ibu masih boleh berbicara ini menunjukkan airway masih intak. Pada saat ini harus dipikirkan untuk memberi penambahan oksigen untuk mengaugmentasi pernapasan dan pasokan dari oksigen dan sebagai penambah kepada nadi dan juga tekanan darah. Dilihat dan diperiksa juga tanda-tanda kegagalan sirkulasi seperti tekanan darah menurun, nadi yang meningkat mahupun menurun dan akral dingin. Setelah penangan primer berhasil untuk dilakukan, tindakan selanjutnya akan dipikirkan. Pada saat ini, dilakukan masase uterus pada fundus uteri untuk mengontrol perdarahan dan membantu pengeluaran plasenta dimana prosedur ini biasanya berlangsung selama 15-30 menit. Resusitasi cairan juga harus dilakukan menggunakan cairak kristaloid sebagai loading dose sebelum menggantikan cairan koloid sebagai cairan maintainens. Setelah itu, dicari kemungkinan terjadinya sebarang robekan pada jalan lahir atau laserasi. Sekiranya ditemukan perdarahan boleh dibantu dihentikan dengan menggunakan kasa. Pada penangan awal ini, tindakan yang dilakukan sekadar untuk menstabilkan ibu dan bayi sebagai persiapan untuk transportasi ke fasilitas yang lebih memungkinkan ibu untuk ditangani. Transportasi pasien juga harus diperkirakan ke rumah sakit yang paling hampir dengan tempat persalinan dimana di sana terdapat fasilitas kebidanan yang lebih lengkap. Ibu dengan syok akibat perdarahn post-partum sering berhadapan dengan masalah yang mengganggu sirkulasi. Pada saat ini sebaiknya ibu diposisikan dengan posisi Tredelenburg. Kemudian tenaga medis melanjutkan tindakan dengan memasang 2 iv line dengan memperkirakan menggunakan kanul yang besar sebelum memulakan pemberian resusitasi cairan segera dengan menggunakan cairan kristaloid. Pada prinsipnya cairan kristaloid ini merupakan 18

volume expander. Larutan kristaloid ini adalah larutan air dengan elektrolit dan atau dextrosa, tidak mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan keluar dari intravaskular, sehingga volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5-4 kali) dari volume darah yang hilang. Kristaloid mempunyai waktu paruh intravaskuler 20-30 menit. Ekspansi cairan dari ruang intravaskuler ke interstital berlangsung selama 30-60 menit sesudah infus dan akan keluar dalam 24-48 jam sebagai urine. Secara umum kristaloid digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume intrasel.Keuntungan cairan kristaloid antara lain mudah tersedia, murah, mudah dipakai, tidak menyebabkan reaksi alergi dan sedikit efek samping. Setelah diberikan resusitasi cairan, pasien atau ibu harus dilakukan monitor ulang untuk menilai tindakan yang telah dilakukan berhasil atau tidak.

Pada saat ini harus dilakukan pemeriksaan hasil laboratorium untuk memerhatikan keadaan pasien dan memikirkan tindakan untuk dilakukan transfusi atau pemberian antibiotik sekiranya didapatkan resiko infeksi. Setelah penilaian ulang keadaan hemodinamik pasien, sebagai cairan maintainance cairan koloid akan menggantikan cairan kristaloid tadi. Cairan koloid ini 19

mengandung molekul-molekul besar berfungsi seperti albumin dalam plasma, tinggal dalam intravaskular cukup lama (waktu paruh koloid intravaskuler 3-6 jam), sehingga volume yang diberikan sama dengan volume darah. Contoh cairan koloid antara lain dekstran, haemacel, albumin, plasma dan darah.Secara umum koloid dipergunakan untuk. Resusitasi cairan pada penderita dengan defisit cairan berat (syok hemoragik) sebelum transfusi tersedia.dan sebagai resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat, misalnya pada luka bakar. Cairan Albumin (5% Albumin (25%) Hetastarch 6% Pentastarch 10% Dextran-40 (10% solution) Dextran-70 (6% solution) Haemaccel3.5% 7.4 Gelofusine 7.4 145 154 145 125 5 0 6.25 0 0 0 0 0 293 308 35 g/L gelatin 40 g/L gelatin pH 6.47.4 6.47.4 5.5 5.0 3.57.0 3.07.0 Na+ 130160 130160 154 154 154 154 Cl130160 130160 154 154 154 154 K+ Ca2+ Laktat Glukosa Osmolalitas Lainlain <> 0 0 0 309 50g/L albumin <> 0 0 0 312 250g/L albumin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 310 326 311 310 60 g/L starch 100 g/L starch 100 g/L dextran 60 g/L dextran

Setelah melakukan tindakan untuk menstabilkan hemodinamik dari si ibu tindakan intervensi akan dilakukan untuk mencari penyebab dari perdarahan post-partum yang berlaku kepada si ibu tadi.

III.F.1. Tonus

20

Melakukan masase untuk merangsang kontraksi uterus dan menghentikan perdarahan

Tangan pemeriksa yang dipasang sarung tangan dimasukkan kedalam segmen bawah uterus untuk mengeluarkan bekuan darah yang boleh menghambat kontraksi adekuat.

Memberikan uterotonika untuk meningkatkan kontraksi.

Pemberian oksitosin

dengan dosis 20-40 unit didalam 1L Ringer Laktat dengan kecepatan 600 ml/jam. Methergin juga boleh digunakan untuk merangsang kontraksi sekiranya pemberian oksitosin tidak berjaya. Alternatif lain adalah pemberian misoprostol dimana misoprostol ini tidak mahal dan berdasarkan literatur dan penilitian mempunyai keberhasilan yang sama dengan oksitosin.

Oxytocin

Ergometrine/ Methylergometrine IM or IV (slowly): 0.2 mg

15-methyl Prostaglandin F2 IM: 0.25 mg

Dose and route

IV: Infuse 20 units in 1 L IV fluids at 60 drops per minute IM: 10 units

Continuing dose

IV: Infuse 20 units in 1 L IV fluids at 40 drops per minute

Repeat 0.2 mg IM after 15 minutes If required, give 0.2 mg IM or IV (slowly) every 4 hours

0.25 mg every 15 minutes

Maximum dose Not more than 3 L of IV fluids containing oxytocin Precautions/ Contraindications Do not give as an IV bolus

5 doses (Total 1.0 mg)

8 doses (Total 2 mg)

Pre-eclampsia, hypertension, heart disease

Asthma

21

III.F.2. Trauma

Sekiranya didapatkan laserasi atau didapatkan hematoma diberi penekanan lokal untuk membantu menghentikan perdarahan. Perdarahan aktif akibat laserasi harus di perbaiki. Sekiranya perdarahan berasal dari kavum uteri, alternatif menggunakan balon boleh dilakukan dengan cara memasukkan kateter foley kedalam kavum sebelum diberikan cairan. Kateter foley yang telah diisi air ( kira kira 30 ml) sehingga balon nya mengembang ini bertindak sebagai tampon yang akan membantu dalam menghentikan perdarahan.

Setiap unit obstetrik harus mempunyai protokol untuk manajemen sekiranya berlaku perdarahan masif. Berikut di sertakan contoh dari protokol untuk sampel manajemen dari perdarahan:

Organisasi

Switchboard operator memberitahukan orang yang berwenang seperti berikut: 1. Residen obstetri sekiranya tidak ada 2. Dokter anastesi yang bertugas 3. Perawat bertugas 4. Teknisi bank darah 5. Pembantu transportasi

Konsultan hematologi dan obstetri harus diberitahukan keadaan klinis pasien 22

Satu dari perawat bertanggungjawab untuk mendokumentasikan: 1. Tanda-tanda vital,CVP dan urin output 2. Jumlah dan tipe cairan yang diberikan kepada pasien 3. Dosis dan tipe obat-obatan yang diberikan

Mempersiapkan kamar operasi secepatnya sekiranya pada saat emergensi memerlukan tindakan operasi

Manajemen Klinis

Memasukkan 2 kanul yang berukuran besar ( dianjurkan 16-gauge dan ke atas). Kemudian mengambil 20 ml dari darah untuk dilakukan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan pembekuan darah dan cross-match.

Memberikan oksigen menggunakan face-mask Memberikan resusitasi cairan 1. Cairan inisial diberikan segera. Cairan pilihan kristaloid dan koloid. Dosis yang diberikan 1,5 L sampai 2 L 2. Darah yang belum dicross match. Rh-negatif,sesuai dengan ABO pasien harus diberikan sekiranya darah yang sesuai cross match belum tersedia. . 3. Darah yang sudah di cross match diberikan dengan kadar segera. 4. Berikan darah tipe 0-negatif hanya sekiranya darah yang di atas tidak tersedia namun hal ini hanya berlaku sekiranya untuk usaha menyelamatkan nyawa. 5. IV-line dan kateter urin segera di pasang. 6. Berhentikan perdarahan: Sekiranya antepartum:lahirkan bayi segera

23

Sekiranya post-partum: lahirkan plasenta, kompresi bimanual, berikan ergometrine 0,5 mg IV. Berikan syntocinon 40 unit didalam 500 ml cairan Hartman selama 4 jam.

Sekiranya perdarahan disebabkan oleh trauma pada daerah genital atau produk sisa, pasien harus langsung dibawa ke kamar operasi untuk dilakukan tindakan operasi dan memperbaiki luka.

Sekiranya perdarahan masih tetap berlangsung harus dipikirkan masalah dari faktor pembekuan. Kompresi sementara pada aorta mungkin bisa memberikan memperpanjang waktu untuk persiapan.

Perkiraan operasi: 1. Injeksi intramyometrium dari derivat prostaglandin E2 0.5 mg atau prostaglandin F 2 0,25 mg. 2. Melakukan ligasi arteri uterina 3. Melakukan ligasi arteri iliaca 4. Histerektomi

Pada pasien dengan perdarahan post-partum kadang-kadang diperlukan fasilitas intemsive care unit bagi memantau dan memastikan kesejahteraan pasien. Berikut disertakan indikasi pasien untuk dirawat di intensive care unit:

Semua pasien yang memerlukan fasilitas ventilator Semua pasien dengan perdarahan berterusan Semua pasien yang memerlukan support inotropik Semua pasien dengan kegagalan organ: 1. Gagal ginjal (urin output < 30 cc/jam,kreatinin > 150 mmol/L) 24

2. Gagal napas Semua pasien dengan komplikasi 1. Pre-eklampsia/eclampsia/Sindrom HELLP 2. Kehamilan dengan Fatty Liver Akut 3. Penyebab lain yang menyebabkan kegagalan hati akut 4. Sindrom anaphylactoid Semua pasien yang memerlukan pemantauan ketat

III.G Monitoring Pada wanita dengan perdarahan sebagai akibat dari bagian obstetri akan memerlukan pemantauan ketat tergantung keparahan perdarahan yang dialami oleh wanita tersebut. Pemantauan klinis yang penting untuk dilakukan adalah pemantauan tekanan darah, nadi dan urin output yang dikombinasi dengan perkiraan darah yang hilang per jam. Pasien dengan hipovolemik seharusnya dipantau keadaan hemodinamik untuk mengetahui volume intravaskuler dan tekanan pengisian ventrikel.

25

BAB IV KESIMPULAN Secara tradisional, perdarahan postpartum didefinisikan sebagaihilangnya 500 ml atau lebih darah setelah kala tiga persalinan selesai. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan resiko perdarahan postpartum antara lain : Pelahiran janin besar (makrosomi), pelahiran

denganmenggunakan forceps, persalinan pervaginam setelah operasi sectio secarea,persalinan yang dipacu dengan oksitosin, multipara, hidramnion, riwayat denganperdarahan postpartum dan pasien dengan plasenta previa. Penyebab paling sering dalam terjadinya perdarahan postpartum adalahatonia uteri. Dimana uterus yang mengalami overdistensi yang dikarenakankelahiran gemeli, makrosomi (janin besar), hidramnion sehingga uterusmengalami hipotonia setelah persalinan. Selain atonia uteri, terdapat beberapafaktor yang dapat menyebabkan perdarahan 26

postpartum dapat terjadi. Diantaranya potongan plasenta yang tertinggal, laserasi saluran genital bawah, ruptur uteri,inversi uteri, plasentasi abnormal dan koagulopati.Dalam mendiagnosis perdarahan postpartum, kita dapat mendiagnosis dengan cara melihat berdasarkan gejala klinisnya, palpasi uterus, memeriksa plasenta dan ketuban, eksplorasi kavum uteri, inspekulo dan dengan pemeriksaan laboratorium. Dalam menangani perdarahan postpartum, beberapa hal yang pokok untuk dilakukan antara lain : hentikan perdarahan, cegah/atasi syok dan ganti darah yang hilang.

BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. Michael A. B. Postpartum Hemorhage and Other Problems of the Third Stage. High Risk Pregnancy:Management Option. Edisi Keempat. United Stated of America. Saunders and Elsvier;2011:hal 1283-1311 2. Azhar M. Obstetric Companion For The Undergraduates. Malaysia: Royal College of Medicine;2010:hal 519 -29 3. Philip N. B. The Puerperium. International Students Edition Obstetric by Ten Teachers. 18th Edition. London: Edward Arnold;2006: hal 287- 99

27

4. Post-partum

hemorrhage.Diunduh

pada

19

September

2012.Tersedia

dari:http://emedicine.medscape.com/article/796785-clinical#showall 5. Shock and Obstetrics. Diunduh pada 19 September 2012. Tersedia dari : http://emedicine.medscape.com/article/827930-medication 6. Post-partum Hemorrhage:Treatment and Medications. Diunduh pada 20 September 2012. Tersedia dari: http://emedicine.medscape.com/article/275038-treatment#showall 7. Fluid Resucitation. Diunduh pada 20 September 2012. Tersedia dari:

http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/4/4/127.full.pdf

28