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Matsuy Pacheco, Isabela Bittencourt Arruda, Israel de Souza Barbosa Carneiro, Liberato Jos de Almeida Neto, Marcus Vincius Bastos Sasaki, Meyrelles Rodrigues Resende CASO CLNICO N22 IDENTIFICAO: Nome: MTLA Idade: 58 anos Sexo: Feminino Cor: Negra Estado civil: Casada Profisso: do lar Naturalidade: Palminpolis Procedncia: Goinia Religio: evanglica
Paciente internada na enfermaria da clnica mdica do HCFMUFG no dia 04/09/2012. QUEIXA PRINCIPAL: Dor na barriga HDA: Paciente apresenta, h 3 dias, quadro de dor abdominal de alta intensidade tipo clica, iniciada em hipocndrio direito, que evoluiu em pouco tempo para dor abdominal difusa e contnua, sem melhora aps analgsico. Refere atenuao da dor aps vmitos (no informou o aspecto). Relata que associado ao quadro apresentou distenso abdominal e incapacidade de eliminao de fezes e flatos. Relata nuseas e vmitos, principalmente psprandiais. Referiu febre no aferida de incio no 2 dia do quadro. IS:
Sintomas gerais: Refere febre no aferida (vide HDA) e ganho de peso (no soube quantificar). Nega astenia, fadiga, sudorese, calafrios, malestar ou ictercia.
Pele e fneros: Nega pruridos e leses. Nega alteraes de cor, textura e sensibilidade na pele. Cabea e pescoo: Nega cefalia e tonturas. Olhos: Nega alteraes na viso e nos olhos. Ouvidos: Nega alteraes na audio. Nariz e cavidades paranasais: Nega alteraes do olfato e qualquer corrimento ou obstruo nasal. Cavidade bucal e anexos: Nega aftas, boca seca e sangramentos. Faringe e laringe: Nega dor garganta e alteraes na voz. Vasos e linfonodos: Nega adenomegalias, pulsaes e turgncia jugular. Aparelho respiratrio: Nega dispneia, tosse, expectorao, chieira e dor torcica. Aparelho cardiovascular: Nega dor precordial, palpitaes, edema e sudorese fria. Aparelho digestivo: Refere dor abdominal, distenso abdominal, nuseas e vmitos (vide HDA). Relata incapacidade de eliminao de fezes e flatos (vida HDA). Refere inapetncia. Nega melena, hematmese e odinofagia.
Aparelho urinrio: Refere disria. Nega ardncia ao urinar e alteraes da cor ou do cheiro da urina. Sistema genital feminino: Nega corrimento e prurido vaginal. Sistema hemolinfopoitico: Nega sangramentos. Sistema locomotor: Nega dores articulares, atrofias ou fraqueza muscular. Sistema Nervoso: Refere Insnia. Nega alteraes de humor, distrbios de conscincia, tonturas, convulses ou amnsia.
ANTECEDENTES PESSOAIS: Paciente portadora de HCV. Foi submetida a histerectomia h 20 anos para retirada de um mioma, retirando o tero completamente. Refere presena de ndulo em regio suprarrenal identificado em USG e tomografia recentes. Refere HAS e nega colecistopatia. 0G0P0A ANTECEDENTES FAMILIARES:
Uma irm com HAS, duas irms falecidas por cncer, uma por cncer de mama e outra por cncer de colo de tero. Uma irm tambm portadora do HCV. O pai faleceu em decorrncia de miocardiopatia chagsica e a me por morte sbita (sic). HBITOS DE VIDA E CONDIES SCIO-CULTURAIS: Ex-tabagista (parou h 25 anos, no soube informar a quantidade), exetilista (parou h 25 anos, alega que bebia apenas socialmente.) Habita casa de alvenaria com saneamento bsico, mas, na infncia, morou em casa de pau a pique. Nega contato com triatomneo. Refere alimentao normocalrica e normoprotica. Antes da internao, praticava atividade fsica, caminhada por 40 minutos 4 vezes por semana. EXAME FSICO: Geral: REG, desidratada (+/4+), hipocorada (++/4+), aciantica, anictrica, afebril, peso: 72kg, altura: 1,60m. ACV: BNF, 2T, RCR sem sopros, FC=80bpm, PA=100x60mmHg. AR: MV presentes, sem RA. ABDOME: distendido, presena de cicatriz sobre a linha mdia, dor palpao superficial com defesa abdominal, normotenso, RHA ausentes, hipertimpnico. MMII: discreto edema (+/4+)