ENTREVISTA

CLNICA:_________________
No. DE EXPEDIENTE: _________________
FECHA: _________________
HORA DE INICIO: _________________
HORA FINAL: _________________
Ficha de identidad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nombre:_____________________________________________________
Cmo lo llaman en su casa?_____________________________________
Edad:________________________________________________________
Sexo:________________________________________________________
Fecha de nacimiento:___________________________________________
Tiene hermanos?_____________________________________________
Qu lugar ocupa entre los hermanos?_____________________________
Domicilio:_____________________________________________________
____________________________________________________________
9. Escolaridad:__________________________________________________
Descripcin del paciente
1. Motivo de consulta:_____________________________________________
____________________________________________________________
2. Quin detect el problema?:_____________________________________
3. Persona que lo remite: __________________________________________
4. Fecha de aparicin del problema:__________________________________
5. Evolucin:_____________________________________________________
___________________________________________________________
6. Signos y sntomas:_____________________________________________
____________________________________________________________
7. Ha recibido algn tratamiento? De qu tipo? Cundo? Dnde?
Hubo resultados? _____________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

8. Existe en la familia del padre o de la madre algn pariente que haya tenido
caractersticas similares a las del nio?_____________________________
____________________________________________________________
9. Qu resultado espera obtener con el tratamiento que le brindaremos en
esta institucin? ______________________________________________
____________________________________________________________

PSICOLOGO

Nivel afectivo:
Nervioso
Distrado
Amable
Sensible
Agresivo
Tmido
Ansioso
Otros

Nivel verbal:
Renuente a contestar
Silencioso
Explcito
Verbalizacin excesiva
Coherente
Tartamudez
Otros

Nivel fsico
Apariencia personal:
Aseado
No aseado
Malformaciones fsicas
Posturas inadecuadas
Zurdo
Diestro

PADRE DE FAMILIA

Historia prenatal y perinatal

1. Nmero de embarazos anteriores al paciente: _______________________
2. Hijos nacidos muertos o abortos naturales?_________________________
3. El embarazo fue deseado? Fue del sexo deseado?
Padre

Madre

4. Duracin del embarazo:_________________________________________

5. Tuvo control mdico durante el embarazo?_________________________
De qu tipo?_________________________________________________
Con qu frecuencia?___________________________________________
6. Tomo algn medicamento durante el embarazo?____________________
7. Ingiri bebidas alcohlicas, drogas o fumo durante el embazo?________
____________________________________________________________
8. Presento enfermedades durante el embarazo?______________________
9. Hubo problemas emocionales durante este periodo?_________________
10. Qu tipo de parto fue? Normal ( ) Cesrea ( ) Frceps ( )
Otros: _______________________________________________________
11. Lugar en el que ocurri el parto: __________________________________
12. Duracin del trabajo de parto:_____________________________________
13. El paciente lloro inmediatamente al nacer? _________________________
14. Lesiones observadas: __________________________________________
15. Cuidados adicionales (especificar) ________________________________
16. Tipos de alimentacin: Pecho ( ) Bibern ( ) Otros: _______________
17. Rechaz el pecho materno?_____________________________________
18. A qu edad ocurri el destete?___________________________________
19. Qu problemas de alimentacin tuvo?_____________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Otros:_______________________________________________________
________________________________________________________

Antecedentes familiares:
Padre

Madre

Nombre
Edad
Edad en el momento del nacimiento
Estado civil
Edo. General de salud
Ocupacin
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Hbitos
-Alcohol
-Tabaco
Cmo podra describir su estado
emocional?
Otros

Nombre

Datos de hermanos
Sexo

Edad

Ocupacin

Qu otras personas comparten la vida familiar?

Nombre

Sexo

Edad

Parentesco

Ocupacin

Historia socioeconmica
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.

Quin se hace cargo de los gastos en la casa?___________________

Ingreso mensual:_____________________________________________
Cuntas personas dependen de ese ingreso?______________________
Habita en casa:
Propia ( ) Alquilada ( ) Otra: _______________________________
Tipo de construccin de la casa:________________________________
Cuntas personas habitan en casa?
Adultos:___________ H ( ) M ( )
Nios: ____________ H ( ) M ( )
De cuntas habitaciones se compone la casa?____________________
Servicios con los que cuenta:
Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( )
Egresos mensuales:
Alimentacin: __________ Vestido:__________ Renta:__________
Agua: __________ Luz: __________Transporte: __________
Diversiones: __________ Educacin escolar: ____________

Historia Clnica
ANTECEDENDES PERSONALES PATOLGICOS
1. Qu enfermedades ha tenido? __________________________________
____________________________________________________________
2. Ha tenido traumatismos (golpes o fracturas)?_______________________
Dnde?_____________________________________________________
3. Ha tenido intervenciones quirrgicas?_____________________________
Cul fue el motivo?___________________________________________
4. Ha tenido temperatura mayor a los 40?___________________________
5. Ha tenido convulsiones? _______________________________________
6. Tiene problemas en :
Marcha
(
)
Lenguaje (
)
Odo
(
)
Vista
(
)
7. Se ha sometido al nio a un examen mdico general?________________
Fecha del examen: _____________________________________________

Lugar donde lo examinaron: _____________________________________

Resultados:___________________________________________________
____________________________________________________________
8. Le han realizado un examen neurolgico?__________________________
Fecha del examen: _____________________________________________
Lugar donde lo examinaron: _____________________________________
Resultados:___________________________________________________
____________________________________________________________
EVOLUCIN SENSORIOMOTRIZ
A continuacin le mencionare algunas actividades que el nio debi o debe saber
realizar por favor indique la edad aproximada en la que se presento esta conducta
EDAD
Sigue una luz con la mirada, a los:
Se vuelve en direccin de un ruido
Coge la luz, a los:
Sentado, se libra del paal que le molesta
Se abrocha la ropa
Intenta ponerse un zapato
Dibuja un circulo
Copia un cuadro imitando

FECHA NORMAL
2 meses
2 meses
7 meses
10 meses
3 aos
3 aos
3 aos
5 aos

EVOLUCIN MOTORA
1. Su sonrisa fue espontanea?___________ A qu edad? ______________
2. Juego manual:_________________________________________________

Le voy a mencionar una lista de actividades, por favor mencione la edad en la que
se presentaron en el nio.
EDAD
Controla el cuello, sostiene la cabeza
Sonre
Se mantiene sentado sin apoyo
Intenta comer solo
Empez a gatear
Se sostiene en pie
Da los primeros pasos sin ayuda
Pide de comer e ir al bao
Bebe en vaso

FECHA NORMAL
3 meses
3 meses
8 meses
8 meses
9 meses
1 ao
1 ao 2 meses
1 ao 9 meses
1 ao 9 meses

Marcha sobre las puntas con ayuda

Puede comer solo y con la cuchara
Camina solo
Corre a los
Marcha sobre las puntas, sin ayuda
Sube y baja escaleras solo alternando
los pies
No se orina en la cama
Juega con los amigos

1 aos 9 meses
2 aos
2 aos
2 aos 6 meses
2 aos 6 meses
3 aos
3 aos
3 aos 6 meses

Habilidad manual observada:

Buena (

) Regular (

) Mala (

) Muy torpe (

) Incapaz (

3. Tropieza o cae con frecuencia?_________________________________

EVOLUCIN LINGSTICA
A los cuantos aos:
EDAD
Dio muestras de conocer la voz de mam
(ejemplo: se calma cuando la oye)
Empez a balbucear
Dice las primeras palabras
Dice las primeras frases
Pronuncia bien todas las palabras

1. La calidad del lenguaje es :

Normal: ( ) Telegrfico: (

) Jerga: (

FECHA NORMAL
2 meses
3 meses
10 meses
1 ao 9 meses
3 aos 6 meses

) Ecollico (

2. Considera qu el nio escucha (oye) bien?________________________

Especificar por qu:____________________________________________
3. El nio ha tenido o tuvo infeccin en los odos?______________________
A qu edad?________ Tuvo asistencia mdica?___________________
De qu tipo?_________________________________________________
4. El nio se queja de dolores en los odos?__________________________
EVOLUCIN INTELECTUAL

A qu edad el nio
EDAD
Conoce un retrato
Atrae una cosa por medio de un palo ( herramienta)
Enumera los elementos principales de un grabado
Utiliza un martillo como herramienta

FECHA NORMAL
1 ao 10 meses
1 ao 10 meses
3 aos
5 aos

EVOLUCIN DEL PESO

PESO

DEBE PESAR
De 3 a 3 kg 500
De 5 kg a 6 kg
De 7 a 7 kg 500
De 8 kg a 9 kg
12 kg
13 kg
14 kg
15 kg 500

MIDE

DEBE MEDIR
50 cm
70 cm
84 cm
94 cm
1 metro

Al nacer
A los 4 meses
A los 8 meses
A los 12 meses
A los 2 aos
A los 3 aos
A los 4 aos
A los 5 aos
EVOLUCIN DE LA TALLA

Talla al nacer
A los 12 meses
A los 2 aos
A los 3 aos
A los 5 aos
PROCESO DE LA DENTICIN
TIENE
Primer semestre
Segundo semestre
Tercer semestre
Cuarto semestre
Fin del quinto semestre

DEBE TENER
Las encas desnudas
A,b,c,d
E
F
G

CONTROL DE ESFNTERES
1. A qu edad comenz a avisar?__________________________________

2. Qu procedimiento sigui para avisar?____________________________

____________________________________________________________
3. Qu hacia usted cundo no avisaba a tiempo?______________________
____________________________________________________________
4. Moja actualmente la cama?_____________________________________
5. Qu hace usted cundo esto sucede?_____________________________
____________________________________________________________
6. Se toca o juega con sus genitales? _______________________________
En qu momento (s)? _________________________________________
7. Qu hace usted cundo esto sucede?_____________________________
____________________________________________________________
CONDUCTUAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Horario de sueo:______________________________________________
Con quin duerme el paciente? __________________________________
Necesita algo especial para dormirse? ____________________________
Se mueve, habla o llora mientras duerme? _________________________
Es sonmbulo? ______________________________________________
Despierta con frecuencia? ______________________________________
Cuntas comidas realiza al da?
Cul es el horario de cada una de estas?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
9. Cul es su comida favorita?_____________________________________
10. Qu hace usted cuando no quiere comer?__________________________
11. Acepta todo tipo de alimentacin?________________________________
Qu no le gusta?______________________________________________
12. Tiene buen apetito en la actualidad? ______________________________
13. Se chupa el dedo? ____________________________________________
14. Hay algo que le cause miedo al nio?_____________________________
15. Le gusta jugar con fuego?______________________________________
16. Se queda privado cuando se irrita? _______________________________
17. Tiene celos de sus hermanos? __________________________________
18. Prefiere estar solo?____________________________________________
19. Llora con facilidad? ___________________________________________
Enrojece: ____________________________________________________
20. Se turba ante personas extraas? ________________________________
21. Habitualmente pide ayuda sin necesitarla realmente?__________________

22. Tiene miedo a la obscuridad? ___________________________________

PREGUNTAS PARA EL NIO

ASPECTO SOCIOAFECTIVO
1. Tienes amigos en la escuela?___________________________________
Cmo se llaman? ____________________________________________
2. Tienes amigos por donde vives?_________________________________
Cmo se llaman? _____________________________________________
3. Quin es tu mejor amigo?_______________________________________
Por qu es tu mejor amigo? _____________________________________
4. A qu juegas cuando estas con tus amigos? _______________________
____________________________________________________________
5. Sales a pasear? ______ A dnde? ______________________________
6. Te gusta estar solo? ____________ Por qu? _____________________
____________________________________________________________
7. Qu es lo que mas te gusta hacer? _______________________________
AUTOESTIMA
1. Cmo te consideras?
Guapo ( ) Feo ( ) Alto ( ) Chaparro ( ) Flaco ( ) Gordo ( )
Bueno ( ) Malo ( ) Por qu? _______________________________
____________________________________________________________
2. Menciona algo que te guste de ti mismo: ____________________________
____________________________________________________________
3. Cmo te dicen los dems que eres t? ____________________________
____________________________________________________________
4. Te gusta como te tratan las dems personas? ______________________
5. De qu manera te gustara que te trataran? ________________________
____________________________________________________________
6. Crees que eres inteligente? _________ Por qu? __________________
____________________________________________________________
7. Crees que la dems gente te quiere? _____________________________
Por qu? ___________________________________________________

RELACIONES FAMILIARES
1. Te gusta cmo son tus paps? __________ Por qu? _______________

2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

____________________________________________________________
Eres feliz con tu familia? ___________ Por qu?___________________
____________________________________________________________
Tienes hermanos? ____________________________________________
Hay alguien que sea preferido por tu pap o por tu mam?_____________
Por qu? ___________________________________________________
____________________________________________________________
Tus paps se pelean o discuten? ________________________________
Qu hacen tus paps cuando te portas mal? _______________________
____________________________________________________________
Tus paps te compran todo lo que les pides? _______________________
Qu te gustara que cambiara de tu casa? _________________________

INTERESES
1. Qu haces cuando ests solo en tu casa? _________________________
____________________________________________________________
2. Cules so tus pasatiempos favoritos? _____________________________
____________________________________________________________
3. Con quin te gusta hacer tus pasatiempos? ________________________
____________________________________________________________
4. Qu haces los fines de semana o en vacaciones? ___________________
____________________________________________________________
5. Qu otras cosas te gustaran hacer? ______________________________
____________________________________________________________
6. Te gusta leer? _______________________________________________
Qu te gusta leer?____________________________________________
____________________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR
1.
2.
3.
4.

Asisti a la guardera? _________________________________________

Asisti al knder? _____________________________________________
A qu edad entro al knder? _____________________________________
Ambos padres estn de acuerdo en que el nio asista a la escuela? _____
____________________________________________________________
5. Ha perdido el nio algn ao escolar? ____________________________
6. Cul fue su reaccin al entrar a la escuela? ________________________
____________________________________________________________
7. Le gusta al nio ir a la escuela? _________________________________

8. Acostumbra realizar su tarea? ___________________________________

9. Recibe quejas constantemente por parte del maestro?________________
De qu tipo?_________________________________________________
10. Cul es su reaccin ante esto? __________________________________
11. Cmo son las relaciones de su hijo con sus compaeros de escuela?____
____________________________________________________________
12. Participa el nio en actividades colectivas dentro de la escuela?________
____________________________________________________________
13. Se conoce alguna razn fsica que pueda disminuir su capacidad escolar?
____________________________________________________________
14. Es dcil? ___________________________________________________
15. Tiene tendencia a la oposicin?
Activa: replica cuando se le reprende u ordena algo, pelea con los
compaeros, discute.___________________________________________
Pasiva: deja de cumplir con las consignas de las tareas. _______________
16. Hace muchas preguntas en la clase?______________________________
De qu tipo?_________________________________________________
17. Perturba el orden en la clase? ___________________________________
Cmo? _____________________________________________________
TRABAJO ESCOLAR
1.
2.
3.
4.

Tiene gran dificultad para comprender cualquier cosa nueva? __________

Es incapaz de retener lo aprendido? ______________________________
Es incapaz de aplicar lo aprendido a nuevas situaciones?_____________
Es excepcionalmente hbil y rpido para sacar conclusiones correctas?
____________________________________________________________
5. Manifiesta marcada habilidad para concentrarse: _____________________
6. Qu asuntos le interesan especialmente? __________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
7. Es fcilmente detenido por las dificultades? ________________________
8. Malgasta su tiempo? __________________________________________
9. Es perezoso? ________________________________________________
10. Habitualmente presta ayuda a sus compaeros? ____________________
11. Habitualmente pide ayuda? _____________________________________
12. ES honesto en sus tareas? _____________________________________
Busca trucos para eludirlas? ____________________________________
13. Muestra iniciativo o necesita de constante supervisin?_______________
____________________________________________________________
14. Cuando fracasa muestra:

Desesperacin ( ) Depresin ( ) Indiferencia ( )

Otro: ________________________________________________________
15. Tiene confianza en s mismo? ___________________________________
16. Muestra un exagerado espritu de autosuficiencia? __________________
17. Se puede confiar en el nio? ____________________________________
En qu sentido? ______________________________________________
18. Es limpio? __________________________________________________
19. Se arregla exageradamente? ___________________________________
20. Le gusta usar ropa u objetos extravagantes? _______________________
21. Conserva en buen estado sus trabajos y tiles escolares? _____________
22. Es puntual en la asistencia? ____________________________________
23. Qu clase de juegos prefiere? __________________________________
24. Juega en grupo o solo? ________________________________________
25. Es lder del grupo? ___________________________________________
26. Se han notado cambios en su conducta ltimamente? ________________
Especifique: __________________________________________________
27. Fue reprobado alguna vez?_____________________________________
A qu se atribuye?____________________________________________
HBITOS
1. Tiene tics o hbitos viciosos?___________________________________
Cules? ____________________________________________________
____________________________________________________________
2. Es inquieto?( se mueve mucho en el asiento, tiene movimientos
exagerados y gesticulaciones_____________________________________
3. Sorprende por lo triste? ________________________________________
4. Tiene bruscos cambios de humor? _______________________________
5. Se distrae? Si ( ) No ( )
Se distrae por que cualquier estmulo atrae su atencin: ( )
Se queda por instantes dormido con los ojos abiertos:
( )
6. Se asla? ___________________________________________________
Busca la compaa de nios? ( )
De nios del mismo sexo o del contrario? __________________________
Mayores o menores que el?_____________________________________
Prefiere la compaa de los adultos?______________________________
7. Maltrata a loa hermanos menores?_______________________________
Es carioso con ellos? _________________________________________
Se muestra hostil? ____________________________________________
Muestra preferencia por algn familiar? ___________________________
Quin?_____________________________________________________

8. Molesta a los nios del sexo opuesto? ____________________________

A los del mismo sexo? _________________________________________
9. Llora con facilidad? ___________________________________________
Enrojece ( )
Le tiembla la voz al contestar ( )
Le sudan las manos (
) Tiembla al actuar frente a sus compaeros ( )
10. Qu castigos emplea, cuando se presentan conductas inapropiadas?____
____________________________________________________________
11. Le afectan los castigos u objeciones? _____________________________
Cmo lo manifiesta?___________________________________________
12. Es mentiroso? ____________ Un ejemplo de sus mentiras es :_________
____________________________________________________________
13. El nio duerme a la misma hora que toda la familia?__________________
Indica la verdad en cada una de las oraciones:
14. Lugar que dispone en su casa para jugar: ___________________________
15. Juego preferido:_______________________________________________
16. Lugar donde guarda sus juguetes:_________________________________
17. Compaeros de juego: _________________________________________
____________________________________________________________
18. Espectculos que frecuenta______________________________________
____________________________________________________________
19. Fiestas a las que asiste: ________________________________________
20. Paseos que realiza y con quien: __________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
21. Conducta en el juego:
Lder ( ) Organizador ( ) Otros: ______________________________

22. Relacin con los otros nios:_____________________________________

23. Qu prendas se coloca el solo? __________________________________
24. Coopera en vestirse? __________________________________________
Cmo? _____________________________________________________
25. Coopera al desvestirse?
Cmo? _____________________________________________________
26. Bao dependiente o independiente:________________________________
RELACIN CON LOS PADRES DEL NIO
PADRE

MADRE

Tiempo que dedica al nio

Temas que con mayor
frecuencia conversan con el
nio
Actitud ante una travesura
de su hijo
-Castigo corporal
-Amenazas
-Encierro
-Privaciones
-Explicaciones
Otros(especifica)
Usted considera que hijo
es?
-Alegre
-Nervioso
-Activo
-Retrado
-Agresivo
Otros
Tiene usted algn
problema especfico en el
hogar con el nio?
Cul considera usted que
es el problema ms grande
del nio?
En casa
En la escuela
Otros lugares

1. Coopera el nio en los trabajos familiares?_________________________

De qu manera? _____________________________________________
2. Se le ha proporcionado al nio informacin sobre:
-El origen de la vida
-De la muerte
-Del sexo
3. Premios o recompensas utilizadas para estimular la conducta del nio:____
____________________________________________________________
____________________________________________________________
4. Describa un da completo de la vida de un nio (festivo, sbado o domingo):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Observaciones:

__________________________________________________________
__________________________________________________________
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