HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION NOMBRE. Maria Fernanda Garcia Valle EDAD. 2 aos 11 meses SEXO. Femenino FECHA DE NACIMIENTO. 8 octubre 2009 LUGAR DE RESIDENCIA. Culiacn, Sinaloa RELIGIN. Catlica INTERROGATORIO. Indirecto referido por la madre. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES PADRE. 43 aos, escolaridad universidad terminada, estado civil casado, oficio ingeniero industrial, niega toxicomanas, aparentemente en buen estado de salud. MADRE. 41 aos, escolaridad universidad terminada, estado civil casada, niega toxicomanas, aparentemente en buen estado de salud. ABUELA MATERNA. Vive, 76aos, refiere HAS. ABUELO MATERNO. Finado, 90 aos, refiere HAS, DM, finado por IAM. ABUELA PATERNA. Vive, 70 aos, Aparentemente sana. ABUELO PATERNO. finado, 60 aos, por CA ESTADO SOCIO-ECONMICO Madre administradora de empresas ejerce su profecion, Padre ingeniero industrial ejerciendo profecion, casados, educados en religin catlica, residentes y originarios del municipio de culiacan, viven en casa propia, habitada por 5 personas, cuenta con 3 cuartos, es tipo urbanizada, cuenta con todos los servicios pblicos. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS PRENATALES. Producto de la tercer gesta, diagnostico de embarazo desde primer mes de amenorrea, refiere control prenatal por departamento de ginecologa y realizacin periodica de USG cada mes a partir del 2do mes de embarazo, refiere embarazo normoevolutivo. PERINATALES. cesrea, obtenido en ISSTE, respiro y lloro al nacer, peso 2,800gr, talla 50cm, ABGAR 9 1min- 10 5min. POSNATALES. Alimentacin al seno materno durante 6 meses, ablactacn 6 meses, integrado dieta familiar 1ao, camina 12 meses.

DESARROLLO PSICOMOTOR MOTOR FINO. Dibuja rayas y una cruz a 1 ao 4meses, tringulo cuadrado y rombo 2aos 9 meses, aun no escribe palabras. MOTOR GRUESO. Sostn ceflico 3 meses, sedestacin con ayuda 6 meses y sedestacin solo 8 meses, bipedestacin 9 meses, brinc con dos pies 1 ao 6 meses. LENGUAJE. Monoslabas 5 meses, bislabos 7 meses, frases de 3 palabras 11 meses, lenguaje fluido de ms de 3 palabras 20 meses. DENTICIN INICIO DE LA DENTICIN. 4 meses, tiene 24 piezas dentarias, no a presentado caries, ni uso de aparato de ortodoncia. HIGIENE Refiere bao diario 2 veces al da, se cambia de ropa 2 veces al da, lavado de dientes 3 veces al da ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Al ao de edad presenta bronquitis que no amerit hospitalizacin, al ao 4 meses presento varicela, Niega alergias, cirugas, traumas y transfusiones. PADECIMIENTO ACTUAL No presenta ninguna afectacin, asiste por revisin peridica. EXPLORACIN FISICA PESO. 13 kg TALLA. 80cm PC. 54 cm TA. 90/60 mm Hg FR. 24 X T. 37 GPO. SANGUINEO. A

RH: +

INSPECCIN GENERAL Paciente de sexo femenino, con edad aparente que corresponde a la cronolgica, aparente buen estado nutricional, se encuentra en estado de alerta, sin facies de dolor, bien hidratada. PIEL Y FANERAS Piel con coloracin rosada, con buena humectacin, signo del lienzo hmedo negativo, temperatura normal, sin presencia de ulceraciones, erupciones, descamaciones, ausencia de cicatrices, ndulos, equimosis, petequias, Pelo bien implantado, con buena cantidad, sin presencia de alopecia, no se desprende a la traccin, coloracin de uas rosadas, llenado capilar de 2 segundos, sin presencia de signo en caratula de reloj. CABEZA Y CARA Crneo normocefalo, cuero cabelludo sin descamaciones, ausencia de endostosis y exostosis, no refiere dolor a la palpacin, pulso temporal palpable, suturas cerradas (ausencia de fontanelas). CEJAS Y OJOS. Normotricofridia, sin alteracin en la coloracin, pestaas abundantes, parpados con coloracin normal. Normoftalmos con pupilas isocoricas con movimientos simtricos, reflejos normales. NARIZ. Forma mesorrina, volumen medio, ausencia de hiperemia, cornetes normales, ausencia de rinorrea, sin datos de epistaxis. BOCA. Mucosa humeda, de color rosada al igual que las encas, sin datos de paladar endido, lengua papilar con coloracin rosada, vula en posicin central, amgdalas de color rosadas y tamao normal, sin halitosis. OIDOS. Con implantacin meda, simtricos, con presencia normal de cerumen, timpano de color aperlado y aspecto normal. CUELLO. Cilndrico, normolineo, movimientos de flexion, extencion, rotacin, circunduncion, protucion normales, sin dolor a la palpacin, no se palpan cadenas ganglionares inframandibulares ni yugulares, tiroides no palpable, pulso venoso yugular palpable y sin alteraciones, con ausencia de estridor larngeo a la auscultacin. TORAX. Normolineo, movimientos respiratorios simtricos, tipo de respiracin de predominio abdominal, sin disociacin toraco-abdominal, ausencia de tirajes intercostales y

subcostales, ni de retraccin xifoidea, a la auscultacin murmullo vesicular. En palpacin encontramos frmito, vibraciones vocales, amplexion y amplexacion normales, ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, con ausencia de soplos. ABDOMEN. Abdomen globoso, blando depresible, sin dolor a la palpacin media o profunda, sin visceromegalias, peristalsis normal, percusin timpanismo en color, con matidez en area heptica y esplenica. EXTREMIDADES. Tamao normolineo, sin alteracin en la coloracin, las articulaciones no presentan aumento de tamao, ni dolor al movimiento, con musculatura eutrfica. GENITALES. Color y aspecto normal, sin presencia de malformaciones ni datos de alarma. VASCULAR PERIFRICO. Llenado capilar de 2 segundos, pulsos palpables nomales, coloracin normal. NEUROLGICO. Paciente orientado en persona, cooperador, alerta, a la exploracin de los pares craneales no presenta alguna alteracin. REFLEJOS. Presentes los reflejos bicipital, tricipital, radial, patelar sin datos de hiperactividad. MUSCULAR. No hay presencia de movimientos involuntarios, tics, convulsiones, ni presenta dolor a la palpacin. COLUMNA VERTEBRAL. No hay presencia de rigidez de nuca, escoliosis, sifosis, presencia de curvas normales de acuerdo a la edad.

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE MEDICINA

ALUMNO: DURAN VALLE FRANCISCO MANUEL

GPO: IX-5

MATERIA: CLINICA DE PEDIATRA DR. JUAN MANUEL ZAZUETA TIRADO