MINISTRIO DA SADE FUNDAO OSWALDO CRUZ Escola Nacional de Sade Pblica

O Consumo alimentar de gestantes adolescentes no Municpio do Rio de Janeiro

Apresentada por Denise Cavalcante de Barros Tese submetida Coordenao do Curso de Ps-graduao em Sade pblica rea de concentrao em Epidemiologia Geral da Escola Nacional de Sade Pblica como requisito para obteno do ttulo de Mestre em Cincias na rea de Sade Pblica. Orientadoras: Prof Dra. Maria do Carmo Leal Prof Dra. Rosngela Alves Pereira

Rio de Janeiro, agosto de 2002

Ao

Antonio, Pepedro, Dudu e Gui

pelo amor e compreenso que tanto me ajudaram a concluir este gratificante trabalho e a amenizar a frustao de estar ausente nos valiosos momentos em famlia.

Agradecimentos
A minha orientadora Duca pela dedicao e competncia na conduo deste trabalho e pela oportunidade de momentos agradveis de convvio e ensinamentos, que foram singulares para a construo da minha trajetria profissional A Rosangela cujo conhecimento na rea de Epidemiologia Nutricional e disponibilidade mesmo que sendo a distncia, foram relevantes para elaborao deste estudo A Silvana Granado, pela porta que abriu e manteve sempre aberta ajudando na construo do meu caminho na Epidemiologia e pela amizade, que espero que aumente ainda mais durante este percurso. A Claudia Saunders uma estrela, uma luz de um brilho indescritvel que o cu me deu de presente. Suas contribuies para esta tese e para a minha vida foram to valiosas que um muito obrigada pouco para te agradecer. As minhas parceiras do Cecan-Sudeste e queridas amigas Denise Oliveira, Daniela, Esther, Elyne, Geila, Juliana pelo incentivo permanente e pela torcida afetuosa para que tudo sempre d certo Ao Paulo pela prontido, pacincia e eficincia que tornaram to simples e motivante a anlise estatstica dos dados. Aos professores do mestrado pelas suas excelentes qualificaes no ensino e incentivo na concluso das disciplinas Aos meus companheiros da turma de mestrado Abrantes, Adriane, Alba, Carlos Henrique, Cesrio, Gabriela, Fabricia, Liliane, Mrcia, Maria do Carmo, Nilcilene, Rejane e Viviane pelos agradveis momentos de convvio, solidariedade e trocas de experincias A Adriane um carinho especial pela colaborao e apoio na realizao deste trabalho.

SUMRIO RESUMO ABSTRACT LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE TABELAS I INTRODUO ........................................................................................................ 1 1. A gravidez na adolescncia ............................................................................... 1 1.1. Determinantes .............................................................................................. 1 1.2. O padro da alimentao da gestante adolescente ....................................... 3 1.3. Requerimentos nutricionais da gestante adolescente ................................... 5 1.4. Nutrio materna e resultados da gestao na adolescncia ....................... 10 2. Mtodos para avaliao da ingesto alimentar em populaes .......................... 12 II OBJETIVOS............................................................................................................ 17 1. Objetivo geral .................................................................................................... 17 2. Objetivos especficos ......................................................................................... 17 III JUSTIFICATIVA ................................................................................................. 18 ARTIGO: O CONSUMO ALIMENTAR DE GESTANTES ADOLESCENTES NO MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO ..................................................................... 19 Resumo ........................................................................................................................... 20 Introduo ....................................................................................................................... 21 Metodologia .................................................................................................................... 23 Resultados ....................................................................................................................... 29 Discusso ........................................................................................................................ 31 Referncias bibliogrficas .............................................................................................. 37 Tabelas ............................................................................................................................ 40 IV CONSIDERAES FINAIS ................................................................................ 44 V - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 46 VI ANEXOS ................................................................................................................ 55

Resumo O crescimento da gravidez na adolescncia visto com preocupao pela rea de sade pblica, evidenciando a necessidade de polticas de sade voltadas ao atendimento deste grupo etrio. O consumo de alimentos que atenda a alta demanda de nutrientes tm sido identificado como um dos componentes relevante para o resultado da gestao. Este estudo prope-se a apresentar atravs de uma reviso bibliogrfica introdutria e um artigo o consumo habitual dos alimentos entre gestantes adolescentes e como esto sendo atendidas suas demandas nutricionais especficas. Foram entrevistadas 1181 mes adolescentes em maternidades do Municpio do Rio de Janeiro e aplicado um questionrio simplificado de freqncia de consumo alimentar semiquantitavo. Estimou-se a ingesto de energia, protena, ferro, folato, vitamina C e clcio, avaliou-se a adequao nutricional segundo as recomendaes internacionais. Tambm verificou-se a freqncia dos alimentos mais consumidos diria e semanalmente. As variveis sociodemogrficas includas no estudo foram a idade da me, ocupao do chefe da famlia, assistncia pr-natal em relao s informaes recebidas sobre a alimentao durante a gestao. Os alimentos referidos por pelo menos 50% das entrevistadas foram arroz, acar, manteiga, po, feijo, leite, refrigerante, suco, legumes e laranja. Por grupo etrio, observa-se um menor consumo de suco, legumes, frutas entre as menores de 15 anos. As mdias de consumo de energia, ferro, folato e clcio foram inferiores as recomendaes, e as de protena e vitamina C foram superiores. Encontrou-se uma associao inversa entre o nvel de ocupao do chefe da famlia e a adequao de nutrientes, exceto para a vitamina C. As que fizeram pr-natal tiveram melhores resultados no consumo de energia e nutrientes, sendo ainda mais adequado para as que tiveram informaes sobre alimentao. A ateno pr-natal mostrou-se como um cuidado fundamental para melhores resultados na gestao, destacando a importncia do repasse das informaes sobre a alimentao como um fator contribuinte para a adequao alimentar na gestao destas jovens e futuras mes. Palavras chave: gestantes adolescentes, alimentao, informao no pr-natal

Abstract Pregnancys growth in adolescence has been seen with concern for those from public health area, attesting the need for health policy focusing this group of age. The consumption of food to help the high nutrients demands has been identified as one of the most relevant components to achieve a good pregnancy. This study aims to present, through an introductory bibliographic revision and an article, the habitual consumption of food in pregnant adolescents and how they have been served in their specific nutritional demands. A total of 1181 adolescent mothers were interviewed in maternity hospital of Rio de Janeiro city and a simplified questionnaire on semi-quantitative frequency of food consumption was applied. The ingestion of energy, protein, iron, folate, vitamin C and calcium was estimated concerning to the international recommendation. Also the frequency of the most consumed food whether daily or weekly. Social demographic variants included in this study were: mothers age, head of familys occupation, prenatal assistance regarding to the information received on feeding during pregnancy. The food mentioned for at least 50% of interviewed mothers was: rice, sugar, butter, bread, beans, milk, soft drink, juice, vegetables and orange. For each group of age, a lower juice, vegetables and fruits consumption was observed among adolescent mothers over 15. Energy, iron, folato, and calcium average consumption was inferior to those recommended by DIR and the consumption of vitamin C was superior. An inverse association between the level of head of familys occupation and nutrients adequacy was found, except for vitamin C. Those adolescent mothers who underwent pre-natal had better results concerning to the consumption of energy and nutrients, and these results were better yet for those who received information on feeding. Pre-natal attention revealed as a fundamental care for better results on pregnancy emphasizing the importance of giving information on feeding as an important factor that contributes for feeding adequacy during these young and future mother pregnancy. Descriptors: pregnant adolescent, feeding, pre-natal information

LISTA DE ABREVIATURAS

BEMFAM - Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil ENDEF Estudo Nacional de Despesas Familiar EP Erro padro IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IDR Ingesto Diettica de Referncia IOM Institute of Medicine Kcal - quilocalorias MRJ Municpio do Rio de Janeiro MS - Ministrio da Sade NAS - National Academy of Sciences NRC National Research Council OMS Organizao Mundial de Sade PPG Peso pr-gestacional QFCA Questionrio de freqncia de consumo alimentar RDA Recomendaes Dietticas Adequadas SINASC Sistema de Informao de Nascimento UNICEF - Fundao das Naes Unidas para a Infncia

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Prevalncia de consumo dirio e semanal dos alimentos consumidos pelas mes adolescentes durante a gravidez, por grupo etrio e total. Municpio do Rio de Janeiro, 2001.

Tabela 2 - Mdia e erro padro do consumo de energia e nutrientes das mes adolescentes durante a gravidez. Municpio do Rio de Janeiro, 2001.

Tabela 3 - Distribuio das entrevistadas de acordo com a adequao de consumo dirio de energia e nutrientes, segundo recomendaes nutricionais por ocupao do chefe da famlia. Municpio do Rio de Janeiro, 2001.

Tabela 4 - Distribuio das entrevistadas de acordo com a adequao de consumo dirio de energia e nutrientes, segundo recomendaes nutricionais por informaes sobre alimentao no pr-natal. Municpio do Rio de Janeiro, 2001.

I INTRODUO

1 - A gravidez na adolescncia 1.1 - Determinantes A gravidez na adolescncia um campo de preocupao crescente para a rea de sade pblica em vrios pases no mundo. Dados do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos SINASC (MS, 1999) indicam que de 3.256.433 nascidos vivos no Brasil, 23,5% nasceram de mulheres na faixa etria entre 10 e 19 anos. Para o Municpio do Rio de Janeiro, de 100.000 nascidos vivos, 20% foram entre mes adolescentes. No Brasil, a taxa de fecundidade vem apresentando uma expressiva reduo, contrapondo-se apenas nas adolescentes de 10 a 19 anos de idade, onde a tendncia de crescimento (MS, 1999). Uma anlise dos dados provenientes do SINASC no Municpio do Rio de Janeiro entre 1980 a 1995, revela a mesma tendncia observada para o Brasil. No entanto, as taxas de fecundidade para as adolescentes apresentaram maior variao positiva para a faixa de 10 a 14 anos (Gama et al., 2001). Estudos demonstram que so nas faixas etrias extremas da vida reprodutiva, mulheres com menos de 20 e com mais de 35 anos, as maiores chances de ocorrer o baixo peso ao nascer e mortalidade neonatal e infantil (Bettiol et al., 1992; Strobino et al., 1995). Alguns autores consideram que na adolescente o estado de maturidade biolgica insuficiente, em particular nos dois primeiros anos aps a menarca, pode estar relacionado com resultados gestacionais desfavorveis (Tanner, 1978; Motta & Silva, 1995). Entretanto, no so apenas os determinantes biolgicos que influenciam a gravidez na adolescncia com riscos para a me e a criana, mas tambm aqueles referentes s condies socioeconmicas e culturais (Stern, 1997; De Lorenzi et al., 2001). A idade em que ocorre a gravidez e a imaturidade do sistema reprodutivo tm se mostrado menos relevantes do que a influncia de determinados fatores socioeconmicos (Barros et al.,

1984). A falta de cuidados pr-natais, associado pobreza, m alimentao e falta de instruo; a marginalizao social e o estilo de vida pouco saudvel das adolescentes tm um papel importante na determinao da prematuridade e de baixo peso ao nascer, considerando as crianas nascidas antes de 37 semanas gestacionais e com menos que 2500 gramas, respectivamente (Nbrega, 1997; Gama et al., 2002). No Brasil, a desigualdade na distribuio de renda vem acompanhada do aumento de pobreza nas grandes metrpoles e trazem uma srie de implicaes (Bettiol, 1992; Kaplan et al., 1996). Nestas reas, as desvantagens individuais so comuns e relacionam-se ao bem estar emocional e a comportamentos ditos de risco, que influenciam entre outros, na sade e nutrio de jovens carentes (Sells & Blum, 1996). Nos pases em desenvolvimento, muitas dessas mulheres sofrem de deficincias nutricionais ou das conseqncias cumulativas, a longo prazo, da desnutrio que ocorreu durante a infncia. Esta considerada uma alterao nutricional de grandes repercusses nas crianas, que se no tiverem suas necessidades nutricionais bsicas atendidas, no conseguem alcanar seus potenciais genticos de crescimento e reservas nutricionais adequadas (Engstron et al., 2002). No Brasil, a ocorrncia da desnutrio vem paralelamente acompanhada pelo aumento da obesidade, caracterizando um quadro de transio nutricional com srias repercusses para a populao jovem (Monteiro et al., 2000b). As mudanas socioeconmicas decorrentes do processo de industrializao trouxeram como conseqncia a adoo de hbitos alimentares pouco saudveis e estilo de vida sedentrio, implicando no excesso de peso na adolescncia e o maior risco para desenvolver doenas cardiovasculares na vida adulta (Jacobson, 1998; Ziwian, 1999). Diante deste quadro, os efeitos da nutrio tomam um vulto ainda maior sobre as gestantes adolescentes, pois associa a vulnerabilidade biolgica, social e cultural pregressa e atual da adolescente, a um novo processo de adaptao orgnica que requer novos comportamentos e condutas, com vistas a atender a gestao (Mora & Nestel, 2000). 1.2 - O padro de alimentao da gestante adolescente

A alimentao adequada durante a gestao tem um papel importante no perodo de desenvolvimento precoce do feto, no s com efeitos a curto prazo sobre o crescimento, composio e funes corporais, mas tambm a longo prazo, podendo interferir no desenvolvimento das funes neurais e comportamentais e no risco de ocorrncia de morbimortalidade (Koletzko et al., 1998). A dieta tambm tem um impacto direto sobre o futuro desempenho da lactao materna (Trugo, 1997). O consumo insuficiente ou excessivo de alimentos uma das possveis razes para a variabilidade de ganho de peso durante a gestao, muito embora tenha que se considerar as variaes fisiolgicas como a reteno de lquidos, a multiparidade e a presena de patologias como diabetes, hipertenso e outras (NAS, 1990; 1992). O comportamento alimentar da gestante adolescente tende a sofrer poucas modificaes, quando comparado ao perodo que antecedeu a gravidez. A escolha de alimentos mais atrativos, disponveis, prticos e baratos, com pouca preocupao em realizar uma alimentao saudvel (Story & Moe, 2000; Camargo & Veiga, 2000). Os hbitos alimentares na grande maioria dos adolescentes costumam ser irregulares e podem representar srios riscos na idade adulta (Sicheri, 1998; Chiara, 2000; Pesa & Turner, 2001). Os adolescentes tm toda uma influencia dos padres dietticos estabelecidos atravs da famlia e aqueles adquiridos no meio social atravs de amigos, escola, trabalho e a mdia (Martins et al., 1994; Gambardella et al, 1999; Eisenstein et al., 2000). Nas mulheres, a motivao para o controle de peso, pode resultar no aumento da freqncia de pequenos lanches em substituio as principais refeies (WorthingtonRoberts & Willians, 1997; Fonseca et al., 1998). Registra-se ainda o efeito do consumo de fastfoods e a prtica de pular refeies, muito comum entre adolescentes e justificada pela falta de tempo ou de habilidade no preparo de refeies, sono intenso, falta de apetite ou de acesso alimentao adequada (Story & Moe, 2000).

Autores sugerem que as mulheres quando grvidas aumentam e incluem alimentos em sua dieta habitual e/ou modificam seus hbitos alimentares, seja pelo aumento do apetite inerente s mudanas biolgicas de seu corpo, seja por preocupao com o fato de estarem grvidas e com o nascimento de um beb saudvel (Coelho, 1995; Hermanson & Story, 2000). Um estudo com grupo focal encontrou que gestantes e mes adolescentes referiram ter aumentado durante a gravidez o consumo de frutas, vegetais e laticnios, junto com os doces, fastfoods, pes, bolos e biscoitos e reduzido o de refrigerante (Hermanson & Story, 2000). Entretanto, durante a gestao ateno especial deve ser dada a presena de nuseas, depresso, cansao ou outros fatores que podem levar estas jovens a ficarem menos motivadas a comer (Naye, 1981). A ingesto energtica de gestantes adolescentes referida pela maioria dos estudos parece extremamente baixa (em mdia 1700 kcal/dia) quando comparada com os valores para gestantes mais velhas (Rosso, 1990; Camargo & Veiga, 2000; Machado, 2001). Estudos sobre a situao nutricional de gestantes e lactantes mostraram que nos pases em desenvolvimento as mulheres consumiam apenas 2/3 das recomendaes dirias de energia (McGuire & Popkin, 1989; Schaffer et al., 1998). Pesquisas tm documentado hbitos de dieta pobre entre adolescentes revelando ingesto inadequada de certos nutrientes como clcio, ferro, folato e zinco e de fibras e um excessivo consumo de gorduras (Chiara, 2000; Story & Hermanson, 2000; Machado, 2001; Pesa & Turner, 2001). Estudos em grandes metrpoles nacionais encontraram que a mdia de consumo de energia entre as adolescentes do sexo feminino foi abaixo das recomendaes internacionais. Os alimentos mais referidos por elas foram o arroz, feijo e po, seguidos de caf e margarina. Alimentos considerados como boas fontes de nutrientes como clcio, ferro e protenas de alto valor biolgico no tiveram participao importante na dieta diria. O consumo de frutas e vegetais foi reduzido e o de bolos, hamburguer, salgadinhos, chocolates e biscoitos foi relevante (Andrade, 2000; Machado, 2001). Story & Moe (2000) referem que 80% dos adolescentes americanos consomem lanches pelo menos uma vez por dia, com uma variao de 1 a 7 lanches, revelando que esta uma caracterstica importante da dieta. Outros estudos revelam que os alimentos

mais escolhidos nos lanches por este grupo etrio so os ricos em gorduras e acares, tais como batatas chips, biscoitos salgadinhos (snacks), doces, sorvetes e refrigerantes (Chiara, 2000; Machado, 2001). O aumento do consumo de refrigerantes est relacionado com a diminuio do consumo de leite e sucos de frutas, contribuindo para a ingesto energtica e prejudicando o consumo de nutrientes essenciais. As frutas e os vegetais so os menos escolhidos por este grupo etrio (Harnack, 1999; Chiara, 2000; Barker, et al, 2000; Pesa & Turner, 2001). Na adolescente o fato de estar grvida pode ser uma motivao para modificar hbitos e comportamentos que possam interferir na sade do seu beb. Pode ser um momento de aprendizagem para que as adolescentes melhorem suas dietas de forma a suprir os requerimentos de energia e nutrientes necessrios para o melhores resultados da gestao (Ziwian, 1999). 1.3 - Requerimentos nutricionais durante a gestao na adolescncia Na adolescncia e gravidez ocorre um maior risco de problemas nutricionais. As mudanas de composio corporal do organismo tm uma importncia essencial na relao com os padres alimentares. As necessidades de nutrientes durante a adolescncia se relacionam sobretudo com os padres de crescimento e desenvolvimento, na ausncia de enfermidades e com a atividade fsica (Carruth, 1991). Durante a gestao necessrio um consumo extra de energia para atender a demanda de crescimento fetal, placenta e tecidos maternos associados a este processo (Gutierrez & King, 1993). A dieta da gestante precisa atender s suas necessidades nutricionais, incluindo os requerimentos energticos, proticos e de micronutrientes como ferro, vitamina C, vitamina A, cido flico, zinco e clcio, de modo que resulte em boas condies de nutrio para a me e o feto (Costa & Neto, 1999; Story & Hermanson, 2000). Para as gestantes, com estado nutricional adequado, recomendado um ganho de peso total de 12,5 kg, para que o peso mdio do beb seja de 3300 gramas. Para tanto necessrio um consumo mdio extra de 80.000 Kcal durante todo o perodo de gestao, distribudos em um acrscimo de energia dirio igual a 285 kcal para mulheres saudveis

e 200 kcal quando estas reduzem sua atividade fsica (OMS, 1998; James & Schofield, 1996). A necessidade energtica de gestantes adolescentes uma estimativa difcil de ser calculada, devido s grandes variaes encontradas entre elas, em relao ao seu estgio de crescimento, atividade fsica, composio corporal, peso pr-gestacional, idade gestacional. A maior parte dos estudos sobre requerimentos energticos na gestao tm sido realizados em mulheres adultas, no existindo recomendaes especficas para as adolescentes. As gestantes adolescentes que iniciam a gravidez com baixo peso, esto em fase de crescimento e tm atividade fsica intensa podem precisar de um adicional de energia durante a gravidez (Gutierrez & King, 1993; Story & Alton, 1995). A mdia de consumo de energia para adolescentes pode variar 20% em relao as recomendaes, levando em conta o crescimento acelerado, atividade fsica intensa e a composio corporal (NRC, 1989). Quanto s necessidades de micronutrientes, o valor no deve ser menor que 2/3 da recomendao prevista para cada um deles, visto que ingestes inferiores so consideradas de risco (McCoy et al., 1984; Meirelles, 1999). A necessidade de protenas deve estar aumentada durante a gravidez para atender s demandas maternas, placentrias e fetais, como ocorre com a maior parte dos nutrientes. A recomendao para a adolescente de 45 gramas/dia de protena, com um adicional de 10 gramas/dia durante a gestao (OMS, 1998; NRC, 1989). Estudos sugerem que o consumo de protenas no ultrapasse o dobro do previsto, embora no sejam conclusivos sobre os efeitos da ingesto deste nutriente acima das recomendaes (NRC, 1989). Estudos demonstram que a ingesto protica entre gestantes adolescentes adequada, no sendo necessrio o uso de suplementao (Camargo & Veiga, 2000; Machado, 2001). As excees se do nos casos de dietas vegetarianas ou com baixo consumo de energia, que podem representar risco para o insuficiente aporte de protena no organismo (Gutierrez & King, 1993; Story & Alton, 1995; Meirelles, 1999). A anemia ferropriva um problema comum entre os adolescentes, em particular nos pases em desenvolvimento, onde a suplementao tambm se volta para atender a elevada demanda de crescimento fsico e expanso da massa de clulas vermelhas

(Costa & Neto, 1999). O aumento no requerimento de ferro durante a gestao tem como objetivo suprir as necessidades aumentadas, principalmente nos dois ltimos trimestres (Beard, 1994; Fujimori et al., 1999). Nos grupos de baixo nvel socioeconmico maior o consumo de dietas pobres em carnes e cido ascrbico, que limitam a biodisponibilidade de ferro no organismo. As recomendaes adequadas de ferro durante a gestao na adolescncia no so alcanadas atravs da dieta habitual e a sua suplementao quase que obrigatria para todas as mulheres durante a gestao. A anemia por deficincia de ferro em gestantes adolescentes leva a um risco 2 a 3 vezes maior de ocorrer a prematuridade e o baixo peso ao nascer (Story & Alton, 1995). A recomendao de ferro durante a gravidez de 27 miligramas por dia para as adultas e adolescentes, o equivalente quase ao dobro do previsto para as mulheres no grvidas. No se tem registro de casos de toxicidade por ferro proveniente de dieta alimentar, devendo-se apenas ter cuidados com o uso do ferro suplementar medicamentoso. O nvel mximo de consumo recomendado para esse nutriente de 45 miligramas por dia (IOM, 2000a). Dietas ricas em alimentos fontes de vitamina C produzem um efeito satisfatrio na absoro de ferro no trato gastrointestinal, contribuindo para a preveno da anemia (NAS, 1990; Saunders et al., 2002). Estudos descrevem a importncia deste nutriente na gestao prevenindo a ocorrncia de ruptura de membrana, evitando parto prematuro (Ramakrishnan,1999). Um maior aporte de vitamina C traz benefcios para fumantes, usurios de drogas, lcool e contraceptivos orais (Gutierrez & King, 1993). A recomendao para a gestante adolescente de 80 mg/dia deste nutriente e o nvel mximo de ingesto tolervel recomendado para adultos de 2000 mg/dia, baseado no efeito adverso de ocorrncia de diarria osmtica (IOM, 2000a). As mulheres com ingesto de frutas, sucos, gros integrais, cereais fortificados e vegetais verdes provavelmente tm um bom aporte nutricional de folato na dieta. A suplementao deste nutriente no recomendada como rotina, apesar de existirem evidncias de proteo para ocorrncia de defeitos do tubo neural no feto, retardo de crescimento e aborto espontneo, quando este administrado no primeiro trimestre da

gestao. O folato pode ser administrado quando existirem dvidas quanto a sua ingesto diettica e entre as mulheres com baixo nvel socioeconmico e as multparas (Trugo, 1997). Koebnick et al. (2001) observaram risco reduzido para deficincia de folato na gravidez em mulheres que tiveram consumo elevado de frutas e vegetais antes e durante a gestao. No entanto, os autores no eliminaram a possibilidade de combinao da dieta rica em folato com a suplementao, para garantir nveis timos de ingesto deste nutriente pela gestante. Outros estudos tambm chamam ateno de risco aumentado para a deficincia de folato entre aquelas adolescentes que fazem uso de drogas ilcitas e anticonvulsivos, que apresentam sndrome de m absoro ou fizeram uso prolongado de contraceptivo oral antes da gravidez (Story & Alton, 1995). A recomendao deste nutriente de 400 microgramas por dia para as adolescentes, passando para 600 microgramas por dia durante a gestao. A ingesto mxima tolervel recomendada para gestante adolescente de 800 microgramas por dia (IOM, 2000b) . Durante a gestao, ocorre um aumento na demanda materna de clcio, que deve estar disponvel para atender o processo de mineralizao sseo fetal. Este adicional normalmente fornecido pelo prprio organismo materno, que aumenta a absoro intestinal de clcio ingerido pela dieta usual. Em geral, o aumento na ingesto de clcio no recomendado para as gestantes, exceto para os grupos considerados de risco como gestantes adolescentes, populaes com dietas pobres neste nutriente e mulheres com risco de desenvolver hipertenso gravdica (Villar & Belizn, 2000). Para mulheres gestantes acima de 40 anos, no existem evidncias que a alta ingesto de clcio poderia proteger contra uma futura perda ssea causada pela osteoporose, desde que a ingesto diettica esteja suprindo as suas necessidades (NAS, 1990). Nas gestantes adolescentes a demanda deste nutriente torna-se maior do que para as adultas, pois ainda apresentam a densidade ssea em franco crescimento (Ritchie & King, 2000). A recomendao diria de clcio para as gestantes adolescentes de 1300 miligramas e a ingesto mxima tolervel de 2500 microgramas por dia (IOM, 1999). A vitamina A s deve ser administrada quando for evidenciada a deficincia desse nutriente, pois seu consumo excessivo tem risco teratognico, devendo ser evitada no

primeiro trimestre da gravidez. Porm, a ingesto de caroteno pela dieta habitual no deve ser restringida (Saunders, 2002). A recomendao de 700 microgramas/dia para as adolescentes, aporte que no se altera para as gestantes adultas. A carncia da vitamina A nas gestantes tem repercusses diretas na reserva heptica fetal, com conseqncias para o recm nascido e no primeiro ano de vida da criana (Coelho, 1995). Durante a lactao, a criana fica mais suscetvel aos efeitos da carncia deste nutriente, como a xeroftalmia e infeces, principalmente as respiratrias e gastrointestinais, causas importantes de morbimortalidade infantil (Ramalho & Silva, 1994). As recomendaes dirias de vitamina A para as gestantes adolescentes so de 750 microgramas/dia (IOM, 2001). Os efeitos observados pela deficincia severa de zinco na dieta de gestantes so as anomalias congnitas e o retardo do crescimento fetal. A adequao nutricional de zinco durante a gravidez depende da ingesto pela dieta e de sua biodisponibilidade no organismo. Esta adequao pode ser influenciada por fatores que podem limitar a absoro deste nutriente como o consumo excessivo de fitatos, fibras, clcio e altas doses de ferro suplementar e doenas gastrointestinais; e por fatores que podem interferir no transporte placentrio como uso de cigarro, lcool, algumas drogas ilcitas, infeces maternas e atividade fsica intensa (King, 2000). A recomendao de zinco para adolescentes de 9 miligramas por dia, devendo passar para 13 miligramas por dia durante a gestao (IOM, 2001). Na literatura, os distrbios nutricionais identificados como expressivos na adolescncia e na gestao referem-se ao consumo de energia, protena, ferro, clcio e vitamina A. Em relao a energia, a sua carncia resulta na ocorrncia da desnutrio, distrbio nutricional decorrente de condies socioeconmicas precrias caractersticas de pases subdesenvolvidos. Outro fator que contribui para desnutrio neste grupo etrio, com menor importncia mas com discreto crescimento, a anorexia nervosa. Contrapondo-se, o excesso no consumo de energia vem sendo traduzido pela tendncia ascendente da obesidade como conseqncia de hbitos de vida pouco saudveis (Monteiro et al., 2000b).

Quanto aos nutrientes, as carncias de ferro e vitamina C tm sido muito estudadas pela relevncia epidemiolgica da anemia ferropriva enquanto um problema nutricional de magnitude mundial na atualidade, em particular nas crianas e gestantes. Tambm so significativos os efeitos da deficincia de folato pela especificidade deste nutriente durante a gestao na formao neurolgica fetal. Protena, clcio e vitamina A tm destacado papel no crescimento tecidual e corporal (Engstrom et al., 2002). 1.4 - Nutrio materna e resultados da gestao na adolescncia A nutrio, o peso pr-gestacional e o ganho de peso da me durante a gravidez tm reconhecida influencia nos resultados da gestao (Story & Alton, 1995). Estudos sugerem que uma ateno especial deve ser dada nutrio para um ganho de peso adequado durante a gestao na adolescncia. Neste perodo o crescimento fetal ocorre paralelo ao da me e muitas vezes elas iniciam uma gravidez com reduzidas reservas nutricionais e dieta inadequada (Scholl et al., 1997; Frisancho, 1997). Segundo a UNICEF (1998a), as condies da nutrio intra-uterina, alm de refletirem no peso ao nascer, constituem-se em determinantes imediatos do estado nutricional nos primeiros anos de vida. Nas adolescentes mais jovens, o crescimento fetal mais lento e uma pequena proporo do ganho de peso materno atribuda ao feto, o que no ocorre com as adolescentes mais velhas e as adultas, indicando a competio por nutrientes entre a me e o feto (Scholl et al., 1997; Frisancho, 1997). A mais importante conseqncia da competio materna-fetal por nutrientes em gestantes muito jovens pode ser o aumento do risco de morte fetal ou neonatal (Naye, 1981; Strobino et al., 1995). Em condies adequadas de sade e nutrio maternas, como as usualmente observadas em sociedades desenvolvidas, o baixo peso ao nascer apresenta sua incidncia menor do que 5%, enquanto que no Brasil, de acordo com a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (BEMFAM, 1996), esta incidncia de 9,2%. O baixo peso ao nascer, considerado um relevante preditor da situao de sade e nutrio na infncia, tem se mostrado estvel no Municpio do Rio de Janeiro desde 1994, com taxa mdia de 10,4 (Gama et al., 2001). Tendncia semelhante foi observada no

Municpio de So Paulo, no perodo de 1984 a 1995, que teve uma variao entre 7,9 a 8,7 (Monteiro et al., 2000c). O peso ao nascer tem uma forte associao com o ganho de peso materno durante a gestao. Estudos tm demonstrado que na ltima dcada ocorreu uma melhora da condio socioeconmica e da cobertura assistncia pr-natal. Houve tambm a diminuio da desnutrio materna e do hbito de fumar, particularmente nas classes sociais mais baixas, resultando em um maior percentual de crianas com peso ao nascer satisfatrio (Monteiro et al., 2000c; De Lorenzi, 2001). No entanto nos ltimos anos, mudanas comportamentais que influenciam a sade materna como uso de lcool, drogas, alimentos industrializados, fastfoods, vm sendo identificadas como fatores limitantes para o ganho de peso gestacional adequado, com repercusses diretas no peso ao nascer da criana (NAS, 1990). Estudos com gestantes desnutridas demonstraram que o aumento da ingesto energtica tem contribudo para o aumento de peso gestacional e do peso ao nascer (Gutierrez & King, 1993). Outros dados revelam que o ganho de peso gestacional, depois da interveno com suplemento energtico, foi substancialmente maior em mulheres de pases desenvolvidos ( 12 kg) comparado com as mulheres em pases em desenvolvimento ( 7 kg). Estas diferenas no impacto da suplementao nos grupos, parecem ser influenciadas pela vulnerabilidade nutricional da gestante e no quanto que o suplemento ir diminuir o dficit entre a ingesto usual de energia e as suas reais necessidades. O baixo ganho de peso gestacional (menos de 7 kg) ocorreu combinado com baixa renda familiar, idade jovem, no ter companheiro e baixa escolaridade. Estas caractersticas, por sua vez esto associadas com a menor durao do perodo de gestao (NAS, 1990; Strauss & Dietz, 1999). Os fatores socioeconmicos aparecem como barreiras que dificultam as gestantes a conhecerem e adotarem hbitos e atitudes para uma boa sade e nutrio. Este efeito desfavorvel ao desenvolvimento de gestao saudvel pode ser minimizado atravs do aumento do acesso e a qualidade dos servios de sade (Musaiger, 1996; Duenas et al., 1996; Dubois et al., 1997; Borghi et al., 1997). O atendimento pr-natal um momento privilegiado para a gestante adolescente. Entretanto, neste grupo o incio deste

acompanhamento freqentemente tardio, com pequeno nmero de consultas e com baixa adeso (Bettiol et al., 1992; Story, 1997; Gama et al., 2001). Alguns autores, avaliando a influncia do pr-natal no resultado gestacional, encontraram pior situao para as adolescentes. No entanto, a contribuio da pouca idade materna no apareceu isolada, mas junto com outros fatores biolgicos e sociocomportamentais (Loris et al., 1985; Bettiol et al., 1992; Costa & Formigli, 2001). Estes achados vm levando os profissionais de sade a planejarem e implementarem um atendimento pr-natal especfico voltado para estas jovens grvidas. Um acompanhamento pr-natal que contemple todas as dimenses que influenciam no comportamento de adolescentes, com destaque para as que se referem ao consumo de alimentos, encoraja o ganho de peso adequado e a boa nutrio (Story, 1997; MS, 2000). A abordagem inclui uma viso estratgica e integral das particularidades da gestao na adolescncia na busca de uma maior adeso ao servio de sade (Kramer, 1993; Story & Moe, 2000). O amplo conhecimento da dieta habitual e da adequao de nutrientes auxilia a elaborao de planos alimentares para gestantes adolescentes. Neles deve-se considerar as caractersticas comportamentais deste grupo etrio, de modo a estarem adaptados aos seus estilos de vida, alm de atender suas necessidades nutricionais (Rosso, 1990; Story & Alton, 1995; Worthington-Roberts & Willians, 1997).

2 - Mtodos para avaliao da ingesto alimentar em populaes Estudos dietticos vm sendo amplamente utilizados na identificao do consumo habitual de alimentos nas populaes ou em determinados ciclos de vida (Scholl et al., 1991; Lenders, 1997; Schaffer et al, 1998; Jacobson, 1998). A reviso da literatura mostra que o padro alimentar das gestantes ainda pouco conhecido, menos ainda entre as gestantes adolescentes. A escolha do melhor mtodo de abordagem diettica deve ser em funo dos objetivos do estudo, do perfil da populao que se quer estudar e dos recursos

disponveis. Na grande maioria das pesquisas, o objetivo mais comum avaliar a dieta dos indivduos no tempo passado que antecede a ocorrncia do desfecho de interesse, contudo a dieta atual tambm pode estar influenciando neste desfecho. A investigao direta do consumo alimentar a partir de inquritos dietticos constitui a forma ideal para caracterizar padres dietticos de uma populao. No Brasil, nos anos de 1974/75, foi realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) um inqurito nacional de grande relevncia epidemiolgica. O Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF) contemplou o levantamento do consumo alimentar, atravs do mtodo de acompanhamento dirio com pesagem direta dos alimentos no domiclio familiar durante um perodo de sete dias (IBGE, 1983). Os resultados so at hoje utilizados para definir padres de consumo, servindo de base para comparao com referncias nacionais e internacionais (Sichieri, 1998; Galeazzi et al., 1997; Monteiro et al., 2000a; Vasconcellos, 2001). No entanto, por ser uma metodologia extremamente dispendiosa, mostrou-se invivel de ser reproduzida, tanto pelos aspectos relacionados aos custos, operacionalizao e tempo para realizar o estudo, bem como pela necessidade de um grande nmero de entrevistadores capacitados e com disponibilidade para permanecer nas casas (IBGE, 1983). Na tentativa de fornecer estimativas de consumo alimentar atualizadas, pesquisadores vm desenvolvendo metodologias alternativas e simplificadas que contemplem uma amostra representativa da populao, com menor custo e tempo de desenvolvimento. Os mtodos que melhor se aplicam a estudos epidemiolgicos so os retrospectivos, que incluem o recordatrio 24 horas, histria diettica e a freqncia de consumo alimentar (Willet, 1998; Ramos, 1997; Chiara, 2000). No perodo de 1996/97, considerando a escassez de dados nacionais de consumo de alimentos, foi realizado o Estudo Multicntrico sobre Consumo Alimentar, cuja abrangncia foi restrita a cinco centros urbanos brasileiros. Este levantamento diettico utilizou o mtodo de freqncia de consumo alimentar para conhecer o consumo familiar e individual de alimentos. O questionrio usado baseou-se no fato de ser uma metodologia rpida e de menor custo para a coleta das informaes e foi construdo a partir dos dados do ENDEF (Galeazzi et al., 1997).

O questionrio de freqncia de consumo alimentar (QFCA), em relao a outros mtodos, mais barato, fcil de administrar e com aumentada taxa de cooperao na resposta, tornando-o mais vivel de ser utilizado em estudos populacionais. (Sichieri, 1998; Pereira & Koifman, 1999). Este instrumento tambm considerado um mtodo apropriado para avaliar a associao entre consumo alimentar habitual, recente e passado, e o risco de agravos de sade em estudos epidemiolgicos O QFCA pode ser auto-administrvel ou ser aplicado por um entrevistador treinado, sendo que este ltimo tem produzido uma informao melhor e com maior nmero de respostas (Cintra et al., 1997; Jimenez & Martn-Moreno, 1997). Quando conduzido pelo entrevistador evita problemas resultantes da baixa escolaridade e falta de infra-estrutura, to comum em populaes de baixo nvel socioeconmico. Entretanto, informaes passadas iro depender da habilidade do entrevistado em lembrar com acurcia o seu consumo de alimentos. Problemas de memria geram omisso de alimentos que so contribuintes para o clculo da ingesto de macro e micronutrientes e da determinao do padro alimentar habitual da populao do estudo. Nelson (1991) refere que indivduos na faixa etria entre 12 e 60 anos de idade esto aptos a registrar o recordatrio de suas dietas, com pouca variao. O QFCA um instrumento com formato padronizado que consiste em uma lista de alimentos previamente validada para a populao do estudo. Atravs de uma nica aplicao, possibilita caracterizar o consumo habitual de alimentos em um determinado perodo, classificando os indivduos em gradientes de consumo, que podem variar por exemplo, entre elevado, moderado e reduzido. Ele pode ser quantitativo, semiquantitativo e qualitativo, sendo que para estimar a quantidade da ingesto de nutrientes indicado incluir no instrumento questes sobre o tamanho das pores de cada alimento da lista (Gibson, 1990). Quando no questionrio consta somente a freqncia de consumo de cada um dos alimentos informado pelo entrevistado, so fornecidos dados qualitativos. Os QFCAs so considerados mais apropriados para classificar o indivduo de acordo com a ingesto de alimentos e nutrientes, sendo limitado para estimar o nvel de ingesto (Jimenez & Martn-Moreno, 1997; Cintra, 1997). Isto porque o instrumento

utiliza medidas quantitativas de consumo informadas pelo entrevistado e no a pesagem direta do alimento, como referido para o ENDEF (IBGE, 1993), o que o torna menos preciso. Autores recomendam que a lista de alimentos do QFCA seja construda a partir de consulta a uma tabela de composio de alimentos ou de questionrios de freqncia j aplicados em estudos prvios, identificando aqueles que sejam fontes ricas de nutrientes de interesse para o estudo e consumidos com freqncia suficiente pelos participantes do estudo (Willet, 1998; Sichieri, 1998). A validao tambm ajuda no planejamento do instrumento com quantidade suficiente de itens alimentares, ou seja, com amplitude e complexidade adequadas, para que este no perca sua vantagem de rapidez e simplicidade (Cintra et al., 1997; Sichieri & Everhart, 1998). A lista de alimentos deve estar validada em funo da populao a ser avaliada, evitando a incluso ou excluso de itens que podem ou no ser importantes e de consumo freqente, levando a desvios nos resultados do estudo (Willet, 1990; Jimenez & Martn-Moreno, 1997). Esforos tm sido feitos na conduo de estudos de validade para obteno de estimativas quantitativas de consumo mais precisas no QFCA, cujos resultados tm mostrado diferenas insignificantes em relao aos outros mtodos (Sichieri & Everhart, 1998). Sichieri (1998), a partir dos dados de um QFCA com 80 itens alimentares utilizado em uma pesquisa de base populacional no Municpio do Rio de Janeiro em 1996, construiu um questionrio simplificado com 19 itens, para avaliar consumo alimentar de adultos. Chiara (2000) usou o mesmo mtodo na validao de um questionrio simplificado para avaliar consumo de alimentos por adolescentes associados ao risco de doenas coronarianas composto por 9 itens. A listagem de alimentos extrada de um QFCA mais amplo e que possui a capacidade de oferecer resultados similares para uma mesma populao ou com caractersticas bem prximas. Desta forma, possvel construir um instrumento com um nmero reduzido de alimentos, tornando-o menos cansativo e com nvel de resposta mais acurada (Pennington, 1991; Chiara, 2000). fato que a opo pelo mtodo do uso do QFCA requer um maior trabalho no desenvolvimento e validao do instrumento. No entanto, este compensado

posteriormente pela facilidade e uniformidade da aplicao, seja pelo entrevistador ou auto-preenchimento pelo entrevistado, pelo baixo custo e pela possibilidade de utilizar em grandes grupos populacionais (Nelson, 1991). Assim, o questionrio de freqncia de consumo alimentar parece ser um instrumento vivel para conhecer o consumo de alimentos e de macro e micronutrientes na dieta da gestante adolescente. Os resultados podem servir como norteadores de programas de incentivo alimentao saudvel, identificar necessidades de suplementao alimentar e mesmo de controle de ganho de peso gestacional, contribuindo assim, junto a outros fatores, para melhores desfechos da gestao.

II OBJETIVOS 1. Geral Descrever o consumo alimentar e a adequao de energia e nutrientes na dieta habitual durante a gravidez de uma amostra representativa de purperas adolescentes do Municpio do Rio de Janeiro. 2. Especficos Identificar os alimentos mais consumidos durante a gravidez; Verificar a adequao da ingesto diettica de energia, protena, ferro, folato e vitamina C durante a gravidez; Descrever a associao da ingesto diettica de energia e nutrientes com o tipo de ocupao do chefe da famlia durante a gravidez; Descrever a associao da ingesto diettica de energia e nutrientes com informao sobre alimentao recebida na assistncia pr-natal.

III JUSTIFICATIVA

A gravidez na adolescncia, em comparao com a gestao em mulheres adultas, est associada a um aumento do risco de crianas com baixo peso ao nascer, parto prtermo e mortalidade infantil. No entanto, fatores socioeconmicos favorveis tm contribuio relevante na diminuio da ocorrncia destes riscos. Um possvel fator contribuinte para este quadro que o consumo de alimentos pelas gestantes adolescentes no suficiente para suprir suas necessidades nutricionais de macro e micronutrientes com vistas a garantir o ganho de peso adequado da me e do feto. Dentre eles, destacam-se o inadequado consumo de energia e a deficincia de ferro, vitamina C, clcio e o folato (Loris, 1985; Gutierrez & King, 1993; Trugo, 1997; UNICEF, 1998b). A maioria dos estudos disponveis no pas sobre o consumo alimentar da adolescente grvida restrita a clientelas especficas de servios de sade, no se dispondo atualmente de dados que representem padres de consumo desta populao como um todo. O diagnstico de consumo alimentar das gestantes adolescentes, aferido atravs de uma metodologia simplificada e factvel, sedimentado em uma amostra representativa de um grande centro urbano, pode colaborar efetivamente no delineamento de polticas voltadas ao atendimento desta clientela. Conhecer o consumo habitual dos alimentos usados por este grupo de mulheres e determinar se este atende s suas demandas nutricionais especficas poder servir para orientar os programas de controle do ganho de peso gestacional e a promoo da alimentao saudvel entre estas jovens.

ARTIGO

O consumo alimentar de gestantes adolescentes no Municpio do Rio de Janeiro

Autores: Denise Cavalcante de Barros Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria da Escola Nacional de Sade Pblica - Avenida Leopoldo Bulhes, 1480 Trreo, Rio de Janeiro, RJ, 21041-210, Brasil, barrosdc@ensp.fiocruz.br Maria do Carmo Leal Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica - Avenida Leopoldo Bulhes, 1480 Trreo, Rio de Janeiro, RJ, 21041-210, Brasil, duca@ensp.fiocruz.br Rosngela Alves Pereira - Instituto de Nutrio da Universidade Federal do Rio de Janeiro Avenida Trompowski, s/n Bloco J 2 andar. Rio de Janeiro, RJ, 21041-590, Brasil, rpereira@pobox.com

Resumo O crescimento da gravidez na adolescncia visto com preocupao pela rea de sade pblica, evidenciando a necessidade de polticas de sade voltadas ao atendimento deste grupo etrio. O consumo de alimentos que atenda a alta demanda de nutrientes tem sido identificado como um dos componentes relevante para o resultado da gestao. Este estudo teve como objetivo conhecer o consumo habitual dos alimentos entre gestantes adolescentes e determinar se este atende s suas demandas nutricionais especficas. Foram entrevistadas 1180 mes adolescentes em maternidades do Municpio do Rio de Janeiro e aplicado um questionrio de freqncia de consumo alimentar semiquantitavo. Estimou-se a ingesto energtica e de nutrientes selecionados e avaliouse a adequao nutricional segundo recomendaes internacionais. Tambm verificou-se a freqncia dos alimentos mais consumidos. Os alimentos referidos por pelo menos 50% das entrevistadas foram arroz, acar, manteiga, po, feijo, leite, refrigerante, suco, legumes e laranja. Por grupo etrio, observa-se um menor consumo de suco, legumes, frutas entre as menores de 15 anos. As mdias de consumo de energia, ferro, folato e clcio foram inferiores as recomendaes, e as de protena e vitamina C foram superiores. Encontrou-se uma associao inversa entre o nvel de ocupao do chefe da famlia e a adequao de nutrientes, exceto para a vitamina C. As que fizeram pr-natal tiveram melhores resultados no consumo de energia e nutrientes, sendo ainda mais adequado para as que relataram ter recebido informaes sobre alimentao. A ateno pr-natal mostrou-se como um cuidado fundamental para melhores resultados na gestao. Palavras chave: gestantes adolescentes, alimentao, informao no pr-natal

INTRODUO A gravidez na adolescncia tem sido descrita como de risco para o baixo peso ao nascer, parto pr-termo e mortalidade infantil. Durante a gestao h um aumento das necessidades energticas e na adolescente esta ainda maior por superposio das demandas referentes ao estiro do crescimento inerente idade (Scholl et al., 1997). Apesar de controvrsias, alguns autores referem uma possvel competio de nutrientes entre a me adolescente e o feto, podendo levar ao nascimento de crianas com baixo peso, principalmente entre as mais jovens que ainda esto em fase de crescimento acelerado (Tanner, 1978; Scholl et al., 1997). Outros autores vm mostrando que os fatores socioeconmicos tm tambm contribuio relevante nesta determinao de risco, superando o efeito da pouca idade materna (Rees,1997). A pobreza, a m alimentao, a falta de instruo, a marginalizao social e o hbito de vida pouco saudvel associados falta de cuidados pr-natais tm sido destacados como importantes neste processo (Gama et al., 2002). Ressalta-se ainda que a adolescncia um perodo da vida onde novas relaes individuais so estabelecidas com o meio social, com outros adolescentes e com a famlia, sem deixar de destacar a maior preocupao com a imagem corporal, que influenciam no comportamento alimentar (Machado, 2001). A falta de conhecimento sobre alimentao saudvel pelas jovens grvidas reflete-se nas suas escolhas alimentares, que so influenciadas por fatores como a fome, o desejo, o paladar aumentado, a convenincia e a disponibilidade do alimento e as influncias culturais e familiares (Gambardella, 1999). Entre os adolescentes comum o hbito de fazer uso de lanches pouco nutritivos em detrimento dos mais saudveis e at mesmo no realizar as refeies em casa, justificadas pelas sadas em cima da hora para os compromissos agendados. A falta de habilidade no preparo de refeies tambm contribui para que este grupo tenha preferncia por alimentos prontos e industrializados,

que na sua maioria so ricos em energia e pobres em nutrientes essenciais (Story & Moe, 2000). Os inquritos dietticos tm sido amplamente usados para conhecer o consumo de alimentos e de macro e micronutrientes na dieta de populaes e de grupos especficos. Os questionrios de freqncia de consumo alimentar so considerados os mais adequados para conhecer dietas habituais, alm de baratos e de fcil aplicao quando o estudo envolve um grande nmero de participantes (Sichieri, 1998). Os resultados destes inquritos so comparados s recomendaes dietticas, que se baseiam primordialmente em estudos internacionais (NRC, 1989; IOM, 2001). Estas recomendaes podem ser usadas para planejar e avaliar dietas para indivduos saudveis nas diferentes etapas da vida, inclusive para a gestao na adolescncia (Story & Moe, 2000). Na literatura, os distrbios nutricionais identificados como expressivos na adolescncia e na gestao referem-se sobretudo ao consumo de energia, protena, ferro, folato, clcio e vitamina A. Em relao energia, a sua carncia resulta na ocorrncia da desnutrio, distrbio nutricional decorrente de condies socioeconmicas precrias caractersticas de pases subdesenvolvidos. Outro fator que contribui para desnutrio neste grupo etrio com menor importncia, mas com discreto crescimento a anorexia nervosa. Contrapondose, o excesso no consumo de energia vem sendo traduzido pela tendncia ascendente da obesidade como conseqncia de hbitos de vida pouco saudveis (Monteiro et al., 2000). Quanto aos nutrientes, as necessidades de ferro e vitamina C tm sido muito estudadas pela relevncia epidemiolgica da anemia ferropriva enquanto um problema nutricional de magnitude mundial na atualidade, em particular nas crianas e gestantes. Tambm so significativos os efeitos da deficincia de folato pela especificidade deste nutriente durante a gestao, importante na formao neurolgica fetal. Protena, clcio e vitamina A tm destacado papel no crescimento tecidual e corporal (Gutierrez & King, 1993).

A assistncia pr-natal nas gestantes adolescentes se constitui em uma oportunidade para orientao diettica, muito embora seja descrita como insuficiente, tanto em nmero de consultas quanto em relao poca de ingresso, principalmente nas de menor idade (Costa et al., 2001). Mulheres que fizeram pr-natal desde o primeiro trimestre da gestao e receberam informaes sobre a necessidade do ganho de peso adequado, alimentao saudvel, aleitamento materno, prejuzos da prtica de hbitos no saudveis como uso de drogas, fumo e lcool, tiveram recm-nascidos com melhor peso ao nascer do que as que no participaram de nenhum acompanhamento (Story & Alton, 1995). Gama et al. (2001) estudaram uma amostra de gestantes adolescentes no Municpio do Rio de Janeiro e identificaram a assistncia pr-natal como um fator de proteo, minimizador do efeito das desigualdades socioeconmicas sobre os resultados adversos da gravidez na adolescncia. O presente estudo investigou o consumo alimentar de gestantes adolescentes no Municpio do Rio de Janeiro (MRJ), descrevendo os alimentos mais consumidos e a adequao da ingesto diettica diria em energia, protena, ferro, folato, vitamina C e clcio segundo as recomendaes internacionais. Os resultados foram analisados por idade, ocupao do chefe da famlia e informaes sobre alimentao durante a assistncia pr-natal.

METODOLOGIA 1. Desenho do estudo Trata-se de um estudo descritivo do tipo transversal. O estudo foi desenvolvido dentro da linha de investigao sobre A gravidez na adolescncia como varivel explicativa do baixo peso ao nascer e outros efeitos adversos no recm nascido em maternidades do Municpio do Rio de Janeiro, que um subprojeto do Estudo da Morbi-mortalidade e da Ateno Peri e Neonatal no Municpio do Rio de Janeiro, 1999-2000. Este projeto foi resultado de uma iniciativa conjunta da Secretaria Municipal de Sade do MRJ e da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP-FIOCRUZ). Teve aprovao da Comisso de tica da instituio, sendo entregue s mes ou responsveis pelas adolescentes um Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, assinado aps concordncia em participar na pesquisa (Anexo 1). 2. Populao e amostra A populao estudada foi constituda de mes adolescentes entre 10 a 19 anos de idade, entrevistadas no ps-parto imediato em maternidades do Municpio do Rio de Janeiro. O projeto original desse estudo foi realizado no perodo de julho de 1999 a maro de 2000 e incluiu purperas adolescentes e adultas. Os estabelecimentos de sade foram selecionados atravs da estratificao, segundo caractersticas de risco neonatal (proporo de nascimentos com peso <2500g). Formaram-se trs estratos, sendo o estrato 1 constitudo por 12 maternidades pblicas municipais e federais; o estrato 2 por 10 maternidades conveniadas, filantrpicas, militares e estaduais; e o estrato 3 por 25 maternidades privadas. O tamanho total da amostra foi de 10500 mulheres, com aproximadamente 3500 em cada estrato. Os estratos amostrais tiveram representao semelhante distribuio total dos partos na populao. A amostra foi representativa do Municpio do Rio de Janeiro, correspondendo a cerca de 10% dos partos ocorridos no ano de 1997, de acordo com os dados do SINASC (Leal et al., 2002). Ao final da pesquisa foram realizadas 10089 entrevistas, excluindo as perdas e recusas para participao no estudo. Neste estudo foram includas 1180 mes adolescentes. No sub-projeto das adolescentes foram entrevistadas 1229 mulheres, sendo excludas 24 que no responderam a parte referente a alimentao, 10 que tiveram gestao gemelar e 15 cujo consumo calrico referido foi inferior a 600 ou superior a 6000 kcal, considerados valores improvveis para a populao do estudo (Andrade, 2000). 3. Coleta de Dados e Instrumento As informaes aqui analisadas foram obtidas dos questionrios aplicados no ps-parto imediato; o primeiro, aplicado s todas as purperas, constava de perguntas sobre as condies socioeconmicas, histria reprodutiva e utilizao de servios de

sade; o segundo, especfico para as adolescentes abordava as relaes familiares, estilos de vida, alimentao durante a gravidez, entre outros aspectos (anexo 2). A coleta de dados foi realizada por profissionais de sade devidamente treinados e reciclados periodicamente para esta finalidade. O questionrio especfico da gestante adolescente visando a avaliao diettica empregou o mtodo de inqurito diettico, que avalia a freqncia de consumo de alimentos selecionados. Foi utilizado um Questionrio de Freqncia do Consumo de Alimentos (QFCA), composto por uma lista de 23 alimentos considerados os mais consumidos na dieta habitual da populao do Municpio do Rio de Janeiro, aps um estudo de validao. (Sichieri, 1998). Esse teve como base um instrumento que foi validado para o desenvolvimento da Pesquisa de Nutrio e Sade no Municpio do Rio de Janeiro em 1995-96, que inclua 80 itens alimentares definidos a partir dos dados do Estudo Nacional de Despesa Familiar realizado em 1975 (Sichieri, 1998). O QFCA utilizado foi semiquantitativo, no qual constavam as pores padronizadas, que foram mais freqentemente referidas na etapa de validao (freqncia prxima ou superior a 50%), por exemplo: para arroz, colher de sopa cheia; para macarro, pegador; para farinha de mandioca, colher de sopa; po, um po francs ou uma fatia de po de forma; para feijo, concha (Sichieri, 1998). O QFCA apresentou as seguintes opes de freqncia de consumo: mais de 3 vezes por dia, de 2 a 3 vezes por dia, 1 vez por dia, de 5 a 6 vezes por semana, de 2 a 4 vezes por semana, 1 vez por semana, 1 a 3 vezes por ms e nunca ou quase nunca. 4. Anlise dos dados Depois de digitados, os dados foram analisados no software SPSS, verso 10.0. Atravs da elaborao de um programa especfico, estimaram-se as mdias e respectivos erros padres do consumo dirio de energia, protena, ferro, vitamina C, folato e clcio. Para o item legumes utilizou-se a mdia de energia e nutrientes das hortalias mais referidas como de consumo dirio em estudo especfico com adolescentes, que adotou o mesmo instrumento usado na Pesquisa de Nutrio e Sade no Municpio do Rio de Janeiro (Andrade, 2000).

O programa previu inicialmente a transformao de cada freqncia relatada em freqncia diria. Considerando-se o valor 1 quando o alimento era consumido 1 vez ao dia, as demais opes foram proporcionalmente transformadas em freqncias dirias. Para as opes que contemplavam intervalos de tempo, utilizou-se a mdia do intervalo, conforme mostrado no quadro 1.

Quadro 1: Fatores utilizados na estimativa da freqncia diria de consumo dos alimentos includos no QFCA
Freqncia relatada + de 3 vezes/dia 2 a 3 vezes/dia 1 vez/dia 5 a 6 vezes/semana 2 a 4 vezes/semana 1 vez/semana 1 a 3 vezes/ms Nunca /quase nunca Freqncia diria 3/1 = 3 2,5/1 = 2,5 1/1 = 1 5,5/7 = 0,78 3/7 = 0,43 1/7 = 0,14 2/30 = 0,06 0,000001*

*Valor utilizado para diferenciar das freqncias que no foram respondidas, ficando assim diferente de zero

Para estimar o consumo mdio dirio de cada item alimentar, o nmero de pores mdias usualmente consumidas foi multiplicado pela freqncia diria estimada. Assim, para o relato do consumo de 3 pores de arroz 2-3 vezes por dia, estimou-se o consumo da seguinte forma:
3 pores de 30 g = 90 g x 2,5 vezes/dia (mdia entre 2 e 3 vezes/dia) = 225 g de arroz por dia

O contedo de energia e nutrientes de cada alimento foi obtido atravs de uma Tabela de Composio de Alimentos do Programa de Apoio a Nutrio (Escola Paulista de Medicina, 1995), com exceo do folato (Mahan & Escott-Stump, 1998). As prevalncias e erros padres de consumo alimentar dirio e semanal dos alimentos referidos pelas adolescentes foram estimadas. Para verificar a freqncia do consumo dirio de cada alimento, foram computados os itens que apareceram no QFCA como os mais consumidos nas cinco primeiras opes de freqncia do quadro

1. Para clculo do consumo semanal, utilizaram-se as opes de freqncias que foram referidas para consumo dirio mais as de 2 a 4 vezes e 1 vez por semana. O consumo de energia e protena das gestantes adolescentes foi comparado com as recomendaes dietticas adequadas (RDA), segundo o National Research Council (NRC, 1989). Para os micronutrientes adotou-se a Ingesto Diettica de Referncia (IDR), segundo o Institute of Medicine (IOM) (IOM, 1999; IOM, 2000a; IOM, 2000b; IOM, 2001). A adequao do consumo de energia e de cada nutriente foi calculada considerando-se a proporo consumida em relao ao recomendado, expressos em percentuais mdios e com os respectivos erros-padro. As necessidades de energia e protena foram calculadas para cada gestante e estimadas as mdias em cada grupo etrio e total (anexo 3). Para clculo das necessidades de energia utilizou-se a Taxa Metablica Basal (TMB), multiplicada pelo fator de atividade fsica, ambas de acordo com a idade da mulher, acrescido de um adicional energtico para a gestao, segundo recomendaes (OMS, 1998; James & Schofield, 1996). Para protena, o PPG de cada adolescente foi multiplicado pela recomendao diria de protena por quilograma de peso e acrescida de um adicional para gestantes (NRC, 1989). Para a vitamina C, ferro, folato e clcio foram adotadas as recomendaes do Institute of Medicine (IOM, 1999; IOM, 2000a; IOM, 2000b; IOM, 2001). O consumo mdio de energia e nutrientes da adolescente grvida foi comparado com os valores estimados de consumo individual de cada gestante deste estudo. O grupo investigado foi classificado em 3 categorias considerando o nvel de adequao da dieta em consumo menor que o recomendado, adequado e maior que o recomendado. Para energia considerou-se o consumo menor que o recomendado, quando este era inferior a 80% da recomendao estimada para cada grupo etrio, adequado entre 80 e 120% e maior que o recomendado quando este excedia 120% (NRC, 1989). Com relao a protena, a classificao dos limites inferiores para os grupos etrios foi a mesma adotada para a energia. O consumo de protena acima do

recomendado foi definido a partir do nvel mximo de ingesto tolervel que igual ao dobro da recomendao prevista para a populao do estudo (NRC, 1989). Para os demais nutrientes adotou-se como limite para definir consumo menor que o recomendado os valores inferiores a 2/3 da IDR (Meirelles, 1999) e o consumo maior que o recomendado usou-se os nveis mximos de ingesto tolervel, propostos pelo Institute of Medicine (IOM,1999; IOM, 2000a; IOM, 2000b; IOM, 2001). As variveis sociodemogrficas includas no estudo foram a idade da me, categorizada em dois grupos etrios, de 10 a 14 e 15 a 19 anos (WHO, 1977), sendo que no houve na amostra purpera menor que 12 anos de idade. A outra varivel utilizada foi a ocupao do chefe da famlia, codificadas conforme critrios definidos pelo IBGE (1994) e agrupadas em quatro categorias: profissionais tcnicos cientficos e administrativos; profissionais da indstria, comrcio e servios gerais; aposentado; e estudante e desempregado (anexo 4). Analisou-se tambm a assistncia pr-natal em relao s informaes recebidas sobre a alimentao durante a gestao. As mes foram agrupadas em as que referiram ter recebido informaes, as que referiram no ter recebido informaes e nas que no fizeram pr-natal. 5. Tratamento estatstico O teste de qui-quadrado foi utilizado para avaliar a homogeneidade de propores entre as variveis dependentes (adequao da dieta em energia e nutrientes) e variveis independentes (tipo de ocupao do chefe da famlia e as informaes recebidas sobre alimentao durante a gestao). Para verificar as diferenas entre as mdias do consumo de energia e nutrientes nos grupo etrios (1014 anos e 15 a 19 anos) adotou-se o teste t de Student. Para ambos os testes utilizouse o nvel de significncia de 5%.

RESULTADOS Na tabela 1 so apresentados os alimentos de consumo dirio referidos pelas mes adolescentes durante a gravidez segundo o grupo etrio. Mais de 80% das entrevistadas referiram consumir diariamente os alimentos bsicos, tais como arroz, acar, manteiga, po e feijo. Foi tambm muito freqente o consumo de leite, refrigerantes, sucos, legumes e laranja, correspondendo a mais da metade das entrevistadas. Analisando por grupos etrios, observa-se uma discreta variao entre as menores de 15 e as de 15 a 19 anos. Verifica-se entre as mais jovens um consumo mais freqente de po, manteiga, refrigerante, chocolate e salgadinho e menor de sucos, legumes, frutas e biscoitos. A maior parte dos itens da lista dos alimentos consumidos pelo menos uma vez por semana foram referidos por 50% ou mais das entrevistadas, exceto a pizza, salsicha e salgadinho. Observa-se que os primeiros dez alimentos referidos so os mesmos do consumo dirio, com exceo do frango que ocupava a 14 posio e passa a ocupar a 6. Outras variaes relevantes so o aumento de consumo do macarro, demais protenas de origem animal e os lanches como pizza, salgadinho e batata frita. So ainda menores as diferenas encontradas no consumo semanal de alimentos entre os grupos etrios em relao ao consumo dirio, embora sigam a mesma tendncia j descrita. A tabela 2 descreve a mdia do consumo de energia e nutrientes, seus respectivos erros padres e o percentual de adequao de consumo para cada item. A mdia de consumo de energia foi de 2073,9 kcal (EP = 23,02) durante a gravidez, para o total de mes adolescentes. Este consumo mdio apresentou uma adequao de 84,2% em relao as recomendaes energticas (NRC, 1989). Para as protenas encontrou-se um consumo mdio de 71,2 gr (EP = 0,82), chegando a ser 27,6% acima das recomendaes adequadas para a populao do estudo. Com relao aos micronutrientes, as mdias do consumo de ferro, folato e clcio foram inferiores s recomendaes do Institute of Medicine (IOM, 2001; IOM, 2000b),

enquanto que a de vitamina C ultrapassou o requerimento proposto (IOM, 2000a; NRC, 1989) para atender s necessidades deste nutriente. As diferenas entre o consumo mdio de energia, protena e demais micronutrientes quando analisadas nos grupos etrios no foram estatisticamente significativas, exceto para a vitamina C. A tabela 3 apresenta a adequao do consumo dirio de energia e nutrientes segundo recomendaes nutricionais por ocupao do chefe de famlia. Para o total da amostra verificou-se que 49,9% das entrevistadas tiveram o consumo energtico inferior ao recomendado e que 13,3% delas ultrapassaram o limite mximo de ingesto. Quanto protena, 74,0% delas consumiam dietas adequadas, 16,3% estavam abaixo das recomendaes e 9,7% ultrapassaram os limites mximos preconizados. Para os micronutrientes ficou evidenciada a ingesto insuficiente de ferro e clcio pela dieta alimentar durante a gestao por grande parte das entrevistadas, correspondendo a 87,5 e 83,8% respectivamente. A ingesto diettica de folato tambm esteve abaixo do recomendado para 47,1% das mes adolescentes. Ainda analisando os dados da tabela 3, pode-se observar que foram encontradas diferenas estatsticas no consumo de ferro e folato em relao aos grupos de ocupao do chefe da famlia. O primeiro grupo, de melhor nvel social, que congrega profisses de nvel superior, profissionais liberais e de nvel tcnico, apresentou, para todos os itens, um maior percentual de gestantes com a situao de consumo abaixo das recomendaes nutricionais, com exceo da vitamina C. A tabela 4 mostra a distribuio das entrevistadas quanto a adequao do consumo dirio de energia e nutrientes segundo o acesso s informaes sobre alimentao no pr-natal. Pode-se observar uma associao positiva e estatisticamente significante entre o consumo adequado de energia, ferro, vitamina C e clcio e o acesso informao. Quanto protena as diferenas foram menores, mas seguem a mesma tendncia. Para as que no fizeram o pr-natal, os nveis inadequados de consumo so ainda maiores para energia, vitamina C, folato e clcio quando comparadas s que fizeram pr-natal mas no referiram ser devidamente informadas.

DISCUSSO Neste estudo, foi possvel identificar os alimentos mais consumidos na dieta das adolescentes durante a gravidez, alm do consumo dirio de energia, protenas, ferro, folato, vitamina C e clcio e sua adequao em relao s recomendaes nutricionais, mostrando as diferenas entre os grupos etrios. Diversos autores tm demonstrado a utilidade desta abordagem para conhecer o padro alimentar de populaes ou grupos especficos, avaliando suas dietas em relao a associao com doenas ou outros desfechos, e dando subsdios para a promoo, preveno e interveno sobre a sade (Sichieri, 1998). Os dados mostram um consumo muito freqente de alimentos de origem animal, destacando o leite e o frango, bem como de outros alimentos como refrigerantes, acar, salgadinho e batata frita entre as gestantes adolescentes. Na anlise do consumo dirio dos alimentos, encontrou-se que os alimentos bsicos, tais como arroz, acar, manteiga, po e feijo foram referidos por 80% ou mais das entrevistadas. Foi menos expressivo o consumo de frutas e legumes, sendo referido por cerca de 50% das jovens. Estes resultados foram coerentes com as mudanas referidas no padro da alimentao da populao brasileira urbana nos ltimos anos, destacando-se o aumento no consumo de carnes, de laticnios, de acar refinado e refrigerantes e a diminuio de legumes, verduras e frutas na dieta (Monteiro et al., 2000). Um estudo realizado com adolescentes no Municpio do Rio de Janeiro revelou um comportamento alimentar similar ao da populao adulta, com diferenas apenas em relao ao maior consumo de lanches, bolos, doces, chocolates, hamburguer, biscoitos e salgadinhos (Andrade, 2000). Autores estudando gestantes adolescentes americanas encontraram comportamento alimentar semelhantes ao de adolescentes no grvidas, como o consumo freqente de lanches ricos em acar e gorduras e preferncia na escolha de alimentos prontos para o consumo (Story & Moe, 2000).

As variaes intra-individuais na dieta so melhor traduzidas pelo consumo semanal de alimentos. Neste estudo 50% ou mais das entrevistadas informaram comer arroz, acar, manteiga, po e feijo, protena animal, em especial o frango, macarro. O consumo de refrigerante foi relevante, assim como o de batata frita, salgadinho e pizza. Como visto, os alimentos mais referidos no consumo dirio so quase os mesmos de consumo semanal. Chama a ateno o uso de refrigerantes ocupar a 7 posio na lista de alimentos tanto no consumo dirio, quanto no semanal e o aumento da prevalncia do consumo semanal de batata frita, salgadinho e pizza em relao ao consumo dirio. Estes achados demonstram um comportamento alimentar montono e desfavorvel para a sade desta populao, concordando com os resultados j apresentados para a populao de adolescentes do Municpio do Rio de Janeiro (Andrade, 2000). Analisando por faixa etria, observa-se que as mes adolescentes mais jovens referiram um maior consumo de alimentos menos nutritivos em detrimento de refeies mais saudveis. O consumo mais elevado de po, manteiga, refrigerantes, chocolates e salgadinhos pode estar relacionado ao fato destas jovens estarem menos informadas sobre a importncia da boa alimentao para sua sade e do beb. Estudos vm identificando a assistncia pr-natal nas gestantes adolescentes como uma oportunidade para orientao diettica (Costa et al., 2001). O consumo mdio de energia pelas adolescentes durante a gestao foi inferior ao esperado segundo as recomendaes, sobretudo nas menores de 15 anos. Na literatura vem sendo descrito que, alm das necessidades nutricionais aumentadas pela gravidez, na adolescncia persistem aquelas inerentes ao crescimento, agravados pela adoo de estilos de vida e padres de esttica corporal que induzem a uma restrio alimentar (Eisenstein et al., 2000). Paralelo a isto as condies socioeconmicas precrias e a falta de aceitao ou apoio na gravidez podem agravar o consumo inadequado de alimentos necessrios s suas demandas nutricionais (Story & Alton, 1995). Em relao protena a situao se inverte, pois o consumo mdio esteve 27% acima da recomendao e apenas cerca de 15% das entrevistadas estavam fora do padro adequado. Este resultado foi coerente com estudos nacionais, realizados inclusive na

cidade do Rio de Janeiro, quando o dficit deste nutriente foi encontrado somente em grupos populacionais que se encontravam em situao de extrema pobreza ou que estavam fazendo uso de dietas restritas, como as vegetarianas (Meirelles,1999; Andrade, 2000). A vitamina C excedeu 1,5 vez a IDR, embora 22% das adolescentes estivessem com valores abaixo do recomendado. O consumo de sucos de frutas, laranja e legumes entre os 10 primeiros alimentos mais referidos pelas mes adolescentes na entrevista pode ser a explicao para estes achados. Outros estudos realizados em grandes centros urbanos brasileiros encontraram nveis timos de ingesto deste nutriente atravs da dieta (Andrade, 2000; Machado, 2001). A deficincia desta vitamina mais freqente, quando a adolescente possui uma restrio severa de frutas e legumes na rotina alimentar diria (Eisenstein et al., 2000) Encontrou-se uma baixa ingesto de ferro pela dieta, um resultado esperado, tendo em vista a carncia deste nutriente ser um problema nutricional de grande relevncia na populao brasileira, em particular nas crianas e gestantes (Monteiro et al., 2000). A carne vermelha, considerada uma boa fonte de ferro na dieta, no aparece entre os alimentos mais consumidos diariamente, embora passe a ter uma maior participao no consumo semanal pelas gestantes adolescentes. Estes resultados foram corroborados por outros autores (Beard, 1994; Gambardella, 1995; Andrade, 2000). O consumo de folato foi tambm abaixo dos nveis recomendados, porm mais prximo da recomendao internacional se comparado ao ferro. Neste estudo, ter encontrado um consumo insuficiente de ferro e folato na dieta, no permite inferir sobre a real situao de carncia destes nutrientes nesta populao porque na atualidade, a suplementao deles faz parte das rotinas da assistncia pr-natal (UNICEF, 1998b). Para o clcio, observa-se que o consumo foi tambm insuficiente durante a gestao, muito embora o leite e o queijo, importantes fontes alimentares de clcio, apareceram entre os 12 alimentos mais consumidos pelas adolescentes. Uma possvel explicao para isto a substituio deles, na atualidade, por lanches que incluem refrigerantes, sucos, salgadinhos e batata frita, como vem sendo sugerido por outros autores para este grupo etrio (Tobelmann et al., 1997; Story & Moe, 2000). Outros

estudos revelaram que durante a gestao as adolescentes tenderam a aumentar o consumo de leite, mas ainda assim a ingesto de clcio na dieta permaneceu abaixo dos nveis recomendados (Gutierrez & King, 1993). importante destacar que o fato de os alimentos bsicos, considerados excelentes fontes calricas, serem referidos pela maior parte das entrevistadas nesse estudo no reflete no consumo de uma dieta adequada em energia. O mesmo se repete para o consumo prevalente de alimentos ricos em ferro e folato, como o feijo e carnes e em clcio, como o leite e o queijo. Estes resultados so coerentes com o de outros estudos, revelando que estes alimentos apesar de fazerem parte da dieta habitual das adolescentes grvidas, no so consumidos em quantidades suficientes para atender as suas necessidades dietticas dirias (Eisenstein, 2000; Machado, 2001). A metade das gestantes adolescentes tinham como chefe da famlia o prprio marido e a outra parte os pais, padrastos ou sogros. O melhor nvel de ocupao do chefe da famlia correspondeu a menor adequao de nutrientes nas dietas das gestantes, o que encaminha a discusso para um complexo de fatores que podem estar moldando o comportamento adotado por estas jovens. Vrios estudos apontam que condies socioeconmicas favorveis produzem melhores resultados na sade da populao em geral e quanto maior a renda, maior o poder de compra e acesso a uma alimentao variada (Monteiro et al., 2000). Entretanto, com as mudanas de padro de vida advindas da modernidade, as opes dos indivduos nas escolhas alimentares se voltaram para o consumo de alimentos industrializados ou prontos. Junta-se a este fenmeno, o investimento massivo da mdia no reforo a comportamentos como o modismo, o culto a beleza e a busca pela sade dita como perfeita, conduzindo adoo de hbitos de vida e alimentares nem sempre saudveis (Maluf, 2000). Nas adolescentes estas questes podem ter um apelo marcante, pois neste perodo da vida que o sujeito constri sua identidade e busca sua independncia ficando mais suscetvel a incorporar conceitos e comportamentos externos e conflitantes com os adotados em seu ncleo familiar (Story & Moe, 2000). Paralelo a isto, nas classes mais altas, de melhor nvel educacional, observa-se uma postura mais comedida na dieta, que

pode ser justificada pela maior preocupao esttica e com doenas decorrentes da m alimentao. J nas classes menos favorecidas, a maior valorizao da mesa farta e do consumo de alimentos industrializados, aliada ao exerccio de tarefas que normalmente demandam um maior gasto energtico so possveis fatores explicativos do maior consumo de alimentos (Martins et al., 1994). No entanto, mais estudos so necessrios para total compreenso dos efeitos desses fatores no comportamento alimentar dessas jovens. As gestantes adolescentes que fizeram pr-natal tiveram melhores resultados no consumo de energia e nutrientes, sendo ainda mais adequado para aquelas que receberam informaes sobre alimentao. Este gradiente encontrado encaminha para o reconhecimento deste espao como um momento importante de apreenso de informaes, que efetivamente possam estar contribuindo para melhorar a dieta alimentar. Ter comparecido a consulta no pr-natal e no ter recebido a informao, ou at mesmo ter recebido e no ter apreendido, pode ser compreendido neste estudo como uma oportunidade perdida. As jovens lembrarem que receberam informaes sobre alimentao no pr-natal e este fato estar correlacionado com a melhor adequao nutricional, revela o quanto que o servio de sade pode colaborar com melhores resultados na gestao. O acompanhamento pr-natal constitui-se em um momento privilegiado, oportuno e valioso para motivar as adolescentes a adquirir hbitos alimentares adequados ao seu ciclo de vida, que podem ficar incorporados vida adulta. No entanto, tem sido descrito neste grupo como insuficiente, tanto em nmero de consultas quanto em relao poca de ingresso, principalmente nas gestantes mais novas, dificultando desta maneira o acesso precoce a informaes (Gama et al., 2002). Concluindo, pode-se dizer que so mltiplas as dimenses que influenciam o comportamento alimentar das jovens para melhorar o seu estado nutricional. Um complexo de fatores biolgicos, socioeconmicos e comportamentais determinam o desenvolvimento e os resultados da gestao na adolescncia, sendo tanto mais favorvel quanto maior a idade (Beard, 1994; Rees, 1997 Story & Moe, 2000). Segundo Tanner (1978), as adolescentes alcanam a maturidade aproximadamente 4 anos aps a

menarca e quando ficam grvidas neste perodo so consideradas de alto risco nutricional, pois precisam de energia e nutrientes para o seu prprio crescimento fsico e para o desenvolvimento da gestao e do feto. No entanto, as diferenas sociais, econmicas e comportamentais das mais jovens podem ser amenizadas pelo melhor acesso s informaes durante o pr-natal, tornando-se menos relevantes quando comparadas as adolescentes mais velhas e as mulheres maduras (Costa et al., 2001; Gama et al., 2002).

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Tabela 1 - Prevalncia de consumo dirio e semanal dos alimentos consumidos pelas purperas adolescentes durante a gravidez, por grupo etrio e total. Municpio do Rio de Janeiro, 2001.

ALIMENTOS % Arroz Acar Manteiga Po Feijo Leite Refrigerante Suco Legumes Laranja Banana Queijo Biscoito Frango Chocolate Macarro Carne Batata Frita Ovo Salgadinho Pizza Salsicha Peixe 94,12 88,00 96,00 90,20 80,39 68,00 74,51 42,86 49,02 45,10 35,29 37,25 26,53 37,25 41,18 11,76 19,61 13,73 11,76 7,84 2,00 1,96 0,00

CONSUMO DIRIO 10 a 14 anos Posto 2 4 1 3 5 7 6 10 8 9 14 12 15 12 11 18 16 17 18 20 21 22 23 15 a 19 anos % 93,35 91,71 87,36 85,63 78,81 74,51 63,99 56,44 54,04 51,02 39,40 37,15 36,57 31,65 25,63 18,54 14,65 11,12 7,78 4,88 2,59 2,58 2,59 Posto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 22 % 93,38 91,55 87,72 85,82 78,88 74,15 64,36 55,86 53,83 50,77 39,22 37,16 36,14 31,89 26,30 18,24 14,87 11,23 7,96 5,01 2,56 2,56 2,47 total Posto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 % 100,00 96,00 98,00 100,00 98,04 86,00 86,27 85,71 82,35 78,43 64,71 70,59 48,98 86,27 70,59 76,47 90,20 70,59 60,78 50,98 34,00 49,02 49,02

CONSUMO SEMANAL 10 a 14 anos Posto 1 5 4 1 3 9 7 10 11 12 17 14 22 7 14 13 6 16 18 19 23 20 20 15 a 19 anos % 99,11 96,94 95,55 96,98 96,10 88,68 89,90 88,66 88,62 79,64 76,49 69,38 65,86 90,96 60,45 80,39 85,44 63,70 59,84 47,60 34,82 48,09 52,63 Posto 1 3 5 2 4 8 7 9 10 13 14 15 16 6 18 12 11 17 19 22 23 21 20 % 99,15 96,90 95,65 97,11 96,18 88,57 89,66 88,53 88,35 79,59 75,98 69,43 65,15 90,75 60,89 80,22 85,64 64,00 59,88 47,66 34,79 48,13 52,47 total Posto 1 3 5 2 4 8 7 9 10 13 14 15 16 6 18 12 11 17 19 22 23 21 20

Tabela 2 - Mdia e erro padro do consumo de energia e nutrientes das purperas adolescentes durante a gravidez. Municpio do Rio de Janeiro, 2001.
Idade Materna Energia/nutriente energia (kcal) protena (g) 10 a 14 anos ferro (mg) vit C (mg) clcio (mg) folato (g) energia (kcal) protena (g) 15 a 19 anos ferro (mg) vit C (mg) clcio (mg) folato (g) energia (kcal) protena (g) TOTAL ferro (mg) vit C (mg) clcio (mg) folato (g) Mdia (EP) Recomendao % adequao 2351,4 50,44 27 80 1300 600 2465,85 55,99 27 80 1300 600 2461,62 55,78 27 80 1300 600 83,0 132,5 38,4 177,2 61,5 71,1 84,3 127,4 41,7 246,4 69,8 81,5 84,2 127,6 41,5 243,4 69,4 81,1

1951,23 (87,38) 66,82 10,36 (3,23) (0,60)

141,80* (19,20) 799,63 (49,17) 426,53 (31,88) 2079,46 (23,73) 71,36 11,26 (0,84) (0,16)

197,12* (5,18) 907,49 (12,78) 489,15 (8,34) 2073,9 (23,02) 71,17 11,22 (0,82) (0,16)

194,73 (5,03) 902,83 (12,43) 486,44 (8,10)

N= 51 entrevistadas (4,3%) N= 1129 entrevistadas (95,7%)

*p valor = 0,025

Tabela 3 - Distribuio das entrevistadas de acordo com a adequao de consumo dirio de energia e nutrientes*, segundo recomendaes nutricionais por ocupao do chefe da famlia. Municpio do Rio de Janeiro, 2001.
OCUPAO DO CHEFE DA FAMLIA CONSUMO DE ENERGIA E NUTRIENTES Tcnico Indstria Comrcio cientfico administrativo Servios gerais N Energia (kcal) < recomendao adequado > recomendao 112 64 15 % 58,6 33,5 7,9 N 370 293 113 % 47,7 37,8 14,6 Aposentado N 33 27 8 % 48,5 39,7 11,8 Desempregado Estudante N 44 28 13 % 51,8 32,9 15,3 N 559 412 149 Total % 49,9 36,8 13,3 0,102 p valor

Protena (g)

< recomendao adequado > recomendao

38 144 9

19,9 75,4 4,7

123 573 80

15,9 73,8 10,3

9 50 9

13,2 73,5 13,2

12 62 11

14,1 72,9 12,9

182 829 109

16,3 74,0 9,7

0,158

Ferro (mg)

< recomendao adequado

176 15

92,1 7,9

672 104

86,6 13,4

55 13

80,9 19,1

77 8

90,6 9,4

980 140

87,5 12,5

0,05

Vitamina C (mg) < recomendao adequado

33 158

17,3 82,7

123 653

15,9 84,1

15 53

22,1 77,9

18 67

21,2 78,8

189 931

16,9 83,1

0,388

Folato (g)

< recomendao adequado > recomendao

117 60 13

61,6 31,6 6,8

345 311 119

44,5 40,1 15,4

25 33 10

36,8 48,5 14,7

40 34 11

47,1 40,0 12,9

527 438 153

47,1 39,2 13,7

0,01

Clcio (mg)

< recomendao adequado

168 23 191

88,0 12,0 17,1

645 131 796

83,1 16,9 69,3

56 12 68

82,4 17,6 6,1

70 15 85

82,4 17,6 7,6

939 181 1120

83,8 16,2 100

0,401

Total

*valores calculados com base na RDA e RDI

Tabela 4 - Distribuio das entrevistadas de acordo com a adequao de consumo dirio de energia e nutrientes, segundo recomendaes nutricionais por informaes sobre alimentao no pr natal. Municpio do Rio de Janeiro, 2001.

CONSUMO DE ENERGIA E NUTRIENTES N Energia (Kcal) < recomendao adequado > recomendao

Informaes sobre alimentao no pr-natal

Sim % 422 351 119 47,3 39,3 13,3 N 130 75 30 No % 55,3 31,9 12,8 No fez pr-natal N 37 9 5 % 72,5 17,6 9,8 N 589 435 154 Total % 50,0 36,9 13,1

p valor

0,02

Protena (g)

< recomendao adequado > recomendao

143 661 88

16,0 74,1 9,9

40 172 23

17,0 73,2 9,8

12 37 2

23,5 72,5 3,9

195 870 113

16,6 73,9 9,6

0,478

Ferro (mg)

< recomendao adequado

769 123

86,2 13,8

217 18

92,3 7,7

47 4

92,2 7,8

1033 145

87,7 12,3

0,024

Vitamina C (mg) < recomendao adequado

144 748

16,1 83,9

39 196

16,6 83,4

17 34

33,3 66,7

200 978

17,0 83,0

0,006

Folato (g)

< recomendao adequado > recomendao

417 344 130

46,8 38,6 14,6

116 97 21

49,6 41,5 9,0

28 18 5

54,9 35,3 9,8

561 459 156

47,7 39,0 13,3

0,175

Clcio (mg)

< recomendao adequado

736 156

82,5 17,5

208 27

88,5 11,5

47 4

92,2 7,8

991 187

84,1 15,9

0,023

Total

892

75,7

235

19,9

51

4,3

1178

100,0

IV - CONSIDERAES FINAIS O padro de alimentao encontrado neste estudo no difere muito da populao brasileira e dos adolescentes em geral, refletindo uma dieta montona e pobre em alimentos nutritivos. Como reflexo encontra-se uma prtica alimentar insuficiente para atender as necessidades de energia e nutrientes importantes como ferro, folato e clcio. A avaliao do consumo alimentar uma estratgia que precisa ser disponibilizada e implementada para este grupo que possui caractersticas to singulares. O questionrio de freqncia simplificado utilizado possibilitou identificar de forma prtica e rpida, questes preocupantes na alimentao destas jovens. No entanto, vale ressaltar que a incluso de alguns itens na lista de alimentos do questionrio ainda se faz necessria para avaliar adequao de todos os nutrientes importantes para este grupo, em particular aqueles que se referem a vitamina A. Os resultados encontrados no estudo, depois de avaliados e compreendidos em todas as suas dimenses so teis para subsidiar polticas pblicas e programas de sade e nutrio, que possibilitem a melhor atuao dos profissionais de sade, proporcionando melhores desfechos na gravidez e para os bebs, bem como para a vida futura destas jovens. Concordando com outros estudos, esta pesquisa tambm reforou a reconhecida importncia do pr-natal para este grupo, destacando a importncia do repasse das informaes sobre a alimentao como um fator contribuinte para a adequao alimentar na gestao destas jovens e futuras mes. O nvel socioeconmico aferido pela ocupao do chefe da famlia no evidenciou uma ingesto de nutrientes pior para as adolescentes em situao desfavorvel. Este resultado revela a importncia da conduo de acompanhamentos mais prximos dos jovens que possibilitem a compreenso de seu comportamento e interao com o meio social, compreendido pela famlia, amigos, escola, trabalho e mdia.

Os fatores biolgicos, socioeconmicos e comportamentais devem ser considerados dentro do contexto de vida, de forma a abarcar todos os aspectos que influenciam na gestao na adolescncia. Por ltimo, ressalta-se que outras dimenses da avaliao do consumo alimentar das gestantes adolescentes no foram contempladas neste trabalho, mas merecem ser consideradas em anlise posteriores pela sua relevncia epidemiolgica e carncia de dados nacionais sobre o tema. Estas incluem a relao do consumo de alimentos com o resultado na gestao para a me e para o feto, traduzidas como o ganho de peso materno e o peso ao nascer da criana.

V REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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VI ANEXOS

ANEXO 1 Fundao Oswaldo Cruz Estudo da Morbi Mortalidade e da Ateno Peri e Neonatal no Municpio do Rio de Janeiro Este documento lhe dar informaes e pedir o seu consentimento para participar de uma pesquisa que est sendo desenvolvida pela Fundao Oswaldo Cruz e pela Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. O estudo pretende identificar a importncia dos fatores sociais, familiares, da sade da gestante bem como da qualidade da assistncia a elas prestada para a sade do seu recm-nascido. O objetivo final ter informaes que orientem a reestruturao da assistncia gestante no municpio para que a mortalidade infantil se reduza. A pesquisa ser conduzida atravs de questionrios que perguntaro sobre o seu nvel de instruo, de renda, sua histria reprodutiva, sobre a ateno pr-natal que voc recebeu e a procura da maternidade no momento do parto. Alm disto, para algumas mes ser observado o atendimento antes do parto, dentro da maternidade. Voc tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a pesquisa e pode se recusar a participar ou interromper a sua participao nela a qualquer momento, sem que isto lhe traga qualquer prejuzo. As informaes que voc nos der sero mantidas em sigilo e no sero divulgadas em qualquer hiptese. Os resultados do estudo sero apresentados em conjunto, no sendo possvel identificar os indivduos que dele participaram. Declaro estar ciente das informaes deste Termo de Consentimento e concordo em participar desta pesquisa.

Participante: _______________________________________________________________ Representante legal, em caso de me adolescente no emancipada (menor de 18 anos) _______________________________________________________________________ __ Coordenador da ____________________________________________________ Rio de Janeiro, ___ / ___ / ____ Pesquisa

ANEXO 2 Questionrio da Me Adolescente

Identificao da Me: Idade conjugal (5)

Nome:___________________________________________________ Situao Paridade(37/38) ____/____ Pr-natal (82) beb

Maternidade: ____________________________________ Questionrio Idade da 1 gest. (60)

Relao c/ a gest. (69) _____________________ Problemas no parto (207/208) me Peso ao nascer residncia no ERJ g Altura da me , cm

Naturalidade_________________ Tempo de

anos Obs:__________________________________________

_______________________________________________________________________________

Entrevista 1 Voc mora com: Idade Parentesco Ocupao Cdigo

Nome Chefe da famlia

2 3

O que a motivou a engravidar neste momento? ______________________ Como voc se sentiu quando soube que estava grvida?

_________________________________________________________________ 4 Por que?______________________________________________________ 5 Como o pai da criana reagiu com a notcia de sua gravidez? 1- Bem 2- Regular 3- Mal 4- Pssimo 5- Indiferente 6- Ele no soube 6 Como seus familiares reagiram com a notcia de sua gravidez?

Como voc se sente em relao... 1-No existe 2- Insuficiente 3- razovel 4- bastante 7 Ao cuidado do pai da criana em relao a voc 8 Ao cuidado de sua me em relao a voc 9 Ao cuidado de seu pai em relao a voc (se tiver pai) 10 A ateno dos seus familiares e amigos em relao a voc

De quem voc recebeu apoio quando descobriu que estava grvida? 1- Sim 2- No 11 De sua me 12 De seu pai 13 De seus familiares 14 Do pai do beb 15 O pai do beb era... 1- marido/companheiro 2- namorado/noivo 3- algum que voc ficou 4- amigo 5- parente _____________ 6- desconhecido 16 Por acaso passou pela sua cabea a idia de interromper a gravidez? 1- Sim 2- No (v para a questo 20) 17 E voc tentou interromper a gravidez? 1- Sim 2- No (v para a questo 19) 18 O que voc fez para tentar interromper a gravidez? ___________________________________________________________ 19 Se no, o que fez voc mudar de idia?_____________________________ 20 Quem vai cuidar do beb? _______________________________________ 1- Voc 2- A av materna 3- A av paterna 4- O pai 5- Outro parente 6- Outro__________________________ 21 Voc estava estudando quando engravidou?1- Sim 2- No (passe que questo 24) 22 Se sim, voc pretende continuar a estudar? 1- Sim 2- No 23 Se sim, o que a motiva continuar a estudar?_________________________ 24 Se no, porque parou de estudar?_________________________________ 25 Se no, voc pretende voltar a estudar? 1- Sim 2- No 26 Voc est pretendendo trabalhar? 1- Sim 2- No 27 Por que?____________________________________ _________________ 28 Voc acha que o beb vai: 1- Sim 2- No a- Aproximar seu companheiro de voc b- Ajud-la a ser mais valorizada pela famlia e/ou comunidade c- Melhorar sua vida Quais foram as mudanas em sua vida por conta desta gravidez em relao a: 29 Prtica de Esportes_____________________________________________ 30 Rotina escolar/trabalho___________________________________________ 31 Vida Social ____________________________________________________ 32 Relacionamento Sexual __________________________________________ 33 34 35 36 37 38 39 40 Relacionamentos Interpessoais ____________________________________ Consumo de lcool / Outras Drogas ________________________________ Fumo de Cigarro________________________________________________ Doenas______________________________________________________ Sono_________________________________________________________ Seu corpo_____________________________________________________ Cuidados com a sade___________________________________________ Cuidados com a alimentao______________________________________

41 Qual o seu consumo usual de alimentos durante a gestao?

Alimentos/Quantidade + de 3 De 2 a 3 1 vez/ De 5 a 6 De 2 a 4 1 vez/ 1 a 3 Nunca Antes vezes/ vezes/ vezes/ vezes/ vezes/ da dia seman Quase Gesta dia dia semana semana a ms Nunca o

Arroz (3 C cheias) Feijo (1 concha mdia) Macarro (1 pegador) Po francs (1 unidade) Biscoito salgado (1 unidade) Batata frita ou chips (1 poro peq.) Laranja (1 unidade) Banana (1 unidade) Ovo (1 unidade) Leite (1 copo) Queijo (1 fatia mdia) Manteiga/Margarina (1 poro) Carne de boi (1bife M/ 4C carne moda/ 2 pedaos assados) Frango (1 pedao) Salsicha/Lingia (1unidade/gomo) Peixe (1 fil, 1 posta ou lata) Pizza (1 pedao) Salgadinho (pastel, quibe)1unid. Chocolate (2 c, 1 bombom, 1 barra pequena) Refrigerante (1 copo) Acar (1 c) Legume/Verdura (1 poro) Sucos Natural (1 copo)

C = colher de sopa

c = colher de sobremesa

42 Numa escala de 0 a 3 atribua a numerao que mais corresponde aos seus sentimentos com relao s afirmativas abaixo: 0 Eu sou muito prxima das pessoas da minha famlia Eu recorro aos meus pais quando tenho problemas Minha famlia espera demais de mim Eu gosto do meu jeito de agir As pessoas geralmente gostam de mim s vezes eu penso que no sou boa o suficiente Eu gosto da minha aparncia Existem muitas coisas que eu fao bem Eu desisto facilmente diante das dificuldades s vezes eu penso que no h nada a esperar do futuro Eu tenho planos para o futuro O fato de ter engravidado na adolescncia dificultar a realizao dos meus objetivos Eu provavelmente nunca terei dinheiro suficiente Quando eu for mais velha, tenho certeza de que terei uma vida boa 1 2 3

43 Voc j foi alguma vez maltratada emocionalmente ou fisicamente pelo seu companheiro ou algum importante para voc? 1- Sim 2- No 44 Desde que voc engravidou, algum lhe bateu, esbofeteou, chutou ou machucou fisicamente? 1- Sim 2- No

45 Caso afirmativo, quem foi?_______________________________________

46 Responda a freqncia com que as condies descritas abaixo estiveram presentes em sua vida durante a gestao Com Freqncia Eu me senti triste Eu me percebi falando menos que o habitual Senti que minha vida tem sido um fracasso Senti solido Estive menos disposta para iniciar tarefas Na minha famlia as pessoas brigam Senti que estava deprimida Senti as pessoas menos amigas e mais afastadas Senti que no poderia sair da tristeza mesmo com a ajuda de familiares e amigos Senti vontade de permanecer todo o tempo deitada Pensei em cometer suicdio Fiz alguma tentativa de cometer suicdio Raramente Nunca

47 O que representa para voc ter este beb neste momento? ____________________________________________________________________________ 48 Quais so as suas expectativas para o futuro?

8 No se aplica

9 Sem informao

ANEXO 3

Clculo para estimar a mdia das necessidades de energia e protena para a adolescente nos grupos etrios e total.

Taxa Metablica Basal para adolescente = 12,2 x peso (kg) + 746 (OMS, 1998b) Recomendaes de protena = 0,75 g/kg/dia com digestibilidade de 82% = 0,91g/kg/dia (OMS, 1998b) Adicional energtico recomendado para o perodo gestacional = 285 kcal/dia (James & Schofield, 1996) Adicional de protena recomendado para o perodo gestacional = 6 g/dia (OMS, 1998b) Fator de atividade fsica (fa)10 a 14 anos = 1,58 Fator de atividade fsica (fa)15 a 19 anos = 1,52 Fator de atividade fsica (fa) grupo total = 1,54 Energia = [(12,2 x peso (kg) + 746) x fa] + 285 = Protena = 0,91 x peso (kg) + 6 =

ANEXO 4 Grupos de tipo de ocupao do chefe da famlia: As ocupaes referidas no estudo durante as entrevistas foram codificadas conforme as categorias profissionais do IBGE e agrupadas do modo adotado pelo sistema de mortalidade do Brasil, conforme apresentado a seguir: Grupo 1 Profissionais tcnicos cientficos/funcionrios pblicos - Arquiteto, engenheiro, analista, projetista, tecnologista, mdico, enfermeiro, analista de computador, analista de operaes, analista de contabilidade, analista de pessoal, economista, professor, pedagogo, diretor, gerente executivo, gerente de produtos, diretor de vendas, militar. Grupo 2 - Servios tcnicos administrativos tcnico em enfermagem, auxiliar de creche, auxiliar de ensino, auxiliar de contabilidade, operador de telecomunicaes, digitador, telefonista, assistente financeiro, desenhista, auxiliar administrativo, fiscal/encarregado, inspetor de obras, secretria, carteiro/cobrador, almoxarife, arquivista, bombeiro, polcia, bancrio, agente administrativo, despachante. Grupo 3 - comrcio comerciante, gerente de cinema, inspetor de vendas, representante de vendas, Agente imobilirio/Corretor, gerente de loja, balconista, feirante Grupo 4 - Indstria bobinador txtil, tintureiro, aougueiro, padeiro, alfaiate, estofador, ajudante de costureiro, sapateiro, marceneiro, ferreiro, fresador, serralheiro, mecnico de carro, mecnico de fogo, chaveiro, eletricista, bombeiro hidrulico, lanterneiro, vidreiro, tijoleiro, borracheiro, auxiliar de grfica, pintor, arteso, pedreiro, carpinteiro, azulejador, operador de caldeira, encaixotador, motorista Grupo 5 - Servios gerais encarregado, ajudante de cozinha, balconista de lanchonete, bab, arrumadeira, copeira, domstica, porteiro, faxineiro, lavadeira, manicure, vigilante, ajudante de pedreiro, ambulante. Grupo 6 - Sem classificao - Desempregado/estudante, aposentado, militar Para o presente estudo, usou-se para discriminar os grupos as categorias apresentadas no gradiente melhor para a pior ocupao, na ordem a seguir: Profissionais tcnicos cientficos e administrativos grupo 1 + grupo 2 + militar (capito) Profissionais da indstria, comrcio, servios gerais grupo 3 + grupo 4 + grupo 5 + soldado Aposentados Desempregado/estudante