Sade para todos e algo mais...

Doena pra dar e vender

Adriano Amaral de Aguiar

Me pareceu bastante oportuno o tema escolhido para o V ENAPOL que acontecer em junho de 2011 aqui no Rio de Janeiro: A sade para todos, (no sem) a loucura de cada um. Embora seja um encontro de psicanalistas e no de psiquiatras, seu tema tem ressonncias importantes com a psiquiatria atual. Como se sabe, o campo da psiquiatria est novamente realizando uma grande reavaliao do seu sistema classificatrio. Os seus dois grandes sistemas nosolgicos o DSM e o CID esto sendo atualmente revisados. Os sistemas classificatrios em psiquiatria tiveram uma grande transformao desde a dcada de 1980 com a publicao do DSM-III. Uma das principais caractersticas deste sistema nosolgico, foi ter eliminado a influncia que os conceitos psicanalticos tinham nas classificaes psiquitricas. Assim, o DSM-III teve uma abordagem meramente descritiva cujos critrios para os diagnsticos se baseavam basicamente na presena de determinados sintomas, independente da relao que estes pudessem ter com a histria de vida e o contexto social dos pacientes1. Uma das vantagens alegadas para se adotar esta perspectiva foi que ela facilitaria a realizao de grandes estudos epidemiolgicos em psiquiatria. Assim, nas dcadas de 80 e 90, o National Institute of Mental Health promoveu nos Estados Unidos dois grandes estudos epidemiolgicos para mensurar a prevalncia de tipos especficos de transtornos mentais na sociedade2. Os resultados foram alarmantes: quase metade da populao americana preenchia critrios para o diagnstico de algum transtorno mental ao longo da vida! O que chamou mais ateno foi a prevalncia altssima de alguns transtornos mentais - como a depresso, por exemplo - e a preocupao de que estes seriam problemas de sade pblica de dimenses epidmicas, gerando custos econmicos vastssimos sociedade, j que grande parte dos pacientes diagnosticados nestes estudos

Este texto foi escrito para a mesa preparatria para o V ENAPOL, ocorrida no CPRJ no dia 06 de maio de 2011, que contou ainda com a participao de Romildo do Rego Barros e coordenao de Mnica Rolo. Adriano Amaral de Aguiar psiquiatra, analista praticante, coordenador da Residncia Mdica em Psiquiatria do CPRJ e ex-aluno do ICP-RJ.

sequer chegavam a procurar tratamento. Por isso, os responsveis pelas polticas de sade passaram a promover diversas campanhas pblicas de conscientizao e screening de transtornos mentais. Se as pessoas no vm ao diagnstico, ento os diagnsticos devem ir at elas... Em geral so campanhas que visam alertar a populao para o risco das doenas mentais no tratadas e procuram divulgar os diagnsticos psiquitricos para que as pessoas procurem tratamento. So verdadeiras campanhas de Sade Pblica, em geral financiadas pela indstria farmacutica, j que essas campanhas tendem a aumentar enormemente o mercado de medicamentos psiquitricos. H cerca de 35 anos atrs, o principal executivo da empresa farmacutica mais conhecida do mundo fez um comentrio visionrio. Quando estava para se aposentar, Henry Gadsden, executivo chefe da Merck, disse em uma entrevista para a revista Fortune, que um de seus principais desapontamentos era que o mercado potencial de sua empresa estava limitado s pessoas doentes. E que seu sonho era que a Merck pudesse vender remdios para todos3. Trs dcadas depois o sonho de Gadsden se tornaria bem prximo da realidade. Vince Parry, dono de um belo escritrio de publicidade em Manhattan, um dos profissionais mais requisitados na rea que hoje considerada como uma das mais inovadoras no mundo do Marketing Global. Vince especialista na forma mais

sofisticada de vender remdios: ele trabalha para as maiores companhias farmacuticas do mundo ajudando-as a ampliar o mercado dos medicamentos. Em um artigo que se tornou clebre e que tem o sugestivo ttulo de The Art of Branding a Condition4, Vince apresenta a rea na qual especialista. Segundo ele normalmente o conceito de branding est relacionado a criar ou modelar idias. Trata-se de uma rea do marketing que trabalha com a arte de fazer o consumidor pensar de um novo modo sobre determinadas coisas e de como relacionar este novo modo de pensar a um produto. Normalmente quando os publicitrios falam sobre branding, eles se referem a criar uma identidade para um produto que permita distingui-lo dos seus competidores. No entanto, segundo Vince, a indstria farmacutica conseguiu elevar o branding a um patamar acima e inteiramente novo, ao fazer o branding no do produto, mas sim de uma doena ou de uma condio clnica que um medicamento supostamente poderia tratar. Ou seja, so tcnicas sofisticadas de marketing para promover na mdia doenas passveis de sofrer uma modelagem conceitual, que permita alargar as suas fronteiras e

expandir o mercado consumidor. Segundo Vince a rea da medicina mais suscetvel a este tipo de branding a psiquiatria. Eu cito:
Nenhuma categoria teraputica mais suscetvel ao branding do que o campo da ansiedade e da depresso, onde a doena raramente baseada em sintomas fsicos mensurveis sendo, portanto, aberta redefinio conceitual. Assistir o Manual de Diagnstico e Estatsticas dos Transtornos Mentais (DSM) inflar como um balo ao longo das dcadas, at adquirir suas dimenses atuais de lista telefnica, poderia nos fazer pensar que o mundo um lugar mais instvel hoje do que antes. Na realidade, o nmero crescente de condies emocionais identificadas, resultou da desmontagem dos problemas em suas partes componentes para torn-las mais acessveis ao tratamento. No surpreendentemente, muitas dessas novas condies foram cunhadas pela indstria farmacutica atravs da pesquisa, da publicidade ou de ambos5.

Uma reportagem que saiu h alguns anos no jornal O Globo um belo exemplo desse tipo de campanha de marketing. A matria cujo ttulo era A plula anticonsumo, alertava sobre a descoberta de uma nova doena que supostamente afetaria nada menos que 8% da populao mundial. Um antidepressivo era anunciado como a plula que poderia curar a doena e a explicao mdica do fenmeno fazia aluso, como sempre, a uma falta de serotonina:
O shopping center do crebro as reas ativas quando selecionamos marcas de produtos foi revelado na revista cientfica Neural Plasticity. Os cientistas suspeitam que essas reas do crebro so maiores nas mulheres, e que as compradoras compulsivas sofrem de um distrbio: a queda na produo de serotonina6.

Evidentemente campanhas como esta no teriam sucesso sem notrios especialistas para endoss-la. Em geral so psiquiatras de grande prestgio no meio acadmico que so pagos pela indstria farmacutica para difundir determinadas doenas e consequentemente aumentar o nmero de consumidores dos medicamentos

correspondentes. O caso que vou relatar a seguir ajudou a populao americana comear a despertar para a gravidade dessa situao. Em dezembro de 2006, Caroline Riley7, uma me de 3 filhos que morava em Boston, chamou a polcia aps encontrar sua filha mais nova Rebecca Riley, que tinha 4 anos de idade morta na cama. Aps todo o procedimento habitual nestas situaes, foi feita uma autpsia que revelou que a menina havia morrido devido a uma intoxicao por diversos medicamentos que ela vinha tomando. Trs deles, Depakote, Clonidina e Seroquel haviam sido prescrito por sua psiquiatra, Dra. Kayoto Kifuji, que havia diagnosticado Rebecca com TDAH e Transtorno Bipolar quando ela tinha apenas 2 anos e meio de idade.

Apesar de depois a polcia ter descoberto que os pais haviam dado remdios propositalmente para envenenar a menina, o caso chamou muita ateno colocando em xeque a prpria psiquiatria, pois todos se perguntavam como era possvel se diagnosticar uma menina de apenas 2 anos com transtorno bipolar e TDAH. Qual era a base para se prescrever tal coquetel de medicamentos psiquitricos para uma criana to nova? Ao ser questionado a este respeito, principalmente em relao ao diagnstico de transtorno bipolar que normalmente no feito em crianas, o advogado da psiquiatra que atendeu Rebecca afirmou que sua cliente estava seguindo a conduta defendida por um dos maiores expoentes da psiquiatria americana, o Dr. Joseph Biederman, um dos grandes defensores e divulgadores do diagnstico de transtorno bipolar na infncia. Minha cliente subscreve a viso da equipe do Massachusetts General Hospital, disse ele. O Dr. Joseph Biederman professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Harvard e um prolfico pesquisador do Massachusetts General Hospital. Em 2005 ele foi considerado o pesquisador mais citado do mundo no assunto TDAH. No entanto, depois do caso Rebecca Riley o mundo passou a v-lo com outros olhos. Em uma conferncia sobre transtorno bipolar um conhecido pediatra comportamental chegou a dizer que via o Dr. Joseph Biederman como moralmente culpado por prover a cincia que possibilitou a morte de Rebecca e que as pesquisas do Dr. Biederman levaram uma epidemia de transtorno bipolar na infncia. Biederman e sua equipe de pesquisadores foram responsveis por criar e divulgar uma nova definio de mania, que segundo eles se adequava melhor ao diagnstico de crianas. Eles conseguiram convencer boa parte do meio mdico americano e mundial, que a mania na criana se manifestava apenas como irritabilidade e no como euforia ou grandiosidade como se diagnostica no adulto. Ao usar como critrio para o

diagnstico a irritabilidade o universo do que se passou a chamar de bipolaridade se ampliou enormemente. Mas quanto exatamente? Em 2007 pesquisadores da universidade de Columbia resolveram responder a essa questo. Eles descobriram que o nmero de crianas diagnosticadas como bipolares cresceu absurdamente de 1994 a 2003. No duplicou, nem triplicou, aumentou 40 vezes ou 8000%8!

O mais complicado disso tudo o conflito de interesses que envolve esses pesquisadores. Apenas 3 psiquiatras do departamento de psiquiatria infantil do Massachusetts General Hospital, incluindo o Dr. Joseph Biederman, Dr. Timothy Wilens e Thomas Spencer, receberam juntos 4.2 milhes de dlares em honorrios da indstria farmacutica9. O pior que eles tambm eram contratados pelo NIH para conduzir pesquisas em que se testava a eficcia de medicamentos fabricados pelas mesmas empresas que os financiava em outras atividades. Em setembro de 2008, uma das revistas cientficas mais respeitadas do mundo publicou um editorial com o ttulo Crise de credibilidade na psiquiatria peditrica10 em que dizia que o Dr. Biederman no declarou mais de um milho de dlares que ele recebeu da indstria farmacutica como consultor, colocando em questo a credibilidade e a imparcialidade de diversas pesquisas com medicamentos que ele conduziu. Seria timo se este fosse um caso isolado, mas infelizmente parece ser muito mais comum do que gostaramos de acreditar. A Dra Mrcia Angell, que foi por 20 anos editora chefe do The New England Journal of Medicine, uma das revistas mdicas mais importantes do mundo, sendo considerada pela Times como uma das 25 pessoas mais influentes do mundo, escreveu um artigo emblemtico em 2000 com o ttulo Is Academic Medicine For Sale?11. No artigo ela afirma, entre outras coisas, que recentemente havia precisado de um psiquiatra pesquisador que fosse livre de conflitos de interesses para escrever um editorial sobre o tratamento da depresso, mas segundo ela quase no foi possvel, pois existiam muito poucos psiquiatras acadmicos que no tinham laos financeiros importantes com as empresas que fabricam antidepressivos. De fato, uma pesquisa recente12 mostrou que os psiquiatras lideram o ranking dos mdicos que recebem dinheiro da indstria farmacutica. Alm disso a pesquisa mostrou que dos 384 mdicos que receberam mais do que $100,000 durante os 18 meses investigados, 116 eram psiquiatras. Seguramente isto est relacionado com o fato dos medicamentos psiquitricos serem os mais lucrativos para a indstria farmacutica. Em 2009 os antipsicticos foram os medicamentos mais vendidos nos EUA, rendendo 14,6 bilhes de dlares, ficando na frente de todas as outras classes de medicamentos. Alm disso, os antidepressivos ficaram em quarto lugar e renderam 9.9 bilhes de dlares. O investimento da indstria farmacutica para conquistar uma certa docilidade

dos mdicos comea bem cedo. Eu me lembro que na poca da residncia eu mesmo, como todos os outros residentes, cheguei a frequentar os jantares que eram oferecidos pelos representantes dos laboratrios farmacuticos nos melhores restaurantes da cidade. Geralmente tnhamos que assistir uma palestra de algum eminente professor de psiquiatria que era contratado pela empresa farmacutica para dar uma palestra sobre alguma doena e depois ns podamos finalmente jantar de graa, s custas do laboratrio. Evidentemente o que se passava na cabea de cada um de ns residentes e mesmo dos professores pagos para dar a palestra que, do alto da nossa integridade mdica, seria impossvel que as nossas decises fossem influenciadas por um simples jantar. Na nossa imaginao tudo se passava como se o laboratrio fosse tolo gastando todo aquele dinheiro, achando que poderia nos influenciar. Uma matria publicada no Wall Street Journal13 mostrou o quanto tolos somos ns, quando acreditamos estarmos imunes influencia desse tipo de propaganda. De acordo com a reportagem, o laboratrio Merck decidiu mensurar o quanto que uma palestra como essas traz de retorno para o laboratrio que patrocina. O resultado foi que, aps assistirem a uma palestra de outro mdico sobre determinado medicamento, cada mdico prescreveu $623,55 a mais daquele medicamento no perodo de 1 ano, se comparado com mdicos que no assistiram palestra. Alm disso, os mdicos que se encontraram com o representante desse medicamento, mas no assistiram palestra prescreveram $165,87 a mais do que os que no tiveram contato com o representante. Alm disso, descontando todo o gasto que tiveram contratando o professor, pagando os jantares, etc, o retorno financeiro que o laboratrio teve foi de 3,66 vezes o valor do investimento que fizeram na palestra e 1,96 vezes quando se considera apenas o encontro com o representante. Isto porque esses jantares no so a maior arma dos representantes farmacuticos para conquistar os mdicos e residentes. Sabemos que h agrados muito mais sedutores, como passagens de avio, estadia e inscrio nos congressos, por exemplo. Por isso, quando os laboratrios farmacuticos defendem que os preos dos medicamentos precisam ser to caros porque o investimento necessrio para se descobrir um novo medicamento muito alto, isto no totalmente verdadeiro. Pois embora o investimento para descobrir uma nova droga seja realmente elevado cerca de $ 30 bilhes s em 2007 eles gastam o dobro disso em marketing - $ 60 bilhes no mesmo ano e cerca de 90% desse valor gasto em atividades dirigidas aos mdicos14.

Obviamente, se eles gastam tudo isso e continuam estando consistentemente entre as 3 indstrias mais lucrativas do mundo h dcadas porque a coisa funciona. Em 2002 por exemplo, o lucro das 10 maiores empresas farmacuticas na Fortune 500 foi maior do que o lucro combinado das 490 empresas restantes15. Todo esse investimento da indstria farmacutica para tentar formatar o pensamento dos mdicos a seu favor encontra um terreno frtil com o empobrecimento da clnica aps o DSM-III e o abandono de toda a perspectiva psicanaltica e fenomenolgica na psiquiatria. Segundo Juan Mezzich, que foi presidente da WPA entre 2005 e 2008, assistimos atualmente a um desumanizao da prtica psiquitrica que segundo ele reduz os pacientes a cdigos diagnsticos e os psiquiatras a tcnicos que apenas prescrevem drogas16 J 2002, o ento presidente da American Psychiatric Association, Allan Tasman, alertava para um futuro preocupante na psiquiatria devido ao impacto do DSM-III no treinamento dos residentes:
Estamos correndo o perigo de treinar uma gerao de psiquiatras a quem faltam habilidades psicoterpicas bsicas ou um enquadre conceitual mnimo para a compreenso do funcionamento mental de uma perspectiva psicolgica. Eu no estou falando sobre treinar psicanalistas ou psicoterapeutas sofisticados, estou falando sobre treinar pessoas que tenham a mesma expertise em compreender e manejar relaes teraputicas, assim como elas tm em manejar medicaes.17

De fato, desde a dcada de 1980 a proviso de tratamento psicoterpico pelos psiquiatras vem caindo progressivamente18 e muitos vem assumindo a identidade de psicofarmacologistas19, definindo a funo do mdico pelo ato de prescrever e reduzindo o modelo mdico a um modelo tecnicista de interveno baseado na doena, em que s os fatos que podem ser reduzidos a um vocabulrio neuronal so vistos como cientficos20 Em termos de sade pblica como tudo isso se reflete? Se observarmos os dados

de uma das pesquisas epidemiolgicas mais importantes dos ltimos anos sobre tratamento psiquitrico, podemos ver que a proporo da populao americana que faz tratamento para transtornos mentais quase dobrou de 1992 para 2003, passando de 12.2% para 20.1% da populao entre 18 e 54 anos. No entanto, metade das pessoas em tratamento no chega sequer a preencher os critrios do DSM-IV para nenhum transtorno mental21. Se considerarmos que os critrios diagnsticos do DSM-IV talvez sejam mais abrangentes do que deveriam22, este dado se torna ainda mais problemtico.

Jerome Wakefield, que no nenhum antipsiquiatra da dcada de 70, mas um especialista em diagnsticos psiquitricos mundialmente reconhecido, avalia, no livro de The Loss of Sadness. How psychiatry transformed normal sorrow into depressive disorder23, que o sistema de diagnsticos meramente descritivos do DSM, leva a estimativas exageradas da prevalncia de transtornos mentais em estudos populacionais e ao erro de se diagnosticar como depresso variaes de humor decorrentes de problemas normais da vida. O prprio Robert Spitzer, responsvel pela criao do DSM-III, admite no prefcio do mesmo livro: O grande sucesso do DSM e de seus critrios descritivos no nvel prtico, acabou permitindo ao campo da psiquiatria ignorar algumas questes conceituais bsicas, especialmente a questo de como distinguir o sofrimento normal de um transtorno mental. Segundo o atual presidente da Associao Mundial de Psiquiatria, Dr. Mario Maj, a delimitao das fronteiras entre os transtornos mentais mais leves e as reaes homeostticas a eventos adversos da vida que a indstria farmacutica tanto explora um problema que tem que ser resolvido urgentemente pelos psiquiatras para salvaguardar a legitimidade da disciplina e da profisso24. Como j ensinava Machado de Assis no conto O Alienista, enfatizar demais no ideal da sade para todos algo perigoso quando estamos num terreno como o da psiquiatria, pois envolve sempre o risco de diagnosticar tudo. Neste sentido, o tema do V ENAPOL pode trazer alguma luz tambm para a psiquiatria contempornea. Talvez precisem retornar a Freud para (re)aprender que no pode haver sade para todos se no houver lugar para a loucura de cada um.
Referncias Bibliogrficas
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Ibid. Marinho, A. A plula anticonsumo. Jornal O Globo, Rio de Janeiro, 31 de maro de 2002, Jornal da Famlia, p. 1. 7 Sobre esse assunto conferir: Carlat, D. - Unhinged. The trouble with psychiatry. A doctors revelations about a profession in crisis. New York, Free Press, 2010. 8 Moreno, C., Lage, G. et al. National trends in the outpatient diagnosis of bipolar disorder in youth. Archieves of General Psychiatry, 2009, 64: 1032-39. 9 Carlat, D. op cit.
6 10 11 12

Editorial. Credibility crisis in pediatric psychiatry. Nature Neuroscience 11, 983 (2008)

Angell, M. Is academic medicine for sale? NEJM, 2000, 342: 1516-1518. Wood, S. Lowes, R. Psychiatrists Dominate "Doctor-Dollars" Database Listing Big Pharma Payments http://www.medscape.com/viewarticle/731028?src=mpnews&spon=12&uac=65634AV. Acesso em 12-11-10. 13 Hensley, S. & Martinez, B. To sell their drugs, companies increasingly rely on doctors. Wall Street Journal, july 15, 2005.

Carlat, D. op.cit. Ibid. 16 Mezzich J. World Psychiatric Association perspectives on person-centered psychiatry and medicine. International Journal of Integrated Care. Volume 10, 29 January 2010. 17 Tasman A. Lost in the DSM-IV Checklist. Empathy, Meaning, and the DoctorPatient Relationship. Academic Psychiatry 26:3844, March 2002. 18 Mojtabai R., Olfson M. National Trends in Psychotherapy by Office-Based Psychiatrists ARCH GEN PSYCHIATRY/ VOL 65 (NO. 8), AUG 2008. 19 Nicholas Kontos, John Querques, Oliver Freudenreich. The Problem of the Psychopharmacologist. Academic Psychiatry 2006; 30:218226. 20 Leon Eisenberg. Is Psychiatry more Mindful or brainier than it was a decade ago? British journal of Psychiatry 2000, 175:15. 21 Wang P., Lane M,Olfson M. Pincus H., Wells K. Kessler R Twelve-Month Use of Mental Health Services in the United States. Results From the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:629-640. 22 Regier DA, Kaelber CT, Rae DS, Farmer ME, Knauper B, Kessler RC, Norquist GS: Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders: implications for research and policy. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 109115. 23 Horwitz, A. & Wakefield, J. The Loss of Sadness. How psychiatry transformed normal sorrow into depressive disorder. New York. Ed Oxford University Press, 2007. 24 Maj, M. Are We Able to Differentiate between True Mental Disorders and Homeostatic Reactions to Adverse Life Events? Psychother Psychosom 2007;76:257259.
15

14