Fecha: 08-09-2010

Rev.0
Doc.:AS-FR-0015
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Check List de Escalera

OBRA: _________________________________________________________ PERMISO N: _____________

LUGAR : _________________________________________________________
RESPONSABLE DE OBRA /TALLER: _____________________________________

FIRMA: ___________________

DESCRIPCIN DEL TRABAJO: _________________________________________________________________________

SOLICITADO POR:

FECHA:

HORA:

PERMISO CONCEDIDO A:

1 _____________________________

4 __________________________

7___________________________

2 _____________________________

5 __________________________

8___________________________

3_____________________________

6 __________________________

9___________________________

VERIFICACIN PARA TRABAJOS EN ALTURA (>1.80 metros)

ESCALERAS
CUERPOS DE ESCALERA: 1

N/A

TIPO DE ESCALERA: SENCILLA ESCALERA DE EXTENSIN

MATERIAL: ALUMINIO MADERA FIBRA DE VIDRIO
SE ENCUENTRAN LOS LARGUEROS EN BUEN ESTADO?
SE ENCUENTRAN LOS PELDAOS EN BUEN ESTADO?
SE ENCUENTRAN LAS ZAPATAS CON SUS JEBES RESPECTIVOS Y EN BUEN ESTADO?
SE ENCUENTRA LA POLEA SIN NINGUNA OBSTRUCCIN Y EN BUEN ESTADO?
SE ENCUENTRA LA CUERDA SIN NINGN DAO?
SE ENCUENTRAN LOS BLOQUES DE ENTRAMADO EN BUEN ESTADO?
SE ENCUENTRAN LOS RETENES, TRINQUETES SIN OBSTRUCCIN Y EN BUEN ESTADO?

PERSONAL EST ENTRENADO EN EL USO

PERSONAL SE ENCUENTRA CON ARNS OPERATIVO
EST ACORDONADA EL REA DE TRABAJO PARA IMPEDIR TRNSITO PEATONAL

EST EL REA LIMPIA Y ORDENADA

REQUIERE DE OTRO PERMISO?
SE ENCUENTRA EL TRAMO VOLANTE SOBREPASANDO 1mt. EL PUNTO SUPERIOR DE APOYO
SE ENCUENTRA LA ESCALERA FORMANDO UN NGULO DE 70 CON RESPECTO AL SUELO

EL PERSONAL SE ENCUENTRA CON EL EPP ADECUADO

EL PERSONAL TIENE CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE USO DE ESCALERAS

SE ENCUENTRA LA TARJETA CORRESPONDIENTE (ROJA O VERDE)

OTROS:

AUTORIZACIN VLIDA HASTA

_______________________________________
PERSONA QUE CONCEDE EL PERMISO

FECHA: __________________

NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________

HORA:

FECHA:

___________________ HORA: ___________

CANCELACIN DEL TRABAJO
MOTIVO:
PERSONA QUE CANCELA EL TRABAJO
____________________________________________________________________________________________________
NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________
___________________ TU
HORA:
___________
SEGURIDAD
ES MUY IMPORTANTE Y LA DE NOSOTROS TAMBIN

COLOCAR ESTE PERMISO EN UN LUGAR VISIBLE

FECHA: