Juan Miguel Franganillo Garca

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PREVENTIVA TERCER PARCIAL

La dieta y la nutricin
Factores etiolgicos importantes a la hora de encontrar caries de rutina en pacientes con elevado riesgo de caries. La dieta son las cantidades y tipos de alimentos que el individuo toma cada da.

Dieta
Los alimentos ejercen un efecto local sobre la denticin y los tejidos blandos bucales. Los efectos locales son ms importantes en la etiopatogenia de la caries que los factores sistmicos.

Nutricin
Los nutrientes son compuestos qumicos de los alimentos, ejercen efectos sistmicos sobre la denticin, a travs, de la irrigacin pulpar y de la saliva, y sobre los tejidos periodontales. - Los alimentos actan dos veces: Localmente: durante la masticacin Dieta Sistmicamente: nutrientes digeridos Nutricin - Los nutrientes se dividen en: Protenas, grasas, minerales, hidratos de carbono, vitaminas,... Segn funcin: - Energticos: hidratos de carbono, grasas y protenas - Plsticos: protenas y minerales. (Muy importante para el desarrollo y crecimiento de los rganos) - Reguladores: protenas, minerales, vitaminas y agua. Regulan los distintos procesos corporales y mantienen la homeostasia.

Grupos de alimentos
Leche y derivados Pan y cereales Frutas: verduras y hortalizas Carnes, pescados y huevos Los factores dietticos son ms importantes en la patologa de la caries que los factores nutricionales. Energa Agua, oxgeno, y fuentes de energa son requerimientos absolutos en la existencia humana. Alimentos lquidos y aire. Protenas Funcin plstica, no hay datos que confirmen un efecto protector contra la caries. Hay poblaciones malnutridas libres de caries. Grasa Fuente excelente de energa, alto contenido graso de la dieta se relaciona con la disminucin de caries. Los ms importantes los triglicridos, fosfolpidos y esteratos. Alto contenido en grasas disminuye la caries

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Hidratos de Carbono (HC) Sacarosa!!! Principal fuente de energa de la dieta humana. Supone el 80% (pases en vas de desarrollo) y el 50% (en pases desarrollados) del aporte energtico. - Cereales y productos lcteos: Hexosas: glucosa, fructosa, galactosa, manosa,... - Sacarosa: el ms cariognico, disacrido formado por glucosa + fructosa, en la remolacha y en la caa del azcar. - Maltosa: glucosa + glucosa, derivado del almidn - Lactosa: glucosa + sacarosa - Almidn, glucgeno y celulosa son menos cariognicos. Minerales - El calcio da resistencia y rigidez a los dientes - El fsforo es importante para la capacidad buffer de la saliva - El fosfato de sodio parece tener efecto anticaries. - Los fluoruros tienen efectos protectores contra la caries Vitaminas - Vitaminas hidrosolubles (B y C) Son factores dietticos que el organismo no sintetiza Vit B2 o Riboflavina: en leche, verduras verdes, carne, huevos, su dficit puede dar estomatitis glandular y queilitis angular, ocasionalmente glositis con atrofia papilar. Vit B12 o cianocubalamina: su dficit no es diettico, es tpico de pacientes con anemia perniciosa. Vit B6 o pirodoxina: en verduras verdes y carnes, el dficit produce estomatitis generalizada. Vit C o cido ascrbico: en frutas y verduras. El dficit produce escorbuto, caracterizado por gingivitis hemorrgica y edematosa que no se presenta en zonas desdentadas (boca de pirata) - Vitaminas liposolubles (A, D, E y K) Vit A: en grasas animales y leche. El dficit afecta a la estructura del esmalte y produce sequedad de mucosa bucal. Vit D: junto a la hormona paratiroidea y calcitonina metaboliza la absorcin de calcio. El dficit produce descalcificaciones del esmalte, retrasos eruptivos y alteraciones del desarrollo dental en nios: - Nivel de fsforo elevado: denticin sana, esmalte alterado - Nivel de fsforo bajo: denticin alterada y esmalte sano

Nutricin y enfermedad periodontal

El dficit de calcio puede alterar el hueso alveolar. La prevalencia de caries es baja y la enfermedad periodontal es mayor en poblaciones con dficit nutricional.

Equilibrio nutricional y alimentario

El 50-60% de la energa debe provenir de los hidratos de carbono, el 10-50% proviene de la sacarosa - Protenas: 1 gr./kg. peso/da - Lpidos: 30-35% de la energa - Aportar vitaminas y agua (elementos qumicos esenciales) - Alimentos con fibra vegetal habitualmente

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Estudios de Vipeholm
Relacin consumo de azcar - actividad cariognica. Se hicieron en Suecia durante 5 aos, se evalu la relacin del consumo de azcar y actividad de caries, en sus estudios se modificaron: - Sustrato cariognico - Cantidad de azcar - Consistencia de los alimentos - Frecuencia - Modo de consumo El muy cabrn se dedic a dar a la gente: - Control: dieta pobre en HC en la comida - Sacarosa, bebida azucarada en la comida - Pan: pan azucarado en las comidas - Chocolate: alimento adhesivo entre comidas - Caramelos: 22 caramelos/da entre comidas - 8 toffes: alimentos adhesivos entre comidas - 24 toffes al da Conclusiones: - Los alimentos azucarados favorecen la aparicin de caries, la retirada de alimentos azucarados y la disminucin de la actividad de caries. Dieta sin azcar no frenara por completo la formacin de caries. - Estableci una escala de cariogenicidad: Alimentos azucarados adhesivos entre comidas sobre todo antes de dormir Alimentos azucarados adhesivos durante las comidas Alimentos azucarados no adhesivos entre comidas Alimentos azucarados no adhesivos durante la comida Alimentos desprovistos de azcar.

+ Caries

- Caries

Estudios de Turrn
Compar los efectos de la dieta con sacarosa con los efectos de la dieta con fructosa y xilitol. Observ gran aumento de caries en el grupo de la sacarosa y en menor grado en el de la fructosa y muy bajo en el del xilitol.

Poder cariognico de la dieta

Si disminuye el pH por debajo de 5'5 se produce acidogenia, potencialmente cariognica. Existen factores que influyen en la variacin del pH: Flujo salival Cantidad y composicin de la placa Existen 4 pilares para prevenir la caries dental: Control y evaluacin de la cariogenicidad de la dieta Flor Control de placa Selladores Debemos evaluar: Cantidad de azcar: 50-80 gr no aumentan la prevalencia de la caries, existe un umbral a partir del cual el que si que lo aumenta.

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Consistencia de alimentos: los pegajosos son ms cariognicos que los que no. Frecuencia de consumo: lo ms importante para evaluar la cariogenicidad de la dieta. Azcar: disminucin del pH de la placa, favoreciendo desmineralizacin e inicio de la caries. Hasta que el pH se recupere, ms o menos pasan 30 min. desde la ltima ingesta. Si el consumo de azcar es muy frecuente, el pH se mantiene bajo durante mucho tiempo. Es mejor comer dulces de una vez y luego te cepillas. Momento de la ingesta: ms cariognico entre comidas porque en la comida se estimula el flujo salival. Si hay mucha saliva se normaliza antes el pH. El peor momento es antes de dormir, porque por la noche la boca est en reposo. Factores protectores: existen alimentos que poseen factor5es que protegen de la caries (queso)

Edulcorantes
Son sustancias naturales o artificiales, con un sabor parecido a la sacarosa. Existen de dos tipos: 1. Artificiales: intenso poder de endulzar, no caloras, no proceden de HC. 2. Sustitutos del azcar no cariognicos: bajo poder edulcorante, son carbohidratos calricos, son polialcoholes derivados de HC Artificiales - Sacarina: efecto cariosttico, hidrosoluble con poder edulcorante 450 veces mayor que la sacarosa, no cariognica, efecto cariosttico (inhibe el desarrollo de la caries), es cariognica en animales de experimentacin. - Ciclamato: molcula de cido ciclohexasulfmico, poder edulcorante 30 veces mayor que la sacarosa (en apuntes pone sacarina), cariognico, no citosttico (aunque no demostrado) - Aspartamada: cido asprtico + fenilalanina. 180 veces mayor poder edulcorante que la sacarosa, no cariognico, no demostrado el efecto cariosttico, pero parece que in vitro s. Su dulzor es menor en medios cidos o sometidos a altas temperaturas. - Acesulfuro de potasio: 200 veces mayor poder que la sacarosa, no cariognico, no demostrado que sea cariosttico, aceptado por la FDA. - Thaumatina: protena de sabor 3000 veces mayor que la sacarosa, se usan con otros edulcorantes Sustitutos del azcar no cariognicos (algunos lo son pero muy poco) a. Hexitoles: con 6 carbonos, sorbitol (deriva de glucosa) y manitol (deriva de la manosa) b. Pentitol: con 5 carbonos, el xilitol derivado de la D-xilosa c. Polioles: 12 carbonos. Lactitol y maltitol. a. Lycasin hidrolizado hidrogenado del almidn, humectante de dentfricos b. Palatinil: mezcla de polioles - Sorbitol y manitol: no cariognicos, no tienen propiedades cariostticas, pueden ser usados por ciertas especies de estreptococos como fuente de energa. El sorbitol a dosis media no cariognica, es menos dulce que la sacarosa, por lo que se combina con el xilitol (esto es beneficioso, aumenta el efecto del xilitol inhibiendo el cto bacteriano) - Xilitol y prevencin de caries: mazorcas de maz, pltanos, poder edulcorante igual a la sacarosa, mejor sustituto de la sacarosa para prevenir la caries. Para que proteja no sustituimos toda la sacarosa. Dosis bajas tienen suficiente proteccin anticaries. 4

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Mecanismos de prevencin: a. Efectos salivales: estimula la secrecin de la saliva, capacidad buffer elevada, el xilitol estimula la secrecin de bicarbonato. Las amilasas paraxidasas salivales elevadas. b. Efectos microbiolgicos: microorganismos no metabolizan el xilitol, pueden inhibir microorganismos y acidognicos (como S.Mutans), placa menos adherente y menos cariognica. c. Efectos bioinertes: el xilitol y el sorbitol mantienen los iones Ca2+ en solucin, pueden ser tiles en el uso del calcio en las lesiones cariosas y zonas de desmineralizacin. El xilitol estimula la secrecin, no es metabolizado por el mutans y estimula la remineralizacin. El xilitol se usa en pacientes con caries activas, geritricos, xerostoma, y uso pblico en general. El lacilitol, maltitil y lycosin tienen un potencial cariognico ms bajo que el sorbitol y el manitol, no tiene propiedades cariostticas activas. Resumen de los sustitutos del azcar Sorbitol Manitol Maltitol No cariognicos

Xilitol -

No cariognico y cariosttico

Factores protectores contra la caries: Fosfato diclcico dihidratado Oligoelementos con flor, molibdeno, estroncio Leche y queso Chocolate Grasas Dieta proteica

Programa de control de dieta 1. Conocer la dieta del paciente: registrar la dieta durante un a semana en un formulario de control de dieta, anotar todo alimento ingerido durante ese periodo, indicar la cantidad de alimento y estimar aproximadamente la hora. 2. Analizar desde el punto de vista nutricional y diettico: eficacia nutricional (distribucin equilibrada de los alimentos de los 4 grupos bsicos), potencial para causar caries, potencial cariognico, consistencia fsica, frecuencia de consumo, aplicar la escala de peligrosidad de alimentos (pg.3). 3. Prever consejo y motivacin para cambios de dieta: seleccionar distintos objetivos segn prioridades y no pasar al segundo sin haber conseguido el primero. Elegir los

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alimentos a sustituir y cambiarlos por otros. Las sustituciones se hacen de mutuo acuerdo con el paciente (por si no le gustan las lentejas). Etapas del control de la dieta - Informacin bsica - Evaluar el potencial cariognico de la placa - Determinar los objetivos generales - Seleccin de la estrategia para el cambio - Evaluacin de resultados. Duracin del programa A largo plazo la primera visita debe durar 15-20 min, para presentar y explicar formularios. Entre visitas analizar dieta y buscar el primer objetivo. En la segunda visita recomendaciones de dieta y los sustitutos aceptables. Posteriormente se presenta el 2 objetivo y as sucesivamente. a. Fosfato diclcico dihidratado: por las caractersticas qumicas actuaran como buffer cuando se combina con azcares. Parece ser que los fosfatos aumentan los ncleos de fosfato y calcio de la placa y como consecuencia el F-Ca del diente no se disuelve. b. Oligoelementos: flor, estroncio y molibdeno c. Leche y derivados d. Queso: anticariognico posiblemente porque estimula la secrecin salivar (aumenta la capacidad buffer), elevado nmero de sustancias elevadoras del pH,... e. Grasas: Clearance oral, facilitado por la capacidad integradora de partculas que posee la grasa, recubriendo las superficies dentarias e impidiendo la retencin de alimentos. f. Chocolate con leche: tiene leche, sacarosa, cacao,... el cacao tiene 1 o ms sustancias capaces de reducir la incidencia de caries en animales (en el hombre no se sabe). Evaluacin de resultados - Actitud y comentarios del paciente, nueva evaluacin del paciente, ndice de placa, remineralizacin de manchas blancas, incremento de caries en superficies lisas, seguimiento de controles peridicos, control microbiolgico Indicaciones del control de dieta a. Pacientes con elevada actividad de caries, elevado consumo de azcar (o moderado), portadores de prtesis u ortodoncia, minusvalas fsicas o psquicas, hiposialia o xerostoma o pacientes con elevado riesgo de caries (nios y adolescentes) b. Dnde evaluar el programa de control de dieta: en una sala especial para la educacin del paciente, disponer de material educacional sobre dieta, lminas y otro tipo de ilustraciones. Lo lleva a cabo el higienista, es la eleccin ms lgica, cuando est entrenado y supervisado. El auxiliar o terapista de control son alternativas aceptables. c. Comienzo del programa del control de la dieta: despus de terminar un programa exitoso de control de placa, si el paciente no tiene confianza, es difcil obtener un diario de dieta que refleje lo que realmente come.

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Enfermedad Periodontal
La prevencin
La respuesta inflamatoria del husped a una infeccin hace necesario el control de este foco para disminuir la enfermedad sistmica. Puede producir destruccin de los tejidos del husped. Factores de riesgo locales - Placa bacteriana - Clculo: por accin irritativa y dificultar higiene - Impactacin alimentaria: punto de contacto alterado, diastemas, oclusin deficiente, ausencia de dientes - Traumatismo - Hbitos: respiracin bucal, bruxismo - Traumas oclusales: defectos seos angulares y bolsas infraseas, reabsorcin del hueso alveolar. Cofactor - Ttos conservadores: cuas y matrices, punto de contacto inadecuado, restauraciones desbordantes (en profilaxis eliminar, pulir) - Prtesis: mrgenes subgingivales, punto de contacto defectuosos, fuerzas oclusales no homogneas,... - Maloclusiones: apiamiento dentario, iatrogenia por ortodoncia, aplicar fuerzas ligeras, cuidado con movimientos de torsin, adaptacin correcta de las bandas, eliminar cemento, no dejar diastemas. Factores de riesgo generales 1. Intrnsecos: a. Edad: efecto acumulativo, mayor edad mayor riesgo b. Sexo: las mujeres tienen un inicio precoz, en los hombres ms severa y prevalencia elevada c. Raza: los blancos tienen menos Ig, asociado a la EP d. Defectos inmunolgicos i. Los macrfagos se encargan del control de la infeccin y la reparacin, si se altera el nmero o la funcin de PMN y macrfagos aumenta la severidad y progresin de la EP. ii. La periodontitis juvenil localizada se relaciona con alteraciones en PMN. En periodontitis activa hay poca IgA. Los marcadores de riesgo son baja IgG en sangre, IgA, aumento de -glucosidasa en LC iii. EP de inicio precoz: frecuentes en inmunosuprimidos, la patogenicidad de VIH asociada a EP no est tan clara, inmunodepresin: papel significativo, flora sublingual iv. EP del adulto (periodontitis crnica): con bacterias oportunistas, enterococos, costride, kebsiella,... e. Disfuncin endocrina i. Diabetes controlada: progresin de EP similar a no DM ii. Diabetes mal controlada: EP severa iii. DM-II: se la ha relacionado con jesuln (no lo pone)

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iv. Catabolismo ms acentuado en tejido gingival asociado a DM-I mal controlado y de larga duracin. v. Relacin recproco, el tto de EP con doxiciclina (tetraciclina) mejora la EP y el control de DM vi. En la DM hay menor sntesis de colgeno (fibras del LPO) f. Genticos i. La disfuncin de neutrfilos tiene carcter familiar en ciertas periodontitis juveniles y es rpidamente progresiva. Aumento del HLA-A9 en formas severas de periodontitis crnica del adulto, y de HLA-28 y HLA-W15 en periodontitis juveniles ii. El HLA-DR4 puede predisponer al desarrollo de periodontitis rpidamente progresiva g. Enfermedades generales i. Osteoporosis disminucin de la masa sea y densidad alveolar, casos severos de EP, la osteoporosis se asocia a periodontitis severa? ii. Problemas cardiovasculares: mayor prdida sea. 2. Extrnsecos: a. Dieta y nutricin b. Factores psicolgicos i. Depresin severa: elevado nivel de IgG contra B. Forsithus asociado a EP. ii. Estudiantes: el stress acadmico se relaciona con el deterioro de la salud gingival, aumenta el sangrado al sondaje durante exmenes. c. Drogas (frmacos, alcohol, tabaco, THC,...) i. Medicamentos: 1. Ciclosporina, nifedipina e hidantonas hiperplasia gingival 2. Antihipertensivos, antihistamnicos, sedantes y tranquilizantes disminuyen la secrecin salival y la humedad oral 3. Antiinflamatorios tpicos cambian el pH del lquido crevicular 4. Tetraciclinas y AINE: proteccin de periodonto a factores de reabsorcin sea: colagenasa y PG-G2 ii. Tabaco: dosis dependiente, mejora al cesar el hbito, el tabaco aumenta la probabilidad de infeccin por b.forsithus y p.gingivalis. El humo produce irritacin gingival directa, aumenta la formacin de placa, las partculas de humo pueden actuar como ncleos de agregacin proteica. 1. Nicotina: produce reabsorcin del hueso alveolar, disfuncin de fibroblastos, PMN, monocitos, disminuyen la IgG, IgM, IgA. Hipoxia por vasoconstriccin, efecto supresor de la inflamacin gingival. A largo plazo elevada susceptibilidad a EP. EP refractaria a tto + Stress + Tabaco + Sepsis bucal GUNA (predisposicin)

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Prevencin de la EP 1. Control de la placa 2. Susceptibilidad individual 3. Factores que modifican la EP Control de placa Evitar bacterias periodontopticas, disminuir su nmero hasta valores compatibles con salud gingival, mantener estable a soporte periodontal, an en presencia de gingivitis. La dificultad es que contina formando la placa, actuacin sostenida, incompleto conocimiento sobre la etiologa, necesidad de cooperacin del individuo. - Medios mecnicos Cepillados de dientes Seda interproximal - Medios qumicos CHX 02% cada 12 h dos semanas. Accin antibacteriana, sustantividad elevada, interferencias con el flor, efectos indeseables. Bisguanida Compuestos fenlicos Sanguinaria La CHX en pacientes periodontales tras fase oclusal y qumica, medicacin que produzca hiperplasia gingival en inmunodeprimidos, irradiados, xerostoma, tto ortodncico, higiene dificultada (fractura de extremidades superiores, rehabilitacin,...) Los inconvenientes son los efectos qumicos no deseados, contenido de alcohol, bajo pH, rgimen, motivacin, resistencias bacterianas,... Sus bilidad bacteriana Slo el 10% de la gingivitis evolucionar a periodontitis avanzada y slo alguna de ellas producir prdida de la denticin masiva. Conclusiones - Ausencia de bacterias aseguran salud - La susceptibilidad del husped y factores de riesgo determinan la respuesta periodontal, afecta a la mayora de la poblacin, sin que suponga la prdida masiva de dientes. - La gingivitis puede seguirse de periodontitis - Prevenir la periodontitis exige evitar todas la gingivitis (objetivo imposible) - La eliminacin relativa de placa nica medida necesaria -

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Prevencin de las maloclusiones

Etiologa - Las de origen gentico son las ms severas, no prevenimos, es una causa adquirida - En las maloclusiones hay relacin dental y con el tejido blando, la importancia de las maloclusiones depende de: Intensidad de accin del factor etiolgico (penetracin) Momento de accin del agente Niveles de prevencin - 1er nivel promocin de la salud: nutricin, consejo gentico (sde de Down), educacin del paciente (deglucin), atencin a la mujer gestante (lactancia) - 2 nivel proteccin especfica: prevencin de la caries dentaria, mantenimiento del espacio, prevencin y correccin de hbitos, educacin padres/hijos - 3er nivel diagnstico y tto precoz: posibilidad de autocorreccin, ortodoncia interceptiva, extracciones seriadas, exodoncia de dientes retenidos y supernumerarios, eliminar interferencias. - 4 nivel limitacin del dao: interferir la evolucin de la maloclusin y recuperar el equilibrio morfofuncional de la oclusin. Tratamiento ortodncico o quirrgico - 5 nivel rehabilitacin: ortodoncistas, cirujano maxilofacial, prtesis fija y removible, logopedas, psiclogos, terapeutas,... Factores ambientales de la maloclusin Son factores locales o proximales que la producen. Dan ligar a una prdida de espacio disponible para la erupcin por prdida temprana de diente primarios o caries interproximal. Prevenir la caries y/o tto precoz. Los caninos y segundos molares son muy importantes, se produce mesializacin del M1 P y con los caninos se desva la lnea media, usar mantenedores de espacio. Al colocar mantenedores hay que tener en cuenta: a. Tiempo transcurrido desde la extraccin b. Edad del paciente (radiografas) c. Cantidad de hueso que cubra el diente d. Secuencia de erupcin e. Erupcin retardada o problemas congnitos f. Los espacios de los molares deben mantenerse

Mordida cruzada
La mordida cruzada anterior (temporales) suele ser de causa esqueltica, la de permanentes por causa local. La mordida cruzada posterior (temporales) suele ser por alteracin del crecimiento maxilar, la de temporales y permanentes por asimetra facial frecuentemente, Los de causa local corregir cuanto antes La asimetra facial:

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Causa anatmica por alteracin en forma y/o posicin de los huesos. Hay discrepancia en las lneas medias, tanto en contacto dentario inicial como al final del cierre. Causa funcional: alteracin en la posicin de los maxilares o en contacto entre maxilares. Cuando entra con su antagonista la lnea media coincide en el contacto inicial y se desva cuando finaliza el cierre. Tratamiento tallado selectivo

Dientes supernumerarios
Pueden retardar la erupcin, provocar erupcin ectpica, el tto es extraccin quirrgica de dientes supernumerarios. En dientes ausentes como Il sup, P2 inf y sup, M3, si no existe reabsorcin de las races de los temporales lo aconsejable es mantenerlos.

Reabsorcin anormal de dientes temporales

Es causa frecuente de malposicin dentaria, el tto es la extraccin del diente temporal

Dientes anquilosados
En denticin primaria puede impedir la exfoliacin de esta y la erupcin de los permanentes. El tto es la extraccin

Anomalas en el tamao dentario

La desarmona o diversidad entre las denticiones y sus bases apicales, debe derivarse a un especialista, puede necesitar una extraccin seriada.

Erupcin retardada de dientes permanentes

Parece deberse a la llamada barrera mucosa, que no permite salir al diente. El tto es la exposicin quirrgica de la corona del diente permanente.

Erupcin ectpica de M1P

Algunos siguen un trayecto muy inclinado hacia mesial que se impacta en el M2T, diagnstico precoz con rx. El tto consiste en aplicar ligaduras metlicas para desimpactar.

Hbitos bucales
Hbitos ms frecuentes asociado a maloclusiones, deglucin anmala, respiracin bucal, succin digital. Requieren la correccin temprana APRA evitar el desarrollo de maloclusiones. a. Deglucin anmala/atpica/infantil Interposicin lingual, falta de posicin lingual sobre el paladar y la posicin de los buccinadores da lugar a falta de desarrollo transversal del maxilar. Puede producirse mordida cruzada bilateral asociada con mordida abierta anterior. b. Respiracin bucal Se caracteriza por mordida cruzada posterior, abierta anterior, posterorrotacin mandibular. Actuacin teraputica-preventiva: eliminar el obstculo. Facies adenoidea c. Succin digital

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Vestibulizacin de IS, lingualizacin de II, constriccin del maxilar (sentido anteroposterior), mordida cruzada (sentido transversal), mordida abierta anterior (frontal) e incompetencia labial- Puede existir succin labial. Tto quitar el hbito d. Medidas para controlar los hbitos Captar la confianza de nio, control del hbito del nio, colocar aparato corrector del hbito, terapia miofuncional equilibrio muscular perdido.

Tto precoz
Mordida cruzada anterior pinza, ciruga sea, plano inclinado Mordida cruzada posterior Apiamientos graves de I extracciones seriadas bilaterales Diastema de hipertrofia verdadera del frenillo ciruga

Medidas preventivas en pacientes con tto ortodncico

Aparatologa removible: retenedores para estabilizar, no lesin de tejidos blandos Aparatologa fija: aumento de manchas blancas en C y P1I, IL, PS Control de placa bacteriana: motivacin, HO, revisiones Control de factores dietticos: disminuir cariognicos Remineralizacin del esmalte siempre: por el profesional (gel + barnices) flor diario. Selladores oclusales reponer Visitas peridicas: ndices gingivales y de placa, control de dieta, pruebas radiolgicas Cepillo sulcular (2 hileras de penachos, limpia mucho el surco gingival.

Conclusin Lo ideal es actuar antes de que comience la patologa, la maloclusin, 2 nivel de prevencin.

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Motivacin y educacin del paciente

Causas del fracaso - Expectativas muy elevadas y buscar mucha mejora en poco tiempo. - Formacin inadecuada del profesional sobre las reacciones bsicas del ser humano. - Falta de refuerzo. Comprender al paciente como ser humano Preparar un programa adecuado, atractivo y relevante para el y no necesariamente para los dems. Escuchar comprende medios de comunicacin y no solo verbales. El profesional usar tambin expresiones no verbales para introducir confianza y relajacin y estimular a hablar libremente, las actitudes falsas son rpidamente detectadas por el paciente, importancia del auxiliar. Bloqueos de la comunicacin del paciente tratar de imponer nuestros propios puntos de vista, si no se reconoce los valores del paciente y no se prepara un enfoque motivacional basados en ellos dan lugar a un bloqueo. Falsas suposiciones todos quieren tener (mantener) sus dientes, las actitudes sobre la salud son racionales, saber lleva a hacer, instrucciones = educacin. Obtencin de cambios de conducta motivacin personal a persona contra medios audiovisuales. Aspecto. Marco? de vida totalidad de hechos que determinan una conducta en un momento dado. Un medio audiovisual no tiene marco? de vida, son tiles para reforzar o iniciar un cambio de conducta, pero no para dejar todo a cargo del medio audiovisual. Uso de un marco de referencia para iniciar el proceso de comunicacin. Reconocimiento de la magnitud del cambio desde el punto de vista del paciente. Refuerzo permanentemente. El aprendizaje necesita de la implicacin, para ello hablaremos de la taxonoma de Bloom. Tambin existen la escalera de aprendizaje y la escala de valores.
Taxonoma de Bloom

Valores nunca son neutrales, si lo intentamos cambiar se generan conflictos, si no es as, no tiene personalidad. El conflicto da lugar al aprendizaje y a la personalidad Conceptos Hechos expectativas puntuales, agrupadas conceptos valor

Escala de valores

Hbito Accin Implicacin Inters Conocimiento Desconocimiento (en otros no existe)

Motivacin

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Evaluacin Sntesis Anlisis Aplicacin Conocimiento Escalera Nivel ms simple

Escalera jerarquizada

Prevencin de traumatismos y fracturas de dientes y maxilares

Clasificacin de fracturas
1. Lesiones de tejidos duros y pulpa (Andreassen) i. Fractura incompleta, infraccin, rotura ii. Fractura no complicada de la corona iii. Fractura complicada de la corona iv. Fractura no complicada de la corona y raz v. Fractura complicada de corona y raz vi. Fractura de raz 2. Lesiones de los tejidos periodontales i. Contusin: dolor a percusin, no movimiento ni desplazamiento ii. Subluxacin: dolor, movimiento pero no desplazamiento iii. Luxacin intrusita: diente dentro de hueso, ms agresiva iv. Luxacin extrusiva: diente hacia fuera v. Luxacin lateral: corona a P y rara vez a V (rompe pared alveolar) vi. Avulsin: bye 3. Lesiones de enca y mucosa bucal i. Laceracin: desgarro (en realidad es corte no?) ii. Contusin: hemorragia submucosa por objeto romo que no desgarra iii. Abrasin: herida superficial, spera y sangrante. 4. Lesiones de tejidos de sostn i. Fuerza ________ de la cavidad alveolar ii. Fuerza . de la pared alveolar iii. Fuerza del proceso alveolar iv. Fuerza del maxilar o mandbula Caractersticas epidemiolgicas Prevalencia el 25% sufre trauma dentario. Frecuente en edad preescolar y ms en escolar, en nios de 7-8 aos. En denticin temporal se produce ms luxaciones en denticin permanente ms fracturas. Etiologa - Traumatismos por accidente: cadas, colisiones, reentradas,...

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Traumatismos provocados: por maltrato fsico en mujeres y nios, iatrogenia en las intubaciones,... - Trauma por causa patolgica: dentinognesis imperfecta, epilepsia, generalmente son enfermedades seas (osteognesis imperfecta). Factores predisponentes - Ausencia del sellado labial, resalte mximo Mayor de mm se duplica el riesgo Mayor de mm se triplica el riesgo -

Niveles de prevencin de los traumatismos

Prevencin primaria - Promocin de salud: medidas inespecficas que favorecen la salud bucal, cepillado,... - Proteccin especfica dirigida a prevenir trauma, como protectores bucales, corregir factores predisponentes. Prevencin secundaria - Diagnstico y tto precoz de las lesiones, importancia de los exmenes de salud (revisiones). Hay traumatismos desapercibidos, si no corregimos esos traumatismos los dientes pueden perderse, si actuamos a tiempo podemos reponer su actividad biolgica y anatmica (rx) - Tto de urgencia reducir la fractura e inmovilizacin Prevencin terciaria - Proteccin dentaria - Recubrimiento pulpar directo - Pulpotoma - Apicoformacin - Prtesis (5 nivel de rehabilitacin)

Protectores bucales
Dispositivos intra o extrabucales para disminuir o eliminar lesiones bucales de dientes o estructuras vecinas en un traumatismo. Su funcin es proteger dientes y otras estructuras orales, amortigua el choque al recibir las fuerzas, previene contactos brusco interarcadas, previene traumatismos cndilo-discotemporales. Caractersticas Protege dientes y estructuras vecinas (y van 3), retentivas y estables en posicin intraoral, resistentes, flexibles, materiales inocuos, cmodos, fcil de limpiar y desinfectar, no interferir funcin, deglucin ni respiracin oral, fcil de fabricar, biocompatibles y preciso asequible (600 ) Indicaciones Deportes de alto riesgo (boxeo, rugby), riesgo intermedio (baloncesto,...) se tiene en cuenta las necesidades individuales. Esta claro que si vas a hacer paracaidismo te da igual el protector, si te la das... Contraindicaciones 15

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GUNA, gingivitis aguda, gingivitis crnica, dientes muy deteriorados y sin higiene. Diseo Debe cubrir superficies oclusales de todos los dientes, en clase III en arcada inferior, siempre en superior en V extender 3 mm del surco mucobucal, evitando los frenillos, en P extender 6 mm y en D que cubra la tuberosidad a cada lado, da retencin al protector. Clasificacin a. Protectores prefabricados: fabricados en goma o termoplstico, forma preestablecida, grado bajo de retencin, se mantiene en posicin cuando se ocluye, dificulta la fonacin y respiracin. No se recomiendan, son econmicos. b. Protectores adaptados a la boca: resina termopolimerizable, rgida, tiene una estructura rgida que se rellena de acrlico que polimeriza. La forma de la arcada de polivinilacetatopolietileno de 3 mm de grosor, se reblandece en agua caliente, se pone en boca y se moldea con boca y lengua, econmicas. c. Protectores confeccionados por nosotros: modelo del paciente, mejor adaptacin, proteccin y retencin. Polivinil y diacrilato, diseo individual segn la anatoma y el deporte que practique. Ms caries.

Agresiones mecnicas y qumicas de los dientes

El desgaste fisiolgico de los dientes es gradual y regular por la masticacin. Puede afectar a toda la superficie del diente, en bordes de incisivos, superficies oclusales (en cspides activas) y tambin interproximales (atricin) puede haber migracin a M de 1 cm aprox. El desgaste patolgico se produce por alteracin de la oclusin de ciertos hbitos, industrias con polvo de materiales, alteracin de la mineralizacin de los dientes (dentinognesis imperfecta), hiposialia y xerostoma. Clasificacin de Broca - 0 no hay atricin - 1 hay atricin en esmalte - 2 dentina expuesta - 3 prdida de relieve oclusal, permanecen los bordes y mrgenes perifricos - 4 coronas desaparecen y llega hasta el cuello dentario

Abrasin
Desgaste patolgico por friccin de un cuerpo extra independiente de la oclusin, la abrasin por cepillado por ejemplo. Etiologa - La abrasin por cepillado es una lesin en forma de V, con bordes agudos y base oscura lisa y brillante, estn en zona contralateral, el cepillo no produce prdida, pero si el dentfrico utilizado, si se hace con H2O la prdida no es significativa. El cepillado ms antiguo en polvo es ms abrasivo y el cepillado horizontal ms que el vertical, y el dimetro de las cerdas es diferente. El sumatorio de todos estos factores aumentan el riesgo. - La abrasin por hbitos adquiridos como fumar pipa da desgaste en I y C, abrasin por ocupacin profesional (peluqueros costureras, carpinteros), abrasiones rituales,...

Erosiones
Prdida de sustancia dental por agresin qumica distinta de actividad metablica bacteriana. Etiologa - Idioptica: en cara V falta de E o E + D, puede ser por pH bajo. 16

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Debido a dieta: comidas cidas, conservas con vinagre, cido ctrico, cido lctico, cido fosfrico,... - Debido a cido gstrico: anorexia y bulimia dan tpicamente en P de Isup, Csup, P y M en ms avanzadas tambin en V de C y Pinf y Minf. - Debido a vapores y lquidos cidos: mitad incisal V de I y menos en C. Son menos cuando afecta a E aunque tambin pueden afectar a D. DD de estas patologas - Edad: Erosiones ms frecuentes en jvenes Atricin ms en adultos y ancianos Abrasin cualquier edad - Sexo: Las mujeres tienen ms erosiones, los hombres atricin y abrasin. Prevencin - Controlar los factores de riesgo (bulimia, hernia de hiato, mascarillas,...) - Atricin rehabilitacin de la funcin, eliminar hbitos - Abrasin tcnicas de control de placa, control de hbitos - Erosin eliminar hbitos, si no hay problemas gstricos, acudir al especialista. -

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Incorporacin de la prevencin a la prctica odontolgica

Prevencin en odontologa Tradicionalmente filosofa restauradora (dolor, agujero, movilidad) no vean las causas de ese estado. Se ha cambado a tto integral con filosofa preventiva. Valor ms importante de la salud bucal y las restauraciones ya no es exclusivo, es otra parte, es un cambio de actitud. Desarrollo de una nueva escala de valores. - Filosofa preventiva: el paciente es un todo, mantener su boca sana el mayor de tiempo posible, prevenir el avance de las lesiones ya existentes, rehabilitar al paciente, motivacin y educacin para salud bucodental, aplicaciones a todos los pacientes. - Personal auxiliar entrenado Auxiliares: personal no odontolgico Auxiliares no ____________: higienistas, asistentes,... Profesionales: odontlogo y estomatlogo - Dispositivos adecuados del consultorio

Funciones del equipo de trabajo

1. Atencin a la salud: promocin, prevencin de enfermedad. Tto asistencial o curativo 2. Administrativo 3. Actividad formativa, docente e investigadora Promocin de salud dirigida a toda la poblacin, es la primera funcin de desarrollo, a travs de educacin sanitaria, actividad bsica para programacin de actitudes para mejorar la salud: cepillado Prevencin objetivos ms especficos. Evitar enfermedades bucales o dentarias a toda la poblacin, higienistas bajo supervisin del odontlogo, frmacos, placa, selladores,... Funciones curativas restauracin de dientes daados, integrar a paciente en programa de salud bucal para evitar recidivas o enfermedades en otros dientes. Tareas administrativas coordinacin del programa, evaluar si los objetivos han sido alcanzados, la HC es el soporte informativo y sirve como base de datos epidemiolgica y clnica.

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Funcin de los asistentes

Recepcionistas: compresin, paciencia, conocer la poltica respecto a honorarios y otros aspectos, trasmitirla con cortesa y firmeza. Participacin total de la filosofa preventiva, reforzar la prctica de prevencin a los pacientes. - Higienista dental: coordina la educacin sanitaria, hbitos de prevencin, actividades preventivas, coloca selladores, flor,... actividades administrativas, colabora en la programacin, en el registro de datos, en la evaluacin de los resultados. - Auxiliar dental: durante la fase restauradora, refuerzo de los hbitos preventivos, si hay problema preventivo enva de nuevo al higienista - Odontlogo: educacin sanitaria, diagnostica las necesidades del tto preventivo. Nuestro es el dxco, tto restaurador, tareas formativas, administrativas e investigadoras. Consulta Recintos especiales para fines preventivos: sola de control de placa para la educacin del paciente. El consultorio es ms o menos grande. En la sala de control de placa debe haber dos lavabos para adultos y nios con espejo, buena fuente de luz incluyendo una fuente de iluminacin bucal, material de control de placa, material didctico. -

Programa preventivo en la clnica odontolgica

Pretende llevar a la enfermedad periodontal y bucodental a la salud, incluida en tto y dxco del profesional. Adaptadas a las necesidades de cada paciente, se divide en 2 componentes: - Consulta - Casa Programa para el hogar Contribuir el paciente a la higiene oral correcta, uso de dentfrico con F, control de dieta adecuado, control de enfermedades sistmicas que puedan lesionar estructuras vecinas, cumplir las dietas y las citas. Programa para consulta Control de placa, flor, dieta, nutricin, prueba de actividad de caries, selladores de fisuras, educacin del paciente, control peridico. Diagnstico Determina necesidades preventivas del paciente, esta se hace como parte del diagnstico general del mismo, exmenes clnicos y rx completas. Evaluar necesidades preventivas. Algunas necesidades determinadas por el examen con otros procedimientos especficos. - Examen clnico si acumula poca saliva en el suelo de la boca, flujo salival deficiente, muchas caries activas, necesita flor y control de placa, enca roja, edematosa, signo de presencia de placa, ulceraciones induradas biopsia. - Procedimientos especficos ndice placa y gingival, repiten para evaluar cuantitativamente sus progresos. Pruebas de susceptibilidad a las caries (pruebas bacteriolgicas, cuantifico la saliva estimulada y no estimulada, dieta control y anlisis) Plan de tto - Depende de necesidades de cada paciente - El _________ y las infecciones agudas tienen prioridad - Medidas de control preventivo - Tto preventivo y restaurador en la misma cita

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Cmo planear un tto? Control de placa: resultados rpidos y visibles, es un estmulo hacia la motivacin Tto con flor en pacientes con gran susceptibilidad a la caries y control de placa Selladores de fisuras en dientes susceptibles Consejos sobre dieta y nutricin Presentacin del caso Informar al paciente de sus problemas de salud bucal, sus causas, consecuencias y soluciones, presentacin breve, completa y concreta, individualizada, sin expresiones tcnicas, material educativo pertinente en cada caso. Implantacin del programa La fase activa lleva 6 visitas, las visitas tambin para el tto restaurador, las visitas iniciales cada semana, comienzan en un programa de control de placa y a veces tambin con flor. Control de dieta. Controles peridicos Refuerzos peridicos para mantener los hbitos. Inicialmente se hacen controles cada mes, posteriormente cada 3 meses y control habitual cada 6 meses, realizar examen clnico. ndice de placa, gingival, dieta y flor si se necesita. -

Epidemiologa
Estudio de las enfermedades en relacin con las poblaciones. Esencial en el conocimiento de una enfermedad, inicio de una enfermedad infecciosa, carenciales (escorbuto) y de enfermedades crnicas (cncer, cardiovasculares, bucales,...)

Estudios
Observacionales: Descriptivos: - Transversales o de prevalencia - Series de casos clnicos - Ecolgicos o de correlacin Analticos: - Casos-controles - Cohortes Experimentales: Randomizados No randomizados

Estudios observacionales
Dejan que la naturaleza siga su curso, el investigador mide, no interviene.

Estudios observacionales descriptivos

El diseo del estudio crece de una hiptesis de trabajo definida, miden la frecuencia de un problema de salud, lo describen en funcin de la persona, lugar y tiempo. Se usan para generar hiptesis, no parten de ninguna. 1. Estudios transversales o de prevalencia

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Relacin entre una enfermedad y una serie de variables en una poblacin y momento determinado (1 sola medicin). Los resultados expresados en % o en ndices, muy usados en planificacin sanitaria para estudios de estado de salud, necesidad de tto y evaluacin de programas. La exposicin y la enfermedad se observan simultneamente, no sabemos cual es la causa y el efecto (artrosis y obesidad p.ej.). Uso en investigaciones etiolgicas muy limitado. tiles para estudios de factores de riesgo y enfermedades de inicio lento y larga duracin (caries). No tiles para enfermedades de corta duracin con alta letalidad o resolucin muy alta o rpida o enfermedades poco frecuentes (gripe). El problema debe ser fcilmente medible con cuestionarios o exmenes simples y seguros, a grandes masas de la poblacin. Imprescindible gran n de respuestas Es posible que los casos prevalentes incluyan un n desproporcionado de casos de larga duracin. A menudo son la base de estudios ecolgicos o de seguimiento. Ventajas - Permiten estudiar varias enfermedades o factores de riesgo al mismo tiempo. Econmico - Se realiza en un corto periodo de tiempo y permite estudiar frecuencias de enfermedad - Ayudan a la planificacin sanitaria Limitaciones - Falta de secuencia temporal - No tiles para enfermedades poco frecuentes (muestra amplia) - Sesgo por no respuesta 2. Estudios ecolgicos o de correlacin La unidad de anlisis es una agregacin o conjunto de individuos o reas geogrficas. Rpidas, econmicas, fciles de realizar (caries - consumo de azcar). Se utilizan para generar hiptesis que luego sern confirmadas o rechazadas mediante estudios analticos. Limitaciones variable independiente (causa o factor de riesgo) y dependiente (efecto o enfermedad) pueden tener sesgo de medida Las tasas de enfermedad se miden a veces con ndices diferentes, lo que dificulta la comparacin. La precisin con que se llevan a cabo las distintas encuestas pueden variar mucho de un pas a otro. Para expresar la fuerza de asociacin, usa el coeficiente de correlacin (R), si es 0 la asociacin es nula, si es 1 es total, hay ms medidas + o En los estudios ecolgicos cualquier sesgo en la estadstica utilizada podr provocar correlacin artificial entre las variables estudiadas, preferiblemente en los estudios ecolgicos que utilicen encuestas individuales realizadas con metodologa parecida. La correlacin entre variables ser totalmente efmera cuando variable dependienteindependiente haya un factor comn que lo modifique o interfiera (radiacin en Nagasaki) Falacia ecolgica: interferir las observaciones efectuando grupos a nivel individual. Las variables dependiente-independiente se miden simultneamente no puede establecerse un modelo de causa-efecto. Slo sirven para formar hiptesis, muchas han sido motivo de estudio que han servido para confirmarlos o rechazarlos, debe continuarse con estudios en individuos, lo que consta en poblaciones no tiene porqu verificarse individualmente.

Estudios observacionales analticos

Analizan las relaciones entre el estado de salud y otras variables. Se usan para determinar factores asociados a una enfermedad y establecer relaciones causa-efecto. El diseo se

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hace para responder en ____________a una pregunta de investigacin que supone una hiptesis concreta. Medidas de asociacin e impacto 1. Estudio de cohortes El riesgo relativo (RR) es la probabilidad de que una enfermedad se desarrolle en un grupo expuesto en relacin con la del no expuesto. Razn entre la incidencia en el grupo expuesto (IE) y la incidencia del en el no expuesto (INO) IE RR = INO El riesgo atribuible es la diferencia de incidencias (DI), exceso de casos asociados a la exposicin, que podrn evitarse si sta se elimina: DI= IE-INO Casos enfermos Casos no enfermos Expuestos A B No expuestos C D IE A/(A+B) RR = 1 no hay relacin RR = = RR > 1 asociacin + INO C/(C+D) RR < 1 asociacin El RR estimula la fuerza de asociacin entre un factor y la enfermedad - Prevalencia: CAOD - Incidencia: difcil Se toman dos grupos de individuos y en el tiempo vemos como evolucionan. Son estudios longitudinales (varias mediciones en el tiempo) y prospectivos. Los individuos se seleccionan por la presencia de una determinada caracterstica o exposicin. No tiene la enfermedad y son seguidos durante un tiempo para ver la frecuencia con que aparece en cada caso. Estos estudios de cohorte permiten estimar la incidencia en individuos expuesto y no expuestos al factor de riesgo, se estima la fuerza de asociacin entre el factor de estudio y la enfermedad con el RR. La clasificacin de individuos se hace por cuestionarios, exmenes o pruebas de laboratorio, las no susceptibles se excluyen, elegir bien el criterio de evaluacin y fuente de informacin. Durante el seguimiento puede haber nuevos sesgos por prdidas de pacientes (muerte) o modificaciones en la exposicin. Ventajas - Estudia ideales para establecer correcta secuencia temporal causa-efecto - Se pueden estudiar varios efectos de una exposicin - Los prospectivos minimizan los errores al medir la exposicin - Permiten calcular la incidencia clculo RR Limitaciones - No tiles para enfermedades poco frecuentes Las prospectivas, larga evolucin - Requieren un elevado n de participantes - Elevado coste - Posibilidad de prdidas de seguimiento 2. Estudio de casos-controles Se elige un grupo de personas con enfermedad (casos) y otras sin ella (controles) y se controlan respecto a una exposicin que se sospecha asociada a dicha enfermedad. Retrospectivas. 22

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Hay dificultad para seleccionar los casos y los controles, deben ser representativos, apareamiento (comparar 2 personas +/- caractersticas) evitar sesgo Ventajas - Alto grado de __________ - Estudiar enfermedades poco frecuentes - Estudia exposiciones poco frecuentes si est fuertemente asociadas a la enfermedad. - Evaluar mltiples factores de riesgo para una sola enfermedad. - Eficiencia en menos tiempo y ms costes - Estimo el riesgo de padecer enfermedad en relacin con la exposicin Limitaciones - Se introducen errores sistemticos fciles, a veces es difcil establecer secuencia temporal entre causa y enfermedad. - No tiles para estudiar varias enfermedades al mismo tiempo - No permiten estudiar incidencia o prevalencia Medida de asociacin Odds Ratio (OR) probabilidad de que las casos estn expuestos al factor, comparada con la posibilidad de que los controles estn expuestos.

Estudios experimentales
El investigador manipula el factor de estudio, la asignacin de individuos a los grupos se realiza de forma aleatoria. Restricciones ticas las exposiciones se deben limitar a las _____________ preventivas a enfermedades, la exposicin en todas las posiciones deben ser igual de aceptadas, los individuos no deben ser privados de las mejores medidas teraputicas y sanitarias, no es tico usar un placebo si existe tto, deben ser informados de su participacin y de sus posibles consecuencias.

Ensayo clnico aleatorio

La asignacin controlada del factor de estudio se realiza sobre individuos (sobre colectivos sera un estudio comunitario). Para evaluar la eficacia de nuevas pautas farmacolgicas u otro tipo de intervenciones. Ventajas - Mayor control de la investigacin - La asignacin aleatoria tiende a constituir grupos comparables, mejor evidencia de relacin causa-efecto Limitaciones Razones ticas impiden evaluar muchas intervenciones, muestras muy seleccionadas, difcil generalizacin, habitualmente slo se puede estudiar el efecto de una intervencin sobre una enfermedad. - Consentimiento informado - Asignacin aleatoria para conseguir grupos comparables respecto a los factores pronsticos, conocidos o no, de la enfermedad en estudios individuales o grupo.

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Placebo Tcnicas de enmascaramiento: simple ciego (paciente), doble ciego (paciente y observador), triple ciego (paciente, investigador, estadista). Seguimiento a largo plazo

Estudio clnico cruzado

Un individuo compara en si mismo dos ttos, evaluar cual tto da mejor resultado. El control lo lleva el individuo, necesaria fase de blanqueo, despus de 1 tto desaparezca sus efectos hasta el 2 tto. El orden del tto si tiene influencia, no es un ensayo. Estudios de intervencin sin asignacin aleatoria: - Estudios antes-despus - Estudios controlados no aleatorios Evaluacin de pruebas diagnsticas Resultado de la prueba + Enfermedad A C No enfermedad B D

A Verdaderos + individuos con enfermedad con resultado positivo B Falsos + individuos sin enfermedad con resultado positivo C Falsos - individuos con enfermedad con resultado negativo D Verdaderos - individuos sin enfermedad con resultado negativo Sensibilidad: probabilidad de un resultado + en un individuo con enfermedad A A + C Especificidad: probabilidad de un resultado en un individuo sin enfermedad B B + D Valor predictivo +: probabilidad de que un individuo + tenga la enfermedad A A + B Valor predictivo -: probabilidad de que un individuo no tenga la enfermedad D C + D

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