Manual de Ahogamiento Por Inmersion

VICTIMAS DE AHOGAMIENTO POR INMERSION EN LIQUIDOS
GUIA DE ACTUACION EN VICTIMAS DE AHOGAMIENT O POR INMERSION EN LIQUIDOS
RESCATE
PRIMEROS AUXILIOS
ELABORO: Enf.TUM. CONCEPCION AMADOR OJEDA INSTRUCTOR

1 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda sspytm
PREVENCION

infantiles, despus de los accidentes de trfico y las quemaduras. En EE. UU., el ahogamiento es la tercera causa de muerte accidental en todos los grupos de edad y la segunda en los individuos con edades comprendidas entre 5 y 44 aos, causando ms de 8.000 muertes al ao. Los accidentes por inmersin constituyen una causa frecuente de muerte accidental en individuos. En todo el mundo la cifras de muerte, al ao, por ahogamiento se estiman en 140.000-150.000.4 Las vctimas ms frecuentes son sobre todo nios y adultos jvenes, por lo general sanos, y casi un 80% son varones La incidencia mxima se produce durante los meses clidos. En Andaluca se han contabilizado cerca de 2.000 muertes en los ltimos diez aos. As mismo, se da con mayor frecuencia en aguas no vigiladas que en las vigiladas. La literatura internacional reconoce el accidente por inmersin como una entidad de gran importancia epidemiolgica. En los EEUU, el ahogamiento es la segunda causa de muerte no intencional debido a trauma en personas con edades entre 5 y 44 aos y se convierte en la principal causa de muerte por trauma no intencionado en nios menores de 14 aos. En ese pas ocurren ms de 7.000 decesos por ahogamiento cada ao. En Colombia un informe reciente del Instituto Nacional de Salud (INS) report una tasa global promedio de mortalidad por ahogamiento de 3.2 X 100.000 habitantes entre 1992 y 1994. El total de muertes por esta causa fluctu entre 1.147 en 1993 y 1.233 en 1994, para un promedio de 1.155 defunciones anuales, representando el 0.7% del total de muertes en los aos 92 y 93 y 0.8% en 1994. La distribucin por edad mostr el alto compromiso de las edades peditricas al reportar que el 22.9% de las defunciones ocurrieron en menores sspytm
AHOGAMIENTO POR INMERSION EN LIQUIDOS

1. INTRODUCCIN El agua es un factor bsico para la biologa terrestre en la que acta como disolvente de la materia orgnica, por lo que resulta imprescindible para todos los seres vivos. Adems, por su elevado calor especfico, acta como moderador de las variaciones climticas planetarias y en la termorregulacin, tanto en animales como en vegetales. Desde el punto de vista de la especie humana, el binomio agua/ atmsfera se resuelve segn tres opciones: carencia, exceso o sustitucin, que ocasionarn sequedad, humedad y ahogamiento, respectivamente.
Cada ao el ahogamiento causa un elevado nmero de muertes, siendo la 3 causa ms comn de accidentes fatales 2 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

de 5 aos y el 15.8% entre 5 y 14 aos. Los nios pequeos se ahogan generalmente durante breves perodos de falta de vigilancia y en sitios en los que no existen barreras efectivas que prevengan accidentes. Las principales publicaciones reportan un pico de mayor frecuencia en menores de 5 aos de edad Igualmente, el casi-ahogamiento, es reseado universalmente como causa significativa de morbilidad y de asistencia hospitalaria a pesar de que no se comunican todos los episodios de casi ahogamiento y por ello las cifras epidemiolgicas se refieren en su mayor parte a las muertes por inmersin.
A pesar de la incidencia existe una gran confusin en los trminos. Modelo Para la persona que sobrevive, al menos temporalmente, despus de un accidente por inmersin. Aunque en nuestra lengua se ha propuesto el trmino Pseudo-ahogamiento, consideramos que es mejor la denominacin de semi-ahogamiento o Ahogamiento no consumado que indica claramente el suceso ocurrido y la posibilidad de vida posterior. Este a su vez, podra subdividirse en:
2-CLASIFICACION DEL AHOGAMIENTO SEGN TIPO Y CAUSA
El casi-ahogamiento es reconocido como una entidad de franco predominio de poblacin masculina. Los datos disponibles sugieren que los casos de casiahogamiento superan ligeramente a los de ahogamiento. En el Reino Unido la incidencia anual de accidentes por inmersin es de 1.5/100.000 h. Sin embargo, otros autores refieren proporciones tan altas como 9-10 casiahogamientos por cada ahogamiento. Dicha incidencia no ha demostrado una tendencia clara a disminuir, sino por el contrario, el aumento del nmero de piscinas, sobre todo por 3 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda
Ahogamiento seco. Se produce un espasmo de la glotis por Iaringoespasmo, por lo que el agua no llega al interior del rbol bronquial, perdiendo la conciencia debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Debe equipararse a un sncope con paro respiratorio; tambin se denomina ahogamiento blanco, por el aspecto plido de la vctima. Este fenmeno ocurre entre el 10% y el 20% de los semi-ahogamientos que llegan al hospital. Ahogamiento hmedo. Hay aspiracin de lquido a los pulmones tras la fase inicial de laringoespasmo, por sspytm

estmulos de la hipoxia y la hipercapnia en el centro respiratorio de la inspiracin, correspondiendo fisiopatolgicamente a un edema agudo de pulmn; se denomina ahogamiento azul y representa el autntico cuadro de asfixia por inmersin. Ocurre en el 80% aprox. de los casos que acuden al hospital. 2.- Por otro lado, segn el medio en que se produzca, la inmersin puede ser por: Agua de mar. Que es hipertnica, cuya osmolaridad cuadruplica la del suero humano y desplaza lquidos hacia los alvolos pulmonares y bronquios, dificultando el intercambio gaseoso, llegando a la muerte por asfixia, hipoxia, acidosis, hipovolemia con hemoconcentracin y edema pulmonar. Agua dulce. Que es hipotnica e hiposmtica, y pasa rpidamente desde el alvolo al torrente circulatorio, provoca hemodilucin por hipervolemia, con hiponatremia y posible hemlisis, responsable de hiperpotasemia, con el consiguiente riesgo de fibrilacin ventricular, hipoxia y edema pulmonar. Ahogamiento en piscinas. Que es igual al del agua dulce, con el agravante del cloro que produce accin txica en la pared alveolar. Ahogamiento en aguas contaminadas. Que presenta dos problemas aadidos; la contaminacin bacteriana y la qumica.
A continuacin se citan otras situaciones con diferente denominacin que podemos encontrarnos:
Preahogado hmedos Existe el riesgo diferido de infeccin respiratoria, por aspiracin de microorganismos, responsables de neumona o bronconeumona. Sndrome de Inmersin Es aquel que provoca la muerte de una manera sbita por parada cardaca, tras la inmersin en agua fra, observada ocasionalmente en adultos jvenes. Se atribuye a un cuadro vaso-vagal desencadenado por el impacto del agua en la nuca o en la faringe. Sndrome de HiperventilacinInmersin Es poco frecuente y suele producirse en buceadores. La hiperventilacin permite prolongar el tiempo de apnea, y tolerar niveles de PaO2 de 35 mm de Hg o menores, sin sentir la necesidad imperiosa de respirar. Al ser estos niveles de PaO2
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incompatibles con una funcin cerebral normal los sujetos sienten bienestar, euforia, mareo y amnesia de la ltima parte de la inmersin, progresando en los casos ms graves, a la prdida de conciencia, produciendose una relajacin de la glotis y entrada de agua en los pulmones. desaparece mientras pequeas cantidades de aire salen de los pulmones y de la misma forma grandes cantidades de lquido son tragadas y aspiradas. Los vmitos estn frecuentemente asociados en relacin a la ingestin de gran cantidad de lquido. Finalmente desaparecen todos los reflejos de la va area y el agua penetra pasivamente en la trquea, sucumbiendo y producindose la parada cardiaca. Pero como anteriormente hemos descrito, existe el ahogamiento seco, en el que el laringoespasmo no permite la entrada de lquido y la muerte se produce por ausencia de ventilacin e hipoxia. Puede producirse por muerte sbita, como en el caso del sndrome por inmersin, pero tambin puede presentarse un cuadro sincopal y posterior ahogamiento, en especial si existe enfermedad cardaca previa o un gran cansancio.
Ahogamiento Secundario o Retardado Sera aquel episodio de semi-ahogamiento recuperado inicialmente y seguido a las 624 hs. de insuficiencia respiratoria aguda grave. En cualquier caso, el principal acontecimiento tras la inmersin es la hipoxemia arterial, que puede ser mortal.
Existen numerosas situaciones que pueden precipitar el ahogamiento y que deben de tenerse en cuenta en las vctimas de los accidentes por inmersin:
1- Los traumatismos de cabeza y cuello, al lanzarse en aguas poco profundas, o en la prctica del wind-surfing, en las que una lesin cerebral o espinal podra impedir que la vctima se mantuviera a flote. Por ello, el traumatismo, suele ser el acontecimiento principal que precipita la inmersin; a menudo coexisten lesiones cervicales y torcicas, que no son advertidas y conducen a consecuencias desastrosas 2-Enfermedad preexistente en la que se produce prdida de conciencia, como puede ser la epilepsia, los accidentes cerebrovasculares, la hipoglucemia aguda y la enfermedad coronaria.
3-. ETIOLOGA.
El ahogamiento se produce por disminucin del nivel de conciencia o imposibilidad de la vctima para nadar. En la mayora de los casos se combinan las dos circunstancias. Inicialmente, tras la inmersin total en el agua, la vctima presa del pnico inhibe su respiracin mientras lucha y se agita violentamente. La agitacin poco a poco 5 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda
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3- La hiperventilacin voluntaria inicial que realizan algunos buceadores expertos antes de sumergirse, hace disminuir la PaCO2 y aumenta el tiempo que el sujeto puede estar debajo del agua, se alcanza un nivel crtico de hipoxia y se pierde la conciencia antes de necesitar respirar de nuevo. Adems, la hiperventilacin puede dar lugar a tetania dificultando la natacin. 4-Tanto las drogas como el alcohol disminuyen la capacidad de respuesta ante una emergencia, alteran el sensorio y pueden ser causa de ahogamiento (se consideran que acompaan al ahogamiento en un 10% de los casos). Su incidencia es mayor en adolescentes. Sin embargo, se han encontrado niveles importantes de alcohol en ahogados de cualquier edad. Adems, el alcohol, tambin es un problema frecuente en los ahogamientos tras accidentes de automvil. Las drogas de accin central, no solo pueden disminuir el sensorio, causando desorientacin e induccin al sueo, sino que tambin pueden alterar la coordinacin y reducir la habilidad para la natacin. 5-Accidentes de barco: un porcentaje importante de vctimas de ahogamiento se produce en botes pequeos y fuera de bordas. La ingestin de alcohol y la falta de chalecos salvavidas contribuyen a la muerte. 6- En el caso de los nios una supervisin adulta inadecuada, en piscinas familiares y en baeras aumenta el riesgo de ahogamiento Los estudios han puesto de manifiesto una baja incidencia de accidentes por inmersin en piscinas residenciales o comunitarias, obligadas por ley a estar rodeadas por una valla. Una sealizacin adecuada, ensear a nadar a los menores y la presencia de socorristas, 6 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda disminuye los supervivencia. riesgos y aumenta la
7- La no vigilancia y los descuidos, son la causa de los ahogamientos en las baeras. La prctica de dejar al nio en el bao bajo la vigilancia de un menor es inapropiada y debiera evitarse siempre. Aparte de la posible patologa que haya desencadenado el ahogamiento, existen mltiples circunstancias que influyen en el pronstico y que hace que no haya dos vctimas iguales. La duracin de la inmersin es muy variable. El tipo de agua inhalada puede ser salada, dulce, con residuos o barro (en las inundaciones).
8-La temperatura del agua, tambin es un factor muy importante en las alteraciones fisiopatolgicas, influyendo en el pronstico. Las cantidades inhaladas son tambin variables. La inmersin brusca en aguas muy fras puede provocar un shock termodiferencial, responsable de muerte por inhibicin: es la hidrocucin, en la que el fro, al enlentecer el metabolismo, aumenta la tolerancia a la hipoxia El reflejo de buceo de los mamferos puede permitir a las vctimas de sumersin sobrevivir tras perodos prolongados de sumersin en agua fra. Identificado en primera instancia
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en mamferos marinos, este reflejo disminuye la frecuencia cardaca y produce constriccin de las arterias perifricas, derivando la sangre oxigenada desde las extremidades y el sistema digestivo hacia el corazn y el cerebro. Adems, las necesidades tisulares de oxgeno son ms reducidas en el agua fra, lo que prolonga el tiempo de supervivencia posible. La vctima puede haber sucumbido por agotamiento fsico, tras IAM o prdida de conciencia. Por otra parte hay un 10% a un 20% de pacientes que no muestran evidencias de haber aspirado agua tras el accidente. Por tanto, cada vctima de ahogamiento debe ser valorada individualmente por la multiplicidad de factores que intervienen en el accidente. La variable ms importante de cara al pronstico y tratamiento, es la duracin de la hipoxia, que depender del tiempo de inmersin y de la precocidad con que se hayan aplicado las maniobras de reanimacin. El tiempo de hipoxia es difcil de establecer en la mayora de los casos, por lo que sern los signos clnicos los que determinarn el tratamiento y la evolucin del paciente. * Patologa previa: - Traumatismos - Epilepsia - Accidentes cerebrovasculares - Enfermedad coronaria - Hipoglucemia aguda * Hiperventilacin voluntaria * Intoxicacin por alcohol o drogas * Supervisin adulta inadecuada en los nios Tabla 1.Causas Ahogamiento ms frecuentes de
4. SIGNOS Y SNTOMAS Los signos y sntomas que produce la asfixia por ahogamiento dependen de la intensidad de la causa; sin embargo, existen unos signos comunes que hay que buscar. 1-Ahogados Ausencia de paso de aire. No se produce salida de aire de la nariz o de la boca. Palidez, piel fra Trax y abdomen no se levantan ni bajan.(ahogados) Ausencia de ruidos respiratorios Cianosis ( Labios azulados. Coloracin azul de piel y mucosas). Pulso dbil o ausente inconsciencia total (ahogados). 2-Casi ahogados Sonido extrao al respirar. Ronquido (hipo faringe). Estridor (laringe). Sibilancia (bronquial). Gorgoteo (cuerpo extrao). Si existe, capacidad para toser. Tose con fuerza. Disnea (dificultad respiratoria). Tiraje supraclavicular e intercostal Pulso Normal o aumentado Posible inconsciencia
5. Clnica.
El cuadro clnico del casi-ahogamiento tiene una presentacin universal. Las caractersticas clnicas del casi ahogamiento son variables y dependen de muchos factores como la cantidad y tipo de agua aspirada, y la rapidez y eficacia del tratamiento, predominando, en general, las
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alteraciones pulmonares y neurolgicas. As tenemos que se pueden observar distintos grados de insuficiencia respiratoria y consecuentemente del estado de conciencia. Alteraciones pulmonares. La lesin pulmonar puede ser leve, manifestndose con tos y ligera taquipnea, o muy grave y se manifiesta como edema pulmonar no cardiognico y Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). Un tercio de los pacientes requerirn intubacin orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica. En lugar de una recuperacin gradual durante las primeras 48 a 72 horas de tratamiento, algunos pacientes desarrollan SDRA, con insuficiencia respiratoria progresiva y disminucin de la distensibilidad pulmonar. Otras complicaciones pulmonares a menudo comprenden atelectasias regionales, por la aspiracin de materias slidas, neumonas bacterianas secundarias, abscesos pulmonares y lesiones como neumotrax o neumomediastino producidas durante la reanimacin o por la ventilacin mecnica. En el 25% de los pacientes la radiografa inicial de trax puede ser normal; en el resto de los casos los hallazgos radiolgicos variarn desde infiltrados pulmonares aislados hasta edema pulmonar masivo bilateral. En la mayora de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a los 38C, dentro de las 24 horas siguientes a una aspiracin importante. Su aparicin ms tarda, suele indicar una complicacin infecciosa. - Alteraciones neurolgicas. Las manifestaciones neurolgicas iniciales comprenden las convulsiones, en especial durante los intentos de reanimacin, y la 8 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda alteracin del estado mental que incluye la agitacin, obnubilacin o el coma. Los pacientes pueden presentar alteraciones del lenguaje, motoras o visuales o sndromes cerebrales orgnicos ms difusos Debido a que en los ahogados el grado de hipoxia cerebral es la variable ms importante en el tratamiento y evolucin del paciente, se ha sugerido una clasificacin de los pacientes segn el nivel de conciencia. En esta clasificacin se incluyen la escala de coma de Glasgow como una valoracin ms, junto con otros signos y sntomas. La clasificacin neurolgica postinmersin se realiza para la evaluacin del ahogado a su llegada a un centro sanitario. Se clasifican en tres categoras: A, B y C. La categora C, tiene tres subcategoras (C1 - C2 y C3). - Categora A (del ingls "awake", despierto) incluyen los pacientes que estn plenamente conscientes a su llegada al hospital y tienen un Glasgow de 15 puntos. - Categora B (del ingls "blunted", aturdido), son pacientes que estn obnubilados, pero pueden ser despertados con relativa facilidad, localizan el dolor y presentan respiracin espontnea normal. Presentan un Glasgow entre 10-13. - Categora C (del ingls "comatose" en coma), son pacientes que estn en coma a su llegada al hospital, no despiertan ante estmulos dolorosos, con respuesta anormal a los mismos y con alteraciones de la ventilacin. Presentan un Glasgow inferior a 6 puntos. Dentro de esta categora hay tres subcategoras: * C1 : Respuesta de decorticacin * C2 : Respuesta de descerebracin sspytm

* C3 : Sin respuesta Esta clasificacin tiene utilidad pronstica y permite protocolizar el tratamiento de los ahogados. Se deber descartar siempre la posibilidad de un hematoma subdural secundario a un traumatismo craneoenceflico, o lesin medular traumtica. La situacin neurolgica no suele continuar empeorando despus de que la vctima ingresa en el hospital a menos que exista deterioro previo de la funcin pulmonar. Algunos de los dficit neurolgicos mejorarn gradualmente y se resolvern a lo largo de varios meses. Sin embargo entre un 5% y un 20% de los pacientes tendrn secuelas permanentes, muchas de las cuales resultaran en ltima instancia mortales. -Alteraciones cardiocirculatorias. Las vctimas de un semiahogamiento necesitan con frecuencia reanimacin cardiopulmonar. Si se consigue realizar con xito, la mayora de los pacientes presentan pocos problemas cardiovasculares adicionales. Son frecuentes las arritmias supraventriculares, que se resuelven rpidamente cuando se tratan la acidosis y la hipoxia. La insuficiencia cardaca secundaria a las lesiones isqumicas del miocardio o a la expansin aguda del volumen sanguneo son poco frecuentes. El edema pulmonar y el bajo gasto se deben por lo general a las lesiones pulmonares producidas por la aspiracin de agua con extravasacin de lquidos al pulmn, dando lugar a hipovolemia. Alargamientos del PR, ensanchamientos del QRS, descensos del ST y elevacin del punto J, pueden aparecer sobre todos en caso de hipotermia. Alteraciones renales. La insuficiencia renal aguda como complicacin del casi ahogamiento es una eventualidad rara consecuencia de la hipotensin y la hipoxia que origina una necrosis tubular aguda. Otro de los factores que pueden contribuir a la necrosis tubular aguda es la rabdomilisis que puede tener lugar tanto por la destruccin muscular consecuencia de la hipoxia tisular, como por el esfuerzo fsico durante el accidente. Por tanto, dado que la hipotensin es el sntoma que ms rpidamente puede corregirse es muy importante iniciar un tratamiento adecuado de forma precoz y vigilar los parmetros hemodinmicos y analticos , para reducir las complicaciones y aumentar la supervivencia. Otras Alteraciones En la mayora de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a 38C, dentro de las 24 horas siguientes a una aspiracin de importancia clnica. Su aparicin en el curso ms tardo de la estancia en el hospital suele indicar una complicacin infecciosa. Es frecuente una leucocitosis de hasta 40.000 por mm3 durante las primeras 24 a 48 horas despus de un episodio de casi ahogamiento. Son raros los cambios importantes del hematocrito y de la hemoglobina, sea cual sea el lquido aspirado. Los vmitos son comunes durante y despus de la reanimacin. Con frecuencia esto se asocia a una distensin gstrica por grandes cantidades de agua o aire deglutidos durante el episodio de casi ahogamiento y puede dar lugar a posteriores aspiraciones. Otra manifestacin poco frecuente pero clnicamente importante es la coagulacin intravascular diseminada.
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6. Fisiopatologa.
El ahogamiento, definido como sofocacin, ocurre sin aspiracin en el 10% y 20% de los casos, al producirse un laringoespasmo. Y con aspiracin de lquido, en el 98% aprox. restante. Sea cual sea el evento inicial, en todas las vctimas se producir hipoxemia, ya sea por apnea, en el caso de ahogamiento sin aspiracin, o por alteraciones severas de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q), en aquellos casos donde se aspira liquido. El volumen y composicin del mismo determinarn la base fisiopatolgica de la hipoxemia. Histricamente se crea que la fisiopatologa del ahogamiento se deba al trastorno hidroelectroltico inducido por la aspiracin de lquido. Sin embargo los datos actuales indican claramente que la principal anomala fisiopatolgica es la hipoxemia por s sola y que los trastornos electrolticos son secundarios. En la mayora de los supervivientes no se produce la aspiracin de cantidades significativas de lquidos para producir hemodilucin o alteraciones electrolticas. Se considera que al menos el 85% de los supervivientes de ahogamiento aspiran menos de 20 ml de agua/kg de peso corporal, que sera la cantidad a partir de la cual, apareceran graves alteraciones electroltica. La mayora de personas que aspiran una cantidad suficiente como para producir anormalidades marcadas de los electrlitos no suelen sobrevivir al accidente de inmersin. En todos los ahogados se produce, en mayor o menor intensidad, un cierto grado de hipotermia, que en cierta forma protege al cerebro de la hipoxia; esto es importante, ya que no se debe abandonar la reanimacin de un ahogado basndose en su frialdad. Casi-Aghogado Aunque tradicionalmente las lesiones fisiopatolgicas del casi-ahogamiento se dividen en dos categoras: -en agua dulce - y en agua salada se ha demostrado que esta diferenciacin es observada en animales de experimentacin, ya que los pacientes con casi-ahogamiento no presentan la hemodilucin con hiponatremia descrita en los accidentes de agua dulce ni la hemoconcentracin con hipernatremia referida para los accidentes en agua salada. Para que estos fenmenos se desarrollen seran necesarias grandes aspiraciones de lquido que obligatoriamente conllevaran al ahogamiento Ahogamiento seco. Alrededor de 10-20% de las vctimas de un ahogamiento no presentan en la autopsia pruebas de que hayan aspirado agua en sus pulmones. Es lo que se conoce como Ahogamiento Seco. La muerte se produce por asfixia secundaria a un reflejo de laringoespasmo y al cierre de la glotis. Si se restablece la ventilacin antes de que sufran un dao anxico cerebral irreversible, hay una probabilidad elevada de que la recuperacin sea rpida y completa. Este reflejo de laringoespasmo, est muy desarrollado en los mamferos marinos y en el hombre slo parece ser activo en edades tempranas de la vida. Las ballenas y los delfines, por ejemplo, pueden sumergirse durante un tiempo prolongado gracias a mecanismos que impiden la entrada de agua en los pulmones, protegen contra los efectos de la presin y aseguran un aporte de oxgeno a rganos vitales como el corazn y el cerebro. En estos mamferos se produce un shunt o cortocircuito reflejo sspytm

de la sangre durante la inmersin, que hace que la circulacin perifrica se desve , en su mayora, hacia el cerebro y el corazn manteniendo la oxigenacin de estos dos rganos vitales. Junto a esto se produce una bradicardia profunda que disminuye el gasto cardaco. En el hombre se ha demostrado un reflejo semejante, aunque menos activo. En este se ha comprobado que cuando mantiene la cabeza y cuello bajo el agua y contiene la respiracin, el flujo de sangre de los msculos dstales de los miembros inferiores disminuye, la tensin arterial baja progresivamente y la frecuencia cardaca desciende bruscamente. Estas respuestas, parecen deberse a mecanismos reflejos en los que no intervienen barorreceptores o quimiorreceptores. La respuesta es ms intensa en agua fra. Si el agua entra en contacto con la laringe, se produce un espasmo de glotis que desencadena las respuestas cardiovasculares y una broncoconstriccin con obstruccin de vas areas superiores que impide la inundacin pulmonar. El miedo puede potenciar el reflejo de inmersin y la bradicardia refleja puede desencadenar arritmias graves e incluso parada cardaca. La muerte sbita de algunos individuos que caen al agua fra, puede ser debida a este mecanismo. El reflejo de inmersin est ms desarrollado en los nios pequeos. Este mecanismo es decisivo a la hora de suspender la reanimacin ya que un semi ahogado puede parecer muerto, con cianosis perifrica y en cambio mantener circulacin cerebral y cardaca. En esta situacin la ausencia de pulsos perifricos, no tiene significado y solo el pulso carotdeo y la reaccin pupilar indicarn el estado de la circulacin central. Por tanto esta es una de las razones que obligan a una reanimacin precoz y prolongada en cualquier ahogado, 11 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda independientemente clnica. de su apariencia
Ahogamiento hmedo Cuando el ahogamiento se acompaa de aspiracin,(Ahogamiento Hmedo), la situacin clnica se complica por la cantidad de agua circundante que se ha introducido en el aparato respiratorio, as como por los slidos y solutos que esta agua contiene Es frecuente que se produzcan graves alteraciones pulmonares, dando lugar a hipoxemia y acidosis metablica y respiratoria. En el pasado se hacan importantes distinciones entre la fisiopatologa del ahogamiento en agua dulce o salada con respecto a los cambios en el volumen sanguneo, concentraciones sricas de electrlitos y alteraciones cardiovasculares. Sin embargo se ha comprobado que el mayor problema es la hipoxia y las otras consideraciones tienen menor importancia en cuanto a la superviviencia3. La sucesin de acontecimientos despus de una inmersin inesperada es variable. El perodo inicial de lucha se acompaa a menudo de contencin de la respiracin y deglucin de grandes cantidades de agua. Poco despus, la aspiracin de una pequea cantidad de agua inicia un laringoespasmo mediado vagalmente. Al progresar la hipoxia y perderse la conciencia, se relaja el laringoespasmo y entra agua pasivamente en los pulmones. Tambin puede haber en esta fase vmito de lquido tragado con aspiracin. Los mecanismos por los que se desarrolla la hipoxia son mltiples: se puede producir, laringoespasmo, broncoespasmo, obstruccin de las vas respiratorias por la aspiracin de sustancias y edema pulmonar tras la hipoxia
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prolongada, con independencia de la composicin del agua que se aspire. La acidosis metablica que aparece hasta en un 70% de las victimas, es consecuencia de la hipoxia tisular y puede llegar a ser muy grave..Tambin puede aparecer acidosis respiratoria con hipercapnia. La aspiracin de agua salada, que es hipertnica en comparacin con la sangre y qumicamente irritante para la membrana alvolo-capilar pulmonar, determina una rpida salida de protenas plasmticas y agua de la circulacin hacia la luz alveolar. La perfusin continua de estos alvolos sin ventilar y llenos de liquido por el edema produce una alteracin en la relacin V/Q, provocando hipoxemia. Puede producir hemoconcentracin, hipovolemia e hipernatremia Cuando se aspira agua dulce hipotnica, el liquido se absorbe rpidamente desde el pulmn hasta la circulacin, producindose daos en las clulas del revestimiento alveolar, alterando o destruyendo las propiedades del surfactante pulmonar que mantiene la tensin superficial, causando colapso alveolar. La relacin V/Q cambia en estas reas atelectsicas, siendo el resultado la hipoxia. Puede producirse, tambin, hipervolemia, hemlisis e hiponatremia. Estas diferencias fisiopatolgicas se han visto en ahogamientos experimentales, pero en la clnica, no se observan diferencias significativas entre ahogamientos en agua salada y en agua dulce y, de hecho, en el semi-ahogamiento son infrecuentes las anomalas hidroelectrolticas, los desplazamientos de lquidos y la hemlisis clnicamente importantes. Otras alteraciones son los cambios en los electrlitos y el volumen de sangre, que puede variar en magnitud dependiendo del tipo y volumen del lquido aspirado. El agua 12 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda del mar puede producir una elevacin leve del Na+ y el Cl-, pero los niveles no suelen ser preocupantes. Por el contrario, las cantidades importantes de agua fresca pueden producir un desequilibrio electroltico significativo, un aumento brusco en el volumen de sangre y hemlisis. Puede existir asfixia y fibrilacin ventricular, produciendo la muerte in situ. La parada cardiaca, por lo general precedida de fibrilacin, es la causa de numerosas muertes atribuidas a la sumersin.. Pese a que se producen cambios en las concentraciones electrolticas, dependiendo de la clase y el volumen aspirado, es raro que estas alteraciones pongan la vida en peligro. Modell estableci que para que se produzcan cambios significativos en los niveles de electrolitos se necesitara la aspiracin de ms de 22 ml/kg, de lquido. Y la mayora de las personas que aspiran cantidades suficientes como para producir dichas alteraciones electrolticas graves, no sobreviven al accidente de inmersin. Asimismo, son poco frecuentes los cambios importantes del volumen circulante sanguneo. Sin embargo se puede observar hipovolemia que necesite tratamiento, en el caso de aspiracin masiva de agua salada acompaada de salida de liquido desde el espacio vascular hasta el pulmn. Frecuente que se produzca cierta hemlisis de eritrocitos, en especial con la aspiracin de agua dulce, aunque rara vez tiene importancia clnica. Se puede encontrar hemoglobina libre en la sangre y en la orina, pero la alteracin no suele requerir ningn tratamiento especfico. Se ha descrito tambin la coagulacin intravascular diseminada como complicacin del semi ahogamiento en agua dulce. Se cree que en las lesiones pulmonares extensas se libera el "factor tisular" del parnquima pulmonar y el activador del plasmingeno del endotelio sspytm

pulmonar, poniendo en marcha los sistemas de fibrinolsis y coagulacin extrnseca. La insuficiencia renal aguda, como complicacin, puede ser producida por txicos renales endgenos que se liberan por rabdomilisis (mioglobina), debido al gran esfuerzo muscular que realiza el accidentado o por hemlisis (hemoglobina) tras aspiracin de agua, que pasa al espacio vascular; o bien por el mecanismo de isquemia renal severa que provocara en principio un fallo prerrenal que si se mantiene evoluciona a una necrosis tubular aguda con fracaso renal establecido. Pero la causa ms devastadora del deterioro permanente, en el caso de estos pacientes, es el dao cerebral. La encefalopata postanxica constituye la complicacin ms grave del paciente semiahogado; el grado de lesin cerebral determina la supervivencia. La extensin de la lesin se relaciona con la duracin de la hipoxia, aunque la hipotermia que acompaa al accidente puede reducir las necesidades cerebrales de oxgeno. La contractilidad cardaca deteriorada y las arritmias secundarias a hipoxia, la acidosis y la hipotermia pueden causar estados de bajo gasto cardaco al principio del curso del semi-ahogamiento. Cuando la reanimacin cardipulmonar inicial consigue establecer la circulacin espontnea y se ha logrado la normotermia, la inestabilidad cardiovascular no suele ser un problema constante en el tratamiento de estos pacientes. Temperatura del Agua. En los ltimos aos se ha hecho evidente la importancia de la temperatura del agua en la fisiopatologa y el pronstico del casi ahogado El agua donde se producen los accidentes por inmersin tiene siempre una temperatura inferior a la del organismo, por 13 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda tanto todas las vctimas sufrirn hipotermia en mayor o menor grado y va a desempear un papel crucial en la determinacin del desenlace y la eficacia de los esfuerzos reanimadores. La literatura refiere la importancia de la hipotermia en la fisiopatologa de la entidad y de la conveniencia de su correccin par una ms pronta y efectiva reanimacin La baja temperatura corporal disminuye el metabolismo del cerebro lo que se convierte en un mecanismo protector de S.N.C., facilitando una mejor y posible recuperacin como tambin, disminuye los requerimientos metablicos y de oxgeno del corazn y aumenta el perodo de hipoxia tolerado sin lesiones. Sin embargo la hipotermia puede provocar, por si misma, la muerte. La hipotermia se desarrolla rpidamente despus de la inmersin, ya que la prdida de calor del cuerpo en el agua es de 25 a 30 veces mayor que en el aire. Los nios son especialmente susceptibles a la hipotermia por su rea superficial relativamente mayor y su menor cantidad de grasa subcutnea. La hipotermia protege contra la lesin cerebral durante la anoxia y la isquemia, porque la demanda cerebral de oxgeno a la temperatura corporal de 25C es aproximadamente el 30% de la normal. Sin embargo la hipotermia puede complicar mucho la reanimacin de la vctima de semi ahogamiento. La respuesta inicial del organismo al fro est encaminada a conservar el calor y a aumentar su produccin. El estmulo simptico y liberacin de catecolaminas ocasiona vasoconstriccin perifrica, con aumento de volumen especialmente en los vasos del pulmn e hgado, incrementando el gasto cardaco, con taquicardia y aumento de la tensin arterial y de la produccin de calor mediante el escalofro. Por debajo de 30 C cesa el escalofro, sspytm

desciende el metabolismo basal y el consumo de oxgeno. La hipotermia afecta al sistema de conduccin cardaca y al miocardio. Hay un progresivo enlentecimiento del estmulo sinusal con inversin de la onda T, un progresivo ensanchamiento del QT y depresin del segmento ST.32 Por debajo de los 30 C se observan focos ectpicos auriculares, fibrilacin y flutter auricular, extrasstoles y taquicardia ventricular. La fibrilacin ventricular es frecuente por debajo de los 28 C. La asistolia cardaca es frecuente con temperaturas centrales inferiores a 20 C. La hipotermia por estmulo central aumenta la frecuencia respiratoria. A medida que la temperatura central disminuye, se produce una depresin respiratoria refleja central con disminucin de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. Por debajo de 30 C la frecuencia respiratoria puede ser de una a dos por minuto. Por cada grado centgrado que disminuye la temperatura corporal, disminuye el flujo sanguneo cerebral en 6-7%. Entre 35-32 C la vctima puede estar confusa o estuporosa; entre 32-27 C puede responder a rdenes verbales, pero de forma incoherente, y por debajo de 27 C el 83% de los pacientes suelen estar comatosos, pero retienen la capacidad de responder a estmulos dolorosos intensos. Habitualmente las pupilas estn dilatadas por debajo de 30 C. Por debajo de 20 C el electroencefalograma est plano aunque se conserve la circulacin. Es necesario resaltar que el cerebro tolera perodos prolongados de paro cardaco, sin lesin ni secuela neurolgica alguna durante la hipotermia profunda. Se ha sealado que el cerebro tolera diez minutos de paro cardaco a 30 C; 25 minutos a 25 C, 45 minutos a 20 C, y una hora a 16 C. El mecanismo 14 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda por el que la hipotermia ejerce este efecto protector, parece ser que sea debido a una profunda disminucin del metabolismo cerebral y proteccin del cerebro del fenmeno de reperfusin En estos casos, tiempos prolongados de inmersin, pueden seguirse de una recuperacin completa. Ello demuestra que el axioma de Reuler " Ningn paciente hipotrmico debe considerarse muerto hasta que est caliente y muerto", conserva plena vigencia. Sin embargo, si en la sala de urgencias procuramos el restablecimiento de la temperatura se evita la reanimacin cardaca ya que la hipotermia condiciona vasoconstriccin y bradicardia, Ahogamiento secundario. Sera aquel episodio de semi-ahogamiento recuperado inicialmente y seguido a las 624 hs. de insuficiencia respiratoria aguda grave. Suele ser consecuencia de una broncoaspiracin del contenido del estmago del agua que ha entrado durante la inmersin. Esta broncoaspiracin puede producirse mientras la vctima esta todava en el agua o, lo que es ms frecuente, durante la reanimacin inmediata o el transporte de la vctima al iniciarse la respiracin espontnea. Esta broncoaspiracin de agua mezclada con jugo gstrico o alimentos, puede dar lugar a un distress respiratorio secundario. Muchos autores son contrarios a este trmino, ya que este cuadro sera ms bien la complicacin del primer episodio de semiahogamiento, ms que un cuadro diferente per se.
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La gran variabilidad de circunstancias que rodean todo accidente de inmersin, generalmente desconocidas, hace que se deba de reanimar a todas las vctimas, a no ser que se sepa que ha estado sumergido ms de dos horas.
7. TRATAMIENTO,VALORACIN,SOPORTE Y ESTABILIZACIN.
- Sacar a la vctima del agua - Comprobar respiracin: * Aislar la va area * Iniciar ventilacin / oxigenacin (Respiracin boca a boca) - Comprobar circulacin: * Maniobras de RCP - Traslado a un centro hospitalario: * Administracin de O2 * Evitar la hipotermia * Proteccin de columna cervical. * Tratamiento para shock
Tratamiento en el lugar del accidente.

- Rescate del agua. Lo ms importante es extraer a la vctima del lugar del ahogamiento e iniciar prontamente las medidas de reanimacin. "Siempre debe intentarse la reanimacin de todo ahogado" Cuando se intenta rescatar a una vctima casi ahogada el reanimador deber llegar a la misma lo antes, preferiblemente en algn medio de transporte (bote, balsa o tabla). Cuando se intente el rescate, siempre ha de vigilar su seguridad personal y proceder con precaucin para reducir el peligro al mnimo. Hay que tener en cuentas algunas indicaciones como: Nunca intentar rescatar a alguien que est ms all de sus posibilidades fsicas a fin de no convertirse tambin USTED en vctima. No todos estn habilitados para rescates en el agua, por lo tanto est a seguro, encuentre a un rescatador experimentado en el agua y comience la resucitacin inmediatamente sea rescatado. Es imprescindible una rpida evacuacin del lesionado, ya que en un centro hospitalario es posible recuperar al 90% de
Tabla 2.Tratamiento accidente
en
el
lugar
del
La consecuencia ms importante de la inmersin prolongada bajo el agua, sin respiracin, es la hipoxemia. La duracin de la hipoxia es el factor crtico para determinar la evolucin de la vctima. Lo nico que impedir una recuperacin normal del semiahogado es la hipoxia irreversible. Por tanto, el factor determinante del pronstico neurolgico es la rapidez con que se instaura la reanimacin cardiopulmonar y se recupera la respiracin espontnea y la contraccin cardaca. Por ello el tratamiento debe comenzar, siempre, en el mismo lugar del accidente, restaurando la ventilacin y la perfusin tan pronto como sea posible. Hay que tener en cuanta, si el paciente comienza a toser o a escupir agua por su nariz y boca; pngalo de lado (posicin lateral de seguridad.) Esto ayuda a evacuar el agua de los pulmones y si mantiene la cabeza ms baja que el resto del cuerpo se reduce el riesgo de que el agua retorne a los pulmones. Permita que el agua tragada salga naturalmente 15 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda
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los preahogados. Es preciso establecer respiracin asistida, con aporte de oxgeno. Maniobras de Reanimacin. Se deben iniciar las medidas oportunas a la ventilacin pulmonar. El control de la va area y la respiracin de las vctimas de inmersin es semejante al de cualquier paciente con PCR (parada cardiorrespiratoria) Para Verificar Que El Paciente Respira: 1.- Acerque su odo a la nariz del lesionado, para or, la mejilla para sentir el aliento y mire su trax al mismo tiempo (M.E.S.) 2.- Acerque el dorso de su mano a la nariz para sentir el aliento. 3.- Si es posible, coloque su mano bajo el trax para sentir el movimiento. 4.- Coloque un espejo cerca de la fosa nasal, para ver si se empea. 5.- El nmero de respiraciones normales es de 15 a 20 por minuto. Si la vctima est apneica, se debe comenzar de inmediato la respiracin boca a boca o boca/ nariz, incluso en el agua si es necesario, teniendo como referencia estos valores
ADULTO (8 aos o ms) 1 Insuflacin cada 5" 12 Ciclos Boca a Boca NIO (1 a 8 aos) 1 Insfulacin cada 4" 15 Ciclos Boca a Boca BEBE (menos del ao ) 1 insuflacion cada 5 20 siclos Boca a Boca nariz
Tabla 3 . Valores de insuflacin en la reanimacin respiratoria.
Cada 2 minuto checar respiracin (M.E.S.) y pulso. Realizar la respiracin artificial hasta que: - La vctima se recupere, en cuyo caso se deber controlar hasta que llegue ayuda mdica. - La vctima entre en paro cardiorrespiratorio, en cuyo caso se deber realizar maniobras de R.C.P. Si no se palpa latido cardaco o pulso carotdeo, se inicia el masaje cardaco externo. A continuacin se toman las medidas de soporte vital avanzado, incluyendo la intubacin, de manera expeditiva. Tan pronto como se disponga de un respirador mecnico, se debe usar para aumentar la concentracin de oxgeno inspirado. Puede ser necesaria la desfibrilacin elctrica y/o la cardioversin para corregir los trastornos del ritmo que no responda a una ventilacin y una oxigenacin adecuadas a travs de la administracin de altas concentraciones de oxgeno, incluso en los pacientes conscientes y sin aparente dificultad respiratoria. Estas maniobras deben iniciarse tan pronto como pueda abrirse y protegerse la va area del paciente y se reafirme la seguridad del reanimador. Esto puede
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lograrse cuando la vctima est en agua superficial o fuera de la misma. Es primordial la adecuada limpieza de la va area antes de proceder a la ventilacin y el manejo del paciente como si existiera lesin de la columna cervical. Algunos dispositivos (como un tubo de snorkel para la tcnica de boca a tubo de snorkel y otros auxiliares) pueden permitir a los reanimadores con entrenamiento especial realizar respiraciones de rescate en agua profunda. Sin embargo la respiracin de rescate no debe retrasarse por falta de dicho equipo, si la misma puede proporcionarse con seguridad. Ante la sospecha de traumatismo cervical, el cuello de lavctima debe colocarse siempre en una posicin neutra (sin flexin ni extensin) y la vctima debe mantenerse a flote en posicin supina sobre un soporte de espalda antes de sacarla del agua. Si se necesitara girar a la vctima, deben alinearse la cabeza, el cuello, el trax y el cuerpo y sostenerse y girarse como una unidad hacia la posicin supina horizontal. Si se requiere respiracin artificial, esta debe darse manteniendo la cabeza en una posicin neutra e iniciar la respiracin asistida empleando un tubo mandibular especial, sin inclinacin de la cabeza ni barbilla (traccin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza o elevacin del mentn sin inclinacin de la cabeza Si la vctima se lanz al agua, se debe sospechar la existencia de una lesin cervical traumtica. No hay necesidad de eliminar el agua aspirada de la va respiratoria. No debe perderse tiempo intentado extraer agua de los pulmones. Las vctimas semiahogadas en agua dulce o salada aspiran como mucho una cantidad pequea de agua que es absorbida con rapidez por los pulmones hacia la circulacin. Adems, como se ha comentado con anterioridad, alrededor del 17 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda 10% al 20% de las vctimas no aspiran agua debido al laringoespasmo.
El intento de extraer agua de las vas respiratorias, puede ser peligroso porque puede extraer contenido gstrico y provocar aspiracin.. Pueden utilizarse mtodos auxiliares de ventilacin como la mascarilla con baln o la intubacin. La compresin abdominal subdiafragmtica (maniobra de Heimlich) retrasa el inicio de la ventilacin y la respiracin. La utilidad de estas maniobras en las vctimas de ahogamiento no ha sido probada de manera cientfica y no se ha comprobado su relacin riesgobeneficio. Por tanto, la compresin abdominal subdiafragmtica slo debe usarse si el reanimador sospecha que un cuerpo extrao puede estar obstruyendo la va respiratoria, si la vctima no responde de manera adecuada a la ventilacin boca a boca. Entonces, si es necesario, debe reanudarse la reanimacin cardiopulmonar (RCP) despus de haber realizado la maniobra de Heimlich. DISTENSION GASTRICA La complicacin ms importante asociada a la ventilacin de rescate es la distensin gstrica y posterior regurgitacin y aspiracin del contenido del estmago. La distensin gstrica adems impide una sspytm

adecuada ventilacin por ascenso diafragmtico. Este problema puede minimizarse evitando volmenes ventilatorios excesivos y flujos inspiratorios altos, utilizando la maniobra de compresin cricodea ( maniobra de sellick) y manteniendo la va area permeable tambin en espiracin cuando es posible (RCP a 2 reanimadores). - Compresiones torcicas. La consecuencia ms importante y perjudicial de la inmersin es la hipoxia, por lo tanto, la oxigenacin, la ventilacin y la perfusin debe ser restaurado tan rpidamente como sea posible. Para ello ser necesario RCP inmediata, ms la activacin del sistema EMS. Con las Guas 2010 de la AHA para RCP y ECC , ahora comienza la RCP con compresiones torcicas en una secuencia CAB. Sin embargo, las guas recomiendan la individualizacin en la secuencia basada en la supuesta etiologa de la detencin por lo que se recomienda continuar con el clsico ABC en las victimas de ahogamiento por inmersinen liquidos . Tan pronto como la vctima que no responde se retira del agua, el reanimador debe abrir la va area, verificar la respiracin, y si no hay respiracin hiperventilar con 5 respiraciones de rescate seguidas con una duracin de un segundo que hagan que el pecho se levante (si no se hizo previamente en el agua) . Despus de la entrega de respiraciones efectivas, el reanimador debe comenzar inmediatamente las compresiones torcicas y proporcionar ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones de acuerdo con las directrices de BLS.
Debe evitarse al mximo descomprimir mediante presin abdominal un estmago distendido, pues el paciente regurgitar casi siempre Si el paciente regurgita, el reanimador debe ponerlo de lado y eliminar todo lo que se encuentre en su boca, volverlo a la posicin supina y continuar la RCP Recordar que los vmitos pueden tener lugar en ms del 50% de los ahogados durante la resucitacin.
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Adultos se utlizan las dos manos ( de 9 aos en adelante)
Si no se aprecia latido cardaco o pulso carotdeo, se debe pasar a una reanimacin cardiopulmonar bsica completa. Estando un solo socorrista, las compresiones/insuflaciones se realizan con la siguiente frecuencia dependiendo de la edad de la vctima Cuando proporcionamos compresiones debemos de mantener un ritmo de al menos 100 compresiones por minuto devemos permitir que el torax se expanda totalmente entre cada compresin
BEBE 30 Compresiones x 2 insuflaciones 2 Dedos
ADULTO 30 compresiones x 2 insulaciones 2 manos
NIO 30 Compresiones x 2 Insuflaciones 1 Mano
Profundidad : un profundidad: 5 a 6 Tercio antero posterior cm. ( 2 pulgadas Del torax Lugar:externon Lnea media entre Tetillas
Profundidad: 4 a 5 cm.
lugar:centro del torax lugar:entre entre las tetillas justo las tetillas justo sobre sobre el externon el externon
Nios de 1 a 8 aos se utiliza una mano
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perfunde con eficacia a no ser que la vctima se mantenga en posicin horizontal con apoyo del dorso. El pulso pude ser difcil de percibir por la vasoconstriccin perifrica y el gasto cardaco disminuido. Una adecuada tcnica en la realizacin de las compresiones cardacas, minimiza la posibilidad de complicaciones; sin embargo, an una tcnica adecuada puede determinarlas. Estas son: fracturas costales, fractura de esternn, disyunciones costo-esternales, neumotrax, hemotrax, contusiones pulmonares, laceraciones de hgado y bazo, y embolia grasa. - Hipotermia concomitante. Casi todas las vctimas de ahogamiento o semi ahogamiento tienen algn grado de hipotermia y/o hidrocucin . Habr que retirar al paciente lo antes posible del agua y retirarle las ropas hmedas. Cuando la hipotermia es moderada, por encima de los 32C, favorecer el pronstico neurolgico sin dificultar la respuesta a la RCP, porque es muy importante tener en cuenta que en presencia de hipotermia, el tiempo convencional de lmite de resucitacin (30 minutos) debe ser ignorado hasta que la temperatura central supere los 30C. Sin embargo, los ahogados en aguas muy fras, especialmente los nios, pueden alcanzar los 28C de temperatura central, sufriendo fibrilacin ventricular. En este caso, se debe continuar la reanimacin ininterrumpidamente hasta que pueda elevarse la temperatura de la vctima en el hospital en condiciones controladas. Si se realiza una RCP eficaz, la recuperacin de los semiahogados muy hipotrmicos pude ser completa, incluso tras perodos de inmersin de 60 minutos y de la existencia de paro circulatorio en el momento del rescate. sspytm
Bebes de un mes de nacido a un ao se utilizan dos dedos
Cada 2 minutos (cada 5 ciclos de 30 compresiones por 2 ventilaciones) devemos controlar respiracin (M.E.S.) y pulso. Siempre terminar el ciclo con las insuflaciones. -cada insuflacin debe tener una duracin de un segundo Realizar la maniobra de R.C.P. hasta algunas de estas consideraciones: 1) La vctima se recupere, en cuyo caso se deber controlar hasta que llegue ayuda mdica. 2) La vctima recupere el pulso pero no la respiracin, en cuyo caso se deber realizar solo maniobras de respiracin artificial. 3) El socorrista se encuentre exhausto o imposibilitado para continuar con las maniobras. 4) Llegue ayuda mdica. Las compresiones torcicas no deben intentarse en el agua a no ser que se disponga de equipo especial para apoyar la espalda y el reanimador tenga entrenamiento especial en estas tcnicas de RCP dentro del agua. El cerebro no se 20 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

desfibrilacin elctrica y/o la cardioversin para corregir los trastornos del ritmo que no responda a una ventilacin y una oxigenacin adecuadas. Se instaurar una perfusin de soluciones bicarbonatadas que combatirn la acidosis y permitirn mantener la funcin renal. Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulacin, de arritmia supraventricular y de fibrilacin ventricular. Se prevendrn las posibles infecciones respiratorias tardas. Todas las vctimas de inmersin, aun las que requieren reanimacin mnima y recobran la conciencia en el lugar del accidente, deben enviarse a un centro hospitalario para cuidados posteriores. Es obligatorio que se contine con la monitorizacin de las medidas de apoyo vital durante el transporte al centro sanitario y que se administre oxgeno si se dispone de l. Durante la reanimacin y el traslado , debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de traumatismos de columna, especialmente en los semiahogados practicando "windsurfing" o en los saltadores. Aunque la supervivencia es improbable en las vctimas que han sufrido inmersin prolongada y necesitan reanimacin durante mucho tiempo se han producido reanimaciones exitosas con inmersin prolongada en agua fra en extremo. Como a menudo es difcil para los reanimadores calcular el tiempo preciso de la inmersin, se deben de iniciar los intentos de reanimacin en el lugar, a no ser que existan datos fsicos evidentes de muerte (lividez cadavrica, putrefaccin o rigor mortis). El alcohol y las drogas depresoras del sistema nervioso central tienen un efecto protector frente a la hipoxia, prolongando el tiempo de hipoxia tolerado. En la mayora de los adolescentes y adultos no se sabe si ha habido ingestin de dichas sustancias antes del accidente, lo sspytm
Es importante el soporte vital bsico y la correccin temprana de la hipotermia porque el corazn hipotrmico puede ser menos sensible a las tcnicas de reanimacin, la hipotermia hace extremadamente irritable el miocardio, por lo que es necesario en ocasiones, mltiples choques para revertir la fibirlaci6n hasta que la temperatura alcance los 33-35C. Por todo ello, la monitorizacin electrocardiogrfica es necesaria durante el calentamiento. Por ello, nunca debe diagnosticarse la muerte de un ahogado ni interrumpir las maniobras de reanimacin si est fro.
- Apoyo vital avanzado.

La vctima de casi ahogamiento con paro cardaco debe recibir sin retraso apoyo vital cardaco avanzado, incluyendo intubacin, de manera expeditiva.
Tan pronto como se disponga de un respirador mecnico, se debe usar para aumentar la concentracin de oxgeno inspirado. Puede ser necesaria la 21 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

que supone una razn ms para continuar la reanimacin hasta la llegada al hospital. Aunque es improbable que un ahogado que no est muy hipotrmico y que no inicie la respiracin espontnea tras 40 minutos de reanimacin cardiopulmonar se recupere sin lesin cerebral, es preferible tomar la decisin de cesar las maniobras de reanimacin en el hospital, con medios tcnicos que permitan un diagnstico seguro. Las maniobras para drenar el lquido de los pulmones son ineficaces y potencialmente peligrosas; debern ser abandonadas porque pueden provocar el vmito o la aspiracin. o Tratamiento hospitalario. A su llegada al hospital la vctima de un accidente debe ubicarse en una sala de reanimacin, equipada con personal y medios tcnicos para su exploracin y tratamiento bicarbonato sdico i.v. si la ventilacin alveolar es adecuada, porque la acidosis metablica es la norma tras la hipoxia celular y tisular. La determinacin de los gases en sangre ayuda a conocer el estado de oxigenacin y acidobsico, si se debe usar bicarbonato, si se debe mantener el soporte ventilatorio y cul debe ser la concentracin de oxgeno inspirado. Es preciso mantener concentraciones elevadas de oxgeno suplementario hasta que los anlisis de gases sanguneos demuestren que se debe reducir la concentracin de oxgeno. La hiperinsuflacin manual de los pulmones est indicada para reexpandir los alvolos colapsados. La frecuencia de esta maniobra viene determinada por la respuesta clnica. Las dosis estndares de b2-agonistas mediante inhalacin o inyeccin ayudan a reducir el broncospasmo. Dado que la sumersin con aspiracin de lquido es una forma de neumonitis por aspiracin, pueden estar indicados los antibiticos y los corticoides. Un paciente que desarrolla un sndrome de dificultad respiratoria aguda necesita ventilacin mecnica. La presin telespiratoria positiva puede ayudar a mantener la viabilidad alveolar, evitar el colapso alveolar y expandir los alvolos colapsados. El tratamiento ventilatorio puede ser necesario durante horas o das, dependiendo de los gases en sangre arterial y del pH. Se necesitan soluciones de lquidos y electrlitos para corregir el desequilibrio electroltico. Durante la sumersin en agua del mar se puede extravasar un gran volumen de lquido hacia los pulmones, reduciendo el volumen de sangre y en ocasiones la presin venosa central, por lo que puede estar indicada la infusin de expansores de volumen. No se suele recomendar la restriccin de lquidos, porque el edema pulmonar y el sspytm
- Medidas generales
Se debe centrar en el tratamiento pulmonar intensivo para conseguir un nivel adecuado acidobsico y de gases en sangre. . Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulacin, de arritmia supraventricular y de fibrilacin ventricular. Se prevendrn las posibles infecciones respiratorias tardas.82 Las medidas necesarias varan entre la simple administracin de oxgeno (para un paciente que respira espontneamente) hasta la intubacin y la ventilacin mecnica continua (para el paciente apneico). Es crucial una ventilacin alveolar adecuada y la recuperacin de la perfusin tisular para corregir el equilibrio acidobsico durante la parada cardaca en las vctimas de sumersin. Es controvertido el uso y la secuencia de administracin de tampones farmacolgicos. Puede estar indicado el 22 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

Grupo I Pacientes que aparentemente no han sufrido aspiracin
- Medidas especficas Para el tratamiento de estos pacientes, Simckoc estableci una clasificacin en cuatro grupos Tabla 4.Clasificacin Simckoc - GRUPO I. Pacientes conscientes y alerta que han sufrido una hipoxia mnima, pero que requieren ser ingresados en el hospital, al menos durante 24 horas. Los estudios diagnsticos iniciales deben comprender: - determinacin de la temperatura rectal - gases arteriales sanguneos y pH - hemograma - glucemia, urea y electroltos - Rx de trax - Monitorizacin de Ta y Fc.
Grupo II Pacientes que han sufrido aspiracin, pero que aparentemente presentan adecuada ventilacin GrupoIII GrupoIV Pacientes con aspiracin y ventilacin inadecuada Pacientes reanimados tras PCR
cerebral originado por la hipoxia estn relacionados con una lesin epitelial pulmonar directa o con gradientes osmticos ms que por sobrecarga circulatoria como en la insuficiencia cardaca. Puede ser necesaria la administracin de hemates para aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre y forzar la diuresis para facilitar la excrecin de Hb plasmtica libre cuando la hemlisis sea significativa En algunos pacientes, la lesin cerebral permanente por hipoxemia o por hipoxia tisular es un problema residual. La hiperventilacin o la hiperoxigenacin en cmaras hiperbricas pueden ser beneficiosas, pero tienen tambin riesgos intrnsecos. Ningn frmaco ni ninguna modalidad teraputica han podido demostrar su utilidad tras la isquemia cerebral global. Se deben seguir las normas de cuidados intensivos orientadas al sistema nervioso central. Si se comprueba parada cardiorrespiratoria se iniciarn medidas de reanimacin avanzada, tanto ms larga cuanto ms joven sea el paciente y, en especial, si el ahogamiento ha sido en agua fra, dado que se podra conseguir la supervivencia sin lesiones avanzadas (aunque si el paciente llega muy hipotrmico, tal vez sea debido a una prolongada inmersin, siendo entonces un signo de mal pronstico). 23 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda
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- Es obligatoria, la admisin en una Unidad de Cuidados Intensivos y la vigilancia estricta de la funcin pulmonar y cardiocirculatoria.
A pesar de su estado clnico, aparentemente normal, frecuentemente presentan acidosis metablica, que puede llegar a ser grave. Se administrar, siempre, oxgeno a altas concentraciones. Si el pH arterial es igual o inferior a 7,2 debe administrarse bicarbonato sdico, administrando la mitad de miliequivalentes calculados para recuperar un pH normal. El paciente debe de estar estrechamente vigilado, en un lugar a temperatura clida, para detectar cualquier posible empeoramiento de la funcin pulmonar. Si no hay ninguna alteracin, puede darse de alta, previo control radiolgico del trax, tras 24 horas. - GRUPO II. Se engloban aqu el mayor nmero de pacientes. Se encontraran dentro de este grupo los pacientes conscientes o semiconscientes que han presentado una hipoxia ms severa con aspiracin de agua. Son pacientes que pueden ser despertados con facilidad, las reacciones pupilares son normales y responden normalmente al dolor. 24 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda
- Anlisis en sangre: como en el grupo anterior, se determinarn: gases arteriales, pH, hematocrto, glucemia, urea e iones. - Oxigenoterapia: estos pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria, cianosis y crepitantes a la auscultacin. Debe de aplicarse siempre suplemento de oxgeno con mascarilla con concentraciones que no sobrepasen el 50%. Si se sigue observando tendencia a la hipoxemia, la aplicacin de presin positiva continua, CPAP (continuous positive airway pressure), ser el tratamiento ms efectivo, cuando el paciente est consciente y colaborador. Dado que la hipercapnia ligera no es bien tolerada por el cerebro lesionado, hay mantener la PaCO2 a 25-35 torr. Se instaurar intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica si es necesario para conseguir estos fines. En los nios muy pequeos, puede ser
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necesario el tratamiento con tienda de oxgeno. - Examen Neurolgico: el nivel de conciencia puede variar rpidamente en estos pacientes, por lo que desde el primer momento debe realizarse una valoracin neurolgica, repitindose cada 1-2 horas, con el fin de detectar un deterioro provocado por edema cerebral. - Control de la Hipotermia: debe controlarse la temperatura, que suele estar entre 3235C, aunque el paciente est consciente. La hipotermia leve (T central mayor de 32C) puede ser tratada con calentamiento externo, activo o pasivo. En el calentamiento activo se aade una fuente donante de calor, tal como un bao caliente. El uso de mantas trmicas puede producir quemaduras. El calentamiento externo activo produce una rpida vasodilatacin perifrica; si la hipotermia fu prolongada o severa, la vasodilatacin puede disminuir la temperatura central (efecto paradjico) y desviar la sangre acidtica hiperkalmica a los rganos centrales causando shock hipovolmico. Son tcnicas de recalentamiento central activo el lavado gstrico o peritoneal caliente y la administracin de lquidos intravenosos u oxgeno humidificado calentado a 40C. Los pacientes con una temperatura central superior a 32C que estn hemodinamicamente estables se recalientan utilizando calentamiento externo activo con mantas o radiadores. El recalentamiento activo debe cesar cuando la temperatura central llega a 34-35C, para que no se desarrolle hipertermia - Fluidos Intravenosos: debe instaurarse una infusin intravenosa de glucosa al 5% si la inhalacin ha sido de agua salada, o de suero fisiolgico isotnico si ha sido de 25 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda agua dulce. Si la perfusin perifrica es deficiente, estn indicados los expansores del plasma. Todos los lquidos administrados deben calentarse previamente. -Corticoides: la administracin de corticoides intravenosos de forma rutinaria est muy discutida. Debe limitarse su uso cuando hay evidencia clnica y radiolgica de afectacin directa del pulmn por la inhalacin. - Antibiticos Intravenosos: su uso rutinario de forma profilctica no ha resultado beneficioso para las vctimas de un semiahogamiento. Sin embargo, debe instaurarse pronto la oportuna teraputica antimicrobiana en los pacientes con signos clnicos de neumona, teniendo presente la posibilidad de infeccin por microorganismos infrecuentes. - Fisioterapia Respiratoria: es conveniente instaurarla en cuanto el paciente est consciente y colaborador. Si el agua inhalada no est contaminada y la evolucin es satisfactoria, la mayora de los pacientes incluidos en este grupo, pueden ser dados de alta tras 48 horas.
-Grupo III.
Los pacientes que pertenecen a este grupo estn en coma a su llegada al hospital, con respuestas anormales o abolidas a estmulos, apnea o respiracin irregular. Son pacientes que han sufrido una hipoxia cerebral grave y el tratamiento debe ir dirigido a preservar las neuronas todava viables y a evitar el aumento de la presin intracraneal.
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cuanto la funcin 57 estabilizada. pulmonar est
- Reanimacin: sera deseable que estos pacientes llegaran al hospital con intubacin traqueal y en ventilacin mecnica, siendo ventilados durante el transporte con oxgeno al 100%. - Ventilacin: en raras ocasiones estos pacientes mantienen una ventilacin pulmonar aceptable, debido a la ocupacin pulmonar con agua, la disminucin de la distensibilidad pulmonar y el cortocircuito intrapulmonar. Adems el estado de coma favorece la broncoaspiracin de material gstrico. Casi en su totalidad, estos pacientes precisan intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica. Cuando tienen dificultad para mantener una PaO2 por debajo de 100 mm de Hg con una fraccin inspiratoria de O2 mayor del 50% debe considerarse el uso de presin positiva teleinspiratoria (PEEP). La PEEP previene el edema pulmonar secundario, mejora la difusin de oxgeno, disminuye el cortocircuito intrapulmonar y la formacin de atelectasias. No obstante tambin tiene efectos indeseables como la posibilidad de barotrauma, la disminucin del gasto cardaco y el aumento de la presin intracraneal, por lo que debe suprimirse en 26 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda
- Presin Venosa Central : la mayora de estos pacientes presentan hipovolemia y mala perfusin tisular y la colocacin de un catter de presin venosa central (PVC) permitir una reposicin volmica adecuada. Asegurar un volumen intravascular conveniente es especialmente importante en los pacientes que necesitan grandes volmenes respiratorios y elevados niveles de PEEP, porque, como ya hemos dicho, estas teraputicas reducen el gasto cardaco cuando son inadecuadas las presiones de llenado. Se administrarn soluciones de coloides y cristaloides, recalentadas. En caso de anemia por hemlisis tras absorcin de agua dulce, puede estar indicado transfundir sangre. En los casos de pacientes con hipotensin y bajo gasto puede ser necesario la colocacin de un catter de Swan-Ganz para su tratamiento. - Hipotermia: estos paciente suelen presentar una temperatura central entre 2830C, pudiendo llegar incluso a 26C. Muchas de las arritmias que aparecen en el ECG inicial, desaparecen con el recalentamiento. Si el paciente est estable hemodinamicamente y presenta una ventilacin adecuada, no es necesario un recalentamiento rpido. Si fuera necesario, se recurrir a mtodos de recalentamiento de superficie o a lo que es ms efectivo, la dilisis peritoneal isotnica con liquido caliente. - Medidas Generales: la colocacin de una sonda nasogstrica impedir que se siga absorbiendo agua hacia la circulacin. Se mantendr un control riguroso del hematocrito, gases arteriales, glucemia, urea y electroltos. En algunas ocasiones pude presentarse una elevacin rpida del sspytm

sodio y cloro, acompaado de aumento de la hemoglobina y el hematcrito en pacientes semiahogados en agua salada. Estos trastornos tienden a normalizarse en 6 a 8 horas de tratamiento. En casos ms graves, pude ser necesaria la dilisis. Monitorizacin de la Presin Intracraneal (PIC): las vctimas comatosas de un semiahogamiento suelen tener elevada la PIC, producida por el edema cerebral y la prdida de la regulacin cerobrovascular. Las elevaciones prolongadas por encima de 15 a 20 mm Hg, determinan reducciones del flujo sanguneo cerebral , aadiendo un dao isqumico al tejido cerebral ya lesionado. Para preservar la funcin cerebral y disminuir la PIC, hay autores que recomiendan un tratamiento agresivo denominado reanimacin cerebral, cuya finalidad es la preservacin cerebral y disminucin de la PIC y comprendiendo: -hiperventilacin controlada -hipotermia deliberada -utilizacin de barbitricos -corticoides y diurticos y -monitorizacin de la PIC. Los resultados de este tratamiento no mejoran la supervivencia con recuperacin completa y, en la actualidad, no estn aceptadas la aplicacin de todas estas medidas.61 Se ha observado que las muertes por sepsis son ms elevadas en pacientes sometidos a hipotermia inducida y que los efectos adversos de la hipotermia sobre la liberacin de oxgeno a los tejidos exacerban la lesin isqumica. Los barbitricos pueden ser potentes depresores cardiovasculares y mal tolerados por los pacientes con funcin cardaca en el lmite de la normalidad.62 Hoy en da, la nica medida generalmente aceptada es la hiperventilacin. 27 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda Los barbitricos y los corticoides, como la dexametasona, pueden administrarse cuando se detecten aumentos de la PIC en pacientes que la tengan monitorizada. La monitorizacin de la PIC es un tema debatido, aunque permite detectar los aumentos como signo de mal pronstico y su respuesta a las maniobras teraputicas. No obstante, no parece mejorar la suerte de las vctimas de un semiahogamiento y, por tanto, no debe emplearse de forma rutinaria. La hiperventilacin ligera, la sedacin, el meticuloso equilibrio hdrico, la elevacin de la cabecera de la cama y la limitacin de la tos y la aspiracin son intervenciones, todas ellas, no invasoras que pueden usarse para minimizar la hipertensin intracraneal.
- Grupo IV.
Se englobaran aqu los pacientes que han sido hallados en parada cardiocirculatoria.
- Reanimacin: las maniobras en el lugar del accidente deben comprender las maniobras de reanimacin boca a boca y masaje cardaco. Los pacientes que presentan un ECG en asistolia, deberan ser trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos por un equipo experto en emergencias, manteniendo durante el transporte masaje
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cardaco y ventilacin mecnica con O2 al 100%. La fibrilacin ventricular debe ser tratada inmediatamente con desfibrilacin. Se han descrito casos con xito en la desfibrilacin, en nios que presentaban temperatura central inferior a 26C. El manejo de estos pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos se realizar de forma similar a los pacientes del grupo anterior. En este tipo de pacientes el principal objetivo ser el de conseguir una temperatura central entre 30-31C. Incluso si la reanimacin no parece satisfactoria, no se abandonar hasta que se hallan alcanzado temperaturas de 31C. 8. MONITORIZACION DEL PACIENTE SEMI-AHOGADO La consulta por casi-ahogamiento obliga a vigilar, por lo menos en la sala de urgencias y mnimo durante 8 horas, la posibilidad de una progresin de compromiso respiratorio, ya que se ha reportado sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva en pacientes casi-ahogados horas despus del accidente. La inconciencia o estupor y la necesidad de altas concentraciones de oxgeno (>0.5%) es indicacin de intubacin e ingreso en sala de cuidados intensivos Al abordar al paciente con accidente de casi-ahogamiento no debemos olvidar la importancia del drenaje del contenido gstrico. o Sistema Respiratorio. En los pacientes que respiran espontneamente hay que realizar exmenes seriados del sistema respiratorio para detectar disnea, taquipnea, disminucin de sonidos respiratorios, estertores o cianosis, sntomas estos que pueden indicar una inminente insuficiencia respiratoria. La administracin de oxgeno es mandatoria en el paciente con casiahogamiento ya que el pulmn es el primer 28 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda rgano afectado por trastornos de la relacin ventilacin/perfusin. Dicha administracin debe mantenerse mientras no se demuestre que sea innecesaria Determinaciones seriadas de gases en sangre arterial o de pulso para detectar la hipoxemia, controlar la PaCO2 y mantener el equilibrio acidobsico dentro de lmites deseados. La monitorizacin de los gases sanguneos es facilitada por la presencia de un catter arterial permanente. Las radiografas de trax pueden revelar edema pulmonar e imagen de atectasias. Nuevos infiltrados o persistencia de la imagen inicial indicarn infeccin pulmonar. Las secreciones de las vas respiratorias inferiores deben mandarse al laboratorio para tincin de Gram y cultivo si se sospecha infeccin pulmonar.
Sistema cardiovascular. La frecuencia cardaca y el ECG deben monitorizarse en todos los pacientes graves que requieran ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. La estimacin de la adecuacin del gasto cardaco debe hacerse en todos los pacientes que necesitaron reanimacin cardiopulmonar o que se estn recuperando de hipotermia. La colocacin de un catter en arteria pulmonar para realizar mediciones continuas de la saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta o las determinaciones seriadas de gasto cardaco por termodilucin estn indicadas en los pacientes con lesiones graves en quienes hay que realizar una teraputica enrgica. La colocacin de catteres en arteria pulmonar debe retrasarse hasta que se corrija la hipotermia, a fin de evitar el desencadenamiento de arritmias ventriculares. En los pacientes con menor gravedad es suficiente el examen atento y sistemtico sspytm

del color de la piel, de la temperatura cutnea, de los pulsos perifricos y llenado capilar. Al tiempo se procurar tener acceso a una va venosa para la administracin de soluciones, orientada de acuerdo con el informe de laboratorio, hasta la administracin de expansores de volumen (coloides o plasma) en pacientes en estado de choque asociada a un mal desenlace: muerte o secuelas neurolgicas. Aunque se observa presin intracraneal (PIC) normal en casi todos los supervivientes intactos, la ausencia de HIC no predice un buen desenlace. En series publicadas, muchas de las muertes y la mayora de los supervivientes vegetativos eran pacientes con PIC normal y presin de perfusin cerebral normal, por eso no se recomienda la monitorizacin sistemtica de la PIC. o Otras monitorizaciones. Se trata de cuadros clnicos asociados al ahogamiento y semiahogamiento, como las convulsiones, la ingestin de alcohol o drogas y los TCE y lesiones de columna cervical. Los pacientes con antecedentes de esta clase deben ser explorados teniendo en cuenta intoxicaciones tratables y lesiones significativas de cabeza y mdula espinal. La sumersin en medios inslitos, como soluciones de limpieza contenidas en cubos o aljibes, origina toxicidad sistmica por los hidrocarburos o disolventes usados. La temperatura corporal se debe controlar de forma eficaz, porque tanto la hipotermia como la hipertermia pueden ser perjudiciales. Debe monitorizarse la adecuacin de la funcin renal por medicin de la diuresis y de la densidad, la proteinuria y la hematuria, la urea y la creatinina en sangre. As mismo se monitorizar la funcin cardaca, mediante las enzimas hepticas y la coagulacin. 9. PRONSTICO. El pronstico a corto y largo plazo del paciente casi-ahogado depende de una reanimacin adecuada e inmediata en el sitio del accidente o lo ms cerca posible por un mdico o paramdico idneamente sspytm
Sistema neurolgico. Debe realizarse un examen neurolgico completo y exacto lo antes posible, a su llegada al hospital. Se realizar antes de la administracin de relajantes, barbitricos o sedantes y, despus, a intervalos regulares frecuentes. Debe incluir el nivel de conciencia, reflejos oculares y respuesta motora a estmulos nocivos. Se usar para este fin la escala de coma de Glasgow. El estado neurolgico es un factor tan predictivo del pronstico como cualquier otro factor o prueba Virtualmente todos los pacientes no comatosos, (categora A y B) sobrevivirn neurologicamente intactos. Los pacientes comatosos con respuestas motrices flexoras a estmulos dolorosos (C1 y C2), tienen un 50% de probabilidades de supervivencia intacta; el resto sobrevive con secuelas moderadas a graves. La gran mayora de pacientes que estn en la categora C3 (coma flccido), morirn o sobrevivirn en estado vegetativo. La temperatura corporal inferior a 34C puede causar cambios en el examen neurolgico, por lo tanto no puede predecirse el resultado hasta que la temperatura del paciente este prxima a la normal. La monitorizacin de la presin intracraneal es discutible. En numerosos estudios clnicos se ha demostrado que la hipertensin intracraneal (HIC) est 29 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

entrenado. Las lesiones anatomopatolgicas de los pacientes ahogados se relacionan en forma directa con la duracin del perodo de asfixia y de all la importancia de la reanimacin inmediata para evitar lesiones principalmente al nivel de cerebro y corazn(6). Los factores clave que afectan a la probabilidad de sobrevivir a una sumersin sin lesin permanente estn relacionadas como las anteriores, son la duracin de la sumersin, la temperatura del agua, la edad de la vctima (el reflejo de buceo es ms activo en nios) y la rapidez de la reanimacin. La supervivencia depende ms de la correccin temprana de la hipoxemia y la acidosis (debidas a insuficiencia ventilatoria) que de la correccin del desequilibrio electroltico. El objetivo es prevenir el edema pulmonar y cerebral debidos a la hipoxia. 82 Existen circunstancias del accidente por inmersin que hacen prever, hasta cierto punto, el pronstico. o Mejor pronstico El accidente sucede en agua fra. El primer movimiento respiratorio se produce entre 15 y 30 minutos: en este caso menos del 10% de los supervivientes presentan alteraciones neurolgicas.; entre los 60 y 120 minutos o ms tarde, del 50 al 80% de los supervivientes tendrn secuelas neurolgicas. Reanimacin cardiopulmonar por persona entrenada. Pupilas isocricas y reactivas. pH > 7,2 Temperatura central menor de 34C. Recuperacin rpida de la conciencia. Presin intracraneal normal. Estabilidad hemodinmica. o No hay signos de aspiracin. Peor pronstico. Sumersin prolongada. Retardo en las maniobras de RCP. Asistolia a la llegada la hospital. Puntuacin baja en la escala de Glasgow. Dilatacin pupilar fija. Requerimiento de maniobras de reanimacin de ms de 25 minutos. Convulsiones. Primer movimiento respiratorio entre 60 y 120 minutos. PH < de 7,1
10. PREVENCIN La prevencin de la circunstancias que llevan a este devastador accidente debera tomarse como una poltica de salud pblica, una prioridad de la profesin mdica y un compromiso de la comunidad en general. En un estudio reciente realizado entre miembros de la Academia Americana de Pediatra se evidenci la falta de entrenamiento y compromiso en la solucin de esta delicada problemtica A las autoridades encargadas de la seguridad que debe observarse en las playas y otros balnearios se les recomienda: Implementar un servicio articulado de seguridad acutica con personal debidamente entrenado, integrado a la red de urgencias regional.
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Tener presente que toda zanja puede convertirse en un depsito de agua potencial sitio de accidente por inmersin, lo cual obliga a construir barreras de proteccin a su alrededor. Promover la realizacin de cursos de reanimacin cardiopulmonar para adultos y de supervivencia en el agua para nios en las escuelas pblicas. Las recomendaciones bsicas para los padres incluyen Supervisar estrechamente a todos los nios mientras se encuentran en o cerca del agua. Mantenerlos siempre en su campo visual. No olvidar que los accidentes suelen ocurrir durante cortos perodos de no vigilancia. No confiar a los nios mayores al cuidado de los ms pequeos. No delegar en los implementos de flotacin ni las clases de natacin la proteccin de los nios. No permitir el bao de nios en reas donde no hay salvavidas. Preguntar al salvavidas sobre las condiciones de seguridad de la playa antes de permitir a los nios entrar en el agua. Respetar todos los signos smbolos de seguridad de la playa. y
Establecer un servicio de informacin a la comunidad sobre el grado de seguridad de los distintos balnearios pblicos. Colocar avisos indicativos del estado de seguridad de las playas
Mantener telfonos o medios de comunicacin de urgencias cerca de los cuerpos de agua, incluyendo piscinas. Vigilar ms estrechamente el cumplimiento de las medidas de seguridad de los sitios de bao, pblicos y privados, tales como la construccin de barreras afectivas que eviten el acceso de los nios a los cuerpos de agua.
Establecer barreras efectivas entre los nios y los cuerpos de agua. Si un nio est perdido, buscarlo inmediatamente en el cuerpo de agua ms cercano. Un nio puede ahogarse en cualquier depsito de agua. sspytm

Procurar que los padres o adultos responsables realicen un entrenamiento en reanimacin cardiopulmonar si habitan, frecuentan o laboran en sitios que cuentan con piscinas u otros cuerpos de agua. Recordar que una reanimacin inmediata en el sitio del accidente es un factor de buen pronstico para la supervivencia y recuperacin. A la poblacin en general: No se debe ingerir una comida copiosa antes de una zambullida, ya que aumenta el riesgo de vmitos, aspiracin y obstruccin de la va area. El consumo de alcohol es un factor de riesgo principal de ahogamiento en adolescentes y adultos, por lo que se debe evitar. Los nios siempre deben estar vigilados en playas, piscinas y lagos. Todos los nadadores deben estar acompaados de otro nadador experto o nadar nicamente en reas vigiladas. Se recomienda usar dispositivos salvavidas en todas las embarcaciones para todas las personas y es obligatorio para nios pequeos y personas que no saben nadar, que deben usarlos tambin cuando estn jugando cerca del agua. Se debe ensear a nadar a los nios tan pronto como sea posible, y los nios mayores de 12 aos y adultos deben conocer los principios de la reanimacin. 32 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda Todas las piscinas deben estar valladas adecuadamente (altura de 1,2 m). Los lactantes, los nios, las personas debilitadas y los ancianos no deben permanecer solos en las baeras. Cuando se nada o se navega, las personas con antecedentes de epilepsia u otra enfermedad deben ponerlo en conocimiento de los acompaantes y deben recibir informacin sobre las precauciones apropiadas.
11. Conclusin
La aspiracin de lquido y de partculas de materia puede producir neumonitis qumica, que lesiona las clulas del revestimiento alveolar, y puede alterar la secrecin alveolar de surfactante, produciendo atelectasias dispersas. La perfusin de las zonas no ventiladas del pulmn produce una derivacin de sangre intrapulmonar, que empeora la hipoxemia. Al aspirar ms lquido, aumenta la prdida de surfactante y empeoran las atelectasias y la hipoxemia. El aumento de las reas de atelectasia puede producir unos pulmones no distensibles e insuficiencia respiratoria . Puede aparecer acidosis respiratoria con hipercapnia, as como una acidosis metablica por la hipoxia tisular. La hipoxia alveolar y tisular puede provocar un edema pulmonar y cerebral. Se cree que el edema pulmonar por sumersin es el resultado directo de la hipoxia alveolar, de forma similar al edema pulmonar de altura, ya que no es de origen cardiognico. Pueden coexistir el edema y las atelectasias pulmonares. 82
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La asfixia es el primer determinante de la mortalidad tanto temprana como tarda. Por tanto, el primer objetivo en la resucitacin es corregir la hipoxemia y establecer la circulacin ya en el lugar del accidente. Es preciso establecer respiracin asistida, con aporte de oxgeno; se instaurar una perfusin de soluciones bicarbonatadas que combatirn la acidosis y permitirn mantener la funcin renal. Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulacin, de arritmia supraventricular y de fibrilacin ventricular. Se prevendrn las posibles infecciones respiratorias tardas. 81 Los factores clave que afectan a la probabilidad de sobrevivir a una sumersin sin lesin permanente son la duracin de la sumersin, la temperatura del agua, la edad de la vctima (el reflejo de buceo es ms activo en nios) y la rapidez de la reanimacin. La supervivencia depende ms de la correccin temprana de la hipoxemia y la acidosis (debidas a insuficiencia ventilatoria) que de la correccin del desequilibrio electroltico. El objetivo es prevenir el edema pulmonar y cerebral debidos a la hipoxia.
Se debe hospitalizar a todas las vctimas. La reanimacin debe continuar durante el transporte, con independencia del estado del paciente, porque se puede producir una lesin pulmonar con hipoxia varias horas despus de la sumersin. El estado alerta de la conciencia no es sinnimo de recuperacin. En una discusin realizada, al material bibliogrfico consultados, en ninguna hay evidencia certera de que la administracin de diurticos, corticoides o antibiticos en los pacientes con casi-ahogamiento sea til en su tratamiento o para la prevencin de complicaciones, considerndose en cambio, por consenso, que su uso puede ser perjudicial. A pesar de ello, en los casos revisados, un importante porcentaje fue tratado con este tipo de frmacos, lo que demuestra desinformacin en cuanto a las recomendaciones ms comnmente aceptadas y aqu referenciadas. El abordaje teraputico y el diligenciamiento de las historias clnicas no fueron sspytm

homogneos ni acordes con lo establecido en la literatura mundial, por lo que recomendamos el desarrollo de protocolos de atencin clnica basados en los conocimientos actuales de la patologa. Slo puede darse de alta a un preahogado y/o ahogado tras la normalizacin y estabilizacin de los electrlitos, junto a las funciones cardaca, respiratoria y renal. Asimismo, debe tenerse la seguridad de que no quedan secuelas neurolgicas, centrales o perifricas, debidas a la gran sensibilidad de las neuronas frente a la hipoxia.
Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia Ciencia Parte 12: Paro Cardiaco en Situaciones Especiales
2010 American Heart Association Directrices para la Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia
Introduction Esta seccin de las Guas 2010 de la AHA para RCP y ECC aborda paro cardaco en situaciones que requieren tratamientos o procedimientos especiales ms all de los previstos durante el soporte vital bsico (SVB) y soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS). Hemos incluido 15 situaciones especficas de paro cardiaco. Las varias secciones primera discutir paro cardaco asociado con internos condiciones fisiolgicas o metablicas, tales como el asma (12,1), anafilaxia (12,2), embarazo (12,3), la obesidad mrbida (12,4), embolia pulmonar (PE) (12,5), y desequilibrio de electrolitos (12,6). Las siguientes secciones se refieren a la reanimacin y tratamiento del paro cardaco asociado con las circunstancias externas o relacionadas ecolgicamente, como la ingestin de sustancias txicas (12,7), los traumatismos (12,8), la hipotermia accidental (12,9), avalancha (12.10), ahogamiento (12.11) , y descargas elctricas / rayos (12.12). Los ltimos 3 secciones de revisin de la gestin de un paro cardaco que pueda ocurrir durante situaciones especiales que afectan al corazn, incluida la intervencin coronaria percutnea (PCI) (12.13), el taponamiento cardaco (12.14), y ciruga cardaca (12,15).
Estracto de la gua numero 12 y su apartado 12.11 del caso de victimas de ahogamiento por inmersion de los casos especiales del rcp.
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parte 12.11: Ahogamiento En vctimas de ahogamiento debe utilizar el tradicional enfoque ABC en vista de la naturaleza hipxica de la detencin. Las vctimas con paro respiratorio por lo general son pocos los casos que responden despus de proporcionar algunas respiraciones artificiales. Recuperacin del agua Al intentar rescatar a una vctima de Cada ao ahogamiento es la causa de ms de 500 000 muertes en todo el mundo. El ahogamiento es la principal causa prevenible de morbilidad y mortalidad no intencional. Todas las vctimas de ahogamiento que requieren algn tipo de reanimacin (incluyendo respiracin boca a boca solamente) deben ser trasladadas a la hospital para su evaluacin y seguimiento, incluso si parecen estar alerta y demostrar la funcin cardiorrespiratoria efectiva en la escena (Clase I, NDE C). Una serie de trminos se utilizan para describir ahogamiento. Para ayudar en el uso de informacin coherente y uniforme la terminologa de los datos, el uso de las definiciones Utstein y el estilo de la presentacin de datos especficos de ahogamiento se recomienda. Aunque la supervivencia es poco comn en vctimas que han sido sometidos a inmersin prolongada y requieren reanimacin prolongada, la reanimacin con xito con la recuperacin neurolgica completa ha tenido lugar ocasionalmente despus de la inmersin prolongada en agua helada y, en algunos casos, el agua caliente. Por esta razn, la reanimacin en la escena debe ser iniciada y la vctima transportada al servicio de urgencias si no hay muerte evidente (por ejemplo, el rigor mortis, descomposicin, hemiseccin, la decapitacin, lividez). 35 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda BLS Modificaciones La consecuencia ms importante y perjudicial de la inmersin es la hipoxia, por lo tanto, la oxigenacin, la ventilacin y la perfusin debe ser restaurado tan rpidamente como sea posible. Para ello ser necesario RCP inmediata, ms la activacin del sistema EMS. Con las Guas 2010 de la AHA para RCP y ECC , ahora comienza la RCP con compresiones torcicas en una secuencia CAB. Sin embargo, las guas recomiendan la individualizacin en la secuencia basada en la supuesta etiologa de la detencin. RCP para ahogamiento, el reanimador debe llegar a la vctima lo ms pronto posible. Es crucial, sin embargo, que el rescatador presta constante atencin a su propia seguridad personal durante el proceso de rescate. La incidencia de lesin de la columna cervical en vctimas de ahogamiento es baja (0,009%). Inmovilizacin innecesaria de la columna cervical puede impedir la apertura adecuada de la va area y retrasar la entrega de respiraciones de rescate. Rutina de estabilizacin de la columna cervical en ausencia de circunstancias que sugieren una lesin en la columna, no se recomienda (Clase III, Nivel de evidencia B).Rescue Breathing Respiracin de rescate
El tratamiento de primera y ms importante de la vctima de ahogamiento es la provisin inmediata de ventilacin. La Iniciacin del sistema de respiracin boca a boca aumenta las posibilidades de la vctima de la respiracin de rescate por lo general se realiza una vez que la vctima no responde es en aguas poco profundas o fuera del agua. La ventilacin De boca a la nariz de puede ser utilizado como una alternativa a la boca a boca de ventilacin si es difcil sspytm

para el socorrista para pellizcar la nariz del paciente, compatible con la cabeza, y abrir la va area en el agua. Manejo de la va area de la vctima ahogamiento y la respiracin es similar a la recomendada para cualquier vctima de un paro cardiorrespiratorio. Algunas de las vctimas no aspiran agua, porque se desarrollan laringoespasmo o respiracin holding. Incluso si el agua se aspira, no hay ninguna necesidad de limpiar las vas respiratorias de agua aspirada, debido a que slo una pequea cantidad de agua es aspirada por la mayora de las vctimas de ahogamiento, y agua aspirada se absorbe rpidamente en el centro de circulation. Los intentos para eliminar el agua de las vas respiratorias por cualquier otro medio distinto de aspiracin (por ejemplo, los empujes abdominales o la maniobra de Heimlich) son innecesarias y potencialmente peligrosas.El uso rutinario de compresiones abdominales o la maniobra de Heimlich para vctimas de ahogamiento no se recomienda (Clase III, Nivel de evidencia C). Las compresiones torcicas Tan pronto como la vctima que no responde se retira del agua, el reanimador debe abrir la va area, verificar la respiracin, y si no hay respiracin hiperventilar con 5 respiraciones de rescate seguidas con una duracin de un segundo que hagan que el pecho se levante (si no se hizo previamente en el agua) . Despus de la entrega de respiraciones efectivas, el reanimador debe comenzar inmediatamente las compresiones torcicas y proporcionar ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones de acuerdo con las directrices de BLS. 36 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda sspytm Una vez que la vctima est fuera del agua, si l o ella no responde y no est respirando despus de la entrega de 2 respiraciones de rescate, los reanimadores deben adjuntar un desfibrilador (DEA) e intentar un ritmo desfibrilable se identifica. Slo es necesario secar la zona del pecho antes de aplicar los electrodos de desfibrilacin y el uso de la DEA. Si la hipotermia est presente, siga las recomendaciones de la Parte 12.9: "Paro Cardiaco en hipotermia accidental". Vmitos por reanimacin la vctima durante la
La vctima puede vomitar cuando el rescatador realiza compresiones en el pecho o respiracin boca a boca. De hecho, en un estudio de 10 aos en Australia, dos tercios de las vctimas que recibieron respiracin boca a boca y el 86% de los que requieren compresiones y ventilaciones vomitaron. Si el vmito ocurre, gire a la vctima a un lado y quitar el vmito con el dedo , un pao, o de succin. Si la lesin de la mdula espinal se sospecha, la vctima debe ser inmovilizada para que la cabeza, el cuello y el torso se encienden como una unidad para proteger la columna cervical.
12. Bibliografa Especial

2010 American Heart Association Directrices para la Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Emergencia
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VICTIMAS DE AHOGAMIENTO POR INMERSION EN LIQUIDOS

GUIA DE ACTUACION EN VICTIMAS DE AHOGAMIENT O POR INMERSION EN LIQUIDOS

ELABORO: Enf.TUM. CONCEPCION AMADOR OJEDA INSTRUCTOR

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Tratamiento en el lugar del accidente.

Tabla 2.Tratamiento accidente

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Tabla 3 . Valores de insuflacin en la reanimacin respiratoria.

16 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

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18 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

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Adultos se utlizan las dos manos ( de 9 aos en adelante)

BEBE 30 Compresiones x 2 insuflaciones 2 Dedos

ADULTO 30 compresiones x 2 insulaciones 2 manos

NIO 30 Compresiones x 2 Insuflaciones 1 Mano

Nios de 1 a 8 aos se utiliza una mano

19 Enf. TUM. Concepcin Amador Ojeda

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Bebes de un mes de nacido a un ao se utilizan dos dedos

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- Apoyo vital avanzado.

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