Marilyn J.

Hockenberry Wilson Winkelstein

Wong Fundamentos de

ENFERMAGEM PEDITRICA
MOSBY
-
m.Jk

ELSEVIER

TRADUO DA V- EDIO

Comunicao e Avaliao da Sade da Criana e da Famlia

SUMARIO DO CAPITULO
COMUNICAO, 105 COMUNICAO VERBAL O PODER DAS PALAVRAS, 105 Linguagem Evasiva, 105 Linguagem de Distanciamento, 105 COMUNICAO NO-VERBAL PARALINGUAGEM, 105 Comportamentos de Aceitao ou de Negao, 105 ORIENTAES PARA COMUNICAO E ENTREVISTAS, 106 ESTABELECENDO UM AMBIENTE PARA COMUNICAO, 106 Apresentao Adequada, 106 Esclarecimento do Papel e Explicao da Entrevista, 106 Abordagem Preliminar, 106 Garantia de Privacidade e Sigilo, 106 PRIVACIDADE EM COMPUTAO E APLICAES NA ENFERMAGEM, 107 TRIAGEM DE TELEFONEMAS E ACONSELHAMENTO, 107 COMUNICAO COM AS FAMLIAS, 107 COMUNICAO COM OS PAIS, 107 Encorajando os Pais a Falarem, 108 Direcionando o Foco, 108 Ouvindo e Respeitando as Diferenas Culturais, 108 Usando o Silncio, 109 Sendo Emptico, 109 Definindo o Problema, 109 Solucionando o Problema, 110 Fornecendo Orientao Preventiva, 110 Evitando Bloqueios Comunicao, 110 Comunicando-se com as Famlias por meio de um Intrprete, 110 COMUNICAO COM AS CRIANAS, 111 Comunicao Relacionada com o Desenvolvimento do Processo da Formao do Pensamento, 112 TCNICAS DA COMUNICAO, 114 Brincadeiras, 114 A N O T A O DO HISTRICO, 117 PREPARANDO UMAANAMNESE, 117 Informaes de Identificao, 117 Queixa Principal, 117 Doena Atual, 117 Histria Pregressa, 118 Reviso de Sistemas, 120 Histria Mdica Familiar, 120 Histrico Psicossocial, 121 Histrico Sexual, 121 AVALIAO DA FAMLIA, 122 _ _ _ _ _ AVALIAO DA ESTRUTURA FAMILIAR, 122 AVALIAO DA FUNO FAMILIAR, 122 AVALIAO NUTRICIONAL, 125 INGESTO ALIMENTAR, 125 EXAME CLNICO, 126 ANLISE DA AVALIAO NUTRICIONAL, 127

PICOS RELACIONA

Desenvolvimento do Autoconceito, Cap. 5 Avaliao do Desenvolvimento, Cap. 7 Famlia, Estrutura e Funo da, Cap. 3 Teorias sobre a Famlia, Cap. 3 Dados Antropomtricos, Cap. 7 Imunizaes, Cap. 10 Distrbios Nutricionais, Cap. 11

U2

NO TEXTO Avaliao da Dor, Cap. 21 Preparao para os Procedimentos, Cap. 22 Papel da Brincadeira no Desenvolvimento, Cap. 5 Educao Sexual: Pr-escolar, Cap. 13; Criana em Idade Escolar, Cap. 15; Adolescente, Cap. 16 Doenas Sexualmente Transmissveis, Cap. 17 Problemas do Sono: Lactente, Cap. 10; Pr-escolar, Cap. 13 Influncias Social, Cultural e Religiosa na Promoo da Sade da Criana, Cap. 4 Espinha Bfida, Cap. 32 Uso de Brincadeiras nos Procedimentos, Cap. 22

Para informaes adicionais, por favor, veja "Comunicando-se com Crianas e Famlias" em Whaley and Wongs's Pediatrc Nursing Vdeo Series, St Louis, 1996, Mosby; website: www.elsevierhealth.com

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OBJETIVOS DA APRENDIZAGEM
Ao concluir este captulo o leitor estar apto a: Descrever as orientaes para comunicao e entrevistas. Identificar estratgias de comunicao para entrevistar os pais. Formular orientaes para usar um intrprete. Identificar estratgias de comunicao para se comunicar com crianas de diferentes faixas etrias. Descrever quatro tcnicas de comunicao que sejam teis em crianas. Descrever os componentes de uma anamnese completa. Descrever duas estratgias para avaliao estrutural e funcional da famlia. Relacionar trs reas que sejam definidas como parte da avaliao nutricional.

COMUNICAO
As formas da comunicao podem ser: verbal, no-verbal ou abstrata.A comunicao verbal pode envolver a linguagem e suas expresses; vocalizaes na forma de risos, gemidos ou berros; ou as implicaes do que no dito luz do que foi dito. Em geral, a comunicao no-verbal chamada de linguagem corporal e inclui gestos, movimentos, expresses faciais, posturas e reaes.A comunicao abstraa toma a forma de brincadeiras, expresses artsticas, smbolos, fotografias e escolha de roupas. Por ser possvel exercer um controle consciente maior sobre a comunicao verbal, esse um indicador menos confivel de sentimentos verdadeiros, especialmente com relao a crianas. Muitos fatores influenciam o processo de comunicao. Para ser bem-sucedida (gratificante), a comunicao deve ser apropriada situao, adequadamente oportuna e feita com clareza. Isto implica o uso de tcnicas de comunicao eficazes pelos enfermeiros, incluindo saber ouvir. As mensagens verbais e no-verbais devem ser congruentes, ou seja, duas ou mais mensagens enviadas em nveis diferentes no podem ser contraditrias.

Linguagem de Distanciamento
As pessoas podem usar palavras impessoais, como "ele" ou "os outros", para se salvaguardarem da realidade dolorosa de uma situao. Por exemplo, os pais podem declarar que conhecem algum que tenha uma criana que seja lenta, quando, na verdade, podem estar falando a respeito de medos pessoais com relao a seu filho. Compreendendo que os pais podem precisar conversar sobre este assunto difcil, o enfermeiro poder, ao demonstrar sensibilidade, ser capaz de fazer com que eles se sintam mais vontade para discutir a sua situao. s vezes, o distanciamento desejvel porque o tpico pode ser doloroso demais para se discutir diretamente. O uso da tcnica da terceira pessoa (Quadro 6-4) pode ser bastante teraputico, permitindo que uma pessoa tenha a oportunidade de abordar de forma indireta um assunto, receber informaes a respeito dele, e, ainda assim, permanecer no controle.

COMUNICAO NO-VERBAL PARALINGUAGEM

Alm da palavra falada, as mensagens tambm podem ser transmitidas por meios no-verbais, ouparalinguagem a frequncia, a pausa, a entonao, a velocidade, o volume e a tenso aparentes no modo de falar.As crianas mais novas tornam-se muito competentes na compreenso da paralinguagem; muito antes de saberem o significado das palavras, elas so capazes de perceber ansiedade ou medo pelo aumento na frequncia ou na medida acelerada da voz dos pais. Por meio de uma observao cuidadosa da palavra falada, os enfermeiros podem compreender melhor o significado de uma outra mensagem verbal e controlar com mais preciso sua prpria paralinguagem. Como a maioria das pessoas no exerce um controle consciente sobre sua paralinguagem, este um indcio valioso para se ter ideia de sentimentos e preocupaes. Por exemplo, a pausa pode significar uma necessidade de formular pensamentos, lembrar-se de informaes ou inventar uma histria. Em geral, pausas frequentes fazem com que a pessoa que est falando d a impresso de no estar segura. Pausas longas podem significar que a pessoa precisa de mais informaes. A velocidade da fala uma outra caracterstica que transmite mensagens no-faladas. Muitas vezes, falar depressa demais faz com que a pessoa que est falando parea loquaz e insensvel. Falar devagar, c o m uma entonao firme e pausas adequadas, transmite autoridade. Portanto, uma pessoa provavelmente "ouvir" instrues muito melhor se a ltima abordagem for utilizada. As crianas, em particular, respondem com ateno a uma voz calma, firme e uniforme.

COMUNICAO VERBAL O PODER DAS PALAVRAS

As palavras moldam a realidade; sendo assim, possuem um enorme poder. Uma pessoa pode mudar a percepo da realidade de outra por meio da simples escolha das palavras que so usadas. Por exemplo, se o diagnstico de cncer for sempre mencionado como um tumor, um cisto, uma malignidade ou um carcinoma, os pacientes talvez nunca saibam realmente que tm cncer. Em consequncia, eles podero assumir menos responsabilidade por seu tratamento do que se tivessem conscincia da gravidade do seu estado. Aprendendo a reconhecer como os pacientes e os profissionais de sade fazem uso da linguagem para manipular a realidade, tambm possvel aprender como mudar as percepes e comunicar-se com mais eficcia.

Linguagem Evasiva
A forma mais comum com a qual pessoas tentam alterar a realidade evitando palavras que realmente a descrevam. Por exemplo, eufemismos, como o termo "passagem", so usados em vez de "morte".A linguagem evasiva indica que uma pessoa quer esconder alguma coisa, sobretudo sentimentos. Como regra geral, aceitar o uso de eufemismos por parte de algum serve apenas para perpetuar os seus medos, e nunca ajuda a pessoa a lidar com eles. Por outro lado, a utilizao de uma linguagem objetiva, precisa e descritiva atribui perspectiva situao e permite que a pessoa fale sobre seus medos. Em geral, os medos imaginados so muito piores do que a realidade.

Comportamentos de Aceitao o u de Negao

As pessoas reagem umas s outras por meio de comportamentos de aceitao, tais como concordar com a cabea, usar contato visual direto, repetir ou solicitar esclarecimentos e fazer comentrios apropriados, ou comportamentos de negao, como o estalar de dedo ou bater com um p, dar as costas a

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C o m u n i c a o e A v a l i a o d a S a d e d a C r i a n a e da F a m l i a se, mais tarde, vierem a descobrir a identidade do enfermeiro. A aceitao geral dos consumidores por aqueles que praticam a enfermagem peditrica (PNPs) tem sido muito positiva; ento, tambm importante reconhecer sua experincia enfatizando o papel dos PNPs.

quem est falando, fugir do contato visual e interromper o interlocutor. J que existe uma relao recproca entre esses comportamentos, os enfermeiros precisam utilizar comportamentos de aceitao para receberem de volta uma confirmao. Este efeito "espelhado" torna-se evidente sobretudo em crianas, devido sua sensibilidade a mensagens no-verbais.

A b o r d a g e m Preliminar
Para que a famlia se sinta vontade e seja desenvolvida empatia entre ambos comece a entrevista com um tipo de conversao geral. Os primeiros comentrios devem ser gerais, mas, ainda assim, informativos. Comentrios do tipo "Como tm estado as coisas desde sua ltima visita?", "Fale-me sobre Johnny", ou (dirigindo-se criana) " O que voc acha que vai acontecer hoje?" permitem que os pais ou a criana expressem suas principais preocupaes em um clima informal e relaxado. A conversa durante a abordagem preliminar tambm revela o nvel de reciprocidade do informante s perguntas. Por exemplo, o uso de perguntas "abertas", como "Fale-me sobre o beb", pode levar o pai a uma discusso extensa e minuciosa. Neste caso, formule as perguntas de modo a obter respostas especficas para evitar comentrios irrelevantes. Outras vezes, um dos pais pode reagir a perguntas "abertas" apenas com informaes mnimas. Neste caso, continue a usar perguntas "abertas" em vez de perguntas que exijam respostas do tipo "sim" ou "no".

ORIENTAES PARA COMUNICAO E ENTREVISTAS

O mtodo mais usado em toda a parte para se comunicar com os pais de forma profissional o processo da entrevista. Ao contrrio de uma conversa social, a entrevista consiste em uma forma especfica de comunicao direcionada a uma meta. Quando os enfermeiros conversam com crianas e adultos, eles se concentram nos indivduos a fim de determinar o tipo de pessoa que so, seu modo costumeiro de lidar com problemas, se precisam de ajuda, e a forma pela qual eles reagem ao aconselhamento. O desenvolvimento de aptides para levar adiante uma entrevista requer tempo e prtica, mas se seguirmos alguns princpios orientadores, este processo poder ser facilitado. Uma abordagem organizada mais eficaz quando se usa a habilidade em entrevistas no ensino a pacientes.

ESTABELECENDO U M AMBIENTE PARA COMUNICAO Apresentao A d e q u a d a

Apresente-se e pergunte o nome de cada membro da famlia que estiver presente. Dirija-se aos pais ou a outros adultos pelos seus ttulos apropriados,como"Senhor"e"Senhora",a menos que eles mencionem preferncia por outra forma de tratamento. Registre o nome preferido no protocolo mdico. O uso de uma abordagem formal ou de seus nomes preferidos, em vez de nomes de batismo ou "me" ou "pai", denota respeito e considerao pelos pais ou outros cuidadores (Seidel e outros, 2003). No incio da visita, inclua as crianas, perguntando-lhes o seu nome, sua idade e outros dados. Quase sempre os enfermeiros dirigem todas as perguntas aos adultos, mesmo quando as crianas tm idade suficiente para responder por elas mesmas. Isto serve para esgotar uma fonte extremamente valiosa de informaes: o paciente. Quando a criana includa, siga as regras gerais para se comunicar com ela, mostradas no quadro Diretrizes da pg. 111.

Garantia de Privacidade e Sigilo

O local onde se conduz a entrevista quase to importante quanto a prpria entrevista. O ambiente fsico deve oferecer a maior privacidade possvel, com distraes, tais como interrupes, barulho ou qualquer outra atividade visvel, mantidas num nvel mnimo. s vezes, necessrio desligar um aparelho de televiso ou rdio. O ambiente tambm deve ter algum tipo de divertimento para as crianas mais novas, de forma que elas se mantenham ocupadas durante a entrevista dos pais com os enfermeiros (Fig. 6-1). Se os pais forem interrompidos a todo momento por seus filhos,no vo conseguir concentrar-se completamente, e a tendncia ser que eles forneam respostas curtas e evasivas para concluir a entrevista o mais rpido possvel. O sigilo tambm u m componente essencial da fase inicial da entrevista. Como a entrevista geralmente compartilhada com outros membros da equipe de sade ou com o professor (no caso de alunos), no deixe de informar famlia dos limites com relao ao sigilo. Se houver preocupao quanto ao sigilo em alguma situao, como, p. ex., falar com um pai que suspeito de maltratar seu filho, ou de um adolescente que pensa

Esclarecimento do Papel e Explicao da Entrevista

Durante a apresentao, tambm necessrio esclarecer o papel especfico do enfermeiro na equipe de sade. Por exemplo, os enfermeiros que realizam entrevistas podem ser enfermeiros especializados em pediatria, enfermeiros da equipe interna do hospital, enfermeiros clnicos, enfermeiros de consultrio, enfermeiros visitantes ou enfermeiros estagirios. muito mais provvel que os pais se prontifiquem a revelar informaes pessoais sobre a criana e a famlia, se a relevncia e a importncia da entrevista forem enfatizadas. Caso isto no seja feito, os pais podem se recusar a trabalhar certas reas por sentirem que elas no tm a ver com o "problema" em pauta. Alm disso, como mais de um membro da equipe de sade pode fazer um histrico durante o curso de uma internao hospitalar, importante esclarecer o motivo de cada entrevista (Seidel e outros, 2003). U m outro motivo para esclarecimento do papel a educao do consumidor de servios de sade. Com a expanso dos papis assumidos pela enfermagem, no se deve estranhar que as famlias pensem que o examinador um mdico, em vez de um enfermeiro. O esclarecimento da posio torna-se ainda mais importante, pois alguns pais podem sentir-se enganados

FIG. 6-1 A criana brinca enquanto a enfermeira entrevista a me.

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da Criana e da Famlia em suicdio, lide com isto diretamente e informe pessoa que, em tais casos, o sigilo no poder ser garantido. Entretanto, o enfermeiro, juridicamente, protege as informaes de natureza confidencial (Sullivan, 1997). S ALERTA PARA A ENFERMAGEM Em 2003, a Health Insurance Portability and Accountability Act foi implementada para garantir ainda mais a privacidade dos pacientes e limitar o acesso s informaes sigilosas de sade. Enfermeiros e alunos devem familiarizar-se com a poltica de sua instituio, considerando o cumprimento HIPAA.*
Tara mais informaes, visite: www.hhs.gov/ocr/hipaa.

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tempo (resultando em menos faltas ao trabalho) para as famlias que precisam de atendimento de sade. A ligao mais comum para a triagem mdica por telefone diz respeito a febres. Cerca de 37% das ligaes de triagem esto relacionadas a cuidados de sade de emergncia ligados febre, e aproximadamente 50% se beneficiam do gerenciamento a partir de suas casas (Deadrick e Boggess, 1996). ! ALERTA PARA A ENFERMAGEM

Questes legais podero surgir de erros cometidos durante o gerenciamento dos tratamentos por meio da triagem telefnica. Sempre recomende que a criana seja examinada por um mdico caso haja alguma dvida quanto gravidade da doena. U m programa de triagem telefnica bem projetado essencial para que haja um atendimento de sade seguro, imediato e consistente quanto sua qualidade (Rutenberg, 2000). A triagem telefnica mais do que "apenas uma ligao telefnica", porque a vida de uma criana um preo alto demais a ser pago por habilidades mal-gerenciadas ou avaliaes incompetentes realizadas por telefone. Normalmente, as orientaes gerais para a triagem telefnica incluem perguntas de triagem; a determinao de quando encaminhar imediatamente para os SEM Emergency Medicine Services (discar 911)* e a determinao de quando encaminhar para consultas no mesmo dia, consultas em 24 a 72 horas, consultas em 4 dias ou mais, ou cuidados domiciliares (Quadro 6-1).

PRIVACIDADE E M COMPUTAO E APLICAES N A ENFERMAGEM

A utilizao da tecnologia de informtica para armazenar e extrair informaes de sade tornou-se muito comum. A privacidade e a segurana dessas informaes tm gerado preocupao crescente em toda a comunidade de cuidado sade. Qualquer pessoa que acesse informaes de sade de natureza confidencial acusada de manipular sistemas de proteo para divulgao, visto que as violaes podem incorrer em danos cveis. Em 1994, um comit do Instituto de Medicina recomendou um cdigo nacional de prticas de sade justas no que diz respeito s informaes. Foi feita a sugesto de que as HDOs Health Data Organizations deveriam estabelecer unidades para a proteo aos dados no sentido de desenvolver polticas de privacidade e prticas de segurana para os sistemas de processamento de dados manuais e automatizados. Protees tecnolgicas, como codificao e procedimentos de segurana gerencial, podem ser aplicadas ao hardware de computadores em toda uma rede, a fim de assegurar a proteo da privacidade de um determinado paciente. O computador e os formulrios de informaes na enfermagem {informtica de enfermagem), tais como arquivos mdicos eletrnicos, so usados por muitas instituies para registrar cuidados e tratamentos e permitir o acesso a informaes. Duas aplicaes importantes no atendimento de sade so a transmisso de registros, incluindo fac-smile (fax) e correio eletrnico {e-mail), assim como a telemedicina. A aplicao da telemedicina capaz de realizar conferncia de vdeo bilateral, transmisso de radiografias e consultas clnicas entre locais remotos e recursos centralizados.*

COMUNICAO C O M AS FAMLIAS
COMUNICAO C O M OS PAIS
Embora os pais e a criana sejam indivduos separados e distintos, em geral, os relacionamentos com a criana so mediados pelos pais, sobretudo no caso de crianas mais novas. Em sua grande maioria, as informaes sobre a criana so adquiridas

QUADRO 6-1 Orientaes para Triagem Telefnica

Data/hora Antecedentes Nome, idade, sexo Doena crnica Alergias, medicao atual, tratamentos ou vacinaes recentes Queixa principal Sintomas gerais Gravidade Durao Outros sintomas Dor R e v i s o de sistemas Recomendado a ligar para SEM (911)* Recomendado a consultar um profissional R e c o m e n d a o feita para tratamento domiciliar Ligar de volta se os sintomas piorarem ou deixarem de melhorar
RECURSOS PARA PROTOCOLOS DE TRIAGEM T E L E F N I C A

TRIAGEM DE TELEFONEMAS E ACONSELHAMENTO

Cada vez mais, os enfermeiros so responsveis pela avaliao dos sintomas das crianas e tambm pela avaliao da opinio clnica para outros cuidados de sade (triagem) por meio de relatrio por telefone. Muitas vezes, os problemas de sade so avaliados e priorizados de acordo com a urgncia e o tratamento criteriosamente fornecido por meio de servios telefnicos. Resultados bem-sucedidos so fundamentados na consistncia e na exatido das informaes fornecidas, e os pais so encorajados a participar do tratamento de sade de seus filhos. O gerenciamento dos cuidados por meio da triagem telefnica aumentou o acesso a servios de atendimento de sade de maior qualidade e houve uma melhora significativa na satisfao dos pacientes. Unidades de emergncia e visitas clnicas desnecessrias diminuram, economizando custos mdicos e

*" Recursos: Nicoll HL: Nurses'guide Computers, informatics,

to tbe Internet, 3 ed.,

a

Philadelphia,

Brown J: Pediatric telephone medicine: principies, triage and advice, ed 3, Filadlfia, 1998, JB Lippincott. Murphy KA: Pediatric triage guidelines, St. Louis, 1997, Mosby. Schmitt BD: Pediatric telephone protocols, Elk Grove Village, II, 1998, American Academy of Pediatrics. Simonsen SM: Telephone assessment: guidelines for practice, ed 2, St. Louis, 2001, Mosby.
*0 equivalente, no Brasil, ao nmero 192.

2001, JB LippincotL Tambm se encontra disponvel uma publicao quinzenal, nursing; website www.cinjournal.com.

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C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da C r i a n a e da F a m l i a a me falar sobre as atividades de Paul na escola". Esta abordagem transmite interesse nas outras crianas, mas concentra a avaliao no paciente. No caso de os pais terem sugerido a existncia de um problema com uma das outras crianas, retome este assunto no final da entrevista para avaliar a necessidade de um acompanhamento familiar mais detalhado. Dizer aos pais que, "Logo no incio, vocs estavam dizendo que seu filho mais velho est tendo problemas na escola. Contem-me o que vocs acham que pode ser o problema", retoma esse assunto, mas apenas em termos do possvel problema.

por meio da observao direta ou so comunicadas ao enfermeiro pelos pais. Muitas vezes, possvel supor que, em virtude do um contato estreito com a criana, os pais passam fornecer informaes confiveis. Fazer uma avaliao de uma criana requer a captao de mensagens da prpria criana (verbais e no-verbais), receber informaes dos seus pais e considerar as prprias observaes do enfermeiro sobre ela, bem como a interpretao do relacionamento entre ela e seus pais. Os aconselhamentos e orientaes devem ser dirigidos quele que estiver tomando conta de bebs e crianas pequenas; quando estes tiverem idade suficiente para participar de forma ativa na preservao de sua prpria sade, os pais tornam-se colaboradores nos cuidados de sade.

Encorajando os Pais a Falarem

Entrevistar os pais no s oferece a oportunidade para determinar as condies de sade e de desenvolvimento da criana, mas tambm fornecer informaes sobre fatores capazes de influenciar a vida da criana. Seja o que for que os pais considerem como sendo um problema, deve ser do conhecimento do enfermeiro. Esses problemas nem sempre so fceis de identificar. Os enfermeiros precisam estar atentos quanto a indcios e sinais atravs dos quais um dos pais transmite preocupaes e ansiedades. Uma maneira de falar cuidadosa, com perguntas amplas de terminao aberta, como "O que que o Jimmy est comendo agora?", fornece mais informaes do que diversas perguntas de uma nica resposta, como "O Jimmy est comendo a mesma coisa que o restante da famlia?". s vezes, os pais podem tomar a frente sem que seja necessrio induzi-los a isso. Outras vezes, pode ser necessrio direcionar uma outra pergunta com base em uma observao, como "A Connie parece estar triste hoje" ou "Como que voc se sente quando o David chora?". Se os pais parecem cansados ou perturbados, pense em perguntar " O que vocs fazem para relaxar?" ou "Que tipo de ajuda vocs tm com as crianas?". Um comentrio como "Voc lida com o beb muito bem. Que tipo de experincia voc j teve com bebs?" para pais de primeira viagem que paream sentir-se confortveis com seu primeiro filho d um reforo positivo e fornece uma abertura para quaisquer perguntas que eles possam ter com relao aos cuidados com o recm-nascido. Muitas vezes, tudo que necessrio para manter os pais falando um aceno de cabea ou um "sim" ou um"uh-huh". Quando estiver tentando extrair sentimentos e desenvolver reas problemticas, evite perguntas com terminaes fechadas que comecem com "Ser que...""Voc fez...", ou "Isso est...", que normalmente exigem apenas uma resposta. Alm disso, fazer perguntas como "O seu filho tem algum problema na escola?" sutilmente significa uma falta de aptido como pai ou me e remete a uma atitude defensiva. Em vez disso, diga "Que...," "Como...", "Fale-me sobre..." e estimule mais detalhes como "Voc estava dizendo que...,""Voc diz que...", ou faa referncia a uma palavra-chave. Perguntas de terminao aberta no ameaam nem estimulam a descrio.

Ouvindo e Respeitando as Diferenas Culturais

Saber ouvir o componente mais importante de uma boa comunicao. Quando o ato de ouvir realmente visa a compreender o paciente, consiste em um processo ativo que requer concentrao e ateno a todos os aspectos da conversao verbal, no-verbal e abstrata. Os principais bloqueios ao ouvir so a distrao,devido ao ambiente,e o julgamento prematuro. As atitudes e os sentimentos do enfermeiro podem, facilmente, interferir numa entrevista. Muitas vezes as percepes dos enfermeiros a respeito do comportamento dos pais so influenciadas por suas prprias percepes, seus prprios preconceitos e suposies, que podem incluir esteretipos raciais, religiosos e culturais. Aquilo que pode ser interpretado como uma hostilidade passiva ou desinteresse por parte dos pais pode, na verdade, ser timidez ou uma forma de ansiedade. Por exemplo, nas culturas ocidentais, o contato visual e a objetividade so sinais de ateno. Entretanto, em muitas culturas no-ocidentais incluindo a cultura dos americanos nativos , a objetividade, como, p. ex., olhar algum nos olhos, considerada como falta de educao. Ensina-se s crianas a desviarem seu olhar e a olharem para baixo quando u m adulto estiver falando com elas, sobretudo um adulto com autoridade (Seidel e outros, 2003). Portanto, pareceres sobre "saber ouvir", assim como interaes verbais, precisam ser feitos levando-se em considerao as diferenas culturais (Diretrizes e Cap. 4). Embora seja necessrio formar algum tipo de opinio preliminar, oua com a maior objetividade possvel, esclarecendo significados, e tentando ver a situao do ponto de vista dos pais. Os entrevistadores eficientes possuem um controle consciente das suas reaes, respostas e tcnicas utilizadas. Uma atividade verbal mnima realizada com bastante ateno facilita o envolvimento dos pais. gratificante passar o tempo explicando, descrevendo e interpretando as informaes mdicas quando a oportunidade se apresenta para tal. Entretanto, possvel fornecer uma educao de sade eficaz, explicando as informaes de forma adequada e apresentando apenas aquilo que for necessrio no momento. O cuidado no ouvir facilita o uso de indcios, entrelinhas verbais ou sinais do entrevistado para mudar o curso da entrevista. Referncias frequentes a uma rea de preocupao, repetio de certas palavras-chave e/ou nfase especial em algo ou algum servem como indcios para o entrevistador no sentido de orientar o direcionamento de suas investigaes. As preocupaes e ansiedades costumam ser mencionadas de forma casual, sem-cerimnias. Mesmo que sejam casuais, elas so importantes e merecem um exame cuidadoso para identificar reas problemticas. Por exemplo, pais que estejam preocupados com o hbito de uma criana urinar na cama podem mencionar de modo casual que a cama da criana estava "molhada hoje de manh". Como a entrevista quase sempre triangular entre o enfermeiro, um dos pais e a criana o pai ou a me pode desejar passar as informaes de tal modo que a criana no as

Direcionando o Foco
A capacidade de direcionar o foco da entrevista e, ao mesmo tempo, permitir liberdade mxima de expresso uma das metas mais difceis na obteno de uma comunicao eficaz. Uma abordagem consiste na utilizao de perguntas amplas ou de terminao aberta, seguidas de declaraes orientadoras. Por exemplo, se os pais passam a mencionar as outras crianas pelo nome, fale, "Diga-me quais so as suas idades tambm". Se os pais continuarem a descrever cada criana em detalhes, o que no o objetivo da entrevista, redirecione o foco dizendo, "Falemos sobre as outras crianas depois. Voc estava comeando

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DIRETRIZES

mente preocupada com o fato de a criana no ter cincia disto e solicitou o conselho do enfermeiro. Felizmente, o enfermeiro havia "ouvido" cuidadosamente o bastante para compreender a importncia da preocupao desta mulher e deu a ela a oportunidade de discutir o assunto em particular.

ESTRATGIAS NO-VERBAIS

Convide os familiares para escolherem onde gostariam de se sentar ou, se preferirem, ficar de p, e d-lhes a oportunidade de selecionar uma distncia confortvel. Observe as interaes com os outros a fim de estabelecer quais gestos corporais (p. ex., apertos de mos) so aceitveis e apropriados. Pergunte, se tiver dvidas. Evite parecer apressado. Seja um ouvinte ativo. Observe a existncia de indcios com relao a contato visual adequado. Aprenda como fazer uso de pausas, ou mesmo de interrupes, de acordo com diferentes culturas. Solicite esclarecimentos se o significado no-verbal no estiver claro.

Ouvir tambm til na avaliao da fidedignidade. Por exemplo, as respostas extradas no incio da entrevista podem diferir daquelas obtidas ao seu final, quando o pai ou a me sentir mais confiana para revelar problemas. importante identificar quaisquer discrepncias e apresentar novamente esses tpicos para investigaes posteriores.

Usando o Silncio
A utilizao do silncio como resposta costuma ser uma das tcnicas de entrevista mais difceis de se aprender. Requer um sentido de confiana e conforto por parte do entrevistador de modo a fornecer espao ao entrevistado para pensar sem interrupes. O silncio permite que o entrevistado ordene seus pensamentos e sentimentos, e procure respostas para as perguntas. Tambm permite compartilhar sentimentos nos quais duas ou mais pessoas absorvam a emoo em toda a sua profundidade. O silncio tambm pode ser um indcio para que o entrevistador siga mais lentamente, reexamine sua abordagem e no pressione demais (Seidel e outros, 2003). s vezes, torna-se necessrio quebrar o silncio e reiniciar a comunicao. Faa isto de uma forma que encoraje a pessoa a continuar falando sobre aquilo que se considera importante. Quebrar um silncio introduzindo um novo tpico ou falando demais, acaba com a oportunidade de o entrevistado usar o silncio. Sugestes para quebrar o silncio incluem declaraes como "H algo mais que voc gostaria de dizer?","Estou vendo que voc est com dificuldade de continuar; posso ajudar em alguma coisa"? ou "No sei o significado deste silncio. Ser que existe alguma coisa que voc queira colocar em palavras mas acha difcil dizer?".

E S T R A T G I A S VERBAIS

Aprenda os termos prprios para se dirigir s pessoas. Use uma entonao de voz positiva e que transmita interesse. Fale devagar e com cuidado; no fale alto quando as famlias no conseguirem compreender muito bem o que est sendo dito. Estimule as perguntas. Aprenda palavras e frases bsicas no idioma da famlia, se possvel. Evite termos tcnicos. Quando estiver fazendo perguntas, diga famlia o motivo pelos quais as perguntas esto sendo feitas, a maneira como as informaes fornecidas por ela sero usadas e como isso poder ajudar a criana. Repita informaes importantes mais de uma vez. Sempre d o motivo ou o objetivo de um tratamento ou de uma receita. Use informaes escritas no idioma da famlia. Oferea os servios de um intrprete quando necessrio (Usando um intrprete, pgina 111). Aprenda, com as famlias e seus representantes, a respeito de seus mtodos culturais para transmitir informaes sem criar constrangimento. Atenda s necessidades entre geraes (p. ex., a necessidade da famlia de se consultar com outros membros da famlia). Seja sincero, aberto e honesto, e, quando apropriado, divida as experincias pessoais, as crenas e as prticas, para estabelecer empatia e confiana.

Sendo Emptico
Empatia a capacidade de compreender o que uma outra pessoa est sentindo no fundo da estrutura de referncia dessa pessoa; costuma ser descrita como a capacidade de se colocar no lugar da outra pessoa. A essncia da interao emptica consiste em compreender exatamente os sentimentos de outra pessoa (Reynolds, Scott e Jessiman, 1999; Price e Archbold, 1997;White, 1997).A empatia difere da simpatia, que significa ter sentimentos ou emoes em comum com uma outra pessoa, em vez de compreender esses sentimentos. A simpatia no teraputica no relacionamento de ajuda porque conduz a um sentimento de superenvolvimento emocional e, possivelmente, a um comprometimento profissional (Yegdich, 1999).

oua. Isto requer muita ateno por parte do enfermeiro para que possa ouvir a mensagem no-pronunciada. O exemplo seguinte ilustra esse ponto:
Durante uma visita mdica de rotina, o enfermeiro realizou um histrico completo e um exame fsico em uma menina de 4 anos de idade. A criana estava acompanhada de sua me, que parecia ser uma informante confivel, bem informada e comunicativa. Durante o histrico do nascimento da criana, a me deu todas as informaes solicitadas. Entretanto, durante o histrico familiar, a me disse ao enfermeiro, "Fiz uma histerectomia h 6 anos". Como o enfermeiro no deu qualquer indicao de reconhecimento da importncia desta declarao, a me a repetiu, s que desta vez enfatizou os "6 anos". O enfermeiro, que no estava prestando a devida ateno, compreendeu que a me estava lhe dizendo algo muito importante. A me levantou suas sobrancelhas e gentilmente fez com a cabea que "no", avisando ao enfermeiro para no explorar esta rea muito abertamente. O enfermeiro lera corretamente os indcios e disse, "Mais tarde voltaremos a seu histrico mdico". No final do exame fsico, o enfermeiro levou a criana para a sala de recreao do centro mdico e aproveitou a oportunidade para investigar essa informao contraditria a respeito de uma "criana de 4 anos de idade nascida de uma mulher que fizera histerectomia h 6 anos".A me contou que a criana era adotada.A me estava imensa-

Definindo o Problema
Para chegar soluo de um problema, o enfermeiro e o paciente devem concordar que existe um problema. s vezes, os pais podem acreditar na existncia de problema que o enfermeiro no consegue enxergar. Por exemplo, a me se preocupava em excesso com qualquer fungada, espirro ou tosse em seu recm-nascido, que havia sido cuidadosamente examinado e considerado saudvel, sem qualquer vestgio de problemas respiratrios. Ao realizar um questionrio detalhado, o enfermeiro descobriu que uma criana dessa famlia havia morrido antes de pneumonia adquirida na infncia. Consequentemente, o enfermeiro encontrou-se em uma melhor posio para compreender a preocupao da me e pde ajud-la a lidar com suas ansiedades com relao ao seu bebezinho; o enfermeiro tambm pode ensin-la a reconhecer qualquer necessidade legtima de preocupao.

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CAPTULO 6

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da C r i a n a e da F a m l i a Fundamente as interferncias em necessidades identificadas pela famlia, no pelo profissional. Veja a famlia como sendo competente ou como tendo a capacidade de ser competente. Fornea oportunidades para que a famlia alcance competncia.
S U G E S T O PARA A ENFERMAGEM

Eventualmente, o enfermeiro identifica um problema cuja existncia negada pelos pais. Neste caso, no tente evitar a situao e descubra uma forma de lidar com isso ou recrutar a ajuda de outros membros da equipe de sade. Por exemplo, os pais de uma criana com sndrome de Down podem se recusar a acreditar que seu filho seja diferente de qualquer outra criana da mesma idade. Eles podem dizer, "Ele s um pouco lento", ou "Tudo que a criana precisa fazer tentar com mais empenho". Uma criana com u m problema bvio de comportamento pode ser descrita pelos pais como "teimosa". Essas declaraes podem ser sinais de que os pais no fizeram progresso algum, desde o estgio de negao, para se adaptarem condio da criana.

Em geral, os pais precisam de orientao sobre seus filhos logo no incio (Desselle e Pearlmutter, 1997), e a orientao preventiva constri confiana em suas habilidades como pais.

Evitando Bloqueios Comunicao

Uma srie de bloqueios comunicao pode afetar de forma negativa a qualidade da relao de ajuda. Muitos desses bloqueios so iniciados pelo entrevistador, como dar conselhos irrestritos ou formar concluses precipitadas. U m outro tipo de bloqueio ocorre sobretudo com os entrevistados, e tem a ver com o excesso de informao. Quando as pessoas recebem informaes em demasia o u informaes que sejam avassaladoras, elas em geral demonstram sinais de maior ansiedade ou de ateno reduzida. Esses sinais devem servir de alerta para que o entrevistador fornea menos informaes ou esclarea aquilo que j foi dito. Alguns dos bloqueios mais comuns comunicao, incluindo sinais de sobrecarga de informaes, esto relacionados no Quadro 6-2. Os bloqueios comunicao podem ser corrigidos por uma anlise cuidadosa do processo de entrevista. U m dos melhores mtodos para melhorar as tcnicas de entrevista consiste nas informaes obtidas por fita cassete e/ou fita de vdeo. Com superviso e orientao, o entrevistador pode reconhecer os bloqueios e evit-los conscientemente.

Solucionando o Problema
Depois que o problema identificado e compreendido em comum acordo pelos pais e pelo enfermeiro, eles podero comear a chegar a uma soluo. Pais que so includos no processo de resoluo do problema tm mais condies de seguir um caminho de ao. Perguntas como "O que voc tentou at agora?" ou " O que voc j pensou em fazer?" fornecem pistas para explorao e do aos pais a sensao de que suas ideias e solues so vlidas. Essas perguntas podem ser seguidas por "O que impede vocs de tentarem isso?", "Esse plano parece ser bom", ou "Voc parece estar perplexo. J considerou tentar isto?". Essas abordagens encorajam a participao ativa e reforam, ao contrrio de depreciar, os esforos dos pais para solucionar seus problemas. s vezes, os pais chegam a uma soluo que o enfermeiro no considera como sendo a melhor alternativa. Se tivermos a certeza de que isso no far mal algum e se os pais estiverem convencidos de seus mritos, em geral, melhor deix-los continuar com seu plano. U m plano de ao tem mais possibilidade de ser executado quando os pais podem chegar s suas prprias concluses. Entretanto, quando as decises dos pais forem consideradas como sendo perigosas, os enfermeiros tm a obrigao de discutir os riscos com a famlia e tentar chegar a uma soluo mais proveitosa. Sempre que possvel, as decises devem ser deles, com o enfermeiro servindo como um facilitador na resoluo do problema.

Comunicando-se c o m as Famlias por m e i o de u m Intrprete

Algumas vezes, a comunicao torna-se impossvel porque duas pessoas falam idiomas diferentes. Neste caso, necessrio obter informaes atravs de terceiros, ou seja, de um intrprete. Quando QUADRO 6-2 Bloqueios C o m u n i c a o

Fornecendo Orientao Preventiva

A maneira ideal de gerenciar uma situao lidar com ela antes que se torne u m problema. A melhor medida preventiva consiste na orientao preventiva. Tradicionalmente, a orientao preventiva tem focalizado o fornecimento de informaes s famlias sobre crescimento e desenvolvimento normais, assim como prticas para a criao de filhos. Por exemplo, uma das reas mais significativas em pediatria diz respeito preveno de leses. Comeando pelo pr-natal, os pais precisam de instrues especficas sobre segurana domstica. Devido ao amadurecimento das aptides de desenvolvimento da criana, mudanas na segurana domstica devem ser implementadas desde cedo para minimizar os riscos para a criana. Muitas mudanas normais no desenvolvimento infantil podem perturbar pais no preparados, como uma diminuio de apetite da criana que comea a dar seus primeiros passos, o negativismo, a existncia de padres alterados de sono e ansiedade com relao a estranhos. Esses tpicos so discutidos nos captulos sobre promoo da sade de modo a dar ao enfermeiro conhecimentos para um aconselhamento adequado aos pais. Entretanto, a orientao preventiva deve estender-se alm do mero fornecimento de informaes, capacitando as famlias a usarem essas informaes como um meio de construir competncia em suas habilidades como pais. Para atingir esse nvel de orientao preventiva (Desselle e Pearlmutter, 1997):

Adaptar-se ao convvio na sociedade Fornecer aconselhamento constrangedor e, muitas vezes, no solicitado Oferecer estmulo prematuro ou inapropriado Dar estmulo demais Defender uma situao ou opinio Usar comentrios estereotipados ou clichs Limitar a expresso da emoo fazendo perguntas diretas, com terminao fechada Interromper e terminar a frase da pessoa Falar mais do que o entrevistado Formar concluses precipitadas Mudar deliberadamente o foco da entrevista
SINAIS DE SOBRECARGA DE I N F O R M A E S

Longos perodos de silncio Olhos arregalados e expresso facial fixa Ficar mexendo-se constantemente ou tentando distanciar-se Hbitos nervosos (p. ex., tamborilar com os dedos, ficar mexendo nos cabelos) Interrupes repentinas (p. ex., pedir para ir ao banheiro) Olhar em volta Bocejar, olhar desanimado Olhar com frequncia para um relgio de pulso ou de parede Tentar mudar o tpico da discusso

C o m u n i c a o e A v a l i a o da Sade da Criana e da Famlia se usa um intrprete, so adotadas as mesmas orientaes que para a entrevista. Orientaes especficas para a utilizao de um intrprete adulto so apresentadas no quadro Diretrizes. Comunicar-se com as famlias por meio de um intrprete exige sensibilidade s consideraes culturais, legais e ticas. Por exemplo, em algumas culturas, usar uma criana como intrprete considerado um insulto para um adulto porque as crianas devem mostrar respeito, nunca questionando os mais velhos. Em outras culturas, as diferenas de classe entre o intrprete e a famlia podem fazer com que a famlia se sinta intimidada e menos propensa a dar informaes. Portanto, escolha o tradutor cuidadosamente e d tempo para que o intrprete e a famlia se conheam. Assuntos de natureza legal e tica tambm podem surgir. Por exemplo, ao obter o consentimento informado por meio de um intrprete, importante que a famlia seja totalmente esclarecida sobre todos os aspectos do procedimento especfico com o qual ela est consentindo. Questes de sigilo podem surgir quando se pede a membros da famlia de um outro paciente para atuarem como intrpretes para uma outra famlia, revelando, assim, informaes sensveis que podem ser partilhadas com outras famlias na unidade. Demonstrando uma maior sensibilidade quanto aos direitos e ao sigilo do paciente, muitas instituies esto agora exigindo que formulrios de autorizao sejam preparados na lngua ptria do paciente. Quando no houver mais ningum para traduzir, em geral, pede-se que as crianas dentro da famlia assumam este papel. Nesta situao, importante enfatizar uma traduo literal das respostas dos pais. Para maximizar as tradues corretas, pode ser necessrio interromper o pai ou a me e pedir criana para traduzir frase por frase. Quando crianas forem usadas

CAPTULO 6

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como intrpretes, faa perguntas dirigidas a respostas especficas e avalie a traduo interpretada em termos de expresses no-verbais de comunicao. preciso que se note que algumas instituies probem ou desestimulam o uso de crianas como intrpretes; verifique se a poltica da instituio concorda com essa norma. S ALERTA PARA A ENFERMAGEM Quando for utilizado material traduzido, como um formulrio de histrico de sade, assegure-se de que o informante saiba ler e escrever no idioma estrangeiro.

COMUNICAO C O M AS CRIANAS
Embora o maior nmero de comunicaes verbais costume ser feito com um dos pais, isso no exclui a criana durante a entrevista. Preste ateno s crianas e aos bebs mais novos por intermdio de brincadeiras ou fazendo-lhes perguntas ou comentrios de vez em quando. Inclua as crianas mais velhas como participantes ativos do processo. Na comunicao com crianas de todas as idades, os componentes no-verbais do processo de comunicao transmitem as mensagens mais importantes. difcil disfarar sentimentos, atitudes e ansiedade, sobretudo quando isso tem a ver com crianas. Elas so muito conscientes do ambiente ao seu redor e atribuem significados a cada gesto e movimento feito; em crianas bem novas, isso ainda mais incontestvel. Tentativas constantes de se fazer amizade com crianas antes que elas tenham tido a oportunidade de avaliar uma pessoa desconhecida tendem a aumentar sua ansiedade. Ajuda bastante continuar a conversar com a criana e com os pais, mas trate de atividades que no envolvam a criana diretamente, permitindo, assim, que a criana observe tudo de uma distncia segura. Se a criana tiver um brinquedo especial ou uma boneca, "fale" primeiro c o m a boneca. Faa perguntas simples como " O seu ursinho tem nome?" para deixar a criana vontade na conversa. Outras orientaes para se comunicar com crianas so apresentadas no quadro Diretrizes. Diretrizes especficas para preparar crianas para os procedimentos, uma funo comum em enfermagem, so discutidas no Cap. 22.
"N.T.: o equivalente, no Brasil, ao nmero 192.

DIRETRIZES
Usando um Intrprete
Explique ao intrprete o motivo da entrevista e o tipo de perguntas que sero feitas. Esclarea se ser necessrio que a resposta seja detalhada ou resumida e se a resposta traduzida pode ser geral ou literal. Apresente o intrprete famlia e d tempo para que eles possam se conhecer antes da realizao da entrevista. Dirija-se diretamente aos membros da famlia ao fazer as perguntas, de modo a reforar seu interesse neles e para observar expresses no-verbais, mas no ignore o intrprete. Coloque perguntas que permitam apenas uma resposta de cada vez, como "Voc est com dor?" em vez de "Voc sente alguma dor, cansao ou perda de apetite?". Evite interromper o membro da famlia e o intrprete enquanto eles estiverem conversando. Evite fazer comentrios com o intrprete sobre os membros da famlia porque eles podem entender um pouco do seu idioma. Tenha conscincia de que alguns termos mdicos, como "alergia", talvez no tenham uma palavra semelhante em um outro idioma; evite o jargo mdico sempre que possvel. Respeite as diferenas culturais; em geral, melhor fazer perguntas sobre sexo, casamento ou gravidez indiretamente pergunte sobre o "pai da criana" em vez de pelo "marido da me". D tempo, aps a entrevista, para que o intrprete compartilhe algo que, segundo ele, no pde ser dito antes; pergunte sobre a impresso do intrprete quanto aos indcios no-verbais da comunicao e confiabilidade dos membros da famlia ou sua franqueza ao darem as informaes. Providencie para que a famlia fale com o mesmo intrprete em visitas subsequentes, sempre que possvel.

DIRETRIZES
Comunicando-se com Crianas
D tempo s crianas para se sentirem vontade. Evite investidas repentinas ou rpidas, sorrisos largos, contato visual intenso ou outros gestos que possam ser vistos como sendo ameaadores. Fale com os pais se a criana estiver tmida no incio. Comunique-se atravs de objetos de transio, como bonecas, fantoches, bichinhos de pelcia, antes de fazer uma pergunta diretamente a uma criana novinha. D a crianas mais velhas a oportunidade de falarem sem a presena dos pais. Assuma uma posio de igual para igual com a criana, em nvel visual (Fig. 6-2). Fale com uma voz calma, sem pressa e confiante. Fale claramente, seja direto, use palavras simples e frases curtas. Determine direes e sugestes de uma forma positiva. Oferea uma escolha apenas quando essa escolha existir. Seja honesto com as crianas. Deixe que as crianas expressem suas preocupaes e receios. Use uma srie de tcnicas de comunicao.

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CAPTULO 6

C o m u n i c a o e A v a l i a o da Sade

Criana e da Famlia

QUADRO 6-3 Estgios de Desenvolvimento Comunicativo em Crianas Novas

ESTAGIO P E R L O C U T R I O (0-8-9 MESES)

Caractersticas A criana reage a estmulos Aumento proposital da ao

E S T G I O EMERGENTE I L 0 C U T R I 0 (8-9-12-15 MESES)

Caractersticas Comunica-se intencionalmente com sinais e gestos

E S T G I O I L O C U T R I 0 C O N V E N C I O N A L / L O C U T R I O EMERGENTE (12-15-18-24 MESES)

Caractersticas Comunica-se intencionalmente com gestos, vocalizaes e verbalizaes

Modificado de Hoge DR, Parette HP: Facilitating communicatve development in young children with disabilities, Transdisciplinary J 5(2):113-130,1995.

FIG. 6-2 A enfermeira assume uma posio no nvel da criana.

Comunicao Relacionada com o Desenvolvimento do Processo de Formao do Pensamento

O desenvolvimento normal da linguagem e do pensamento oferece uma estrutura de referncia para se saber como se comunicar com crianas. Os processos de formao do pensamento progridem desde os sensorimotores at os perceptivos e concretos, e, finalmente, para as operaes abstratas e formais. O primeiro desenvolvimento comunicativo social das crianas foi dividido em trs estgios: (1) estgio perlocutrio comportamento que no visa comunicao; (2) estgio {locutrio inteno real nos esforos para se comunicar e (3) estgio locutrio comportamento que visa comunicao e utilizao de smbolos (Hoge e Parette, 1995). Obter uma compreenso das caractersticas tpicas desses estgios d ao enfermeiro uma estrutura que facilita a comunicao social (Quadro 6-3). Lactentes. Como eles ainda no conseguem fazer uso da palavra, esses bebs utilizam e compreendem principalmente a comunicao no-verbal. Os lactentes transmitem suas necessidades e sentimentos por meio de atitudes e vocalizaes no-verbais que podem ser interpretadas por algum que passe tempo suficiente ao seu redor. Os lactentes sorriem e arrulham quando esto satisfeitos, e choram quando esto angustiados. O choro provocado por estmulos desagradveis internos ou externos, como fome, dor, desconforto ou solido. Os adultos interpretam estes comportamentos como sendo algo que os lactentes precisam e, consequentemente, tentam aliviar o seu desconforto e/ou reduzir a sua tenso. O choro (ou o desejo de chorar) persiste como parte de repertrio comunicativo de todos. Os lactentes reagem s atitudes no-verbais dos adultos. Eles ficam quietos quando so afagados, acariciados ou recebem outros tipos de contato fsico delicado. Eles extraem conforto do som de uma voz, mesmo sem serem capazes de compreender as palavras que esto sendo ditas. At que os lactentes atinjam uma idade na qual experimentem uma ansiedade mais forte, eles reagem prontamente a qualquer tipo de tratamento firme e gentil, bem como a uma maneira de falar calma e sossegada. Sons speros, altos e movimentos repentinos so assustadores para eles.

As atenes dos lactentes mais velhos so centradas em si mesmos e em seus pais; portanto, qualquer estranho consiste em uma ameaa potencial at que se prove o contrrio. Estender as mos e pedir que a criana "venha" raramente funciona, sobretudo se a criana estiver com um dos pais. Se for preciso lidar com as crianas, simplesmente pegue-as no colo com firmeza e sem gestos. Observe a posio na qual o pai ou a me segura a criana. A maioria das crianas aprende a ter preferncia por uma determinada posio e por um modo de ser segurada. Em geral, os lactentes ficam mais vontade na posio vertical do que na horizontal. Alm disso, segure as crianas de forma que elas possam visualizar seus pais. At que elas tenham desenvolvido a compreenso de que u m objeto (neste caso, os pais) removido do raio de viso possa ainda estar presente, elas no tm como saber que o objeto ainda se encontra l.

Primeira Infncia. As crianas com menos de 5 anos de idade so egocntricas. Elas s enxergam as coisas com relao a si mesmas e de seu ponto de vista. Portanto, concentre a comunicao nelas. Diga a elas o que podem fazer ou como se sentiro.As experincias dos outros no lhes interessam. No adianta utilizar a experincia de uma outra criana como tentativa de ganhar a cooperao de crianas muito pequenas. Deixe que elas toquem e examinem os objetos com os quais elas entraro em contato. U m estetoscpio de campnula dar a sensao de frio; apalpar um pescoo pode fazer ccegas. Embora elas no tenham ainda adquirido habilidades suficientes de linguagem para expressar seus sentimentos e desejos, as crianas com menos de 5 anos de idade conseguem comunicar-se de modo eficaz com suas mos para transmitir ideias sem palavras. Elas empurram um objeto indesejvel, puxam outra pessoa para mostrar alguma coisa, apontam e cobrem a boca que esteja dizendo algo que elas no desejam ouvir. Tudo direto e concreto para as crianas pequenas. Elas no conseguem trabalhar com abstraes e interpretam palavras literalmente. As analogias lhes escapam porque no conseguem separar fato de fantasia. Por exemplo, elas aprendem o significado literal de expresses comuns como "dupla face" "mo furada e "perder a cabea". As crianas, ao ouvirem que vo sentir "uma pequena picada no brao", podem no conseguir imaginar uma injeo (Fig. 6-3). Portanto, evite usar uma frase que possa ser mal interpretada por uma criana pequena

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da C r i a n a e da F a m l i a

CAPTULO 6

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As crianas em idade escolar preocupam-se um pouco mais com a sua integridade corporal. Em virtude da importncia especial e o valor que elas colocam em seu corpo, elas so supersensveis a qualquer coisa que constitua uma ameaa ou uma sugesto de ferimento. Esta preocupao se estende aos seus objetos pessoais tambm, de forma que elas podem reagir exageradamente perda ou ameaa de perda de objetos guardados como tesouros. Ajudar as crianas a expressar suas preocupaes permite que o enfermeiro lhes d tranquilidade para que possam implementar atividades que reduzam sua ansiedade. Por exemplo, se uma criana tmida no gosta de ser o centro das atenes, ignore essa criana em particular falando e relacionando-se com outras crianas na famlia ou no grupo. Quando as crianas se sentirem mais confortveis, em geral elas iro inserir aos acontecimentos suas ideias pessoais, seus sentimentos e suas interpretaes. As crianas mais velhas fazem um uso satisfatrio e adequado da linguagem. Elas ainda requerem explicaes relativamente simples, mas sua capacidade de pensar de modo concreto pode facilitar a comunicao e a explicao. De modo geral, elas tm experincia suficiente com sade e com cuidados de sade para compreenderem o que est acontecendo e o que se costuma esperar delas. Adolescncia. A medida que as crianas vo encaminhando-se para a adolescncia, elas flutuam entre o pensamento e o comportamento de criana e de adulto. Elas parecem mover-se de acordo com uma correnteza que as carrega rapidamente na direo de uma maturidade que pode estar alm de sua capacidade de enfrent-la.Todavia, quando surgem as tenses, elas podem buscar a segurana nas mais familiares e confortveis lembranas da infncia. Prever essas mudanas na identidade permite que o enfermeiro ajuste o curso da interao para atender s necessidades do momento. Nenhuma abordagem isolada pode ser confivel de maneira consistente, e de se esperar que se encontre cooperao, hostilidade, raiva, bravata e uma variedade de outras posturas e atitudes. Tanto um erro enxergar o adolescente como um adulto com a sua sabedoria e o seu controle, quanto um erro assumir que o adolescente tem as preocupaes e as expectativas de uma criana. Muitas vezes, os adolescentes esto mais dispostos a discutir suas preocupaes com um adulto fora da famlia, e eles em geral agradecem a oportunidade de interagir c o m u m enfermeiro longe da presena de seus pais. Aceitam qualquer pessoa que demonstre um interesse verdadeiro por eles. Entretanto, quase sempre os adolescentes rejeitam pessoas que tentam impor seus valores, cujo interesse seja dissimulado ou que paream ter pouco respeito por quem eles so e pelo que pensam ou dizem. Assim como todas as crianas, os adolescentes precisam expressar seus sentimentos. Eles costumam falar de forma totalmente aberta quando lhes dada oportunidade. Entretanto, o que os adolescentes dizem nem sempre pode ser levado ao p da letra. Quando fatores emocionais esto envolvidos, os sentimentos que so expressos em palavras so to significativos quanto as palavras que eles usam. Para dar apoio, seja atencioso, tente no interromper e evite comentrios ou expresses que transmitam desaprovao ou surpresa. Evite ser indiscreto e fazer perguntas embaraosas, e resista a qualquer impulso de dar conselhos. Muitas vezes, os adolescentes revelam seus sentimentos ou uma fonte de preocupao ou fazem uma pergunta quando esto envolvidos em assuntos de rotina, como avaliao fsica. caracterstica dos adolescentes terem uma linguagem e cultura toda prpria que os destaca ainda mais dos outros. Para evitar desentendimentos, preciso, com frequncia, esclarecer os termos. De vez em quando, os adolescentes se recusam a res-

FIG. 6-3 Uma criana nova pode interpretar a expresso "uma pequena picada no brao" literalmente.

(Cuidados Domiciliares s Famlias em Preparao para Procedimentos, Cap. 22). Use uma linguagem compatvel com o nvel de desenvolvimento da criana. Por exemplo, ao falar com uma criana menor de 5 anos de idade, use frases simples e curtas, repita palavras que sejam conhecidas das crianas e limite as descries a explicaes concretas. Tenha certeza de que as mensagens no-verbais sejam compatveis com as palavras e as aes. Por exemplo, no sorria enquanto estiver fazendo algo doloroso; as crianas podem pensar que voc sente prazer em machuc-las. As crianas mais novas atribuem caractersticas humanas a objetos inanimados. Consequentemente, elas temem que os objetos possam, por eles mesmos, pular, morder, cortar ou beliscar. As crianas no sabem que esses objetos no conseguem funcionar sem a direo humana. Para minimizar seus medos, mantenha qualquer equipamento pouco familiar fora da vista das crianas at que o mesmo seja necessrio. Idade Escolar. As crianas em idade escolar dependem menos do que vem e mais do que sabem quando se defrontam com novos problemas. Elas querem explicaes e motivos para tudo, mas no exigem qualquer verificao alm disso. So interessadas no aspecto funcional de todos os procedimentos, objetos e atividades. Querem saber por que um objeto existe, por que utilizado, como funciona e a inteno e propsito de seu usurio. Elas precisam saber o que vai acontecer e por que est sendo feito com elas especificamente. Por exemplo, explicar um procedimento como verificar a presso sangunea, mostrar criana que ao se apertar a pra do esfigmomanmetro, isso vai empurrar o ar para dentro da braadeira e fazer o lquido "prateado" no tubo subir. Deixe que a criana aperte a pra. Uma explicao para o motivo pode ser to simples quanto "Quero ver at onde o lquido prateado sobe quando a braadeira apertar o seu brao". Consequentemente, a criana se torna uma participante entusiasmada.

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CAPTULO 6

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da Criana e da Famlia

ponder ou respondem apenas em monosslabos. Isto costuma acontecer quando eles so contrrios ao contato ou ainda no se sentem seguros o bastante para se abrirem. Nesse caso, limite as discusses a tpicos neutros a fim de minimizar o elemento da ameaa at a hora em que eles se sentirem mais seguros. Esteja alerta para os sinais que indiquem que eles esto prontos para falar.As principais fontes de preocupao para os adolescentes so atitudes e sentimentos com relao a sexo, abuso de substncias qumicas, relacionamentos com pais, aceitao de grupos afins e o desenvolvimento de u m senso de identidade. Entrevistar o adolescente requer algumas alteraes especiais. Falar com o adolescente em particular ou junto com os pais ou com cada um individualmente pode ser uma delas. claro que se o adolescente estiver sozinho no h problema, exceto se ele sugerir que os pais possam ser entrevistados em outra ocasio. Se os pais e o adolescente estiverem juntos, falar com o adolescente primeiro oferece a vantagem de se identificar de imediato com o jovem, promovendo, assim, um relacionamento interpessoal. Entretanto, falar com os pais primeiro pode fornecer uma viso do relacionamento existente na famlia. Em qualquer um dos casos, d s duas partes uma oportunidade de ser includo na entrevista. Se as limitaes no tempo forem importantes, como durante a tomada de informaes para um histrico, esclarea isso logo no incio para evitar parecer estar "tomando partidos", falando mais com uma pessoa do que com a outra. O sigilo de grande importncia quando se entrevista adolescentes. Explique aos pais e adolescentes os limites do sigilo, e de forma especfica que as revelaes dos jovens no sero partilhadas a menos que indiquem uma necessidade de interveno, como no caso do comportamento suicida. U m outro dilema quando se entrevista adolescentes que em geral duas vises de um problema esto presentes a viso do adolescente e a viso dos pais. O esclarecimento do problema tarefa primordial. Entretanto, fornecer a ambas as partes a oportunidade de discutir suas percepes, em uma atmosfera aberta e imparcial, poder, p o r si mesma, ser teraputica. Demonstrar a habilidade de uma comunicao positiva poder ajudar as famlias a se comunicarem com mais eficcia (Dretrizes). j ALERTA PARA A ENFERMAGEM

DRETRIZES

Comunicao com Adolescentes

CONSTRUA UMA BASE

Passe algum tempo junto deles. Estimule a expresso de suas ideias e de seus sentimentos. Respeite seus pontos de vista. Tolere as diferenas. Elogie os pontos positivos. Respeite sua privacidade. Estabelea um bom exemplo.
COMUNICANDO-SE EFICAZMENTE

D sua ateno total. Oua, oua, oua. Seja gentil, calmo e mantenha a mente aberta. Tente no exagerar. Se voc assim o fizer, faa uma pausa. Evite julgar ou criticar. Evite questionar continuamente. Escolha questes importantes quando tomar uma posio. Depois de tomar uma posio: Pense bem em todas as opes. Torne as expectativas claras.

tretanto, para muitas crianas e muitos adultos, falar sobre sentimentos difcil e a comunicao verbal pode ser mais estressante do que profcua. Em tais casos, vrias tcnicas no-verbais podem ser utilizadas para encorajar a comunicao. Tanto as tcnicas verbais quanto as no-verbais so descritas no Quadro 6-4. Por causa da importncia da brincadeira na comunicao com as crianas, isso discutido em mais detalhes a seguir. Qualquer uma das tcnicas verbais ou no-verbais pode deixar vir tona, inesperadamente, sentimentos fortes. Esteja preparado para lidar com eles ou para reconhecer quando as questes vo alm de sua capacidade de lidar c o m elas. Nesse estgio, considere um encaminhamento apropriado.

Brincadeiras
As brincadeiras so a linguagem universal das crianas. uma das formas mais importantes de comunicao e pode ser uma tcnica eficaz para se relacionar c o m elas. Pistas sobre progresso fsico, intelectual e social em seu desenvolvimento muitas vezes podem ser vislumbradas a partir da forma e da complexidade do comportamento de uma criana durante as suas brincadeiras. Brincar requer um mnimo de equipamento; talvez at nenhum. A brincadeira teraputica em geral usada para reduzir o trauma da doena e da hospitalizao (Cap. 21) e para preparar as crianas para procedimentos teraputicos (Cap. 22). Como sua capacidade de perceber precede sua capacidade de transmitir, as crianas pequenas reagem s atividades que ficam registradas em seus sentidos. Afagos, carinho e outros tipos de brincadeiras que requerem contato fsico transmitem mensagens. Aes repetitivas, como esticar os braos das crianas para os lados enquanto elas esto deitadas de costas e depois dobr-los sobre o peito ou elevar e girar as pernas em um movimento como se estivessem andando de bicicleta, vo gerar sons de prazer. Itens coloridos para chamar a ateno ou sons interessantes, como o tic-tac de um relgio, sinos, campainhas ou canto, podem ser usados para atrair a ateno das crianas. Crianas mais velhas reagem a jogos simples. O velho jogo de esconde-esconde um excelente meio de iniciar uma co-

Estudos indicam que os padres de comunicao das famlias influenciam muito a auto-estima das crianas surdas. Os adolescentes cujos pais utilizaram comunicao total (fala, alfabeto ASL* e dactilologia ou linguagem de sinais) tiveram uma pontuao melhor em auto-estima do que aqueles com pais que somente usaram a fala (Desselle e Pearlmutter, 1997).

TCNICAS D A COMUNICAO
Alm dos mtodos convencionais utilizados em entrevistas, tais como perguntas para reflexo e de terminao aberta, uma srie de tcnicas encoraja os membros da famlia a expressarem seus pensamentos e suas emoes de forma menos direta e conflitiva. Diversas abordagens so projetivas elas apresentam material no especfico que permite que os indivduos exteriorizem ou projetem os aspectos internos de si mesmos para outros. Uma srie de tcnicas verbais pode ser utilizada para estimular a comunicao.Algumas dessas tcnicas podem ser utilizadas para colocar perguntas ou explorar preocupaes de forma menos ameaadora. Outras podem ser apresentadas como "jogos de palavras", que costumam ser bem recebidos pelas crianas. En-

*N.T.: Linguagem americana de sinais.

QUADRO 6-4 Tcnicas de Comunicao Criativa com Crianas

T C N I C A S VERBAIS

Mensagens "Eu" Relacione um sentimento sobre um comportamento em termos de "eu". Descreva o efeito que o comportamento teve na pessoa. Evite a utilizao de "voc". Mensagens com "voc" so crticas e provocam uma reao na defensiva. Exemplo: Mensagem com "voc" "Voc no est cooperando nem um pouco com o seu tratamento." Exemplo: Mensagem com "eu" "Eu estou preocupado a respeito de como o tratamento est indo porque eu quero que voc melhore." T c n i c a da Terceira Pessoa Envolve expressar um sentimento em termos de uma terceira pessoa ("ele", "ela", "eles", "elas"). Amedronta menos do que perguntar diretamente s crianas como elas esto se sentindo porque d a elas uma oportunidade de concordar ou discordar sem se colocarem na defensiva. Exemplo: "s vezes, quando uma pessoa est muito doente, ela sente raiva e tristeza porque no pode fazer o que outras pessoas podem." Voc pode esperar em silncio por uma resposta ou encorajar uma resposta com uma frase como "Voc alguma vez j se sentiu assim?". A abordagem permite que as crianas tenham trs escolhas: (1) concordar e, com sorte, esperar que elas se expressem como se sentem; (2) discordar, ou (3) ficar em silncio, em cujo caso elas provavelmente v o sentir-se dessa forma mas no conseguiro express-la no momento. Respostas Facilitadas Envolve ouvir cuidadosamente e refletir, rememorando junto com os pacientes os sentimentos e o contedo de suas declaraes. As respostas so empticas e sem juzo de valor, alm de legitimizar os sentimentos das pessoas. Frmula para respostas facilitadas: "Voc se sente porque ". Exemplo: Se a criana disser, "Detesto vir ao hospital e levar injeo", uma resposta facilitada seria, "Voc se sente infeliz por causa de todas as coisas que fazem com voc". Contar H i s t r i a s Use a linguagem das crianas para investigar reas de seu pensamento, enquanto perpassam por inibies conscientes ou medos. A tcnica mais simples pedir s crianas para relatar uma histria sobre um acontecimento, como "estar em um hospital". Outras abordagens: Mostrar s crianas uma foto de um determinado evento, como uma criana em um hospital com outras pessoas no quarto, e pedir a elas para descrever a cena. Recortar piadas em quadrinhos, retirar as palavras e fazer com que a criana adicione as falas s cenas. Contar H i s t r i a s Mutuamente Revele o pensamento da criana e tente mudar as suas percepes ou seus medos recontando uma histria mais ou menos diferente (uma abordagem mais teraputica do que contar histrias). Comece pedindo criana para contar uma histria sobre algo; em seguida, uma outra histria contada pelo enfermeiro que se parece com a histria da criana, mas com diferenas que ajudam a criana com reas problemticas. Exemplo: A histria da criana sobre ir ao hospital e nunca ver seus pais de novo. A histria do enfermeiro tambm sobre uma criana (usando nomes diferentes, mas circunstncias semelhantes) em um hospital onde os pais vo visitar todos os dias, mas noite, aps o trabalho, at que a criana melhore e v para casa com eles. Biblioterapia Utilize livros em um processo teraputico e de apoio. Fornea s crianas uma oportunidade de explorar uma situao que seja semelhante sua, mas suficientemente diferente, de forma que permita a ela distanciar-se e, ao mesmo tempo, permanecer no controle.

As orientaes gerais para o uso de biblioterapia so: Avaliar o desenvolvimento emocional e cognitivo da criana em termos de maturidade para compreender a mensagem do livro. Estar familiarizado com o contedo do livro (mensagem intencional ou objetivo) e a idade para o qual ele foi escrito. Ler o livro para a criana se ela no puder ler. Explorar o significado do livro com a criana, fazendo com que ela: Reconte a histria. Leia um trecho especial com o enfermeiro ou um dos pais. Faa um desenho relacionado com a histria e discuta o desenho. Fale sobre os personagens. Resuma o princpio moral ou o significado da histria. Sonhos Em geral revelam pensamentos e sentimentos inconscientes e reprimidos. Pedir criana para falar sobre um sonho ou um pesadelo. Explorar com a criana qual significado o sonho pode ter. Perguntas "E Se...?" Estimule a criana a explorar situaes em potencial e a considerar diferentes opes para solucionar os problemas. Exemplo: "E se voc ficasse doente e tivesse de ir para o hospital?". As respostas das crianas revelam o que elas j sabem e o que elas tm curiosidade de saber, fornecem a oportunidade de ajudar as crianas a aprenderem a lidar com aptides, sobretudo em situaes potencialmente perigosas. T r s Desejos Compreende fazer a pergunta "Se voc pudesse ter trs coisas no mundo, quais seriam elas?". Se a criana responder "Que meus desejos se realizem", pea criana desejos especficos. Jogo de P o n t u a o Use algum tipo de escala de pontuao (nmeros, carinhas, desde tristes at alegres) para avaliar um evento ou sentimento. Exemplo: Em vez de perguntar s crianas como elas se sentem, pergunte como foi o seu dia "em uma escala de 1 a 10, sendo o 10 o melhor". Jogo de A s s o c i a o de Palavras Consiste em dizer palavras-chave e pedir s crianas que digam a primeira palavra que vem sua mente quando elas ouvirem a referida palavrachave. Comece com palavras neutras e depois introduza mais palavras geradoras de ansiedade, como "doena", "agulhas", "hospitais" e "operao". Selecione palavras-chave que tenham relao com algum evento na vida da criana que seja relevante. Completar Frases Consiste em apresentar uma frase parcialmente para que a criana a complete. Alguns exemplos de frases so os seguintes: ; O que eu mais (menos) gosto a respeito da escola A melhor (pior) idade para se ter : Aquilo que de mais (menos) divertido j fiz foi : Aquilo que eu mais (menos) gosto a respeito de meus pais ; Uma das coisas que eu mudaria na minha famlia . Se eu pudesse ser o que quisesse, seria : Aquilo que mais (menos) gosto sobre mim mesmo : P r s e Contras Consiste em selecionar um tpico, como "estar no hospital", e fazer com que a criana relacione "cinco coisas boas e cinco coisas ruins" sobre isso. Esta uma tcnica excepcionalmente valiosa quando aplicada a relacionamentos, como aquilo que os membros familiares gostam e desgostam sobre si mesmos.

Continua

116

CAPTULO 6

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da C r i a n a e da F a m l i a

QUADRO 6-4 Tcnicas de Comunicao Criativa com Crianas cont.

TCNICAS NO-VERBAIS

Ordem em que as figuras so desenhadas Expressa prioridade em termos de importncia. Posio da criana com relao aos outros membros da famlia

Escrever uma abordagem alternativa de comunicao para crianas mais velhas e adultos. Sugestes especficas incluem: Fazer um dirio ou uma agenda. Anotar sensaes ou pensamentos que sejam difceis de expressar. Escrever "cartas" que nunca so postadas (uma variao imaginar um "correspondente" para se corresponder). Manter um registro do progresso da criana tanto de um ponto de vista fsico quanto de um ponto de vista emocional. Desenhar uma das formas mais preciosas de comunicao tanto no-verbal (olhar para o desenho) como verbal (histria da criana da figura). Os desenhos das crianas contam muito sobre elas porque so projees de seus "eus" interiores. O desenho espontneo consiste em dar criana uma srie de suprimentos de arte e fornecer a oportunidade de desenhar. O desenho dirigido envolve uma direo mais especfica, como "desenhar uma pessoa" ou a abordagem dos "trs temas" (faa trs afirmaes sobre criana e pea-lhe que escolha uma e desenhe uma figura) (Fig. 6-4).

Expressa sentimentos referentes ao estado ou alianas entre eles. Excluso de um membro Pode denotar sentimento de no-pertencer ou desejo de eliminar. Partes acentuadas Em geral, expressam preocupao por reas de importncia especial (p. ex., mos grandes podem ser um sinal de agresso). Ausncia de ou braos e mos rudimentares Sugere intimidao, passividade ou imaturidade intelectual; ps pequenos, instveis, podem ser uma expresso de insegurana e mos ocultas podem significar sentimentos de culpa. Posicionamento do desenho no papel e tipo de trao 0 uso livre do papel e traos firmes e contnuos expressam segurana, ao passo que desenhos restritos a pequenas reas e levemente traados com linhas vagas ou quebradas podem ser um indicador de insegurana. Rasuras, sombreamento ou linhas cruzadas Expressam ambivalncia, preocupao ou ansiedade com uma rea em particular. Mgica 0 uso de truques simples de mgica ajuda a criar empatia com a criana, estimulando-a a cooperar com as intervenes da equipe de sade, alm de fornecer distrao eficaz durante a realizao de procedimentos dolorosos. Embora o "mgico" fale, nenhuma resposta verbal da criana necessria. Brincadeira a linguagem universal e o "trabalho" das crianas. Conta bastante sobre as crianas porque elas projetam seu "eu" interior por meio da atividade. Brincadeira espontnea consiste em dar criana uma srie de materiais para brincadeira e fornecer a oportunidade de brincar. Brincadeira direcionada envolve uma direo mais especfica, como fornecer equipamento mdico ou uma casa de bonecas para focalizar situaes tais como a explorao do medo da criana de injees ou explorar relacionamentos familiares.

Orientaes para Avaliar os Desenhos Utilize desenhos espontneos e avalie mais do que um desenho sempre que possvel. Interprete os desenhos luz de outras informaes disponveis sobre a criana e a famlia. Interprete os desenhos como um todo em vez de sobre detalhes especficos. Considere elementos individuais do desenho que possam ser importantes: Sexo da figura desenhada primeiro Em geral se relaciona percepo da criana de seu prprio papel sexual. Tamanho das figuras individuais Expressa importncia, poder ou autoridade.

Preciso cie om

Amiao
1 j |

f/i
;siv ***** *..

FIG. 6-4 Usando a abordagem de trs temas, esta criana escolheu o tema "o primeiro dia na escola". 0 desenho e o ttulo revelam a solido e a insegurana da criana em um novo ambiente.

dedos do p como se fosse um "porquinho" encantam u m lactente ou um beb. Grande parte da avaliao da enfermagem pode ser feita c o m o auxlio de jogos e equipamento simples para brincar, enquanto o lactente permanece na segurana dos braos ou colo dos pais. Falar com um p ou c o m outra parte do corpo da criana tambm uma ttica eficiente. O enfermeiro pode potencializar a curiosidade natural das crianas pequenas fazendo brincadeiras como "Qual das mos voc escolhe?" e "Adivinhe o que tenho em minha mo" ou manipulando itens como uma lanterna ou u m estetoscpio. Os jogos de dedos tambm so muito teis. Materiais mais complexos, como fantoches e rplicas de itens familiares ou desconhecidos, servem como um meio excelente de comunicao com crianas pequenas. A variedade e a extenso das brincadeiras so limitadas apenas pela imaginao do enfermeiro. Com o uso da brincadeira, as crianas revelam suas percepes dos relacionamentos interpessoais com sua famlia, amigos ou os funcionrios do hospital. As crianas tambm podem revelar o amplo escopo de conhecimento que adquiriram s de ouvir os outros em sua volta. Por exemplo, por meio da brincadeira da agulha, as crianas podem revelar o cuidado com que observaram cada procedimento, imitando com exatido as habilidades tcnicas. Elas podem tambm revelar como se lembram bem daqueles que fizeram os procedimentos. Uma criana que arduamente reinterpretou cada detalhe de um procedimento

municao c o m crianas pequenas, ao mesmo tempo que mantm uma distncia "segura", no-ameaadora.Aps este contato intermitente olho-no-olho, o enfermeiro no mais visto como um estranho, mas como um amigo. Isto pode ser seguido por jogos que permitam o contato fsico. Bater as mos da criana uma na outra como se estivesse batendo palmas ou sacudir os

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da Criana e da Famlia mdico montono tambm desempenhou o papel do mdico que havia repetidamente gritado para ela ficar quieta durante o sacrifcio prolongado. A sua raiva ficou mais evidente ainda durante a sesso de brincadeiras e revelou a causa para seu retraimento brusco e hostilidade passiva com relao equipe mdica e de enfermagem aps o teste. As sesses de brincadeiras no servem apenas como ferramentas de avaliao para determinar a conscientizao e a percepo das crianas de sua doena, mas tambm como mtodos de interveno e avaliao. No exemplo anterior, quando a criana mostrou raiva com relao ao mdico, o enfermeiro desempenhou o papel do paciente, mas desta vez no aceitou os comandos speros do mdico para ficar quieta. Em vez disso, o enfermeiro disse para o mdico todas as coisas que a criana havia desejado dizer ela mesma. As sesses subsequentes das brincadeiras tambm podem ser usadas para avaliar o progresso da criana. Uma mudana no tipo de desenho ou no tema da brincadeira pode indicar um progresso em lidar com a ansiedade, em direo a ela ou afastando-se dela.

CAPTULO 6

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QUADRO 6-5

Perfil de um Histrico de Sade Peditrico

I n f o r m a e s de i d e n t i f i c a o 6. Sexo 1. Nome 7. Religio 2. Endereo 8. Data da entrevista 3. Telefone 9. Informante 4. Data e local de nascimento 5. Raa/grupo tnico Queixa principal (QP) Estabelecer o principal motivo especifico para a busca de ateno de um profissional de sade por parte de uma criana e seus pais D o e n a atual (DA) Obter todos os detalhes relacionados queixa principal H i s t r i a pregressa (HP) Permitir um perfil das doenas, ferimentos ou operaes anteriores da criana 1. Histria do nascimento (gravidez, 4. Medicamentos atuais 5. Vacinaes trabalho de parto e parto; 6. Crescimento e histria perinatal) desenvolvimento 2. Doenas, ferimentos ou 7. Hbitos operaes anteriores 3. Alergias R e v i s o de sistemas (RS) Permitir informaes relacionadas a qualquer problema de sade em potencial 10. Trax 1. Geral 11. Respiratrio 2. Tegumento 12. Cardiovascular 3. Cabea 13. Gastrointestinal 4. Olhos 14. Geniturinrio 5. Ouvidos 15. Ginecolgico 6. Nariz 16. Musculoesqueltico 7. Boca 17. Neurolgico 8. Garganta 18. Endcrino 9. Pescoo H i s t r i a m d i c a familiar Identificar a presena de caractersticas ou doenas genticas a que os familiares tenham tendncias e avaliar a exposio a uma doena transmissvel em um membro da famlia e hbitos da famlia que possam afetar a sade da criana, como fumo e uso de outras substncias qumicas H i s t r i a psicossocial Permitir informaes sobre o autoconceito da criana H i s t r i a sexual Permitir informaes com relao s preocupaes sexuais da criana e/ou atividades e quaisquer dados pertinentes quanto atividade sexual dos adultos que influenciem a criana H i s t r i a familiar Desenvolver um entendimento da criana como uma pessoa e como um membro de uma famlia e de uma comunidade 1. Composio familiar 2. Ambiente domstico e comunitrio 3. Ocupao e educao dos membros da famlia 4. Tradies culturais e religiosas 5. Funo da famlia e relacionamentos A v a l i a o nutricional Permitir informaes sobre a adequao da ingesto e das necessidades nutricionais da criana 1. Ingesto diettica 2. Exame clnico

ANOTAO DO HISTRICO
PREPARANDO U M A A N A M N E S E
A forma utilizada para a realizao de uma anamnese poder ser (1) direta o enfermeiro solicita as informaes atravs de entrevista direta com o informante ou (2) indireta o informante fornece as informaes, completando algum tipo de questionrio. O mtodo direto superior abordagem indireta ou uma combinao de ambos.Todavia, em virtude da restrio de tempo, a abordagem direta nem sempre prtica. Se a abordagem direta no puder ser usada, revise as respostas por escrito dos pais e pergunte a eles, atentando para qualquer resposta fora do comum. As categorias relacionadas no Quadro 65 englobam as condies de sade passada e presente das crianas e as informaes sobre seu ambiente psicossocial.

Informaes de Identificao
Grande parte das informaes de identificao pode j estar disponvel em outras fontes registradas. Entretanto, se o pai e a criana parecerem ansiosos, aproveite essa oportunidade para solicitar tais informaes, a fim de ajud-los a se sentirem mais confortveis. Informante. Um dos elementos importantes nas informaes de identificao o informante, a(s) pessoa(s) que fornece(m) as informaes. Faa um registro (1) sobre quem a pessoa (criana, pai ou outra), (2) uma impresso de confiabilidade e boa vontade em se comunicar e (3) quaisquer circunstncias especiais, como o uso de um intrprete ou respostas conflitantes para mais de uma pessoa.

Queixa Principal
A queixa principal o motivo especfico para a visita da criana clnica, ao consultrio ou ao hospital. Ela pode ser considerada tanto como o tema da doena atual, como a descrio do problema. A queixa principal fornecida fazendo-se perguntas abertas e neutras como "Qual parece ser o problema?", "De que maneira posso ajud-lo?" ou "Por que voc veio aqui hoje?". Evite perguntas rotuladas como "Por que voc acha que est doente?" ou "Qual o problema?". possvel que o motivo da visita no seja uma doena nem um problema. s vezes, fica difcil isolar um sintoma ou problema como a queixa principal porque os pais podero identificar muitas. Nesta situao, seja o mais especfico possvel quando fizer perguntas. Por exemplo, pedir aos informantes para declarar qual problema especfico, ou mesmo um sintoma especfico que os levou a buscar ajuda agora, pode ajud-los a se concentrar no motivo mais imediato da preocupao.

Doena A t u a l
A histria da doena* atual uma narrativa da queixa principal a partir do seu incio, atravs de seu progresso, at o presente momento. Seus quatro componentes principais so (1) os deta-

* 0 termo doena

usado c m seu sentido mais amplo para denotar qualquer

problema de natureza fsica, emocional ou psicossocial. Na realidade, c um histrico da queixa principal.

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CAPTULO 6

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da Criana e da Famlia Histria do Nascimento. A histria do nascimento inclui todos os dados com relao (1) sade da me durante a gravidez, (2) ao trabalho de parto e parto, e (3) condio do beb logo aps o nascimento. Como as influncias pr-natais tm efeitos significativos no desenvolvimento fsico e emocional de uma criana, uma investigao minuciosa da histria do seu nascimento essencial. Como os pais podem questionar que tipo de relevncia a gravidez e o parto tm na condio atual da criana, sobretudo se a criana j estiver alm da fase de amamentao, explique por que tais perguntas so includas. Uma declarao apropriada pode ser "Eu perguntarei sobre sua gravidez e o nascimento de... (fazer referncia criana pelo seu nome). Suas respostas me daro uma viso mais completa de sua sade geral". J que os fatores emocionais tambm afetam os resultados da gravidez e o relacionamento subsequente entre criana e pais, investigue (1) crises repetidas durante a gravidez e (2) atitudes maternas durante o pr-natal, direcionadas ao feto. melhor abordar o tpico de aceitao da gravidez por parte dos pais por meio de um questionamento indireto. Perguntar aos pais se a gravidez foi planejada uma forma de conduzir a resposta, porque eles podem responder afirmativamente por medo de crtica caso a gravidez tenha sido inesperada. Em vez disso, encoraje os pais a revelarem suas reaes verdadeiras referindose a fatos especficos relacionados gravidez, como o espaamento entre bebs, u m intervalo maior ou menor entre o casamento e a concepo ou a experincia simultnea da gravidez e a adolescncia. Os pais podem escolher aprofundar essas questes com outras explicaes ou, para o momento, talvez no sejam capazes de revelar seus sentimentos. Se os pais permanecerem em silncio, refira-se a este tpico mais tarde, durante a entrevista. Histria Alimentar. Como as preocupaes dos pais so comuns e as intervenes de enfermeiros so importantes para garantir uma alimentao favorvel, a histria alimentar discutida em detalhes no final deste captulo, em Avaliao Alimentar. Doenas, Ferimentos e Operaes Anteriores. Quando estiver indagando sobre doenas anteriores, comece com uma declarao geral como "Que outras doenas seu filho teve?". Como os pais muito provavelmente se lembraro de problemas graves de sade, pergunte especificamente sobre resfriados, dores de ouvido e doenas da infncia, como sarampo, rubola, catapora, caxumba, coqueluche, difteria, tuberculose, escarlatina, amidalite, tonsilite ou manifestaes alrgicas. Alm de doenas, pergunte sobre ferimentos que necessitaram de interveno mdica, operaes e qualquer outro motivo para internao em hospital, incluindo as datas de cada incidente. importante atentar para ferimentos como quedas acidentais, envenenamentos, asfixia, queimaduras, porque isto pode ser uma rea potencial para a orientao dos pais. Alergias. Pergunte sobre disfunes alrgicas comumente conhecidas, como febre do feno e asma, assim como reaes incomuns a substncias farmacolgicas, comida ou produtos de ltex, ou outros agentes de contato, como plantas venenosas, animais, produtos domsticos ou tecidos. Se as perguntas apropriadas forem feitas, a maioria das pessoas poder dar informaes confiveis sobre reaes a substncias farmacolgicas (Diretrizes). ALERTA PARA A ENFERMAGEM

lhes do incio, (2) um histrico completo do intervalo, (3) o estado atual e (4) o motivo pela busca de ajuda agora. O foco da doena atual est em todos os fatores relevantes do problema principal, mesmo que eles tenham desaparecido ou mudado durante o incio, o intervalo e o presente. Analisando um Sintoma. Por ser a dor o sintoma mais caracterstico que denota o incio de um problema fsico, utilizada como exemplo de anlise de sintomas. A avaliao inclui (1) tipo, (2) localizao, (3) gravidade, (4) durao e (5) fator de influncia (Diretrizes;Avaliao da Dor, Cap. 21).

Histria Pregressa
A histria pregressa contm informaes relacionadas a todos os aspectos anteriores do estado de sade da criana e concentra-se em diversas reas que costumam ser excludas da histria de um adulto, como histria do nascimento, histria detalhada da amamentao, vacinaes, crescimento e desenvolvimento. Como muitas informaes esto includas nesta seo, use uma combinao de perguntas abertas e investigao de fato. Por exemplo, comece a entrevistar em cada seo com uma frase de terminao aberta, como "Fale-me sobre o nascimento de seu filho", para fornecer aos informantes a oportunidade de relatar o que eles consideram como mais importante. Faa perguntas do tipo investigao de fatos relacionados com detalhes especficos sempre que necessrio para focalizar a entrevista em determinados tpicos.

DIRETRIZES
Tipo. Seja o mais especfico possvel. Com crianas pequenas, pergunte aos pais como eles sabem que a criana sente dor e se podem ajudar a descrever seu tipo, localizao e gravidade. Por exemplo, um dos pais pode dizer "Minha filha deve estar com uma terrvel dor de ouvido porque ela fica puxando suas orelhas, inclina sua cabea para o cho e grita. Parece que nada ajuda". Ajudar as crianas maiores a descrevera "dor" perguntando se intensa, se pulsa, se imprecisa ou aguda. Registre quaisquer palavras que forem usadas nas citaes. L o c a l i z a o . Seja especfico. "Dores de estmago" um termo geral demais para uma descrio. As crianas podem localizar melhor a dor se forem solicitadas para "apontar com um dedo onde di" ou se "apontarem onde mame ou papai colocariam um Band-Aid". Determine se a dor irradia perguntando "A dor fica no mesmo lugar ou se move? Mostre-me com seu dedo para onde a dor vai". Gravidade. A gravidade mais bem determinada descobrindo-se como ela afeta o comportamento normal da criana. Uma dor que impea uma criana de brincar, de interagir com outras, de dormir ou de comer em geral das mais graves. Avalie a intensidade da dor usando uma escala de pontuao, como uma escala numrica ou escala de lados (Tabela 21-2). D u r a o . Inclua a durao, o inicio e a frequncia. Descreva isto em termos de atividade e comportamento, como "a dor durou a noite toda porque a criana se recusou a dormir e chorou intermitentemente". Fator de i n f l u n c i a . Inclua qualquer coisa que cause uma mudana no tipo, localizao, gravidade ou durao da dor: (1) fator desencadeante (aqueles que causam ou aumentam a dor), (2) fator de alvio (aqueles que diminuem a dor, como remdios), (3) fatores temporais (horas em que a dor aliviada ou intensificada), (4) fatores posturais (em p, sentado, deitado) e (5) fatores associados (refeies, estresse, tosse).

Analisando o Sintoma: Dor

As informaes sobre reaes alrgicas a substncias farmacolgicas ou outros produtos so essenciais. Deixar de documentar uma reao grave coloca a criana em risco se o agente for utilizado.

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da Criana e da Famlia Medicaes Atuais. Pergunte sobre administrao atual de substncias farmacolgicas, incluindo vitaminas, antipirticos (principalmente aspirina), antibiticos, anti-histamnicos, descongestionantes ou antitussgenos. Relacione todas as medicaes, incluindo nome, dose, horrio, durao e motivo para sua administrao. Em geral, os pais no sabem o nome verdadeiro do remdio. Sempre que possvel, pea aos pais para trazerem os frascos e os remdios na prxima visita ou pergunte a eles o nome da farmcia e ligue para solicitar uma relao de todos os medicamentos receitados recentemente para a criana. Entretanto, essa relao no incluir remdios vendidos sem receita, cujo conhecimento tambm importante. Vacinaes. U m registro de todas as vacinaes essencial. J que muitos pais no sabem o nome exato e a data de cada vacina, a fonte mais confivel de informao um registro de hospital, clnica ou mdico particular. Todas as vacinaes e "reforos" so relacionados, declarando (1) o nome da doena especfica, (2) o nmero de injees, (3) a dosagem (s vezes quantidades menores so fornecidas se uma reao for antecipada), (4) as idades quando administradas e (5) a ocorrncia de qualquer reao aps a vacinao. S ALERTA PARA A ENFERMAGEM Indague sobre administrao anterior de qualquer soro de cavalo ou outro soro estranho, administrao recente de gamaglobulina ou transfuso de sangue, e reaes anafilticas a neomicina ou ovos de galinha. Crescimento e Desenvolvimento. Os padres de crescimento mais importantes para se registrar previamente so (1) peso aproximado aos 6 meses, 1 ano, 2 anos e 5 anos de idade; (2) comprimento aproximado nas idades de 1 e 4 anos; e (3) dentio, incluindo idade do incio, nmero de dentes e sintomas durante a dentio. Os marcos importantes de seu desenvolvimento incluem (1) idade em que sustentou o pescoo; (2) idade em que sentou sozinho sem apoio; (3) idade em que andou sem ajuda; (4) idade em que disse as primeiras palavras com sentido; (5) classe atual na escola; (6) classes escolares e (7) interao com outras crianas iguais e adultos. Utilize perguntas especficas e detalhadas quando quiser saber sobre cada marco importante do desenvolvimento. Por

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exemplo, "sentar-se" pode significar muitas atividades diferentes, como se sentar eretamente, sentar-se no colo de algum, sentar-se com apoio, sentar-se sozinho, mas em uma posio hiperflexionada para ter ajuda no equilbrio, ou sentar-se sem ajuda com as costas ligeiramente encurvadas.A capacidade para interpretar de forma errnea a atividade sobre a qual a pergunta foi feita pode ser uma faanha singular numa idade precoce (Avaliao do Desenvolvimento Fsico da Criana, Cap. 7). Hbitos. Os hbitos so uma rea importante a ser explorada (Quadro 6-6). comum aos pais expressarem preocupao durante esta parte do histrico. Encoraje sua contribuio dizendo "Por favor, falem-me de quaisquer preocupaes que tenham sobre os hbitos, as atividades ou o desenvolvimento de seu filho". Investigue mais ainda quaisquer preocupaes que sejam manifestadas. Uma das preocupaes mais comuns tem a ver com o sono. Muitas crianas desenvolvem um padro normal de sono e tudo que necessrio durante a avaliao uma viso geral do sono da noite e dos horrios de sonecas. Entretanto, diversas crianas tambm desenvolvem problemas de sono (Problemas de Sono, Caps. 10 e 13). Quando ocorrem problemas de sono, um histrico de sono mais detalhado necessrio para uma orientao a respeito das intervenes adequadas.* Os hbitos relacionados com a utilizao de produtos qumicos se aplicam sobretudo a crianas mais velhas e adolescentes. Se uma jovem admitir que fuma, bebe ou usa drogas, pergunte sobre a quantidade e a frequncia. Perguntas como "Voc j teve algum problema de bebida ou de drogas?" o u "Quando foi a ltima vez que voc bebeu ou usou drogas?" podem gerar dados mais confiveis do que perguntas como "Voc bebe muito?" ou "Com que frequncia voc bebe ou usa drogas?" Esclarea que "beber" inclui todos os tipos de bebidas alcolicas, como cerveja e vinho. Quando quantidades como um "copo" de vinho ou uma "lata" de cerveja so fornecidas, pergunte sobre o tamanho do recipiente. Se as crianas mais velhas negarem o uso de substncias qumicas, indague sobre experincias anteriores. Perguntar "Quer dizer que voc nunca tentou fumar ou beber?" significa que o enfermeiro espera uma atividade desse tipo, e o jovem pode ficar mais inclinado a responder a verdade. Tenha conscincia da natureza sigilosa desses questionamentos, do efeito adverso que a presena dos pais pode ter na boa vontade do adolescente de responder, e que u m auto-relato pode no ser uma narrativa exata do abuso de substncias qumicas.

DIRETRIZES

WE

Anotando o Histrico de uma Alergia

A sua criana alguma vez tomou alguma substncia farmacolgica ou comprimidos que no lhe fizeram bem ou tenham lhe causado alergia? Caso positivo, voc consegue se lembrar do(s) nome(s) desses medicamentos? Voc pode descrever a reao? A substncia farmacolgica era por via oral (como um comprimido ou remdio) ou era uma injeo? Em que espao de tempo a reao aconteceu aps ingerir a substncia farmacolgica? H quanto tempo isto aconteceu? Algum disse a voc que era uma reao alrgica ou voc decidiu por si mesmo? 0 seu filho chegou a tomar esta mesma substncia farmacolgica, ou outra semelhante, novamente? > Caso positivo, o seu filho passou pelos mesmos problemas? Voc contou aos mdicos ou enfermeiros sobre a reao ou a alergia de seu filho?
Modificado de Cantrill JA, Cottrell WN: Accuracy of drug allergy documentation, Am 1 Health Syst Pharm 54:1627-1629,1997.

"Um histrico de sono e u m mapa de sono para a famlia registrar o sono dirio da criana e as suas atividades durante o tempo e m que est acordada esto disponveis em Hockenberry M : Wong's clinicai manual of pediatric 6, St. Louis, 2004, Mosby. nursing, ed

QUADRO 6-6 Hbitos para se Explorar durante a Entrevista Mdica

Padres de comportamento, como roer unhas, chupar o polegar, "beliscar" (ingesto rotineira de substncias no-alimentares em pequenas quantidades), rituais (cobertores de "segurana" ou brinquedo) e movimentos fora do comum (bater com a cabea, balanar-se, masturbao pblica e andar na ponta dos ps) Atividades na vida diria, como hora de dormir e de levantar, durao do sono noturno e cochilos, tipo e durao de exerccios, regularidade de fezes e urina, idade de treinamento para uso do banheiro e ocorrncias de urinar na cama, de dia ou de noite Disposio fora do comum, assim como reao frustrao Uso ou abuso de lcool, drogas, caf ou tabaco

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CAPTULO 6

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da C r i a n a e da F a m l i a

Reviso de Sistemas
A reviso de sistemas uma reviso especfica de cada sistema do corpo, semelhante ordem do exame fsico (Quadro 6-7). Em geral, a histria da doena atual fornece uma reviso completa do sistema envolvido na queixa principal. Como fazer perguntas sobre outros sistemas do corpo pode parecer sem relao e ser irrelevante aos pais ou criana, inicie o questionamento c o m uma explicao do motivo pelos quais os dados so necessrios (semelhante explicao c o m relao relevncia da histria do nascimento) e reafirme aos pais que o principal problema da criana no foi esquecido. Comece a reviso de u m sistema especfico com uma declarao ampla que pode ser "Como tem estado a sade geral de seu filho?" ou "Seu filho teve algum problema c o m os olhos?". Se a me disser que houve problemas no passado c o m alguma funo corporal, persiga isto c o m uma declarao encorajadora como "Fale-me mais sobre isso". Se a me negar quaisquer problemas, investigue sintomas especficos (p. ex., "Nenhuma dor de cabea, tropeos em objetos ou sinais de estrabismo?"). Se a me reconfirmar a ausncia desses sintomas, registre as declaraes positivas no histrico, como "A me nega dores de ca-

bea, tropeos em objetos ou sinais de estrabismo". Desta forma, qualquer um que revise a anamnese estar ciente de quais sintomas exatamente foram investigados.

Histria Mdica Familiar

O histrico mdico da famlia utilizado principalmente c o m o fim de descobrir a possvel existncia de doenas hereditrias ou de famlia nos pais e na criana. Em geral, isto se limita a familiares de primeiro grau (pais, irmos, avs, tias e tios imediatos). As informaes para cada membro da famlia incluem idade, estado civil, estado de sade se vivo, causa de morte se estiver morto e qualquer evidncia das seguintes condies: doena cardaca, hipertenso, cncer, diabetes melito, obesidade, anomalias congnitas, alergia, asma, convulses, tuberculose, drepanocitose, retardamento mental, disfunes mentais, como depresso ou psicose, problemas emocionais, sfilis ou febre reumtica. Confirme a exatdo das disfunes relatadas questionando a respeito de sintomas, curso, tratamento e sequelas de cada diagnstico. Localizao Geogrfica. Uma das reas importantes para se explorar quando se avalia a histria mdica da famlia a localiza-

QUADRO 6-7 Orientaes para Reviso de Sistemas

Geral Estado geral de sade, fadiga, ganho ou perda de peso recente e/ou inexplicvel (perodo de tempo para ambos), fatores de contribuio (mudana de dieta, doena, apetite alterado), tolerncia a exerccios, febres (hora do dia), arrepios, suores noturnos (no relacionados a condies climticas), infeces frequentes, capacidade geral de executar atividades da vida diria Tegumento Pruridos, pigmento ou outras mudanas de cor, acne, erupes, urticria (local), tendncia para manchas roxas, petquias, secura excessiva, textura geral, disfunes ou deformidades das unhas, crescimento ou perda de cabelo, mudana na cor do cabelo (para adolescentes, uso de tinturas para cabelo ou outras substncias potencialmente txicas, como alisadores de cabelo) C a b e a Dores de cabea, tonteira, ferimento (detalhes especficos) Olhos Problemas visuais (perguntar sobre comportamentos que indiquem viso embaada, como tropear em objetos, desajeitamento, sentar-se muito prximo televiso, segurar um livro perto do rosto, escrever com a cabea prxima mesa, apertar os olhos, esfregar os olhos, inclinar a cabea em uma posio desajeitada), estrabismo, infeces dos olhos, edema de plpebras, lacrimao excessiva, uso de culos ou lentes de contato, data do ltimo exame ptico Nariz Sangramentos pelo nariz (epistaxe), nariz constante ou frequentemente escorrendo ou entupido, obstruo nasal (dificuldade de respirar), alterao ou perda do sentido do olfato Ouvidos Dores de ouvido, secreo, evidncia de perda de audio (pergunte sobre comportamentos, como necessidade de repetir perguntas, falar alto, falta de ateno no comportamento), resultados de quaisquer testes auditivos anteriores Boca Respirao pela boca, sangramento da gengiva, dores de dente, escovao de dentes, uso de flor, dificuldade com dentio (sintomas), ltima visita ao dentista (sobretudo se a dentio temporria estiver completa), reao ao dentista Garganta Garganta inflamada, dificuldade em engolir, asfixia (sobretudo quando mastigando alimentos pode ser de hbitos ruins de mastigao), rouquido ou outras irregularidades na voz P e s c o o Dor, limitao de movimentos, inflexibilidade, dificuldade em manter a cabea reta (torcicolo), aumento da tireide, ndulos aumentados ou outras massas T r a x Aumento dos seios, secreo, massas, ndulos axilares aumentados (para adolescentes do sexo feminino, pergunte sobre auto-exame dos seios) R e s p i r a t r i o Tosse crnica, resfriados frequentes (nmero por ano), chiado, falta de ar em descanso ou em atividade, dificuldade em respirar, produo de catarro, infeces (pneumonia, tuberculose), data do ltimo exame de raios X do pulmo e reao da pele no teste de tuberculina Cardiovascular Cianose ou fadiga em atividade, histrico de sopro cardaco ou febre reumtica, anemia, data do ltimo hemograma, tipo de sangue, transfuso recente Gastrointestinal (grande parte disto com relao a apetite, tolerncia a alimentos e hbitos de eliminao j foram perguntados) Nusea, vmitos (no associados comida, podem ser indicativos de tumor cerebral ou presso intracraniana aumentada), ictercia ou pele amarelada ou esclertica, eructao, flatulncia, mudana recente nos hbitos intestinais (sangue nas fezes, mudana de cor, diarreia ou constipao) G e n i t u r i n r i o Dor ao urinar, frequncia, hesitao, urgncia, hematria, noctria, poliria, odor desagradvel da urina, fora do jato, secreo, mudana no tamanho do escroto, data da ltima anlise de urina (para adolescentes, doena sexualmente transmissvel, tipo de tratamento; para adolescentes do sexo masculino, perguntar sobre auto-exame dos testculos) G i n e c o l g i c o Menarca, data da ltima menstruao, regularidade ou problemas com a menstruao, secreo vaginal, prurido, data e resultado do ltimo teste de Papanicolaou (incluir histrico obsttrico conforme discutido sob histrico do nascimento quando aplicvel); se ativa sexualmente, tipo de contraceptivo, doena sexualmente transmissvel e tipo de tratamento M u s c u l o e s q u e l t i c o Fraqueza, desajeitamento, falta de coordenao, movimentos anormais, inflexibilidade das costas ou das articulaes, dores musculares ou clicas, modo de andar anormal, deformidade, fraturas, tores srias, nvel de atividade N e u r o l g i c o Convulses, tremores, tonteira, perda de memria, sentimentos generalizados, medos, pesadelos, problemas com a fala, qualquer hbito fora do comum E n d c r i n o Intolerncia a mudanas no tempo, sede e/ou urina excessivos, transpirao excessiva, gosto salgado na pele, sinais de puberdade precoce

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da Criana e da Famlia o geogrfica, incluindo o local de nascimento e de viagem para diferentes reas dentro ou fora do pas, para identificao de possvel exposio a doenas endmicas. Embora o interesse primordial esteja centrado na residncia temporria da criana em diversas localidades, tambm indague sobre a viagem de membros prximos da famlia, sobretudo durante tempo de servio militar ou viagens a negcios. As crianas so particularmente suscetveis a infestaes parasticas em reas de condies sanitrias ruins e a doenas transmitidas por vetores, como aquelas dos mosquitos ou carrapatos em regies quentes e midas ou densamente florestais.

CAPTULO 6

121

Histrico Psicossocial
A anamnese tradicional inclui uma seo pessoal e social que se concentra no estado pessoal das crianas,como,p.ex.,adaptao na escola e quaisquer hbitos incomuns, o ambiente familiar e domstico. Como diversos aspectos pessoais abrigam desenvolvimento e hbitos, e os aspectos sociais so discutidos em detalhes no tpico Avaliao Familiar, apenas as questes relacionadas capacidade da criana de lidar com as situaes e sua viso geral de si mesma em termos de autoconceito so apresentadas aqui (Desenvolvimento do Autoconceito, Cap. 5). A partir da observao, obtenha uma ideia geral de como as crianas se comportam em termos de confiana ao lidar com outras crianas, capacidade de responder a perguntas e lidar com novas situaes. Observe o relacionamento pais-criana quanto aos tipos de mensagens enviados s crianas sobre suas habilidades em resolver os problemas e auto-estima. Os pais tratam a criana com respeito, focalizando os pontos fortes, ou a interao de reprimendas constantes, com nfase nos pontos fracos e erros? Os pais ajudam a criana na aprendizagem de novas estratgias para lidar com situaes ou apoiam as estratgias que a criana utiliza? As mensagens sobre a imagem corporal tambm so transmitidas por meio da interao pais-filho. Os pais rotulam a criana e as partes corporais como "menino mau", "pernas finas" ou "cicatriz feia"? Os pais lidam com a criana com gentileza, usando toques de afago para acalm-la quando est ansiosa, ou tratam a criana com rispidez, usando tapas, ou apelam para a obedincia fora? Se a criana toca certas partes do corpo, como a genitlia, os pais fazem comentrios que sugerem uma conotao negativa? Com crianas mais velhas, muitas das estratgias de comunicao j discutidas neste captulo so teis para gerar informaes mais definitivas sobre sua capacidade de lidar com as situaes e autoconceito. As crianas podem anotar cinco coisas que gostam e no gostam sobre si mesmas. Declaraes em frases completas como " O que eu mais (ou menos) gosto sobre mim mesmo ","Se eu pudesse mudar algo em mim, seria " ou "Quando estou com medo, cu r, podem ser utilizadas.

sexuais. Para explorar ainda mais o assunto, inclua questes sobre as atitudes do adolescente com relao a tpicos como educao sexual,"namorar firme","viver junto" e sexo antes do casamento. Formule as perguntas de forma a refletirem preocupao em vez de julgamento ou crtica de prticas sexuais. Em qualquer conversao com relao histria sexual, esteja ciente de que a linguagem que usada fornece ou transmite informaes sexuais. Por exemplo, evite perguntar se o adolescente "sexualmente ativo", porque este termo amplamente definido."Voc est tendo sexo com algum?" provavelmente a forma mais direta e a melhor maneira de ser compreendido. Como experincias homossexuais podem ocorrer, refira-se aos contatos sexuais sem definir o gnero (masculino ou feminino), como "algum" ou "parceiro", em vez de "namorada" ou "namorado". Uma narrao detalhada dos parceiros sexuais necessria se o paciente tem uma histria que mostre qualquer sintoma de ou pedido para tratamento de uma doena sexualmente transmissvel. Uma parte difcil, porm necessria, da entrevista determinar os locais da possvel infeco. Como as doenas sexuais podem ser contradas em qualquer dos orifcios do corpo, informar ao adolescente que uma doena sexualmente

QUADRO 6-8 Orientao Antecipada (Sexualidade)

IDADES DE 12 A 14 ANOS

Fazer com que o adolescente identifique um adulto que o apoie na discusso de questes sobre sexualidade e suas preocupaes. Discutir o adiamento da atividade sexual: vantagens. Discutir a tomada de decises responsveis sobre sentimentos sexuais normais. Discutir o papel do sexo/presso de iguais/mdia no processo de deciso sexual. Discutir opes de contraceptivos (vantagens/desvantagens). Fornecer esclarecimento relacionado a doenas sexualmente transmissveis (DSTs) e infeco da imunodeficincia humana (HIV); esclarea riscos e discuta preservativos. Discutir preveno de abusos: evitando situaes perigosas, papel das drogas e do lcool e uso de autodefesa. Fazer com que o adolescente esclarea valores, necessidades e capacidade de ser assertivo. Se o adolescente sexualmente ativo, discutir a restrio de parceiros, uso de preservativos e opes de contraceptivos. Ter uma entrevista confidencial com o adolescente (incluindo a histria sexual). Discutir a evoluo da identidade e da expresso sexuais. Discutir o exame dos seios/o exame dos testculos.
IDADES DE 15 A 18 ANOS

Histrico Sexual
O histrico sexual um componente fundamental da avaliao de sade do adolescente. O histrico expe reas de preocupao relacionadas atividade sexual, alerta o enfermeiro para as circunstncias que podem vir a indicar triagem para doenas sexualmente transmissveis ou teste de gravidez, e fornecem informaes relativas necessidade de aconselhamento sexual, como prticas seguras de sexo. Orientaes para tpicos de orientao antecipada para pais e adolescentes so encontradas no Quadro 6-8. Uma abordagem no sentido de iniciar uma conversao sobre problemas sexuais comear com uma histria de interaes de iguais. Questes abertas como "Conte-me sobre sua vida social" ou "Quem so seus melhores amigos?" em geral conduzem a uma discusso a respeito de namoros e questes

Apoiar o adiamento da atividade sexual. Discutir alternativas s relaes sexuais. Discutir "Quando voc est pronto para o sexo?" Esclarecer valores; encorajar processo decisrio responsvel. Discutir consequncias de sexo sem proteo: gravidez precoce, DSTs, incluindo infeco por HIV. Discutir negociao com parceiro e barreiras para sexo mais seguro. Se o adolescente for sexualmente ativo, discutir restrio de parceiros, uso de preservativos e opes de contraceptivos. Enfatizar que o sexo deve ser seguro e agradvel para ambos os parceiros. Conduzir entrevista confidencial com o adolescente. Discutir aflies sobre expresso e identidade sexuais.
Modificado de Wright K: Antcipatory guidance: developing a healthy sexualty, PediaV Ann 26(2 suppl):S142-S144, C3, 1997.

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CAPTULO 6

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da C r i a n a e da F a m l i a educao de membros da famlia, e (4) tradies culturais e religiosas. S ALERTA PARA A ENFERMAGEM Ao avaliar a composio familiar, s vezes difcil ter certeza do status dos relacionamentos adultos. Se um dos pais deixa de mencionar o outro pai, pergunte "Onde est o pai (ou a me) da criana?" . Evite dizer "marido" ou "esposa" porque isto supe que existam apenas relacionamentos conjugais. Diversas ferramentas para avaliao estrutural podem ser usadas para coletar e registrar dados sobre a composio e o ambiente familiar.Tal como o mtodo da entrevista, essas ferramentas tambm fornecem informaes sobre relacionamentos, embora diversos mtodos adicionais devam ser usados para avaliar a funo familiar. 0 sociograma um desenho de crculos que indica as pessoas importantes na vida de algum; sua utilizao adequada para adultos e crianas de at 5 anos de idade. A pessoa recebe uma folha de papel em branco e um lpis com as instrues: "Desenhe um crculo representando voc. Ao redor do crculo, desenhe crculos representando as pessoas mais importantes em sua vida e identifique cada uma delas. Desenhe os crculos prximos ao seu crculo representando intimidade. Por exemplo, a pessoa que mais importante est mais prxima de voc no crculo". Os membros da famlia podem ser indicados de acordo com os relacionamentos de apoio a partir de um sinal de mais ou uma negativa, com um sinal de menos. No s o sociograma um retrato dos relacionamentos importantes da pessoa, como tambm pode trazer baila relacionamentos no resolvidos (Fig. 6-5). Aps o trmino do sociograma, encoraje ainda mais a famlia a explorar seus sentimentos com perguntas como: 1 De que forma voc mudaria os crculos para melhorar os relacionamentos? Como voc acha que poderia conseguir essas mudanas? Se uma pessoa no crculo tivesse que mudar, que efeito voc acha que isso teria nas outras no crculo?

transmissvel pode ser adquirida sem sinais visveis da doena em locais no-genitais.

AVALIAO D A FAMLIA
A avaliao da famlia, tanto com relao a sua estrutura quanto a sua funo, um componente importante do processo de anotao da histria. Como a qualidade do relacionamento funcional entre a criana e os membros familiares um dos fatores principais na sade emocional e fsica, a avaliao da famlia discutida em separado e em mais detalhes fora do histrico mdico mais tradicional. A avaliao da famlia o agrupamento de dados sobre a composio da famlia e os relacionamentos entre seus membros. Em seu significado mais amplo, famlia refere-se a todas aquelas pessoas que so consideradas pelos membros da famlia como importantes unidade nuclear, incluindo parentes, amigos e outros grupos sociais, como escola e igreja. Embora a avaliao da famlia no seja terapia de famlia, ela pode ser, e em geral , teraputica. Envolver membros da famlia quando houver um debate sobre as caractersticas e atividades da famlia normalmente estimula discusso produtiva e viso da dinmica da famlia e de seus relacionamentos. Em virtude do tempo envolvido na realizao de uma avaliao familiar profunda, da forma como apresentada aqui, seja seletivo ao decidir quando o conhecimento da funo familiar poder facilitar os cuidados prestados pela enfermagem (Diretrzes). Durante os contatos breves com as famlias, uma avaliao completa no adequada, e uma triagem de uma ou duas perguntas de cada categoria poder refletir a sade do sistema familiar ou a necessidade potencial para uma avaliao adicional.

AVALIAO D A ESTRUTURA FAMILIAR

A estrutura familiar se refere composio da famlia quem vive na casa e aquelas caractersticas sociais, culturais, religiosas e econmicas que influenciam a sade psicobiolgica geral da famlia e da criana (Caps. 3 e 4). Como as informaes envolvidas nesta parte da histria so em geral, de natureza mais pessoal e confidencial, inclua-as mais para o fim da entrevista, quando uma maior empatia estiver bem estabelecida. O mtodo mais comum de gerar informaes sobre a estrutura familiar entrevistar membros da famlia. As reas principais de preocupao (Quadro 6-9) so (1) composio da famlia, (2) ambiente domstico e comunitrio, (3) ocupao e

AVALIAO D A FUNO FAMILIAR

A funo familiar tem a ver com a maneira como a famlia se comporta, uns em relao aos outros, e com a qualidade dos relacionamentos (Cap. 3). Isto considerado como o componente mais importante para determinar a "sade da famlia". A avaliao da funo familiar requer mais aptido da parte do entrevistador do que a avaliao da sua estrutura, e mais bem abordada aps a estrutura familiar ter sido avaliada. Assim como na avaliao da estrutura familiar, o mtodo mais tradicional de conseguir informaes sobre a funo da famlia entrevistando os seus membros. As reas principais de preocupao so discutidas no Quadro 6-9. Alm de observar e entrevistar a famlia a fim de avaliar a funo da famlia, diversos outros mtodos esto disponveis e devero ser usados se necessrio, a fim de se obter uma avaliao completa.A seo seguinte discute instrumentos selecionados confiveis e vlidos, mas que requerem pouco ou nenhum treinamento formal e um tempo mnimo para se administrar. A Famlia APGAR (FAPGAR) um questionrio sucinto de triagem projetado de modo a refletir a satisfao de um membro da famlia com o estado funcional da famlia (Smilkstein, Ashworth e Montano, 1982) (Apndice A). A sigla APGAR em ingls significa ^Idaptation (Adaptao), fartnership (Parceria), Growth (Crescimento),/Iffection (Afeio) e ffesolve (Solucionar um

DIRETRIZES
Iniciando uma Avaliao Familiar Detalhada
Realizar uma avaliao detalhada sobre: Crianas que recebem cuidados especficos Crianas que passam por grandes acontecimentos estressantes na vida (p. ex. doena crnica, deficincia, divrcio dos pais, morte de um membro da famlia) Crianas que requerem cuidados que se extendem ao domiclio Crianas com desenvolvimento retardado Crianas com ferimentos acidentais repetidos e aquelas com suspeita de serem vtimas de maus-tratos Crianas com problemas de comportamento ou fsicos que sugerem disfuno familiar como etiologia

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da Criana e da Famlia

CAPTULO 6

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QUADRO 6-9 Entrevista de Avaliao Familiar

O R I E N T A E S GERAIS PARA A ENTREVISTA FAMILIAR

Programe a entrevista com a famlia para uma hora que seja mais conveniente para todas as partes; inclua o mximo nmero possvel de membros da famlia; diga claramente qual o objetivo da entrevista. Comece a entrevista perguntando o nome de cada pessoa e sobre seu relacionamento uns com os outros. Reforce o objetivo da entrevista e seu propsito. Mantenha a conversao inicial em um nvel geral para colocar os membros da famlia vontade e para conhecer o "grande quadro" familiar. Identifique preocupaes principais e transmita isso para a famlia a fim de se assegurar que todas as partes percebam a mesma mensagem. Termine a entrevista com um resumo do que foi discutido e um plano para sesses adicionais, se necessrio.
R E A S DE A V A L I A O ESTRUTURAL

0 que eles acreditam que cause a sade ou doena? Que crenas religiosa/tnica influenciam a percepo da famlia sobre a doena e seu tratamento? Que mtodos so usados para prevenir/tratar as doenas? Como a famlia sabe quando um problema de sade necessita de ateno mdica? Quem a pessoa que a famlia contata quando um membro est doente? A famlia depende de curandeiros ou remdios culturais/religiosos? Em caso positivo, pea a eles para descrever o tipo de curandeiro ou remdio. Para quem a famlia apela em busca de apoio (clero, curandeiro mdico, parentes)? A famlia sofre discriminao devido a sua raa, crenas ou prticas? PeaIhes para descreverem.
R E A S DE A V A L I A O FUNCIONAL

C o m p o s i o Familiar Membros imediatos da casa (nomes, idades e relacionamentos). Membros agregados famlia que sejam significativos. Casamentos, separaes morte de cnjuges ou divrcios anteriores. Ambiente Domiciliar e C o m u n i t r i o Tipo de moradia/nmero de ocupantes Arrumaes para dormir noite Nmeros de andares, acesso por escadas, elevadores Adequabilidade de servios essenciais Caractersticas de segurana (sada de incndio, detectores de fumaa e de monxido de carbono, cerca de segurana nas janelas, restrio quanto a uso de carros) Perigos ambientais (p. ex. tinta lascada, saneamento ruim, poluio, trfego intenso na rua) Disponibilidade e localizao de unidades de sade, escolas, reas de recreao Relacionamento com vizinhos Crises ou mudanas recentes em casa Reao/adaptao da criana a tenses recentes O c u p a o e E d u c a o dos Membros da F a m l i a Tipos de emprego Horrios de trabalho Satisfao com o trabalho Exposio a perigos ambientais/perigos industriais Fontes de renda e adequabilidade Efeito da doena na situao financeira Maior grau ou nvel de graduao atingido T r a d i e s Culturais e Religiosas Crenas e prticas religiosas Crenas e prticas culturais/tnicas Idioma falado em casa As perguntas de avaliao incluem: A famlia se identifica com algum grupo religioso/tnico especfico? Ambos os pais pertencem a esse grupo? De que forma os antecedentes religiosos/tnicos so parte da vida familiar? Que tradies especiais religiosa/tnica so praticadas em casa (p. ex., escolhas e preparo de alimentos)? Onde nasceram os membros da famlia e h quanto tempo moram neste pas? Que idioma a famlia fala com mais frequncia? Eles falam/compreendem o ingls?

I n t e r a e s e P a p i s da F a m l i a As interaes referem-se s formas como os membros da famlia se relacionam uns com os outros. A principal preocupao a quantidade de intimidade e proximidade entre os membros, sobretudo cnjuges. Os papis se referem a comportamentos das pessoas medida que assumem um status ou posio diferente. incluem: As observaes As reaes dos membros da famlia entre si (cordiais, hostis, frias, afetuosas, pacientes, impacientes). Papis bvios de liderana vs. submisso. Apoio e ateno mostrados a diversos membros. As perguntas de avaliao incluem: Que atividades a famlia realiza junta? Com quem os membros da famlia falam quando algo os incomoda? Quais so os deveres domsticos dos membros? Quem geralmente supervisiona o que est acontecendo com as crianas, como na escola ou com respeito a sua sade? fcil ou difcil para a famlia mudar ou aceitar novas responsabilidades para tarefas domsticas? Poder, Processo D e c i s r i o e R e s o l u o de Problemas O poder refere-se ao controle de um determinado membro da famlia sobre os outros familiares; manifestado por meio do processo decisrio e da resoluo de problemas da famlia. A preocupao principal esclarecer os limites de poder entre pais e filhos. Um mtodo de avaliao consiste em simular um conflito ou problema hipottico, como uma criana que reprovada na escola, e perguntar famlia como eles lidariam com esta situao. As perguntas de avaliao incluem: Quem geralmente toma as decises na famlia? Se um dos pais toma uma deciso, a criana pode apelar para o outro pai no sentido de mudar essa deciso? Que informaes as crianas recebem para tomar decises ou discutir regras? Quem faz e impe as regras? O que acontece quando uma regra quebrada? Comunicao A comunicao depende da clareza e da objetividade dos padres de comunicao. Uma avaliao mais detalhada inclui perguntar periodicamente aos membros da famlia se eles compreenderam o que acabou de ser dito e pedir que repitam a mensagem. Continua

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CAPTULO 6

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da Criana e da Famlia

QUADRO 6-9 Entrevista de Avaliao Familiar conf.

incluem: As observaes Quem fala com quem Se uma pessoa fala por uma outra ou interrompe Se os membros da famlia parecem desinteressados quando determinadas pessoas falam Se h algum acordo entre mensagens verbais e no-verbais As perguntas de avaliao incluem: Com que frequncia os membros da famlia aguardam at que outros terminem de falar antes de "darem sua opinio"? Os pais ou os irmos mais velhos tendem a dar sermes e criticar? Os pais tendem a falar com as crianas de forma depreciativa? E x p r e s s o de Sentimentos e Individualidade As expresses tm a ver com espao pessoal e liberdade de crescer com limites, e a estrutura necessria para a orientao. Observar padres de comunicao fornece pistas para saber como os sentimentos so expressados livremente. As perguntas de avaliao incluem: Est certo para os membros familiares ficarem zangados ou tristes? Quem fica mais zangado a maior parte do tempo? 0 que fazem? Se algum est aborrecido, como os outros membros familiares tentar reconfortar esta pessoa? Quem conforta membros especficos da famlia? Quando algum quer fazer algo, como tentar um novo esporte ou arranjar um emprego, qual a reao da famlia (oferece ajuda, desencoraja ou nada diz)?

FIG. 6-5 Sociograma de me com sentimentos fortes de mgoa no resolvida pela perda de um filho.

compromisso). Esta sigla foi escolhida porque familiar a profissionais de sade, mas no tem qualquer relacionamento com o sistema de pontuao APGAR para recm-nascidos. As perguntas no Quadro 6-10 podem ser usadas na entrevista sem os pontos do APGAR, para elucidar tipos semelhantes de informaes. Podem ser realizadas em cerca de 5 minutos, podem ser usadas por famlias com estilos de vida tradicional, alternativas e de culturas diferentes, e so apropriadas para crianas de 10 anos de idade ou mais velhas. Formas separadas foram projetadas para avaliar os relacionamentos com amigos e companheiros de trabalho porque esses grupos representam outras fontes significativas de apoio. As respostas s cinco perguntas so pontuadas da seguinte forma: "Quase sempre" 2; "Parte do tempo" 1 e "Quase nunca" 0. Cada pontuao somada. Os pontos de 7 a 10 sugerem uma famlia bastante funcional; de 4 a 6, uma famlia moderadamente disfuncional, e de 0 a 3, uma famlia gravemente disfuncional. Alm disso, uma pontuao baixa em qualquer um dos itens pode sinalizar disfuno familiar. O APGAR da famlia no recomendado para ser usado com pessoas muito prximas (extremamente ntimas) ou famlias "psicossomticas". As pessoas com problemas de sade, como asma, dermatite atpica ou sndrome do intestino irritvel, podem relatar pontuaes falsamente altas (Smilkstein, 1993). O Levantamento Funcional da Famlia Feetbam' fornece informaes sobre a percepo dos membros da famlia, sobre os relacionamentos que contribuem para, ou so afetados pelo, funcionamento familiar (Feetham, Perkins e Carroll, 1993). Embora sua recomendao primordial seja como um instrumento de pesquisa, pode ser usado clinicamente sem pontuar os itens para identificar reas que possam ser do interesse da famlia.

O levantamento consiste em 25 pontuaes sobre como funciona a famlia (tarefas domsticas; cuidar das crianas; relacionamentos sexuais e conjugais; interao com famlia, crianas e amigos; envolvimento comunitrio e fontes de apoio emocional) e duas perguntas de terminao aberta. Cada uma das perguntas sobre as funes da famlia classificada em trs escalas de 7 pontos de "Quanto est l agora?", "Quanto deveria estar?" e "Qual a importncia disto para mim?" (Quadro 6-11).A discrepncia entre as duas primeiras classificaes, juntamente com a classificao de importncia, contribui para uma avaliao das percepes dos membros da famlia sobre o seu funcionamento. O levantamento leva menos de 10 minutos para ser preenchido e pode ser usado com famlias de um nico cnjuge e de dois cnjuges (Feetham, Perkins e Carroll, 1993). Sem dvida alguma, o ambiente mais favorvel para observar o desenvolvimento de uma criana e suas interaes com os membros da famlia a sua casa. Duas ferramentas que podem ser usadas para avaliar o ambiente domstico da criana so o Home Observation for Management of the Environment (HOME) Inventory' (Caldwell e Bradley, 1984) e o Home Screening Questionnaire (HSQ) (Frankenburg e Coons, 1986). Ambos so divididos em dois grupos etrios: do nascimento a 3 anos de idade e de 3 a 6 anos de idade. O HOME tem um inventrio adicional para idades infantis de 6 a 10 anos. Formulrios tambm esto disponveis para crianas com deficincias moderadas a graves em cada um dos trs grupos etrios para deficincias visual, auditiva, ortopdica e cognitiva. Alguns itens do HOME (Home Observation for Management of the Environment) requerem observao direta, ao passo que outros questionamentos necessitam da participao dos pais. O numero de respostas "sim" tem relao com a adequada quantidade de estimulao ambiental. Qualquer resposta "no" indica possveis reas de interveno e aconselhamento. O uso do H O M E requer uma hora de visita domiciliar com a presena de ambos: a criana e o seu cuidador principal. O HSQ (Home Screening Questionnaire) foi desenvolvido usando o H O M E como guia. O formulrio utilizado para crian2

' O levantamento est disponvel mediante uma taxa paga ao Nursing Systems and Research, Children's National Medicai Center, 111 Michgan Avenue, NW, Washington, D C 20010. 'Os formulrios e um manual de administrao esto disponveis mediante uma taxa paga ao Center for Research on Teaching and Learning, College of Education, University of Arkansas em Litte Rock, 2801 S. University Avenue, Little Rock, AR 72204. 'Os formulrios e manual esto disponveis mediante uma taxa paga a Denver Developmental Materials, Inc., PO Box 371075, Denver, C O 80237-5075.

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da C r i a n a e da F a m l i a

CAPTULO 6

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QUADRO 6-10 Famlia Apgar

DEFINIO Adaptao a utilizao de recursos intrafaFUNES MEDIDAS PELA FAMLIA APGAR Como os recursos so compartilhados ou at em que nvel cada membro satisfeito com a ajuda recebida quando recursos da famlia so necessrios. Como as decises so partilhadas ou a satisfao do membro com a reciprocidade na comunicao e resoluo de problemas dentro da famlia. Como a ateno compartilhada ou a satisfao do membro com a liberdade disponvel dentro da famlia de trocar de papis e atingir crescimento ou maturidade fsica e emocional. PERGUNTAS DE TERMINAO ABERTA RELEVANTES Como os membros da famlia tm uns aos outros ajudado em pocas de necessidade? De que forma os membros da famlia receberam ajuda ou assistncia de amigos e rgos comunitrios? Como os membros da famlia se comunicam entre si sobre assuntos como frias, finanas, cuidados mdicos, compras de porte e problemas pessoais? Em qu os membros da famlia mudaram durante os ltimos anos? Como esta mudana tem sido aceita pelos membros da famlia? De que maneiras os membros da famlia tm-se ajudado para aumentar ou desenvolver estilos de vida independentes? Afeio o relacionamento atencioso ou amoroso que existe entre os membros de uma famlia. Como as experincias emocionais so compartilhadas ou a satisfao do membro com a intimidade e a interao emocional que existem na famlia. Como o tempo (bem como o espao e dinheiro) dividido ou a satisfao do membro com o compromisso de tempo que tem sido dedicado famlia pelos seus membros. Como os membros da famlia reagiram ao seu desejo de mudana? Como os membros de sua famlia tm reagido a expresses emocionais, como afeio, amor, pesar ou raiva? Como os membros de sua famlia compartilham tempo, espao e dinheiro?

miliar e extrafamiliar para resolver problemas quando o equilbrio da famlia afetado durante uma crise. Parceria o compartilhamento de responsabilidades no que tange o processo decisrio e a criao por parte dos membros da famlia. Crescimento a maturidade fsica e emocional, alm da auto-realizao, alcanada pelos membros da famlia por meio de apoio e orientao mtuos.

Solucionar o compromisso de dedicar tempo a outros membros da famlia para apoio fsico e emocional. Em geral, tambm envolve uma deciso de compartilhar riqueza e espao.

Modificado de Smilkstein G:The Family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians, J Fam Pract 6(6): 1231-1239,1978.

QUADRO 6-11 Perguntas-Modelo do Levantamento do Funcionamento de Famlia Feetham

A quantidade de tempo que voc passa com seu cnjuge. a. Quanto agora?
POUCO MUITO

AVALIAO NUTRICIONAL
INGESTO ALIMENTAR
O conhecimento da ingesto alimentar da criana um componente prtico e til de uma avaliao nutricional. Entretanto, tambm um dos fatores mais difceis de ser avaliado. A recordao das pessoas a respeito de consumo de comida, sobretudo das quantidades ingeridas, costuma no ser confivel. Alm disso, as pessoas podem hesitar em revelar seus padres alimentares se sentirem uma crtica do enfermeiro. Pessoas de culturas diferentes podem ter dificuldade para descrever de forma adequada os tipos de comida que ingerem. Apesar desses obstculos, essencial que se tenha um registro de ingesto alimentar. Vrios mtodos esto disponveis. Independentemente do formato usado para registrar a ingesto de alimentos, toda avaliao nutricional deve comear com uma histria alimentar. As perguntas exatas usadas para permitir uma histria alimentar variam com a idade da criana. Em geral, quanto mais nova a criana, mais especfica e detalhada a histria deve ser. O Quadro 6-12 fornece uma histria alimentar-modelo para crianas e inclui perguntas adicionais com relao alimentao de lactentes. A ideia geral que se extrai da histria alimentar pode ser til na avaliao dos registros de frequncia alimentar. Isso tambm est relacionado a fatores financeiros e culturais que influenciam a seleo de alimentos e o seu preparo (Conscincia Cultural). O mtodo mais comum e provavelmente mais fcil de avaliar a ingesto diria a recordao de 24 horas. A criana ou os pais se lembram de cada item ingerido nas ltimas 24 horas e as quantidades aproximadas. A recordao de 24 horas mais

1 2 3 4 5 6 7 b. Quanto deveria haver?

POUCO MUITO

1 2 3 4 5 6 7 c. O quanto isto importante para mim?

POUCO MUITO

Reproduzido com a permisso de Suzanne L. Feetham, PhD, RN, FAAN. Desenvolvido a partir de pesquisas financiadas pela Diviso de Enfermagem, HRA, HHS, NU00632, Detroit, 1977-1980, Wayne State University.

as de O a 3 anos composto de 30 itens e de uma listagem de brinquedos disponveis para ela em sua casa. O formulrio utilizado para crianas de 3 a 6 anos possui 34 itens e uma listagem de brinquedos similar quela anteriormente mencionada. As perguntas podem ser respondidas em um tero ou um sexto do tempo que levam para ser lidas, em contraste com o HOME, que pode ser preenchido pelos pais em qualquer lugar, em 15 ou 20 minutos. As pontuaes so detalhadas no manual e so baseadas em crditos para diferentes respostas. Para cada grupo etrio h uma pontuao mnima, que determina resultados suspeitos ou fidedignos.

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CAPTULO 6

C o m u n i c a o e A v a l i a o da S a d e da C r i a n a e da F a m l i a pele e boca so vulnerveis devido rpida rotatividade de tecido epitelial e da mucosa. ATabela 6-1 resume os vestgios clnicos de possvel deficincia ou excesso nutricional. Poucos so os diagnsticos para um alimento especfico e se vestgios suspeitos forem encontrados, eles devem ser confirmados com dados alimentares e bioqumicos. Em geral, o exame clnico no revela se as crianas correm o risco de estar com uma deficincia ou excesso alimentar. Na antropometria, um parmetro fundamental do estado nutricional a medio da altura, do peso, do permetro ceflico, das propores, da espessura da dobra da pele e da circunferncia do brao nos bebs. A altura e o permetro ceflico refletem nutrio anterior, enquanto o peso, a espessura da dobra da e a circunferncia do brao refletem o estado nutricional atual, sobretudo de protena e de reservas de gordura. A espessura da dobra da pele uma medio do teor de gordura do corpo porque aproximadamente metade dos depsitos totais de gordura do corpo est diretamente abaixo da pele.A circunferncia do msculo da parte superior do brao est correlacionada com as medies da massa muscular total. Como o msculo serve como a principal reserva de protenas do corpo, esta mensurao considerada um ndice das reservas proteicas do corpo. O ideal seria que as medies do crescimento fossem registradas durante um determinado perodo de tempo e que comparaes fossem feitas com relao velocidade do crescimento baseada em valores anteriores e atuais. As tcnicas para a medio antropomrfica so discutidas no Cap. 7. Inmeros testes bioqumicos encontram-se disponveis para a avaliao do estado nutricional e incluem anlise de plasma, clulas sanguneas, urina o u tecidos do fgado, ossos, cabelo e unhas da mo. Muitos desses testes so complicados e no so

proveitosa quando representa a ingesto tpica de um dia.Algumas das dificuldades com uma recordao diria a incapacidade da famlia de se lembrar com exatido do que foi ingerido e uma estimativa imprecisa do tamanho da poro. Para aumentar a exatido da comunicao dos tamanhos da poro, o uso de modelos alimentares e de outras perguntas recomendado. Em geral, este mtodo muito til no fornecimento de informaes qualitativas sobre a dieta da criana. Para melhorar a confiabilidade da recordao diria, a famlia poder preencher um dirio alimentar registrando todos os alimentos slidos e lquidos consumidos durante um determinado nmero de dias. U m registro de 3 dias, englobando 2 dias teis e um 1 de final de semana, bastante representativo para a maioria das pessoas. Fornecer mapas especficos para registrar a ingesto de alimentos pode melhorar o cumprimento desta tarefa. A famlia deve registrar os itens imediatamente aps eles serem ingeridos. Um questionrio ou registro de frequncia alimentar (Quadro 6-13) fornece informaes sobre o nmero de vezes em 1 dia, 1 semana, ou ms que uma criana consome itens de grupos alimentares diferentes. Em geral, ele fornece uma viso geral qualitativa, mas tem a vantagem de evitar recordao com base em um dia "tpico". Pode ser til, sobretudo quando se verifica um histrico alimentar ou dirio.

E X A M E CLNICO
Uma quantidade significativa de informaes com relao a deficincias nutricionais revelada a partir de um exame clnico, principalmente a partir da avaliao da pele, do cabelo, dos dentes, das gengivas, dos lbios, da lngua e dos olhos. Cabelo,

QUADRO 6-12 Histrico Alimentar

Quais so as refeies normais da famlia? Os membros da famlia comem juntos ou em horrios separados? Quem faz as compras de gneros alimentcios da famlia e prepara as refeies? Quanto dinheiro gasto para comprar alimentos todas as semanas? Quais so as comidas preparadas com maior frequncia assados, grelhados, fritos, outros? Com que frequncia a famlia ou seu filho comem fora? Que tipos de restaurantes vocs frequentam? Que tipos de comida o sua filho normalmente come em restaurantes? Seu filho toma caf da manh regularmente? Onde seu filho almoa? Quais so as comidas, bebidas e lanches favoritos de seu filho? Quais so as quantidades mdias ingeridas por dia? Que alimentos so adoados artificialmente? Quais so os hbitos de lanchar de seu filho? Quando costume comer doces? Quais so os hbitos de escovao de dentes de seu filho? Que prticas culturais especiais so seguidas? Que comidas tnicas so ingeridas? De quais alimentos e bebidas o seu filho no gosta? Como voc descreveria o apetite normal de seu filho ("bom de garfo", "enjoado para comer")? Quais so os hbitos alimentares de seu filho (amamentao, mamadeira, xcara, colher, come sozinho, precisa de ajuda, qualquer dispositivo especial)? Seu filho toma vitaminas ou outros suplementos? Eles contm ferro ou flor? H algum tipo de alergia conhecida ou sob suspeita de alimentos? Seu filho encontra-se em algum tipo de dieta especial? Seu filho perdeu ou ganhou peso recentemente? Existem problemas de alimentao (espalhafato em excesso, cuspir, clicas, dificuldade em sugar ou engolir)? Existem problemas dentais ou aparelhos, como aparelhos dentrios, que afetam a alimentao? Que tipos de exerccio seu filho pratica regularmente? Existe histrico na famlia de cncer, diabetes melito, doena cardaca, presso sangunea alta ou obesidade?
PERGUNTAS ADICIONAIS PARA LACTENTES

Qual era o peso do lactente ao nascer? Quando esse peso dobrou? Triplicou? 0 lactente foi prematuro? Voc est amamentando ou amamentou seu lactente? Por quanto tempo? Se voc faz uso de frmula, qual a marca? H quanto tempo o lactente toma essa frmula? Quantas gramas o lactente bebe por dia? Voc est oferecendo leite de vaca ao seu filho (integral, semidesnatado, desnatado)? Quando isto comeou? Quantos mililitros o lactente bebe por dia? Voc d lquidos extras para seu filho (gua, suco)? Se o lactente toma uma mamadeira para cochilar na cama ou noite, o que h na mamadeira? Com que idade voc comeou a dar cereal, vegetais, carne ou outras fontes de protenas, frutas/suco? Voc faz a prpria comida do seu filho ou usa comidas comerciais, como cereais para bebs? 0 lactente toma um suplemento vitamnico/mineral? Caso positivo, qual o tipo? 0 lactente mostrou uma reao alrgica a alguma comida? Caso positivo, relacione os alimentos e descreva a reao. 0 lactente cospe frequentemente, costuma ter fezes soltas em excesso ou suas fezes so duras e secas? Caso positivo, com que frequncia? Com que frequncia voc alimenta seu filho? Como voc descreveria o apetite de seu filho?

Comunicao e Avaliao da Sade da Criana e da Famlia

realizados de maneira rotineira. Procedimentos comuns de laboratrio para a avaliao do estado nutricional incluem a dosagem de hemoglobina, hematcritos, transferrina, albumina, creatinina e nitrognio. Os valores laboratoriais para esses testes e medies de nutrientes mais especficas so fornecidos no Apndice E.

CAPTULO 6

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ANLISE D A AVALIAO NUTRICIONAL

Aps coletar os dados necessrios para uma avaliao alimentar detalhada, avalie os achados a fim de planejar um aconselha-

CONSCINCIA CULTURAL
Prticas Alimentares
Uma vez que as prticas culturais so muito predominantes na preparao dos alimentos, considere com cautela os tipos de perguntas que so feitas e as opinies feitas com relao a aconselhamento. Por exemplo, algumas culturas, como as hispnica, negra e nativa americana, incluem muitos vegetais, legumes e massas em sua dieta que, juntos, fornecem aminocidos essenciais suficientes, embora a quantidade real de carne ou de protena derivada do leite seja baixa (prticas alimentares culturais, Cap. 4).

mento adequado. A partir dos dados, avalie se a criana est (1) subnutrida, (2) correndo o risco de ficar subnutrida ou (3) bem nutrida com reservas adequadas. Analise o registro dirio de alimentos de acordo com a variedade e as quantidades de alimentos sugeridos no Guia da Pirmide Alimentar (Fig. 11-1). Por exemplo, se a relao no incluir vegetais, pergunte sobre isto em vez de supor que a criana no gosta de vegetais, porque pode ser que vegetais no tenham sido servidos naquele dia. Alm disso, avalie as informaes em termos das prticas tnicas da famlia e de seus recursos financeiros. Estimular a ingesto maior de protenas com um pouco mais de carne pode no ser possvel para famlias que vivem com um salrio limitado ou que estejam em conflito com prticas alimentares que dificilmente usam carne, como no preparo de refeies asiticas. Compare os achados do exame clnico e da antropometria com os dados obtidos da ingesto alimentar. Por exemplo, sinais de anemia e um registro alimentar de alimentos pobres em ferro sugerem anlise laboratorial de hemoglobina, hematcritos e transferrina. Encaminhe quaisquer achados suspeitos para maiores avaliaes.

QUADRO 6-13 Registro de Frequncia de Ingesto*

TAMANHO DE PORO NMERO DE GRUPO DE ALIMENTOS
PES/CEREAIS/ARROZ/PASTA

(EM XCARA, COLHER DE SOBREMESA OU PORES EM GRAMAS) GRUPO DE AUMENTOS

LEITE/QUEIJO/IOGURTE

PORO (DIA, SEMANA)

NMERO DE PORO (DIA, SEMANA)

TAMANHO DE PORO (EM XCARA, COLHER DE SOBREMESA OU PORES EM GRAMAS)

Po, tortilla** Massa cozida, arroz, cereal quente Cereal seco (no adoado) Bolachas Bolinhos Outros
VEGETAIS

Leite Queijo Iogurte Pudim Sorvete Outros

OUTRAS P R O T E N A S

Amarelos ou laranja Verde/folhas Outros

Carne Peixe Aves Ovos Manteiga de amendoim Legumes de soja (feijo seco, ervilha) Nozes Outros

FRUTAS/SUCOS

GORDURAS/LEOS/DOCES

Ctricas (laranja, grapefruit*** morangos, limo, lima-da-prsia tangerina) No-ctricas Outros

Manteiga, leo. margarina, maionese, molho para salada Refrigerantes, ponches Bolo/biscoito doce etc. Doces em geral Cereal adoado

"Para uma comparao da ingesto real com a ingesto recomendada, veja Guia de Pirmide Alimentar, Fig. 11-1. "N.T.: Po redondo, tpico do Mxico, feito de gua e farinha de milho. ***N.T.: Fruta semelhante laranja, rara no Brasil.

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CAPTULO 6

Comunicao e Avaliao da Sade da Criana e da Famlia

TABELA 6-1 Avaliao Clnica d o Status Nutricional

E V I D N C I A DE N U T R I O ADEQUADA CRESCIMENTO GERAL Dentro do 5 e 9 5 percentis para altura, peso e
a a

E V I D N C I A DE N U T R I O DEFICIENTE OU EM EXCESSO

DEFICINCIA/EXCESSO*

permetro ceflico

Abaixo do 5 ou acima do 9 5 percentis para o crescimento

a a

Protena, calorias, gorduras e outros nutrientes essenciais, principalmente vitamina A, piridoxina, niacina, clcio, iodo, mangans, zinco

Ganho acentuado com estires no crescimento esperados durante a infncia e a adolescncia Desenvolvimento sexual apropriado para a idade PELE Macia, ligeiramente seca ao toque Elstica e firme Ausncia de leses Cor apropriada aos antecedentes genticos

Ausncia ou retardamento nos estires de crescimento atrasados; ganho de peso ruim Desenvolvimento sexual atrasado

Excesso de vitaminas A, D

Endurecida e escamosa Dermatite seborrica Seca, spera, petquias Demora na cura de ferimentos Dermatite escamosa sobre superfcies expostas Enrugada, flcida Leses com crostas ao redor dos orifcios, principalmente narinas Prurido Turgor ruim Edema Colorao amarela (ictercia) Despigmentao Palidez (anemia)

Vitamina A Excesso de niacina Riboflavina Vitamina C Riboflavina, vitamina C, zinco Niacina Protena, calorias, zinco Excesso de vitamina A, riboflavina, niacina gua, sdio Protena, tiamina Excesso de sdio Vitamina B, Excesso de vitamina A, niacina Protena, calorias Piridoxina, cido flico, vitaminas B , C, E (em bebs prematuros), ferro Excesso de vitamina C, zinco Excesso de riboflavina
2 12

Parestesia CABELO Lustroso, sedoso, forte, elstico

Liso, quebradio, opaco, seco, fino Alopecia Despigmentao reas levantadas ao redor dos folculos de cabelo

Protena, calorias Protena, calorias, zinco Protena, calorias, cobre Vitamina C

CABEA De formato uniforme, proeminncia occipital, caractersticas faciais simtricas Suturas fechadas aps 18 meses

Amaciamento dos ossos cranianos, proeminncia dos ossos frontais, crnio plano e achatado no meio Fechamento retardado de suturas Caroos macios rgidos no occipito Dor de cabea

Vitamina D Vitamina D Excesso de vitamina A Excesso de tiamina

PESCOO Tireide no-vsvel, palpvel na linha mdia OLHOS Claros, brilhantes Boa viso noturna Conjuntiva Rosa, brilhante

Tireide aumentada; pode ser totalmente visvel

lodo

Endurecimento e escamao da crnea e conjuntiva Cegueira noturna Queimao, coceira, fotofobia, cataratas, vascularizao crnea

Vitamina A Vitamina A Riboflavina

ORELHAS Membrana timpnica

Malevel

Calcificada (perda de audio)

Excesso de vitamina D

NARIZ Macio, ngulo nasal intacto

Irritao e rachaduras no ngulo nasal

Riboflavina Excesso de vitamina A

Continua

*0s nutrientes relacionados so deficientes a menos que especificados como excesso.

Comunicao e Avaliao da Sade da Criana e da Famlia TABELA 6-1 Avaliao Clnica d o Status Nutricional cont.
E V I D N C I A DE N U T R I O ADEQUADA
BOCA

CAPTULO 6

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E V I D N C I A DE N U T R I O DEFICIENTE OU EM EXCESSO

DEFICINCIA/EXCESSO*

Lbios Macios, midos, mais escuros do que a cor da pele Gengivas Firmes, cor de rosa, pontilhadas

Fissuras e inflamao nos cantos da boca Esponjosas, quebradias, inchadas, vermelho-azuladas ou de cor preta, sangram facilmente Estomatite Glossite Sensao de paladar diminuda Marrom mosqueado, cavidades, fissuras Esmalte imperfeito Cries

Riboflavina Excesso de vitamina A Vitamina C

Membranas mucosas Rosa brilhante, macias, midas Lngua Textura spera, nenhuma leso, sensao de paladar Dentes Cor branca uniforme, lisos, intactos

Niacina Niacina, riboflavina, cido flico Zinco Excesso de flor Vitaminas A, C, D, clcio, fsforo Excesso de carboidratos

PEITO

Nos lactentes, a forma quase circular Nas crianas, o dimetro lateral aumenta em proporo ao dimetro ntero-posterior Junes costocondrais macias Desenvolvimento dos seios Normal para a idade
SISTEMA CARDIOVASCULAR

Achatado na poro inferior da caixa torcica Projeo aguda de esterno Junes costocondrais aumentadas Desenvolvimento retardado

Vitamina D Vitamina D Vitaminas C, D Veja em Crescimento Geral; principalmente zinco

Presso do pulso e da presso (PS) dentro de limites normais

Palpitaes Pulso rpido Arritmias PS alta PS baixa

Tiamina Potssio Excesso de tiamina Magnsio, potssio Excesso de niacina, potssio Excesso de sdio Tiamina; excesso de niacina

ABDOME

Em crianas pequenas, cilndrico e proeminente Crianas mais velhas, plano Hbitos intestinais normais

Distendido, flcido, musculatura ruim Proeminente, grande Barriga grande, constipao Diarreia Constipao

Protenas, calorias Excesso de calorias Vitamina D Niacina Excesso de vitamina C Excesso de clcio, potssio

SISTEMA M S C U L O - E S Q U E L T I C O

Msculos Firmes, bem desenvolvidos, igualmente fortes, bilateralmente

Flcidos, fracos, perda generalizada Fraqueza, dor, clicas

Protena, calorias Tiamina, sdio, cloreto, potssio, fsforo, magnsio Excesso de tiamina Magnsio Excesso de potssio Vitamina D Vitamina D, clcio, fsforo Vitaminas A, D Vitamina C Excesso de vitamina A Clcio; excesso de vitamina D Continua

Espinha Curvas cervical e lombar (curva do S duplo) Extremidades Simtricas; pernas retas com arqueamento mnimo

Contrao muscular, tremores Paralisia muscular Cifose, lordose, escoliose Arqueamento nas extremidades, genuvalgo Aumento epifseal Sangramento nas articulaes e msculos, edema nas articulaes, dor Espessamento do crtex dos ossos longos com dor e fragilidade, caroos rgidos macios nas extremidades Osteoporose dos ossos longos

Articulaes Flexveis, com ampla movimentao, nenhuma dor ou inflexibilidade

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CAPTULO 6

Comunicao e Avaliao da Sade da Criana e da Famlia

TABELA 6-1 Avaliao Clnica d o Status Nutricional cont.

EVIDNCIA DE NUTRIO ADEQUADA SISTEMA N E U R O L G I C O Comportamento Alerta, receptivo, emocionalmente estvel Indiferente, irritvel, letrgico, aptico (s vezes apreensivo, ansioso, sonolento, mentalmente lento, confuso) Tiamina, niacina, piridoxina, vitamina C, potssio, magnsio, ferro, protena, calorias Excesso de vitaminas A, D, tiamina, cido flico, clcio Ausncia de tetania, convulses Expresso facial semelhante mscara, fala embaralhada, risos involuntrios Convulses Tiamina, piridoxina, vitamina D, clcio, magnsio Excesso de fsforo (com relao ao clcio) Sistema nervoso perifrico intacto Toxicidade do sistema nervoso perifrico (andar inseguro, ps e mos dormentes, falta de jeito ligado coordenao motora fina) Reflexos intactos Reflexos diminudos ou ausentes no tendo Tiamina, vitamina E Excesso de piridoxina Excesso de mangans EVIDNCIA DE NUTRIO DEFICIENTE OU EM EXCESSO DEFICINCIA/EXCESSO*

*0s nutrientes relacionados so deficientes a menos que especificados como excesso.

PONTOS-CHAVE
A comunicao, a habilidade mais importante que os enfermeiros devem possuir ao cuidarem de crianas, possui componentes verbais, no-verbais e abstratos. Para estabelecer efetivamente um ambiente para a comunicao, os enfermeiros devem fazer uma apresentao apropriada, esclarecer seu papel e o objetivo da entrevista, e garantir privacidade e sigilo. Quando estiverem se comunicando com os pais, os enfermeiros precisam estimular o seu envolvimento, ouvir com cuidado, fazer uso do silncio e ser emptico. A comunicao com crianas deve refletir seu estgio de desenvolvimento. As tcnicas de comunicao verbal que provaram ser eficazes incluem a tcnica da terceira pessoa, a resposta facilitada, a narrao de histrias, a biblioterapia, perguntas "e se" e outros jogos de palavras. A comunicao no-verbal com crianas pode tomar a forma de escrita, desenho, mgica e brincadeiras. Os objetivos para se elaborar uma anamnese so: identificar informaes pertinentes, determinar a queixa principal, analisar a doena atual, resguardar as informaes da anamnese do paciente, revisar sistemas biolgicos e registrar uma histria mdica familiar e uma histria psicossocial e sexual da criana. A avaliao da famlia a coleta de dados sobre a composio familiar e os relacionamentos entre seus membros; tambm focaliza o ambiente domstico e comunitrio, a ocupao e a educao, tradies cultuais e religiosas. A entrevista da funo da famlia examina a interao e os papis, o poder, o processo decisrio, a resoluo de problemas, a comunicao e a expresso de sentimentos e individualidade. A avaliao nutricional feita pela determinao da ingesto de alimentos, exame clnico e anlise bioqumica.

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