Paralisia Braquial Obsttrica

O PLEXO BRAQUIAL O Plexo Braquial uma rede de nervos formados a partir das razes cervicais de C5 a T1, sendo responsvel pela inervao motora e sensitiva dos membros superiores. As leses traumticas mais comuns so as que acometem o tronco superior (formado pelos ramos ventrais das razes C5 e C6) e o tronco inferior (formado pelos ramos anteriores de C8 e T1). O objetivo desta postagem no revisar a anatomia do Plexo Braquial, mas para quem quiser relembrar, recomendo uma visita ao Site Aula de Anatomia. e para quem manja de ingls e quiser impressionar na hora da prova, tem um vdeo no Youtube que ensina a desenhar o plexo braquial em 10 segundos (OBS: o vdeo no dura 10 segundos, este o tempo que voc demora pra desenhar o plexo depois de aprender a tcnica) Pois bem, voltando ao assunto: As leses do tronco superior so geralmente causadas por trauma. Os exemplos mais clssicos so a queda sobre o ombro (figura1) ou trao do brao no momento do nascimento (figura 2).

FIGURA 1- Queda resultando em afastamento brusco da cabea em relao ao ombro e consequente leso do plexo braquial.

FIGURA 2- tracionamento das razes que formam o tronco superior do plexo braquial durante o parto. Em ambos os exemplos, o mecanismo de leso foi um afastamento da cabea em relao ao ombro, causando estiramento das razes nervosas e conseqente dano estrutural. Isso sem contar que a leso nervosa tambm pode ocorrer devido a leses por armas de fogo e armas brancas. Na postagem de hoje irei focar somente na paralisia de Erb-Duchenne, deixando para outro dia os casos de leses traumticas em adultos.

Paralisia Obsttrica de Erb-Duchenne

Nota Histrica: Em 1861, Guillaume Benjamin Amand Duchenne cunhou o termo paralisia obsttrica do plexo braquial aps analisar quatro crianas que exibiam quadro idntico de paralisia dos msculos do ombro e brao. Em 1874, Wilhelm Heinrich Erb concluiu em sua tese sobre leses do plexo braquial em adultos que a paralisia associada dos msculos deltoid, biceps e subscapular ocorrem devido a leses das razes de C5 e C6 ao invs de leses isoladas de nervos perifricos. Leses do Tronco Superior do Plexo Braquial A leso do plexo tronco superior que ocorrem em conseqncias de partos difceis (distocia + tocotraumatismo) com apresentao ceflica classificada como paralisia obsttrica do tipo Erb-Duchenne. Aqui vai um parnteses: No raro que as mes culpem o obstetra por erro mdico. Eu acho importante que ns, fisioterapeutas, tenhamos uma postura ctica em relao a estes casos. O que quero dizer que no devemos crucificar o mdico junto com a me. No, no se trata de botar panos quentes, ou de ter uma postura tica, mas sim de bom senso. Tente se colocar no lugar do obstetra que faz um parto extremamente trabalhoso. Pode ser que devido s dificuldades do parto, ele tenha tido de escolher, literalmente, entre fazer o parto de uma criana com leso de plexo, ou fazer o parto de um encefalopata devido hipxia perinatal. No estou dizendo que no hajam casos de negligncia, impercia ou imprudncia, mas bom que consideremos que talvez estejamos tratando uma criana com paralisia braquial que escapou de ser um neuropata graas a habilidade de um obstetra. Sinais e Sintomas Ao exame fsico do lactente, pode ser observado reflexo de Moro assimtrico e RTCA somente para um dos lados, ambos causados pela paralisia muscular. O membro afetado assume uma posio caracterstica: o brao ao lado do corpo, em rotao interna com antebrao estendido e pronado (figura 3A e 3B), conhecida como postura da gorjeta do garom (como se fosse um garom pedindo discretamente uma gorjeta eu adoro a criatividade dos neurologistas!). A paralisia do bceps a principal causa desta posio.

FIGURA 3A - Postura de "gorjeta do garom", causada principalmente pela paralisia do bceps braquial.

FIGURA 3B- Postura de "gorjeta do garom" em criana com paralisia de Erb A criana mais velha pode exibir o sinal do corneteiro quando solicitada a levar a mo boca. Acontece que devido a paralisia dos msculos do membro superior, ao tentar elevar o brao, a criana assume uma postura como se estivesse levando uma corneta boca (no sei se eu j

disse, mas estes neurologistas tm uma imaginao muito frtil ! ) Infelizmente no consegui nenhuma imagem deste sinal para ilustrar a postagem. Com o passar do tempo, pode se desenvolver contratura em rotao interna, a qual pode gerar alteraes sseas secundrias (aumento da retroverso da glenide) e a longo prazo subluxao posterior do ombro. Dependendo do grau da leso, o desuso do membro e alteraes do desenvolvimento nervoso e circulatrio, podem comprometer o crescimento do membro, acarretando hipotrofia do brao afetado. Dependendo do grau de leso, a paralisia obsttrica pode ter indicao cirrgica, ou se resolver espontaneamente ao longo de alguns meses. Em muitos casos a leso no tem indicao cirrgica e o tratamento conservador com Terapia Ocupacional e/ou Fisioterapia. Neste caso, importante ter em mente que estamos tratando uma leso neurolgica estvel. Ou seja: o nervo j foi danificado e no h recuperao! Nosso trabalho ser principalmente o de orientar e posturar, prevenindo contraturas e deformidades, alm de junto com a TO potencializar ao mximo a funo residual do membro.

TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO DE CRIANAS COM PBO Este protocolo apenas uma recomendao e as orientaes podem variar de paciente para paciente. Por isso antes de iniciar o tratamento, coloque seus neurnios para fosforilar e no se prenda a receitas de bolo. O guideline do Kwait divide o tratamento em cinco fases divididas de forma cronolgica. interessante notar que cada uma das fases possui objetivos bem delimitados. Eu pessoalmente achei esta organizao muito interessante, pois no um protocolo burro, que engessa o tratamento, mas sim algo dinmico e que permite adaptaes em cada uma das fases. FASES DE TRATAMENTO Fase 1. Primeiras duas semanas Fase 2. De 2 semanas aos 4 meses Fase 3. Dos 4 aos 6 meses Fase 4. Dos 6 meses ao primeiro ano Fase 5. Do primeiro ao quarto ano. Em relao aos cuidadores: A participao da me (ou do cuidador) fundamental para o sucesso do tratamento. A pessoa responsvel pelos cuidados da criana dever assistir a todas as sesses para aprender com o fisioterapeuta e/ou Terapeuta Ocupacional as tcnicas de manuseio e os ajustes posturais.

Fase 1: Primeiras 2 semanas Objetivos Especficos: Educar o cuidador no manuseio e posicionamento da criana nas atividades de vida diria.
Nesta fase, a nfase do tratamento para a capacitao da me e/ou cuidador, com instrues e demonstraes de cuidados domiciliares. 1. Manuseio e posicionamento: Instrua os pais para manter o brao preferencialmente em supinao e rotao externa (posio oposta gorjeta do garom). Educar os pais para observar a cabea do paciente e mant-la o mximo de tempo possvel na linha mdia e usar uma almofada em forma de C (Fig. 1 e 2). Quando o paciente estiver em prono, no permita que a cabea fique posicionada somente para um dos lados, modifique a posio de modo que alterne entre ambos os lados.

 Oriente para que o brao no fique solto no espao quando a criana estiver no colo (Fig3). A me pode manter o cotovelo flexionado sobre o peito, mas no por longos perodos de tempo

(Fig4). Oriente a NUNCA puxar ou levantar a criana pelo brao afetado. Ensine aos pais a maneira correta de envolv-lo em cobertas (Fig.5).

2. Atividades da vida diria: Para vestir uma blusa ou casaquinho na criana, comece sempre pelo brao afetado e para despir, inicie sempre pelo o brao no afetado. Banho e higiene: Orientar a me para manter a axila sempre limpa e seca. No banho, apie o ombro afetado e a escpula com uma mo (evite de deixar o bracinho balanando sem apoio) e lave o beb com a sua outra mo livre. Alimentao: manter sempre o brao afetado fletido sobre o trax do beb ao aliment-lo, e lembrar a me para alimentar o beb tanto pela direita quanto pela esquerda. 3. Mobilizao Passiva: Mobilize suavemente na ADM passiva as articulaes do ombro, cotovelo e articulaes do punho (estabilizar a articulao proximal e movimentar a distal).

Fase 2: De duas semanas - 4 meses Objetivos especficos: A) Melhorar a ADM, Sensibilidade e fora muscular. B) Prevenir encurtamentos musculares C) Garantir ao aquisio dos marcos de desenvolvimento motor adequados idade (controle da cabea, reaes de endireitamento).
1. Continuar as mesmas condutas de cuidados domiciliares da primeira fase. 2. Se j houver encurtamento muscular, utilizar de modalidades de calor superficial, durante 15 min (eu pessoalmente nunca fiz calor superficial como pr-cinesioterapia em bebs... se algum tiver alguma experincia colabore com o Blog!). 3. Exerccios suaves e lentos dentro da ADM disponvel devem ser utilizados para manter a flexibilidade das articulaes (Fig. 6 e 7).

4. Treinamento motor precoce com atividades adequadas a faixa etria (por favor, respeitem os marcos motores!) devem ser utilizados para incentivar movimento e evitar compensaes com padres de movimento inadequados (Fig8).

5. A estimulao ttil na extremidade afetada pode ser feita ao se utilizar materiais com diferentes texturas, vibrao e tcnicas de escovamento para aumentar a percepo ttil do brao afetado. 6. Exerccios de descarga de peso so utilizados para aumentar o input proprioceptivo e cocontrao isomtrica (Fig9).

Estgio 3: dos 4 aos 6 meses Objetivos especficos: A) Aumentar/manter a ADM, sensibilidade e fora muscular. B) Alcanar os marcos motores e habilidades apropriadas idade (rolar, reaes de proteo e alcance). C) Prevenir contraturas e deformidades articulares.
1. Continuar o mesmo programa dos estgios 1 e 2. 2. Encorajar atividades bimanuais para prevenir a negligncia da extremidade envolvida. Principalmente para prevenir o desuso aprendido. 3. Caso seja necessrio, pode-se utilizar rteses para prevenir maiores deformidades ou para iniciar os movimentos (Apndice C do guideline original). 4. Terapia com bolas e rolos podem tambm ser utilizados para aumentar a mobilidade, fora e input proprioceptivo e reaes vestibulares, de retificao, equilbrio, reaes de proteo e

coordenao (Fig 10 e 11). Observao: Fique atento para alteraes circulatrias quando aplicando as rteses, como pontos de presso vermelhos, edema, dormncia ou resfriamento.

Estgio 4: Dos seis meses ao primeiro ano de vida. Objetivos especficos: A) Aumentar/manter a ADM, sensibilidade e fora muscular. B) Alcanar os marcos motores e habilidades apropriadas idade

(sentar, engatinhar, ortostatismo e marcha). C) Prevenir contraturas e deformidades articulares.

1. Continuar o mesmo programa dos estgios 1, 2 e 3. 2. Conforme a criana cresce, a fora e a coordenao melhoram pelo uso ativo do brao afetado. Fisio e TO devem estar atentos para utilizar atividades apropriadas ao desenvolvimento de modo a desenvolver e estimular habilidades funcionais especficas (Fig 12

e 13). 3. Embora o uso de eletroestimulao seja controverso e sua eficcia no tenha sido devidamente testada, ela pode ser usada em caso de mau prognstico (a partir do sexto ms), com Eletro estimulao tipo Galvnica de 15 repeties para evitar a atrofia muscular e aumentar a percepo do membro Ref (1).

Estgio 5: De um a 4 anos. Objetivos especficos: A) Alcanar os marcos motores e habilidades apropriadas idade ( habilidades com jogos e movimentos finos) B) Prevenir o desuso aprendido. C) Prevenir contraturas e deformidades articulares.
1. Quando apresenta contratura muscular, utilizar modalidades de calor superficial, durante 15 min. seguido de massagem ou tcnica de liberao miofascial (lembrando que se houver alterao da sensibilidade esta conduta dever ser realizada com extrema cautela) . 2. Incentive as atividades bimanuais como jogos nos quais a criana precise segurar uma bola (basquete, queimado), subir uma escada, natao (Fig 14 e 15). Avalie bem o paciente, pois dependendo da gravidade da leso estas atividades podem ser prejudiciais (principalmente aquelas em que a criana se pendura, como na figura 14 - se eu no tenho bons estabilizadores proximais, corre-se o reisco de uma nova leso nervosa, desta vez do plexo inferior. Portanto MUITA ATENO!) .

3. Facilitar as atividades da vida diria e os movimentos finos para aumentar a fora e a coordenao do brao afetado e mo. 4. Hidroterapia: Ele pode ser introduzido nesta fase para evitar a tenso muscular, melhorar o controle muscular, aumentar a ADM, alm de ser divertido para a criana.

CONSIDERAES FINAIS Antes de iniciar o tratamento, algumas consideraes: 1. Se houver luxao de ombro ou cotovelo, a articulao afetada deve ser estabilizada e apenas exerccios em cadeia cintica fechada devero der utilizados. 2. Em casos de artrite juvenil de ombro, deve ser evitada a compresso articular (aproximao do mero contra a glenide) e todos os exerccios devero ser realizados dentro da ADM livre de dor. 3. Apenas mobilizaes suaves devem ser utilizadas quando h leso dos tecidos moles. 4. Se houver fratura na clavcula, inicie o tratamento aps duas semanas de repouso, e uma radiografia recente se faz necessria para confirmar a consolidao da fratura. 5. O tratamento deve ser interrompido se o paciente desenvolver uma doena infecciosa, ferida aberta, ou febre. 6. Modalidades trmicas de tratamento no devem ser utilizadas se houver perda de sensibilidade.

REFERNCIAS
PHYSICAL THERAPY MANAGEMENT of obstetric brachial plexus injury - Committee of Physical Therapy protocols, Office of Physical Therapy Affairs, Ministry of Health, Kuwait. Guidelines on initial management and referral of Obstetric Brachial Plexus Palsy - Yorkhill Hospital,Glasgow, National Obstetric Brachial Plexus Injury Service Exerccios de ADM Passiva para criana com PBO