KARSINOMA NASOFARING (KNF) DEFINISI Carcinoma adalah pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang

cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis. Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang berasal dari sel epitel yang melapisi nasofaring. Tumor ini tumbuh dari epitel yang meliputi jaringan limfoid, dengan predileksi di fosa Rossenmuller dan atap nasofaring. Tumor primer dapat kecil, akan tetapi telah menimbulkan metastasis pada kelenjar limfe regional, biasanya pada leher. Tumor ini tidak termasuk tumor kelenjar atau limfoma.

Epidemiologi Berdasarkan data IARC (International Agency for Research on Cancer) tahun 2002 ditemukan sekitar 80,000 kasus baru KNF diseluruh dunia dan banyak ditemukan di negara Cina bagian Selatan, Asia, Mediterania dan Alaska.. Meskipun banyak ditemukan di negara dengan penduduk non-Mongoloid, namun demikian di daerah Cina bagian selatan masih menduduki tempat tertinggi, yaitu mencapi 2500 kasus baru per tahun atau prevalensi 39,84 per 100.000 penduduk untuk Propinsi Guangdong. Penduduk di provinsi Guang Dong ini hampir setiap hari mengkonsumsi ikan yang diawetkan (diasap, diasin). Di dalam ikan yang diawetkan dijumpai substansi yang bernama nitrosamine yang terbukti bersifat karsinogenik. Ras Mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya karsinoma nasofaring, sehingga sering terjadi pada penduduk Cina bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura, dan Indonesia. Ditemukan pula cukup banyak kasus di Yunani, negara-negara Afrika Utara seperti Aljazair dan Tunisia, pada orang Eskimo di Alaska dan Greenland yang diduga penyebabnya karena memakan makanan yang diawetkan dengan nitrosamin pada musim dingin. Di Tunisia, insiden KNF relatif meningkat. Di Inggris dan India, insiden KNF hampir sama yaitu sebesar 0,9 per satu juta penduduk, tetapi dalam dua dekade terakhir terjadi peningkatan yang sama pada usia yang lebih muda. Insiden yang

jarang ditemukan di Jepang, Eropa dan Amerika Utara. Distribusi umur KNF di Amerika Utara dan Mediterania bersifat bimodal, yaitu terjadi peningkatan pada usia 1020 tahun dan pada umur 4060 tahun. Insiden KNF pada anak-anak di bawah usia 16 tahun di Cina sebesar 1%2%, di UK 2%4%, di Turki 1%2%, USA 10%, Israel 12%, Kenya 13%, Tunisia 14%15%, India 11% dan Uganda 18%. Walaupun terdapat angka kekerapan yang bervariasi pada tiap kelompok etnik dan geografis, dari seluruh kanker insiden KNF sebesar 1%5%, tetapi 20%50% merupakan keganasan primer di nasofaring pada anak. Pada anak angka median umur untuk perkembangan KNF adalah 13 tahun dan insiden tertinggi terjadi pada laki-laki (rasio laki-laki dan perempuan 2,8:1), dan lebih sering ditemukan pada orang kulit hitam. Distribusi umur pasien dengan KNF berbeda-beda. Pada daerah dengan insiden rendah insiden KNF meningkat sesuai dengan meningkatnya umur, pada daerah dengan insiden tinggi KNF meningkat setelah umur 30 tahun, puncaknya pada umur 40-59 tahun dan menurun setelahnya. Penderita karsinoma nasofaring lebih sering dijumpai pada pria dibanding pada wanita dengan rasio 2-3 : 1. Insiden yang bervariasi dari KNF berbeda berdasarkan letak geografis, kelompok etnik yang berkaitan dengan genetik dan faktor lingkungan yang juga memegang peranan dalam perkembangan dari KNF. Di Indonesia dengan variasi etnis yang besar, KNF merupakan kanker ganas daerah kepala dan leher yang paling banyak ditemukan, yaitu sebesar 60%. Insidennya hampir merata di setiap daerah. Angka kejadian Kanker Nasofaring (KNF) di Indonesia cukup tinggi, yakni 4,7 kasus/tahun/100.000 penduduk atau diperkirakan 7000 8000 kasus per tahun di seluruh Indonesia (survei yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan pada tahun 1980 secara pathology based). Di semua pusat pendidikan dokter di Indonesia dari tahun ke tahun, karsinoma nasofaring selalu menempati urutan pertama di bidang THT. Frekuensinya hampir merata di setiap daerah. Di RSCM Jakarta saja ditemukan lebih dari 100 kasus per tahun. Di RS Hasan Sadikin Bandung rata-rata 60 kasus per tahun, Makassar 25 kasus per tahun, Palembang 25 kasus per tahun, Denpasar 15 kasus per tahun, dan di Padang sebanyak 11 kasus per tahun. Frekuensi yang tidak

jauh berbeda juga ditemukan di Medan, Semarang, Surabaya dan kota-kota lain di Indonesia. Hal ini menunjukkan bahwa kejadian tumor ganas ini merata di seluruh Indonesia. Berdasarkan data kunjungan pasien di poliklinik Onkologi THT FKUI/RSCM, yang biopsinys diperiksa di Departemen Patologi Anatomi FKUI/RSCM, dari tanggal 1 Januari 2009 sampai dengan 31 Desember 2009 tercatat 11 kasus KNF pada pasien yang berusia 18 tahun ke bawah, yang semuanya berjenis kelamin laki-laki. Usia pasien termuda adalah 12 tahun. Tabel. Insiden KNF usia 18 tahun berdasarkan data Departemen Patologi Anatomi FKUI/RSCM periode 1 Januari 2004 Desember 2009 Tahun L 2004 6 2005 6 2006 6 2007 5 2008 9 2009 11 Jumlah 43 L= Laki-laki; P = P Jumlah 3 9 3 9 5 11 0 5 2 11 0 11 13 56 Perempuan

PATOGENESIS 1) Virus Epstein-Barr Virus Epstein Barr (EBV) merupakan virus DNA yang memiliki kapsid icosahedral dan termasuk dalam famili Herpesviridae. Infeksi EBV dapat berasosiasi dengan beberapa penyakit seperti limfoma Burkitt, limfoma sel T, mononukleosis dan karsinoma nasofaring (KNF). KNF merupakan tumor ganas yang terjadi pada sel epitel di daerah nasofaring yaitu pada daerah cekungan Rosenmuelleri dan tempat bermuara saluran eustachii. Banyak faktor yang diduga berhubungan dengan KNF, yaitu infeksi EBV, faktor lingkungan, dan genetik Virus Epstein-Barr bereplikasi dalam sel-sel epitel dan menjadi laten dalam limfosit B. Infeksi virus epstein-barr terjadi pada dua tempat utama yaitu sel epitel kelenjar saliva dan sel limfosit. EBV memulai infeksi pada limfosit B dengan cara berikatan dengan reseptor virus, yaitu komponen komplemen C3d (CD21 atau CR2). Glikoprotein (gp350/220) pada kapsul EBV berikatan dengan

protein CD21 dipermukaan limfosit B. Aktivitas ini merupakan rangkaian yang berantai dimulai dari masuknya EBV ke dalam DNA limfosit B dan selanjutnya menyebabkan limfosit B menjadi immortal. Sementara itu, sampai saat ini mekanisme masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring belum dapat dijelaskan dengan pasti. Namun demikian, ada dua reseptor yang diduga berperan dalam masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring yaitu CR2 dan PIGR (Polimeric Immunogloblin Receptor ). Sel yang terinfeksi oleh virus epsteinbarr dapat menimbulkan beberapa kemungkinan yaitu: sel menjadi mati bila terinfeksi dengan virus epstein-barr dan virus mengadakan replikasi, atau virus epstein- barr yang menginfeksi sel dapat mengakibatkan kematian virus sehingga sel kembali menjadi normal atau dapat terjadi transformasi sel yaitu interaksi antara sel dan virus sehingga mengakibatkan terjadinya perubahan sifat sel sehingga terjadi transformasi sel menjadi ganas sehingga terbentuk sel kanker. Gen EBV yang diekspresikan pada penderita KNF adalah gen laten, yaitu EBERs, EBNA1, LMP1, LMP2A dan LMP2B. Protein EBNA1 berperan dalam mempertahankan virus pada infeksi laten. Protein transmembran LMP2A dan LMP2B menghambat sinyal tyrosine kinase yang dipercaya dapat menghambat siklus litik virus. Diantara gen-gen tersebut, gen yang paling berperan dalam transformasi sel adalah gen LMP1. Struktur protein LMP1 terdiri atas 368 asam amino yang terbagi menjadi 20 asam amino pada ujung N, 6 segmen protein transmembran (166 asam amino) dan 200 asam amino pada ujung karboksi (C). Protein transmembran LMP1 menjadi perantara untuk sinyal TNF (tumor necrosis factor ) dan meningkatkan regulasi sitokin IL-10 yang memproliferasi sel B dan menghambat respon imun lokal. Walaupun karsinoma nasofaring tidak termasuk tumor genetik, tetapi

kerentanan terhadap karsinoma nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu relatif menonjol dan memiliki agregasi familial. Analisis korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte antigen) dan gen pengkode enzim sitokrom p450 2E1 (CYP2E1) kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap karsinoma nasofaring. Sitokrom p450 2E1 bertanggung jawab atas aktivasi metabolik yang terkait nitrosamine dan karsinogen. Dari segi lingkungan, sejumlah besar studi kasus yang dilakukan pada populasi yang berada di berbagai daerah di Asia dan Amerika Utara, telah

dikonfirmasikan bahwa ikan asin dan makanan lain yang awetkan mengandung sejumlah besar nitrosodimethyamine (NDMA), N-nitrospurrolidene (NPYR) dan nitrospiperidine (NPIP ) yang mungkin merupakan faktor karsinogenik karsinoma nasofaring. Selain itu merokok dan perokok pasif yang terkena paparan asap rokok yang mengandung formaldehide dan yang tepapar debu kayu diakui faktor risiko karsinoma nasofaring dengan cara mengaktifkan kembali infeksi dari EBV. 2) Genetik Walaupun karsinoma nasofaring tidak termasuk tumor genetic, tetapi kerentanan terhadap karsinoma nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu relative menonjol dan memiliki agregasi familial. Analisis korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte antigen) dan gen pengode enzim sitokrom p450 2E1 (CYP2E1) kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap karsinoma nasofaring. Sitokrom p450 2E1 bertanggung jawab atas aktivasi metabolik yang terkait nitrosamine dan karsinogen 3) Faktor lingkungan Sejumlah besar studi kasus yang dilakukan pada populasi yang berada di berbagai daerah di asia dan america utara, telah dikonfirmasikan bahwa ikan asin dan makanan lain yang awetkan mengandung sejumlah besar nitrosodimethyamine (NDMA), N-nitrospurrolidene (NPYR) dan nitrospiperidine (NPIP ) yang mungkin merupakan faktor karsinogenik karsinoma nasofaring. Selain itu merokok dan perokok pasif yg terkena paparan asap rokok yang mengandung formaldehide dan yang tepapar debu kayu diakui faktor risiko karsinoma nasofaring dengan cara mengaktifkan kembali infeksi dari EBV. PATOFISIOLOGI Karsinoma Nasofaring merupakan munculnya keganasan berupa tumor yang berasal dari sel-sel epitel yang menutupi permukaan nasofaring. Tumbunya tumor akan dimulai pada salah satu dinding nasofaring yang kemudian akan menginfiltrasi kelenjar dan jaringan sekitarnya. Lokasi yang paling sering menjadi awal terbentuknya karsinoma nasofaring adalah pada Fossa Rosenmuller. Penyebaran ke jaringan dan kelenjar limfa sekitarnya kemudian terjadi perlahan, seperti layaknya metastasis karsinoma lainnya. Penyebaran karsinoma nasofaring dapat berupa :

1. Penyebaran ke atas Tumormeluas ke intracranial menjalar sepanjang fossa medialis, disebut penjalaran Petrosfenoid, biasanya melalui foramen laseum, kemudian ke sinus kavernosus dan fossa kranii anterior mengenai saraf-saraf kranialis anterior (N. I N VI). Kumpulan gejala yang terjadi akibat rusaknya saraf kranialis anterior akibat metastasis tumor ini disebut Sindrom Petrosfenoid. Yang paling sering terjadi adalah diplopia dan neuralgia trigeminal. 2. Penyebaran ke belakang Tumor meluas ke belakang secara ekstrakranial menembus fascia pharyngobasilaris yaitu sepanjang fossa posterior (termasuk di dalamnya foramen spinosum, foramen ovale, dll) di mana di dalamnya terdapat nervus kranialis IX-XII; disebut penjalaran retroparotidian. Yang terkena adalah grup posterior dari saraf otak yaitu N. VII N. XII beserta nervus simpatikus servikalis. Kumpulan gejala akibat kerusakan pada N. IX N. XII disebut sindroma retroparotidean atau disebut juga sindrom Jackson. Nervus VII dan VIII jarang mengalami gangguan akibat tumor karena letaknya yangtinggi dalam system anatomi tubuh. Gejala yang timbul umumnya anatar lain : Trismus Horner Syndrome (akibat kelumpuhan nervus simpatikus servikalis) Afonia akibat paralisis pita suara Gangguan menelan

3. Penyebaran ke kelenjar getah bening Penyebaran ke kelenjar getah bening merupakan salah satu penyebab utama sulitnya menghentikan proses metastasis suatu karsinoma. Pada karsinoma nasofaring, penyebaran ke kelanjar getah bening sangat mudah terjadi akibat banyaknya cabang kelenjar betah bening pada lapisan submukosa diawali pada faring. Biasanya penyebaran ke kelenjar getah benang

noduslimfatik yang terkenal di lateral retropharyngeal yaitu Nodus Rouvier. Di dalam kelenjar ini sel tersebut tumbuh dan berkembang biak sehingga kelenjar menjadi besar dan tampak sebagai benjolan pada leher bagian samping. Benjolan ini dirasakan tanpa nyeri karena itu hal ini sering diabaikan oleh pasien. Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus dan mengenai otot dibawahnya. Kelenjar menjadi melekat

kepada otot dan sulit untuk digerakkan. Keadaan ini biasanya didapatkan pada stadium yang lebih lanjut. Limfadenopati servikalis merupakan gejala utama yang membawa pasien datang ke dokter. 4. Gejala akibat metastase jauh Sel-sel kanker dapat ikut bermetastase bersama getah bening atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering ialah tulang, hati dan paru. Hal ini merupakan stadium akhir dan prognosis sangat buruk. MANIFESTASI KLINIK Gejala Karsinoma nasofaring dapat dibagi dua berdasarkan stadiumnya, yaitu gejala stadium dini dan gejala stadium lanjut a) Gejala stadium dini Gejala Hidung o o o Pilek lama yang tidak sembuh Epistaksi biasanya berulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur dengan secret hidung, sehingga berwarna merah muda Sekret hidung dapat seperti nanah, encer atau kental dan berbau.

Gejala Telinga o Gangguan pada telinga merupakan gejala yang timbul karena tumor primer muncul dekat muara tuba Eustachius (fosa Rosenmuller). Gangguan daoat berupa tinitus, rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia).

b) Gejala stadium lanjut Gejala mata dan saraf Ophtalmophlegi. Hal ini dikarenakan lokasi tumor primer dekat dengan foramen laserum yang merupakan lubang keluarnya nervus III, IV, VI sehingga apabila tumor membesar akan menekan saraf-saraf tersebut dan mengakibatkan ophtalmoplegi Gejala benjolan di leher

Metastasis ke kelenjar getah bening akan menimbulkan gejala benjolan di leher Gejala Kranial Gejala kranial terjadi bila tumor sudah meluas ke otak dan dirasakan pada penderita. Gejala ini berupa :

o Sakit kepala yang terus menerus, rasa sakit ini merupakan metastase secarahematogen. o Sensitibilitas derah pipi dan hidung berkurang. o Kesukaran pada waktu menelan o Afoni o Sindrom Jugular Jackson atau sindroma reptroparotidean mengenai N. IX, N. X, N. XI, N. XII. Dengan tanda-tanda kelumpuhan pada: o Lidah o Palatum o Faring atau laring o M. Sternocleidomastoideus o M. trapezeus

HISTOPATOLOGI Secara mikroskopis karsinoma nasofaring dapat dibedakan menjadi 3 bentuk yaitu : 1. Bentuk ulseratif Bentuk ini paling sering terdapat pada dinding posterior dan di daerah sekitar fosarosenmulleri. Juga dapat ditemukan pada dinding lateral didepan tuba eustachius dan pada bagian atap nasofaring. Lesi ini biasanya lebih kecil disertai dengan jaringan yang nekrotik dan sangat mudah mengadakan infiltrasi ke jaringan sekitarnya. Gambaran histopatologik bentuk ini adalah karsinoma sel skuamosa deengan diferensiasi baik. 2. Bentuk noduler/lubuler/proliferative Bentuk noduler atau lobuler sangat sering dijumpai pada daerah sekitar muara tubaeustachius. Tumor jenis ini berbentuk seperti buah angguratau polipoid jarang, dijumpaiadanya ulserasi, namun kadang-kadang dijumpai ulserasi kecil. Gambaran histopatologik bentuk ini biasanya karsinoma tanpa diferensiasi. 3. Bentuk eksofitik Bentuk eksofitik biasanya tumbuh pada satu sisi nasofaring, tidak dijumpai adanyaulserasi, kadang-kadang bertangkai dan prmukaannya licin. Tumor jenis ini biasanyatumbuh dari atap nasofaring dan dapat mengisi seluruh rongga nasofaring. Tumor ini dapat mendorong palatum mole ke bawah dan tumbuh kearah koana dan masuk ke dalam rongga hidung. Gambaran histopatologik berupa limfasarkoma Klasifikasi gambaran histopatologi yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebelum tahun 1991, dibagi atas 3 tipe, yaitu : Tiga subtipe NPC yang diklasifikasi oleh WHO : Tipe 1 : squamous cell carcinoma, biasanya ditemukan di populasi orang dewasa yang lebih tua. Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan buruk.

Tipe 2 : non-keratinizing carsinoma Pada tipe ini dijumpai adanya diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi sel skuamosa tanpa jembatan intersel. Pada umumnya batas sel cukup jelas.

Tipe 3 : undifferentiated carcinoma Pada tipe ini sel tumor secara individu memperlihatkan inti yang vesikuler, berbentuk oval atau bulat dengan nukleoli yang jelas. Pada umumnya batas sel tidak terlihat dengan jelas. Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang sama, yaitu bersifat radiosensitif. radiosensitif. Sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu

Sebagian besar kasus di masa kecil dan masa remaja adalah tipe 3, dengan beberapa jenis kasus tipe 2. Tipe 2 dan 3 berhubungan dengan peningkatan titer virus Epstein-Barr, tetapi tipe 1 tidak. Tipe 2 dan 3 bisa disertai dengan infiltrat peradangan dari limfosit, sel plasma, dan eosinofil yang berlimpah, sehingga menimbulkan gambaran lymphoepithelioma. Dua pola histologis dapat terjadi: Tipe Regaud, didefinisikan dengan baik sekumpulan pada sel epitel yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan jaringan ikat Tipe Schmincke, di mana sel-sel tumor didistribusikan secara difus dan berbaur dengan sel-sel inflamasi. Kedua pola ini dapat muncul pada tumor yang sama. Klasifikasi gambaran histopatologi terbaru yang direkomendasikan oleh WHO pada tahun 1991,hanya dibagi atas 2 tipe, yaitu : Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi ( Keratinizing Squamous Cell Carcinoma). Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi berdiferensiasi dan tak berdiferensiasi.

Gambar. Gambaran PA karsinoma nasofaring: memperlihatkan Syncytial pattern dari sel atipik dengan nucleus vesikuler ovoid, nucleus prominent, dan indistinct pinggir sel yang sebagian besar sudah terdapat infiltrasi radang dari sel limfosit dan beberapa eosinophil.

PROGNOSIS Prognosis diperburuk oleh beberapa faktor, seperti : Stadium yang lebih lanjut. Usia lebih dari 40 tahun Laki-laki dari pada perempuan Ras Cina dari pada ras kulit putih Adanya pembesaran kelenjar leher Adanya kelumpuhan saraf otak Adanya kerusakan tulang tengkorak Adanya metastasis jauh Prognosis berdasarkan stadium (TNM) menunjukkan 5 years survival rate untuk stadium I 76,9%, stadium II 56%, stadium III 38,4%, stadium IV 16,4%. Prognosis KNF berdasarkan klasifikasi histologi WHO tipe I sebesar 37%, WHO tipe II 65% dan WHO tipe III 64%.

Secara mikroskopik, prognosis lebih buruk pada keratinizing squamous cell carcinoma dibandingkan dengan yang lainnya.14 Untuk non keratining squamous cell carcinoma, prognosis buruk bisa dijumpai 1. Anaplasia dan atau plemorfism. 2. Proliferasi sel yang tinggi (dihitung dengan mitotik atau dengan proliferasi yang dihubungkan dengan marker imunohistokimia). 3. Sedikitnya jumlah sel radang limfosit. 4. Tingginya densitas dari S-100 protein yang positif untuk sel-sel dendritik. 5. Dijumpai banyak pembuluh darah kecil. 6. Dijumpai ekspresi c-erb B-2.

DAFTAR PUSTAKA 1. Mansjoer A. Karsinoma Nasofaring. Dalam: Arif,Kuspuji,Rakhmi,Wahyu,dan Wiwiek, editors. Kapita selekta kedokteran Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius; 2001. hal. 110-11 2. Liston SL. Embriologi, anatomi, dan fisiologi rongga mulut faring, esophagus dan leher. Dalam: Adams, Boies, dan Higler, editors. Boies: Buku ajar penyakit THT Edisi VI. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran; 1997. hal. 26371. 3. Faiz O dan Moffat D. Nasofaring. Dalam: At a glance anatomi. Jakarta: Erlangga; 2004. hal 135. 4. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi ke Enam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2004. Hal 183. 5. Brennan B. Review Nasopharyngeal Carcinoma. Orphanet Journal of Rare Diseases; 23.pdf. 2006, Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1559589/pdf/1750-1172-1-

6. Chin SC, Fatterpekar G, Chen CY, Som PM. MR Imaging of Diverse Manifestations Roentgenology; of Nasopharyngeal 2003, Carcinomas. Available American Journal of : from

http://www.ajronline.org/content/180/6/1715.full.pdf+html. 7. Lo SS. Imaging in Nasopharyngeal Squamous Cell Carcinoma. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/384425-overview#a01. 8. Paulino AC. Nasopharyngeal Cancer. Diunduh dari ;

http://emedicine.medscape.com/article/98165-overview . 9. Dhillon R. S., East C. A. Ear, Nose and throat and Head and Neck surgery. Edisi III. London: Churchill Livingstone; 2006. Hal 108. 10.Stages of nasopharyngeal cancer. Diakses dari: http://www.cancer

.gov/cancertopics/pdq/stages/nasopharyngeal/patient/page2 11.Averdi Roezin, Aninda Syafril. Karsinoma Nasofaring. Dalam: Efiaty A. Soepardi (ed). Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi keenam. Jakarta : FK UI, 2010. 12.Munir, Delfitri. Karsinoma Nasofaring (Kanker Tenggorok). Medan : USU Press. 2009. 13.Hasibuan R, A. H. Pharingologi. Jakarta : Samatra Media Utama, 2004. 14.Dorland. 15.Susworo, R. Kanker nasofaring : epidemiologi dan pengobatan mutakhir. Tinjauan pustaka artikel. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran. No. 144, 2004. 16.Lu Jiade J, Cooper Jay S, M Lee Anne WM. The epidemiologi of Nasopharigeal Carcinoma In : Nasopharyngeal Cancer. Berlin : Springer, 2010. 17.Susworo, Makes D. Karsinoma nasofaring aspek radiodiagnostik dan

radioterapi. Jakarta: FK UI, 1987. 18.Harry a. Asroel. Penatalaksanaan radioterapi pada karsinoma nasofaring. Referat. Medan : FK USU, 2002.

19.Kartikawati, Henny. Penatalaksanaan karsinoma nasofaring menuju terapi kombinasi/kemoradioterapi.

20.Roezin A., dan Adham Marlinda, 2007. Karsinoma Nasofaring dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, Leher, ed 6, FKUI, Jakara. pp ; 182-187 21.American Cancer Society. 2011. Nasopharyngeal Cancer. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2011. 22.Asroel, Harry A. 2002. Penatalaksanaan Radioterapi Pada Karsinoma Nasofaring. USU digital library : Bagian Tenggorokan Hidung danTelinga Universitas Sumatera Utara. 23.Asroel HA. Penatalaksanaan Radioterapi pada Karsinoma Nasofaring. Fakultas Kedokteran Bagian Telinga Hidung Tenggorok Universitas Sumatera Utara. 2002. 1-5. 24.Bambang S.S. 1992. Diagnostik dan Pengelolaan Kanker Telinga, Hidung, Tenggorok dan Kepala Leher. Semarang : Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 25.Brennan, Bernadette. 2005. Nasopharyngeal Carcinoma. United Kingdom: Orphanet Encyclopedia. http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-NPC.pdf. 26.Guigay, J., Temam, S., Bourhis, J., Pignon, J.P. dan Armand, J.P. 2006. Nasopharyngeal carcinoma and therapeutic management: the place of chemotherapy. Annals of Oncology 17 (Supplement 10): x304x307, 2006. doi:10.1093/annonc/mdl278. 27.Hao, Sheng-Po dan Tsang, Ngan-Ming. 2010. Surgical Management of Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma. Chang Gung Med J Vol. 33 No. 4. 28.Jeyakumar, Anita et al. 2006. Review of Nasopharyngeal Carcinoma. ENT-Ear, Nose & Throat Journal March 2006.

29.Leu, Yi-Shing dan Lee, Jehn-Chuan. 2009. Carcinoma in the Pharynx: Nasopharynx, Oropharynx and Hypopharynx. J. Chinese Oncol. Soc. 25(2), 102-113. 30.Maitra, Anirban dan Kumar, Vinay. 2007. Paru dan Saluran Napas Atas. Disunting oleh Vinay Kumar Ramzi S Cotran, dan Stanley L. Robbins. Buku Ajar Patologi Robbins, Ed. 7, Vol.2. Jakarta : EGC. 31.Roezin, Averdi dan Syafril, Anida. 2006. Karsinoma Nasofaring. Disunting oleh Efiaty Arsyad Soepardi dan Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala & Leher, Edisi Keenam. Jakarta : FKUI. 32.Widjoseno-Gardjito. 2005. Tindakan Bedah Organ dan Sistem Organ, Kepala dan Leher. Disunting oleh R Sjamsuhidajat dan Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. 2. Jakarta: EGC 33.Wei, William I. 2001. Nasopharyngeal Cancer: Current Status of Management. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127:766-769. 34.Marur, S dan Forastiere A.A. 2008. Head and Neck Cancer: Changing Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Mayo Clin Proc. April 2008;83(4):489-501 35.Administrator. 2011. Pengobatan Kanker Nasofaring. [serial online].

http://www.indononi.com/wp-content/uploads/2011/06/KankerNasofaring.jpeg. Diakses 27 Juli 2011. 36.Cabenda. 2007. Head and Neck Cancer. [serial online]. http://www.knoclinic.com/images/cancer/?Page=ent_cancer. Diakses 29 Juli 2011. 37.Averdi Roezin, Aninda Syafril. Karsinoma Nasofaring. Dalam: Efiaty A. Soepardi (ed). Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi kelima. Jakarta : FK UI, 2001. h. 146-50.

38.Brennan B. Nasopharyngeal Carcinoma. Orphanet Encyclopedia. February. 2005. Available from http://www.orpha.net/patho/GB/uk-NPC.pdf. 39.Brennan B. Nasopharyngeal Carcinoma. 26 Juni 2006. Diunduh dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1559589/. 40.Medicine Net Com. Nasopharyngeal Cancer. 2012. Available from http://www.medicinenet.com/nasopharyngeal_cancer/article.htm.

41.We Are Macmillan Cancer Support. Nasopharyngeal Cancer (cancer of the nasopharynx). 2012. Available from http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Headneck/Type sofheadneckcancers/Nasopharynx.aspx.

42.Soepadi EA, iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Telinga, Hidung, Tenggorok Kepala Leher. Edisi 6: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. 182-6. 43.Hariwiyanto B. Ekspresi LMP1 EBV pada keberhasilan terapi dan tiga tahun ketahanan hidup penderita karsinoma nasofaring. Otorhinolaryngologica indonesiana Head Neck Surgery 2009; 39(2):118-19.

44.ODonoghue GM, Bates GJ, Narula AA. Clinical Ent An Illustrated Textbook. New York: Oxford University Press; 1992. 183-5. 45.Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology a Step by Step Learning Guide Thieme; 2006. 109-11. 46.Kumar S. Fundamentals of Ear, Nose, and Throat Disease and Head Neck Surgery. Sixth edition: the new bok stal calcutta; 1996. 287-8. 47.Lukman H, Radley PJ. ABC of Ear, Nose and Throat. Fifth edition: Blackwell publishing-BMJ Books; 2007. 11.

48.Dhingra PL. Disease of Ear, Nose and Throat. Fourth edition: Elsevier a division of Reed Elsevier India Private Limited ; 2008. 233-5.

49.Dhillon RS, East CA. Ear, Nose and Throat and Head and Neck Surgery An Illustrated Colour Text. Secont edition: Churchill Livingstone ; 2004. 109.

50.Lalwani AK.CurrentDiagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery. Second edition: Mc Graw Hill LANGE International Edition; 2008. 3645.

51.Scribd

Com.

Nasopharyngeal

Cancer.

2012.

Available

from

http://www.scribd.com/fadliarsil01/d/43079882-ca-nasofaring.