SKIN GRAFT Skin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan pemindahan sebagian atau seluruh tebalnya

kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai vaskularisasinya kedaerah lainnya (resipien) untuk menutupi suatu defek. Pada umumnya skin graft digunakan ketika metode tindakan bedah rekonstruksi lainnya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak menunjukkan keberhasilan. Skin graft biasanya digunakan pada kasus-kasus seperti luka yang luas, luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukkan penyembuhan seperti ulkus diabetik, ulkus pembuluh darah, yang berfungsi untuk mencegah kehilangan cairan, mencegah infeksi, mencegah perluasan lebih lanjut dari luka tersebut. Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup primer mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft. Jaringan yang dapat ditutup dengan skin graft adalah semua jaringan terbuka yang memiliki permukaan luka dengan vaskularisasi yang cukup seperti otot, fasia, dermis, perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan jaringan granulasi. Luka yang kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat menghidupi skin graft, misalnya tulang,tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat dilakukan teknik skin graft. Atau daerah yang seharusnya dilakukan skin graft tetapi karena mengalami trauma berat menyebabkan vaskularisasi daerah tersebut menjadi berkurang sehingga tidak baik untuk dilakukan skin graft. Skin graft pada umumnya menggunakan kulit dan individu yang sama sebagai upaya untuk meningkatkan keberhasilan tindakan. Kulit yang digunakan dapat digunakan dari bagian tubuh mana saja, namun lazimnya dari daerah paha, pantat, punggung, atau perut. Keberhasilan skin graft juga ditentukan oleh perawatan pre operatif dan post operatif dari tindakan skin graft. DONOR SKIN GRAFT 1. Autograft: Graft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). Hal ini dilakukan jika cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan pasien memenuhi untuk perawatan tambahannya yaitu perawatan donor. Contoh: kulit paha, inguinal, lengan, punggung, dll. 2. Homograft/Allograft: Graft berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh yang lain). Contoh: dari orang hidup, mayat. 3. Heterograft/Xenograft: Graft berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies (binatang). Contoh: kambing, babi,dll. Allograft dan Xenograft hanya mencakup untuk sementara, dan bila ditolak oleh sistem kekebalan tubuh resipen dalam tujuh sampai sepuluh hari harus diganti dengan autograft.

KLASIFIKASI SKIN GRAFT A. Split Thickness Skin Graft (STSG) Skin graft yang dilakukan mencakup dermis dan sebagian dermis. Terbagi atas tiga yaitu: a. Thin Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,008-0,012 mm, terdiri dari epidermis dan bagian lapisan dermis.

b. Intermedict (medium) Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,012-0,018 mm, terdiri dari epidermis dan bagian dermis. c. Thick Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,018-0,030 mm, terdiri dari epidermis dan bagian dermis.

STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang permanen atau hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang defenitif. Tindakan ini dimaksudkan untuk mengontrol serta mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan menutup struktur vital tubuh. B. Full Thickness Skin Graft (FTSG) Skin Graft yang terdiri dari epidermis dan seluruh bagian dermis. FTSG sering dijumpai sebagai tindakan defenitif untuk memperbaiki kerusakan pada kulit wajah. Hal ini disebabkan karena kecendrungan kontraksi lebih kecil, resistensi terhadap trauma lebih besar. Akan tetapi jumlah dan ukuran donor sangat terbatas. Derah donor FTSG meliputi kepala dan leher, retroaurikuler, supraklavikuler, dapat pula diambil dari daerah abdomen atau paha. Lokasi yang sering digunakan pada FTSG yaitu ujung hidung, dahi, kelopak mata, kantus medial, konka dan jari. KEGUNAAN SKIN GRAFT Untuk menutup luka; menyembuhkan luka yang tidak dapat ditutup dengan cara dijahit karena terlalu luas Untuk menambah kulit yang kurang pada kontraktur kulit akibat parut yang mengerut atau cacat bawaan Untuk memberi penampilan yang lebih baik, mengganti parut/kulit yang jelek. INDIKASI SKIN GRAFT Luka yang luas

 Luka bakar Operasi yang membutuhkan skin graft untuk penyembuhan Area yang pernah terinfeksi dengan skin loss Kosmetik dan pembedahan rekonstruksi Skin-thickness skin graft digunakan untuk setiap luka yang tidak dapat ditutup secara primer. Full-thickness skin graft digunakan jika banyak kulit yang hilang seperti pada fracture terbuka pada tungkai bawah. INDIKASI & KONTRAINDIKASI SKIN GRAFT A. SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) Indikasi Menutup defek kulit yang luas. Dapat digunakan untuk penutupan sementara dari defek Observasi tumor yang rekuren Menutup ulkus kulit yang kronik yang tidak sembuh-sembuh Menutup daerah luka akibat luka bakar yang bertujuan untuk mengurangi tubuh kehilangan cairan.

Kontraindikasi: Ukuran luka kecil yang dapat diperbaiki dengan melakukan flap/FTSG tidak digunakan jika dari segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah atau leher. B. FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) Indikasi: Terdapat defek dimana jaringan disebelahnya tidak bebas, juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki lesi premaligna atau maligna dan menghalangi penggunaan flap. Kehilangan jaringan yang tidak begitu luas Kualitas jaringan kurang baik

 Memerlukan tindakan lebih dari 1 tahap Kontraindikasi: Tidak terdapatnya supply darah Perdarahan yang tidak dapat dikontrol Kelainan yang bersifat rekuren dan sedang dalam pengawasan KEUNTUNGAN & KERUGIAN SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) A. STSG Keuntungan: Kemungkinan take lebih besar Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja Daerah donor dapat sembuh sendiri/reepitelisasi Kerugian: Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna Permukaan kulit mengkilat Secara estetik kurang baik B. Thin STSG Keuntungan: Vaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lama Penyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan kembali dalam waktu singkat, sekitar tujuh sampai sepuluh hari. Kerugian: Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besar Kurang menyamai tekstur kulit asli

C. Thick STSG Keuntungan: Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma Lebih menyamai seperti kulit normal Kerugian: Vaskularisasi lebih sedikit Penyembuhan daerah donor lebih lambat, sekitar 10-18 hari FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) Keuntungan: Kecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil Kecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil Secara estetik lebih baik dari STSG Kerugian: Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga tidak dapat ditutup primer Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu TEKNIK DAN ALAT-ALAT SKIN GRAFT Alat-alat Skin Graft

Alternating current (AC) Operated Padgett dermatome

Weck Knives

Graft-meshing machine

Davol dermatome

Gambar. Alat-alat Skin Graft Teknik Skin graft A. Split Thickness Skin graft Jika ada defek yang mau dikoreksi dengan STSG, ukuran lesi diukur dengan tepat, bisa juga sutura (jahitan) dilakukan untuk mengecilkan size defek supaya donor STSG juga diminimalisirkan. Area donor yang bagus seperti anterior-lateral atau medial paha, pantat, atau aspek medial dari tangan.Untuk defek yang lebih besar, STSG donor haruslah permukaan yang rata. Pemilihan daerah donor tergantung besarnya defek harus area yang bisa tertutupi pakaian dan mudah untuk terapinya pasca donor Langkah awal yaitu daerah donor dianestesi lokal dengan/ tanpa epinefrin dan bisa dikembungkan untuk pengangkatan Alat-alat yang digunakan untuk STSG adalah Freehand dermatom, powered dermatom.razor blade, pisau bedah biasa (no.22) atau pisau humby. Powered dermatom dipakai untuk STSG dengan daerah yang lebih luas karena ketebalan graft yang diambil harus sama.

Setelah pemilihan alat yang sesuai lokasi donor dibersihkan dengan NaCl Dimulai dengan melukis sterile tongue depressor diarea donor didepan surgeon, tepatnya didepan permukaan dipotong dermatom (alat pemotong kulit) untuk menyediakan permukaan yang rata.

Kadang bisa dipakai oPSite agar memudahkan masalah jaringan graft Kemudian surgeon mengarahkan dermatom dengan tahanan yang tetap pada permukaan kulit dengan sudut 300- 45o .Gerakan dermatom harus dalam arah taking off/ landing pesawat. Graft kemudian diambil dengan hati-hati dan diletakkan dalam NaCl yang steril.

Tahap selanjutnya graft bebas dimodifikasi surgeon. Graft diletakkan hati-hati pada area yang terbuka untuk ditutup dengan well-padded dressing, staples atau beberapa stitches kecil. Bila resipen luas, dapat dibantu dengan membuat lubang-lubang pada graft seperti jala (mesh graft). Area donor ditutup dengan dressing nonaderen steril selama 5-7 hari untuk mencegah infeksi. Kulit yang di graft ditekan mengikuti ratio yang butuhkan. Bolster (bantalan) bisa diberi pada graft supaya meminimalkan daya tarik dan menjaga kelembaban graft. Jika boster digunakan atau staples keduanya bisa di aff setelah 7-10 hari. Pada keadan tertentu, transplantasi dan harvest bisa ditunda 2-3 minggu supaya jaringan bisa bergranulasi terutama untuk transplantasi pada jaringan yang avaskuler. Skin graft biasanya sembuh dengan sedikit skar dan biasanya terlihat seperti kulit normal disekitarnya.

Gambar. Split Thickness Skin graft B. Full Thickness Skin Graft Jika yang dipakai adalah teknik FTSG, pilih daerah yang bebas dari lesi malignant dan pre malignant yang mempunyai warna, tekstur dan kualiti sebasea yang mirip dengan area defek. Lokasi yang sering jadi donor adalah kelopak mata, daerah nasolabial, pre auricular, post auricular, concha, supra clavicula, axillaris, antecubital, dan lipatan inguinal. Lokasi lain yang bisa digunakan adalah kulit yang berlebih dibuang pada rencana rekonstruksi . Seperti halnya STSG, diukur tepat sutura sutura tali pusse disekitar area defek bisa meminimalkan ukuran graft yang bakal diambil untuk reparasi defek. Kadang dipakai tempelete dilokasi defek seperti gauze telfa yang ditransfer ke lokasi donor. Eksisi daerah donor sesuai dengan pola yang telah digambar dengan ketebalan tepat diatas jaringan lemak didaerah dermal subdermal junction. Dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat dengan gunting. Defek daerah donor ditutup dengan menggunakan undermining pada tepi luka dan sedapatnya ditutup secara primer tanpa ketegangan. Penutupan defek pada hemostatis sempurna. daerah resipen dilakukan setelah prosedur

Untuk lebih menjamin kontak skin graft dengan resipen, ditambah jahitan kasur diatas skin graft. Untuk mencegah hematoma/seroma, dibuat sayatan kecil multiple pada skin graft. Graft yang ditempel dijahit, ditutup dengan kasa tebal dan dilakukan tie over.

 Setelah dibalut, dipasang perban elastic.

Gambar. Full Thickness Skin Graft PENEMPELAN SKIN GRAFT Teknik penempelan skin graft pada STSG dan FTSG adalah sama. Sebelum penempelan graft pada daerah resipien haus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga dipermukaan resipien bersih, tidak ada pendarahan atau bekuan darah. Kemudian dilakukan penjahitan interrupted disekeliling graft. Jahitan dimulai dari graft ketepi luka resipien. Diatas kulit ditutupi tulle, dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya kasa kering steril. Dibuat lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar darah yang ada. Kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah dibawah graft dengan spoit berisi NaCl 0,9%. Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan dengan menggunakan verbal elastic. Pada daerah yang tidak memungkinkan dipasang verban elastic seperti muka atau leher, maka untuk menjamin fiksasi perlu dilakukan tie over yaitu saat penjahitan skin graft beberapa simpul disisakan panjang untuk fiksasi. Masa pemulihan dari skin graft pada umumnya cepat. Yang perlu diperhatikan yaitu daerah luka harus dilindungi dari trauma atau peregangan selama 2-3 minggu. Tergantung pada penempatan dari skin graft, suatu penutup luka mungkin perlu untuk 1-2 minggu. FTSG memerlukan periode kesembuhan lebih panjang, dimana dalam banyak kasus memerlukan perawatan dirumah sakit selama satu sampai dua minggu.

Gambar. Pengambilan kulit untuk Skin Graft

Gambar. Pengambilan kulit dengan dermatom

Gambar. Arm Graft

FASE PENYEMBUHAN SKIN GRAFT SECARA FISIOLOGIS Terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu : 1. Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft)

Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma dari kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga STSG dikatakan memiliki kemungkinan berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif. 2. Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft) Kelenjar limfe akan terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu, dan reinervasi graft akan mulai pada minggu-minggu pertama. Proses revaskularisasi skin graft sebagai berikut: a. Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen (autoinokulasi). b. Pertumbuhan dari endothelial graft. c. Penetrasi pembuluh darah darah baru resipie ke ke dalam dermis saluran graft.

pembuluh

dalam

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL SKIN GRAFT Yang beresiko mengalami komplikasi selama operasi skin graft diantaranya : Usia lanjut ( > 60 tahun ) atau bayi baru lahir Merokok Penderita penyakit kronis Menggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot

Faktor Faktor Penyebab Kegagalan Skin Graft Hematoma Hematoma dapat menghalangi proses revaskularisasi. Untuk mencegah hematoma dapat dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi kecil ultiple dengan jarak teratur untuk drainase darah atau eksudat dan juga untuk memperluas kulit. Faktor mekanik, berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graft bergeser dan revaskularisasi tidak terjadi. Infeksi Tekhnik yang salah, diantaranya adalah :

- Menempelkan skin graft pada daerah yang masih berepitel - Skin graft terbalik - Skin graft terlalu tebal Jika skin graft dapat bertahan dalam waktu 72 jam tanpa ada infeksi maka umumnya tidak akan ada reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat berhasil. Faktor-Faktor Keberhasilan Skin Graft Suksesnya transplantasi dari suatu Skin Grafting berhubungan dengan take dari graft tersebut. Take dari graft tergantung dari : 1. Vaskularisasi yang adekuat Suatu skin graft memerlukan aliran darah yang adekuat dari daerah resipien untuk dapat bertahan hidup. Skin Graft yang dilakukan pada daerah resipien yang kaya akan pembuluh darah mempunyai kemungkinan untuk take yang lebih besar. Aliran darah dari daerah resipien ke graft kemudian akan melewati fase imbibisi plasmic, inoskulasi, hingga akhirnya terbentuk bridging pembuluh darah yang baru ke graft. Untuk itu, hal-hal yang menghalangi aliran darah ke graft seperti jaringan granulasi harus disingkirkan terlebih dahulu. 2. Kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipien Agar proses pembentukan bridging pembuluh darah yang baru dari daerah ke graft dapat berjalan dengan baik, maka diperlukan kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipiennya. Untuk itu yang harus diperhatikan adalah tekanan yang adekuat pada graft, ada tidaknya kumpulan cairan antara graft dengan resipien, dan pergerakan antara graft dengan resipiennya. Tekanan yang adekuat

Tekanan yang adekuat dapat dicapai dengan melakukan fiksasi yang baik yaitu dengan penjahitan interuptus dipinggir kemudian dilanjutkan dengan beberapa jahitan kasur diatas skin graft untuk menjamin kontak dan mencegah pergeseran. Penjahitan yang terlalu longgar akan menyebabkan bergesernya graft sehingga tidak dapat terbentuk bridging pembuluh darah yang baru. Sedangkan penjahitan yang terlalu kuat akan menyebabkan tarikan yangkemudian akan merusak graft itu sendiri. Mencegah timbunan cairan antara graft dengan resipien

Darah, serum dan bahan purulen akan memisahkan graft dari resipiennya, menghalangi vaskularisasi sehingga akan menghalang take dari skin graft tersebut dan menyebabkan kegagalan graft. Perdarahan yang terjadi pada proses penempelan graft biasanya akan berhenti sendiri dalam 5-10 menit, sehingga sebelum operasi dilanjutkan, harus dilakukan evakuasi terhadap bekuan darah yang mungkin terjadi. Bila dicurigai akan adanya seroma, hematoma atau pus di bawah kulit, sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft. Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera di evakuasi dengan melakukan insisi kecil pada graft tepat di atas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut, selanjutnya dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan penggantian pembalut dilakukan tiap hari sampai seroma, hematoma dan bekuan darah tidak ada lagi di bawah skin graft. Imobilisasi yang baik

Adanya pergerakan antara graft dengan daerah resipien akan menghancurkan bridging kapiler yang baru sehingga mengalami terbentuknya vaskularisasi graft. Untuk menjaga agar tidak terjadi pergerakan antara graft dengan resipien dapat digunakan spalk untuk daerah ekstrimitas, leher dan aksila, untuk melindungi skin graft dari gerakan-gerakan tubuh yang dapat merusak skin graft serta mencegah kontraksi yang terjadi karena posisi anatomis. Pada daerah wajah, imobilisasi dapat dilakukan dengan balutan tie over. 3. Tidak adanya infeksi Sukses tidaknya penutupan luka tergantung pada ada tidaknya infeksi luka. Infeksi luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan mikroorganismenya. Bila jumlah mikroorganismenya lebih dari 104 / gram jaringan, maka resiko infeksi adalah sebesar 89%. Skin graft yang dilakukan pada jaringan yang mengandung lebih dari 105/gr jaringan akan selalu gagal. Streptococcus beta hemolyticus masih dianggap sebagai faktor infeksi yang menyebabkan kegagalan skin graft. Demam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahahn pada pinggir skin graft antara hari ke-2 dan hari ke-4 pasca bedah apalagi bilai disertai rasa nyeri yang semakin bertambah akan lebih menyokong adanya infeksi pada daerah operasi. Pada pasien dibetes atau mereka yang mendapat terapi imunosupresan lebih mudah mendapatkan infeksi. Pencegahan infeksi dilakukan dengan kompres NaCl 0.9% dan memberikan antbiotik yang sesuai dengan mikroorganisme yang dapat merusak graft. PERAWATAN SKIN GRAFT PADA DONOR DAN RESIPEN a) Daerah resipen

Bila diyakini tindakan hemostatis daerah resipen telah dilakukan dengan baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka hari ke-5 untuk mengevaluasi hasil dari skin graft dan benang fiksasi/jahitan dicabut. Skin graft take yang dimaksud adalah terjadi revaskularisasi dimana skin graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup seperti parasit ditempat baru. Apabila baik dilakukan perawatan tiap 2-3 hari. Disarankan pada penderita tindakan skin graft diekstremitas tetap memakai pembalut elastic sampai pematangan graft kurang 3-6 bulan. Bila diduga akan adanya hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft. Karena bila terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft akan mengurangi kontak skin dengan resipen sehingga akan menghalangi take dari skin grat tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan hati-hati jangan sampai merusak skin graft (terangkat atau tergeser). Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil pada skin graft tepat diatas seroma/hematoma/bekuan darah tersebut selanjutnya dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan pergantian balutan dilakukan tiap hari sampai seroma/hematoma bekuan darah tidak ada lagi dibawah skin graft. Bila evakuasi seroma/hematoma/bekuan darah dilakukan dalam 24 jam pertama, graft masih dapat terjamin take 100%. Infeksi pada skin graft tidak akan menimbulkan kenaikan suhu badan dalam 24 jam pertama pasca bedah. Demam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahan pada pinggir skin graft antara hari ke-2 dan ke-4 pasca bedah. b) Daerah donor Pada donor split thickness skin graft balutan luka dibuka setelah proses epitelisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split thickness skin graft 7- 9 hari, intermediate split thickness skin graft 10 14 hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan 14 atau lebih. Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil ratarata 14 hari. Balutan dibiarkan sekitar 14 hari kecuali bila balutan kotor diganti bagian luarnya saja. Balutan pada donor biasanya melekat erat dengan kulit. Saat melepas balut/tulle harus hati-hati dan jangan dipaksa. Bila balutan masih melekat erat tidak diangkat. Hal yang terbaik balutan dapat terpisah/terlepas spontan. Bagian yang masih melekat dibiarkan sampai dapat terlepas sendiri karena telah terjadi epitelisasi bila pelepasan balut/tulle dipaksa akan berdarah disertai rasa nyeri, ini merusak proses epitelisasi dan penyembuhan akan bertambah lama.

Luka donor full thickness skin graft diperlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat atau bila diyakini hasil tindakan tidak akan timbul masalah control dapat langsung hari ke-7. Pada donor full thickness skin graft yang tidak dapat ditutup primer, dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft, perawatannya seperti perawatan luka split thickness graft. KOMPLIKASI Perdarahan Infeksi Hematoma atau seroma Kontraktur Penyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi