Anno XV n.1 Gennaio 2009 Editore Key Communication sas Iscrizione Tribunale di Parma n.

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LA STRATIFICAZIONE DEL

SICUREZZA STRADALE
OVERLAP SINCOPE-STROKE
RISCHIO NEL PERCORSO STROKE:

Editore Key Communication

della morte in
Accertamento strumentale

TERAPIA INTENSIVA
MEDIANTE EEG
 ensile di emergenza sanitaria
Gennaio 2009 ANNO XV n. 1

EMERGENCY OGGI
Mensile di Emergenza Sanitaria

Direttore responsabile
Marina Boldrini
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LA GESTIONE NELL’EMER-
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TIROIDEA
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A. Spada, S. Tamburi
TAMENTO STRUMENTALE DELLA MORTE
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Unione Stampa Periodica Italiana
 La gestione nell’emergenza delle
TACHIARITMIE in corso di
PATOLOGIA TIROIDEA
F. Fabi, A. Spada, F. De Luca - UOC I Medicina per l’urgenza – Direttore G. Cerqua
G. Scaffidi - UOSD Pronto soccorso cardiologico
A. Santonati, D. Bosco - UOSD Endocrinologia
S. Tamburi - UOC Cardiologia – Direttore A. Boccanelli
A. O. San Giovanni Addolorata - Roma

A
ffrontare una patologia car-
diaca, principalmente di tipo
aritmico, in un paziente af-
fetto contemporaneamente
da una problematica tiroi-
dea, o in corso di terapia con l-tiroxina, è
spesso causa di dubbio. Mentre molti
studi epidemiologici mostrano la palese
incidenza di complicanze cardiovascola-
ri nelle malattie tiroidee conclamate, di-
vergenze si evidenziano in numerosi stu-
di clinici per quanto riguarda il grado ed
il livello di coinvolgimento cardiovascola-
re nelle forme di ipo e ipertiroidismo sub-
clinico. Se alcuni studi mostrano infatti
correlazioni positive fra ipertiroidismo
subclinico e fibrillazione atriale (FA) (1),
nonché correlazioni dirette tra ipo e iper-
tiroidismo subclinico e malattie e morta-
lità cardiovascolare, altri evidenziano un
aumentato rischio di cardiopatia ische-
mica nell’ipotiroidismo subclinico o con-
clamato, ma non nelle donne; non consi-
gliano la terapia sostitutiva con l-tiroxina
negli ipotiroidei anziani (>85 anni) (2)
poiché il conseguente incremento di
consumo di ossigeno potrebbe essere
dannoso, soprattutto in presenza di car-
diopatia ischemica, senza beneficio in
termini di mortalità (3).
Il cuore rappresenta infatti il principale
organo bersaglio dell’azione degli ormo-
ni tiroidei. Questa interazione avviene
attraverso il legame con recettori specifi-
ci nucleari nei miocardiociti, così come
per meccanismi extranucleari trans-
membrana (in genere su canali trans-
membrana e pompe ioniche, più rapidi di
quelli recettoriali nucleari, mirati a rego-
lare la loro attività basale o i livelli soglia
del potenziale d’azione) e azioni indiret-
te sulle resistenze vascolari periferiche.
L’azione recettore – mediata rappresen-
ta la via più efficace e determina l’attiva-
zione di una pompa per il calcio localiz-
zata nel reticolo sarcoplasmatico della
cellula miocardica (SERCa 2) con la
conseguente rapida riduzione della con-
centrazione del calcio nel citosol a di-
sposizione per la troponina C nei fila-
menti sottili delle miofibrille: in questo
modo si spiega il rapido rilasciamento
diastolico indotto dagli ormoni tiroidei.
Gli ormoni tiroidei poi up-regolano
l’mRNA che codifica per il ryanodine
channel, il canale del calcio del reticolo
sarcoplasmatico. L’aumentato numero di
ryanodine channels risulta nell’aumenta-
to rilascio di calcio T3-indotto dal retico-
lo sarcoplasmatico durante la sistole e
probabilmente determina, in gran parte,
l’aumentata attività sistolica del cuore
ipertiroideo. Anche l’ATPasi Na/K, loca-
lizzata nel sarcolemma, influenza indiret-
tamente la concentrazione del calcio: è
anch’essa influenzata dallo stato tiroi-
deo. Esempi tipici di alterazioni indotte
dal T3 sulle proteine contrattili cardiache
sono rappresentati da un effetto diretto
degli ormoni tiroidei nell’espressione ge-
nica degli isoenzimi delle catene pesanti
miosiniche e sulla contrattilità miocardi-
ca anche degli uomini. Gli ormoni tiroidei
hanno anche effetti sul potenziale d’azio-
ne delle cellule del tessuto di conduzio-
ne cardiaco: aumento della velocità di
depolarizzazione sistolica e della veloci-
tà di ripolarizzazione diastolica, riduzio-
ne della durata del potenziale d’azione
(fase della ripolarizzazione) e della dura-
ta del periodo refrattario. È stata descrit-
ta l’inattivazione dei canali per il sodio,
l’attivazione dei canali ITO del potassio
che partecipano alla fase di ripolarizza-
zione precoce, dei canali per il calcio, del
canale If con effetto pace-maker sul no-
do seno-atriale; anche il canale del cal-
cio ID, isoforma levogira, che ha anche
importante funzione pace-maker, è sti-
molato dal T3. Gli ormoni tiroidei influen-
zano, infine, l’apparato cardiovascolare
attraverso la riduzione di almeno il 50%
delle resistenze vascolari periferiche, ri-
lasciando direttamente le cellule musco-
lari lisce in coltura, e indirettamente at-
traverso l’attivazione del sistema adre-
nergico e del peptide natriuretico atriale
(4).
I sintomi cardiovascolari dell’ipertiroidi-
smo sono rappresentati da tachicardia a
riposo, durante il sonno e non correlata
all’entità dello sforzo; cardiopalmo da
contrazione cardiaca energica; polso
ampio e scoccante; dispnea da sforzo
dovuta a facile esaurimento della mu-

Eo 4 Gennaio 2009
scolatura respiratoria; ipertrofia ventrico- In corso di ipertiroidismo il rischio trom-
lare sinistra; aumentato rischio aritmico boembolico della FA è aumentato, pari
per accorciamento del QT (fibrillazione addirittura al 40% secondo gli studi più
atriale soprattutto); cardiopatia ischemi- recenti.
ca dovuta all’incrementato consumo di L’ipertiroidismo, sia sub-clinico che ma-
ossigeno correlato all’effetto diretto del nifesto, si conferma un fattore di rischio
T3 sulle fibrocellule miocardiche ed alle per lo sviluppo di FA nella popolazione
aumentate richieste periferiche di ossi- anziana (12); così come ci sono studi
geno; ipertensione polmonare probabil- che hanno evidenziato relazioni inverse
mente causata dall’aumentata gittata tra i bassi livelli di TSH e la sopravviven-
cardiaca senza un contemporaneo decli- za da malattie cardiovascolari e la mor-
no delle resistenze vascolari polmonari. talità cardiovascolare o il miglioramento
La fibrillazione atriale è l’aritmia più co- della tolleranza dei sintomi e dello spes-
mune che si riscontra nel 2-8% degli sore del setto interventricolare dopo otti-
ipertiroidei, soprattutto nelle fasce di età mizzazione della terapia con L-T4 sop-
fino ai 15 anni e dopo i 60, nel sesso ma- pressiva (13). La terapia consigliata del-
schile, in pazienti già affetti da cardiopa- la FA in corso di ipertiroidismo consiste
tia ischemica, scompenso cardiaco, val- quindi prima di tutto nel ripristino dell’eu-
vulopatie (5). tiroidismo, poi nel controllo della fre-
Le tachiaritmie rappresentano, alla luce quenza ventricolare con beta bloccanti,
di quanto esposto, il quadro clinico car- propafenone, Ca antagonisti: è controin-
diologico più strettamente correlato con dicato l’uso dell’amiodarone. È indicata
l’ipertiroidismo; tra tutte, la fibrillazione la terapia anticoagulante per la preven-
atriale (FA) è certamente la più impor- zione dell’ictus ischemico, in assenza di
tante. La FA ha una prevalenza dello 0.5 elevati rischi di patologia emorragica. La
– 1% nella popolazione generale (6), cardioversione può essere spontanea, e
presente soprattutto nella fascia d’età > in questi casi la terapia va proseguita per
80 anni (8.8%) (7). Può essere primitiva, 1-3 mesi dal ripristino dell’eutiroidismo;
non associata ad altra cardiopatia orga- elettrica in caso di persistenza della FA
nica o condizione clinica correlata (FA dopo 3 mesi di eutiroidismo; immediata
lone), ovvero secondaria, quando asso- con l’uso di antiaritmici + anticoagulanti.
ciata a cardiopatia ischemica, ipertensi- Per quanto riguarda invece la profilassi
va, valvolare, dilatativa, ipertrofica, e ad delle recidive di FA, gli studi indicano la
altre patologie tra cui la tireotossicosi. In superiorità dell’amiodarone, un antiarit-
corso di ipertiroidismo la prevalenza di mico della classe III (bloccante i canali
FA è pari al 21% (8). La FA aumenta la del potassio con conseguente prolunga-
mortalità cardiovascolare di 1.5 volte ne- mento della fase di ripolarizzazione e del
gli uomini, di 1.9 volte nelle donne (9), è periodo refrattario del potenziale d’azio-
causa di tromboembolismo nel 4.5% dei ne) su tutti gli altri antiaritmici, sia nella
casi (rispetto allo 0.2-1-4% della popola- totalità dei pazienti, sia, soprattutto, nei
zione generale) (10), è fattore di rischio pazienti affetti da cardiopatia ischemica,
indipendente per eventi cerebrovascola- sia rispetto agli altri antiaritmici, sia ri-
ri acuti. Per questi motivi è indicata una spetto all’impianto di defibrillatore elettri-
terapia antiaggregante o anticoagulante co (14).
(11): Riportiamo ora l’esperienza del DEA di II
Categoria di rischio Terapia raccomandata
Nessun fattore di rischio ASA 81-325 mg/die
Un fattore di rischio moderato ASA 81-325 mg/die o Warfarin (INR target 2.0 – 3.0)
Qualsiasi fattore di rischio elevato
o più di un fattore di rischio moderato Warfarin (INR target 2.0 – 3.0)
Fattori di rischio non validati o bassi Fattori di rischio moderati Fattori di rischio elevati
Sesso femminile Età > 75 anni Pregresso TIA, stroke, embolia
Età 65 – 74 anni Ipertensione Stenosi mitralica
Malattia coronarica Scompenso cardiaco Protesi valvolare cardiaca
Tireotossicosi Frazione d’eiezione < 35%
Diabete mellito
Gennaio 2009 www.emergencyoggi.it
livello dell’ A.O. San Giovanni Addolora-
ta riguardo alla gestione delle tachiarit-
mie.
Le FA ed i flutter atriali nell’anno 2007
sono stati 644, pari allo 0,9% degli ac-
cessi totali di pronto soccorso (PS) (ri-
spetto allo 1,5% dello studio Fire (18),
con 307 casi parossistici (47.6%). Le
TPSV sono state invece 90, pari allo
0,12% degli accessi totali di PS. Ben 397
accessi di PS nel 2007 sono stati moti-
vati da generiche sensazioni di “cardio-
palmo” o di “palpitazioni”. In 25 casi inol-
tre la diagnosi di dimissione è stata quel-
la di extrasistolia: è plausibile che una
parte di questi disturbi fossero aritmie
parossistiche, non documentabili al mo-
mento dell’esecuzione dell’ECG. Dei pa-
zienti giunti in PS il 56.8% è stato ricove-
rato (2.2% dei ricoveri totali da PS, ri-
spetto al 3.3% dello studio Fire), il 43.2%
è stato rinviato a domicilio. 70 pazienti
sono stati gestiti in PS utilizzando l’os-
servazione temporanea: di questi il 77%
è stato successivamente dimesso, con
un evidente vantaggio gestionale: l’im-
piego dell’O.B.I. (Osservazione Breve
Intensiva) potrà certamente incrementa-
re tali vantaggi. Riguardo allo studio del-
la funzionalità tiroidea, sono stati esegui-
ti 264 dosaggi di FT4 (41%) e 301 di
TSH (46.7% contro il 34.3 dello studio
Fire): 8 pazienti sono risultati affetti da
ipertiroidismo (1.2% del totale), di questi
5 sono stati dimessi e rimandati all’am-
bulatorio di endocrinologia, 3 ricoverati;
solo 2 pazienti ipertiroidei sono giunti in
PS per cause extracardiache. In 3 degli
8 casi di ipertiroidismo gli episodi di arit-
mia erano recidivanti (fino a 5 episodi in
3 anni) e non si erano giovati della profi-
lassi antiaritmica (beta bloccanti, propa-
fenone).
A proposito del dosaggio degli ormoni ti-
roidei in PS, i dati della letteratura inter-
nazionale confermano che il TSH rap-
presenta l’esame di prima scelta per in-
dividuare le patologie tiroidee, quindi un
algoritmo che preveda l’esecuzione degli
ormoni tiroidei e degli anticorpi anti
–TPO “a cascata” (15 – 16), nei casi in
cui il TSH superi i limiti di riferimento in-
feriore e superiore, rappresenta il modo
più appropriato per valutare la funziona-
lità tiroidea (TSH reflex):
TSH (mUI/L)
<0,35 0,35 – 4,3 >4,3
FT4 STOP FT4 - TPO
FT3
Eo 5
Sono state eseguite 91 defibrillazioni elettriche, pari al 14% del
totale di FA/flutter atriali ed al 29.6% dei ritmi parossistici. La car-
dioversione farmacologica, esclusivamente indicata nei casi di
parossismi, segue criteri ben codificati:
• Tachicardia atriale: in caso di stabilità emodinamica si può uti-
lizzare adenosina, verapamil, diltiazem, propafenone/flecaini-
de 2 mg/Kg in 10’, amiodarone 5 mg/Kg in 10’, sotalolo 1.5
mg/Kg in 10’ (grading IIa C)
• FA/Flutter atriale: propafenone 2 mg/Kg in 10’, poi infusione
0.007 mg/Kg/min per max 2 ore; flecainide 1-2 mg/Kg in 10’
poi infusione 1.5 mg/Kg in 1h, poi 0.10-0.25 mg/Kg; amiodaro-
ne in caso di cardiopatia pre-esistente 5 mg/Kg in 10’ + 900-
1200 mg/24 ore
• Tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro nodale:
adenosina 6-12 mg in 2’’ seguita da lavaggio con 20 ml di so-
luzione fisiologica; verapamil 5 mg in 5’
La terapia farmacologica consigliata per mantenere il ritmo sinu-
sale in pazienti con FA parossistiche ricorrenti o FA persistente
va modulata in base allo stato cardiologico coesistente (Vedi ta-
bella.
In condizioni di ipertiroidismo coesistente la cardioversione far-
macologica è inadatta per l’elevata frequenza di recidive, anche
immediate, per cui viene preferito l’uso di beta bloccanti per il
controllo della frequenza cardiaca, se non controindicati. In que-
sti casi può essere raccomandato l’uso di Ca antagonisti non dii-
dropiridinici, in aggiunta alla terapia anticoagulante. Il problema
terapeutico si pone in condizioni cliniche, frequenti negli anziani
che sono anche i pazienti in cui più comune è il riscontro di
FA/flutter atriali parossistici, in cui è presente cardiopatia ische-
mica, ipertensione arteriosa, bronchite asmatica, sindrome bra-
di-tachi, ipotiroidismo da amiodarone, crolli vertebrali da amioda-
rone: in queste condizioni è, per vari motivi, controindicata la te-
rapia con amiodarone, flecainide, beta bloccanti, verapamil. La
via d’uscita è l’ablazione del nodo atrio – ventricolare, l’impianto
di pace-maker DDD, la terapia con flecainide. Durante i periodi
di ritmo sinusale il pace maker è attivo con modalità atrio-guida-
ta, se interviene un periodo di eccessiva bradicardia sinusale il
pace-maker interviene con modalità bicamerale, durante FA il
pace-maker interviene con modalità VVI. Nel prossimo futuro la
terapia di scelta delle tachiaritmie in corso di ipertiroidismi po-
trebbe essere rappresentata dal dronedarone, un derivato ben-
zofuranico che non contiene iodio e che mantiene le capacità
anti-aritmiche dell’amiodarone, senza essere gravato degli effet-
ti sul metabolismo tiroideo (17).
La gestione terapeutica dell’ipertiroidismo in presenza di segni
di cardiopatia deve essere specifica e peculiare rispetto a quel-
la del paziente non cardiopatico ed è perciò indispensabile che
sia condivisa e concordata tra i vari specialisti. La nostra espe-
rienza dimostra la funzionalità ed efficacia di un percorso dia-
gnostico e terapeutico che guida il paziente tra il DEA, il Pron-
to Soccorso Cardiologico, gli ambulatori di endocrinologia e di
aritmologia, il DH cardiologico e attraverso le diverse compe-
tenze plurispecialistiche permette una corretta gestione della
patologia endocrino - aritmica.

No (o minimo) scompenso Ipertensione Coronaropatia Scompenso cardiaco

Flecainide Ipertrofia ventricolare

Propafenone sinistra Sotalolo Amiodarone
Sotalolo

No Si
Amiodarone Ablazione Amiodarone Ablazione
da catetere da catetere Ablazione da catetere

Flecainide
Propafenone Amiodarone
Sotalolo
Ablazione
Ablazione da catetere
Amiodarone
da catetere

BIBLIOGRAFIA
1.JAMA 2006; 295(9): 1033 – 1041
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1014
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987 – 999
18.Santini M. Et al. Ital Hearth J 2004;
5(3): 205 - 213

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è ricavato dalla saldatura ad alta frequenza di due la-
mine di poliuretano. Questo sistema evita l’usura della
tradizionale sacca di gomma, che deve essere ripetu-
tamente sostituita. Può essere utilizzato insieme alla cu-
stodia Warmpak, inserendolo al suo interno.
Può contenere sacche da 500 e 1000 cc.

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 Considerazioni in merito all’accertamento
strumentale della morte in
terapia intensiva mediante EEG
Cimino Luca, Landuzzi Fabrizio
Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Medicina Legale, Università di Bologna
Ciascuno di noi - volente o nolente - interagisce con gli al-
tri componenti della società e contrae con essi legami di
intensità e durata variabili, così di fatto costituendo i punti
nodali della complessa struttura tridimensionale, ideal-
mente rappresentativa della realtà sociale. Ne consegue
che le quotidianità di tutti noi si interfacciano tra loro in
maniera talora alquanto serrata, tanto che la vita di cia-
scuno non può non condizionare - negativamente o posi-
tivamente - le condotte altrui.
Ed è proprio per la rilevanza delle potenziali interferenze
che l’agire del singolo può esplicare nell’equilibrio globale
della società, che ogni nuova persona che ne entra a far
parte viene incasellata, codificata, etichettata, registrata,
individuata ed identificata, per consentire alla società
stessa un continuo monitoraggio dei suoi componenti in
relazione agli aspetti educativi, contributivi, previdenziali
ed assistenziali.
Così come risulta ineludibile nella economia gestionale
della società la “presa in carico” di ciascun nuovo elemen-
to, altrettanto peso deve essere ed è dato alla dismissio-
ne del medesimo, in quanto la morte di una persona de-
termina un insieme di conseguenze giuridiche tutt’altro
che irrilevanti, quali - tra l’altro - la cessazione del diritto di
avere/del dovere di dare assistenza, la modifica dello sta-
to civile del coniuge superstite, l’apertura di successioni
con trapasso delle proprietà e diritto di reversibilità di ren-
dite o di pensioni, la estinzione del reato prima del giudi-
zio e la legittimazione al prelievo di suoi organi o tessuti a
fine di trapianto terapeutico.
Considerazioni
L’importanza di un adeguato accertamento della realtà del-
la morte indusse già in un remoto passato il legislatore -for-
se influenzato talora anche dall’atavica paura di un seppel-
limento troppo precoce (tafofobia)- alla promulgazione di in-
dicazioni specifiche, alcune peraltro rintracciabili sia nel Co-
dice Napoleonico che tra quelle tuttora in vigore.
L’attuale normativa è proiettata ad ottenere una certezza
diagnostica della morte, su cui adeguatamente fondare la
successiva cancellazione di una persona dal novero dei vi-
venti con tutte le conseguenze giuridiche derivanti, e affon-
da le sue radici nei vigenti Regolamenti di Polizia mortuaria1
e di Stato civile2 che al proposito prevedono una serie di
adempimenti in cascata, successivi alla constatazione del
decesso.
Sia essa avvenuta al domicilio o in ospedale, entro venti-
quattro ore dalla morte di un individuo, pur con differenti
modalità e da soggetti diversi, deve esserne notificato l’av-
Gennaio 2009 www.emergencyoggi.it
venuto decesso all’Ufficiale di stato civile territorialmente
competente che - prima di rilasciare l’autorizzazione al
seppellimento - richiede l’intervento del medico necrosco-
po per l’accertamento della realtà della morte, così ufficial-
mente determinando l’uscita definitiva dal contesto socia-
le della persona oggetto della visita di quest’ultimo. Spet-
ta poi ai medici curanti denunciare la causa di morte delle
persone da loro assistite, riferendo la malattia che -a loro
giudizio- l’avrebbe determinata. Solo allora viene autoriz-
zato il seppellimento del cadavere, trascorso il previsto
periodo di osservazione, durante il quale non deve esse-
re attuata alcuna manovra potenzialmente impeditiva ma-
nifestazioni di vita.
Indubbiamente, tali normative possono apparire anacroni-
stiche e non conformi alle attuali conoscenze tecnico-scien-
tifiche, inducendo qualche perplessità il loro fondare l’accer-
tamento della realtà della morte sul rilievo di segni abiotici
consecutivi e quindi su di una valutazione alquanto a poste-
riori, poiché dette manifestazioni tanatologiche richiedono
numerose ore per rendersi evidenziabili, tanto che la visita
necroscopica non può avvenire prima della quindicesima
ora dal decesso. Tuttavia, tali procedure accertative sono
proiettate verso una loro sempre più scarsa attuazione, so-
stituite da una progressiva applicazione generalizzata del-
l’accertamento strumentale.
Indicazioni organiche in tema di accertamento strumentale
della morte che prescindano dalla successiva destinazione
del cadavere -e quindi in ogni caso sempre applicabili- so-
no riportate (per la prima volta nel nostro ordinamento giu-
ridico) nella legge 578/933. Le precedenti normative in ma-
teria -infatti- erano più o meno strettamente collegate alle
procedure preliminari al prelievo di organi e di parti di cada-
vere a fini di trapianto terapeutico, mentre la citata legge de-
finisce la morte come la “cessazione irreversibile di tutte le
funzioni dell’encefalo”4 in qualsiasi caso, dal traumatizzato
cranico nel reparto di rianimazione all’ultranovantenne ca-
chettico a domicilio, e a prescindere dall’eventuale succes-
sivo espianto di organi.
Pertanto, non essendoci diverse tipologie di morte, è forse
meno fuorviante applicare le aggettivazioni “cardiaca” e
“cerebrale” non alla morte stessa ma alle differenti tipologie
di accertamento che -fin dalla prima regolamentazione di
tali procedure prevista dalla Legge 578/93 (DM 582/945)-
sono individuate in rapporto ai differenti quadri clinici evi-
denziabili nel caso specifico, quantificandosi in 20 minuti
primi la durata di un arresto cardiaco (rilevato graficamente
ed in maniera continuativa mediante elettrocardiografo) ta-
le da determinare la perdita irreversibile di tutte le funzioni
Eo 9
 dell’encefalo6 e prevedendosi un più articolato percorso accertativo in caso di “soggetti 1 Decreto del Presidente della Repubblica 10 set-
affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie”7, ove è richiesta la segna- tembre 1990 n 285 (Approvazione del regola-
lazione alla Direzione sanitaria da parte del “Medico della struttura” dell’eventuale stato mento di polizia mortuaria). (GU 12 ottobre 1990,
di incoscienza, di assenza di riflessi del tronco e di respiro spontaneo, nonché di silen- n 239. SO).
zio elettrico cerebrale. 2 Decreto del Presidente della Repubblica 3 No-
Avvisata di ciò, la Direzione sanitaria convoca prontamente il Collegio medico (compo- vembre 2000, n 396 (Regolamento per la revisio-
sto da un medico legale, un medico anestesista-rianimatore e da un medico neurofisio- ne e la semplificazione dell’ordinamento dello
patologo)8 che attua una serie di verifiche esplicitamente e puntualmente riportate in al- stato civile, a norma dell’articolo 2, comma 12,
legato al previsto regolamento applicativo, del quale nella Legge 578/93 erano pure pre- della legge 15 maggio 1997, n. 127). (GU 30 di-
si in considerazione eventuali successivi aggiornamenti9. cembre 2000, n 303, so n 223/L).
Riguardo al regolamento applicativo, inizialmente adottato con DM 582/94, nel corrente 3 Legge 29 dicembre 1993, n 578 (Norme per
anno ne è stato approvato il primo aggiornamento con DM 11 aprile 200810 che ha fatto l’accertamento e la certificazione di morte) (GU 8
contestualmente cessare l’efficacia del previgente. gennaio 1994, n 5).
Tra le modifiche apportate nell’ambito dell’accertamento strumentale della morte, si evi- 4 L 578/93. Art 1 (Definizione di morte): “1. La
denzia ora la possibilità di registrare sia l’ecg che l’eeg non solo su supporto cartaceo, morte si identifica con la cessazione irreversibile
ma anche su supporto digitale, con gli indubbi vantaggi correlati, una volta affinata la re- di tutte le funzioni dell’encefalo.”.
lativa metodica. Vengono poi più attentamente definiti i “requisiti clinico strumentali per 5 Decreto Ministeriale 22 agosto 1994, n 582
l’accertamento” (prima indicati come “condizioni che inducono all’accertamento”), non (Regolamento recante le modalità per l’accerta-
parlandosi più ad esempio di “stato di incoscienza” ma di “assenza dello stato di vigilan- mento e la certificazione di morte) (GU 19 ottobre
za e di coscienza”, non più di “silenzio elettrico cerebrale” ma di “assenza di attività elet- 1994, n 245)
trica cerebrale”. 6 L 578/93. Art 2 (Accertamento di morte): “1. La
Il regolamento del 1994 prevedeva tre rilevamenti della simultaneità dei requisiti in esso morte per arresto cardiaco si intende avvenuta
previsti, mentre quello attuale ne richiede solo due: all’inizio ed alla fine del periodo di os- quando la respirazione e la circolazione sono ces-
servazione che ora è sempre non inferiore alle sei ore, quindi non più differenziato in ba- sate per un intervallo di tempo tale da comporta-
se all’età (6 ore per soggetti di età superiore ai 5 anni, 12 ore per età da 1 a 5 anni; 24 re la perdita irreversibile di tutte le funzioni del-
ore per età inferiore ad un anno). Riguardo al soggetto cui attribuire l’esecuzione delle l’encefalo e può essere accertata con le modalità
indagini elettroencefalografiche, il DM 582/94 lo individuava nel tecnico di neurofisiopa- definite con decreto emanato dal Ministro della
tologia (TNFP), prendendo però in considerazione la possibilità -in caso di sua mancan- sanità. (...).”.
za11 ed in ogni caso in “via transitoria e ad esaurimento”12- di affidare tali indagini ad in- 7 L 578/93. Art 2: “(...). 2. La morte nei soggetti
fermieri adeguatamente formati. Pertanto, già nel 1994 il TNFP era già espressamente affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misu-
individuato come la figura professionale nel cui ambito di competenza far rientrare l’ese- re rianimatorie si intende avvenuta quando si ve-
cuzione delle indagini elettroencefalografiche, prevedendo al proposito solo specifiche rifica la cessazione irreversibile di tutte le funzio-
eccezioni in situazioni/condizioni del tutto particolari. ni dell’encefalo ed è accertata con le modalità cli-
Negli anni successivi -tuttavia- si ebbe però una inopportuna sovrapposizione di compe- nico-strumentali definite con decreto emanato dal
tenze riguardo alla titolarità dell’attuazione delle indagini elettroencefalografiche, tanto Ministro della sanità. (...).”.
storicamente ricomprensibile nell’ambito operativo proprio dell’infermiere (non solo per i 8 L 578/93. Art 2: “(...). 5. L’accertamento della
generici riferimenti ad essa nel mansionario del 194013, ma anche e soprattutto per la sua morte dei soggetti affetti da lesioni encefaliche e
esplicita attribuzione riportata in quello del 197414, poi abrogato del 199915) da essere ri- sottoposti a misure rianimatorie è effettuato da un
tenuta nel 2002 del tutto legittima -da parte dell’organo rappresentativo nazionale dei collegio medico nominato dalla direzione sanita-
Collegi IPASVI- la sua collocazione nel contesto nel nomenclatore tariffario delle presta- ria, composto da un medico legale o, in mancan-
zioni di assistenza infermieristica16. za, da un medico di direzione sanitaria o da un
L’evidente contrasto di attribuzioni venne stigmatizzata da autorità accademiche nazio- anatomopatologo, da un medico specialista in
nali17 e non mancò di provocare anche l’intervento del Ministero della salute18, seguito poi anestesia e rianimazione e da un medico neurofi-
dalla circolare 10/2004 del Comitato Centrale della Federazione dei Collegi IPASVI19, siopatologo o, in mancanza, da un neurologo o da
concludendosi infine in maniera ottimale con un “concordato” che forse ha rappresenta- un neurochirurgo esperti in elettroencefalografia.
to il primo esempio di accordo inter-professionale avente come oggetto il rispetto dei ri- I componenti del collegio medico sono dipenden-
spettivi ambiti di competenza20 e nel quale si affermava -sulla scorta anche di un antece- ti di strutture sanitarie pubbliche. (...).”.
dente parere del Consiglio Superiore di Sanità21- che “possono continuare ad eseguire 9 L 578/93. Art 2: “(...). 3. Il decreto del Ministro
esami EEG, in via transitoria, sotto supervisione medica e ad esaurimento, solo gli Infer- della sanità di cui ai commi 1 e 2 è emanato en-
mieri che alla data del 15 marzo 1995, abbiano svolto tale attività per almeno tre anni, in tro quattro mesi dalla data di entrata in vigore del-
via continuativa a tempo pieno e in strutture specifiche, previo parere favorevole del di- la presente legge, previo parere obbligatorio e
rigente della struttura”. vincolante del Consiglio superiore di sanità, che
Alla luce di tale concertazione, le indagini elettroencefalografiche correlate all’accerta- deve esprimersi dopo aver sentito le società me-
mento strumentale della morte continuarono quindi ad essere eseguite sia da infermieri dico-scientifiche competenti nella materia. I suc-
che da TNFP, con l’obiettivo di superare la transitorietà della situazione. cessivi eventuali aggiornamenti e modifiche del
Ora, a distanza di quattordici anni dall’approvazione del primo regolamento applicativo citato decreto sono disposti con la medesima pro-
della legge 578/93, nell’aggiornamento procedurale approvato con DM 11 aprile 2008 cedura. (...).“.
non sono più previste le previgenti eccezioni, venendo quindi individuato esclusivamen- 10 Decreto Ministeriale 11 aprile 2008 (Aggior-
te il TNFP come il soggetto cui affidare l’effettuazione delle indagini elettroencefalografi- namento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 re-
che, come correttamente riconosciuto anche dalla stessa presidenza della Federazione lativo al: “Regolamento recante le modalita’ per
IPASVI in data 2 luglio 2008, in una circolare inviata ai servizi infermieristici aziendali e l’accertamento e la certificazione di morte”) (GU
ai collegi provinciali22. 12 giugno 2008, n 136).
Peraltro, tale indicazione risulta perfettamente conforme alle disposizioni della legge

Eo 10 Gennaio 2009
42/9923 (promulgata successivamente al
precedente regolamento), in base alle
quali il campo proprio di attività e di re-
sponsabilità del TNFP è determinato dai
contenuti del suo percorso formativo, del
suo Codice Deontologico e del suo profilo
professionale adottato con DM 183/9524 e
quindi anch’esso successivo al previgente
regolamento. In tale profilo, il TNFP viene
collocato nell’ambito della diagnosi delle
patologie neurologiche e gli si affida la di-
retta applicazione di specifiche metodiche
diagnostiche, tra cui si esplicita l’elettroen-
cefalografia che -quindi- risulta del tutto ra-
gionevole qualificare come suo atto tipico.
Alla luce di reiterate sentenze della Supre-
ma Corte25 nelle quali il compimento di an-
che un solo atto tipico di una professione
da parte di soggetto non abilitato configura
un esercizio abusivo della stessa26, appare
quindi possibile affermare la configurabilità
del delitto citato qualora indagini elettroen-
cefalografiche vengano effettuate da sog-
getti non abilitati alla specifica professione
di TNFP, con tutte le prevedibili conse-
guenze non solo penali, ma pure civili, in
caso di eventuali danni al paziente correla-
bili ad inadeguata esecuzione delle indagi-
ni in argomento. Pertanto, appare non ulte-
riormente procrastinabile una riorganizza-
zione in tempi brevi dei servizi di elettroen-
cefalografia ancora non conformi alle cen-
nate disposizioni di legge, innanzi tutto per
fornire un prodotto adeguato all’utente
aziendale, con conseguente maggior tute-
la della sua salute, e -secondariamente-
per evitare di utilizzare già scarse risorse
economiche in risarcimenti altrimenti evita-
bili.
Inoltre, riguardo allo specifico ambito del-
l’accertamento strumentale della morte, al-
la luce della eccezionale rilevanza socio-
sanitaria delle potenzialità terapeutiche
delle attività di trapianto di organi e tessuti
e della impellente necessità di loro tutela
nei confronti di incombenti critiche detratto-
rie, si ritiene a maggior ragione che non ci
si possa in ogni caso esimere da una pun-
tuale e puntigliosa osservanza di quanto
previsto dalla legge 578/93 e dal suo rego-
lamento attuativo, poiché la legge 91/9927
si fonda proprio su di una attenta applica-
zione di tali normative, facendo ad esse
esplicito riferimento per ben 12 volte in 28
articoli, apparendo quindi ovvio pure un
assoluto rispetto di quanto in tali normative
viene precisato riguardo al professionista
cui affidare l’esecuzione dell’EEG: il TNFP.
Pertanto, alcuni governi regionali (ad es.
Lombardia28, Puglia29 e Piemonte30) si sono
prontamente attivati, sollecitando i vertici
aziendali a verificare l’esistenza di situa-
zioni non conformi e -se del caso- a prov-
Gennaio 2009
11 “Mancanza” che appare qui ragionevole intende-
re non riferita all’organico aziendale, ma al mercato
del lavoro, alla luce dell’allora non ancora piena-
mente approntata l’organizzazione formativa per ta-
le figura professionale.
12 L’uso di una congiunzione con valore coordinati-
vo e aggiuntivo sottolineava la ferma volontà del le-
gislatore di sanare nel più breve tempo possibile
eventuali situazioni operative nelle quali la specifica
formazione di colui che esegue le indagini elettroen-
cefalografiche non risultava adeguata alla delicatez-
za dell’incarico.
13 Regio Decreto 2 maggio 1940, n.1310 (Determi-
nazione delle mansioni delle infermiere professiona-
li e degli infermieri generici) (G.U. 25 settembre
1940, n. 225). Art. 3: “Dietro ordinazione del medi-
co, l’infermiera professionale può eseguire le se-
guenti manovre o interventi: (…); f) applicazioni
elettriche più semplici; (…).”.
14 Decreto del Presidente della Repubblica 14 mar-
zo 1974, n. 225 (Modifiche al regio decreto 2 mag-
gio 1940, n.1310, sulle mansioni degli infermieri
professionali e infermieri generici) (G.U. 18 giugno
1974, n. 157). Art. 2: “Le attribuzioni assistenziali di-
rette ed indirette degli infermieri professionali sono
le seguenti: (…) 12) somministrazione dei medici-
nali prescritti ed esecuzione dei seguenti trattamen-
ti diagnostici e curativi ordinati dal medico: (…) g)
applicazioni elettriche più semplici, esecuzione di
E.C.G., E.E.G. e similari; (…).”.
15 L. 42/99. Art. 1: “(…). 2. Dalla data di entrata in
vigore della presente legge sono abrogati il regola-
mento approvato con decreto del Presidente della
Repubblica 14 marzo 1974, n. 225, ad eccezione
delle disposizioni previste dal titolo V, (…).”.
16 Nomenclatore tariffario 2002: prestazioni di assi-
stenza infermieristica (deliberato dal Comitato cen-
trale con atto n. 108/01 del 9 novembre 2001; ap-
provato dal Consiglio nazionale della Federazione dei
Collegi I.P.A.S.V.I. il 3 marzo 2002). Parte prima. A.
Prestazioni singole di tipo tecnico. 01 Prestazioni co-
muni a tutte le attività assistenziali. 010 T Registra-
zione di un EEG (min euro 16,70; max euro 25,05).
17 Conferenza permanente Presidi delle Facolta’ di
Medicina. Riunione 23 Gennaio 2003.
18 Ministero della Salute. Dipartimento per l’Ordina-
mento Sanitario, la Ricerca e l’Organizzazione del
Ministero. Direzione Generale delle Risorse Umane e
delle Professioni Sanitarie. Comunicazione 22 mag-
gio 2003 (Oggetto: Nomenclatore tariffario 2002 –
Prestazione n. 010T) (Ufficio V - DPS 03 / DIRP/V/
461 / 4581).
19 In tale circolare si informavano i singoli Collegi
provinciali che “il Comitato Centrale, riunitosi in da-
ta 4 e 5 giugno c.a., ha deliberato l’eliminazione dal
Nomenclatore Tariffario, approvato dal Consiglio Na-
zionale in data 3 marzo 2002, della prestazione
n.010T Registrazione di un EEG”.
20 Accordo Federazione Nazionale Collegi IPASVI-
AITN, Bologna 29 aprile 2004 (Patto di Rignano Gar-
ganico, 10 maggio 2004).
21 Consiglio Superiore di Sanità. Parere 17 gennaio
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1996.
22 Circolare Federazione IPASVI 2 luglio 2008. Og-
getto: Modalità per accertamento e certificazione di
morte. (Prot. P-3113/III.01): “(...) si conclude la fase
in cui gli infermieri potevano - “pro tempore” - svol-
gere tale attività in base a diversi pareri del Consi-
glio Superiore di Sanità e ad un accordo specifico tra
questa Federazione, l’AITN e il Ministero della Sani-
tà. (...).“.
23 Legge 26 febbraio 1999, n 42 (Disposizioni in
materia di professioni sanitarie) (GU 2 marzo 1999,
n 50). Art. 1 (Definizione delle professioni sanitarie):
“(...). 2. (...). Il campo proprio di attività e di respon-
sabilità delle professioni sanitarie di cui all’articolo
6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502, e successive modificazioni e integra-
zioni, è determinato dai contenuti dei decreti mini-
steriali istitutivi dei relativi profili professionali e de-
gli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma
universitario e di formazione post-base nonchè degli
specifici codici deontologici (...).”.
24 Decreto Ministeriale 15 marzo 1995, n.183 (Re-
golamento concernente l’individuazione della figura
e del relativo profilo professionale del tecnico di neu-
rofisiopatologia). (GU 20 maggio 1995, n 116). (...).
Art.1: “1. E’ individuata la figura del tecnico di neu-
rofisiopatologia con il seguente profilo: il tecnico di
neurofisiopatologia è l’operatore sanitario che, in
possesso del diploma universitario abilitante, svolge
la propria attività nell’ambito della diagnosi delle pa-
tologie del sistema nervoso, applicando direttamen-
te, su prescrizione medica, le metodiche diagnosti-
che specifiche in campo neurologico e neurochirur-
gico (elettroencefalografia, elettroneuromiografia,
poligrafia, potenziali evocati, ultrasuoni). (...).”.
25 Cass Pen, sez.VI, 5 maggio 1985 (pres. Faccini,
rel. Trojano, P.M. Monteleone, ric. Lo Verso); Cass
Pen, sez. VI, 8 ottobre 2002 , n. 49.
26 Codice penale (RD 19 ottobre 1930, n 1398) (GU
28 ottobre 1930, n 253, suppl). Libro II (Dei delitti in
particolare). Titolo II (Dei delitti contro la pubblica
amministrazione). Capo II (Dei delitti dei privati con-
tro la pubblica amministrazione). Art. 348 (Abusivo
esercizio di una professione): “Chiunque abusiva-
mente esercita una professione, per la quale è ri-
chiesta una speciale abilitazione dello Stato, è puni-
to con la reclusione fino a sei mesi o con la multa da
lire duecentomila a un milione.”
27 Legge 1° aprile 1999, n 91 (Disposizioni in ma-
teria di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti)
(GU 15 aprile 1999, n 87)
28 Regione Lombardia. Giunta Regionale. Direzione
Generale Sanità. Circolare 30 giugno 2008 (prot H1-
2008-0024974).
29 Regione Puglia. Assessorato alle Politiche della
Salute. Settore Assistenza Ospedaliera e Specialisti-
ca. Uff.1. PO Contrattazione - Controllo atti dotazio-
ne organica delle Aziende Sanitarie. Circolare 30
giugno 2008 (prot. 24/5337/AOS/1).
30 Regione Piemonte. Direzione Sanità. Settore Pro-
grammazione Sanitaria. Circolare 5 novembre 2008
(prot. 35663/DA2005).
Eo 11
 vedere in merito, talora altrimenti ipotizzandosi pure la decadenza dall’incarico del Diret- 31 Consiglio Superiore di Sanità. Parere 10 lu-
tore generale inadempiente. glio 2008: “(...). Poiché l’accertamento e la cer-
Ma nel timore -rilevatosi nella realtà del tutto infondato- che ritardi di adeguamento degli tificazione di morte costituiscono atto sovraordi-
organici tecnici aziendali si potessero ripercuotere negativamente sulla funzionalità dei nato, questo deve essere conseguito sulla base
collegi per l’accertamento della morte, con conseguenti rallentamenti delle attività di delle indagini elettroencefalografiche eseguire
espianto, il Centro Nazionale Trapianti (CNT) segnalò tali ipotetiche difficoltà, manife- anche in mancanza della figura professionale
stando l’esigenza di integrare opportunamente l’allegato al regolamento, “al fine di non specifica del tecnico di neurofisiopatologia, av-
incorrere nel rischio della perdita degli organi da trapiantare e di mantenere la disponibi- valendosi in condizioni di necessità, di eccezio-
lità degli stessi su tutto il territorio”. nalità e di urgenza di tutto il personale disponi-
Richiesto di esprimersi al riguardo, nel luglio scorso il Consiglio Superiore di Sanità ha ri- bile adeguatamente addestrato, fino a quando la
lasciato un parere31 nel quale si riteneva possibile -per il preposto Collegio- l’effettuare rete dei tecnici di neurofisiopatologia non sarà
accertamenti di morte anche utilizzando indagini elettroencefalografiche eseguite non dal completata, al fine di utilizzare ogni potenziale
TNFP, ma da “personale disponibile“, così peraltro contraddicendo il suo precedente pa- donatore e consentire il regolare svolgimento
rere del 199632 con cui non solo limitava tale possibilità di vicariamento agli Infermieri, ma delle attività di espianto e trapianto di orga-
-tra questi- solo a quelli che alla data del 15 marzo 1995 avessero svolto tale attività “per ni.(...).”.
almeno tre anni, in via continuativa a tempo pieno e in strutture specifiche, previo pare- 32 Consiglio Superiore di Sanità. Parere 17 gen-
re favorevole del dirigente della struttura“. naio 1996.
Sulla scorta di tale parere (come tale non equiparabile a fonte di diritto) ed in contrasto 33 E-mail da centronazionale.trapianti@iss.it a
con le indicazioni del DM 11 aprile 2008, il CNT inviò circolari ai centri regionali ove si af- “centri regionali” (martedì 24 giugno 2008
fermava la possibilità di ulteriormente prorogare eventuali affidamenti agli infermieri del- 15.20): “(...) qualora si creino condizioni di ne-
le indagini elettroencefalografiche33, così rallentando -di fatto- l‘iter di concorsi ed avvisi cessità (ove non sia possibile utilizzare persona-
aziendali per TNFP ed inducendo da una parte affermazioni di ipotesi di condotta omis- le specializzato) il coordinatore regionale può al-
siva di atti d’ufficio nel rifiuto di infermieri ad eseguire l’EEG34 e dall’altra preavvisi di so- lo scopo, avvalersi di personale infermieristico
spensione in tempi brevi delle attività di elettroencefalografia in assenza di adeguamen- formato ad hoc e che operi sotto lo stretto con-
ti alle norme vigenti35. Il problema qui in argomento è pure stato oggetto di specifiche mo- trollo di un medico.“.
zioni assolutamente bipartisan presentate contemporaneamente nel settembre u.s. alla 34 Regione Piemonte. Assessorato Tutela della
Camera dei Deputati36 e al Senato della Repubblica37, che concludevano affermando co- Salute e Sanità. Coordinamento Regionale delle
me (soprattutto nell’interesse primario del cittadino) “in base alle normative vigenti, l’ac- Donazioni e dei Prelievi di Organi e Tessuti. Tori-
certamento strumentale della morte cerebrale non possa trovare adeguato fondamento no, 20 giugno 2008.
se non su una loro attenta e scrupolosa osservanza. E` inoltre consequenziale il dedur- 35 Azienda Sanitaria Regionale Molise. Zona di
re che il mancato rispetto dei parametri, delle metodologie, degli accorgimenti e delle in- Termoli. Distretto di Termoli. Ambulatorio di Neu-
dicazioni relative alle specifiche figure professionali da coinvolgere in tale processo po- rologia. Comunicazione 17 novembre 2008
trebbe configurare anche la mancata legittimazione dell’affermazione di avvenuto deces- (prot. 34135).
so, così esponendo i responsabili della struttura a possibili –e non certo secondarie– con- 36 Camera dei Deputati. XVI legislatura, 55a se-
seguenze penali in riferimento alla cessazione di trattamenti di sostegno vitale“, impe- duta (giovedì 25 settembre 2008): Paola Binetti,
gnando il Governo “a garantire l’integrale ed univoco rispetto della normativa vigente; ad Livia Turco, Bobba, Barani, Mosella, Palumbo, Di
obbligare tutte le aziende sanitarie ad affidare in esclusiva al tecnico di neurofisiopatolo- Virgilio, D’Incecco, Renato Farina, Vignali, Servo-
gia le metodiche previste dal rispettivo profilo professionale in particolare per l’effettua- dio, Lusetti, Bossa, Carella, Causi, Bocci, Volon-
zione dell’EEG con cui si certifica lo stato di morte cerebrale; a inserire la deroga al bloc- tè, Cavallaro, Castagnetti, Capitanio Santolini,
co delle assunzioni oltre che agli infermieri anche ai tecnici di neurofisiopatologia che de- Nunzio Francesco Testa, Duilio, Bosi, Sbrollini,
vono sostituirli in applicazione del decreto ministeriale 11 aprile 2008“. Ria, Polledri, Pedoto, Grassi, Pelino, Enzo Carra.
37 Senato della Repubblica. XVI legislatura, 61ª
Conclusioni Seduta. (giovedì 25 settembre 2008): Baio, Bo-
In base alle considerazioni svolte ed alle citate esternazioni di soggetti parlamentari, sone, Garavaglia Mariapia, Calabrò, Divina, Del
governativi ed istituzionali, sembrerebbe, pertanto, finalmente avviata verso un defini- Vecchio, Astore, Gustavino, Bassoli, Tomassini,
tivo suo superamento la problematica relativa all’affidamento delle indagini elettroen- Bianchi, Di Giacomo, Ghigo, Peterlini, D’Alia.
cefalografiche nei contesti aziendali in genere e -in particolare- presso le unità opera- 38Codice penale (RD 19 ottobre 1930, n 1398)
tive di terapia intensiva nell’ambito accertativo della morte. (GU 28 ottobre 1930, n 253, suppl). Libro primo
Tuttavia, nonostante siano passati già tre lustri dalla pubblicazione sulla Gazzetta Uf- (Dei reati in generale). Titolo III (Del reato). Capo
ficiale della prima normativa in merito, sono ancora riscontrabili circa trecento casi in I (Del reato consumato e tentato). Art. 54 (Stato
cui l’infermiere si trova -volente o nolente- ad eseguire procedure che tutti riconosco- di necessità): “Non è punibile chi ha commesso
no come proprie di un’altra figura professionale, ma che vengono ugualmente a lui il fatto per esservi stato costretto dalla necessi-
affidate (talora imposte con ordine di servizio o individuate come “atti d’ufficio) sulla ta’ di salvare se’ od altri dal pericolo attuale di
scorta di ipotizzate emergenze, situazioni eccezionali o stati di necessità, ricordando un danno grave alla persona, pericolo da lui non
però che in tali casi la non punibilità viene correlata alla concreta incombenza di un volontariamente causato, ne’ altrimenti evitabile,
grave danno alla persona non altrimenti evitabile38. sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.
Nel concludere questa breve nota, la speranza di chi qui scrive è collocata in una at- Questa disposizione non si applica a chi ha un
tivazione dei vertici aziendali finalizzata ad un ragionevolmente celere adeguamento particolare dovere giuridico di esporsi al perico-
degli organici che -peraltro- sembrerebbe richiedere un onere economico non partico- lo. La disposizione della prima parte di questo
larmente rilevante, specie se confrontato con il conseguente miglioramento del pro- articolo si applica anche se lo stato di necessita’
dotto all’utenza. Solo allora verrebbero a cessare quelle incresciose situazioni ove l’in- e’ determinato dall’altrui minaccia; ma, in tal ca-
fermiere si trova ancora a dover agire compresso tra ipotesi di esercizio abusivo e di so, del fatto commesso dalla persona minaccia-
omissione di atti d’ufficio. ta risponde chi l’ha costretta a commetterlo.“.

Eo 12 Gennaio 2009
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 LA STRATIFICAZIONE DEL
RISCHIO NEL PERCORSO STROKE:
OVERLAP SINCOPE-STROKE
Lo Stroke è una patologia
che colpisce solo negli USA
più di 700.000 persone l’an-
no, causando circa 163.000
morti e una percentuale di in-
I
validi che varia dal 15% al
30%, risultando così in costi
elevatissimi1. Con l’avvento
S
della terapia trombolitica,
una rapida diagnosi ed una
corretta applicazione degli
schemi terapeutici sono di-
ventati degli elementi essen-
ziali per ridurre le conse-
E
guenze, sia in termini di mor-
talità che di invalidità, e quin-
di di riduzione di costi. Tali
obiettivi possono essere rag-
giunti grazie alla collabora-
zione dei pazienti stessi, del
T
personale di soccorso pre-
ospedaliero, dei medici del-
l’emergenza urgenza e dei
medici specialisti neurologi
finalizzata ad una rapida atti-
N
vazione dei mezzi di soccor-
so ed un rapido riconosci-
mento della malattia. In parti-
colare, riveste un ruolo im-
portante il medico del Diparti-
mento di Emergenza Urgenza
I
(DEA) chiamato a riconosce-
re lo Stroke nelle sue presen-
tazioni tipiche e all’interno di
S
quelle condizioni che lo mi-
mano, ossia che si possono
presentare con sintomi simi-
li, come la cefalea e la sinco-
pe, dove diventa fondamen-
tale evitare diagnosi erronee
per non ritardare i possibili
provvedimenti teraputici.
Eo 14
Dott. Stefano Bonetti, Dott. Maurizio Poli
UOPS Presidio ospedaliero Gardone Val Trompia,
Azienda Ospedaliera Spedali Civili - (BS)
LA DIAGNOSI DI STROKE
La diagnosi di Stroke è solitamente clini-
ca, supportata in alcuni casi dall’ima-
ging radiologico. I sintomi sono general-
mente di tipo negativo, ossia caratteriz-
zati dalla perdita di una funzione map-
pata nel territorio cerebrale interessato
dall’insufficienza vascolare. In diagnosi
differenziale entrano tutte quelle condi-
zioni caratterizzate da tali sintomi o se-
gni neurologici insorti improvvisamente
o al risveglio legati però ad altra eziolo-
gia e che quindi possono mimare uno
Stroke, definite in letteratura “brain at-
tack”2. Fanno parte di questo gruppo pa-
tologie quali la sincope, l’ipoglicemia, la
cefalea primaria, le lesioni cerebrali oc-
cupanti spazio, i disordini labirintici. E’
necessario quindi affinare l’approccio
diagnostico in tutte le fasi del percorso
del paziente dall’insorgenza dei sintomi
fino alla Stroke Unit o al reparto per acu-
ti di destinazione.
LE STRATEGIE DIAGNOSTICHE LUN-
GO IL PERCORSO DEL PAZIENTE
Prima tappa è l’informazione alla popo-
lazione, diversi studi hanno già dimo-
strato come tale intervento aumenti la
proporzione di pazienti trattati con la te-
rapia fibrinolitica. La maggior parte degli
eventi si verifica a domicilio, spesso i
pazienti negano o razionalizzano i propri
sintomi; anche pazienti ad alto rischio
cardiovascolare non riconoscono i sinto-
mi. Nelle varie analisi condotte per spie-
gare il ritardo nella richiesta di cure me-
diche dall’insorgenza dei sintomi si è ri-
scontrata una scarsa cultura della popo-
lazione in merito alle caratteristiche cli-
niche dello Stroke ed alle sue possibilità
terapeutiche odierne3.
Fondamentale risulta poi l’intervento del
personale 118 e dell’emergenza territo-
riale per ridurre i ritardi nell’invio pre-
ospedaliero, nella valutazione e nel tra-
sporto. Chi risponde alla chiamata di
soccorso del paziente o dei suoi fami-
gliari deve identificare rapidamente i po-
tenziali pazienti con Stroke e assegnare
una priorità elevata. Gli operatori sul po-
sto devono identificare tali pazienti con
ragionevole sensibilità e specificità; esi-
stono a tal proposito strumenti semplifi-
cati e validati come la Cincinnati Preho-
spital Scale (CPSS)4, basata esclusiva-
mente sull’esame obiettivo attraverso la
rilevazione di 3 elementi: l’asimmetria
facciale, anomalie del linguaggio e l’ipo-
stenia dell’arto superiore. Altri strumenti
come la Los Angeles Prehospital Stroke
Scale (LAPSS)5 si basano sullo stesso
principio della CPSS con aggiunta di
elementi anamnestici. L’introduzione di
tali strumenti, dopo un addestramento
adeguato, ha dimostrato un notevole mi-
glioramento della sensibilità nel ricono-
scimento dello Stroke nel personale tec-
nico di soccorso6. Infine deve essere ga-
rantito un livello di assistenza adeguata
durante il trasporto, considerato che i
pazienti affetti da Stroke possono anda-
re incontro a complicanze delle vie re-
spiratorie.
Nel Dipartimento di Emergenza devono
essere applicati strumenti per una rapi-
da diagnosi dei pazienti con sospetto
Stroke, al fine di indirizzare rapidamen-
te tali pazienti alla terapia fibrinolitica o
perlomeno di trasferirli presso strutture
adeguate (le Stroke Unit). Parallelamen-
te risulta fondamentale inquadrare cor-
Gennaio 2009
rettamente dal punto di vista eziologico
anche quelle condizioni patologiche che
mimano lo Stroke, ma che in realtà non
lo sono, al fine di portare il paziente af-
fetto da queste problematiche verso le
cure appropriate7. Tra i vari strumenti
utilizzati nei Dipartimenti di emergenza
a tale scopo, troviamo la cosiddetta sca-
la ROSIER (Recognition of Stroke in the
Emergency Room)8; tale scala permette
di associare al paziente uno score, pre-
dittivo della possibilità che lo stesso sia
affetto da Stroke. Viene assegnato un
punteggio positivo (+1) ad una variabile
positiva per Stroke, un punteggio nega-
tivo (-1) ad una negativa; il punteggio fi-
nale, se negativo o pari a 0 permette di
ritenere non compatibile con Stroke la
condizione clinica del paziente valutato.
Le variabili considerate comprendono
elementi anamnestici e obiettivi (sinco-
pe all’esordio, asimmetria facciale o de-
gli arti etc.) studiati attraverso odds ratio
relativamente a dati presenti in letteratu-
ra in studi in merito agli aspetti clinico-
anamnestici dei pazienti con Stroke
confermato. L’applicazione della RO-
SIER (strumento veloce e semplice nel
suo utilizzo) non permette di escludere
al 100% lo Stroke se negativa o pari a 0,
consente comunque di considerare una
diagnosi alternativa allo Stroke in modo
da indirizzare verso le cure più adegua-
te pazienti affetti da problematiche mi-
manti lo Stroke. Dai dati presenti in let-
teratura emerge quanto una corretta
raccolta anamnestica (anche attraverso
l’utilizzo di strumenti come la ROSIER),
un accurato esame obiettivo (anche at-
traverso l’utilizzo della National Institute
of Health Stroke Scale, NIHSS) ed una
stratificazione del rischio considerate le
patologie pregresse del paziente per-
metta al medico del DEA di rivestire un
ruolo chiave nel riconoscimento e nella
gestione dello Stroke, individuando nel
collega specialista neurologo una figura
complementare nel percorso diagnosti-
co-teraputico dello Stroke9.
OVERLAP SINCOPE E STROKE, LA
NOSTRA ESPERIENZA
La Sincope è definita dall’American Col-
lege of Emergency Phsycians’clincal po-
licy come “un sintomo complesso com-
posto da breve perdita di coscienza as-
sociata all’impossibilità di mantenere il
tono posturale che si risolve spontanea-
mente senza necessità di intervento
medico”10. Solitamente la sincope non si
presenta con segni neurologici focali ti-
pici dello Stroke, presentando aspetti
peculiari come la caratteristica sintoma-
Gennaio 2009
tologia legata all’imminente perdita di
coscienza. Contrariamente a ciò, evi-
denze in letteratura dimostrano come
numerosi casi di Sincope valutati nei Di-
partimenti di Emergenza si siano rivela-
ti alla fine di natura cerebrovascolare.
Presso il nostro Dipartimento di Emer-
genza vengono valutati circa 400 casi
l’anno di pazienti che si presentano per
perdita di coscienza, un quarto dei qua-
li clinicamente manifesta caratteristiche
dubbie, necessitando pertanto specifici
approfondimenti. Abbiamo quindi ritenu-
to opportuno produrre uno strumento
per inquadrare correttamente le perdite
di coscienza dal punto di vista del ri-
schio, al fine di evitare sottostime mi-
nacciose in termini di mortalità e morbi-
lità. Questo aspetto diventa preponde-
rante nel caso dello Stroke, dove il man-
cato riconoscimento può avere conse-
guenze altamente negative come già ri-
portato in precedenza.
E’ stato pertanto elaborato un piano dia-
gnostico terapeutico per la gestione del-
la Sincope, attraverso lo studio della let-
teratura, la pratica clinica ed il confronto
con altre realtà. Il nostro obiettivo è sta-
to quello di ottenere uno strumento clini-
co utilizzabile per la stratificazione del
rischio nei pazienti presentatisi per sin-
www.emergencyoggi.it
cope, per dimettere in sicurezza quei
pazienti in cui la causa della sincope è a
basso rischio e ricoverare secondo cri-
teri di apprpriatezza quei pazienti in cui
la causa della sincope è meritevole di
ulteriori indagini diagnostico-terapeuti-
che. Il piano diagnostico terapeutico for-
mulato è costituito da un’istruzione ope-
rativa che permette di inquadrare gli epi-
sodi sincopali dividendoli in 3 grosse ca-
tegorie etiologiche (cardiovascolare,
neuromediata, cerebrovascolare) e di
indirizzare quindi il percorso del pazien-
te tra dimissione, osservazione breve e
ricovero in divisione per acuti conside-
rando un elenco di fattori di rischio
anamnestici, legati a reperti obiettivi e
diagnostico-strumentali secondo le linee
guida ESC 200411.
Elaborato il piano diagnostico terapeuti-
co, il nostro secondo obiettivo è stato
quello di validare tale strumento, attra-
verso l’elaborazione dei dati relativi agli
esiti dei pazienti. E’ stata quindi applica-
ta tale istruzione operativa, attraverso
l’utilizzo di una pratica check-list, a tutti
i pazienti valutati nel nostro DEA pre-
sentatisi per perdita di coscienza, per un
periodo di 6 mesi da settembre ’06 a
febbraio ’07. Abbiamo quindi valutato gli
esiti dei pazienti considerati in tale pe-
riodo, in particolare sono stati valutati il
decorso clinico e le diagnosi alla dimis-
sione dei pazienti ricoverati nelle divisio-
ni per acuti, 42 pazienti il 21,6 % del to-
tale (Figura 1). La quasi totalità dei pa-
zienti inquadrati ad elevato rischio nel
Dipartimento di Emergenza è stata rico-
verata con diagnosi di sincope di non
determinata diagnosi, fatta eccezione
per 2 casi di TEP ed uno di SCA.
Risultato particolarmente interessante
dalla valutazione delle diagnosi alla di-
missione dalle divisioni per acuti è stato
il riscontro di 5 casi di patologia cerebro-
vascolare, di Stroke ischemico (Figura
2). La patologia cerebrovascolare è con-
siderata all’interno del nostro piano dia-
gnostico-teraputico come possibile cau-
sa di perdita di coscienza da prendere in
considerazione. Gli episodi sincopali di-
mostratisi alla fine eventi cerebrovasco-
lari non avevano ottenuto una diagnosi
precisa nel DEA, pertanto erano stati ri-
coverati presso una divisione per acuti
essendo stata la classe di rischio indivi-
duata a livello elevato necessitando ul-
teriori approfondimenti clinico strumen-
tali. In tali casi l’applicazione della scala
ROSIER aveva dato esito negativo. Il
dato conferma quanto riscontrato in let-
teratura tra gli studi in merito al cosidet-
to “brain attack” ossia quelle condizioni
Eo 15
patologiche che mimano lo Stroke e
pongono problematiche nella diagnosi
differenziale. La sincope infatti è una
presentazione considerata atipica per lo
Stroke seppur in diversi studi si trovi co-
me sintomo d’esordio o di corredo in ca-
si di Stroke diagnosticato con certezza.
Pertanto, nella nostra casistica circa il
CONCLUSIONI
BIBLIOGRAFIA
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Stroke? JAMA 2005; 293(19):3291-2402
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tic accuracy of neurological problems in the emer-
gency Department. Canadian Journal of Neurologi-
Eo 16
2,5% degli episodi di perdita di coscien-
za si sono alla fine rivelati casi di Stroke
ischemico. Anche in dati in merito all’età
media di tali pazienti concorda con
quanto presente in letteratura ossia che
INTEROSPEDALIERA
nell’età avanzata aumenta l’incidenza di
casi di Stroke con presentazione per co-
sì dire atipica12,13.
Strategie educazionali applicate a
tutti i livelli nella Catena di Soprav-
vivenza dello Stroke (dal paziente
alla Stroke Unit passando per il
personale di soccorso pre-ospeda-
liero) che permettono l’introduzio-
ne e l’utilizzo di strumenti per una
rapida individuazione dei casi di
Stroke, forniscono un notevole
guadagno in termine di riduzione
mortalità ed invalidità dei pazienti
con relativo abbassamento dei co-
sti di gestione.
La stratificazione del rischio attra-
verso elementi anamnestici, reperti
obiettivi e diagnostico-strumentali
secondo procedure codificate (ela-
borate grazie allo studio della lette-
ratura e dei dati della realtà locale)
permette di rilevare od escludere
condizioni patologiche pericolose
per la vita come lo Stroke anche in
quei casi che lo mimano come la
Sincope, vere e proprie sfide dia-
gnostiche per il medico nel DEA,
ormai attore principale anche in
condizioni da sempre considerate
quasi di esclusiva pertinenza spe-
cialistica.
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agreement for the bedside clinical assessment of
suspected Stroke. Stroke 2006;37:776-780
IN VENETO
UNA RETE
'ANTI-ICTUS'
La Giunta regionale del Veneto ha
deciso di istituire una rete intero-
spedaliera per la gestione ed il trat-
tamento della fase acuta nei pazien-
ti colpiti da ictus cerebrale, una pa-
tologia in notevole aumento che co-
stituisce la terza causa di morte in
assoluto e con un esito di disabilita'
nel 50% dei casi. ''Con un successi-
vo provvedimento, porremo mano
anche alla riorganizzazione della fa-
se post acuta - annuncia l'assesso-
re alla Sanita' Sandro Sandri - per-
che' il paziente, una volta tornato a
casa, sia nelle migliori condizioni
possibili''. In Veneto si registrano
10.000 nuovi casi l'anno, con un'in-
cidenza di 225-250 casi ogni
100.000 abitanti. La rete individuata
dalla Regione, che crea un sistema
diffuso di presa in carico del malato
in ogni provincia, si basa su tre di-
versi settori. Il primo e' costituito
dalle Unita' Ictus di secondo livello:
si tratta di aree dedicate che hanno
gia' raggiunto una consolidata espe-
rienza nella trombolisi sistemica di-
slocate in ospedali in cui sono attive
una struttura complessa di Neurolo-
gia con guardia medica 24 ore su
24, una Neuroradiologia e una Neu-
rochirurgia, in modo che vi si possa
organizzare anche il trattamento en-
dovascolare. Ci sono poi le Unita'
Ictus di primo livello: aree dedicate
con possibilita' di monitoraggio dei
pazienti dislocate negli ospedali in
cui e' operativa una struttura com-
plessa di Neurologia con guardia at-
tiva almeno 12 ore. Il terzo e ultimo
livello e' quello delle ''aree dedicate
all'Ictus'': sono quelle identificate in
altri ospedali, inserite nelle strutture
di Neurologia, Medicina o Geriatria,
che non prevedono la possibilita' di
effettuare il trattamento tromboliti-
co. Per il miglior trattamento dei pa-
zienti, nei tre livelli dovranno essere
sviluppati sistemi di teleconsulto per
i quali la Regione attivera' un grup-
po di lavoro nell'ambito del Progetto
''Health Optimum''.
Gennaio 2009

NUOVA RISONANZA CALCOLA
IL RISCHIO DI ICTUS
Un nuovo apparecchio per la risonanza magnetica che con-
sente di calcolare la percentuale di rischio dei pazienti che po-
trebbero avere un ictus, e' ora a disposizione della Fondazio-
ne Istituto Neurologico Besta di Milano e dell' Ospedale di Ni-
guarda.
Si chiama MRI-NOVA ed e' in grado di fare una angiografia
quantitativa senza bisogno di introdurre un catetere nelle arte-
rie interessate. Individuati eventuali restringimenti (stenosi) e
occlusioni, ostruzioni o dilatazioni (aneurismi) e il conseguen-
te danno sul tessuto cerebrale a valle rimasto 'a secco' per le
alterazioni del flusso sanguigno, la MRI-NOVA calcola e
quantifica le alterazioni emodinamiche (cioe' del flusso san-
guigno) indicando se e quando c'e' un pericolo imminente. Fi-
nora - riferisce una nota del Besta - non si poteva prevedere il
momento giusto per intervenire su un vaso alterato applican-
do uno stent o eseguendo un by-pass. E per capire quando
passare dai farmaci alla chirurgia il medico doveva interpreta-
re i segni e i sintomi clinici e i dati strumentali. Ora si potra' stu-
diare direttamente il vaso come se ci fosse un rivelatore di
flusso inserito direttamente nell'arteria interessata, ma senza
invasivita' perche' tutto e' virtuale: il calcolo lo fa il computer
che, con un algoritmo, ricrea le sezioni virtuali del vaso san-
guigno senza dover cateterizzare il paziente. La MRI-NOVA
(messa a punto nell'Universita' dell'Illinois a Chicago) non e'
solo strumento di valutazione preventiva ma anche di control-
lo sull'efficacia dei trattamenti: si potra' ad esempio verificare
se il bypass di una carotide che si era occlusa (ogni anno cau-
sa di ictus per 61mila pazienti USA e di TIA per 19mila) ha ri-
pristinato il flusso sanguigno.
STRUMENTO CONTRO ICTUS
CEREBRALE A OSPEDALE
VENEZIA
Una nuova attrezzatura per la prevenzione dell'ictus cerebra-
le e' entrata in funzione nella divisione di neurologia dell'ospe-
dale civile di Venezia. Si tratta di un ecocolordoppler di ultima
generazione e di fascia alta strumento d'indagine che viene
utilizzato per la visualizzazione ecografica dei principali vasi
sanguigni e lo studio del flusso ematico al loro interno. Il nuo-
vo ecocolordoppler permette non solo un esame sofisticato
dei vasi del collo, ma anche di quelli intracranici. Inoltre, gra-
zie ad un particolare contrasto, consente di vedere un even-
tuale flusso di emboli favorendo la prevenzione dell'ictus cere-
brale. ''L'acquisizione di questa diagnostica molto sofisticata e
di altissima qualita' - spiega il primario Francesco Paladin - si
inserisce nel nostro sforzo di rendere sempre piu' efficace e
moderna la diagnosi e la terapia delle cerebropatie vascolari''.
Sui 357 pazienti ricoverati in reparto nel 2008, 141 avevano
una diagnosi di patologia cerebrovascolare. Fin dal 2006 la
Neurologia dell'ospedale di Venezia cura i pazienti colpiti da
infarti cerebrali (stroke ischemico) anche con farmaci che
sciolgono i trombi intracerebrali. Recentemente e' stato attrez-
zato presso la neurologia di Venezia un letto monitorizzato de-
dicato ai pazienti con ictus sia ischemico che emorragico.
Gennaio 2009
i numeri
Con oltre 190mila casi ogni anno in Italia, uno ogni 3 minuti, di cui l´80% sono
nuovi episodi e il 20% recidive che riguardano soggetti precedentemente colpi-
ti, e 70mila decessi (il 10-12% di tutti i decessi per anno), l´ictus celebrale rap-
presenta un serio problema di salute pubblica, risultando la prima causa di in-
validità, la seconda di demenza (dopo l´Alzheimer) e la terza di mortalità (dopo
malattiecardiovascolari e neoplasie) tra gli adulti nei paesi industrializzati.
È un´emergenza neurologica che colpisce soprattutto gli anziani, con
una prevalenza nella fascia di età 65-84anni del 6,5%, leggermente
più alta negli uomini (7,4%) rispetto alle donne (5,9%) e con un´inci-
denza che aumenta progressivamente con l´età raggiungendo il valo-
re massimo negli ultra ottantacinquenni (il 75% degli ictus colpisce i
soggetti over 65).Dati allarmanti ma in progressivo miglioramento
grazie ai traguardi raggiunti dalla ricerca clinica e farmacologica negli
ultimi dieci anni, alla definizione di nuovi modelli organizzativi all´in-
terno delle strutture sanitarie (le Stroke Unit) ed alla formazione di
personale specializzato.
Negli ultimi dieci anni la sopravvivenza dopo un ictus è cresciuta del
10% ed è salito il numero di quanti lo superano senza grave invalidi-
tà. Molto resta ancora da fare, soprattutto per quanto riguarda l´assi-
stenza, dall´evento acuto alla riabilitazione; per chi è colpito da un ic-
tus, infatti, solo un´assistenza davvero adeguata può evitare peggio-
ramenti senza gravi disabilità se non addirittura la morte. Per questo
motivo a volte può risultare indispensabile seguire un preciso percor-
so assistenziale che va dalle primissime fasi d´intervento, ricovero in
una stroke unit con équipe multidisciplinari, trombolisi e accesso alla
diagnostica per immagini, fino alla dimissione protetta con reinseri-
mento sociale e familiare del paziente. Per migliorare l´assistenza ai
malati, negli ultimi anni sono nate anche in Italia le stroke unit, strut-
ture in cui il paziente viene trattato in modo multidisciplinare e integra-
to. Il primo intervento fondamentale è quello di accertare il prima pos-
sibile, con tac o risonanza magnetica, se si tratta di ischemia o emor-
ragia; in caso di ictus ischemico, lì dove indicato, la terapia da som-
ministrare è la trombolisi che agisce sciogliendo i coaguli di sangue.
L´introduzione della trombolisi nella pratica clinica ha permesso di
raggiungere risultati importanti rappresentando la migliore cura pos-
sibile per il trattamento del paziente colpito da ictus celebrale ische-
mico. La terapia precoce resta il caposaldo nella terapia dell´ictus
acuto ed è di importanza vitale che i pazienti giunti a una stroke unit
e idonei al trattamento trombolitico, vi vengano sottoposti senza indu-
gi. L´importante è agire nel minor tempo possibile poiché le cellule
nervose, private dell´ossigeno portato dal sangue, muoiono in pochi
minuti - continua Toni - In soccorso di pazienti e medici arrivano i da-
ti di alcuni studi internazionali che hanno evidenziato la possibilità di
estendere la finestra temporale entro cui sottoporsi al trattamento dal-
le 3 alle 4,5 ore dall´insorgenza dell´ictus.
Nonostante l’esistenza di Linee di indirizzo nazionali, si registra una
notevole disomogeneità dei modelli organizzativi regionali in tutte le
fasi assistenziali e non in tutte le regioni sono stati istituiti dei percor-
si ad hoc dedicati all´assistenza dei pazienti con . Le stroke unit, do-
ve i malati sono seguiti da un gruppo multidisciplinare costituito da in-
fermiere, fisioterapista, logopedista e medico, in genere un neurolo-
go, e altri, fisiatra, cardiologo, rianimatore, sono ancora insufficienti.
Quelle autorizzate alla somministrazione della terapia trombolitica so-
no circa 90, distribuite in
prevalenza al centro e nord del Paese. Dovrebbero essere molte di
più, così da garantire a tutti i cittadini un Sistema Sanitario omogeneo
ed uguali possibilità di cura indipendentemente dalla regione di domi-
cilio.
www.emergencyoggi.it Eo 17
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Sicilia

RINNOVATA CONVENZIONE
PRONTO SOCCORSO VENETI SOTTO TRA REGIONE E ''118''
VIDEOSORVEGLIANZA E' stato firmato tra la Regione e il Comitato regionale della Croce Rossa
presieduto da Guglielmo Stagno d'Alcontres il rinnovo della convenzione
per la gestione del 118 in Sicilia. Il servizio continuera' ad essere gestito
Una somma di 600 mila euro, prima parte di un pro-
dalla Sise - societa' in house della Cri - fino al prossimo 30 giugno agli
gramma triennale dotato di 1 milione 800 mila euro
stessi patti e condizioni della precedente convezione, pure essa di sei me-
complessivi, e' stata assegnata dalla Giunta regiona-
si, che si e' conclusa il 31 dicembre. Il valore dell'importo complessivo del
le, su proposta dell'Assessore alla Sanita' Sandro
rapporto convenzionale dal primo gennaio al 30 giugno 2009 e' di 46 mi-
Sandri, per finanziare l'installazione o il rafforzamen-
lioni e 283.857 euro, esclusi Tfr ed Irap. Tra autisti e soccorritori il perso-
to, dove presenti, di sistemi di videosorveglianza nei
nale impiegato e' di circa 3200 unita'. E l'anno chi e' appena chiuso e' sta-
Pronto Soccorso degli Ospedali veneti. ''Purtroppo -
to per il 118 in Sicilia all'insegna dei grandi numeri: fino a tutto novembre
sottolinea Sandri - la realta' a volte supera la fanta-
i soccorsi effettuati sono stati complessivamente 209.917, quasi duemila
sia, e ci troviamo a dover fronteggiare un fenomeno
in piu' rispetto ai 208.061 dei primi undici mesi del 2007. In notevole cre-
preoccupante, come il verificarsi di episodi di intolle-
scita gli interventi nei due bacini territoriali di Messina (32.534 contro
ranza anche gravi e di veri e propri reati persino al-
30.391) e Agrigento- Caltanissetta-Enna (27.707, nel 2007 furono 26.801).
l'interno di un Pronto Soccorso, troppo spesso zona
Restano pressoche' invariati i soccorsi effettuati nel bacino di Palermo e
di frontiera invece che luogo di cura, dove la stra-
Trapani, sfiorando quota 78 mila.
grande maggioranza dei pazienti mantiene compor-
tamenti assolutamente civili, ma si trova sempre piu'
spesso a dover convivere con altre manifestazioni
Il 15 dicembre 2008, nella Sala delle Colonne di
umane ben diverse, importune ed a volte pericolo-
se''. Lo stesso, rileva l'assessore, vale per il persona- Palazzo Marini a Roma, si è tenuto un convegno sul
le sanitario in servizio, che va parimenti cautelato. tema:
''Per questi motivi la Regione ha inteso attivare uno
stanziamento triennale, del quale questa assegna-
zione e' la prima tranche. Per quelle successive, con
l'ausilio di una specifica commissione di esperti, va-
luteremo su quali altri aspetti inerenti la sicurezza in-
dirizzare gli interventi. I primi 600 mila euro - precisa
Sandri - sono stati dedicati alla videosorveglianza,
considerata sia come deterrente, sia come strumen-
to per individuare i responsabili di azioni violente o
comunque illecite''. I finanziamenti sono stati asse-
gnati alle 7 Ullss capoluogo di provincia in base al
numero di Pronto Soccorso presenti nel loro territorio
di competenza. Saranno poi queste ultime a suddivi-
dere la propria quota di competenza tra le Ullss del-
la provincia sulla base del numero di accessi ai Pron-
to Soccorso di ciascuna Azienda e del bacino d'uten-
za della stessa. I Pronto Soccorso operanti nelle re-
te ospedaliera veneta sono in tutto 41, dei quali 4 in Promosso dalla Fondazione Giorgio Castelli con l’obiettivo di
provincia di Belluno; 7 a Vicenza; 6 a Treviso; 8 a Ve- sensibilizzare l’opinione pubblica sull’importanza della preven-
nezia; 7 a Padova; 3 a Rovigo; 6 a Verona. La ripar- zione e cura delle malattie cardiovascolari, per dare vita a pro-
tizione effettuata dalla Giunta regionale alle Ullss ca- getti di ricerca sulle patologie cardiache. L’opera dei medici nel-
pofila e' la seguente: all'Ulss 1 di Belluno 58.536 eu- la quotidiana lotto contro quella che è la prima causa di morte
ro; alla 6 di Vicenza 102.438 euro; alla 9 di Treviso nei Paesi occidentali, può essere coadiuvata attraverso l’adde-
87.804 euro; alla 12 di Venezia 117.072 euro; alla 16 stramento alla rianimazione cardio-respiratoria di base e all’uso
di Padova 102.438 euro; alla 18 di Rovigo 43.902 eu- del defibrillatore semiautomatico da parte di operatori che assi-
ro; alla 20 di Verona 87.804 euro. stono i giovani nella pratica sportiva.

Eo 18 Gennaio 2009
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Dal 2009 il sistema emergenze in Romagna

sarà gestito da Ravenna
A febbraio la centrale unica del 118 si sposterà dall'ospedale Infermi di Rimini a Ravenna. Un
cambiamento preceduto da qualche dubbio sul funzionamento del sistema.

Ultimi giorni di lavoro per la centrale riminese del 118. Da febbraio 2009, infatti, cambia il sistema di ricezione delle telefonate
di emergenza. Se oggi la richiesta di soccorso arriva al centralino riminese, tra un mese digitando il 118, quella stessa telefo-
nata arriverà alla centrale unica romagnola delle emergenze: a Ravenna. A questa centrale andrà il compito di individuare il
mezzo di soccorso più vicino alla richiesta di aiuto. Il tutto organizzato grazie ad un sistema gps. Rimini si prepara così ad uni-
formarsi al nuovo sistema delle emergenze, con sede unica per le province di Ravenna, Forlì Cesena e Rimini. Un cambiamen-
to preparato da tempo, ma preceduto da una fase polemica. Critiche dettate da una considerazione: ovvero l'allontanamento
del servizio dagli utenti. Di certo, la prova dei fatti per il nuovo sistema arriverà dopo qualche mese, con la stagione estiva: quan-
do le utenze, con i turisti, crescono in maniera esponenziale. Il sistema Romagna delle emergenze allora dovrà reggere il con-
fronto con l'attuale organizzazione delle emergenze nella stagione estiva riminese: che vede la distribuzione dei mezzi di soc-
corso, nei momenti clou della stagione, in zone strategiche, come per esempio alcuni punti spiaggia.

“Sport:
www.gc6.org spunti di discussione
ed interventi per il 3°
da sn.: la Dott.ssa B.Benedetti, Segr. F.I.G.C. settore giovanile-scolastico,
millennio”
il Dott. V. Castelli e On.le W.Veltroni.

Al convegno, patrocinato dalla Regione Lazio, dal Comune
di Roma, dalla Provincia, dal Coni, da Ares 118, da Conau-
core, da Aisf,erano presenti autorità On.le L. Ciocchetti,
On.le Concia, On.le Veltroni oltre a numerosi esperti trai
quali: il Dr.ssa B.Benedetti (segr. Nazionale F.I.G.C. Setto-
re Giovanile-Scolastico), il Prof. P.E. DI Papero, il Prof.
G.Novelli Preside della Facoltà Medicina e Chirurgia
Università Tor Vergata Roma, il Consulente del Sin-
daco di Roma per le attività sportive e motorie Prof.
G.Capua, il Dott. V.Castelli, il Prof. Rizzo, il prof. Vol-
pi, il Dott.. Signorotti, il Prof. Spataro, il Prof. Brozzi, il
Dott. P. Russo.

Gennaio 2009 www.emergencyoggi.it Eo 19

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Sicurezza stradale

Audizione alla Camera del Ministro Sacconi

Il Ministro del lavoro, della salute e delle
politiche sociali Maurizio Sacconi ha tenu-
to il 20 gennaio un'audizione sul tema del-
la sicurezza stradale alla Commissione
Trasporti della Camera. Di seguito pubbli-
chiamo uno stralcio dalle conclusioni in
cui il Ministro traccia le linee di azione per
ridurre i danni e le morti sulle nostre stra-
de con un approccio a "360" gradi, inte-
grato e interistituzionale:
"…richiamo nuovamente la vostra atten-
zione sulla necessità di un approccio inte-
grato e multisettoriale al tema della sicu-
rezza stradale, in quanto ritengo azione
utile per contribuire al contenimento del-
l'impatto drammatico dei traumi da traffi-
co. A tal fine, ritengo comunque opportu-
na, in un'ottica di sinergia e coordinamen-
to delle numerose iniziative intraprese,
l'istituzione di una sorta di "cabina di re-
gia" che gestisca, in modo efficace ed ef-
ficiente, l'organizzazione delle attività.
Ricordo poi l'opportunità che tali iniziative
tengano conto dei punti fondamentali del-
l'attività di prevenzione secondo quanto
emerge dalla letteratura internazionale di
Evidence Based Prevention, e dalle diret-
tive europee. Ciò, al fine di incidere effica-
cemente nella riduzione del fenomeno
degli incidenti stradali e delle relative cau-
se (in particolare: velocità elevata, uso di
alcool e droghe, costante e corretto uso di
sistemi di ritenuta).
Fondamentale è altresì il ruolo delle cam-
pagne informative, da svolgersi anchenei
luoghi di lavoro (visto pure l'aumento,
seppur lieve, degli incidenti "in itinere") e
dell'educazione stradale nelle scuole, per
una corretta percezione dei rischi e de-
glieffetti sulla guida legati a comporta-
menti scorretti o all'assunzione di alcol o
di sostanzestupefacenti. Ciò, ferma re-
stando la necessità di sensibilizzare i ge-
nitori all'utilizzo deidispositivi di ritenuta
per se stessi e per i propri figli.
Ed ancora, un ruolo chiave ritengo sia
giocato dai controlli da svolgere, in parti-
colare, sulle c.d. categorie a rischio. Mi ri-
ferisco sia ai giovani (in particolare, per
quelli sino ai 21 anni) che ai lavoratori ad-
detti a mansioni legate all'attività di tra-
sporto di passeggeri e merci, con riguar-
do ai quali ritengo necessario assumere
unatteggiamento di "tolleranza zero", ri-
spetto all'assunzione di alcol o all'uso di
sostanzestupefacenti che possano mette-
re in pericolo la loro incolumità o quella di
terzi. In vista del raggiungimento dei pre-
detti obiettivi, posso assicurare sin d'ora
ilpieno e costante coinvolgimento del Mi-
nistero del lavoro, della salute e delle po-
litiche
sociali che continuerà a contribuire, per
quanto di propria competenza, al conteni-
mentodell'impatto drammatico dei traumi
da traffico, anche grazie:
1. al supporto scientifico ed epidemiologi-
co alla rappresentazione numerica del fe-
nomeno "incidenti stradali", con particola-
re riferimento alla produzione ed alla dif-
fusione:
a) dei dati inerenti la mortalità derivante
da traumi da traffico (che seppur in fasedi
lento decremento rimane ancora assai
pesante);
b) dei dati inerenti l'invalidità derivante ai
feriti. Si calcola, infatti, che per ognimorto
su strada via siano due invalidi perma-
nenti;
c) dei dati inerenti l'impegno derivante
dal problema servizi di diagnosi, cura
eriabilitazione (emergenza 118, pronto
soccorso, unità ospedaliera e reti riabilita-
tive).
2. al miglioramento operativo dei servizi
per le tossicodipendenze, con lafinalità di
rendere più efficaci gli interventi preventi-
vi e di disassuefazione a favore soprattut-
to della popolazione giovanile (categoria
maggiormente a rischio), anche inaffian-
camento con le forze dell'ordine e con la
magistratura.
3. al miglioramento della certificazione
medica di idoneità alla guida sia iniziale,
sia successiva a fatti di salute (patologie
neurologiche, psichiche, ecc) o a episodi
di guida pericolosa (è il caso, ad esempio,
della guida in stato di ebbrezza o dialtera-
zione psichica da droghe, ecc). In questo
ambito è da intendersi l'adesione delMini-
stero del Lavoro, della Salute e delle Po-
litiche Sociali all'iniziativa di
costituire,presso il Dipartimento Politiche
Antidroga, un tavolo di lavoro per la spe-
rimentazione di "drug test" per l'otteni-
mento della certificazione sanitaria di ido-
neità alla guida.
4. all'ulteriore miglioramento, qualitativo e

'La linea della tolleranza zero - ha osservato successivamente Sacconi a margine dell'audizione - puo' essere anche sperimenta-
le, reversibile. Vedremo - ha aggiunto - se potra' dare una risposta positiva lasciando inalterato l'attuale tasso limite dello 0,5''. An-
che nel corso dell'audizione il ministro ha precisato di non ritenere ''indispensabile un intervento teso ad una riduzione lineare de-
gli attuali limiti di alcolemia stabiliti dalla legge (ad esempio, un abbassamento del limite di alcolemia consentito dall'attuale 0,5 a
0,2)''. Un simile provvedimento avrebbe infatti, ha osservato, un impatto sull'intera popolazione e ''non si tradurrebbe in un'azione
mirata sulle categorie e sulle situazioni veramente 'a rischio', per le quali - ha sottolineato - ribadisco la necessita' di un livello di
'tolleranza zero'''. Il ministro ha annunciato inoltre un progetto sperimentale volto per costituire gruppi di intervento misti per con-
sentire la partecipazione degli ispettori del lavoro all'attivita' di controllo su strada. Obiettivi del progetto, ha aggiunto, sono ''ren-
dere piu' efficace e rilevante l'attivita' di vigilanza nel settore dell'autotrasporto'' e ''semplificare le procedure di avvio degli accerta-
menti di competenza delle Direzioni provinciali del lavoro presso le sedi delle imprese di autotrasporto oggetto di controllo su stra-
da''. Il progetto e' in linea con le ispezioni in materia di autotrasporto tese ad incrementare la sicurezza stradale attraverso control-
li di orario di lavoro, tempi di guida e riposo dei conducenti.

Eo 20 Gennaio 2009
• libri • dal mondo •
quantitativo, dei servizi ospe-
dalieri e territoriali di emer-
genza 118, rianimazione, or-
topedia – traumologia, fisia-
tria e della rete riabilitativa,
nonché con un maggior sup-
porto di carattere psicologi-
coai familiari colpiti da tali
drammatici eventi. Sui pre-
detti aspetti, l'eccellenza, non
sempre omogenea nel Paese
e all'interno delle singole Re-
gioni, risulta spesso cruciale
per ilcontenimento ed il recu-
pero dei danni da trauma
stradale.
5. ad una specifica campa-
gna di sensibilizzazione su
medici prescrittori (inpartico-
lare Medici di Medicina Ge-
nerale) e farmacisti (anche
per i farmaci da banco) fina-
lizzata a segnalare ai pazien-
ti gli effetti negativi dei farma-
ci che agiscono sul sistema-
nervoso centrale.
Oltre a ciò, alla luce dell'evi-
denza che circa la metà delle
morti da incidente sullavoro è
attribuibile a trauma stradale
(in itinere o a danno di lavora-
tori che usano l'autoo altro
mezzo per servizio), ritengo
che proprio all'interno del Mi-
nistero del Welfarepossano
trovare nuova sintesi le politi-
che, prima spesso scoordina-
te, dedicate alla prevenzione
del fenomeno, attraverso ac-
certamenti specifici sui lavo-
ratori addetti a mansioni che
comportano attività di tra-
sporto di passeggeri e/o mer-
ci, nonché alla cura ed all'ef-
ficace riabilitazione dei sog-
getti colpiti. Ciò, in evidente
collaborazione con l'INAIL e
con il Ministero dei Trasporti.
20 gennaio 2009
Gennaio 2009
leggi e decreti •congressi • tecnologie • libri
Leggi e decreti
Sistema informativo
per il monitoraggio
delle prestazioni
in ambito
emergenza-urgenza
E' stato pubblicato il decreto 17 dicembre 2008 "Istituzione del sistema informativo per il
monitoraggio delle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria in emergenza-
urgenza".
Il decreto si applica alle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di emer-
genza-urgenza da parte sia del Sistema 118 e sia dei presidi ospedalieri con riferimento
alle attivita' del Pronto Soccorso.
La realizzazione e la gestione del Sistema informativo è affidata al Ministero del lavoro, del-
la salute e delle politiche sociali - Dipartimento della qualità - Direzione Generale del Siste-
ma Informativo ed è finalizzato alla raccolta delle informazioni relative alle prestazioni ero-
gate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di emergenza-urgenza
Visto il decreto del Ministro della sanita' del 15 maggio
1992 che definisce i criteri ed i requisiti per la co-
dificazione degli interventi di emergenza;
Visto l'atto di intesa tra Stato e regioni dell'11 aprile
Visto l'art. 1, comma 6, del decreto-legge 16 maggio 1996 di approvazione delle linee guida sul sistema di
2008, n. 85, convertito, con modificazioni, nella legge emergenza sanitaria in applicazione del decreto del Pre-
14 luglio 2008, n. 121, che trasferisce le funzioni del sidente della Repubblica del 27 marzo
Ministero della salute con le inerenti risorse finanzia- 1992;
rie, strumentali e di personale, al Ministero del lavoro, Visto l'Accordo tra il Ministro della salute, le regioni
della salute e delle politiche sociali; e le Province autonome del 25 ottobre 2001 sul docu-
Visto il decreto del Ministro del lavoro, della salute e mento di Linee - Guida sul sistema di emergenza
delle politiche sociali 15 luglio 2008, pubblicato nella sanitaria concernente: «Triage
Gazzetta Ufficiale n. 180 del 2 agosto 2008, concer- intraospedaliero (Valutazione gravita' all'ingresso) e
nente «Delega di attribuzioni del chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema del-
Ministro del lavoro, della salute e delle politiche so- l'emergenza - urgenza sanitaria»;
ciali, al Sottosegretario di Stato prof. Ferruccio Fazio, Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
per taluni atti di competenza dell'Amministrazione»; del 29 novembre 2001, di definizione dei Livelli Essen-
Visto il decreto del Presidente della Repubblica del 27 ziali di Assistenza, che riconosce l'attivita' di emergen-
marzo 1992 che costituisce atto di indirizzo e coordi- za sanitaria territoriale e l'attivita' di pronto soccorso
namento delle attivita' delle regioni e delle province au- quali prestazioni di assistenza sanitaria garantite dal
tonome di Trento e di Bolzano, in servizio nazionale in quanto ricompresse la prima nel-
materia di emergenza sanitaria; l'ambito dell'assistenza distrettuale e la seconda nel-
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l'ambito dell'assistenza ospedaliera;
Vista l'Intesa Stato-regioni del 23 marzo 2005, la
quale dispone all'art. 3 che:
la definizione ed il continuo adeguamento nel
tempo dei contenuti informativi e delle modalita'
di alimentazione del Nuovo Sistema Informativo Sa-
nitario (NSIS), come indicato al comma 5, sono affi-
dati alla Cabina di Regia e vengono recepiti dal Mi-
nistero della Salute con propri decreti attuativi,
compresi i flussi informativi finalizzati alla verifi-
ca degli standard qualitativi e quantitativi dei Livelli
Essenziali di Assistenza;
il conferimento dei dati al Sistema Informativo
Sanitario, come indicato al comma 6, e' ricom-
preso tra gli adempimenti cui sono tenute le regio-
ni per l'accesso al finanziamento integrativo a cari-
co dello Stato di cui all'art. 1, comma 164, della
legge 30 dicembre 2004;
Visto l'Accordo Quadro, del 22 febbraio 2001,
tra il Ministero della sanita', le regioni e le pro-
vince autonome di Trento e di Bolzano per lo svi-
luppo del Nuovo Sistema Informativo Sanitario Na-
zionale che all'art. 6, in attuazione dell'art. 4 del
decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, sta-
bilisce che le funzioni di indirizzo, coordinamento e
controllo delle fasi di attuazione del Nuovo Sistema
Informativo Sanitario (NSIS), debbano essere eserci-
tate congiuntamente attraverso un organismo deno-
minato «Cabina di Regia»;
Visto il decreto del Ministro della salute del 14 giu-
gno 2002, con il quale e' stata istituita la Cabina
di Regia per lo sviluppo del Nuovo Sistema Informa-
tivo Sanitario Nazionale (NSIS);
Considerato che il Nuovo Sistema Informativo Sa-
nitario (NSIS) ha la finalita' di supportare il moni-
toraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza, attraver-
so gli obiettivi strategici approvati dalla Cabina di
Regia, nella seduta dell'11 settembre 2002;
Vista l'Intesa Stato-regioni del 10 dicembre 2003,
la quale dispone l'avvio del progetto «Mattoni del
Servizio Sanitario Nazionale» con l'obiettivo di indi-
viduare le metodologie e i contenuti informativi ne-
cessari al pieno sviluppo del Nuovo Sistema Infor-
mativo Sanitario (NSIS);
Considerato il parere positivo espresso, in data
3 aprile 2007, dalla Cabina di Regia per il Nuovo Si-
stema Informativo Sanitario sui documenti conclu-
sivi delle attivita' condotte dal Mattone 11 «Pronto
Soccorso e Sistema 118», nell'ambito del pro-
gramma «Mattoni del Servizio Sanitario Nazionale»;
Visto il decreto del 12 dicembre 2007, n. 277,
«Regolamento di attuazione dell'art. 20, commi 2 e
3, dell'art. 21 e dell'art. 181, comma 1, lettera a)
del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196,
recante: «Codice in materia di protezione dei dati
personali» con il quale si individuano i trattamenti
dei dati sensibili e giudiziari effettuati dal Ministero
della salute;
Tenuto conto, in particolare, che la scheda C-
01 del suddetto schema di Regolamento per il
trattamento dei dati sensibili e giudiziari effettua-
ti dal Ministero della salute, prevede, per l'eser-
cizio delle funzioni di programmazione, controllo e
Eo 22
valutazione dell'assistenza sanitaria, la gestione
dei dati relativi alle prestazioni di assistenza sa-
nitaria privati degli elementi direttamente iden-
tificativi, in quanto gia' comunicati in forma co-
dificata dalle regioni e province autonome;
Visto lo schema di regolamento per i trattamenti dei
dati sensibili e giudiziari effettuati dalle regioni e pro-
vince autonome, redatto ai sensi degli articoli 20 e
21 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196,
sul quale l'Autorita' Garante per la Protezione dei
dati personali ha espresso parere favorevole in data
13 aprile 2006;
Tenuto conto, in particolare, che la scheda 12 del
suddetto schema di regolamento per il trattamen-
to dei dati sensibili e giudiziari effettuati dalle regio-
ni e province autonome, prevede che:
i dati provenienti dalle aziende sanitarie siano
privati degli elementi identificativi diretti subito do-
po la loro acquisizione da parte della Regione o pro-
vincia autonoma;
ai fini della verifica della non duplicazione delle in-
formazioni e della eventuale interconnessione con
altre banche dati sanitarie della Regione, la spe-
cifica struttura tecnica individuata dalla Regione,
alla quale viene esplicitamente affidata la fun-
zione infrastrutturale, provvede ad assegnare ad
ogni soggetto un codice univoco che non consen-
te l'identificazione dell'interessato durante il tratta-
mento dei dati;
Considerato che, tra gli obiettivi strategici del
Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) una
delle componenti fondamentali e' rappresentata
dal «Sistema di integrazione delle informazioni
sanitarie individuali», nell'ambito del quale e' ri-
compreso il monitoraggio delle prestazioni eroga-
te in emergenza sanitaria dal Sistema 118 e dal
Pronto Soccorso;
Constatata la necessita' di avviare l'acquisizio-
ne dei dati relativi alle prestazioni erogate dal
Sistema 118 e dal Pronto Soccorso per finalita'
riconducibili al monitoraggio dell'attivita' dei servizi,
con analisi del volume di prestazioni, e valutazioni
sulle caratteristiche dell'utenza e sui pattern di trat-
tamento;
Acquisito il parere in sede di Conferenza perma-
nente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano nella se-
duta del 20 novembre 2008;
Decreta
Art. 1.
Ambito di applicazione
1. Il presente decreto si applica alle presta-
zioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria
di emergenza-urgenza da parte sia del Sistema
118 e sia dei presidi ospedalieri con riferimento
alle attivita' del Pronto Soccorso.
Art. 2.
Sistema informativo emergenza-urgenza 118 e
Pronto Soccorso
1. Nell'ambito del Nuovo Sistema Informativo Sa-
nitario (NSIS), e' istituita il Sistema informativo
per il monitoraggio delle prestazioni erogate in
emergenza-urgenza (di seguito denominato Siste-
ma). La realizzazione e la gestione di tale Sistema
e' affidata al Ministero del lavoro, della salute e
delle politiche sociali - Dipartimento della qualita'
- Direzione Generale del Sistema Informativo del-
l'ex Ministero della Salute (di seguito denominato
Ministero).
2. Il suddetto Sistema e' finalizzato alla rac-
colta delle informazioni relative alle prestazio-
ni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria di
emergenza-urgenza di cui all'art. 1, comma 1.
3. Le regioni e le province autonome mettono a
disposizione del Nuovo Sistema Informativo Sanita-
rio (NSIS), presso il Ministero, le informazioni secon-
do le modalita' riportate nel disciplinare tecnico.
Art. 3.
Flussi in ingresso nel Sistema informativo
1. Coerentemente con quanto previsto nei do-
cumenti «Flusso informativo del Sistema 118» e
«Flusso informativo del Pronto Soccorso» elabo-
rati dal «Mattone Pronto Soccorso e sistema
118», nell'ambito del programma «Mattoni del Si-
stema Sanitario Nazionale», il flusso informativo
per le prestazioni di emergenza-urgenza, detta-
gliato nel disciplinare tecnico, fa riferimento alle
seguenti informazioni:
per il Sistema 118:
a) identificazione della Centrale Operativa del
118;
b) dati relativi alla chiamata telefonica al numero
118;
c) dati relativi alla missione di soccorso atti-
vata dalla Centrale Operativa del 118;
d) identificazione dell'assistito;
e) dati relativi alle prestazioni erogate nell'am-
bito della missione di soccorso;
f) dati relativi all'esito dell'intervento;
per il Pronto Soccorso:
g) identificazione della struttura erogatrice;
h) dati relativi all'accesso ed alla dimissione;
i) identificazione dell'assistito;
j) dati relativi alle diagnosi ed alle prestazioni ero-
gate;
k) dati relativi alla valorizzazione economica del-
l'accesso.
2. Le informazioni di cui al precedente com-
ma devono essere rilevate al completamento
dell'intervento di Emergenza-Urgenza sanitaria e
trasmesse con le modalita' ed i tempi previsti dal-
l'art. 5 del presente decreto.
3. La trasmissione verso il sistema informativo del-
le informazioni di cui al comma 1 deve essere ef-
fettuata da parte delle regioni e province autonome
di Trento e di Bolzano con riferimento alle pre-
stazioni di emergenza-urgenza erogate dalle Centra-
li Operative 118 e dalle strutture accreditate per le
attivita' di pronto soccorso, situate all'interno del
proprio territorio, nei confronti di cittadini residen-
Gennaio 2009
ti e non residenti nel territorio stesso.
Art. 4.
Accesso al Sistema informativo
1. Il Ministero del lavoro, della salute e delle poli-
tiche sociali - Dipartimento della qualita' - Di-
rezione Generale della Programmazione sanitaria,
dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici
di Sistema dell'ex Ministero della salute ha comple-
to accesso al sistema informativo per elaborazio-
ni finalizzate al monitoraggio dei livelli essenziali di
assistenza.
2. Sono, altresi', autorizzate all'accesso le regio-
ni e province autonome di Trento e di Bolzano sia
con riferimento ai dati del proprio territorio, sia con
riferimento ai dati delle altre regioni e province auto-
nome.
3. I dati memorizzati presso il Sistema possono
essere messi a disposizione dei soggetti autorizza-
ti dal Ministero per funzioni di specifica competenza.
4. I soggetti, di cui ai commi precedenti, possono
fruire anche dei dati integrati con altre informazioni
del patrimonio informativo del Ministero, attraverso
l'accesso al Nuovo Sistema Informativo Sanitario
che rende disponibili analisi comparative dei feno-
meni in materia di assistenza sanitaria.
Art. 5.
Modalita' e tempi di trasmissione
1. Il Sistema viene alimentato con le informazio-
ni relative alle prestazioni erogate nell'ambito
dell'assistenza sanitaria di emergenza-urgenza,
da parte sia del Sistema 118 e sia dei presidi
ospedalieri con riferimento alle attivita' del Pron-
to Soccorso, a partire dal 1° gennaio 2009.
2. Le informazioni devono essere rilevate al
completamento dell'intervento di Emergenza-Ur-
genza sanitaria e trasmesse al NSIS, con cadenza
mensile, entro il mese successivo al periodo di
riferimento in cui si sono verificati gli eventi stessi.
3. Le trasmissioni verso il Sistema informativo
devono avvenire secondo le modalita' indicate nel
disciplinare tecnico, parte integrante del presente
decreto, e nella documentazione di specifiche tecni-
che disponibili sul sito internet del Mini-
stero (www.nsis.ministerosalute.it).
4. Eventuali variazioni riguardanti le modalita' di
comunicazione e aggiornamento di cui ai commi
precedenti, saranno pubblicate sul sito internet del
Ministero (www.nsis.ministerosalute.it), anche in
attuazione di quanto previsto dall'art. 54 del decre-
to legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e successive
modificazioni, concernente il codice dell'ammini-
strazione digitale.
Art. 6.
Disposizioni transitorie
1. Per le regioni e province autonome che non di-
spongano di tutte le informazioni richieste nell'art.
Gennaio 2009
3, comma 1, e' prevista la possibilita' di avvaler-
si di un differimento dei termini per l'avvio delle tra-
smissioni previste dall'art. 5, comma 1.
2. Le regioni e province autonome che inten-
dono avvalersi del differimento dei termini di cui
al comma precedente, trasmettono, entro novanta
giorni dalla data di entrata in vigore del presente
decreto, tramite apposita comunicazione al Mini-
stero, il Piano di adeguamento dei propri sistemi
informativi atto a consentire, non oltre il 1° gen-
naio 2010, l'alimentazione del Sistema, mediante la
trasmissione di tutte le informazioni indicate re-
lative alle prestazioni di emergenza-urgenza eroga-
te a partire da tale data.
3. I Piani di adeguamento di cui al comma pre-
cedente saranno sottoposti ad approvazione della
Cabina di Regia per il Nuovo Sistema Informativo Sa-
nitario Nazionale. Questa ultima predisporra' verifi-
che periodiche per valutare l'attuazione dei pia-
ni di adeguamento approvati.
Art. 7.
Ritardi ed inadempienze
1. Fino al 31 dicembre 2011 le informazioni tra-
smesse in coerenza con quanto previsto nei Piani
di adeguamento, saranno sottoposte a verifica in
ordine a completezza e qualita'. A tal fine le Regioni
e Province Autonome trasmetteranno, con caden-
za semestrale, relazioni che verranno esaminate
dalla Cabina di Regia del Nuovo Sistema Informa-
tivo Sanitario.
2. Entro il 31 dicembre 2011 il Ministero con-
giuntamente alle regioni e province autonome pro-
cederanno alla verifica dei contenuti informativi ed
ad un eventuale aggiornamento degli stessi.
3. Dal 1° gennaio 2012 il conferimento dei dati
nelle modalita' e nei contenuti di cui al presente
decreto e' ricompreso fra gli adempimenti cui sono
tenute le regioni per l'accesso al finanziamento inte-
grativo a carico dello Stato, ai sensi dell'Intesa san-
cita dalla Conferenza Stato-regioni il 23 marzo
2005.
Art. 8.
Regole di acquisizione e di controllo dei dati
1. Le modalita' di alimentazione del Sistema so-
no specificate nel disciplinare tecnico.
2. Le specifiche tecniche relative ai contenuti in-
formativi sono disponibili sul sito internet
del Ministero (www.nsis.ministerosalute.it), an-
che in attuazione di quanto previsto dall'art. 54 del
decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e suc-
cessive modificazioni, concernente il codice del-
l'amministrazione digitale.
3. Eventuali integrazioni o modifiche alle regole di
acquisizione e di controllo dei dati, riportate nel-
l'allegato tecnico al presente decreto, saranno for-
malizzate, pubblicate e comunicate da parte del li-
vello nazionale alle regioni e province autonome,
attraverso un protocollo di comunicazione e rese di-
sponibili sul sito internet del Ministero
www.emergencyoggi.it
(www.nsis.ministerosalute.it).
Art. 9.
Trattamento dei dati
1. La riservatezza dei dati trattati nell'ambito del
sistema, ai sensi del decreto legislativo 30 giu-
gno 2003, n. 196 ed, in particolare, dell'art. 34,
comma 1, lettera h), verra' garantita dalle proce-
dure di sicurezza relative al software e ai servi-
zi telematici, in conformita' alle regole tecniche di
cui all'art. 71, comma 1-bis, del Codice dell'ammi-
nistrazione digitale.
2. La trasmissione telematica dei dati, secondo le
modalita' basate su servizi di cooperazione appli-
cativa conformi alle regole dettate dal SPC o su ser-
vizi di scambio di flussi telematici, sono descritte
nell'allegato tecnico al presente decreto.
3. Ai fini della cooperazione applicativa le regio-
ni e province autonome di Trento e di Bolzano e
il Ministero garantiscono la conformita' delle infra-
strutture alle regole dettate dal Sistema Pubblico
di Connettivita' (SPC).
4. Con riferimento al precedente comma 3, le
regioni o province autonome di Trento e di Bol-
zano che non dispongono di servizi di cooperazione
applicativa conformi alle regole dettate dal SPC,
d'intesa con il Ministero, predispongono un piano di
adeguamento dei propri sistemi. Nelle more del-
l'adeguamento dei sistemi regionali, il conferimento
dei dati e' reso possibile attraverso lo scambio di
flussi telematici, secondo le modalita' e proce-
dure descritte nell'allegato tecnico al presente de-
creto.
5. Eventuali integrazioni o modifiche alle modalita'
di trattamento dei dati, riportate nell'allegato tec-
nico, saranno formalizzate, pubblicate e comunica-
te da parte del livello nazionale alle regioni e provin-
ce autonome, attraverso un protocollo di comuni-
cazione e rese disponibili sul sito internet del Mini-
stero (www.nsis.ministerosalute.it). In ogni caso,
l'approvazione delle modifiche e l'aggiornamento
degli standard tecnologici saranno effettuati se-
condo le modalita' previste dall'art. 71 del Codi-
ce dell'amministrazione digitale.
Art. 10.
Entrata in vigore
Il presente decreto entra in vigore dalla data della
pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubbli-
ca italiana.
Il presente decreto e' inviato ai competenti organi
di controllo e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del-
la Repubblica italiana.
Roma, 17 dicembre 2008
p. Il Ministro
l Sottosegretario di Stato:
Fazio
Allegato 1
DISCIPLINARE TECNICO
Eo 23
FORMAZIONE UNIVERSITARIA
quale approccio dinamico ed evolutivo delle
COMPETENZE e delle PERFORMANCE
INFERMIERISTICHE
Scafi Danilo - Infermiere Coordinatore/Area Critica
Aguzzi Alessandro, Scoppetta Federica - Infermiere Coordinatore
Clementi Enrica - Infermiere
Il progetto formativo del Corso di Laurea
in Infermieristica mira a far conseguire
agli studenti le competenze professiona-
li proprie dell’infermiere, così come sta-
bilite dalla normativa europea (D. Lgs
353/94), dall’ordinamento didattico uni-
versitario e dalle altre due coordinate
che definiscono, ai sensi della legge
42/99, il campo proprio di attività e re-
sponsabilità delle professioni sanitarie: il
profilo professionale, il codice deontolo-
gico.
Tali competenze sono espresse dagli
obiettivi generali di apprendimento del
Corso di Laurea che guidano l’insieme
del progetto formativo
Il progetto formativo si articola, nei tre
anni di corso, in programmi di insegna-
mento teorico, organizzati per corsi inte-
grati, composti da insegnamenti coeren-
ti tra loro per obiettivi e contenuti.
I corsi integrati a loro volta concorrono
coerentemente al raggiungimento degli
obiettivi dell’anno di corso.
Ogni anno di corso è, a sua volta, coe-
rentemente interrelato con gli altri. Per-
tanto gli obiettivi educativi generali del
Corso di Laurea, corrispondenti alle
competenze prototipiche derivate dal
profilo professionale, trovano adeguata
Eo 24
Analisi del contesto
e progressiva declinazione negli anni di
corso, nei corsi integrati e nei vari inse-
gnamenti i cui contenuti sono seleziona-
ti in ragione della loro pertinenza con il
sistema degli obiettivi sopra ricordato.
I programmi, pertanto, sono organizzati
e presentati secondo il seguente sche-
ma:
• un razionale che mette in luce la carat-
terizzazione propria dell’anno di corso
• i corsi integrati, per ognuno dei quali
sono descritti gli obiettivi ed elencati
gli insegnamenti con i relativi Settori
Scientifico disciplinari (SSD)
A ogni corso integrato corrisponde in al-
legato una scheda secondo il modello
ECTS (European Credit Transfert Sy-
stem) in cui sono specificati i docenti, il
numero dei CFU, gli obiettivi e i contenu-
ti degli insegnamenti, la bibliografia, i
metodi di insegnamento e di valutazione
d’esame.
LA FILOSOFIA DELLA FORMAZIONE
INFERMIERISTICA
La formazione infermieristica:
• E’ un investimento della società a
sostegno della tutela della salute.
Essa e’, quindi, configurabile come
un sistema che contribuisce alla
protezione e allo sviluppo sociale
• Si fonda su una concezione assi-
stenziale condivisa, centrata sulla
persona
La formazione si impegna ad approfon-
dire, diffondere, sostenere e condivide-
re, in tutti le sedi e con tutti i soggetti che
concorrono alla realizzazione del proget-
to formativo, una concezione assisten-
ziale sostenuta da valori, filosofie, obiet-
tivi dichiarati, in campo nazionale ed eu-
ropeo, che considerano la persona, il
suo progetto di vita e la qualità della vita
come prioritarie coordinate valoriali.
Pertanto, i concetti di persona, ambien-
te-cultura, salute-malattia, benessere-
sofferenza, vita-morte, che sostanziano
l’assistenza infermieristica, ispirano an-
che le scelte valoriali, pedagogiche e di-
dattiche del progetto formativo.
• Considera i problemi prioritari di
salute della popolazione e i proble-
mi di qualità dei servizi come anco-
raggi indispensabili per progettare
e realizzare percorsi formativi utili
alla società
L’utilità sociale di una professione è di-
rettamente correlata alla qualità delle
sue risposte di pertinenza ai problemi
che la società stessa presenta.
Gennaio 2009
L’approccio formativo centrato sui pro-
blemi prioritari di salute stabilisce, per-
tanto, una forte e dinamica interazione
tra formazione del personale sanitario e
necessità della popolazione assistita.
L’utilità sociale di una professione è al-
tresì determinata dalla qualità dei conte-
sti organizzativi, culturali,operativi in cui
essa realizza il proprio mandato socia-
le.pertanto, l’approccio formativo centra-
to sui problemi di qualità dei servizi sta-
bilisce una forte e dinamica interazione
tra formazione del personale sanitario e
qualità del sistema sanitario.
Coerentemente a questa prospettiva, la
formazione, ai vari livelli, considera i pro-
blemi, sia di salute della popolazione, sia
di qualità dei servizi, come occasioni di
apprendimento e oggetti di studio, ricer-
ca, sperimentazione.
• Si fonda su una concezione peda-
gogica che pone al centro lo stu-
dente e i suoi processi di apprendi-
mento
L’apprendimento è un processo indivi-
duale, archetipico, attivabile spontanea-
mente da chiunque in quanto correlato
fisiologicamente alla crescita e alla ma-
turazione della persona. l’apprendimen-
to efficace genera nella persona muta-
menti stabili e consapevoli del proprio
“stare nel mondo”.
L’apprendimento professionalizzante, ri-
volto a un soggetto adulto e guidato da
uno specifico progetto formativo, è effi-
cace se intercetta, amplifica e orienta ciò
che la persona già possiede naturalmen-
te: la capacità di autodeterminare i muta-
menti necessari per conseguire risultati
valutati importanti e, quindi, motivanti.
L’apprendimento è posto, quindi, in pri-
mis, sotto la diretta responsabilità dello
studente.
la struttura formativa si impegna, attra-
verso qualificati setting formativi e meto-
di appropriati, a porre lo studente nelle
condizioni di condividere, contrattare, or-
ganizzare, realizzare e valutare il proprio
percorso formativo.
Tutto ciò nella convinzione che colui che
è artefice dei propri cambiamenti, non si
limita a reagire agli stimoli e agli eventi,
ma si colloca in un’autonoma prospettiva
pensante, che gli consente di travalicare
gli apriorismi e di interrogarsi sul signifi-
cato delle cose e sul senso della propria
presenza in rapporto agli altri.
Gennaio 2009
• Si sviluppa attraverso percorsi for-
mativi orientati al raggiungimento
di obiettivi
Gli obiettivi sono le espressioni delle
competenze professionali che ci si
aspetta che lo studente acquisisca. Tali
obiettivi derivano dalla coordinate che la
normativa professionale ha posto come
riferimento per la definizione del campo
proprio di attività e responsabilità dall’in-
fermiere; nella fattispecie il profilo pro-
fessionale, il codice deontologico e l’or-
dinamento didattico.
• Utilizza metodi di valutazione validi
La valutazione è un elemento di grande
peso nella qualità di un programma di
formazione che non ha come oggetto so-
lo i discenti ma anche il programma e i
docenti. Particolare attenzione è posta
alla qualità essenziale della valutazione:
la sua validità rispetto a ciò che essa mi-
sura. Da ciò deriva particolare attenzio-
ne ai metodi utilizzati per realizzarla.
Tutto ciò che nella convinzione che la
valutazione assume anche i caratteri di
un vero e proprio sistema di protezione
sociale: protezione dall’incompetenza.
L’APPRENDIMENTO CLINICO
“L’insegnamento clinico è l’aspetto della
formazione infermieristica attraverso il
quale gli studenti, facenti parte di un
gruppo e in contatto diretto con persone
sia sane che malate o con una collettivi-
tà, apprendono a pianificare, fornire, va-
lutare l’assistenza infermieristica globale
richiesta sulla base delle conoscenze e
capacità acquisite; lo studente impara
non solo a essere un membro del grup-
po, ma anche guida del gruppo capace
di organizzare l’assistenza infermieristi-
ca globale.
Gli studenti partecipano alle attività dei
servizi nei limiti in cui tali attività contri-
buiscano alla loro formazione, permet-
tendo loro di imparare ad assumere le
responsabilità inerenti l’assistenza infer-
mieristica” (Decreto Legislativo 2/5/94 n.
353 “Attuazione delle direttive CEE in
materia di riconoscimento di diplomi e
svolgimento di attività di medico, odonto-
iatra, veterinario, infermiere, ostetrica” –
art. 6)
Il raggiungimento delle competenze pro-
fessionali si attua attraverso una forma-
zione teorica e pratica che includa anche
l’acquisizione di competenze comporta-
www.emergencyoggi.it
mentali e che venga conseguita nel con-
testo lavorativo specifico di ogni profilo,
così da garantire, al termine del percor-
so formativo, la piena padronanza di tut-
te le necessarie competenze e la loro
immediata spendibilità nell’ambiente di
lavoro. Particolare rilievo, come parte in-
tegrante e qualificante della formazione
professionale, riveste l’attività formativa
pratica e di tirocinio clinico, svolta con la
supervisione e la guida di tutori profes-
sionali appositamente assegnati, coordi-
nata da un docente appartenente al più
elevato livello formativo previsto per cia-
scun profilo professionale e corrispon-
dente alle norme definite a livello euro-
peo ove esistenti” (Decreto Interministe-
riale 2 aprile 2001 - Determinazione del-
le classi delle lauree universitarie delle
professioni sanitarie)
I due riferimenti normativi sopra citati
esprimono l’importanza del tirocinio nel
percorso formativo professionalizzante
della laurea in Infermieristica. Il proces-
so di apprendimento clinico dello studen-
te si realizza come apprendimento:
• attraverso l’esperienza diretta per con-
seguire le competenze definite dagli
obiettivi educativi
• sostenuto da un sistema tutoriale dedi-
cato
• supportato da metodi di apprendimen-
to e di valutazione pertinenti ai principi
a)Gli ambiti esperienziali che sostengo
l’apprendimento clinico sono:
• UO di Medicina e specialità mediche,
Chirurgia e specialità chirurgiche, Ser-
vizi materno infantili territoriali e di as-
sistenza domiciliare, servizi di area cri-
tica, Servizio psichiatrico territoriale –
assistenza domiciliare,
b) il sistema tutoriale clinico è rappre-
sentato da tre ordini di figure:
• il tutor d’area della sede formativa con
funzioni di supervisione organizzativo
pedagogica della realizzazione dei ti-
rocini in un area di servizi (medica,
chirurgica, intensiva ecc…)
• il tutor clinico, infermiere della sede di
tirocinio
• l’infermieri guida di tirocinio, individua-
to tra gli infermieri presenti nella sede
di tirocinio
c) i metodi di apprendimento per facilita-
re l’apprendimento clinico dello studente
sono: il contratto formativo, le sessioni
tutoriali di riflessione sull’esperienza, le
Eo 25
attività di studio guidato. La valutazione
è condotta sulla base degli obiettivi di
apprendimento sia in momenti formativi
sia in momenti certificativi.
INDIVIDUAZIONE DELLE CRITICITÀ
La collocazione organica del tirocinio al-
l’interno del curriculum formativo diffe-
renzia il tirocinio dai modelli di apprendi-
stato o di addestramento, perché rende il
fare in situazioni reali un apprendimento
complesso che sollecita una risposta di
tipo globale sia da parte dello studente
che da parte del tutore. L’integrazione
fra obiettivi teorici ed obiettivi di tirocinio
dà allo studente la possibilità di com-
prendere la logica del percorso formativo
e di cogliere la continuità fra contenuto
del tirocinio ed i quadri teorici di riferi-
mento che precedono o seguono l’espe-
rienza clinica.
Uno dei punti problematici della forma-
zione infermieristica è quello dell’analo-
gia fra approfondimento teorico del nur-
sing clinico e la realtà assistenziale con-
cretamente vissuta nei reparti. Il gap teo-
rico pratico a volte appare a volte evi-
dente già nell’orientamento degli infer-
mieri docenti e degli infermieri clinici.
Mentre l’infermiere docente punta ad
Eo 26
uno studio teorico dei modelli infermieri-
stici ricavati dalle migliori esperienze in-
ternazionali, ma non sempre sperimen-
tabili e applicabili sula campo, l’infermie-
re clinico risponde al pressing crescente
di un modello direttivo che dà indicatori
di qualità più legati all’efficienza che alla
qualità soggettivamente percepita.
OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO RE-
LATIVI ALLA FUNZIONE ASSISTEN-
ZA:
1.accogliere la persona e la sua fami-
glia nel contesto assistenziale:
2.comunicare con la persona assistita e
la sua famiglia in modo adattato
3.identificare, sulla base dei dati raccolti,
i bisogni di assistenza prioritaria della
persona, valutandone il livello di auto-
nomia in rapporto alla malattia, al con-
testo di cura, al percorso diagnostico
terapeutico
4.definire gli obiettivi di assistenza e il
programma delle attività da realizzare
5.applicare gli interventi tecnici, relazio-
nali ed educativi previsti dal piano
stesso adattandoli
6.documentare nella cartella infermieri-
stica l’assistenza realizzata e la relati-
va valutazione
7.informare, in coordinazione con il me-
dico, la persona assistita sulle finalità
e modalità di attuazione dei percorsi
diagnostici e terapeutici
8.organizzare i percorsi diagnostici e te-
rapeutici prescritti
9.preparare e assistere la persona pri-
ma, durante e dopo l’esecuzione di
esami diagnostici e trattamenti tera-
peutici, invasivi e non, secondo i proto-
colli stabiliti e utilizzando le tecnologie
disponibili secondo le specifiche istru-
zioni operative
10.monitorare le reazioni cliniche ed
emotive della persona assistita, gli ef-
fetti terapeutici dei trattamenti effet-
tuati, rilevando precocemente i segni
e sintomi di eventuali effetti collatera-
li
11.attuare interventi assistenziali, se-
condo i protocolli, per prevenire o
trattare complicanze
12.identificare segni e sintomi di situa-
zioni acute/critiche attuare interventi
mirati a fronteggiarle, attivando tem-
pestivamente il medico e altri profes-
sionisti
13.attuare interventi mirati a fronteg-
giarle, attivando tempestivamente il
medico e altri professionisti
14.individuare i problemi prioritari nel-
l’ambito dell’autogestione della malat-
tia e dei trattamenti, gestibili attraver-
so interventi educativi
15.stabilire e applicare con la persona
assistita e la famiglia un progetto
educativo personalizzato
16.valutare il livello di capacità di au-
tocura raggiunto dalla persona e dal-
la sua famiglia
17.gestire, in collaborazione con
l’èquipe assistenziale, la fase della di-
missione della persona dal contesto
di cura.
OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO
RELATIVI ALLA FUNZIONE ORGA-
NIZZAZIONE
1.Organizzare le attività assistenziali
per le persone affidate tenendo conto
delle esigenze della persona, del con-
testo organizzativo specifico e del-
l’utilizzo ottimale delle risorse dispo-
nibili del servizio.
2.attribuire al personale di supporto,
sulla base della valutazione delle ne-
Gennaio 2009
FORMAZIONE UNIVERSITARIA quale approccio dinamico ed evolutivo delle COMPETENZE e delle PERFORMANCE INFERMIERISTICHE
cessità assistenziali
3.interagire con i componenti dell’èqui-
pe facilitando i rapporti e apportando
contributi costruttivi
4.intervenire costruttivamente nell’ana-
lisi e nella soluzione dei problemi evi-
denziati nell’organizzazione dell’assi-
stenza
OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO RE-
LATIVI ALLA FUNZIONE
1.autovalutare il proprio livello di com-
petenze professionale e segnalare i
propri bisogni di formazione
2.realizzare attività di autoformazione e
documentare il percorso di apprendi-
mento svolto
3.realizzare attività di guida di altri stu-
denti, di altri operatori in formazione
I livelli di responsabilità formativa
La responsabilità possono così essere
identificate:
• Coordinatore del corso di laurea in in-
fermieristica Responsabile nella defi-
nizione dell’apprendimento clinico e
della sede formativa;
• Responsabile Servizio Infermieristico
Responsabile nella definizione di
condizioni organizzative favorenti
l’apprendimento clinico
• Tutor clinico Responsabile:
1.dell’accoglienza ed orientamento
dello lo studente nell’esperienza di ti-
rocinio presso la struttura;
2.di un’adeguata integrazione dello
studente nell’unità operativa e segue
il suo inserimento nel servizio;
3.delle strategie, degli strumenti di ve-
rifica e della valutazione;
4.nel sostenere il processo d’appren-
dimento e guida dello studente verso
il raggiungimento degli obiettivi del
progetto formativo.
• Infermiere guida di tirocinio nelle uni-
tà operative Responsabile dell’inse-
gnamento secondo evidence base
nursing;
• Coordinatore infermieristico della se-
de formativa Responsabile: definire le
figure che affiancano lo studente, ela-
borare la valutazione diagnostica, for-
mativa e finale; seguire direttamente
o supervisionare lo svolgimento delle
attività di tirocinio ed il relativo moni-
toraggio, sulla base del progetto for-
mativo stabilito;
Gennaio 2009
Gli interventi strutturali
E’ necessario che all’interno di un’orga-
nizzazione (ospedale, distretto, diparti-
mento) vengano chiariti organigramma
e funzionigramma, i ruoli e le responsa-
bilità con assegnazione degli operatori,
spazi, strutture e attrezzature.
Gli interventi sui processi
Identificazione e applicazione del
contratto di apprendimento clinico fra
lo studente del corso di laurea in infer-
mieristica ed il tutor clinico rappresen-
tante della sede formativa clinica. Il tu-
tor clinico nella sede formativa rappre-
senta il necessario supporto e guida al-
lo studente nel percorso di apprendi-
mento delle competenze professionali e,
nel contempo, un’opportunità di ac-
crescimento e sviluppo per l’intera
équipe assistenziale ed uno stimolo
al miglioramento della qualità assi-
stenziale, relazionale e gestionale
dell’unità operativa.
Le azioni formative
La crescente complessità del sistema
sanitario esige che gli infermieri siano in
grado di svolgere le proprie funzioni as-
sistenziali con sempre maggiore compe-
tenza e professionalità.
L’approdo della formazione infermieristi-
ca in ambito universitario ha comportato
sostanziali modifiche nell’articolazione
del piano delle attività professionaliz-
zanti dell’infermiere. Per quanto attiene
l’apprendimento clinico, l’orientamento
dei programmi è sempre più volto a fa-
vorire l’acquisizione di un sapere esper-
to caratterizzato dalla compenetrazione
di conoscenze tecnico-scientifiche ed
abilità pratiche.
I Risultati attesi
I risultati attesi sono che lo studente nel-
l’ambito dell’apprendimento clinico sia in
grado di:
• verificare da un punto di vista applica-
tivo le conoscenze acquisite
• integrare la conoscenza teorico prati-
ca
• maturare capacità diagnostiche, attra-
verso la formulazione di ipotesi
• verificare le ipotesi diagnostiche, alla
luce dei principi dell’evidence based
nursing
• sviluppare capacità decisionali
• acquisire competenze operative e ca-
www.emergencyoggi.it
pacità relazionali
• accrescere l’attitudine al lavoro in
equipe
Gli indicatori per gli OBIETTIVI DI AP-
PRENDIMENTO RELATIVI ALLA FUN-
ZIONE ASSISTENZA sono le prestazio-
ni che devono essere eseguite per il
soddisfacimento dell’obiettivo stesso:
OBIETTIVO 1)
a.favorire l’orientamento e l’inserimento
del bambino nel contesto assistenzia-
le
b.facilitare l’espressione dell’ansia, del-
la paura e delle necessità di aiuto del
bambino
c. creare un clima di fiducia, rispetto, si-
curezza e collaborazione
d.raccogliere l’ananmesi infermieristica
registrando i dati relativi a:
• la storia del bambino e la sua situa-
zione socio familiare
• le sue abitudini di vita e gli elementi
della storia clinica correlati ai problemi
di salute manifestati
• la capacità di collaborazione e le ri-
sorse attivabili dal bambino e dai suoi
familiari
OBIETTIVO 2)
a.Comunicare con il bambino/ragazzo in
modo adatto all’età, alle sue reazioni
e alle sue capacità e anche per quan-
to possibile attraverso l’utilizzo di atti-
vità ludiche in collaborazione con gli
operatori di volontariato
OBIETTIVO 3)
a.valutare il peso, il colore della cute, il
pianto,il tono muscolare
b.valutare quantità e aspetto delle feci e
delle urine e distinguere le alterazioni
c. ifferenziare il vomito dal rigurgito e va-
lutare l’aspetto, l’andamento evoluti-
vo, il rapporto con l’introduzione degli
alimenti
d.rilevare il colorito cutaneo, FC e FR,
PAOS, temperatura corporea
e.valutare il rapporto tra introdotti ed ali-
menti
f. valutare nel bambino affetto da pato-
logie respiratorie la tosse, le modifi-
che del rit mo respiratorio (polipnea –
bradipnea), la diversa frequenza re-
spiratoria in rapporto all’età, rientra-
menti intercostali, cianosi
OBIETTIVO 4)
Eo 27
 FORMAZIONE UNIVERSITARIA quale approccio dinamico ed evolutivo delle COMPETENZE e delle PERFORMANCE INFERMIERISTICHE

a.definire in collaborazione con l’equipe In caso di intervento chirurgico: OBIETTIVO 11)

gli obiettivi e il programma assisten-
ziale, ricercandone la condivisione
con il bambino assistito e la famiglia
b.pianificare interventi in collaborazione
con l’équipe per consentire ai familiari
di esprimere le loro preoccupazioni
OBIETTIVO 5)
a.valutare e mantenere il micro-macro
ambiente secondo i parametri concor-
dati di luce, rumore e traffico
b.scegliere i supporti adeguati (cusci-
netti, rotoli, nidi, ciambelle) per mante-
nere la postura più idonea di ogni sin-
golo bambino in base alla sua patolo-
gia
OBIETTIVO 6)
a.gestire ed organizzare l’accompagna-
mento del bambino dal reparto verso
altri servizi
OBIETTIVO 7)
In caso di indagini diagnostiche:
a.provvedere all’esecuzione di prelievi
di materiale biologico (urine, feci,
escreato, tamponi nasali, faringei,
oculari) quando necessario e secondo
le modalità in uso
b.preparare ed eseguire il prelievo ve-
noso e capillare
c. applicare il saturimetro ed effettuare il
monitoraggio della saturazione tran-
scutanea
In caso di trattamenti terapeutici:
a.preparare e somministrare le varie te-
rapie: orale, oculare, SC, IM, EV topi-
ca, inalatoria
b.effettuare l’aspirazione faringea se
necessaria
c. preparare farmaci antiblastici, oppia-
cei, immunoglobuline, fattori di crescita
a.preparare il bambino/ragazzo all’in-
tervento chirurgico in base all’età e al
tipo di intervento
b.effettuare gli interventi previsti per
l’immediato post-operatorio secondo i
protocolli in uso nel servizio (control-
lo del dolore, terapia infusionale, mo-
bilizzazione del paziente operato,
medicazione di ferite chirurgiche
Nell’utilizzo di apparecchiature:
a.provvedere alla gestione del CVC e
CVP secondi in protocolli in uso
b.controllare il funzionamento corretto
di monitor e pompe infusionali
OBIETTIVO 8)
a.monitorare gli effetti collaterali imme-
diati e tardivi dei trattamenti farmaco-
logici (nausea, vomito, diarrea,aste-
mia,orticaria, ipertermia, gastralgia)
b.monitorare le reazioni ai farmaci che-
mioterapici e agli emoderivati
OBIETTIVO 9)
a.rilevare e segnalare tempestivamen-
te i segni di stravaso venoso e mal-
funzionamento dell’accesso venoso
ed applicare le misure di trattamento
b.utilizzare correttamente i dispositivi
di protezione individuale
c. applicare correttamente i protocolli
per la prevenzione ed il controllo del-
le infezioni crociate
OBIETTIVO 10)
a.Rilevare segni e sintomi che segnala-
no alterazioni significative nelle con-
dizioni del bambino: colore e aspetto
della cute, respiro, temperatura, umo-
re, stato della coscienza ed eventuali
sintomi neurologici: tremori, scarso
orientamento tempo – spazio
a.insegnare al bambino ed ai suoi fami-
liari la gestione a domicilio di disposi-
tivi infusionali a lunga permanenza
b.insegnare al bambino ed ai suoi fami-
liari la gestione a domicilio di tratta-
menti farmacologici quali fattori di
crescita, antiblastici per via orale e in-
tramuscolare, ferrochelanti
c. insegnare al bambino e alla sua fami-
glia a prevenire e gestire i problemi
correlati alla malattia
OBIETTIVO 12)
a.facilitare e sostenere l’espressione di
sentimenti dei genitori nei confronti
dei loro bambini
b.aiutare i genitori a riconoscere gli at-
teggiamenti dei loro bambini come
segni comunicativi
OBIETTIVO 13)
a.identificare i bisogni ancora compro-
messi
b.individuare in collaborazione con altri
professionisti forme integrative e di
aiuto identificare il care giver all’inter-
no della famiglia e all’interno dei ser-
vizi territoriali
OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO RE-
LATIVI ALLA FUNZIONE ORGANIZZA-
ZIONE sono le prestazioni che devono
essere eseguite per il soddisfacimento
dell’obiettivo stesso:
OBIETTIVO 14)
a.analizzare i processi ed i risultati del-
l’assistenza infermieristica erogata
b.riconoscere le difficoltà organizzative
c. ricercare una soluzione identificando i
problemi affrontabili
d.confrontarsi con i professionisti del-
l’equipe.

BIBLIOGRAFIA
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qualità. La spendibilità della ricerca-
valutazione nei programmi sociali”. In
Cipolla Op.cit.
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qualità dei professionisti e delle orga-
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Milano: FrancoAngeli, 2002.
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In Cipolla Op. Cit.
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no: FrancoAngeli ed., 1998.
16. Maturo M. Governance ed opzioni
deliberative. In Cipolla Op. Cit.
17. Vertecchi L. Manuale della valuta-
zione – analisi degli apprendimenti e
dei contesti. Milano:FrancoAngeli ed.,
2003.

Eo 28 Gennaio 2009
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’ UNITA’ CINOFILA è formata vataggio il conduttore, viene preparato

L da personale specializzato in
soccorso e salvataggio costi-
tuita da un BAGNINO di Salva-
taggio e un cane [di razza Terranova,
Golden Retriver, Labrador Retriver: la
cui particolarità sono le zampe palmate]
abilitato all’operatività del salvataggio
pronta ad intervenire in tutte le situazio-
ni di pericolo per la vita umana in
mare/fiumi/laghiI. Queste razze di cani
oltre ad avere la caratteristica di avere
le zampe palmate per ottenere una spin-
ta efficace in acqua, hanno una grossa
predisposizione all’acqua nonché un ca-
rattere docile. L’unità cinofila è costituita
da un bagnino di salvataggio e dal suo
cane addestrato. L’addestramento fatto
è di tipo moderno “ non coercitivo” basa-
to sullo studio della psicologia canina
ove il cane non viene mai obbligato ad
eseguire un esercizio, ma viene invoglia-
to a farlo ( come se fosse un gioco) per
il piacere di far felice il suo padrone, tut-
to si basa sul rapporto conduttore-cane
elemento essenziale nell’unità cinofila.
L’addestramento a terra è fondamentale
per l’educazione del cane ai comandi e
fa capire al conduttore le regole base
della cinofilia, il lavoro in acqua è un ve-
ro e proprio allenamento agonistico nuo-
to con il cane per distanze non inferiori ai
mt.100 ripetute sei- sette volte , nuoto
con il cane in velocità fino ad una boa
distante mt.50 e tornare a riva trainato
dal proprio cane , anche questo eserci-
zio ripetuto sei – sette volte con qual-
siasi tipo di mare , resistenza ed affiata-
mento sono le basi essenziali per diven-
tare una perfetta unità cinofila da salva-
taggio , che ricordiamo deve essere
composta da un bagnino di salvatag-
gio e dal cane abilitato all’ausilio dello
stesso . Nel Centro Unità Cinofila da Sal-
al brevetto di bagnino di salvataggio per
le tecniche di rianimazione,primo soc-
corso coordinamento soccorsi e nozioni
di voga . Nella parte finale dell’addestra-
mento in acqua , alcuni figuranti dello
Staff simulano vere e proprie situazioni
di malori per verificare il grado di prepa-
razione dell’unità cinofila nel salvatag-
gio di persone in procinto di annegare.
Il Centro Unità Cinofila da Salvataggio
di Santa Marinella, dispone di sette
unità cinofile con brevetto operativo (
Bagnino di salvataggio della S.N.S. e ca- per creare spettacolari esibizioni in ac-
ne con abilitazione all’operatività ), ed qua , atte a sostenere raccolta fondi per
effettua un servizio di monitoraggio co- le ricerche scientifiche e per le categorie
stiero della costa laziale nel periodo esti- con problematiche di difficile soluzione,
vo, nel tratto Tarquinia –Civitavecchia l’Acquatic Team Rescue ed il C.U.C.S.
–Santa Marinella-Furbara, nel progetto sono promotori del progetto patrocinato
promosso dalla Regione Lazio “ al mare dal Comune di Santa Marinella “ Quat-
sereni “ è inserito nel piano SAR della tro manifestazioni a sostegno della Soli-
Capitaneria di Porto di Civitavecchia, darietà Sociale” quattro manifestazioni
iscritto nelle liste del Volontariato della da svolgere nel 2008-2009 per sostene-
Protezione Civile Nazionale, Regiona- re i progetti dell’UNICEF, per sostenere
le,e Comunale, oltre alle sette unità cino- la ricerca per la prevenzione e la cura
file con brevetto operativo , dispone an- per l’AIDS e la maratona di Telethon ed
che di quattro unità cinofile con bre- il Best Show giunto all V° edizione.
vetto avanzato di protezione civile , PER INFO SUL WEB:
sette bagnini di salvataggio della S.N.S.,
cinque operatori abilitati all’uso del defi- www.salvamento.135.it
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sionale e cinque operatori con patente ARTICOLO DI MARCO GIGANTE -
nautica Il C.U.C.S. ,effettua con succes- FOTO Cortesy C.U.C.S.
so nel periodo Ottobre –Aprile , corsi di
addestramento per unità cinofile da sal-
vataggio riconosciuti dall’A.N.U.C.S.A
Associazione Nazionale Unità Cinofile
Salvataggio Acqua , ( nel 2008 24 iscrit-
ti al centro) da cui finanzia gran parte
dell’attività di Protezione Civile. Parteci-
pa attivamente a progetti per la solidarie-
tà sociale da quest’anno è attivo sul ter-
ritorio , l’Acquatic Team Rescue , un
team di cani da salvataggio selezionato

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