Dra. Adriana Pelayo Urza Depto.

de Microbiologa

ENFERMEDADES MICROBIANAS DEL APARATO RESPIRATORIO

ESTRUCTURA Y FUNCIN DEL APARATO RESPIRATORIO MICROFLORA NORMAL DEL APARATO RESPIRATORIO ENFERMEDADES MICROBIANAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS ENFERMEDADES VIRALES DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS

INTRODUCCIN El aire que se respira contiene millones de partculas, incluyendo microorganismos. Casi todos son inocuos, pero en la vecindad de individuos infectados, el aire puede contener gran nmero de microorganismos patgenos. Por esta razn, los mecanismos de limpieza eficaces son esenciales para mantener el tracto respiratorio sano. Las infecciones del tracto respiratorio superior son las que ocasionan el mayor nmero de visitas al mdico que cualquier otra infeccin. Se estima que en EU, la faringitis sola, ocasiona casi 40 millones de visitas al mdico anualmente. Algunas infecciones respiratorias pueden tener consecuencias muy severas, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. La neumona, es la forma ms severa de infeccin respiratoria y es la 6ta. causa de muerte en EU y la causa nmero 1 de muertes de enfermedades infecciosas. Los pulmones tienen la superficie epitelial ms grande en continuo contacto con el medio externo. Las infecciones del odo medio y senos paranasales tambin se incluyen en este apartado porque son reas contiguas al tracto respiratorio y estn alineados por epitelio respiratorio. Las manifestaciones clnicas de las IVRS dependen del agente infeccioso. Los virus son patgenos importantes y causan la mayora de las faringitis. Las

bacterias son la causa ms importante de otitis media, sinusitis, faringitis, epiglotitis, bronquitis y neumona. Los hongos y los protozoarios raramente causan enfermedades serias del TRS en individuos sanos, pero son causa importante de neumona en huspedes inmunocomprometidos.

ESTRUCTURA Y FUNCIN DEL APARATO RESPIRATORIO El aparato respiratorio esta compuesto de dos partes: vas respiratorias altas y vas respiratorias bajas. Las vas respiratorias altas consisten en: nariz, faringe y estructuras asociadas como odo medio y trompa de Eustaquio, la cual desemboca en la porcin superior de faringe. En la nasofaringe tiene importancia el sistema mucociliar y en la orofaringe la accin de lavado de la saliva. Las vas respiratorias inferiores estn compuestas por laringe, trquea, bronquios, bronquiolos y alveolos. Los pulmones contienen ms de 300 millones de alveolos, con una superficie de intercambio de gas de 70 o ms m 2 en la persona adulta. La membrana de doble capa que envuelve a los pulmones es la pleura o membrana pleural. Tambin existe una membrana ciliada que recubre las vas respiratorias inferiores por debajo de los bronquiolos y ayuda para evitar que los microorganismos alcancen los pulmones. Las partculas atrapadas en la laringe, trquea y bronquios, se movilizan hacia faringe por una accin ciliar conocida como escalador mucociliar. Si los microorganismos alcanzan los pulmones, los macrfagos alveolares los localizan, los ingieren y destruyen a la mayora. Los anticuerpos IgA, que se encuentran en las secreciones como el moco respiratorio, la saliva y las lgrimas tambin ayudan a proteger las superficies de la mucosa del aparato respiratorio. Se pueden hacer dos generalizaciones tiles sobre las infecciones de los tractos respiratorios superior e inferior:
1) Muchos microorganismos estn limitados al epitelio superficial, pero otros

se extienden hacia otras partes del organismo antes de volver al tracto respiratorio y orofaringe. 2) Es posible distinguir dos tipos de microbios. En primer lugar los invasores profesionales que infectan con xito el tracto respiratorio normalmente sano, poseen propiedades especficas que les permiten evadir las defensas

locales del husped, como los mecanismos de adherencia de los virus respiratorios. Los otros son invasores secundarios que solo causan enfermedad cuando las defensas del husped estn nafectadas.

MICROFLORA NORMAL DEL APARATO RESPIRATORIO (FIG. 20.1 de la Microbiologa Mdica de Mims) BOCA, OROFARINGE Y NASOFARINGE Las VRS estn colonizadas por numerosos microorganismos y existen entre 10 y 100 bacterias anaerobias por cada bacteria aerobia. Las bacterias anaerobias mas frecuentes pertenecen al gnero Peptostreptococcus y otros cococ anaerobios relacionados, Veillonella, Actinomyces y Fusobacterium. Las bacterias aerobias mas frecuentes son Streptococcus, Haemophilus y Neisseria. La mayor parte de los microorganismos comunes en las VRS son relativamente avirulentos y a no ser que se introduzcan en sitios normalmente estriles (odo medio, senos paranasales) , pocas veces se asocian a enfermedad. Tambin pueden aparecer microorganismos potencialmente patgenos como Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. El aislamiento de estos microorganismos en muestras de VRS no definen su patogenicidad (recordar que colonizacin es diferente a enfermedad). La participacin en procesos patolgicos se debe demostrar por exclusin de otros patgenos.

ODO El microorganismo que ms a menudo coloniza odo externo es Staphylococcus coagulasa-negativo. Tambin se han encontrado otros patgenos como S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y especies de la familia Enterobacteriaceae.

VAS RESPIRATORIAS INFERIORES La laringe, trquea, bronquiolos y las vas respiratorias inferiores suelen ser estriles, puede haber una colonizacin transitoria por secreciones de las vas respiratorias superiores.

Por lo general, la enfermedad aguda de las vas respiratorias inferiores, se debe a bacterias orales ms virulentas como S. pneumoniae, S. aureus y algunsa especies de Klebsiella. La aspiracin crnica puede ocasionar enfermedad polimicrobiana en la que predominan microorganismos anaerobios, como Peptostreptococcus, cocos anaerobios y bacilos anaerobios gran negativos. La presencia de hongos dimrficos como Histoplasma, Coccidioides y Blastomyces, tienen capacidad diagnstica debido a que en esta localizacin nunca se registra una colonizacin.

ENFERMEDADES MICROBIANAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS

RESFRIADO COMN CONSIDERACIONES GENERALES Un resfriado es una infeccin vrica de las vas respiratorias superiores, de resolucin espontnea, que se presenta con un sndrome de coriza. Es la causa ms comn de ausentismo escolar y laboral. De otoo a primavera, las tasas de infeccin aumentan notablemente, su nivel mximo es en invierno. En estos mese los nios padecen un promedio de 2 a 4 y los adultos de 6 a 8 resfriados por ao. Los rinovirus son la causa ms comn, constituyen el 50% de ellos, coronavirus 15 al 20%, los virus 2-4 de la parainfluenza virus de la influenza A y B, adenoviurs, virus sincitial respiratorio y sus mltiples serotipos, el 10%; en el 40% de los resfriados no puede identificarse ningn agente causal. Estos virus comparten la propiedad antignica frecuente y la evasin de la mayor parte de los mecanismos de defensa humoral, lo que permite su supervivencia en la comunidad. La transmisin es por medio de aerosol, gotitas o contacto directo con saliva infectada o fmite de un individuo infectado. La tasa de infeccin es ms alta en familias que tienen nios en edad escolar o que habitan en viviendas aglomeradas o mal ventiladas. La probabilidad de infeccin es ms alta en fumadores de cigarrillos en comparacin con las personas que no fuman. Una vez que los virus penetran en la clula, se replica y su efecto citoptico vara de acuerdo a su naturaleza, leve en los rinovirus, ms notable con los virus de la influenza. Se presenta reaccin inflamatoria aguda, aumento de la permeabilidad vascular, edema tisular, produccin de moco y trasudacin de suero, dando como resultado los sntomas clsicos del resfriado: rinorrea, obstruccin nasal y tos.

Despus de la reaccin neutroflica inicial, comienza la produccin de anticuerpos IgM, IgG, citocinas, interfern, factor de necrosis tumoral , interleucina 8, 6 y otras. La produccin de anticuerpos coincide con el cese de la replicacin viral y reduccin de la respuesta y sntomas inflamatorios. Una lnea de experimentacin tiende a mostrar que las personas afectadas por un resfriado depositan los virus en las chapas de las puertas, telfonos y otras superficies donde permanecen viables durante horas. Por alguna razn no sobreviven tanto tiempo en tejidos o pauelos de algodn. Las personas sanas pueden transferir estos virus a sus manos y luego a sus fosas nasales o a sus ojos, desde los cuales, se alcanzan con facilidad las fosas nasales.

DATOS CLNICOS SIGNOS Y SNTOMAS La iniciacin de los sntomas se produce entre las 24 y 72 hrs. posteriores al contacto infeccioso y consiste en la presencia de malestar general, aparicin y progresin rpida de secrecin serosa, obstruccin nasal, estornudos, irritacin de garganta y tos. Se puede presentar voz de entonacin nasal, obstruccin de nariz o ronquera con afeccin larngea, los pacientes se quejan de ardor en los ojos. Por lo general en los adultos no hay fiebre o es de bajo grado, puede ser ms alta en lactantes y en los nios. Se presenta prdida del olfato y del sentido del gusto como resultado del edema y obstruccin de la nariz. El cuadro puede durar de 1 a 2 semanas. Los hallazgos clnicos sugieren un diagnstico vrico especfico, por ejemplo, la presencia de conjuntivitis indica una infeccin por adenovirus, las mialgias y sntomas respiratorios inferiores, indican una infeccin por el virus de la influenza o el virus sincitial respiratorio. La enfermedad leve indica infeccin por rinovirus o coronavirus. Pueden presentarse sntomas que corresponden a complicaciones como sinusitis, otitis media, infeccin de vas respiratorias inferiores. Es comn que el paciente se presente con aspecto cansado, exudado nasal seroso lquido, dolor leve en senos paransales, conjuntiva hmeda, sin conjuntivitis evidente, la piel sobre las narinas estn enrojecidas por sonarse repetidamente la nariz. Se puede presentar eritema farngeo sin exudados o linfadenopatas.

DATOS DE LABORATORIO

La mayora de los resfriados se diagnostican clnicamente, se puede encontrar leucocitosis leve o leucopenia. Los inmunoanlisis rpidos de enzimas para la deteccin de los antgenos de VSR o influenza tipo A y B. Los otros virus se pueden cultivar en lneas celulares.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La presencia de fiebre alta, escalofros, congestin farngea intensa con exudado y linfadenopata hipersensible sugieren una faringitis por estreptococo del grupo A y una prueba rpida de deteccin de antgeno y cultivo bacteriano pueden confirmarla.

COMPLICACIONES Sinusitis bacteriana o vrica, superinfeccin bacteriana de senos paranasales u odo medio, neumonitis por virus o empeoramiento de la enfermedad de vas respiratorias, principalmente en nios inmunocomprometidos.

TRATAMIENTO La existencia de mltiples virus, sus abundantes serotipos y las rpidas mutaciones, plantean un desafo en el desarrollo de una vacuna o frmaco para prevencin o tratamiento. El tratamiento sintomtico es el nico tratamiento disponible. Este se dirige a la rinorrea, obstruccin nasal, faringitis y tos. Los estornudos, rinorrea y bloqueo nasal mejoran con descongestionantes tpicos o sistmicos que reducen el edema por vasoconstriccin: fenilefrina o efedrina en aerosol o gotas nasales, antitusgenos como codena, dextrometorfn, suprimen el reflejo tusgeno en el centro bulbar de la tos, analgsicos para las mialgias, cefalea y dolor de garganta, medidas inespecficas como gargarismos con solucin salina tibia. No se requieren antibiticos, a menos que existan datos de sobreinfeccin bacteriana. UN RESFRIADO NO TRATADO SEGUIR SU EVOLUCIN NORMAL HASTA SU RECUPERACIN EN UNA SEMANA, MIENTRAS QUE CON TRATAMIENTO, LA RECUPERACIN TOMAR 7 DAS.

FARINGITIS CONSIDERACIONES GENERALES Es una infeccin aguda de la mucosa farngea causada por diversos microorganismos patgenos, que en su mayora son virus. Una minora es bacteriana, y de ellas, los estreptococos del grupo A son la causa ms comn. La faringitis vrica es causada por virus respiratorios como rinovirus, coronavirus, adenovirus, virus de la influenza y VEB. Entre las bacterias se incluyen los estreptococos del grupo A y los que no son del grupo A, Corynebacterium diphtheriae, pseudodipihtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Yersinia enterocolitica, Arcanobacterium hemolyticum y especies anaerobias. Los pacientes con VIH presentan faringitis exudativa por este virus durante el sndrome retroviral agudo o con faringitis por candida. Estudios recientes sugieren que La etiologa de la faringitis sigue siendo oscura en el 40% de los casos. La mayora se produce por transmisin respiratoria o contacto. Los brotes epidmicos son comunes durante el invierno o en familias que viven aglomeradas o que tienen nios que actan como reservorios al adquirir las infecciones en centros de cuidados diurnos o en la escuela. DATOS CLNICOS

SIGNOS Y SNTOMAS La intensidad de la faringitis puede variar, desde un grado leve hasta uno que pone en peligro la vida de acuerdo al agente causal. Los signos de la faringitis leve son irritacin o ardor de la garganta, que se incrementa al hablar o deglutir, linfadenopata cervical, con o sin fiebre. En el examen fsico se observa una faringe eritematosa, con o sin exudado o linfadenopata cervical. Es importante diferenciar entre faringitis vrica y bacteriana, pus tiene un efecto importante sobre la toma de decisiones teraputicas. Los sntomas farngeos leves con rinorrea sugieren una etiologa vrica, los exudados son indicativos de faringitis estreptocccica o infeccin por VIH o VEB. En la infeccin por herpes virus o coxsackie virus se presentan vesculas y lceras. La faringitis adenovrica se relaciona con congestin conjuntival. La presencia de faringitis, aumento de transaminasas, esplenomegalia y linfocitosis

atpica, es la manifestacin clsica de la mononucleosis infecciosa inducida por el VEB. La faringitis diftrica se relaciona con membranas grisceas. La faringitis por Streptococcus pyogenes se presenta con fiebre mayor de 38.3C, escalofros, ardor de garganta de inicio sbito, deglucin dolorosa y difcil e hipersensibilidad de los ganglios linfticos cervicales, exudado con intenso eritema de la faringe y pilares amigdalinos.

DATOS DE LABORATORIO Los datos de laboratorio no son de mucha ayuda. Se pueden establecer pruebas rpidas de deteccin de antgenos que tiene gran sensibilidad y especificidad. Se tienen que pedir cultivos especiales para N. gonorrhoeae o C. diphtheriae. Las pruebas serolgicas para establecer el diagnstico de infecciones por M. pneumoniae, VEB, VIH, CMV, influenza y C. pneumoniae.

COMPLICACIONES Las complicaciones locales incluyen los abscesos periamigdalinos o retrofarngeos. En EU las complicaciones se han reducido con el empleo de los antibiticos en forma oportuna, principalmente las no supurativas como la cardiopata reumtica o la glomrulonefritis. La faringitis por virus es sensible de complicarse por infeccin bacteriana secundaria de los senos paranasales o de vas respiratorias inferiores.

TRATAMIENTO Los pacientes con cuadro clnico compatible con faringitis por EGA, es preciso iniciar tratamiento emprico para prevenir complicaciones supurativas y no supurativas, para reducir la infectividad y la transmisibilidad y para inducir a la mejora clnica de los sntomas. La seleccin del antibitico se basa en su eficacia, facilidad de administracin, cumplimiento de las dosis y espectro de actividad. El tratamiento de eleccin es la penicilina V o amoxiciulina por 10 das para erradicar el estado de portador. En los pacientes alrgicos, eritromicina o algunos macrlidos (claritromicina, aziromicina) y cefalosporinas orales son la eleccin.

Las faringitis causadas por bacterias anaerobias pueden reaccionar favorablemente a la penicilina, amoxicilina con sulbactam o clindamicina. La faringitis gonorreica es sensible a las cefalosporinas de 3ra. generacin. La faringitis por micoplasma es sensible a la doxiclina o macrlidos. Las medidas generales para el alivio sintomtico incluyen la administracin de lquidos, gargarismos con solucin salina tibia y frmacos antiinflamatorios no esteroides.

LARINGITIS AGUDA CONSIDERACIONES GENERALES Es la infeccin de la laringe, se produce una reaccin inflamatoria con sus consecuentes signos y sntomas. Los virus del resfriado comn pueden causar laringitis aguda. Suele presentarse en los meses de invierno. La laringitis bacteriana es menos comn y es causada por S. pyogenes o Moraxella catarrhalis y menos frecuentemente a partir de sfilis, o algunos hongos como Candida, Histoplasma o Blastomyces.

DATOS CLNICOS SIGNOS Y SNTOMAS La laringitis aguda puede acompaarse de ronquera, afona y sntomas de infeccin de las vas respiratorias como rinitis o faringitis. Se puede producir obstruccin respiratoria en nios. Al examen directo se observa la laringe hipermica y edematosa con o sin ulceraciones. En difteria, laringitis estreptocccica o por VEB, se puede observar un exudado o membrana.

IMGENES La radiografa lateral de cuello puede ser til para descartar una epiglotitis aguda o traquetis bacteriana. Cuando la ronquera persiste por ms de dos semanas, es necesario realizar una laringoscopa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La causa no infecciosa ms frecuente de laringitis es el abuso de la voz. El diagnstico diferencial incluye tumores, parlisis de cuerdas vocales, irritantes qumicos o reflujo gastroesofgico. Tambin hay que diferenciar los que padecen epiglotitis aguda o traquetis bacteriana.

COMPLICACIONES La obstruccin respiratoria es la complicacin ms grave en los nios.

TRATAMIENTO La mayora de las laringitis son de etiologa viral, el tratamiento es principalmente con reposo de la voz, gargarismos son sol. salina tibia y aumento de la humedad del aire inspirado. Si se establece un diagnstico microbiolgico con cultivos positivos, el tratamiento se dirige al microorganismo aislado.

PRONSTICO A largo plazo es excelente, sin sntomas residuales.

PREVENCIN Semejantes a las del resfriado comn y faringitis.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA (CRUP)

CONSIDERACIONES GENERALES Es la inflamacin y edema subglticos causados por una infeccin viral o bacteriana de laringe, trquea y bronquios. Es la causaq ms comn de obstruccin de vas respiratorias superiores en nios entre 6 meses y 6 aols de edad, con incidencia mxima a los 2 aos. En la mayora de los casos de origen

viral, principalmente los de parainfluenza I y II, tambin influenza A y B, VSR o adenovirus.

DATOS CLNICOS SIGNOS Y SNTOMAS La mayora de los nios presentan ronquera y tos metlica con estridor inspiratorio y an espiratorio. Este cuadro va precedido por fiebre, faringitis y tos. La intensidad de los sntomas puede variar y cuando son leves, tienen una duracin aproximada de 3 o 4 das. Los pacientes se encuentran aprehensivos y tienden a estar inclinados hacia adelante. El nio puede presentar taquipnea, usando msculos respiratorios accesorios. El estridor inspiratorio y espiratorio son prominentes. El examen pulmonar revela estertores roncos, crepitaciones o sibilancias. Cuando la obstruccin es intensa, los ruidos respiratorios estn disminuidos y el ingreso del aire est notablemente reducido.

DATOS DE LABORATORIO La cuenta de leucocitos puede ser normal o ligeramente aumentada. La evaluacin de gases arteriales muestra hipoxemia o hipercapnia o ambas.

IMGENES La radiografa lateral de cuello muestra hipofaringe hiperextendida, estrechamiento subgltico, ms amplio en la espiracin que en la inspiracin, engrosamiento de cuerdas vocales y una epiglotis normal. Estrechamiento difuso de trquea y bronquios.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La epiglotitis aguda es el principal diagnstico diferencial. Tambin la aspiracin de un cuerpo extrao y traquetis bacteriana.

COMPLICACIONES

En caso de crup grave, como el producido por influenza tipo A, por lo que es necesario traqueotoma o intubacin y tiene una mortalidad del 0 al 2.7%.

TRATAMIENTO No se recomiendan antibiticos como uso regular, a menos que tenga sntomas o cultivos que sugieran una etiologa bacteriana. Son esenciales la humectacin con aire fresco y los cuidados de apoyo. La frecuencia respiratoria es el mejor factor de prediccin de la hipoxemia. Las pruebas de gases arteriales deben ser de ayuda para evaluar el estado del paciente y su respuesta al tratamiento. Se utiliza la adrenalina nebulizada debido a que los agonistas y disminuyen el, edema y alivian la obstruccin por medio de vasoconstriccin. En algunos nios se requerir la intubacin, de preferencia por va nasotraqueal. La extubacin se intenta a los 5 a 7 das.

PRONSTICO El crup es una enfermedad de curacin espontnea con resolucin completa, no complicada. Algunos pueden presentar estenosis subgltica por una enfermedad grave o intubacin prolongada.

EPIGLOTITIS AGUDA

CONSIDERACIONES GENERALES Es una verdadera urgencia mdica. Causa inflamacin y edema agudo de la epiglotis y puede causar obstruccin respiratoria. Puede presentarse a cualquier edad, ms frecuente entre 2 y 6 aos de edad, ms habitual en invierno y primavera. Es una infeccin bacteriana causada por S..aureus o especies de estreptococos.

DATOS CLNICOS SIGNOS Y SNTOMAS

El paciente peditrico se presenta con una enfermedad febril corta, (6 a 12 hrs.), rpidamente progresiva, faringitis, dolor al deglutir, y falta de aire. No hay antecedente de infeccin por virus. En adultos la presentacin clnica es similar, pero la faringitis es el sntoma predominante. El paciente esa ansioso, con aspecto txico y adopta una posisicn caracterizada por inclinacin hacia adelante y el cuello en extensin. El babeo de secreciones bucales y la voz apagada son caractersticos. El nio presenta taquipnea y estridor inspiratorio.

DATOS DE LABORATORIO Leucocitosis con una reaccin polimorfonuclear. Cultivoas de sangre y epiglotis positivos para H. influenzae tipo b, se produce bacteremia. La prueba de aglutinacin en ltex es positiva para este microorganismo.

IMGENES Tener la precaucin de no enviar a estos pacientes para realizar pruebas o estudios radiolgicos sin supervisin adecuada y evitar demoras en la intubacin. Las radiografas de cuello revelan una epiglotis edematosa y tamao aumentado con espacio supragltico normal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Angioedema, aspiracin de cuerpo extrao y los abscesos retrofarngeos o periamigdalinos.

COMPLICACIONES La mortalidad relacionada con epiglotitis obstructiva aguda no tratada es de alrededor del 80%. La complicacin ms comn es la insuficiencia respiratoria causada por la obstruccin de las vas respiratorias superiores.

TRATAMIENTO

El nio se debe mantener en posicin recta, acompaarse por personal en trenado en apoyo avanzado cardiovascular para la vida. Intubar a los pacientes peditricos, de preferencia por va nasotraqueal. Obtener cultivos de sangre. Iniciar tratamiento con antibiticos activos contra H. influenzae tipo b, S. aureus y estreptococos. Iniciar con cefalosporinas de tercera generacin, combinada con ampicilina con sulbactam. Los pacientes mejoran en un periodo de 12 a 48 hrs. y el tratamiento se debe continuar por va oral o parenteral por 7 a 10 das. El periodo promedio de intubacin es de casi 2 das.

PRONSTICO El pronto diagnstico, el tratamiento inmediato de la obstruccin de las vas respiratorias y la administracin de antibiticos, disminuyen la mortalidad y morbilidad.

PREVENCIN Y CONTROL La vacunacin contra H. influenza tipo b, reduce la incidencia de epiglotitis. Debe darse profilaxis a los contactos del hogar con rifampicina con el propsito de prevenir el estado de portador.

OTITIS MEDIA

CONSIDERACIONES GENERALES Es la inflamacin del odo medio que produce una acumulacin de lquido en su interior y se relaciona con los signos y sntomas locales. Es la causa ms comn de visitas al consultorio en nios menores de 15 aos de edad. Los nios menores de 3 aos de edad y los que ingresan a la edad escolar son los ms vulnerables porque la trompa de Eustaquio que conecta el odo medio con la faringe es ms pequea y horizontal, por lo que se obstruye con ms facilidad a causa de la infeccin. Entre los factores predisponentes y de recurrencia de la OMA se incluye la asistencia a guarderas, un hermano con este cuadro, tabaquismo de los padres y beber de una botella mientras se est recostado sobre la espalda. En un pequeo porcentaje de nios existe un factor de

riesgo como deformidades bucofaciales congnitas e inmunodeficiencia congnita o adquirida. Un alto porcentaje de las OMA es de origen vrico, lo que explicara las recurrencias. El microorganismo bacteriano ms comn es S. pneumoniae en un 35% de los casos, H. influenzae no capsulado en 20% a 30%, S. aureus en 1 a 2%, S. pyogenes en 8 a 10%, Moraxella catarrhalis en 10 a 15%. En el 3 al 5% de los casos no puede detectarse ninguna bacteria.

DATOS CLNICOS SIGNOS Y SNTOMAS Los lactantes menores y los nios pueden presentar llanto, irritabilidad, anorexia, letargia o antecedentes de tirar de la oreja repetidamente. Los nios mayores o adultos, el sntoma ms frecuente es el dolor de odo, con o sin formacin de exudado, fiebre y en ocasiones vrtigo, acfenos o disminucin de la audicin. En el examen otoscpico se observa una membrana timpnica eritematosa, saliente, retrada o perforada, con salida ocasional de exudado purulento. La presencia de lquido en el odo medio se demuestra por niveles de aire-lquido, abultamiento y menor movilidad de la membrana del tmpano. La timpenometra y la reflectometra acstica, pueden ayudar a evaluar la cantidad de lquido en el odo medio.

DATOS DE LABORATORO Los valores de laboratorio no son de utilidad. Puede haber una leucocitosis polimorfonuclear. No se recomienda realizar cultivos del odo medio por medio de timpanocentesis, a menos que el paciente se encuentre txico, tenga infecciones recurrentes o no est respondiendo al tratamiento emprico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Un cuerpo extrao en el conducto auditivo externo que causa dolor de odo y eritema mnimo de la membrana del tmpano.

COMPLICACIONES Puede producirse otitis crnica, derrame, mastoiditis o extensin intracraneal como resultado de la otitis media persistente o derrame del odo medio. La propagacin contigua a la fosa craneal, hueso temporal, etc. La prdida de la audicin puede perturbar el desarrollo del habla y el funcionamiento acadmico del nio.

TRATAMIENTO Un nmero grande de OMA son de naturaleza vrica, con o sin sobreinfeccin bacteriana y cerca del 30% son bacterianas. Puede haber resolucin espontnea en 16% de las infecciones por S. penumoniae, 50% de infecciones por H. influenzae y aproximadamente 80% de las infecciones por M. catarrhalis. La antibioticoterapia se ha convertido en la norma, debido a las posibles complicaciones supurativas, esto disminuye la fiebre, la otalgia, reducen las complicaiones supurativas y favorecxe la reparacin de la membrana timpnica. Amoxicilina con sulbactam, cefalosporinas, macrlidos, TMP/SMX. Se empieza a mostrar mejora a las 48 a 72 hrs. Tratamiento sintomtico como analgsicos para el dolor y antiinflamatorios no esteroideos. En ocasiones ser necesario una miringotoma para aliviar la presin del odo medio.

PRONSTICO La OMA puede perturbar la audicin, el desarrollo del habla y la capacidad de aprendizaje. El pronstico empeora en los individuos con extensin craneal de la infeccin.

PREVENCIN Y CONTROL La vacuna del polisacrido neumoccico, se puede usar en nios mayores de edad.

SINUSITIS AGUDA Y CRNICA

CONSIDERACIONES GENERALES En situacin normal, los senos paranasales son estriles, se pueden infectar y producir inflamacin y edema del epitelio seudoestratificado, lo que produce un aumento de las secreciones persistentes y los sntomas de las sinusitis agudas. El seno maxilar se afecta con mayor frecuencia, ya que su orificio esta situado en la parte ms alta de su pared, produce un drenaje inadecuado y la acumulacin de secreciones excesivas, aumento de su persistencia y un decremento del oxgeno que crea un ambiente ms favorable para la proliferacin bacteriana. La sinusitis infecciosa puede ser bacteriana, mictica o vrica. Los episodios de sinusitis que se producen durante todo el ao, pueden estar relacionados con alergias, plipos o natacin. La microbiologa de las sinusitis bacteriana aguda es similar a la de la otitis media. S. pneumoniae y H. influenzae son causantes de ms de 50% de los casos de sinusitis y entre otras bacterias M. catarrhalis, estafilococos hemolticos y , S. aureus, C. pneumoniae, bacterias anaerobias y bacterias gran negativas como Enterobacteriaceae o P. aeruginosa, H. influenzae y M. catarrhalis, algunas bacterias anaerobias como Peptostreptococcus, Fusobacterium y especies de Prevotella, implicadas en cerca del 8 al 10% de los casos de sinusitis. Los pacientes con fractura craneofacial tienen una incidencia ms alta de sinusitis. P. aeruginosa es causa frecuente de sinusitis en pacientes con VIH y fibrosis qustica. S. aureus es poco ms comn en la sinusitis frontal o esfenoidal. Se pueden encontrar hongos como zigomicetos es ms frecuente en pacientes con diabetes. Los virus del tipo de rinovirus, virus de la influenza, adenovirus, coronavirus, causan sinusitis que se presentan como rinitis primaria o sndrome de infeccin de vas respiratorias superiores. Las sinusitis recurrentes se pueden presentar a causa de alergias, crecimiento de adenoides, obstruccin anatmica como desviacin del tabique, plipos, tumores o anormalidades craneofaciales. Puede ocurrir sinusitis crnica por tres meses de duracin, la microbiologa es difcil de interpretar porque generalmente hubo antibiticos previos, aunque la mayora de las veces es polimicrobiana. Hay una mayor incidencia de Peptostreptococcus, Fusobacterium y especies de Prevotella (25 a 80%), bacilos gran negativos como P. aeruginosa y hongos.

DATOS CLNICOS SIGNOS Y SNTOMAS Los sntomas pueden variar con la intensidad, causa de la infeccin y presencia de complicaciones. La sinusitis aguda bacteriana no complicada, se presenta con fiebre alta, dolor facial, cefalea y exudado nasal el cual puede ser purulento o tener un olor ftido y puede haber tos. Una presentacin comn de sinusitis relaciondada con infeccin vrica de vas respiratorias superiores presenta sntomas similares al resfriado comn, como mialgias, rinorrea y dolor de garganta. Las cefaleas son comunes y pueden ser frontales, temporales, del vrtice o retroculares. En la sinusitis esfenoidal, la cefalea es en el vrtice. Los sntomas de la sinusitis crnica son cefaleas ocasionales, fatiga, irrtibalidad, fiebre de bajo grado, presin facial y exudado purulento nasal. En la sinusitis bacteriana aguda no complicada, se presenta hipersensibilidad dolorosa sobre los senos afectados, hinchazn, dolor, eritema e induracin del rea subyacente. Se observa drenaje purulento, de color amarillo o verde. La transiluminacin de los senos maxilares, puede revelar la presencia de lquido en el interior.

DATOS DE LABORATORIO Leucocitosis mayor de 10 000 clulas/mm3 y la velocidad de sedimentacin globular puede estar aumentada. Una proliferacin bacteriana mayor de 10 5 UFC sugiere que las bacterias especficas aisladas desempean un papel etiolgico, mientras que una proliferacin menor, puede corresponder a una contaminacin.

IMGENES La radiografa estndar es til para examinar la sinusitis frontal y maxilar. Los senos etmoidales no se observan bien. La presencia de niveles aire-lquido, la opacificacin y el engrosamiento de la mucosa son indicativos de enfermedad aguda.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los sujetos que padecen sinusitis no infecciosa, tumores o rinitis alrgica, pueden presentarse con signos y sntomas similares a los de la sinusitis infecciosa.

COMPLICACIONES La proximidad de las rbitas a los senos paranasales explica las compicaciones orbitarias, incluyen edema periocular, celulitis orbitaria, abscesos y extensin ulterior al seno cavernoso con trombosis. Se puede producir infeccin del hueso por propagacin directa de una tromboflebitis sptica. La extensin intracraneal causa meningitis o absceso epidural, subdural o enceflico.

TRATAMIENTO La teraputica de la sinusitis infecciosa bacteriana aguda incluye cuidados sintomticos junto con un rgimen antibitico apropiado. El tratamiento se debe guiar por la aspiracin diagnstica del lquido sinusal. El rgimen antibitico emprico, debe incluir vancomicina y cefalosporinas de tercera generacin, sta debe continuar hasta tener los resultados del cultivo. En la sinusitis aguda bacteriana no complicada incluye amoxicilina con clavulanato o cefalosporinas orales. Antibiticos alternativos pueden ser macrlidos como claritromicina o azitromicina. Se requieren medidas de apoyo para alivio sintomtico. Los descongestionantes proporcionan mejora sintomtica, por medio de la reduccin del edema y la obstruccin nasal. La mayor parte de los sntomas remiten en 7 a 10 das.

BIBLIOGRAFA

Mims. Microbiologa Mdica. (2000). Espaa. Elsevier.

Schaechters Mechanisms of microbial disease. Elsevier.

Trtora. Introduccin a la Microbiologa. Panamericana.

Wilson, W. Diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas.(2002).Mxico. Manual Moderno.