Una Psicoanalista en una UTI (Unidad de cuidados Intensivos) Adriana Chercover "Por ahora somos visitantes en el territorio mdico,

donde no se concibe la existe ncia de la Pulsin de muerte ni el Ms all del principio de placer (Goce). No olvidem os que esta es una dimensin freudiana. Poco se advierte de la enfermedad como alg o que puede proveer beneficio secundario." Benjamin Uzorskis.

Cuando uno forma parte del equipo de trabajo de una Unidad de Terapia Intensiva (UTI) se pregunta s es posible, en dicho mbito, trabajar desde el psicoanlisis. La respuesta es ambigua: si y no. Si pensamos que el psicoanlisis implica solamente un dispositivo en el cual el pa ciente debe asociar libremente y estar tendido en un divn -para poder trabajar la s resistencias, los actos fallidos, interpretar sus sueos y trabajar la represindesde ya que no. Pero si pensamos desde lo conceptual, lo que s podemos hacer, es una lectura psic oanaltica de lo que le sucede a ese individuo desubjetivado, sin referencias, en donde su imagen corporal queda desdibujada a travs de cables y aparatos que lo co nectan a la vida. Se desdibujan tambin las cuestiones relativas al tiempo y espac io. Se puede pensar entonces que hay una clnica psicoanaltica posible, clnica de la eme rgencia de un sujeto en sufrimiento. No se trata de otro psicoanlisis, sino que a partir de los instrumentos que l nos brinda, abordar una practica del discurso en ese escenario. Muchas veces se nos pide que participemos en el examen clnico y la observacin se r ealiza sobre el paciente. Que miremos. Pero nuestra clnica all no debe confundirnos en esa mirada que impide ver, que lle va a apartar la vista. No debemos hacer de esa mirada un objeto que enceguece. N uestra mirada, en todo caso, debe ser la que devuelva al sujeto la envoltura ima ginaria de su cuerpo. Nuestra concepcin de cuerpo es diferente a la de organismo. Lo que est en juego en estos casos es el pasaje de "ser" un cuerpo mirado, tocado, agredido, hablado y afectado por la palabra del Otro; a "tener" un cuerpo. Retorno de un cuerpo med icalizado a un cuerpo erogeneizado desde esa otra mirada. El cuerpo es la conquista de lo imaginario y lo simblico sobre lo real del organi smo. La intervencin Psi all debe apuntar a permitirle al sujeto salir de la pasividad, de la inhibicin que le impide preguntar, que no da lugar a la duda, al enigma. La contundencia de lo Real no da lugar. Esto es, lo Real de la enfermedad, ms el di scurso mdico -discurso Amo en ese momento- son quienes obturan su cadena asociati va deseante, llenando de significacin al sujeto, dejndolo como individuo sin palab ra plena. Ahora bien, la pregunta sera cmo posicionarse ante un individuo desubjetivado, cmo h acer para introducir la dimensin subjetiva en el discurso sin amordazar aquello q

ue intenta hacerse or desde un sntoma, que aqu es signo para lo medico?. Para la mayora de los mdicos hay que reintegrar la salud, borrar el sntoma, borrar lo que hace resto. El problema es qu hacer con aquello que no es mensurable, aquello para lo cual no hay aparato de medicin. Fenmenos que el mdico no puede manejar, pues por lo dems, n o ha sido formado para ello. El acto mdico -en tanto encarna un discurso- implica operar (inevitablemente) de acuerdo a las coordenadas de la ciencia, y de esta manera, se deja de lado la su bjetividad de su propio acto. Este hecho se torna necesario, dado que quien se encuentra enfermo e internado e n una UTI, requiere de la rapidez y eficacia del accionar mdico, lo que apunta bsi camente a restablecer el equilibrio de su organismo. El marco general que la ciencia impone queda constantemente sorprendido frente a la singularidad de cada sujeto en el aqu y ahora, que termina haciendo tope y ll evando a nuevas maneras de pensar lo distinto. Para nosotros los psicoanalistas, hay que rescatar el resto, permitir al sujeto emerger, que tramite esa imposibilidad. La subjetividad, desde el punto de vista mdico, entorpece su accionar. Pero la desubjetivacin total puede tener consecuencias fatales cuando el Discurso Mdico Amo es tantico. Es all donde se nos solicita para ordenar la escena. La comp rensin de la situacin que atraviesa tanto el paciente como el equipo mdico, obrara d esde nuestra especialidad en tal direccin. Es decir, apaciguando y dando otro sen tido, restableciendo cierto equilibrio posibilitador del surgimiento subjetivo. En otras palabras, se trata de posibilitar que la dimensin del sujeto pueda resti tuirse all donde el discurso mdico lo suele obturar. Pero tambin es importante tener en cuenta que en este mbito la demanda no va a pro venir por parte del paciente. Va a aparecer all el sufrimiento del mismo hecho ec o en el mdico que solicita la interconsulta. Es importante tener en cuenta al mdico que realiza la demanda, porque es lo que n os permite pensar acerca de la falta de subjetividad del paciente. Tanto los mdicos, enfermeros como familiares son quienes nos darn los elementos ne cesarios que nos permitan "armar" la subjetividad del enfermo. Para ello debemos conocer acerca de su historia clnica: sus antecedentes, la hist oria de su enfermedad, la medicacin que recibe, lo que padece el sujeto a nivel d el organismo. Nuestra funcin frente a un paciente internado en UTI no es, en ese momento, averi guar las causas psquicas que lo llevaron a enfermar, sino que, a travs de sus efec tos -que en tanto sntoma lo sitan en posicin de enfermo-, tratar de que no quede en trampado en esa posicin. Entonces se intenta restituir al sujeto al cuerpo del cual goza. Restablecer alg o de la dimensin del deseo. Que el paciente pueda significar lo que le sucede des de otro lugar, ya no como vctima de una enfermedad, sino como parte activa, como un sujeto deseante. Es decir acercarse a un sufrimiento hecho cuerpo, que "eso" pueda ser dicho. No desde el cuerpo en tanto signo, sino desde el cuerpo en tanto gozador.

Nuestra intervencin debe apuntar a subvertir a este sujeto, dndole la posibilidad del despliegue de la palabra y desde all, la emergencia del mismo. Permitir que la fantasa acerca de lo que le sucede emerja all. Ya no como Real que paraliza, sino que se pueda dar lugar al cuestionamiento. Una falta de signific acin que permita resituar la problemtica del deseo, es decir del acto mas subjetiv o existente. Poder desde nuestro lugar sostener una clnica de la subjetividad es una apuesta q ue implica el acercamiento al sujeto. Una asistencia que lleva a detenerse con a tencin ante el sufrimiento de aquel que yace en una cama que, para el paciente en esa situacin, puede ser significada como una tumba. Una de las maneras de abordar esta clnica es poder recoger las significaciones qu e el paciente da "a lo que escucha" del discurso mdico. Significaciones estas que muchas veces pueden producir pnico, alteraciones psicomotrices y a veces estados de obnubilacin, desconexin o delirio. Es preciso advertir que frente a este padecimiento, hay una conclusin subjetiva: la del paciente. La funcin Psi all debe funcionar a la manera de espejo reestructurante que permita el reordenamiento de lo que se ha fragmentado por las vicisitudes de la enferme dad, permitiendo as recuperar la subjetividad perdida. Cuando la relacin mdico-paciente pierde consistencia, el mdico necesita defenderse de la irrupcin de la subjetividad, que es la que muchas veces hace trastabillar e sa extraa relacin entre la verdad de la ciencia y la enfermedad como objeto. El mdico se apoya en la tecnologa, en las mquinas que cifran (y des-cifran) esperan zas, signos vitales de los rganos del cuerpo. Sus significantes pasan a ser signo s saussurianos. Su comunicacin con el paciente es con su pulso, con su temperatur a, con los sonidos internos. Siempre aparatologa de por medio. Esto no es sin con secuencias tanto para el paciente como para el mdico. La maquinizacin progresiva, la angustia que los toca permanentemente en el empuje de la aproximacin de la muerte incalculada, la inminencia de una intervencin trau mtica, conmueve su rutina. La soledad de su accin los coloca en un permanente estrs . Es por todos estos motivos que debemos generar tambin espacios grupales para que la emergencia de la angustia, la impotencia y el malestar que se genera en una l abor como la que se realiza en la UTI, pueda ser tramitada y elaborada. Pueda se r puesta en palabras. Pueda transformarse en deseo... Todo esto, tan difcil de elaborar, puede ejemplificarse con un caso clnico P. es una paciente de 45 aos. Ingres a UTI presentando un cuadro de arritmia cardi aca con fibrilacin y cambios de frecuencia de alta a baja con pausas de dos segun dos, es decir, sin latidos en el ritmo cardaco. Su cuadro era delicado, y necesitaba una derivacin urgente dado que deba implantrse le un marcapasos. Dicha derivacin, por problemas Institucionales, no pudo realiza rse. Se le coloca entonces un marcapaso transitorio. Finalmente, despus de un mes se logra la derivacin. Durante este mes, se encontr in ternada, conectada a aparatos, lejos de su hogar, de su familia, con visitas res

tringidas -dado el lugar de internacin-, lejos de sus pertenencias, de sus rutina s. Cuando regresa es nuevamente internada en el Hospital, pero ya no en la UTI, sin o en UCI ( Unidad de Cuidados Intermedios), de la cual es dada de alta a los 4 da s. Cuando le dicen que se ir de alta, no espera a los mdicos con sus indicaciones: se va sin recibir la medicacin necesaria. A la semana vuelve a ser internada por una neumona y una falla de bomba. Responde bien al tratamiento que se le implementa, pero se genera una infeccin del bolsil lo del marcapaso provisorio y nuevamente es pasada a UTI. En este lugar P. se encuentra en un estado de depresin, no habla, no se queja, no pregunta. " No colabora" Los mdicos a cargo temen por su vida. El cuadro clnico es delicado. El cuadro psqui co tambin. Se est dejando morir... Los mdicos se sienten desbordados y me piden interconsulta. Me relatan el caso e intento mantener una entrevista con la paciente y analizar la demanda subyacente en el pedido mdico. Al principio P est distante y no habla. Trato de entablar un dilogo y le pregunto el motivo de su internacin. En ese momento y sin mirarme me relata con sumo detal le toda su historia mdico-clnica. La escucho durante 20 minutos y le pregunto "cmo" se siente. Sigue hablndome del cuadro clnico, despojada totalmente de sentimiento s, no hay angustia, no hay bronca, no hay dolor...No hay sujeto... Insisto en preguntarle cmo se siente, que me hable de ella, de lo que "le pasa" c on todo esto. Se queda callada, no me contesta. All yo, ya no hablo. Solo espero en ese silenci o insoportable Comienza entonces a plantear que a partir de su enfermedad no podr trabajar ms. Nu evamente silencio. Pregunto entonces en qu trabaja y responde que era empleada do mstica, pero que ya no podr realizar ms esfuerzos, que ya no podr hacer ms nada, que preferira morirse. "No quiero que los mdicos hagan ms nada, quiero que me dejen ir a mi casa y morirme ah. Me quiero morir, antes de estar en mi casa sin poder hace r nada. Quiero morir" Me quedo en silencio, escucho que del otro lado los mdicos hablan respecto de ell a. Todo su relato es desafectado. Busco de alguna manera implicarla, que deje la pa sividad para buscar que sea parte protagnica de lo que est diciendo. Le pregunto por su familia, por sus hijos, por su marido. iebre. Cuando comienza a hablar de ellos rompe en llanto. el silencio, no quiero obturarlo. Estoy en silencio, sin sosteniendo la emergencia de la angustia y permitiendo la pliegue un discurso. Que algo del deseo se pueda poner en Ese fue el punto de qu Llanto que sostengo en hablar. Solo estoy ah, posibilidad de que des juego en esta irrupcin.

Deja de llorar y se reinicia el dilogo. En el mismo surge que ella sabe hacer alg unas otras cosas: sabe tejer, sabe coser a mquina. Su expresin cambia, hay un esbo zo de sonrisa en su cara. Se le ocurre que puede realizar arreglos de ropa en su casa, que eso no implica un esfuerzo fsico, que tambin puede tejer para afuera y de esa manera ganarse la vida. La noto ms tranquila. En ese momento decido retirarme de la sala. Por primera vez, desde su ltima inter

nacin, P. se sienta en la cama. Ya no est acostada. Ya no yace... La mdica a cargo nota con cierto desconcierto el cambio y me pregunta "Qu hiciste?, Qu le dijiste?" Decido en ese momento pedir una reunin con el equipo mdico y de enfermeros, ya que la interconsulta, a mi entender, no haba terminado all. Hago una puntuacin al equipo de trabajo en relacin con el lugar en donde se habla del paciente, lugar en el que se hace el pase de guardia. El sector se encuentra a la vista del paciente, y no solo eso, sino que adems el paciente puede escucha r lo que los mdicos dicen acerca de su evolucin. Donde ella puede escuchar -como o curri durante mi entrevista-: "Se nos muere. Parece un bofe que est tirado en la c ama, se nos va a morir".Hablaban de lo delicado que era el cuadro, de los proble mas institucionales con relacin al mismo. Lo que ellos no tenan en cuenta, era que todo lo que se discuta all P lo estaba esc uchando. Lo estaba significando La pregunta era entonces cmo un paciente no se va a querer morir cuando desde ese discurso Amo -el discurso mdico-, est siendo signado as. Donde el paciente que dep osita todo el saber en el mdico escucha acerca de la seguridad de su muerte. Este discurso impone esa significacin mortfera: No hay deseo posible de otra cosa, de algo diferente. El deseo de vivir en definitiva queda obturado. Esta intervencin intent restituir al sujeto al cuerpo del cual se goza desde ese d iscurso Amo. Esta paciente que se propona abandonar el mundo porque ya no tena cab ida en l -por la significacin dada por el discurso mdico- deba ser resubjetivada. En estos casos se trata -dentro de los lmites reales y posibles-, de poner en act ividad al sujeto para que desde su implicacin "colabore" -como demanda el equipo mdico- con su recuperacin. Abriendo as un espacio de interrogacin subjetiva que logr a reinstaurarlo en un lugar donde no queda eliminado como tal. Que no quede como esclavo de ese Discurso Amo mdico, permitiendo que, en su liberacin, recupere el deseo... de vivir. Revista de Psicoanlisis y Cultura Nmero 11 - Julio 2000