Guia Celulitis Erisipela

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CDIGO VERSIN VIGENCIA
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ERISIPELA Y CELULITIS
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TABLA DE CONTENIDO
Pg. 1. DEFINICIN Y CLASIFICACIN........................................................................... 3 1.1 ERISIPELA:.............................................................................................................. 3 1.2 CELULITIS: .............................................................................................................. 4 2. ETIOLOGIA.............................................................................................................. 5 3. EPIDEMIOLOGA ................................................................................................... 6 3.1 FACTORES DE RIESGO PARA ERISIPELA Y CELULITIS....................................... 6 4. ENFOQUE DIAGNSTICO:...................................................................................6 4.1 CRITERIOS DIAGNSTICOS: .............................................................................. 6 4.2 CDIGOS CIE 10 ................................................................................................8 4.3 EXMENES PARACLNICOS ............................................................................... 8 4.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ............................................................................9 5. PLAN DE MANEJO ..............................................................................................10 5.1 PLAN EDUCATIVO:.............................................................................................10 5.2 PLAN TERAPUTICO:.........................................................................................10 5.3 SELECCIN DE COMPUESTOS PARENTERALES .............................................11 5.4 MANEJO DE ERISIPELA RECURRENTE..............................................................14 6. CRITERIOS DE REMISIN ....................................................................................14 7. RECOMENDACIONES .........................................................................................14 7.2 RECOMENDACIONES PARA PACIENTE CON ERISIPELA:..............................15 8. CUADRO RESUMEN DE GUA: ............................................................................. 1 BIBLIOGRAFA............................................................................................................. 1
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1. DEFINICIN Y CLASIFICACIN Piodermia viene del griego pion: pus y dermia: condicin cutnea. Las manifestaciones clnicas se expresan en forma de reas inflamatorias asociadas o no con dolor, tumefaccin, exudados, vesculas, costras o ulceracin cutnea. Las infecciones producidas por cocos pigenos son muy frecuentes, especialmente en nios. En particular aumentan durante las pocas calurosas y hmedas, y sobreviven mas fcilmente como complicacin de las picaduras de insectos, infestacin por caros, o sobreimpuestas a dermatosis eczematosas. En relacin con el estafilococo aureus, se pueden presentar zonas altamente contaminadas que actan como focos de diseminacin, bien sea el rea nasal o perineal, an sin producir cambios patolgicos cutneos. Las reinfecciones en estos casos son comunes. Los factores de riesgo para la piodermitis son, entre otros: Picaduras de insectos , mordeduras de animales o personas Lesin o trauma con escoriacin de la piel (heridas cutneas) Antecedentes de enfermedad vascular perifrica lcera isqumica o relacionada con diabetes Procedimientos cardiovasculares, pulmonares, dentales recientes Uso de medicamentos inmunosupresores o corticosteroides En la presente gua se hace particular nfasis en tres patologas incluidas en las piodermitis, las cuales son erisipela, celulitis e imptigo. 1.1 ERISIPELA: La erisipela es una infeccin aguda de la piel asociada a estreptococos, especialmente S. pyogenes y en forma menos frecuente por estreptococos -hemolticos de los grupos B, C o G2,3. Los cuadros de erisipela sealan una inflamacin infecciosa aguda en placas que afecta la epidermis, asociada generalmente a fiebre, linfangitis, leucocitosis y ocasionalmente adenopatas regionales. El
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compromiso superficial de la piel explica los lmites precisos de esta placa, la que adems se presenta con bordes solevantados. En ocasiones la superficie cutnea afecta presenta el aspecto en piel de naranja a causa del edema cutneo superficial que rodea a los folculos pilosos, lo que origina hundimiento de los mismos por su unin con la dermis subyacente. Nunca se constatan fenmenos supurativos pero s pueden existir vesculas, bullas superficiales e incluso, aunque ms raramente, fenmenos hemorrgicos en forma de petequias o equimosis en el rea cutnea afecta. El cuadro es de inicio agudo, con fiebre alta (sobre 38 C) y calofros, lo que motiva la consulta precoz. Una gran parte de los pacientes con erisipela en las extremidades inferiores presentar adems, una puerta de entrada cutnea cercana. Debido a que los cuadros de erisipela no se asocian en general a estreptococos resistentes a diferentes antimicrobianos, esta afeccin puede ser universalmente tratada con penicilina o derivados. Este mismo fenmeno explica tambin la baja presin clnica para contar con un mtodo de confirmacin microbiolgica. 1.2 CELULITIS: A diferencia de los cuadros de erisipela, la celulitis denota una inflamacin ms profunda y no necesariamente de causa infecciosa. No tiene un correlato antomo patolgico preciso y no presenta una placa solevantada ni bordes definidos. Puede presentarse con fiebre, bacteriemia y/o abscesos locales. compromiso del estado general,
A pesar de que una gran parte de estos cuadros se asocia a S. pyogenes (y ocasionalmente a Streptococcus agalactiae), tambin participa como causa etiolgica Staphylococcus aureus, lo que dificulta las opciones teraputicas por la resistencia casi universal que esta especie presenta ante penicilina en la comunidad. De las causas no infecciosas que aparentan una celulitis, la tromboflebitis superficial debe ser destacada por su importancia en atencin primaria. En esta ltima condicin es posible en ocasiones palpar un trayecto
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venoso superficial inflamado, el paciente habitualmente no tiene fiebre alta y responde favorablemente al uso de antiinflamatorios no esteroidales, sin necesidad de utilizar antimicrobianos.
2. ETIOLOGIA Por su permanente contacto e interaccin con el medio externo, la piel puede albergar un sin nmero de microorganismos transitorios. Sin embargo, la flora residente est claramente definida dependiendo de la humedad, presencia de nutrientes y secreciones, cercana a las mucosas, edad, clima, higiene personal, enfermedades subyacentes y otras. Neonatos: Inicialmente estril Estafilococo epidermides y difteroides aerobios Estafilococo aureus (ombligo, nariz, axila, regin inguinal) Nios: Micrococos, s. Epidermides, difteroides aerobios. S. Aureus Escasos difteroides anaerobios Adultos: Difteroides aerobios y anaerobios Stafiolococo epidermidis Pityrosporum orbiculares, ovale Candida y seudomona Estreptococo beta hemoltico de grupo A Estreptococo beta hemoltico del grupo A: Llamados colectivamente Estreptococo pyogenes, son los principales patgenos humanos. Es habitualmente encontrado en la faringe o fosas nasales de portadores sanos, y constituye una fuente potencial de infeccin. En cambio en la piel no es un hbitat usual de este germen. Se trasmite fcilmente a partir de lesiones cutneas infectadas, portadores nasales, ropa u objetos varios. Estafilococo aureus: Causante de la mayora de las piodermias y a veces septicemia. Se puede encontrar en el 20% de la poblacin normal en las fosas nasales en forma

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persistente y en el 60% intermitentemente. El perin es tambin un sitio frecuente de colonizacin, que llega a cifras de un 20% en personas sanas. Los hospitales juegan un importante papel en la diseminacin de las cepas resistentes. El portador nasal o perineal es la principal fuente de infeccin.
3. EPIDEMIOLOGA
3.1 FACTORES DE RIESGO PARA ERISIPELA Y CELULITIS Estudios recientes han permitido precisar condiciones locales y sistmicas que predisponen al desarrollo de erisipela. La importancia de reconocer estos factores es determinante para evitar un primer episodio o la recurrencia de esta enfermedad. Los factores de riesgo ms importantes son: Presencia de linfedema y una alteracin cutnea local. Insuficiencia venosa. Edema de la extremidad Sobrepeso u obesidad. Intertrigo fisurado: El factor ms frecuente en la poblacin. Los factores de riesgo para celulitis se sobreponen a los de erisipela, a los que se agrega safenectoma o injertos venosos autlogos. 4. ENFOQUE DIAGNSTICO:
4.1 CRITERIOS DIAGNSTICOS: La lesin cutnea de la erisipela se caracteriza por tener un borde elevado y definido ntidamente de la piel normal. La piel normal subyacente es dolorosa, de color rojo intenso, endurecida, inflamada y caliente. Criterios diagnsticos tradicionales en el reconocimiento de erisipela y celulitis Erisipela Inflamacin cutnea bien demarcada y solevantada. Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38 C) o calofros.

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Lesin generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie (85%). Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, etc). Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar ttulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimiento serolgico (~ 40%). La erisipela fac ial clsicamente compromete las mejillas y el puente nasal. Se pueden desarrollar ampollas sobre la lesin cutnea. Son comunes la fiebre y el escalofro. Puede tener un componente hemorrgico, ampolloso o necrtico, lo que ocurre en inmunodeprimidos, diabticos o si hay trastornos circulatorios. La localizacin ms frecuente es en la pierna, pero puede verse en miembro superior, cara, etc. A menudo existe un trazo de lin fangitis y adenopata regional. Celulitis Inflamacin cutnea de lmites imprecisos y no sobrelevantada. Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones. Factores de riesgo presentes similares a los de erisipela, a los que se agrega safenectoma reciente. Inflamacin o enrojecimiento de la piel localizado que se incrementa en tamao cuando la infeccin se propaga Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada" Dolor o sensibilidad en el rea Lesin de piel/erupcin (mcula): de inicio repentino, usualmente con bordes pronunciados, de crecimiento rpido en las primeras 24 horas Calor en el rea de enrojecimiento Fiebre Adenopatias Otros signos de infeccin: escalofro, estremecimiento, piel caliente, sudoracin, fatiga, dolores musculares (mialgias), malestar general (sensacin general de malestar) Sntomas adicionales: Nuseas y vmitos, Rigidez articular causada por inflamacin del tejido sobre la articulacin, Prdida de cabello en el sitio de la infeccin. En las etapas iniciales puede ser difcil diferenciar celulitis de erisipela. Desde el punto de vista prctico interesa distinguir entre: a) celulitis sin necrosis, que es de tratamiento mdico y b) celulitis con necrosis, que requieren tratamiento quirrgico urgente. Compromete tejido subcutneo profundo y fascia muscular, con necrosis extensa de piel y tejidos subyacentes. Los signos locales y generales se

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agravan rpidamente. Se acompaa de severo compromiso del estado general, choque y desfallecimiento visceral. Imptigo Inicialmente pequeas vesculas, rodeado por un halo eritematoso, que aumentan de tamao y nmero. Costras de aspecto melicrico Linfadenitis regional Diseminacin por rascado Frecuente en nios Asociado a fiebre o febrculas
4.2 CDIGOS CIE 10
DIAGNSTICO ERISIPELA CELULITIS DE LOS DEDOS DE LA MANO Y PIES CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS CELULITIS DE LA CARA CELULITISDEL TRONCO CELULITIS DE OTROS SITIOS CELULITIS DE OTROS SITIOS NO ESPECIFICADO CELULITIS DEL OIDO EXTERNO CELULITIS Y ABSCESO EN BOCA A46X L030 L031 L032 L033 L038 L039 H601 K122
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4.3 EXMENES PARACLNICOS El diagnstico de la piodermitis (erisipela celulitis)se establece de acuerdo al conjunto de manifestaciones clnicas., se fundamenta en la apariencia caracterstica de la lesin cutnea Exmenes de laboratorio solo se solicitarn para estudio de comorbilidades que se sospechen de acuerdo a los hallazgos del examen clnico.

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Eventualmente se puede solicitar un hemograma, para corroborar la infeccin bacteriana y su severidad. Y si se requiere gram y Cultivo de secreciones (corresponde a 3er nivel).
4.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Reacciones alrgicas. Quemaduras solares. Gota. Reaccin fija a drogas Sindrome de Sweet. Sindrome de Wells. Carcinomas Erisipeloides. Tromboflebitis superficial. Trombosis venosa profunda. Gangrena. ntrax. Fascitis necrosante.
Fascitis necrotizante: La reemergencia de infecciones graves por S. pyogenes, que en una fraccin de los casos se presentan con cuadros cutneos, pone de relieve su sospecha y diagnstico diferencial adecuado. La manifestacin cutnea ms frecuente corresponde a un exantema generalizado y slo 15% o menos se presenta con un cuadro de fascitis necrosante. Esta ltima condicin se presenta con gran toxicidad sistmica e inicialmente con dolor de tejidos blandos, desproporcionado a la lesin cutnea visible. El cuadro es rpidamente progresivo y fulminante, con desarrollo de necrosis en el tejido subcutneo y shock txico. La mitad de los casos se presenta en pacientes inmunocompetentes y el resto aparece asociado a pacientes con ciertos factores de riesgo tales como varicela, heridas o cortes en la piel de tipo quirrgico o traumticas, quemaduras, ciruga o parto vaginal. Una placa de erisipela o celulitis estable no es parte de un cuadro de infeccin

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invasora por S. pyogenes. Algunas claves diagnsticas que permiten sospechar esta condicin se resumen a continuacin: Presencia de shock o hipotensin. Cuadro sistmico o cutneo fulminante y progresivo. Dolor cutneo desproporcionado a la lesin cutnea visible. Alteraciones en las pruebas de coagulacin o trombocitopenia. Factores de riesgo para fascitis necrosante: varicela, heridas traumticas o quirrgicas, quemaduras. El manejo de estos cuadros es mdico-quirrgico, habitualmente en unidades de cuidados intensivos, incluyendo un esquema antimicrobiano combinado, inmunoglobulina endovenosa, terapia de sostn y un tratamiento quirrgico segn la circunstancias (aseos, debridamiento o amputacin). 5. PLAN DE MANEJO
5.1 PLAN EDUCATIVO: Dirigido al control de los factores de riesgo detectados en la paciente para desarrollar celulitis o erisipela, lo cual permita una resolucin favorable y la prevencin de recidivas. 5.2 PLAN TERAPUTICO: Los objetivos del tratamiento de estos cuadros cutneos son aliviar los sntomas del paciente, detectar y manejar oportunamente los casos con infecciones invasoras. Para este propsito se debe considerar la hospitalizacin en pacientes con cuadros severos o en los que no se pueda asegurar un tratamiento adecuado en forma ambulatoria, descartar diagnsticos alternativos si es necesario y manejar los factores de riesgo antes o despus del alta. Adicionalmente si la extensin >5 cm en cara o >15 cm de dimetro mayor en miembros en: Pacientes previamente sanos con fiebre. Paciente febril o afebril con comorbilidad. Enfermedad vascular perifrica. Diabetes. Obesidad.

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Sospecha de bacterias resistentes a antibiticos orales, o intolerancia oral. Duracin del tratamiento: Empricamente se recomienda el tratamiento antibitico durante 10-14 das. La asociacin universal de los casos de erisipela con una etiologa estreptocccica permite plantear en estos casos, un tratamiento de eleccin con penicilinas o derivados cercanos. En contraste, la etiologa en los cuadros de celulitis, no necesariamente est relacionada con estreptococos, sino que tambin con S. aureus, especie que es resistente a las penicilinas debido a la presencia de lactamasas. Por ello, el tratamiento de eleccin en casos de celulitis debe plantearse ya sea con penicilinas estables a estas enzimas (dicloxacilina), combinaciones con inhibidores de -lactamasas (amoxicilina-cido clavulnico), cefalosporinas antiestafilocccicas (cefazolina) o lincosamidas (clindamicina). Bases teraputicas del manejo de pacientes con celulitis o erisipela Considerar hospitalizacin si el paciente presenta un cuadro severo o hay limitaciones para un adecuado manejo ambulatorio. Tratamiento con antimicrobianos de eleccin. Erisipela: penicilina G sdica parenteral o amoxicilina (clindamicina, eritromicina o cefalosporinas en casos de alergia a -lactmicos). Celulitis: -lactmico estable a -lactamasas de S. aureus (dicloxacilina o amoxicilina-cido clavulnico) o cefalosporinas antiestafilocccicas (cefazolina). En caso de alergia a -lactmicos, utilizar cefazolina o clindamicina. Manejo de los factores de riesgo: Antifngicos tpicos para manejo del intertrigo (clotrimazol, miconazol, ciclopirox u otro con cobertura sobre Candida albicans y en crema). Control obesidad, manejo insuficiencia venosa y/o edema.
5.3 SELECCIN DE COMPUESTOS PARENTERALES

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Los cuadros de erisipela o celulitis generan cierta confusin sobre el compuesto o combinacin ideal para el tratamiento inicial, habitualmente se utiliza la va parenteral. Las propiedades comentadas pueden inclinar la balanza hacia la seleccin de oxacilina o cefazolina endovenosa en aquellos cuadros de celulitis donde no se ha aclarado su etiologa estreptocccica. El uso combinado de penicilina y oxacilina en casos de erisipela no se justifica, debido a la cobertura adecuada anti estreptocccica lograda con penicilina. De la misma manera, el uso combinado de ambos frmacos tampoco se justifica en casos de celulitis, por la cobertura adecuada de cloxacilina contra estreptococos y S. aureus. En casos de sospecha de bacteriemia o bacteriemia documentada, se deben utilizar dosis mximas de penicilina o cloxacilina/cefazolina segn si se trate de un caso de erisipela o celulitis, respectivamente. Las penicilinas de depsito pueden ser utilizadas en el tratamiento de pacientes con erisipela, aunque no se dispone de ensayos clnicos controlados para este tipo de compuestos. Amoxicilina es una opcin teraputica adecuada para el tratamiento oral en casos de erisipela o celulitis estreptocccica sin mayor compromiso sistmico, o luego de un tratamiento parenteral inicial con penicilina. En caso de celulitis estafilocccica, los pacientes pueden ser tratados con oxacilina, amoxicilina-cido clavulnico o clindamicina. La utilidad de los corticoesteroides no ha sido evaluada en el manejo de los cuadros de erisipela.
ERISIPELA
AB DE ELECCIN
ALTERNATIVA
EN ALRGICOS
LEVE
Penicilina V 1.000 mg c/6 horas v/o, 10 das
Eritromicina 500 mg Cefalosporina 1 G v/o (cefradina cefalexina 500 mg c/6 h v/o c/6 horas, cefadroxil 1 g c/12 h) claritromicina 500 Dicloxacilina 500 mg c/8 horas mg c/12 h v/o Vancomicina 1 g c/12 h i/v
SEVERA, REBELDE o INMUNODEPRIMIDO
Penicilina G 2 millones UI c/4-6 Cefalosporina 1 gen. i/v h i/v hasta la apirexia, seguida (cefradina cefalexina por penicilina oral hasta cefazolina 1 g c/6 h) completar 10 das

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CELULITIS
PLAN EMPRICO INICIAL EN ALERGICO --ampicilina/oxacilina 1 g c/4-6 h v/o; 10 das -o cefalosporina 1 G (cefalexina, cefradina) 0,5 a 1 g Clindamicina 300 mg c/6 v/o c/6 h ; 10 das horas i/v y luego v/o clindamicina 300 mg c/6 horas IV y luego VO con o sin aminglicsido con o sin aminoglucsido Penicilina G 20 a 30 millones UI/d i/v en perfusin continua o fraccionada. Ciruga urgente Clindamicina
CELULITIS NECROSANTE ESTREPTOCOCICA
FASCITIS NECROSANTE SINERGISTICA
Manejo en II III NIVEL -Ceftriaxona 2 g/d (o cefotaxime 4-6 g/d en 4 dosis i/v) + metronidazol + aminglicsido -o imipenem Ciruga urgente Manejo en II III NIVEL
Fluoroquinolona + clindamicina con o sin aminglicsido
Alternativas de tratamiento por va oral

Parmetro Indicaciones Dicloxacilina Erisipela celulitis inespecfica 500 mg c/6h Disminuye absorcin o Amoxicilina Erisipela o celulitis estreptocccic a 500 mg c/8h Sin efecto mayor Amoxicilina/cido clavulnico Erisipela o celulitis inespecfica Clindamicina Erisipela celulitis inespecfica 300 mg c/6h Sin efecto mayor o
Dosis y frecuencia Efecto de las comidas
500/125 mg c/8h 875/125 mg c/12h Sin mayor efecto
Imptigo
Indicaciones
PLAN EMPRICO INICIAL -Dicloxacilina 500 mg VO c/6 h, 10 d. (adultos) Dicloxacilina 50 mg/Kg/da, cada 6 h, v/o, por 10 das. (nios) ALTERNATIVA Cefa lexina 500 mg v/o c/6h por 10 das.

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Cefalexina 50 mg/Kg/da, cada 6h, v/o, por 10 das
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5.4 MANEJO DE ERISIPELA RECURRENTE Los cuadros recurrentes deben ser tratados con los mismos esquemas que el cuadro inicial y adems se debe identificar los factores de riesgo posiblemente involucrados. En aquellos casos donde la recurrencia no se puede controlar y sta es frecuente, se puede indicar eritromicina profilctica en dosis de 250 mg cada 12 horas. Estudios desarrollados con dosis mensuales de penicilina G benzatina no han logrado demostrar un beneficio para evitar esta recurrencia en pacientes con factores de riesgo, aunque s para aquellos pacientes sin esta condicin: penicilina benzatnica IM c/3-4 semanas o penicilina V 1 milln U/d v/o por 6 a 12 meses, aunque el tiempo no est bien definido. 6. CRITERIOS DE REMISIN No respuesta al tratamiento antibitico adecuado. Celulitis y signos de necrosis. Celulitis asociada a patologas subyacentes descompensadas (DM, enfermedad vascular perifrica severa). Paciente con shock sptico. 7. RECOMENDACIONES En piodermitis no complicada, en tratamiento, control por consulta externa en 5 das. En piodermitis no complicada, en tratamiento, con desarrollo de nuevos sntomas como fiebre persistente, somnolencia, letargo, extensin de las estras rojas, consultar urgentemente. A continuacin se resumen la ecuacin que se le debe dar al pacientes, es importante resaltar que se le debe indicar al paciente lo que padece en un lenguaje sencillo, de manera que pueda comunicarse e interaccionar con el mdico. 7.1 RECOMENDACIONES PARA PACIENTE CON CELULITIS:

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Realice al menos una vez al da ejercicio moderado que tenga especial incidencia sobre el rea afecta. Practique los ejercicios de auto masaje, esto le ayudar a mejorar de forma gradual la circulacin sangunea y linftica y con ello la calidad del tejido afectado. Disminuya el consumo de alimentos con grasas y carbohidratos refinados (harinas no integrales), manteniendo una dieta saludable que le permita mantener el peso adecuado. Siga el tratamiento indicado por el mdico
7.2 RECOMENDACIONES PARA PACIENTE CON ERISIPELA: Guarde reposo en cama Mantenga la regin afectada inmovilizada y en elevacin Siga el tratamiento indicado por el mdico
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8. CUADRO RESUMEN DE GUA: Nombre de gua: Erisipela y Celulitis Cuadro Diagnostico clnico
Erisipela Inflamacin cutnea bien demarcada y solevantada. Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38 C) o calofros. Lesin generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie (85%). Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, etc). Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar ttulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimiento serolgico (~ 40%).
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Tratamiento
LEVE: AB DE ELECCIN Penicilina V 1.000 mg c/6 horas v/o, 10 das ALTERNATIVA Cefalosporina 1 G v/o (cefradina cefalexina 500 mg c/6 horas, cefadroxil 1 g c/12 h) EN ALRGICOS Eritromicina 500 mg c/6 h v/o claritromicina
recomendaciones
Control de los factores de riesgo detectados en la paciente para desarrollar celulitis o erisipela, lo cual permita una resolucin favorable y la prevencin de recidivas. Recibir tratamiento antibitico con la duracin y periodicidad indicada por el mdico
Efectos adversos relacionados

*Reaccin medicamentosa *Absceso *Sobreinfeccin *Septicemia
SEVERA, REBELDE o INMUNODEPRIMIDO
AB DE ELECCIN Penicilina G 2 millones UI c/4-6 h i/v hasta la apirexia, seguida por penicilina oral hasta completar 10 das ALTERNATIVA Cefalosporina 1 gen. i/v (cefradina cefalexina cefazolina 1 g c/6 h) EN ALRGICOS Vancomicina 1 g c/12 h i/v
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NOMBRE : ESAIN CALDERN IBAT CARGO: MDICO ELABORO
NOMBRE : JUAN CARLOS PERDOMO PUENTES CARGO: AUDITOR MDICO CLNICO REVISO
NOMBRE : MARIA LILIANA QUIMBAYA CARGO: GERENTE APROB

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