ESOFAGO

ESOFAGECTOMA TOTAL CON PLASTIA GSTRICA HASTA LA FARINGE TCNICA DE Mc KEOWN.

T.S. Instrumentacin Quirrgica Ptos. Quirrgicos Mayores - 2012 Docente: I.Q. Noem Diez

Esofagectoma en tres tiempos

Esofagectoma total est indicada en pacientes con ca. del tercio medio de esfago, con estado general poco deteriorado. Es el tratamiento mas eficaz con esofagectoma total con reconstruccin inmediata usando como rgano de reemplazo el estmago, realizando una anastomosis faringoesfago-gstrica en el cuello. Como norma general, todo ca. de esfago debe ser tratado con reseccin total o casi total, afirmacin justificada por motivos de orden oncolgico y otros tcnicos.

Motivos oncolgicos:
a) El ca. de esfago muchas veces invade ms all de los 5 cm del lmite macroscpico del tumor. b) Con frecuencia el ca. escamoso de esfago presenta implantes a distancia en el mismo esfago. Motivos tcnicos: La esofagectoma total obliga a efectuar la anastomosis faringo o esofagogstrica en la parte alta del cuello. Esta situacin de la anastomosis es mucho ms favorable que en la situacin intratorcica, en la que cualquier pequea dehiscencia representa un grave riesgo de muerte, o sino por lo menos, una grave mediastinitis de muy difcil resolucin. En cambio la dehiscencia en cuello, significa una fstula que en ocasiones tiene resolucin espontnea o un tratamiento de menor riesgo

Contraindicaciones

Mal estado general. Existencia de adenopatas alejadas, especialmente en cuello y abdomen, ms all de la cadena de la arteria gstrica izquierda. Compromiso de la columna vertebral. Invasin de la trquea o bronquios primarios. Metstasis hepticas o viscerales. Parlisis recurrencial. Ascitis Derrame pleural.

Debido a estos factores slo ente el 50 y 60% de los casos son quirrgicos. Siempre que sea posible la reseccin con un margen de seguridad no menor de 10cm Debido a la frecuente propagacin linftica y mtts. a lo largo del rgano, la tendencia indica realizar la esofagectoma total incluidos el tejido celuloganglionar periesofgico, los ganglios traqueobronquiales, mediastnicos, paracardiales, celacos y gstricos izquierdos. Otra posibilidad para el ca. del tercio medio y enfermedades benignas es una operacin en dos tiempos. La extirpacin del esfago se practica por una laparotoma y la confeccin de un tnel sin toracotoma, por el cual se asciende el estmago para completar la anastomosis a travs de una cervicotoma.

Vas de abordaje
Se realiza en un solo acto quirrgico pero requiere tres vas de abordaje: LAPAROTOMA, TORACOTOMA Y CERVICOTOMA

Tcnica quirrgica:

Comienza por el tiempo abdominal, porque es el lugar en donde es ms difcil descartar en el preoperatorio, la extensin del tumor que contraindique la ciruga.
Tiempo Abdominal:

Posicin: Pte. D.D. realce ltimos arcos costales. Incisin: Mediana supraumbilical, prolongacin por el lado izquierdo. Exploracin y preparacin del campo: se observan si existen mtts. hepticas, peritoneales o retroperitoneales, que impidan continuar con la ciruga.

Movilizacin del estmago

El estmago debe mantener parte de su vascularizacin. Se conservan la arteria gastroepiploica derecha y gstrica derecha.

Ligadura escalonada de los vasos cortos con L 50. Seccin y ligadura de los vasos gastroepiploicos izquierdos con L50 y del ligamento gastroclico.
Expone la cara posterior y curvatura menor. Inciden el ligamento y se ligan los vasos gstricos izquierdos, primero la vena y despus la arteria en su origen en el tronco celaco.

Movilizacin del estmago

Movilizacin del duodeno y diseccin del hiato

Maniobra de Vautrin Kocher: 1- descenso del ngulo heptico y 2- decolamiento duodeno-pncreas, para lograr una amplia liberacin del estmago. El ploro debe llegar a nivel de los pilares del diafragma sin tensin. Inciden peritoneo y ligamento frenoesofgico. Si es necesario se seccionarn algunas fibras musculares del pilar derecho. Piloroplastia y yeyunostoma. La esofagectoma total incluye vagotoma troncular, para evitar una ectasia gstrica y obterner un buen drenaje, se efecta una piloroplastia tcnica de Mickulicz. La yeyunostomia con una K-9 o K108. Lavado de cavidad, control de hemostasia y recuento de gasas. Cierre por planos.

Tiempo torcico

Posicin Pte: D.L. izquierdo. Incisin: toracotoma posterolateral derecha, 5- 6 espacio intercostal. Preparacin del campo: segundos campos, intercostal de Finochietto, reduccin de la presin intrapulmonar, seccin del ligamento pulmonar izquierdo, desplaza el pulmn, compresas de gasa humedecidas, valvas de Deaver. Movilizacin del esfago: Luego de seccionar la pleura mediastnica desde el hiato hasta la cpula pleural, se liga la vena cigos, en su desembocadura en la vena cava superior, entre ligaduras de L30 montado en Bertola.

Ascenso gstrico

Por encima y debajo del tu. se colocan lazos de goma para traccionar el esfago. La cara posterior se separa de la aorta y de los cuerpos vertebrales. La parte anterior se separa de los ganglios traqueobronquiales inferiores del pulmn.

Se asciende el estmago a travs del hiato, cuidando que no se rote y llegue sin tensin al cuello Lavado de la cavidad con S.F. tibia, control de hemostasia. Drenaje bajo agua, sale por contrabertura.

Liberacin y movilizacin del esfago torcico

Tnel transmediastinal

Diseccin y reparo del esfago, divulsin del espacio retrofarngeo para crear el tnel transmediastinal

Tiempo cervical

Posicin Pte: D.D. Cuello con cabeza lateralizada hacia la derecha e hiperextendida colocando realce debajo de los hombros.

Incisin: cervicotoma oblicua en lado izquierdo, paralela al borde anterior del ECM
Incisin de planos, desplaza con Farabeuf el ECM junto con el PVN del cuello hacia la izquierda mientras que la trquea y la glndula tiroides hacia la derecha. Ligadura de la vena tiroidea media, L40.

Diseccin y seccin del esfago

Separacin de las caras laterales mediante diseccin roma. Una vez aislado se lo repara, respeta el nervio laringeo recurrente-, completa liberando las adherencia con L90, pasahilos de Yoel. Seccin del esfago, proteccin del campo, colocacin de clamps fuertes y elsticos en la unin gastroesofgica, escinde la pieza con bistur. Hisopo con iodopovidona.

Anastomosis esofagogstrica

Cierre del cardias

Anastomosis y cierre

Cierre de la unin gastroesofgica, con TA 30 y refuerzo con polipropileno 2/0. Con tcnica convencional en dos planos. Anastomosis: el esfago cervical se anastomosa con cara anterior del fondo gstrico. Pequea incisin , puntos tractores, inicio de la anastomosis termino - lateral, monoplano, absorbible 3/0 todas las capas del esfago y seromuscular del estmago. Fija el fondo gstrico a la aponeurosis prevertebral. Cierre: Hemostasia. Tubo de ltex por contrabertura. Sntesis con absorbible 4/0 y piel con nylon monofilamento 4/0. Drenaje aspirativo

fin
Muchas gracias!!!