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II Programa de Formacin Con nuada de e

Urgencias Peditricas as en Atencin Primaria

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA. NUEVAS GUAS DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR PEDITRICA


Ignacio Manrique Martnez Director Instituto Valenciano de Pediatra Presidente Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal

NUEVAS RECOMENDACIONES ILCOR EN RCP AVANZADA


Los cambios experimentados dentro de la RCP Bsica tienen su continuacin en aspectos importantes de la RCP Avanzada (Tabla I). Las nuevas normas presentan un algoritmo de RCP Avanzada, universal para adultos y nios, con diferencias slo de dosis de frmacos y de carga elctrica. Se inicia con la confirmacin del diagnstico del PCR y de las maniobras de RCP Bsica, se contina con la monitorizacin electrocardiogrfica, que establece el enlace entre el soporte vital bsico y el avanzado. Se desarrolla en dos brazos, segn que el ritmo identificado deba ser o no desfibrilado. Las diferentes intervenciones se realizan segn algoritmo o secuencia de actuacin escaln a escaln, una vez se ha diagnosticado y tratado la alteracin, no se pasar al siguiente escaln hasta que la anterior haya sido resuelta si es posible.

VA AREA Ventilacin con bolsa y mascarilla


Normas 2000 Los pacientes peditricos requieren una adecuada ventilacin lo ms rpidamente posible. Hasta ahora se daba prioridad a la intubacin endotraqueal con el fin de asegurar una va area. La intubacin traqueal es el procedimiento ms seguro para aislar la va area, previene la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar, facilita la aspiracin de secreciones de la va area y permite administrar algunos frmacos mientras se consigue una va venosa. Permite controlar la presin en la va area y emplear presin positiva al final de la espiracin (PEEP) en los casos de hipoxemia refractaria. La intuba-

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Tabla I. Principales cambios en RCP Avanzada


Para personal no entrenado, la ventilacin con bolsa y mascarilla constituye una alternativa eficaz y con menos complicaciones que el tubo endotraqueal (TET). Las mascarillas larngeas son aceptables si las utiliza personal experimentado (Clase IIb). Se indican nuevas precauciones sobre la utilizacin de tubos endotraqueales: slo personal entrenado. Se pueden utilizar tubos endotraqueales con manguito en lactantes (excepto recin nacidos) y nios dentro del hospital, siempre y cuando la presin de inflado del manguito se mantenga a <20 cm H2O. Para confirmar la ubicacin del tubo es necesario realizar una evaluacin clnica y comprobar el dixido de carbono (CO2) exhalado; se puede considerar la utilizacin de dispositivos de deteccin esofgica en nios con peso >20 Kg que presenten ritmo de perfusin (Clase IIb). Se debe verificar la ubicacin del tubo cuando se inserta, durante el traslado y cada vez que se mueva al paciente. Durante la reanimacin cardiopulmonar cuando se ha colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores no administrarn ciclos. En cambio, el reanimador que realiza las compresiones torcicas deber hacerlas de forma continua, a razn de 100/minuto, sin hacer pausas para administrar ventilaciones. El reanimador que administra la ventilacin har 12 a 20 respiraciones por minuto. Se han acumulado ms evidencias para reafirmar que es preferible la administracin de frmacos mediante acceso vascular (i.v. o i.o.) a la administracin de la va intratraqueal. Ha cambiado la secuencia temporal de una descarga, RCP y administracin de frmaco durante la parada cardiaca sin pulso, as como la dosis de choque a administrar (4 J/Kg) No se recomienda la administracin sistemtica de altas dosis de adrenalina (Clase III). Se pone menos nfasis en la lidocana, si bien ese puede utilizar en el tratamiento de la fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso, si no se dispone de amiodarona.

cin por va oral es mas rpida y menos traumtica que la nasal durante las maniobras de RCP. Normas 2005 Las recomendaciones actuales aconsejan la ventilacin con bolsa y mascarilla y posteriormente intubacin endotraqueal. Como es muy posible que la insercin de un dispositivo avanzado para la va area requiera la interrupcin de las compresiones torcicas durante varios segundos (hasta 30 segundos), el reanimador no entrenado debe sopesar la necesidad de tener que suspender temporalmente las compresiones torcicas con la necesidad de insertar un TET o una mascarilla larngea o bien postergar su aplicacin hasta que hayan transcurrido varios minutos de reanimacin. Para personal no entrenado, la ventilacin con bolsa y mascarilla constituye una alternativa eficaz y con menos complicaciones, especialmente si se prev que el periodo durante el

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que estarn ventilando al nio no ser muy prolongado o el paciente tiene especial riesgo durante la maniobra de intubacin (nio politraumatizado). Al acumularse ms evidencia sobre las intervenciones avanzadas en la va area, parece que la intubacin endotraqueal por parte de personal sanitario inexperto est asociada con una alta incidencia de mala colocacin y desplazamiento de los TET. Adems, los TET pueden desplazarse cuando se mueve al paciente. El personal sanitario debe tener experiencia en ventilacin con bolsa-mascarilla, por ello, esta tcnica debe ser una de las maniobras fundamentales a practicar en los cursos de RCP peditrica Si se utiliza un dispositivo avanzado para va area, se debe evaluar su ubicacin y detectar si se ha colocado el tubo de forma correcta (ver apartado sobre Capnografa). Es preciso asegurarse de que la ventilacin con bolsa-mascarilla resulta efectiva mediante la observacin de la adecuada elevacin del trax, monitorizacin de la frecuencia cardiaca, auscultacin de los sonidos respiratorios y medicin de la saturacin perifrica de O2 (SpO2). Cualquier profesional sanitario que trabaje con nios debe ser capaz de ventilar adecuadamente con bolsa-mascarilla. La recomendacin de ventilacin con bolsa y mascarilla durante un transporte de corta duracin se debe puntualizar y aplicarse para personal no experto en intubacin como una alternativa vlida. Pero no recomendarla expresamente al mismo nivel o por encima de la intubacin. La intubacin es la mejor opcin para personal entrenado. La intubacin traqueal en lactantes y nios exige un entrenamiento especial, dado que la anatoma de la va area peditrica es diferente de la del adulto. Se considera que para realizar una tcnica adecuada de intubacin peditrica es preciso un entrenamiento con maniques al menos cada 6 meses o realizar la tcnica con frecuencia en la actividad asistencial. El xito y la baja tasa de complicaciones estn relacionados con la duracin del entrenamiento, la experiencia supervisada en quirfano y en campo, la adecuada experiencia continua y la utilizacin de una secuencia de intubacin rpida.

Ventilacin con mascarilla larngea


Normas 2000 La intubacin traqueal era el sistema de ventilacin de eleccin si la realizaba alguien con un entrenamiento apropiado, realizada con un sistema de monitorizacin de los resultados y las complicaciones. No se encontr evidencia suficiente para hacer una recomendacin a favor o en contra de las mascarillas larngeas en los nios.

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Normas 2005 No existe evidencia suficiente para hacer una recomendacin a favor o en contra de la utilizacin sistemtica de la mascarilla larngea durante la parada cardiorrespiratoria (Clase indeterminada). Cuando no es posible realizar una intubacin traqueal, la mascarilla larngea (LMA) es un dispositivo aceptable para el control inicial de la va area por personal experimentado en su uso (Clase IIb). Es especialmente til en el caso de obstruccin de la va area secundaria a anomalas en la va area superior. Sin embargo, la mascarilla larngea no protege de la aspiracin de secreciones, sangre o contenido gstrico y, por tanto, es necesaria una estrecha observacin de la vctima. El empleo de la mascarilla larngea se asocia con una mayor incidencia de complicaciones en el nio pequeo en comparacin con el adulto.

Utilizacin de tubos endotraqueales con o sin baln


Normas 2000 Los tubos sin baln (no balonados o sin manguito) se utilizarn en nios menores de 8 aos, ya que el calibre de la trquea en los nios menores de 8 aos es ms pequeo y adems existe un mayor estrechamiento a nivel del cartlago cricoides. Por ello, en nios menores de 8 aos es aconsejable utilizar tubos endotraqueales sin baln para minimizar la lesin del cartlago cricoides. Si se dispone de tubos con manguito de tamao adecuado para nios pequeos y en algunas circunstancias puede ser apropiado utilizarlos. No obstante se mantiene a nivel didctico recomendar la utilizacin de los tubos balonados a partir de los 8 aos debido a la anatoma del nio y el sellado fisiolgico que se produce a nivel larngeo, Normas 2005 En el momento actual, no existen estudios comparando el uso de TET con o sin baln durante la RCP peditrica. En nios durante la anestesia y en los ingresados en cuidados intensivos no se han observado efectos secundarios con los tubos endotraqueales con baln. No existe experiencia publicada en recin nacidos. Por tanto, podra recomendarse utilizar tanto un tubo endotraqueal con baln como uno sin baln en los nios mayores y lactantes durante la RCP tanto en el mbito extrahospitalario como en el hospitalario. Los tubos endotraqueales con baln podran ser ms tiles en casos en que se precisen altas presiones para la ventilacin (ahogamiento, inhalacin de humo, contusin pulmonar).

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En trminos generales podramos decir que en la asistencia prehospitalaria, puede ser preferible el empleo de tubos sin baln cuando se precisan nmeros hasta el 5,5 mm de DI (por ejemplo, para nios mayores de hasta 8 aos). En el mbito hospitalario resulta ms seguro la utilizacin de TET con baln dada la facilidad tcnica existente para realizar una monitorizacin de la presin del baln del TET. Siempre que se utilice un TET con baln ser de baja presin y alto volumen (mantenga la presin de inflado del manguito a <20 cm H2O). La frmula utilizada para estimar el dimetro interno de un tubo con baln es distinta de la empleada para los tubos sin baln, y es la siguiente: Tamao del tubo endotraqueal con baln (Dimetro Interno en mm) = 3 + (edad en aos/4). Tamao del tubo endotraqueal sin baln (Dimetro Interno en mm) = 4 + (edad en aos/4).

Capnografa para asegurar la correcta colocacin del tubo endotraqueal (TET)


La confirmacin de la correcta colocacin del tubo endotraqueal se realiza clnicamente mediante auscultacin pulmonar, valoracin de la elevacin del trax, observacin de que el tubo se humidifica interiormente en la espiracin o incluso aumento de la frecuencia cardiaca tras iniciar la ventilacin con TET. La capnografa indica la correcta posicin del tubo traqueal en el rbol bronquial, cuando el nio pesa ms de 2 Kg y tiene circulacin espontnea o la RCP es eficaz; no diagnostica la intubacin selectiva del bronquio principal derecho. El procedimiento se puede emplear a nivel pre y hospitalario y tambin durante el transporte y en el hospital. La ausencia de deteccin de CO2 o de la curva durante la situacin de PCR, puede ser debida a una falta de circulacin pulmonar y el tubo traqueal estar bien colocado. Por ello ya en las: Normas 2000 La pulsioximetra y los detectores de CO2 tambin pueden ayudar a determinar si el paciente est correctamente intubado (Clase IIa), y siempre que el nio no est en parada cardiaca (Clase IIb).

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Los datos no fueron suficientes como para hacer una recomendacin sobre los detectores esofgicos en nios durante el paro cardiaco (Clase indeterminada). Normas 2005 Las nuevas recomendaciones hacen nfasis en la necesidad de verificar la correcta ubicacin del tubo inmediatamente despus de su insercin, durante el traslado de la vctima y cada vez que el paciente sea movido. En lactantes y nios con ritmo de perfusin adecuada, es recomendable utilizar un detector colorimtrico o capnografa para detectar el CO2 exhalado a fin de confirmar la correcta ubicacin del tubo endotraqueal dentro de la va area, tanto a nivel hospitalario (Clase IIa), como durante el traslado tanto por dentro del hospital como entre hospitales (Clase IIb). Se puede considerar la utilizacin de un detector esofgico (baln autoinflable) para confirmar la posicin del tubo endotraqueal en nios con peso >20 Kg y ritmo de perfusin (Clase IIb). No existe evidencia suficiente para hacer una recomendacin a favor o en contra de su utilizacin en nios durante en PCR (Clase indeterminada), por lo que debera ser empleado como una segunda opcin para confirmar la posicin del tubo endotraqueal (TET). No existen estudios sobre su empleo en nios en PCR. Hay que saber que la capnografa continua, con medicin cuantitativa, permite asegurar con gran fiabilidad cuando detecta CO2 que el TET est en la va area. Sin embargo, no permite asegurar cuando no detecta CO2 que el TET est en el esfago, especialmente en pacientes en situacin de PCR debido a la ausencia de perfusin pulmonar, sobre todo cuando la RCP es ineficaz. Es decir la deteccin de CO2 espirado mediante capnografa requiere la existencia de ritmo cardiaco con perfusin tisular En esos casos debera realizarse una laringoscopia directa antes de proceder al cambio del TET. En el mbito extrahospitalario, puede resultar ms prctica y sencilla la utilizacin de mtodos colorimtricos, aunque su grado de fiabilidad es menor que el de la capnografa continua. En resumen, no existe un mtodo que confirme absolutamente la correcta colocacin del TET por lo que es aconsejable la combinacin de parmetros clnicos y capnografa. Sin embargo, cada vez se reconoce ms la utilidad de la deteccin del carbnico espirado en el marco de la RCP y por ello se sugiere la introduccin de dispositivos al respecto en el material de reanimacin.

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Utilizacin sincrnica de la ventilacin/masaje cardiaco tras asegurar la va area


Normas 2000 En ese momento las recomendaciones estaban encaminadas a realizar compresiones y ventilaciones asincrnicas (no sincronizadas) durante la reanimacin cardiopulmonar cuando se haba asegurado la va area (TET, mascarilla larngea, etc.). Se recomendaba una frecuencia de ventilacin de 15 a 20 por minuto durante la RCP en nios mayores, 20 a 25 en lactantes y de 30 a 40 en recin nacidos. Las recomendaciones para evitar la ventilacin excesiva se centraban en la prevencin de la distensin gstrica. Se enseaba a los reanimadores a volver a verificar los signos de circulacin y respiracin cada 2 minutos. Normas 2005 Los reanimadores deben realizar ciclos de compresiones y ventilaciones asincrnicas durante la RCP cuando no se haya asegurado la va area mediante un dispositivo avanzado (por ejemplo, tubo endotraqueal, mascarilla larngea, etc.). Una vez colocado un dispositivo avanzado para va area (ya sea lactante, nio o adulto) se puede realizar la ventilacin durante las compresiones, y por lo tanto los reanimadores no necesitan interrumpir las compresiones para permitir la ventilacin. Esto permite al reanimador realizar las compresiones ininterrumpidamente. Es importante recordar que durante la RCP una frecuencia respiratoria menor que la nor, mal mantendr adecuadamente la oxigenacin y la eliminacin de dixido de carbono, ya que el flujo de sangre a los pulmones es mucho menor que el normal. Asincrnico: 1 masaje cardiaco y 2 ventilacin. Sincrnico: masaje cardiaco y ventilacin al mismo tiempo.

VAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS (VENOSA, INTRASEA E INTRATRAQUEAL) Va de administracin intravascular (intravenosa o intrasea) vs intratraqueal
Normas 2000 Las vas recomendadas para la administracin de medicacin en la PCR son la intravenosa (i.v.), intrasea (i.o.) e intratraqueal (i.t.).

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Dada la necesidad urgente de administrar algunos frmacos, si no se logra rpidamente un acceso vascular en el paro cardiaco y se dispone de una va area segura (TET), es posible administrar frmacos liposolubles por va intratraqueal, aunque no permite administrar otros frmacos (bicarbonato, calcio, etc.) ni lquidos. Sin embargo, en caso de existir una va vascular disponible (i.o. o i.v.) se la prefiere frente a la administracin de frmacos por va intratraqueal. Se aconseja modificar las dosis utilizadas por va i.v. o i.o. cuando se usa la va i.t.; por ejemplo para la adrenalina se multiplica la dosis i.v. por 10 en el caso de lactantes y nios. La medicacin se inyecta en el rbol bronquial, diluida en suero salino proporcional al peso del paciente, tan profundamente como sea posible, a travs de una sonda, dando a continuacin 5 insuflaciones con bolsa autoinflable. Normas 2005 Es preferible cualquier acceso vascular, i.o. o i.v., pero si no es posible establecer un acceso vascular se pueden administrar frmacos liposolubles, tales como lidocana (2-3 mg/ Kg), adrenalina (0,1 mg/Kg), naloxona (las dosis intratraqueales ptimas de naloxona se desconocen), y atropina (0,03 mg/Kg) (LANA) por el tubo endotraqueal, si bien no se sabe cules son las dosis endotraqueales ptimas. En opinin del GERCPPYN, la terica ventaja de la va i.t. consiste en su disponibilidad inmediata una vez que el paciente est intubado. Sin embargo, con un mnimo aprendizaje el acceso inmediato a una va intrasea puede llegar a resultar ms sencillo amn del problema ya reseado del desconocimiento de las dosis endotraqueales ptimas. Por todo ello, la va intratraqueal constituye una alternativa cada vez menos usada para la administracin de frmacos durante los episodios de PCR. Contrariamente, la va i.o. se usa cada vez ms habitualmente, y en aquellos casos en que se prev una gran dificultad para la canalizacin i.v. podra plantearse su canalizacin incluso de forma precoz. El personal sanitario debe diluir la dosis recomendada en 5-10 ml de agua o solucin salina normal permitiendo que la parte superior de la jeringa quede llena de aire, tras lo cual se empujar enrgicamente el mbolo e inyectar el frmaco directamente en el tubo endotraqueal, a fin de conseguir que el contenido llegue lo mas lejos posible del tracto traqueobronquial. Posteriormente, se efectuarn 5 hiperinsuflaciones para impulsar an ms el frmaco hasta los alveolos pulmonares. En estudios con epinefrina y lidocana se sugiere que la dilucin en agua puede ser mejor para la absorcin del frmaco que la solucin salina normal, pero no existe evidencia suficiente para recomendar la dilucin en agua en vez de en solucin salina.

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FRMACOS Y LQUIDOS Frmacos vasopresores


A pesar de los mltiples estudios realizados todava no existe una evidencia clara de la utilidad de un frmaco vasopresor en el tratamiento de la PCR. Ningn estudio controlado con placebo ha demostrado que los vasoconstrictores mejoren la supervivencia tras un paro cardiaco. Los vasoconstrictores se siguen recomendando porque mejoran la presin arterial artica y la presin de perfusin de las arterias coronarias.

Adrenalina (epinefrina)
Normas 2000 La recomendacin para la utilizacin de adrenalina consiste una dosis inicial de 0,01 mg/Kg (va i.v. o i.o.) con posibilidad de multiplicar la dosis por 10 en las siguientes administraciones o desde la primera dosis de 0,1 mg/Kg si se utiliza la va intratraqueal (i.t.). Se deja la posibilidad de considerar dosis ms elevadas (0,1 a 0,2 mg/Kg) por cualquier va intravascular (Clase IIb). Normas 2005 Es el principal medicamento de la reanimacin cardiopulmonar. Se recomienda utilizar una dosis estndar de 0,01 mg/Kg por va i.v. o i.o. (0,1 ml/Kg de la dilucin al 1/10.000), tanto para la primera como para las siguientes dosis (Clase IIa). La dosis se repetir cada 3-5 minutos si persiste al PCR. No existe beneficio en cuanto a la supervivencia ni la recuperacin neurolgica con la utilizacin sistemtica en nios de dosis elevadas de 0,1 mg/Kg (va i.v. o i.o.) y pueden resultar perjudiciales, particularmente en la asfixia (Clase III). Si la adrenalina se administra por va intratraqueal (i.t.) utilizar una dosis de 0,1 mg/Kg. Se puede considerar administrar una dosis elevada de adrenalina 0,1 mg/Kg (va i.v. o i.o.) en algunas circunstancias excepcionales, tales como sobredosis de -bloqueantes (son productos que bloquean la accin de un exceso de secrecin de adrenalina) o drogas (Clase IIb).

Adrenalina-vasopresina
Normas 2000 Es una hormona endgena que acta a travs de receptores especficos produciendo vasoconstriccin a nivel vascular y a nivel renal reabsorcin de agua en el tbulo. No hay

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evidencia de mejora con el empleo de vasopresina como sustituto o en combinacin con la adrenalina, por lo que no est indicado su uso en el nio con PCR. Se puede administrar adrenalina (Clase indeterminada) o vasopresina (Clase IIb) en caso de paro por fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso. Normas 2005 Cada vez surgen ms estudios sobre la utilizacin de vasopresina en la PCR. Tericamente, y en estudios experimentales, la vasopresina podra ser superior a la adrenalina. Otro punto en este debate es la evidencia obtenida en estudios epidemiolgicos; entre ellos, el estudio colaborativo espaol en el que se demostr que si no hay respuesta tras las dos primeras dosis de adrenalina, el pronstico es muy malo y por ello, quizs, podra justificarse la utilizacin en ese momento de un vasopresor alternativo como la vasopresina. No obstante, son necesarios ms estudios, especialmente en poblacin peditrica para tener evidencias claras de cul sera la mejor opcin. Por todo ello, el GERCPPYN, seala que actualmente no hay evidencia cientfica suficiente para recomendar la utilizacin de la vasopresina en nios en PCR, ni sola ni junto con adrenalina.

Frmacos antiarrtmicos
Normas 2000 Clsicamente se ha recomendado la utilizacin de lidocana en la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso refractarias al tratamiento elctrico y adrenalina, aunque ha demostrado ser segura pero poco efectiva en esta situacin. La dosis recomendada por va i.v. o i.o. es de 1 mg/Kg en bolo (triple por va i.t.), se puede repetir hasta una dosis mxima de 3 mg/Kg. Si es eficaz se seguir de una perfusin de 20-50 mcg/Kg/min. Es posible utilizar amiodarona a dosis de 5 mg/Kg como frmaco alternativo en los casos de fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (Clase indeterminada). Normas 2005 El nico cambio en el tratamiento de las arritmias es que se quita importancia al valor de la lidocana en comparacin con la amiodarona para el tratamiento de la taquicardia ventricular sin pulso y de la fibrilacin ventricular refractarias a 3 choques elctricos, pero ambas estn an incluidas en el algoritmo. El texto dice administre amiodarona (Clase IIb) o lidocana si no dispone de amiodarona. La dosis de amiodarona ser de 5 mg/Kg i.v. o i.o. en bolo, pudiendo repetirla incluso cada 5 minutos (tres descargas inefectivas) hasta una dosis total acumulativa de 15 mg/Kg. Por la experiencia acumulada en nios crticos

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podran utilizarse hasta 4 dosis de amiodarona (dosis mxima acumulativa 20 mg/Kg) pero hasta la llegada de nuevo estudios la dosis mxima acumulada se seguir situando en 15 mg/Kg.

Momento de administracin de los frmacos en la parada cardiaca


Normas 2000 Los frmacos se administraban inmediatamente despus de una verificacin del ritmo posterior a la descarga, en un ciclo frmacoreanimacindescarga (que se repeta cuantas veces fueran necesarias). Se realizaba reanimacin cardiopulmonar durante aproximadamente un minuto despus de la administracin del frmaco para que este circulara antes de la siguiente verificacin del ritmo. Se verificaba el ritmo aproximadamente cada minuto durante el intento de reanimacin. Normas 2005 Cuando se indica la administracin de frmacos (Tabla II) esta debe hacerse durante la reanimacin cardiopulmonar lo ms pronto posible despus de verificar el ritmo. Se puede administrar un frmaco mientras se realiza la reanimacin cardiopulmonar cuando se est cargando el desfibrilador, o durante la reanimacin cardiopulmonar que se realiza una vez administrada la descarga. La administracin de frmacos no debe interrumpir la reanimacin cardiopulmonar. Los reanimadores deben preparar la dosis siguiente del frmaco antes de que sea el momento de realizar la siguiente verificacin del ritmo, para poder administrarla lo ms pronto posible despus de la verificacin del ritmo. En las directrices se seala que el momento de administrar el frmaco no es tan importante como la necesidad de minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas.

DESFIBRILACIN
Los desfibriladores pueden ser utilizados tanto de forma automtica (DEA) como de forma manual (DM), pudiendo suministrar choques (descargas) monofsicas o bifsicas segn la disponibilidad del lugar de trabajo.

Desfibrilacin externa automtica (DEA)


Aunque hasta hace poco se consideraba que la presencia de una arritmia desfibrilable era excepcional en Pediatra y que la desfibrilacin era un procedimiento de uso casi exclusivo en las reas hospitalarias de cuidados intensivos y quirfanos de ciruga cardiaca, en el momento actual se ha demostrado que constituye uno de los procedimientos esenciales

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Tabla II. Frmacos utilizados en RCP peditrica


FRMACO Adrenalina (Epinefrina) 1 amp = 1 ml = 1 mg (Dilucin 1/1.000) PREPARACIN PARA ADMINISTRACIN Diluir 1 amp (1 ml) en: 9 ml de agua bidestilada (dilucin 1/10.000) Sin diluir 1/1.000 No precisa dilucin DOSIS 10 mcg/Kg i.v. o i.o. 100 mcg/Kg traqueal Repetir igual dosis cada 3-5 min. si PCR 20 mcg/Kg i.v. 30 mcg/Kg traqueal INDICACIONES FV/TV Asistolia Bradicardia severa Disociacin EM

Atropina (sulfato de atropina) 1 amp = 1 ml= 1mg (dilucin 1/1.000) Bicarbonato sdico 1 Molar 1 amp = 10 ml = 10 mEq

Bradicardia con repercusin hemodinmica Requisitos previos: - Buena ventilacin - Inicio masaje - Adrenalina Empleo si: PCR + de 10 min pH <7.10 Hipocalcemia Hiperkaliemia Hipermagnesemia Sobredosis de bloqueantes del Ca FV/TVsp refractaria a 3 choques TSV/TV Prevencin de la FV Arritmias ventriculares: extrasistolia y taquicardia ventricular TSV por reentrada

Diluir al 1/2 en: agua bidestilada o suero fisiolgico

Dosis inicial: 1 mEq/Kg Dosis posteriores: 0,5 mEq/Kg

Cloruro clcico 10% No precisa dilucin 1 amp = 10 ml 1 ml = 20 mg de Ca inico = 100 mg de sal clcica Amiodarona 1 amp = 3 ml 1 ml = 50 mg Lidocana al: 1%, 1 ml = 10 mg 2%, 1 ml = 20 mg 5%, 1 ml = 50 mg Adenosina 1 vial = 2 ml 1 ml = 3 mg Bolo i.v. Perfusin i.n. en 10-20 min. Bolo i.v.: no precisa dilucin Perfusin continua: 100 ml de suero salino + 180 mg de lidocana

20 mg/Kg = 0,2 ml/Kg

5 mg/Kg Repetir c/5 min. Dosis mxima 15 mg/Kg Bolo: 1 mg/Kg Perfusin: (i.v. o i.o.) 20 a 50 mcg/Kg/min. (1 mc gota/Kg/min.)

Bolo i.v.

0,1 mg/Kg Mx. = 6 mg Repetir 0,2 mg/Kg Mx. = 12 mg

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en la cadena de supervivencia. As, estudios recientes han demostrado que la incidencia de un ritmo desfibrilable (fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) despus de una parada cardiaca peditrica oscila entre el 10 y el 20% de los casos, tanto en el mbito hospitalario como extrahospitalario. Los desfibriladores no deben implantarse en los Sistemas de Emergencias Mdicas como una medida aislada, sino que deben integrarse en un conjunto de planes que refuercen el resto de eslabones de la cadena de supervivencia, ya que el intervalo de tiempo entre el comienzo de la fibrilacin ventricular y la aplicacin de la primera descarga es el principal factor de supervivencia. Normas 2000 Se recomendaba el uso de DEA en nios de 8 aos o ms (Clase IIb). No existe suficiente evidencia para recomendar o no el uso de DEA en nios menores de 8 aos (Clase indeterminada). Un DEA se puede utilizar para identificar el ritmo cardiaco en nios de 1 a 8 aos (Clase IIb). Tal es as que el Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal en la primera edicin del manual de RCP Avanzada, no dedic ningn apartado para hablar del DEA. En 2003, la AHA y el ILCOR publicaron una declaracin en la que se seal que los DEA se pueden utilizar en nios de 1 a 8 aos, aconsejando que se utilizara despus de 1 minuto de reanimacin cardiopulmonar. Normas 2005 Los desfibriladores semiautomticos (DEA) estn diseados para reconocer los ritmos desfibrilables tambin en pacientes peditricos por encima del ao de edad, por lo que se recomienda el uso de DEA en nios de 1 ao o ms, con paro cardiaco. No existe suficiente evidencia para recomendar o no el uso de DEA en lactantes de menos de 1 ao de edad (Clase indeterminada). En caso de paro cardiaco con testigos en nios o adultos fuera del hospital, un miembro de un equipo de emergencias que se encuentre solo debe llamar al telfono de emergencias (112), buscar el DEA, regresar con la vctima, practicar reanimacin cardiopulmonar (RCP) y utilizar el DEA. Los DEA deben utilizarse en cuanto estn listos para la reanimacin en el mbito hospitalario. En caso de un paro cardiaco sin testigos o que no se produce de forma sbita en nios fuera del hospital se deben de administrar 5 ciclos de masaje cardiaco/ventilacin o aproximadamente 2 minutos de reanimacin cardiopulmonar (RCP) antes de verificar el ritmo electrocardiogrfico e intentar la desfibrilacin (Clase IIb).

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Al utilizar un DEA, el reanimador debe administrar una descarga, seguida inmediatamente de reanimacin cardiopulmonar (RCP). Esta debe comenzar con compresiones torcicas. Todos los reanimadores deben permitir que el DEA verifique nuevamente el ritmo de la vctima despus de administrar 5 ciclos (ms o menos 2 minutos) de reanimacin cardiopulmonar (RCP). La dosis ideal de energa para la desfibrilacin segura y efectiva es desconocida. De cara a ajustar la dosis de energa a la tericamente ideal para los nios se han ideado diversos dispositivos atenuadores de dosis (Figura 1), que permiten que de la energa liberada por el aparato (entre 200 y 360 J) slo lleguen al nio entre 50 y 75 Julios. De todos modos, existen evidencias que indican que los nios pueden tolerar dosis de desfibrilacin de adultos. Por ello, si no se dispone de los atenuadores, se recomienda que se utilice el dispositivo estndar (de adultos) en los nios. Sin embargo, no hay que utilizar parches (electrodos adhesivos) para nios ni dosis para nios en vctimas de paro cardiaco adultas.

Figura 1. Parches peditricos con atenuador de dosis

Tipo de descarga segn se realice la desfibrilacin con desfibriladores monofsicos o bifsicos


Normas 2000 No est establecido cul es la dosis ms efectiva de desfibrilacin en nios. Actualmente, se recomienda aplicar en la fibrilacin ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso, un golpe precordial en la misma zona donde se realiza el masaje cardiaco (si no esta disponi-

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ble un desfibrilador o hasta que este se prepare) y luego administrar un primer ciclo de 3 desfibrilaciones con una dosis de 2 J/Kg en las dos primeras descargas y de 4 J/Kg en la tercera sin realizar interrupciones para compresiones torcicas, manteniendo la dosis de 4 J/Kg en sucesivas desfibrilaciones (ciclos de 3 desfibrilaciones). Despus de ello hacer RCP durante 1 minuto, ventilar, oxigenar, intubar, va venosa, adrenalina 0,01 y luego tres ciclos ms de desfibrilacin a 4 J/Kg. Normas 2005 Los choques bifsicos son al menos tan eficaces como los monofsicos y provocan menos disfuncin miocrdica. En modelos animales parecen obtenerse mejores resultados con dosis peditricas de 3-4 J/Kg que con dosis menores o con las dosis de adultos. Las dosis superiores a los 4 J/Kg (de hasta 9 J/Kg) desfibrilan eficazmente al paciente peditrico con escasos efectos secundarios. Cuando se emplea un desfibrilador manual se suministrar una dosis de 4 J/Kg (de onda monofsica o bifsica) tanto para el primero como para los siguientes choques o descargas. Si no disponemos de un desfibrilador manual utilizaremos el DEA capaz de reconocer los ritmos peditricos sujetos a desfibrilacin. Para el tratamiento de la parada cardiaca secundaria a fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, se recomienda administrar una nica descarga seguida inmediatamente de reanimacin cardiopulmonar (RCP), comenzando por compresiones torcicas (Clase IIa). Los reanimadores no deben interrumpir las compresiones torcicas para verificar la circulacin (por ejemplo, evaluar el ritmo o pulso) hasta no haber realizado aproximadamente 5 ciclos o unos 2 minutos de reanimacin cardiopulmonar despus de la descarga. Estas recomendaciones pueden modificarse para su aplicacin en el mbito hospitalario, en particular donde se puede disponer de control electrocardiogrfico o hemodinmico continuo. Nota: la recomendacin de aplicar tres descargas se basaba en el uso de desfibriladores monofsicos. Con ellos, la repeticin de las descargas era necesaria porque la primera muchas veces no era suficiente y, por lo general, se necesitaban varias para eliminar la fibrilacin ventricular. La sucesin rpida de tres descargas tena ms posibilidades de ser efectiva que una sola descarga por vez, porque la impedancia transtorcica disminua y la descarga de corriente hacia el corazn aumentaba con cada descarga. Los desfibriladores bifsicos modernos tienen una tasa mucho ms alta de efectividad con la primera descarga (del 85% al 94%) que los desfibriladores monofsicos, de modo

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que es muy probable que la fibrilacin ventricular se elimine con una descarga bifsica. En 2005, en el anlisis del ritmo de una secuencia de tres descargas realizada por algunos de los DEA que se comercializan en la actualidad se registr una demora de 19 a 37 segundos o ms entre la administracin de la primera descarga y la primera compresin despus de esta. La demora hasta la aplicacin de compresiones torcicas es injustificable cuando es poco probable que haya fibrilacin ventricular y es posible que la vctima necesite reanimacin cardiopulmonar. Un excelente metaanlisis que incluye siete estudios con pacientes adultos concluye que la desfibrilacin con energa bifsica con 200 J es ms efectiva que la desfibrilacin con energa monofsica y que la desfibrilacin bifsica con menor energa (115-130 J) es tan efectiva como la desfibrilacin monofsica con 200 J. La desfibrilacin con menor energa produce menos efectos secundarios lo que constituye una importante ventaja.

Protocolo de actuacin ante ritmos no desfibrilables: asistolia, bradiarritmias severas, actividad elctrica sin pulso (AESP) y bloqueo AV completo
Normas 2000 Es fundamental mantener las medidas de optimizacin de la va area, ventilacin con oxgeno al 100% y masaje cardiaco. La pauta a seguir es la siguiente: iniciar maniobras de RCP y continuar en todo momento con las medias de optimizacin de la va area, ventilacin con oxgeno al 100% y masaje cardiaco, administrar adrenalina a dosis de 0,01 mg/Kg (intratraqueal 10 veces superior) y un bolo de lquidos si estamos ante una AESP o hipovolemia severa. Se valorar administrar bicarbonato si la parada es mayor de 10 minutos y continuar con maniobras de RCP durante 3 minutos. Despus se dar la segunda dosis de adrenalina a dosis de 0,1 mg/Kg (mximo 5 mg/dosis) y repetir la dosis de adrenalina cada 3 minutos. En caso de bradicardia severa o bloqueo AV completo se puede valorar administrar atropina 0,02 mg/Kg repitiendo la dosis cada 3-5 minutos segn la respuesta a la dosis inicial. Normas 2005 Los ritmos cardiacos que provocan PCR se dividen en dos grupos: ritmos no desfibrilables (asistolia, bradicardia grave y actividad elctrica sin pulso) y ritmos desfibrilables (FV y TV sin pulso). La principal diferencia entre ambos tipos de ritmos es el requerimiento de desfibrilacin inmediata en los segundos. El resto de intervenciones (masaje cardiaco, control de la va area, ventilacin con oxgeno, acceso vascular, administracin de adrenalina y

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diagnstico y tratamiento de los factores reversibles que causaron la PCR o favorecieron la persistencia de la misma) son comunes a ambos grupos. Se recomienda iniciar inmediatamente la RCP Bsica (15/2 o 30/2) debiendo oxigenar/ventilar cuando sea posible, solicitndose equipo de reanimacin. Se administrar una dosis de adrenalina 0,01 mg/Kg cada 3-5 minutos. Despus de cada dosis de adrenalina realizar RCP durante 2 minutos. Descartando simultneamente posibles causas reversibles (4 Ts y 4 Hs), a continuacin, comprobar el ritmo en el monitor; palpar el pulso nicamente si aparece un ritmo organizado; si no hay pulso o es dudoso, reanudar inmediatamente las maniobras de RCP y continuar con el protocolo correspondiente (Algoritmo 1). En el caso de AESP si se sos, pecha por ejemplo hipovolemia se administrar inmediatamente una carga de cristaloides de 20 ml/Kg tras la inyeccin de adrenalina. En el caso de la bradicardia grave, lo habitual es que sea secundaria a hipoxia, acidosis o hipotensin grave, pudiendo evolucionar rpidamente a una PCR. Si existe una bradicardia causada por estimulacin vagal administrar adems atropina 0,02 mg/Kg y si no responde clnicamente o la frecuencia es <60 lpm, el tratamiento es el mismo que el de la asistolia (siempre hay que comprobar que el nio est bien intubado y ventilado con oxgeno al 100% y que la va venosa esta permeable).

Protocolo de actuacin ante ritmos desfibrilables: fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso
Normas 2000 El inicio del tratamiento se basa en la inmediata aplicacin de un golpe precordial en la misma zona donde se da el masaje cardiaco (lactantes en el tercio inferior del esternn y en nios en la mitad inferior del esternn unos 2 dedos por encima de la apndice xifoides) hasta 8 aos), en los casos en los cuales no se dispone an del desfibrilador. Posteriormente, se realiza desfibrilacin elctrica, administrando un choque no sincronizado a razn de 2 J/Kg. Si no hay respuesta, un nuevo choque de 2 J/Kg y si no hay respuesta un tercer choque pero esta vez a 4 J/Kg. En el caso de no obtener respuesta optimizar la RCP durante un minuto con relacin 5/1 o 15/2 (procurar una va area estable y una va venosa) y despus de ello administrar adrenalina a dosis de 0,01 mg/Kg. Si no hay respuesta administrar tres choques a razn de 4 J/Kg y si sigue sin responder descartar hipotermia, intoxicaciones y alteraciones electrolticas, al tiempo que se administra una megadosis de adrenalina (0,1 mg/Kg (mximo 5 mg). Si no hay respuesta continuar con ciclos de 1 minuto de RCP con desfibrilaciones. A los 10 minutos se administra lidocana 1 mg/Kg, bicarbonato y se valorar la posibilidad, si no hay respuesta, de aadir al tratamiento amiodarona a 5 mg/Kg.

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Algoritmo 1. Algoritmo general de la Reanimacin Cardiopulmonar Algoritmo 1. Algoritmo general de la Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada ILCOR 2005 Avanzada ILCOR 2005
Paciente que no responde Iniciar RCP bsica Oxigenar/ventilar en cuanto sea posible Solicitar equipo de reanimacin Continuar RCP (15/2) hasta monitor-desbrilador disponible Analizar ritmo Desbrilable (FV o TV sin pulso) Desbrilar 4 J/Kg o DEA Reanudar inmediatamente RCP (15/2) durante 2 minutos Reanudar inmediatamente RCP (15/2) durante 2 minutos No desbrilable (Asistolia o AESP)

Durante la RCP - Ventilar con oxgeno al 100%. Intubar o mascarilla larngea - Canalizar va venosa o intrasea - Administrar adrenalina 0,01 mg/Kg cada 3-5 minutos - Corregir causas reversibles (H o T)* - Considerar bicarbonato, amiodarona, atropina y magnesio - Si est intubado no interrumpir el masaje cardiaco para ventilar (100:12-20) - Comprobar la posicin de los electrodos - Comprobar el ritmo cardiaco en el monitor cada 2 minutos *Causas reversibles Hipoxia Neumotrax a Tensin Hipovolemia Taponamiento cardiaco Hipotermia Txicos o frmacos Hiper/Hipotasemia Tromboembolismo
* Causas reversibles: se tendrn en cuenta las causas de PCR que pueden ser reversibles, si se diagnostican y tratan adecuadamente, descritas como las cuatro Hs y las cuatro Ts.

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Normas 2005 1 Diagnstico de parada cardiaca: No monitorizado: iniciar masaje y ventilacin relacin compresin/ventilacin de 15/2 o 30/2 hasta tener el monitor-desfibrilador. Monitorizado y FV o TV: si el desfibrilador no est inmediatamente disponible, aplicar un golpe precordial. Monitorizado y FV o TV con desfibrilador disponible: desfibrilar inmediatamente con un choque de 4 J/Kg de energa monofsica o bifsica o con la energa programada si se trata de un desfibrilador externo automtico (DEA) y el paciente es un nio mayor de un ao de edad. 2 RCP: Masaje y ventilacin (15/2 o 30/2 si no est intubado o sin coordinacin si lo est). Mantener RCP 2 minutos. Intubar y canalizar va i.v. o i.o. La intencin actual es realizar RCP nada ms comprobar inconsciencia, apnea y ausencia de pulso y hasta disponer de un desfibrilador. Cuando el paro cardiaco por fibrilacin ventricular ha durado varios minutos, probablemente el corazn haya utilizado la mayor parte del oxgeno y sustrato disponibles para contraerse (bombear) de forma efectiva. En ese momento, la amplitud (tamao) de la onda de fibrilacin ventricular es tpicamente baja y es posible que la descarga no elimine la fibrilacin ventricular. Incluso si una descarga elimina la fibrilacin ventricular, si el corazn no ha tenido oxgeno durante algunos minutos antes de la descarga es poco probable que pueda bombear sangre de forma efectiva durante los primeros segundos o minutos posteriores a la desfibrilacin. Un periodo de reanimacin cardiopulmonar antes de administrar la descarga puede aportar algo de flujo de sangre al corazn, llevando un poco de oxgeno y sustrato al msculo cardiaco. Esto har que la descarga tenga mayor probabilidad de eliminar la fibrilacin ventricular y aumentar la probabilidad de que el corazn reanude un ritmo y funcin de bombeo efectivos una vez administrada la descarga. 3 Comprobar ritmo y pulso. 4 FV/TV: desfibrilar con 4 J/Kg (2 choque) 5 Comprobar el ritmo y pulso. 6 Si FV/TSP: administrar adrenalina de 0,01 mg/Kg i.v./i.o. o 0,1 mg/Kg endotraqueal. Repetir la misma dosis de adrenalina cada 3 a 5 minutos. 7 Desfibrilar a 4 J/Kg (3er choque). 8 RCP 2 minutos. 9 Comprobar el ritmo y pulso.

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10 Si FV/TVSP: administrar amiodarona 5 mg/Kg en bolo i.v./i.o. La lidocana (1 mg/Kg) es una alternativa a la amiodarona si no se dispone de ella. 11 Desfibrilar a 4 julios/Kg (4 choque). 12 RCP 2 minutos. 13 Comprobar el ritmo y pulso. Si la FV/TV persiste continuar con la secuencia: frmaco-choque-RCP-comprobar ritmo en el monitor. Los frmacos se administran durante el breve periodo de anlisis del ritmo en el monitor, justo antes de la desfibrilacin, para que sean movilizados en la circulacin por el masaje cardiaco que sigue inmediatamente a la desfibrilacin. Si tras los 2 minutos de RCP que siguen a cada descarga aparece en el monitor un ritmo organizado, palpar el pulso, si no hay pulso o es dudoso, reanudar inmediatamente las maniobras de RCP y aplicar el protocolo correspondiente. En la FV/TV persistente, durante los 2 minutos de RCP comprobar que el masaje cardiaco produce pulso, que los electrodos estn correctamente colocados, que el paciente est bien intubado y ventilado con oxgeno al 100%, que la va venosa est permeable y descartar las posibles causas de refractariedad al tratamiento mediante la exploracin fsica y solicitando las pruebas de laboratorio correspondientes (gasometra, hemograma, bioqumica). Si la desfibrilacin tuvo xito pero la FV/TV recurre, reiniciar las maniobras de RCP , desfibrilar de nuevo y administrar amiodarona 5 mg/Kg i.v./i.o. Comenzar con una perfusin de amiodarona. La dosis mxima es de 15 mg/Kg/da.

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