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Alcmen - Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica - La Catatonia de Kahlbaum.

La esquizofrenia y la revisin de la nosografa psiquitrica

Ao VIII - Vol 2 - N 1 - Setiembre 1997

ALCMEON 22
La Catatonia de Kahlbaum. La esquizofrenia y la revisin de la nosografa psiquitrica (2da Parte) 1
Henri Baruk

Summary Kahlbaums catatonia, schizophrenia and revision of psychiatric classification The author gives a complete historical account of catatonia from its first description by Kahlbaum in 1874 up to the present day. He recalls the clinical importance of this syndrome, at first autonomous, then confused with schizophrenia and finally recognized as a periodic syndrome of great psychiatric importance. At first, mental disorders were classified on anatomical and clinical grounds, e.g. Bayles general paralysis, taking into account the degree of dementia and chronicity. The discovery of experimental catatonia by de Jong and H. Baruk, at first using bulbocapnine, later with liver and intestinal toxins and other substances, introduced a new concept, that of toxic and chemically induce psychoses, confirmed throughout the world, and which was the origin of criticism of the prognosis in schizophrenia, and revision of the classification of mental disorders, which included only one true disease: general paralysis, and a number of syndromes which were simply a reaction to biologic or psychologic factors. The author recalls modern word on volition and its inhibitors, clinical and psychologic studies of catatonic attacks, the role of affective conflicts, and discusses various psychotherapeutic concepts. The treatment is exposed in detail, and the paper includes 263 references. Sumario
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Estudia el autor la historia completa de la catatona de Kahlbaum desde la descripcin inicial en 1874 hasta ahora. Subraya la importancia clnica del sndrome, primeramente autnomo, luego confundido con la esquizofrenia, y despus restablecido en su carcter peridico, sndrome que dirige toda la evolucin de la psiquiatra. En efecto, al principio se trat de establecer una nosografa psiquitrica inspirada en la parlisis general de Bayle, de naturaleza anatomoclnica y centrada sobre la demencia y la cronicidad. El descubrimiento de la catatona experimental por de Jong y H. Baruk, primero con la bulbocapnina, luego con toxinas hepato-intestinales y dems productos, introdujo una nueva nocin, la de las causas txicas y qumicas de las psicosis, concepcin comprobada en el mundo entero y que se halla en el origen de la crtica del pronstico de la esquizofrenia, de la revisin de la nosografa, que comprende una sola enfermedad verdadera, la parlisis general, y cuyos dems sndromes no son sino reacciones a unos factores biolgicos o psicolgicos. El autor evoca los trabajos modernos sobre los venenos de la voluntad, la clnica y la psicologa de los accesos catatnicos, el rol de los conflictos afectivos, y discute las diversas concepciones psicoterpicas. El tratamiento se expone de manera detallada y una bibliografa de 263 citaciones completa el trabajo. Los factores clnicos y psicolgicos de la catatona de Kahlbaum La catatona de Kahlbaum constituye una afeccin que presenta una individualidad clnica bien precisa. Se distingue en primer lugar por una actitud en flexin muy caracterstica. El enfermo se presenta como doblado sobre s mismo. Si se lo elonga, su flexin es tal que toma una actitud fetal, lo que ha hecho evocar por algunos psicoanalistas una explicacin de la catatona como un retorno al estado fetal. Arriba la flexin es tal que el tronco est totalmente encorvado. A veces el enfermo, en esa posicin, mantiene la cabeza en una postura que con de Jong denominamos actitud del pensador de Rodin. Los numerosos filmes y fotos que hemos realizado objetivan bien esta actitud en flexin que, si queremos enderezarla, se acompaa de una resistencia activa y muy fuerte que constituye, como haban insistido Seglas y Seglas y Chaslin, el sntoma mayor de la catatona, el negativismo.(148149) El negativismo se distingue a veces como negativismo activo, verdadera oposicin y negativismo pasivo. La facies del enfermo es, como hemos insistido en numerosos casos, muy caracterstica. Se caracteriza en primer lugar por la desaparicin de la vivacidad de la mirada, que puede acompaarse de contracturas globales o disociadas de los msculos de la cara, pero esta desaparicin de la vivacidad de la mirada constituye una diferencia muy neta con la facies de los Parkinsonianos o de los sndromes estriados o wilsonianos, que conservan la vivacidad de la mirada (ver la serie de casos fotografiados o dibujados siguiendo las fotos en serie de nuestra obra Psyquiatrie Mdicale, ed. Masson, 1938, pgs. 40, 41, 42 y 500, 501, 502, 503 y 504). Se encontrar en estas ltimas pginas la ilustracin del estudio comparado de la facies catatnica y la facies wilsoniana, y la diferencia muy caracterstica que las separa en la ausencia o en la persistencia de la vivacidad de la mirada, hecho capital sobre el cual hemos hablado recientemente en el Congreso de Psicopatologa de la Expresin. Por otra parte la facies del catatnico es de una palidez especial, debida a una vasoconstriccin de los vasos y capilares del rostro, vasoconstriccin que objetivamos con el capilaroscopio de Stiassnie. Esta desaparicin de la vivacidad de la mirada con la palidez o el color terroso del rostro producen la impresin de facies de muerto, y los autores espaoles de la Edad Media, tales como Perera de Medina, relatan que algunos enfermos catalpticos corrieron el peligro de ser tomados por muertos.
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Sin embargo la circulacin es normal, los latidos del corazn tambin, aunque el ECG en el curso del acceso catatnico muestra un aumento T y una modificacin de la lnea ST sobre la cual hemos insistido con nuestro amigo Maurice Racine.(17) Hemos demostrado que las mismas modificaciones del ECG se encuentran en el mono y el perro en catatona experimental producida por la bulbocapnina, con las mismas caractersticas que en el hombre, y desaparecen en ambos casos junto con la catatona. Tambin hemos descripto en el curso de la catatona de Kahlbaum, con Claude, la acrocianosis ortosttica. (19) En cuanto a este tema hemos recordado que la primera descripcin de la acrocianosis realizada en Blgica por Croq fue hecha en la catatona. La acrocianosis ortosttica tal como la hemos descripto consiste en una coloracin roja vinosa impresionante que sube del pie al glteo en posicin erguida, color que da lugar a una blancura inmaculada cuando el miembro es colocado en posicin horizontal, con el pie ligeramente levantado. Estos hechos pueden simular una arteritis obliterante y se deben al espasmo de las arterias, que se tornan rgidas. Hemos inspirado sobre este tema la tesis de nuestro alumno Letresor con el ttulo "Isquemia horizontal con enrojecimiento ciantico de inclinacin".(152) Con Tinel y Layani hemos estudiado estos casos gracias a un trabajo fisiolgico y farmacodinmico (reacciones vasculares al calor o al fro RO. C y R. Solaire, prueba de adrenalina, de las atropinas, del nitrito de amonio, de la acetilcolina, de la histamina, coagulacin sangunea, tiempo de sangrado y de coagulacin, sedimentacin plasmtica, signo de lacet, recuento de plaquetas, equilibrio leucocitario, glucemias, colesterolemia, urea sangunea, dermografismo, pilocarpina, atraccin oscilomtrica, prueba de la histamina, etctera). Todos estos exmenes pusieron en evidencia en casos parecidos una atona capilovascular como lo muestra la ineficacia de las pruebas farmacodinmicas. Por otro lado, con Letresor hemos descubierto en los catatnicos un angioespasmo ortosttico mucho ms marcado que en los sujetos normales y que desaparece en el curso de las remisiones. (Estos hechos fueron publicados no slo en nuestra obra Psyquiatrie Mdicale, pg. 103 y sigs., sino tambin en la tesis de Layani).(153) Estas nociones encuadran bien con los resultados de las observaciones pletismogrficas de Bumke y Kerher,(154) de Kuppers,(155) de Jong,(156) que haban constatado en las investigaciones pletismogrficas sobre sujetos diversos una rigidez vascular especial en los catatnicos que no se encontraba en otros enfermos. No obstante, las investigaciones ulteriores de Carmichael(157) (de Londres), y de R. Jung (de Friburgo),(158) mostraron que esa rigidez no era absoluta. Por otra parte, con nuestros alumnos Lapeyre y Albane(159) hemos estudiado la presin arterial media y el ndice oscilomtrico en los catatnicos (ver Psychiatrie Mdicale, pg. 107 y sigs.). Inspiramos sobre este tema la tesis de Lapeyre.(160) Luego estudiamos las relaciones de estas modificaciones vasculares con el estado hormonal.(166167) Las contracciones catatnicas, segn las investigaciones que hicimos con Rafflin sobre 16 enfermos, de los cuales 4 eran catatnicos y 5 parkinsonianos, no nos parecieron presentar diferencias patolgicas notables con los sujetos normales en lo que concierne al dosaje de la creatinina, contrariamente a la concepcin de Pekelharing y conforme a los datos de Schultz (vase Psychiatrie Mdicale, pg. 91). Por otra parte, con Aubry mostramos la existencia en la catatona de una inexcitabilidad vestibular extraordinaria bajo las pruebas de Barany, inexcitabilidad que desaparece inmediatamente cuando el enfermo sale de la catatona. Se nota al mismo tiempo una modificacin considerable de la cronaxia vestibular puesta en evidencia por Georges Bourguignon, al mismo tiempo que modificaciones cronxicas musculares estudiadas por Claude, Bourguignon y Baruk. El cuadro que acabamos de trazar de la catatona tpica con negativismo y actitud en flexin puede variar

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de un momento a otro. El sujeto muy contrado puede aflojarse de golpe, a veces bajo el efecto de un factor psquico, como ese enfermo rgido en posicin fetal que se levantaba gilmente y con liviandad para tomar una revista ilustrada que le interesaba; pero entonces el enfermo pasa de la oposicin sistemtica a la obediencia sistemtica, hasta el punto de que adopta todas las posiciones que se le ordenan. Es la catalepsia, que en nuestra obra con de Jong(28) definimos como "la prdida de la iniciativa psicomotriz con la toma y la conservacin activa de las posiciones adoptadas". Esta definicin muestra la diferencia enorme que hay entre la inmovilidad del catalptico y la de la paresia o de la parlisis. La catalepsia de la catatona es una obediencia psquica activa tanto en el hombre como en el animal, como aquel gato en nuestro laboratorio que haca un enorme esfuerzo para mantenerse colgado de la viga del techo donde lo habamos colocado. Estos hechos, aclarados por la constatacin que pusimos en evidencia por primera vez consistente en que existen corrientes de accin que recuerdan las de la contraccin voluntaria en la catatona, muestran bien que esta conservacin de actitudes no se debe, como pensaron algunos, a una simple propiedad muscular. No obstante, existe, tal vez agregada a esta conservacin activa de las posiciones, una cierta modificacin muscular, como lo indica el signo de la flexibilidad crea (flexibilitas cerea) y como insistieron Poppi y sus colaboradores en Italia.(56) Este factor muscular, si es que existe, en todo caso no es ms que un factor secundario, menos importante que el factor psquico. Notemos sin embargo que se ha comparado la flexibilidad crea con los fenmenos producidos por la veratrina. Agreguemos en fin que la catalepsia de la catatona no tiene nada que ver con la catalepsia cerebelosa de Babinski, simple modificacin de la coordinacin y de las oscilaciones de los miembros en el aire. La inmovilidad del catatnico, ya sea que est ligada al negativismo o a la catalepsia, puede interrumpirse abruptamente por hipercinesias que hemos estudiado largamente tanto en el hombre como en el animal, hipercinesias que pueden consistir en: a) Estereotipias o movimientos mecnicos particularmente impresionantes en el animal, en la catatona experimental de la reserpina que hemos descripto; b) Impulsiones bruscas, a veces violentas, como ese enfermo replegado en flexin sobre su cama, como una estatua o un muerto viviente, que se levantaba repentinamente como movido por un resorte para "rozar" a alguien que pasaba por el pasillo al lado, para recaer de inmediato en la petrificacin total; c) El "pateticismo de Kahlbaum", es decir, las actitudes patticas con contorsiones histeriformes, donde el sujeto pareciera pasmarse y sobre todo con actitudes de crucifixin, sobre las que hemos insistido, con los brazos en cruz. Hemos descripto en el mono, en catatona experimental, las mismas actitudes de crucifixin y las crisis de pateticismo. En fin, hemos recordado ya ms arriba las numerosas alteraciones organovegetativas de la catatona, las alteraciones vasculares tan impresionantes, las alteraciones del ritmo respiratorio que hemos inscripto a veces con la polipnea paroxstica, sobre todo la salivacin, sntoma importante, tanto en el hombre como en el animal en catatona experimental, que es tal, que a veces lo vemos crear un verdadero mar lquido bajo sus pasos. Hemos estudiado tambin, con Camus, los espasmos o atona gastroduodenal; las alteraciones de la motilidad intestinal en la catatona fueron estudiadas por Henry (de Nueva York).(169) Venimos de recordar los signos principales de la catatona de Kahlbaum, pero subrayemos seguidamente el hecho de que sta es totalmente diferente de la hebefreno-catatona de la antigua demencia precoz o de la esquizofrenia. En el segundo caso no existe ni actitud en flexin ni negativismo ni alteraciones

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neurovegetativas tambin acentuadas ni pateticismo, etctera. La hebefreno-catatona de la esquizofrenia se traduce la mayora de las veces slo por un estado aparente de indiferencia y de apata con algunas vagas conservaciones de actitud y algunos automatismos. Veremos ahora que nuestras investigaciones psicolgicas explican perfectamente estos dos aspectos clnicos tan diferentes. Pero, antes de entrar en el detalle de los resultados psicolgicos, recordemos que la catatona de Kahlbaum se relaciona con un sndrome general muy importante en psiquiatra: el estupor, que los autores antiguos distinguan de la estupidez de Georget, estupidez que por su aspecto de ausencia y de apata se convertira en el nudo de la demencia precoz de Morel y de la hebefreno-catatona. Se distinguen en general tres tipos de estupor: el estupor melanclico, el estupor confusional y el estupor catatnico. En el estupor melanclico el sujeto est inhibido y bloqueado a consecuencia del dolor moral; en el estupor confusional est bloqueado por una obnubilacin aguda como la producida por algunas infecciones txicas o como la que hemos descripto en la hipertensin intracraneana y los tumores cerebrales.(170) Su rostro, en el estupor confusional, toma un aspecto fatigado y obnubilado, pero se puede ver fcilmente el paso inmediato del estupor confusional al estupor catatnico con las contracturas y el negativismo. En una palabra: existen parentescos entre estas tres variedades de estupor. Es la razn por la cual algunos han relacionado al principio la catatona con la "melancola atnita", pero son particularmente estrechos los parentescos entre el estupor confusional y el estupor catatnico, y es as que podemos comprender los accesos catatnicos consecutivos a las infecciones txicas, tales como las pielonefritis colibacilares, la tifoidea, la gripe, la neumona,(173) etctera, y toda la historia de las catatonas agudas de Morselli,(171) Tamburini,(172) y de las catatonas graves con evolucin aguda.(164165) Estudiemos ahora la psicologa de la catatona de Kahlbaum. Esta psicologa permaneci en la oscuridad durante mucho tiempo. El mismo Kahlbaum escribi en su descripcin inicial de la catatona que la enfermedad tomaba sucesivamente la forma de la melancola, de la mana, del estupor y a veces de la confusin y de la demencia. Kahlbaum describi la alternancia de verbigeracin y mutismo, la fugacidad de las ideas, los gestos y actitudes extravagantes, y a veces ideas delirantes msticas o de culpabilidad o de grandeza que hicieron que en un momento dado Schule relacionara la catatona con la paranoia aguda. La psicologa de los catatnicos fue tan oscura durante mucho tiempo, que Jaspers, en su celebre Psicopatologa general pudo escribir, hablando de los catatnicos: "Se trata, en esas condiciones tan frecuentes, de los estados de nimo ms misteriosos que hemos conocido. Parecen tan misteriosos o ms misteriosos aun al psiquiatra que al profano. Desconocemos en absoluto cul es el estado afectivo de estos enfermos. Prcticamente no poseemos autodescripciones". Kraepelin insista tambin sobre el carcter extravagante de estos enfermos, extravagancia que piensa reposa sobre una perturbacin de la voluntad. Nuestras investigaciones seguidas durante aos sobre un grupo importante de catatnicos nos permitieron llenar esas lagunas y aportar una serie de autoobservaciones coincidentes que permiten fijar el estado mental en el curso del acceso catatnico y los resultados de las autoobservaciones despus de la cura del acceso.(174) Un primer punto a subrayar es la notable conservacin de la memoria durante el acceso. Hemos visto varias veces que enfermos que haban permanecido en plena catatona durante meses e incluso aos, recordaban de inmediato los menores incidentes del servicio, los cambios de internos, los exmenes realizados, el enfermo que haba sido llevado a ver al Dr. Bourguignon y que no slo poda describir con precisin los ms mnimos detalles de su servicio, sino que haba retenido el trmino "cronaxia". Los enfermos, aunque parezcan petrificados y ausentes, comprenden las menores reflexiones que les conciernen, como ese enfermo cuyo estado fue comentado por los alumnos en su presencia, y que
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levantndose repentinamente, dijo: "No, no es cierto, estoy bien presente" o como esa otra paciente frente a la cual la enfermera de guardia hizo reflexiones peyorativas y que se puso a llorar. Algunos enfermos producen la impresin de estar simulando o son tomados, errneamente, por simuladores. Hemos visto muchas veces enfermos hacindose los sordos, como ese joven que a cada pregunta tenda el odo diciendo "Qu?", y que despus reconoci que se haca el sordo para contrariar a su padre. Lo mismo ocurri con un enfermo clebre observado en la Salpetriere, luego en Sainte-Anne, sobre cuya observacin inspiramos la tesis de Ellenberger,(175) actualmente profesor en la Universidad de Montreal. Se trataba de un enfermo de 42 aos, antiguo traumatizado craneano que haba presentado antes de su acceso catatnico perturbaciones del carcter, fenmenos delirantes e incluso de tipo paranoico, con una progresin discontinua de la enfermedad y que finalmente se encontraba en el siguiente estado: slo reaccionaba cuando le pinzaban la nariz, y entonces deca: Qu pasa?, Qu pasa?, para recaer de nuevo en su estupor. Sin embargo, cuando se le presentaban rdenes escritas, las ejecutaba instantneamente; por ejemplo, si se le presentaba la palabra "pip", se pona enseguida a orinar. El enfermo pareca sordo, y puesto que la prueba de Lombard arrojaba un resultado negativo, algunos se preguntaban si no se trataba de un simulador. Sin embargo, la cronaxia vestibular de este enfermo, estudiada por Georges Bourguignon, era extremadamente anormal y muy baja (0F72 a la izquierda y 5F2 a la derecha). Sin embargo, despus del pinzamiento de la nariz, la cronaxia aumentaba a la izquierda 20F4. Por otra parte, este enfermo presentaba una inexcitabilidad vestibular importante puesta en evidencia por Aubry. El enfermo fue trasladado a Sainte-Anne y sometido a la scopocloralosa y a la eterizacion; sali de su mutismo, declar que se haba hecho el sordo y emiti una serie de ideas delirantes de tipo paranoide. En general, la condicin psicolgica de estos enfermos presenta un estado onrico o un delirio postonrico o alucinatorio o un delirio melanclico o, en fin, conflictos psicolgicos. Estado onrico En algunas observaciones el enfermo vive un sueo completo, como esa paciente cuya observacin publicamos junto con Devaux y que en el curso de su catatona se crea transportada a Rusia, crea que su habitacin era la cabina de un avin y que si haca el menor movimiento los suyos seran fusilados. Al ver pasar en ese momento a su marido, grit "Membrana de tripa", creyendo que haba sido fusilado, y al ver a los mdicos grit "Mdicos rusos". Durante todo el tiempo, deca, oa que llamaban a los miembros de mi familia, los juzgaban y mataban. Los familiares estaban escondidos dentro de los armarios; haban debido guardar su dinero en el extranjero. Se oa la cuchilla y las recriminaciones. El doctor L. era una membrana de tripa porque lo haban matado en la primera historia donde haba traicionado. En un momento dado la paciente se crey muerta y se designaba bajo el nombre de seora Zero. San por completo despus de la curacin de la pielonefritis colibacilar, fuente de la enfermedad. Otra paciente enferma tambin de pielonefritis colibacilar postpuerperal so que se caa de la ventana. En ese mismo momento se arroj, efectivamente, por la ventana y cay sobre los alambres electrificados que le quemaron la espalda. Se cur, pero despus de su catatona present un acceso de mana aguda. Otro enfermo crey, en su sueo, que su padre haba muerto, y san por completo al ver a su padre, que viva muy lejos, acercarse sbitamente a su cama. Esa visita provoc la descristalizacin del delirio. Lo mismo ocurri con el catatnico hospitalizado en Trousseau, en el servicio del doctor Arnold Netter, y que se cur despus que el presidente de la Repblica hubo visitado el hospital. Es parecida la historia de ese abogado que durante su catatona se crea muerto y era llevado en un atad al Panten por un cortejo
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en el que se encontraban el presidente de la Repblica, el decano de la Orden de los Abogados y todas las autoridades. Se haba vuelto catatnico despus de haber enfermado de pulmona. Es parecida tambin la historia del mdico que se crea en un bote en llamas en medio del Ocano Pacfico. Todos estos delirios onricos que recuerdan el delirio onrico de Rgis, son pues de origen manifiestamente toxiinfeccioso. Adems hemos demostrado que la toxina neurotropo del colibacilo, que determina en el animal la catatona experimental, es una toxina somnfera, por lo tanto productora de sueos; hemos demostrado el parentesco entre el dormir, los sueos y la catatona por medio de nuestra experimentacin segn las dosis en el animal. Sin embargo, esos sueos txicos se construyen con la personalidad anterior del enfermo. No es por casualidad que la enferma que se crea en la cabina de un avin para ser llevada a Rusia se haba inquietado siempre por el progreso del comunismo, que el abogado que se crea transportado al Panten haba sido siempre ambicioso y orgulloso, etctera. Un cierto nmero de catatnicos se creen muertos durante el acceso y toman la actitud de un muerto, con los brazos cruzados sobre el pecho, un pao puesto sobre la cabeza como un sudario. Transformacin del sueo en delirio Hemos estudiado largamente esos procesos en nuestra obra Psyquiatrie Morale, en el captulo de la Personalidad Profunda.(176) "Al comienzo", escribimos en ese captulo, "la personalidad queda literalmente sumergida o ahogada; es la fase confusional marcada a veces por una oscuridad casi completa y a veces ms o menos amnsica. Luego, despus de ese primer choque, despus del ataque brusco, poco a poco, a medida que se va atenuando la accin biolgica aguda, el psiquismo reaparece insensiblemente... La personalidad, al principio desorganizada y casi disuelta bajo la marea onrica de origen txico, se reconstituye, al principio tmidamente, como alguien sumergido en el mar que emerge y ensaya de inmediato comprender y organizar el caos..." "Es en esta evolucin", escribimos, "que se establece una especie de compromiso entre la personalidad y las olas de invasin onrica, compromiso donde la personalidad acepta provisoriamente las inclusiones extranjeras de sueo de origen txico y as parece dejar de sufrir pasivamente para hacerse cargo de ciertos elementos patolgicos y realizar de alguna manera esos sndromes mrbidos. Es entonces que se produce el pasaje del sueo al delirio y esa realizacin de la accin bajo la influencia del delirio produce en el observador no ejercitado la impresin de que el enfermo crea su enfermedad y produce entonces la impresin de un simulador o un histrico". Sentimiento de influencia y negativismo impuesto. Alucinaciones imperativas En ese perodo el enfermo obra empujado por su delirio, como el enfermo que nos deca que era un soldado que ejecutaba la consigna. Como ese enfermo a que quien le preguntaron por qu se mantena en el mutismo y que respondi que "su lengua no era libre". "Yo no quera, no s, es posible que haya sido la mala voluntad, cre que no era necesario hablar". Otros dicen que es como una influencia que les impide hablar. "Me senta como un pedazo de madera", nos dice un enfermo, "pero estaba perfectamente consciente". Algunos obedecen tambin a voces, a alucinaciones, como ese enfermo que deca que sus voces le ordenaban quedarse inmvil y que para eso se contraa con todas las fuerzas. La que accionaba sus msculos era su voluntad, pero era una accin bajo rdenes. Se comprende as que se encuentren en los
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msculos corrientes de accin que se parecen a las corrientes de la contraccin voluntaria, pero si la voluntad pone en movimiento los msculos, no lo hace libremente. La personalidad est dominada por el delirio o por las alucinaciones. Los delirios melanclicos En ciertos casos el delirio del catatnico se parece al delirio melanclico; el enfermo se siente culpable, cree estar obligado a acusarse de crmenes que no ha cometido; escucha a veces una voz, como esa mujer cuyas voces la acusaban de ser una puerca, una mujer de mala vida, o como el enfermo que se impona como un deber la negacin a alimentarse y que deca: "Si como, le hago un mal a los mos... Hay cosas que un hombre honesto no hace. Mi honestidad me impide comer. Es una cuestin de conciencia". Otra enferma se crea condenada a la inamovilidad en virtud de una promesa que le haba hecho a Nuestra Seora de las Victorias. En fin, los catatnicos presentan a menudo, igual que los melanclicos, perturbaciones cenestsicas, el sentimiento de ser muertos vivientes, como ese enfermo que estudiamos con Morel (de Ginebra),(199) que deca: "Slo soy un muerto. Cmo me van a quitar mi estado religioso? No estoy vivo, me han dado la muerte por medio del sueo artificial...", y hablando de su estado catatnico deca: "Soy ms una cosa que un ser viviente. Yo era como un muerto, un muerto que piensa y que sufre". A menudo detrs de la inamovilidad y de la mscara de "estatua" del enfermo existen una vida psicolgica intensa y conflictos afectivos. Los conflictos afectivos en la catatona Si Freud ha insistido sobre la importancia de los conflictos afectivos en las neurosis, esos conflictos desempean un papel tal vez ms importante en las psicosis. A menudo, como hemos insistido en nuestra obra Psyquiatrie Morale, bajo el ttulo "Transposicin filosfica de los estados delirantes", se trata de conflictos afectivos o filosficos. Es as que una de nuestras enfermas crea durante su catatona que su negativismo y su resistencia eran una resistencia por Francia; su negativismo le pareca el smbolo de la resistencia del bien y del idealismo contra la barbarie. Otra de nuestras enfermas nos dijo: "Yo lo haca para ir al cielo, tengo relacin con Dios". En algunos casos esos conflictos afectivos son muy complejos. Eso fue lo que ocurri con un joven formado en una atmsfera de extrema piedad y de fuertes convicciones religiosas por un padre que lo destinaba a los estudios religiosos. Muy brillante, en efecto, en ese dominio, fue solicitado, sin embargo, por deseos profanos, en particular por deseos sexuales frente a las mujeres. Ese conflicto clsico entre el instinto y la conciencia moral era para este paciente el centro del problema a resolver. Adems, ese problema se puede resolver de diferentes maneras. La mejor, en nuestro parecer, es la de armonizar el instinto en esos deseos legtimos con la conciencia moral. Es lo que intentamos hacer tratando de evitarle al enfermo un rechazo o represin excesiva, respetando al mismo tiempo sus convicciones religiosas. Nuestro esfuerzo, que al principio pareca dar resultados, se hizo difcil por la dificultad de mantener al enfermo en el seno de su familia y la sobrevenida de un delirio de persecucin favorecido por la Guerra de los Seis Das, lo que oblig a internar al enfermo en una casa de salud. Ese cambio lo traumatiz mucho y entonces entr en plena catatona con mutismo completo y negativismo y pronto rechazo total de los alimentos, seguido de un falso recurso a la sonda, y necesit una reanimacin. Agreguemos que al comienzo de su enfermedad este joven se haba hecho el sordo.
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Despus de la reanimacin el paciente fue hospitalizado en un servicio donde se lo trat por la va psicoanaltica, es decir, separndolo rigurosa y totalmente de su medio y de su tradicin religiosa tan profunda, para lo cual fue tratado con dulzura y llevado a un nursing de beb, un poco en el camino del Diario de un Esquizofrnico y del mtodo de Mme. Sechehaye. El tiempo dir si esta va es buena, va que consiste en ceder el paso a uno de los dos factores, el instinto contra el otro, lo que no puede llevar a la verdadera pacificacin interior. Adems, este enfermo presentaba signos de alergia e hiperalergia tuberculosa, que lamentablemente no fueron tomados en cuenta. La emocin y la catatona A pesar de su aspecto fijo, petrificado e inmvil, los catatnicos son a menudo presa de fuertes reacciones emotivas y en ciertos casos el acceso catatnico est ligado a una fase de pesadillas que siguen a las series de emociones. As ocurri con un joven deportado que despus escap de los campos de deportacin y que haba recorrido, ocultndose, una parte de Europa en condiciones indescriptibles. Presentaba una catatona de Kahlbaum tpica y terrible que termin por sanar completamente despus de 7 u 8 meses por medio del simple reposo en condiciones donde el enfermo no estaba para nada traumatizado. El paciente relat seguidamente el efecto de sus terribles emociones. A veces la emotividad del enfermo se produce en impulsiones violentas, como ese enfermo hospitalizado en Inglaterra y que tema violentamente una nueva hospitalizacin, y que al sentir esa amenaza golpe violentamente a su madre e intent estrangular al mdico que haba venido a verlo. Llevado al hospital muri repentinamente, casi inmediatamente despus de llegar, bajo el efecto de la emocin de la hospitalizacin. Hemos visto varios casos de muerte sbita anlogos en los catatnicos en condiciones idnticas. El traumatismo de la hospitalizacin puede ser grave en algunos de esos enfermos, sobre todo en los que ya haban sido hospitalizados y han sufrido el electroshock. En todo caso, cuando esa hospitalizacin es indispensable hay que prepararlos con mucha dulzura, tacto y tampoco precipitarse desde el momento de la hospitalizacin hacia una agitacin teraputica imperativa y desordenada antes de haber estudiado bien al enfermo y haberlo adaptado bien a su nuevo medio. La catatona y la nosografa psiquitrica Durante cierto perodo, inspirados por el ejemplo de Bayle con la parlisis general, los psiquiatras tuvieron como nico objetivo la creacin de grandes entidades nosogrficas, enfermedades mentales autnomas y la reagrupacin de los diversos sndromes descriptos con precisin, siguiendo el ejemplo de Pinel y Esquirol, en entidades ms amplias que no tomaban la forma de sndromes, sino de enfermedades. Es as como Magnan, despus de los trabajos de Morel, trat de agrupar a la mayora de los trastornos mentales en el cuadro de la degeneracin. Ulteriormente, Kraepelin trat tambin de agrupar una parte importante de los trastornos mentales en el amplio cuadro de la demencia precoz, que se transformar ms tarde, con Bleuler, en la esquizofrenia. La actitud de Kraepelin consista, en lugar de limitarse a la observacin del presente, en dirigirse hacia el futuro y explicar con antelacin los signos del presente por anticipacin del futuro. Esta actitud consiste en revertir el orden cronolgico, en comenzar por el final y explicar el comienzo mediante un clculo del futuro. Tal actitud slo poda justificarse si las estadsticas efectuadas sobre una evolucin prolongada de la enfermedad verificaban ese clculo. Pero, justamente, las observaciones evolutivas y las estadsticas prolongadas no han verificado esta ambiciosa hiptesis. Ya en 1939, con Zaphiropoulos, citbamos una primera estadstica de 137 casos de ambos sexos clasificados como demencias precoces por los psiquiatras ms autorizados. Veinte aos ms tarde, encontrbamos 50 casos de curacin completa, 33 casos de mejora importante y 35 casos de estabilizacin, esto en sujetos que no haban tenido prcticamente ningn tratamiento, en un perodo en el que la psicofarmacologa
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moderna an no exista. Ms tarde, con Ayme, hemos retomado este problema en una nueva estadstica de 1.526 enfermos de los dos sexos que haban egresado mejorados o curados del Asilo Nacional de Charenton, seguidos durante un perodo de 21 aos. De esa cifra hemos restado 415 casos de recadas o de recidivas, lo que ha llevado nuestra estadstica a 1.111 casos. De esos 1.111 casos, hemos encontrado 132 casos de curacin tarda, es decir un porcentaje del 11.9%, proporcin casi igual en hombres y mujeres. Adems, esas curaciones tardas (es decir, despus de dos aos de enfermedad) son ms frecuentes en lo que respecta a la esquizofrenia (21,9%), lo que las asimila a la psicosis peridica, cuya proporcin de curacin es del 32,5%, mientras que en las curaciones de todas las duraciones la proporcin es slo del 12,9% para la esquizofrenia y del 47,8% para la psicosis peridica. En la estadstica general las curaciones alcanzan el 62,4% antes de los 6 meses, el 15,3% de 6 meses a 1 ao, el 10,5% de 1 ao a 2 aos, el 7,2% de 2 aos a 5 aos, el 4,6% despus de ms de 5 aos. Hemos citado casos individuales de curacin completa de pacientes catatnicos o esquizofrnicos despus de 10 aos, 16 aos e incluso, en un caso, despus de 27 aos. Hemos insistido en un trabajo titulado "Los pronsticos destructores",(179) sobre el mal que se hace a los enfermos y a sus familias con pronsticos de incurabilidad que desalientan y que pocas veces se verifican. En este contexto, hemos comenzado en 1957 una serie de trabajos con el objetivo de efectuar una revisin de la esquizofrenia. Hemos presentado sobre un informe en el Congreso Internacional de Zurich, en el cual hemos concluido que la demencia precoz, llamada luego "esquizofrenia", no es una enfermedad, sino un simple proceso psicopatolgico.(180) Esta cuestin ha sido discutida en el Congreso de Zurich, dedicado precisamente a la esquizofrenia, y nos pareci que esta evolucin de las ideas consagraba mejor la obra de Bleuler, diferencindola de la antigua posicin fatalista y organicista de Kraepelin. Paralelamente, hemos tratado el tema en una memoria aparecida en los Annales Mdicopsychologiques.(181) La Sociedad Mdico-Psicolgica ha puesto este problema en el orden del da de la sesin de mayo de 1958, en la cual hemos presentado un informe,(182) luego nuevamente en su sesin del lunes 22 de febrero de 1965, en la que hemos presentado una comunicacin titulada "La Revisin de la Esquizofrenia. La Esquizofrenia no es una Entidad Patolgica",(185) en la que recordbamos la advertencia de Morel en su captulo consagrado a la estupidez, donde se menciona por primera vez el trmino demencia precoz, que dice: "La similitud de estos fenmenos debe advertirnos contra la tendencia tan natural para el espritu mdico de crear nuevas entidades patolgicas".(183) As es como en la Sociedad Mdico-Psicolgica y en la Academia de Medicina hemos cambiado de opinin sobre el valor muy relativo de los criterios de cronicidad en las enfermedades mentales,(185) criticando en este aspecto el informe de Le Guillant, Bonnafe y Mignot dado a conocer en el Congreso de Marsella y recordando los puntos de vista tan particulares de Kraepelin que escriba en su clebre tratado: "Lo que se adjudica justamente al mdico es la prediccin de lo que ocurrir; en cuanto podemos, a partir del estado actual de un enfermo, predecir con verosimilitud el desarrollo ulterior de su enfermedad, hemos dado el primer paso importante hacia un control cientfico", mientras que Parchappe criticaba claramente la distincin entre curables e incurables y escriba en 1853: "En Alemania todo el movimiento de los espritus y de la ciencia administrativa y mdica en lo referente al perfeccionamiento de las instituciones de asistencia a los alienados, gira necesariamente alrededor del principio de la diferenciacin de los alienados en curables e incurables".(184) La Sociedad Mdico-Psicolgica ha discutido nuevamente esta cuestin de la revisin de la esquizofrenia en su sesin del lunes 22 de febrero de 1965, con referencia a nuestra comunicacin titulada "La Revisin de la Esquizofrenia. La Esquizofrenia no es una Entidad Patolgica".(185) En esta discusin tomaron parte M. Minkowski,(186) que record que Morel no quera hacer de su demencia precoz una entidad y que "diagnsticos y pronsticos incluyen siempre un amplio margen de incertidumbre"; Guiraud,(187) que insisti en que el trmino "esquizofrenia" es "una bolsa en la que se mete cualquier cosa", en la que encontramos "estados casi normales como la esquizotimia, la esquizoidia, psicosis como la demencia precoz de Kraepelin, todos los delirios crnicos, las manas y las melancolas atpicas, las crisis delirantes e incluso el delirio agudo llamado catatona mortal. El resultado es que el trmino esquizofrenia, sin otra precisin, ya no sirve para nada". Marchand,(188) en
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la misma sesin, hizo la siguiente observacin: "Clasifico los sndromes mentales en funcionales y orgnicos, considerando, segn la advertencia de M. Baruk, que en medicina mental el trmino orgnico no significa como en neurologa la localizacin de las lesiones nerviosas, sino las lesiones nerviosas que afectan generalmente la corticalidad cerebral. Hay afecciones psiquitricas que es fcil clasificar como orgnicas (segn sus pronsticos sombros), como los estados demenciales, la demencia arteroesclertica, la demencia senil, las encefalosis, la enfermedad de Alzheimer, de Pick, etctera. Pero acaso es posible, cuando nos referimos a los estados psicticos, distinguir los que tienen una base orgnica de los que slo parecen ser un trastorno funcional del espritu sin base anatmica?" Y Marchand insiste sobre la necesidad de exmenes completos, clnicos, sociales, etctera. En esa misma sesin, Daumezon(189) se pregunta si "el uso de la esquizofrenia o ms generalmente de toda entidad mrbida no est algo pasado de moda. Los enfermos no son ms que los modelos imaginarios que se forjan los mdicos para orientar su accin". A su vez, el Prof. Michaux(190) hace notar que el diagnstico, y en consecuencia el pronstico, son a menudo falseados por la tendencia de los psiquiatras jvenes a diagnosticar, a tontas y a locas, la esquizofrenia, y agrega el Prof. Michaux: "A medida que se acumulan errores se hace cada vez ms difcil el diagnstico de esquizofrenia". En la misma sesin Paul Abely(191) dijo: "Estamos todos de acuerdo sobre un solo punto: es casi obligatorio llegar un da u otro a la revisin del valor nosogrfico de la esquizofrenia y sobre todo de fijar sus fronteras exactas. Porque hasta ahora esta nocin bastante artificial no ha hecho ms que demorar los progresos de nuestra especialidad". Finalmente, en la misma sesin, O. Garand escribi: "Cuando una familia nos pregunta si consideramos a su enfermo como un esquizofrnico, le respondemos que la esquizofrenia constituye un grupo de sndromes mentales de gravedad y de pronsticos diferentes y que, por consiguiente, esa etiqueta diagnstica est desprovista de inters". Vemos la importancia de esta sesin que reuni personalidades relevantes de la psiquiatra francesa, sesin en la cual tom parte igualmente Ferdiere,(192) criticando tambin el uso abusivo del trmino "esquizofrenia" por el gran pblico. Esta sesin ha marcado con diversos matices una especie de unanimidad en la necesidad de la revisin de la nocin de esquizofrenia y de su pronstico. Retomando por otro lado el problema evocado de las entidades nosogrficas, en una serie de conferencias en la Facultad de Medicina de Paris y en una obra especial titulada La psiquiatra francesa de Pinel a la actualidad,(193) hemos sealado las tres grandes etapas histricas de la descripcin de los sndromes clnicos, luego del ensayo de construccin de entidades nosogrficas y de la revisin de esas entidades nosogrficas para llevar nuevamente la psiquiatra a los procesos psicopatolgicos. Esta revisin se ha hecho no slo en el dominio de la esquizofrenia, sino tambin en el de los delirios llamados "crnicos" por la obra magistral de Sglas, de de Clerambault y en todos los otros dominios.(194) Este movimiento, al que otorgamos la mayor importancia, no se limita a la psiquiatra francesa y aparece actualmente en el mundo entero. En el transcurso de nuestros viajes hemos podido constatar que incluso en Alemania y en la patria de Kraepelin, Heidelberg, el concepto de demencia precoz y de esquizofrenia incurable ya no tiene el prestigio que tena. Ocurre lo mismo en Chevy Chase y en Bethesda, en los Estados Unidos, como hemos podido constatarlo durante nuestra reciente visita y en nuestro intercambio de puntos de vista en septiembre pasado con el Dr. Martin Katz, Jefe de Investigacin Clnica y con el Dr. Loren, Jefe Principal del Centro de Estudios sobre la Esquizofrenia, como tambin con los Dres. Levin y Leeds en el plano psicofarmacolgico. En Israel, en un reciente artculo lcido y valiente, el Dr. J. Zellermeyer,(195) psiquiatra del Hospital Hadassah, de Jerusaln, ataca tambin la nosografa clsica en psiquiatra que ya no cuadra con la situacin actual. Escribe particularmente: "Una grave crisis afecta al diagnstico psiquitrico en relacin con las definiciones de las categoras psicopatolgicas fundamentales de la psiquiatra clnica; desde entonces las ideas han cambiado en lo que concierne a la naturaleza y a la
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interpretacin de la mayora de las alteraciones psiquitricas y es necesario recordar que la nosologa psiquitrica a la cual nos limitbamos hasta ahora se basa esencialmente en la experiencia de una poblacin especial, la de los enfermos de los servicios cerrados, tal como era el caso hacia fines del siglo XIX o a principios de este siglo, poblacin de la poca de Kraepelin, de Bleuler y de otros... Pero desde entonces el estado de esos problemas ha cambiado totalmente". Esto plantea un problema capital sobre el cual hemos insistido a menudo: el del medio en el que acta el mdico. Cuando los psiquiatras estaban limitados a las salas de los asilos de crnicos a las que slo se enviaba los enfermos que no haban curado, terminaban por creer que todos los sndromes psiquitricos eran crnicos; de all la descripcin de la psicosis alucinatoria crnica, del delirio crnico de Magnan, de la demencia precoz de Kraepelin o de la esquizofrenia de Bleuler. Estos hechos nos explican que muchos psiquiatras y a veces no los menos importantes, nos han confesado que no han visto jams una verdadera catatona de Kahlbaum y que slo conocen la catatona hebefrnica o la catalepsia de la demencia precoz. Es que estos psiquiatras slo actuaban en un dominio limitado. Nuestra situacin planteada siempre entre el hospital psiquitrico propiamente dicho y los hospitales y la direccin que hemos asumido durante tantos aos de una clnica universitaria, el Asilo Nacional de Charenton, con un importante servicio libre, grandes consultorios externos y relaciones constantes con los hospitales de Paris y la Facultad nos ha permitido reunir en una unidad la psiquiatra de asilos y la psiquiatra de hospitales y observar un gran nmero de casos de catatona de Kahlbaum, observados y estudiados, por otro lado, en el mundo entero, tal como lo demuestra la importante bibliografa que reproducimos aqu. Catatona y esquizofrenia Junto con la catatona de Kahlbaum que acabamos de estudiar y que constituye un cuadro clnico especial, dominado por la inmovilidad y la rigidez del onirismo, existe otro cuadro en el que los elementos precedentes quedan en segundo plano o estn ausentes y en el que predominan los fenmenos de ausencia, de automatismo o de disociacin: los enfermos no estn contracturados en flexin y tampoco bloqueados, pero su cara tiene un aspecto diferente, les falta iniciativa, conservan las posiciones y presentan mltiples movimientos estereotipados y palabras incoherentes. Es el cuadro de la antigua demencia precoz hebefrenocatatnica o de la esquizofrenia. Estos dos cuadros clnicos representan dos enfermedades diferentes o diferentes estadios de evolucin? Hemos insistido a menudo sobre la ley de los estados en psiquiatra. Los diversos sndromes mentales representan simplemente tipos de reaccin a agresiones exgenas o endgenas, biolgicas o psicolgicas. Estas reacciones toman a veces el aspecto de depresiones o de excitaciones, de melancola o de mana, de confusin mental o de catatona. Todas stas son formas de reaccin y de defensa ms o menos pasajeras. Sin embargo, cuando la personalidad est ms debilitada, es dominada por la atenuacin de la conciencia, el automatismo o la disociacin y el aspecto ausente. Es el estado de reaccin esquizofrnica. Pero ninguno de estos estados es obligatoriamente definitivo. Incluso el estado esquizofrnico puede regresar a veces y se puede observar entonces que la enfermedad recorre nuevamente en sentido inverso los estados que haba recorrido en su desarrollo.(196) As, a la nocin de entidades nosogrficas estticas debe sucederle, como hemos sealado, la nocin de estados de reacciones psquicas o psicocerebrales.(196) Esta ley de los estados ha sido objetivada tambin por la catatona experimental y por el desarrollo de la psicofarmacologa, tal como lo hemos sealado en el Congreso Internacional de Psicofarmacologa de Ble.(196) Por otro lado, a partir de 1928, hemos descripto con el Prof. Claude los estados psicoorgnicos bajo la influencia de un somnfeno, es decir el pasaje del estado esquizofrnico a los sndromes extrapiramidales de descerebracin y a los sntomas piramidales.(198) Al mismo tiempo hemos estudiado con Morel (Ginebra) el pasaje de la catatona propiamente dicha a la disociacin psicomotriz y psquica. (199) La catatona experimental inducida por la bulbocapnina en el animal ha mostrado el pasaje, segn la
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dosis, del sueo a la catalepsia, de la catalepsia al negativismo, luego a las hiperquinesias y a los automatismos y finalmente, con dosis muy altas, a la epilepsia. Tambin se observa el pasaje, segn la dosis de la intoxicacin, de las manifestaciones psquicas a las manifestaciones orgnicas, extrapiramidales o piramidales y el pasaje, segn los estados de intoxicacin, de las crisis de aspecto histrico a las crisis de epilepsia. sta es una revolucin en las leyes psicoorgnicas del sistema nervioso. Catatona e histeria La catatona de Kahlbaum presenta ciertos sntomas que evocan la histeria, como las crisis de patetismo, con las gesticulaciones, el desmayo, las actitudes dramticas. Se observa tambin en la catatona una sugestibilidad muy evidente que hemos mostrado con una serie de pruebas filmadas. As es como hemos descripto con Claude y la Srta. Nouel la prueba de la anticipacin de los movimientos pasivos. Flexionamos dos o tres veces el antebrazo del paciente, luego hacemos el movimiento delante de l. El paciente lo imita por sugestin. Luego nos ponemos detrs del paciente y hacemos detrs de l, sin que los vea, movimientos de flexin y extensin. El paciente contina sus movimientos de flexin y de extensin de manera a veces casi infinita. Todos esos movimientos han sido registrados por miogramas y electromiogramas que demuestran claramente que se trata de una especie de automatismo psquico(202) que puede observarse tanto en las catatonas como en ciertos casos de confusin mental.(203) La sugestibilidad del catatnico, sus actitudes extraas y a veces paradojales, la impresin que a veces da de percatarse de sus trastornos, impresin confirmada por la neurofisiologa de los msculos que, sin embargo, no puede interpretarse como una accin voluntaria y simulada, ya que la voluntad normal es incapaz de modificar la excitabilidad laberntica o el tono de los vasos o el msculo cardaco, todos esos signos muestran que la catatona, como la histeria, pone en juego un trastorno de la voluntad y una voluntad mrbida. Las investigaciones que hemos realizado en los casos de histeria irrefutable, en los casos de catalepsia histrica y en los casos de pitiatismo de Babinski, nos han mostrado al mismo tiempo analogas, tal como acabamos de sealarlo, y diferencias. Con Claude hemos demostrado que junto a la catalepsia catatnica (por lo dems situada por Pitre, en tiempos de Charcot, dentro de la histeria), existen crisis de catalepsia histrica determinadas por una emocin y curables por persuasin, como el caso de la paciente basedowiana e hipersensible que entr en catalepsia cuando le anunciaron la muerte de su hija, pero que pudimos sacar inmediatamente de su catalepsia.(204) Con nuestro amigo Kourilsky(223) hemos aplicado los mismos mtodos neurofisiolgicos que habamos aplicado en la catatona con contracciones histricas, pititicas. Hemos encontrado los mismos potenciales de accin de ritmo rpido comparable al de la contraccin voluntaria, pero la contraccin est mucho ms sometida a una finalidad psicolgica que en la catatona. Si se desea invertir la posicin patolgica del miembro, los potenciales de accin se refuerzan con una intensidad creciente, como en un verdadero negativismo; si, en cambio, se apoya la actitud asumida por el enfermo, los potenciales de accin desaparecen instantneamente y el sujeto parece relajarse para cooperar. Estos hechos concuerdan con las investigaciones psicolgicas que muestran que las manifestaciones pititicas son efectivamente la realizacin de una idea que se impone al subconsciente, idea a menudo sugerida. En una palabra, igual que la catatona, la contraccin histrica presenta los caracteres de una contraccin psquica y podemos decir psicosomtica, pero ms localizada y ms dirigida que la contraccin catatnica. Sin embargo, como hemos sealado a menudo, catatona e histeria no representan correspondencias

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directas, como las afecciones piramidales o extrapiramidales entre centros orgnicos arquitectnicos precisos y la actitud muscular, sino una perturbacin que pasa por una personalidad perturbada y es realizada por esa personalidad perturbada, es decir que ya no acta libremente, sino bajo una influencia patolgica. stas son las caractersticas que distinguen a las afecciones psquicas de las afecciones orgnicas y neurolgicas, y es por ello que las explicaciones de la catatona, como de la histeria, han oscilado entre dos tendencias opuestas: por un lado la tendencia a neurologizar la psiquiatra y a retrotraer estos dos tipos de afecciones a una lesin por lo menos funcional de los centros de la base (concepto rganodinmico de Charcot, desarrollado luego por Marinesco y Radovici, por Kleist en Alemania y por otros), y por otro lado la tendencia psicognica que consiste en explicar todo por motivos psicolgicos y en asimilar la enfermedad a una especie de simulacin. Estas dos tendencias son igualmente falsas, aunque la segunda contiene una parte de verdad. En realidad, la catatona representa una accin patolgica de la personalidad y de la voluntad, pero de una personalidad modificada generalmente por factores biolgicos, y las manifestaciones histricas representan una accin patolgica de una personalidad y de una voluntad trastornada en menor profundidad, pero bloqueada superficialmente despus de una emocin y susceptible de ser desbloqueada instantneamente por una accin psicoteraputica o una persuasin. Estos problemas, esenciales para toda la psiquiatra, han sido ampliamente debatidos luego de la clebre presentacin que hemos realizado, con Tinel y Lamache, bajo la influencia de Claude, de la cuestin de las crisis de histeria y de la rigidez descerebrada.(205) La discusin que ha seguido a la interpretacin de esta enfermedad tambin observada por Percival Bailey (Chicago) y el profundo examen de Babinski, nos ha acercado a su manera de ver y nos ha mostrado que esta crisis histrica no inclua una verdadera rigidez descerebrada y tampoco signos funcionales reales de los centros basilares. Esto nos ha llevado a se pararnos de Claude, que permaneci fiel al concepto rgano-dinmico de Charcot, concepto que luego transfiri a su alumno Henry Ey. Pero este concepto no pudo resistir a los descubrimientos de la neurologa moderna. En cambio, aunque Babinski haya separado las afecciones de concordancia orgnica directa y las afecciones psquicas, no ha explicado estas ltimas. Nuestro campo de accin con la catatona y la histeria es el que ha demostrado que la personalidad psquica poda tambin ser trastornada y modificada por un factor biolgico como una intoxicacin, modificacin superficial y difusa muy diferente de las lesiones localizadas de los centros nerviosos, lesiones que pueden ser orgnicas o funcionales. Es as como, gracias a la catatona experimental, rehabilitbamos la obra capital de Moreau de Tours. Por esta razn hemos creado la Sociedad Moreau de Tours, que tuvo luego un importante desarrollo.(206) Catatona e hipnosis La catalepsia hipntica se conoce desde hace tiempo y encontramos un estudio sobre el tema en los trabajos de Pitres. Hemos sido informados de ese problema por Pierre Janet, que nos ha enseado la tcnica de la hipnosis. En ese momento, siendo jefes de Clnica de Claude, hemos provocado varias veces catalepsias hipnticas y estudiado, con la Srta. Nouel de Kerangu, la neurofisiologa de esta catalepsia. En general, hemos encontrado los mismos signos, particularmente electromiogrficos, que en la catalepsia de la catatona. Adems, durante nuestras pasantas de estudio en Holanda, hemos estudiado, en Amsterdam, la hipnosis animal. Sobre este tema hemos estudiado las diferencias que separan esta catalepsia animal de la inmovilizacin refleja de los artrpodos y de los vertebrados y del instinto de simulacin de la muerte, estudiado en los clebres trabajos de Rabaud(207) y hemos insistido mucho en el Journal de Psychologie sobre el hecho de que la inmovilidad descripta por Rabaud es diferente de la catalepsia que constituye una tendencia a adoptar y conservar activamente las posiciones ordenadas o impresas desde el exterior, con la perfecta conservacin de las reacciones y de los reflejos de equilibrio.
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Ms tarde hemos seguido los trabajos de Pascal Brotteaux sobre la hipnosis medicamentosa por medio de la escopocloralosa;(209) hemos luego estudiado durante largo tiempo la escopocloralosa, tanto desde el punto de vista experimental en el animal y de su accin sobre la circulacin cerebral, como desde el punto de vista clnico en el tratamiento de los accidentes histricos y catatnicos. Volveremos sobre el tema en el captulo sobre teraputica. Las catatonas del tipo de la encefalitis aguda mortal Hemos recordado ya los casos relativamente raros pero reales de catatona grave, mortal, asimilados por Guiraud al delirio agudo de Calmeil y estudiados por los autores alemanes. Tales casos se observan de vez en cuando. Hemos publicado un caso con Poumeau-Delille con asociacin de afasia y de apraxia.(210) Estos problemas han sido objeto de una interesante discusin en la Sociedad de Neurologa con referencia a una interesante comunicacin de Alajouanine.(211) Catatona y psicosis peridica Acabamos de demostrar la imposibilidad de diluir la catatona en el ms vasto cuadro de la esquizofrenia o de ciertas encefalitis, ya que estos dos cuadros se refieren slo a ciertos casos de evolucin prolongada, disociativa de catatona o con evolucin aguda grave. En realidad la catatona debe compararse sobre todo con la psicosis peridica. Hemos visto ya que esta comparacin se encontraba implcitamente contenida en la descripcin inicial de Kahlbaum y que la catatona era especialmente asimilada a ciertas depresiones del tipo de la melancola atnita. En realidad, ciertos accesos catatnicos alternan con accesos manacos o melanclicos y en esos casos la catatona no es ms que un equivalente de la depresin peridica. En lo referente a este tema, la catatona, como la histeria, es muy semejante a las crisis peridicas, como ya hemos insistido con la Srta. Gevaudan.(222) Por otro lado, en nuestro informe del Congreso de Bruselas asociado al de van Bogaert, hemos estudiado desde el punto de vista clnico y neurofisiolgico el conjunto de los trastornos psicomotores, particularmente en la catatona y la histeria.(223) En una serie de investigaciones sobre la psicosis peridica hemos demostrado que est lejos de limitarse, como haban pensado Baillarger y luego Kraepelin, a la mana o la melancola (locura circular de Baillarger, psicosis manaco-depresiva de Kraepelin) y que puede tomar formas neuropticas puras, formas neurovegetativas(224) (insomnio, trastornos del ritmo cardaco, trastornos de la motilidad gastrointestinal), incluso formas esquizofrnicas que sin embargo mantienen su carcter netamente peridico, y finalmente formas puramente neurolgicas como las parlisis peridicas o enfermedad de Westphal,(225) de la cual hemos citado un ejemplo tpico con Poumeau-Delille y que han sido estudiadas nuevamente en este sentido en Francia por Paul Meignant y en Checoslovaquia por Janota (Praga). Hemos demostrado que, contrariamente a la esquizofrenia, cuya existencia como enfermedad es muy discutible, la psicosis peridica o incluso la enfermedad peridica constituye la enfermedad mental ms frecuente, capaz de adoptar todas las mscaras, no slo psicopticas o neuropticas, sino tambin somticas y neurovegetativas. Tambin hemos observado un caso de enfermedad peridica mediterrnea con todos los signos habituales (fiebre, trastornos renales, articulares, etctera), complicada con depresiones peridicas. La periodicidad es una ley psicolgica general esencial. Es posible que estas manifestaciones peridicas, fuera del terreno hereditario, tengan a veces una base endocrina u hormonal,(226) sea por hormonas

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sexuales (psicosis hiperfoliculnicas) o hipofisarias. Este ltimo punto ha sido sealado por X. y P. Abeley, respecto de la mana, ya que el funcionamiento hipofisario ejerce cierto papel en la personalidad y la voluntad. Lo mismo ocurre con ciertas psicosis peridicas y del nio que aparecen en el momento de la pubertad al mismo tiempo que los sntomas infundbulo-hipofisarios.(227) Significado de la catatona en la psicopatologa de los procesos psicomotores y voluntarios La catatona permite abordar los problemas fundamentales de la psicopatologa y particularmente el estudio psicofisiolgico del problema de la voluntad. Sealemos que este problema, que tanto ha preocupado a los filsofos y a los psiclogos, ha sido algo olvidado en nuestra poca. Podemos incluso decir que muchos autores modernos han confesado casi su impotencia para tratar este problema, como el trabajo de Charles Blondel en el Nouveau Trait de Psychologie de G. Dumas.(213) Sin embargo, Spinoza, en su tica, haba planteado el problema: "Cuando (los hombres) dicen que las acciones humanas dependen de la voluntad, son palabras de las que no tienen idea. En efecto, todos ignoran qu es la voluntad, cmo puede mover el cuerpo". Y Spinoza escribi tambin: "Los hombres estn persuadidos de que el alma es la nica que ordena que el cuerpo se mueva o permanezca en reposo y que cumpla una multitud de actos que dependen slo de la voluntad del alma y del arte de pensar. Pero agrega nadie ha determinado hasta ahora de qu es capaz el cuerpo... nadie sabe gracias a qu ley o a qu medios hace mover al cuerpo". "Yo les pregunto contina si la experiencia no ensea tambin que si el cuerpo est muerto, el alma deja de ser apta para pensar... En efecto, cuando el cuerpo reposa durante el sueo, el alma permanece dormida al mismo tiempo y no tiene el poder de pensar como cuando el cuerpo est despierto". Las investigaciones que hemos expuesto ms arriba sobre la catatona permiten responder parcialmente a las preguntas planteadas por Spinoza. En efecto, todas nuestras investigaciones neurofisiolgicas o fisiolgicas, sea electromiogrficas, electrocardiogrficas, pneumogrficas, de reacciones vestibulares, vasculares, etctera, demuestran que la catatona constituye un embotamiento especial, semejante en cierta medida al sueo, a tal punto que hemos utilizado el trmino de "sueo catalptico". Sin embargo, este sueo catalptico determina slo el sueo de la voluntad y este problema ha sido igualmente estudiado por Pavlov, que atribuye este sueo de la voluntad a una inhibicin cortical, problema que hemos tenido ocasin de discutir con el mismo Pavlov durante el Congreso de Neurologa de Berna en 1931, en referencia a nuestra comunicacin en ese Congreso con H. Claude(214) sobre el tono psicomotor y luego de nuestras diversas investigaciones de ese perodo con H. Claude y R. Porak sobre las funciones psicomotrices.(215) El papel del embotamiento de la voluntad con preponderancia de los automatismos haba sido sealado mucho antes por Baillarger y Pierre Janet: Baillarger haba insistido, ya en 1845, sobre la importancia del "ejercicio involuntario de la memoria y de la imaginacin" en la patogenia de los trastornos mentales y "sobre la independencia de las facultades y la inercia del poder personal". Consideraciones anlogas haban sido hechas por Th. Ribot y Maine de Biran. P. Janet haba escrito, especialmente: "Los trastornos primordiales son para nosotros fenmenos de embotamiento que determinan el debilitamiento de las funciones cerebrales ms elevadas, es decir de las funciones de las nuevas adaptaciones a la realidad, de la actividad voluntaria y de la atencin".

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Ahora bien, el estudio psicofisiolgico de la catalepsia o de la catatona en el hombre o en el animal nos ha permitido precisar el papel de estas funciones superiores de las voliciones. A este respecto, hemos demostrado que esas funciones incluyen: 1) Funciones de iniciativa psicomotriz, 2) Funciones de contencin y de freno de los automatismos. Estos dos rdenes de funciones estn casi ausentes, como lo hemos demostrado en las investigaciones que efectuamos en el Jardn Zoolgico de Amsterdam, en los vertebrados inferiores (peces, reptiles, batracios), cuya motilidad oscila entre la aquinesia y la impulsin, y en las investigaciones que realizamos con de Jong en el Instituto del Cerebro de Amsterdam, dirigido por el Prof. Kappers; hemos pensado que estas dos funciones de iniciativa y de freno se desarrollaban en la serie filognica paralelamente al desarrollo de la corteza cerebral. Ahora bien, el estudio de la catatona experimental nos ha demostrado que en la serie filognica slo es posible en los animales capaces de una verdadera iniciativa psicomotriz, es decir, en las aves y sobre todo en los mamferos, o sea en los animales que poseen una corteza cerebral suficiente. En nuestro trabajo con de Jong sobre el tema se encontrarn las representaciones grficas relativas a los vertebrados inferiores, en particular a los reptiles y los batracios. Hemos proseguido en otro sentido, con Launay, nuestras investigaciones en el dominio ontolgico estudiando en el Servicio de nuestro amigo, el Dr. Leroy, en la Maternidad de Saint Maurice, el desarrollo del movimiento en distintas series de lactantes, desde que nacieron hasta que cumplieron un ao de edad, y la fecha de aparicin del verdadero movimiento voluntario y el anlisis de este ltimo. Para precisar este punto nos hemos concentrado en una prueba precisa, la prueba de la prensin de un objeto. Anteriormente, en el Servicio de nuestro venerado maestro Lesn, en el Hospital Trousseau, habamos estudiado la motilidad del lactante y demostrado que el lactante normal no presenta catalepsia, (217) lo que ha sido confirmado por Ribadeau-Dumas, Chabrun y Le Melletier. En el transcurso de nuestras investigaciones hemos estudiado con Launay la actitud de reposo del lactante, su actividad motriz espontnea, sus reacciones ante la presentacin de un objeto, sus reacciones afectivas y la finalidad y la ejecucin del acto de prensin. Sealemos que en el recin nacido y en el lactante muy pequeo se observan, tal como hemos insistido con B. Leroy, Mosser y Vallancien,(218) movimientos espontneos incesantes en forma de bradiquinesias, especialmente durante el primer mes. Ms tarde, alrededor del cuarto mes, cuando ha desaparecido por completo la inestabilidad motriz del principio, el inters del lactante por el objeto es muy vivo y se traduce mediante reacciones afectivas y descargas, con un esbozo de movimientos hacia el objeto, pero sin alcanzarlo. Poco a poco estas descargas son mejor controladas y slo alrededor de los ocho meses de edad el movimiento puede ser coordinado y alcanzar el objetivo. Las descargas desordenadas del deseo dan lugar a un verdadero acto voluntario. Hemos estudiado, adems, las acciones farmacodinmicas sobre la curva de la puesta en marcha psicomotriz y hemos observado, por ejemplo, con Potak, que la bulbocapnina, aun en dosis pequeas, en la dosis habitualmente utilizada en el hombre para el tratamiento de los temblores, determina una perturbacin de la curva de iniciativa psquica que ya presenta una semejanza con la curva catatnica, mientras que no hay ningn signo de catatona clnica. Estos hechos confirman los conocidos trabajos de Henner (Praga) sobre la accin catatognica de la bulbocapnina en el hombre. Ulteriormente hemos
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proseguido con Segal (Tel-Aviv) el estudio de las mltiples acciones farmacodinmicas sobre la curva piezogrfica en el transcurso de diversos tratamientos con neurolpticos: la curva piezogrfica permite supervisar el tratamiento y prever sus efectos. Estas investigaciones continuarn en Tel-Aviv con Segal en el Centro Baruk, que lleva nuestro nombre, fundado por el Prof. Czernjak en el Hospital Universitario Tel Hashomer. Todos estos hechos demuestran la existencia de una verdadera funcin de iniciativa, que podemos llamar "funcin psicomotriz", que objetiva las posibilidades reales de la personalidad hacia el movimiento de la accin. Estas perturbaciones psicomotrices de la iniciativa se observan al mximo en la catatona, pero tambin pueden observarse frecuentemente en la debilidad mental, en las secuelas de la lobotoma y en ciertas crisis peridicas. Conclusiones En conclusin, la catatona constituye una reaccin general del sistema nervioso y sobre este punto estamos completamente de acuerdo con de Jong, reaccin consecutiva a diversas enfermedades infecciosas, a toxiinfecciones, particularmente de origen intestinal y colibacilar, a intoxicaciones, particularmente de origen heptico, a perturbaciones humorales, incluso a emociones o a conflictos psicolgicos. Pero la nocin de reaccin debe extenderse en nuestra opinin a la mayora de las psicosis y neurosis. Excepto la parlisis general, no existen enfermedades mentales. La mayor parte de los sndromes mentales, la mana, la melancola, la confusin mental, la catatona, los delirios alucinatorios, las manifestaciones histricas u obsesivas no son ms que reacciones de la personalidad a agresiones exteriores o interiores, biolgicas, emotivas, afectivas, etctera. As es como se plantea la necesidad de una revisin de la nosografa psiquitrica sobre la que tanto hemos insistido desde hace aos. Todos estos sndromes reactivos diversos son de pronstico variable y en todo caso no pueden definirse por su pronstico. La catatona, por ejemplo, puede durar algunas horas, das, semanas, aos. El mayor peligro en psiquiatra es hacer pronsticos sin base seria, lo cual puede ser muy perjudicial para el enfermo. La asimilacin de la catatona a la demencia precoz y luego a la esquizofrenia efectuada por Kraepelin es por lo tanto un error. Sin duda, ciertos casos de catatona pueden ser seguidos de un debilitamiento de la personalidad de carcter esquizofrnico, mientras que otros son peridicos y se curan. A este respecto, es necesario recordar que la catatona, como todas las reacciones que mencionamos ms arriba, son reacciones de defensa de la personalidad. Pero puede ocurrir que la personalidad se pliegue en esta lucha, entrando entonces en el proceso esquizofrnico. ste se traduce por un trastorno de la asociacin de ideas e incoherencia, como haba insistido Bleuler, o por un derrumbe de la afectividad y de los valores morales, propios del hombre, es decir del juicio del bien y del mal y de la conciencia moral y por cierto retorno a la animalidad. Este derrumbe de los valores, que habamos sealado en nuestra monografa sobre la esquizofrenia(233) y que habamos demostrado con nuestras investigaciones sobre el test tsedek, constituye el mejor criterio de la nocin de esquizofrenia considerada, no como una enfermedad determinada, sino como un proceso general: el proceso de doblegamiento de la personalidad, que se opone de esta manera a los procesos reactivos citados ms arriba. Sin embargo, este proceso de doblegamiento no es en s mismo un proceso especfico y, adems, es necesario recordar las causas de error de diagnstico, especialmente con la hipomana, que incluye tambin una inversin de los valores morales, pero de manera pasajera y curable, ligada a la excitacin y

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no al doblegamiento. Esta regresin de la personalidad hacia sus fuentes afectivas y humanas constituye lo esencial del proceso esquizofrnico, incluso en las demencias verdaderas, es decir las demencias orgnicas, como las demencias seniles o arterioesclerticas, la enfermedad de Pick. Es necesario distinguir lo que corresponde a la desaparicin de los materiales del psiquismo (memoria, lenguaje, etctera) y a las perturbaciones de los medios de expresin, de lo que corresponde a la regresin de la personalidad misma en su esencia, es decir en sus sentimientos, en sus valores propios. Estos dos fenmenos pueden a veces estar separados, porque se encuentran demencias con desaparicin de la memoria y de los medios de accin, pero con conservacin de la personalidad en sus caracteres ntimos, especficos y humanos. Tratamiento de la catatona El tratamiento de la catatona incluye, por un lado, la interrupcin de la catatona y por otro, su tratamiento de fondo. Interrupcin de la catatona Numerosos mtodos han sido utilizados para interrumpir la catatona y despertar al enfermo. Los americanos han preconizado el amital sdico, el CO2 (von Meduna). Las curas de sueo han sido utilizadas, pero realizadas con ccteles de hipnticos y de neurolpticos; no son verdaderas curas de sueo, sino curas de narcosis bastante txicas. Hemos desarrollado en cambio una verdadera cura de sueo con la escopocloralosa. Esta asociacin medicamentosa (escopolamina cloralosa), que ha sido en un principio utilizada por M. Pascal Brotteaux para determinar una hipnosis medicamentosa, produce con dosis menos fuertes, como lo hemos demostrado, un sueo verdadero del cual es posible despertar al enfermo, con una sedacin neurovegetativa caracterizada por el enlentecimiento del pulso, la disminucin de la presin arterial mxima,(235) el aumento del ndice oscilomtrico, que en general est pinzado(168) en muchos trastornos mentales y una relajacin general con, a veces, cierta disminucin de la temperatura asociada a la accin sobre los capilares. Con Massaut(234) (Lieja) hemos estudiado experimentalmente la accin de la escopocloralosa sobre la corteza cerebral (la cloralosa haba sido descripta por Ch. Richet como un inhibidor cortical) y tambin con nuestros colaboradores hemos estudiado la accin de la escopocloralosa sobre la circulacin cerebral, sobre la que ejerce una accin levemente vasodilatadora. (128) La escopocloralosa induce una accin teraputica espectacular sobre las crisis de catalepsia histrica generalmente acompaadas de taquicarda, aliviada por la escopocloralosa (H. Baruk y M. Racine).(236) Sobre la catatona verdadera la accin es menos clara, pero puede ser til en ciertos casos, como el ejemplo que citamos en la observacin objeto de la tesis de Ellenberger. Desde ya que, sobre todo en una cierta poca, se utilizaban mucho los mtodos de choque como medio para interrumpir la catatona, ya sea el electrochoque o el coma insulnico. Hemos combatido estos mtodos, a menudo poco eficaces en la crisis catatnica, que presentan el gran inconveniente de favorecer las crisis ulteriores, y en consecuencia de agravar la enfermedad, sin contar los inconvenientes de su accin sobre la circulacin cerebral y a veces incluso sobre las clulas cerebrales (particularmente en lo que se refiere a la insulina, tal como lo han demostrado los trabajos americanos). Respecto de la psicosis manaco-depresiva hemos demostrado que las crisis inversas se impulsan recprocamente y que el nico tratamiento eficaz de la enfermedad consiste en atenuar progresivamente los dos tipos de crisis hasta su desaparicin. En cambio, los mtodos de choque, cualquiera sea su resultado inmediato, exacerban las crisis y finalmente agravan la enfermedad. Adems, particularmente respecto de la catatona, los mtodos

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de choque dejan un recuerdo aterrorizador en la personalidad profunda y por esta razn cierto nmero de catatnicos tienen tanto miedo de la hospitalizacin que, cuando les es impuesta, pueden morir o cometer violentas agresiones, mientras que los enfermos tratados por otros medios, sintindose confiados, vuelven fcilmente. Por esta razn hemos combatido estos mtodos de choque, que actualmente han sido desplazados por la psicofarmacologa. Por otro lado, tal como lo recordamos en el elogio que hicimos a Cerletti en la Academia de Medicina,(236bis) el inventor del electrochoque vea en esta teraputica un medio de exaltar las defensas del organismo y no ha cesado de trabajar para reemplazar el electrochoque por inyecciones de suero de animales que lo han sufrido. Por supuesto, tambin hemos combatido, y aun ms si es posible, la lobotoma, mtodo terriblemente peligroso que altera gravemente el cerebro y la personalidad moral. Nuestras crticas a la lobotoma, apoyadas no slo sobre razones morales, sino por la experiencia de esta intervencin hecha en animales, en particular en el mono con nuestro amigo Puech, seguidas de crticas del Prof. Morel (Ginebra), del Prof. Senise (Npoles) y sobre todo de mdicos de la URSS, en especial de importantes trabajos de la Sra. Tchevchevko, han logrado desacreditar este mtodo. Respecto de las teraputicas medicamentosas, se han utilizado numerosos medicamentos en la catatona: la reserpina parece la medicacin ms recomendable para la catatona de Kahlbaum. Por supuesto, los diversos neurolpticos: clorpromazina, tioproperazina, flufenazina, dan a veces buenos resultados, sobre todo este ltimo medicamento en presencia de alucinaciones. La tioperazina tendra efectos interesantes sobre la curva psicosomtica, tal como lo hemos sealado con Segal.(250) La proclorpromazina estudiada por la Sra. Courvoisier(259) tiene buenos efectos, sobre todo en los estados hebefreno-catatnicos antiguos con disociacin psquica.(256, 257) En este aspecto, hemos estudiado las diversas acciones de las fenotiazinas,(258) la fenelzina,(260) el clordiazepxido,(261) la imipramina(262) y la tranilcipromina,(263) etctera. Adems, hemos insistido sobre los tratamientos etiolgicos en la catatona colibacilar y las catatonas infecciosas, en la catatona biliar y heptica, en las catatonas endocrinas, etctera. Pero no hay que olvidar la psicoterapia, que es tan importante en la catatona. Ms arriba, hablando sobre la psicologa de la catatona, hemos citado casos de descristalizacin del delirio bajo el efecto de reflexiones psicoteraputicas apropiadas. Sin embargo, en la catatona de Kahlbaum, la psicoterapia no posee los efectos espectaculares que puede mostrar en los accidentes histricos. En los casos en los que en la base de la catatona existe un conflicto psicolgico preciso, la psicoterapia bien adaptada puede dar resultados interesantes. Respecto de este tema es un gran error creer que la psicoterapia debe limitarse a las neurosis. Desde hace muchos aos hemos utilizado la psicoterapia en el tratamiento de las psicosis y en particular de los estados delirantes, y se encuentran ejemplos detallados en nuestra obra Psiquiatra Moral.(246) Hemos citado, por ejemplo, un caso de sndrome grave totalmente curado por la psicoterapia. Este sujeto, particularmente inteligente, estaba dominado por un conflicto entre sus deseos sexuales y sus principios morales y hemos detallado cmo pudo resolverse ese conflicto sin sacrificar ninguno de los dos factores. Respecto de la catatona es necesario tener en cuenta ciertos trastornos psicosociales y particularmente lo que hemos descripto con el nombre de "reaccin de presencia", en la catatona de Kahlbaum. Se trata de una reaccin de defensa especial frente a los contactos humanos que hace que el sujeto, en presencia de alguien, vea reforzarse su negativismo, mientras que se relaja cuando est solo o cuando est en presencia de una persona a la que est habituado. La reaccin de presencia es una reaccin psicosocial especial, muy importante en psicopatologa. Llegamos as al problema fundamental de la psicoterapia. El psicoanlisis, creado por Freud, ha abierto una puerta sobre un inmenso dominio de la psicologa, el del inconsciente, mar infinito que desborda ampliamente la actividad reducida de la conciencia e inspira al hombre sin que se d cuenta. Por cierto, este descubrimiento ha renovado la psicologa moderna y sabemos que para explorar el inconsciente, Freud ha utilizado especialmente el anlisis de los sueos. A decir verdad, el descubrimiento de Freud es
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muy antiguo en la historia de la humanidad. Se desarroll ampliamente sobre todo en la Biblia hebraica, y la interpretacin de los sueos fue hecha ampliamente por Jos, milenios antes que Freud. Es cierto que toda esa orientacin en cierto modo vuelta hacia el cielo bajo la forma religiosa, haba sido algo olvidada por el racionalismo clsico que reduce la psicologa a la conciencia y a la lgica. Si bien Freud volvi a evocar el papel del inconsciente y abri una puerta hacia ese mundo infinito, sin embargo no abri la misma puerta que la Biblia hebrea, sino precisamente la puerta contraria. La civilizacin hebraica, siguiendo el trmino que hemos utilizado con este fin,(239) abri una puerta hacia un inconsciente altruista, formado por la vida social del hombre y sus relaciones con su prjimo, y estableci la nocin de que quien viola las relaciones fraternales con su prjimo se siente acusado interiormente por una fuerza invisible, no figurable, que representa la conciencia moral y que, cuando es eludida o reprimida, puede determinar, como lo hemos sealado, verdaderos delirios de odio, de desarrollo a veces gigantesco y contagioso, verdadero fenmeno de epidemiologa social. En cambio, la puerta que abri Freud lo fue hacia el mundo de los deseos egostas y sexuales, deseos individuales que, segn Freud, se disfrazan de neurosis cuando no son satisfechos y que chocan con las prohibiciones y los reglamentos sociales. Por cierto, hay que tener en cuenta esos deseos egostas, individuales y reivindicativos y saber evitar su represin adaptndolos y transformndolos. Pero para obtener la pacificacin entre esos dos polos es necesario evitar tomar partido exclusivamente por uno de ellos para destruir al otro, lo cual es imposible. La moral clsica y la religin exigente e intolerante de la Edad Media pensaban que se poda lograr que Dios venciera al demonio y reprimiera esos deseos inconfesables. De ello resultaron la represin y un "malestar en la civilizacin", que Freud quiso resolver. Pero al tomar partido por los deseos egostas contra el altruismo y al atacar en su libro sobre Moiss los principios mismos del monostesmo, actitud estudiada en el libro de Dorion,(238) Freud volvi, como lo hemos sealado contrariamente a las afirmaciones de Bakan,(244) a las tendencias del paganismo y cre un neopaganismo moderno, generador de una nueva crisis de la civilizacin.(237) Nuestra tendencia psicoteraputica ha tratado de conciliar estos dos factores y armonizar en un equilibrio la justa satisfaccin de los instintos en los lmites compatibles con las exigencias sociales y morales. Esto representa un retorno a los principios de los Patriarcas y de Moiss, en los que la naturaleza, sin ser sacrificada, es integrada en una aspiracin ms elevada donde se reconcilian el individuo y la sociedad. Esta civilizacin de tsedek(239) es la que hemos estudiado en los textos hebreos y transpuesto a la psicoterapia moderna.(240) Sobre este tema encontraremos varios ejemplos en el pasaje consagrado a la psicologa de la catatona de Kahlbaum, y el estudio de la catatona permite abordar los fundamentos completos de la personalidad humana, fundamentos cerebrales, biolgicos, mdicos, pero tambin fundamentos psicolgicos y morales, sin los cuales no es posible hacer una psiquiatra completa, ya que la psiquiatra debe ser la coronacin de la ciencia del hombre. Particularmente, hemos puesto en relieve el papel de la confianza y hemos desarrollado los mtodos de psicoterapia de la confianza que designamos con el nombre de "Chitamnie".(240) El estudio de la catatona permite tambin precisar las relaciones entre el psiquismo y el cerebro. Por un lado, muestra la imposibilidad de admitir una doctrina exclusiva de las localizaciones, tal como apareca en la tradicional teora organodinmica de Charcot, retomada por Claude y H. Ey. El gran Babinski,(243) cuya obra es fundamental, ha demostrado claramente con sus importantes descubrimientos lo que se poda

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esperar de las localizaciones cerebrales, es decir de lo que denomin "sndromes orgnicos". Tal como lo hemos sealado en nuestro estudio sobre la personalidad y en el captulo I de nuestro Tratado de Psiquiatra, estas localizaciones slo se refieren a los "instrumentos de ejecucin" y no a la personalidad.
(245)

La personalidad en s misma, aunque se exprese por medio del cerebro, por sus instrumentos de ejecucin, est ligada a todo el organismo, al estado de la sangre, de los humores, a las causas txicas que condicionan el funcionamiento global y difuso del cerebro. sta es la leccin que se desprende del estudio de la catatona, leccin que completa la lnea magistral trazada por Babinski y que abre, despus de su estudio de las localizaciones, la de la personalidad psquica en sus relaciones con el organismo. Por esta razn, el mismo Babinski estaba muy interesado en nuestras investigaciones sobre la catatona experimental y las ha alentado. Sin embargo, tambin hemos sealado el papel capital de los factores sociales y morales, mostrando en nuestros esfuerzos por reorganizar la Maison Nationale de Charenton, minada por los falsos testimonios, el papel capital de las investigaciones justas, de la verificacin y del examen de los testimonios en la ciencia de la paz.(247) Todos estos estudios demuestran que el problema de la catatona representa un problema-tipo, un "modelo", para el estudio no slo de las enfermedades mentales, sino tambin de los problemas humanos. Se puede abordar este problema nicamente como se haca antes en el plano neurolgico (tipo psiquiatra neurolgica de Kleist, Dide, Guiraud, etctera) o nicamente en el plano biolgico o clnico (catatona experimental), o slo en el plano psicolgico y "antropolgico" (psicosomtico). Cada uno de estos planos ofrece un inters, pero la verdad reside en la sntesis de todos estos planos y no en su exclusividad. Por ello, los que como H. Ey, despus de haber querido neurologizar la psiquiatra, quieren separarla radicalmente de la neurologa, pasan de un exceso a otro o de un error a otro. Cmo comprender algo de la rigidez catatnica y de la contractura histrica si no se conoce perfectamente la neurologa? Cmo es posible comprender algo de las causas somticas de la catatona si no se conoce perfectamente la biologa y la qumica biolgica? Cmo comprender algo de las actitudes del catatnico y de los conflictos psicolgicos que lo agitan si no se conoce perfectamente la psicologa, la sociologa, la moral y todas esas ciencias del hombre que hemos preferido designar con el nombre de "humanismo psiquitrico" antes que con el trmino de "antropologa"?(248) El problema de la catatona plantea tambin todos los problemas de organizacin prctica de los Servicios de psiquiatra. Hemos visto anteriormente cmo el ejercicio exclusivo en los Servicios de enfermos mentales crnicos permite ignorar un sndrome tan importante como la catatona de Kahlbaum. Pero lo contrario es igualmente grave. El ejercicio exclusivo en los Servicios de agudos permite ignorar la evolucin de las enfermedades mentales y los problemas prcticos de psicoterapia, de socioterapia de estos enfermos. Por esta razn hemos militado durante toda nuestra vida, siguiendo la va trazada por nuestro padre, por el desarrollo mdico y la transformacin de los hospitales psiquitricos que deben, pensamos, ser equipados tanto para tratar a los enfermos agudos como a los enfermos crnicos y que, tal como lo hemos precisado en nuestra carta al Ministerio de Salud Pblica en 1931, deben incluir tres partes articuladas entre s: servicio cerrado, servicio libre y consulta externa. Esto lo que hemos realizado en el Asilo Nacional de Charenton convertido en Clnica Universitaria y que realiza tambin por medio del Laboratorio de Psicopatologa Experimental de la Escuela de Altos Estudios que hemos creado all, las relaciones ntimas entre la clnica y el laboratorio, entre la psiquiatra humana y la psiquiatra animal, tal como hemos podido explicar en la Sociedad y en los Annales Moreau de Tours,(249250) y como hemos podido confrontar con neuropsiquiatras del mundo entero en el Coloquio Internacional que hemos
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organizado y presidido en Paris, en 1967.(251) Finalmente, la catatona abre nuevos horizontes sobre la medicina legal. Permite comprender las falsas simulaciones, los actos de apariencia voluntaria, pero no libres, impuestos por impulsiones, ideas delirantes o alucinaciones que plantean el problema de las enfermedades mentales y de la libertad.(252) Hemos retomado estos problemas en la Sociedad de Medicina Legal y especialmente el problema capital del examen de los testimonios en la Sociedad de Medicina Legal de Francia en octubre ltimo.(253) Estos problemas nos han llevado a retomar el estudio de la legislacin psiquitrica.(254) Bibliografa
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Trabajo realizado en la Maison Nationale de Charenton, Clnica anexa a la Facultad de Medicina y al Laboratorio de Psicopatologa Experimental de la Escuela Prctica de Altos Estudios (director: Prof. H. Baruk). Original: Semaine des Hpitaux, ao 46, N 25, 26 de marzo de 1970, pgs. 1.6971.729. Traduccin especialmente autorizada para la revista ALCMEON. La 1 parte de este trabajo fue publicada en ALCMEON 17, ao VII, vol. 5, N 1, pgs. 6181. Traductora: Lic. Nora Portes de Ucha Udabe. Henri Baruk: Miembro de la Academia de Medicina, Pars, Francia.

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