DIARREA/EQUILIBRIO CIDO BASE Y DESEQULIBRIO ELECTROLTICO Anatoma funcional de la mucosa intestinal y mecanismo de transporte electroltico La vellosidad, la unidad funcional

del intestino delgado, amplifica en gran medida la superficie de absorcin y digestiva de la mucosa intestinal. El pice de la vellosidad representa las clulas de absorcin altamente diferenciadas, mientras que en las clulas de la cripta se encuentran las clulas secretoras indiferenciadas. Las enzimas digestivas y las protenas de transporte responsables de los movimientos de electrolitos a travs de la mucosa intestinal se localizan en el borde en cepillo de la membrana de las clulas de la vellosidad. El transporte de estos a travs del epitelio intestinal ocurre mediante varios mecanismos, incluido el cotransportador glucosa-sodio. Esta protena transportadora requiere la presencia de un gradiente de sodio a travs del borde en cepillo de la membrana mantenido por la bomba adenosina trifosfato sodio-potasio (ATP-asa) en la membrana basolateral del enterocito. El defecto en la malabsorcin de glucosa galactosa es una mutacin sin sentido en el gen cotransportador sodio glucosa. Un segundo mecanismo de transporte electroltico a travs del epitelio intestinal es la va electroneutra acoplada sodio-cloruro, que implica un intercambio doble por el intercambiador sodio-hidrgeno y el intercambiador cloruro-bicarbonato. El sodio se absorbe en el colon por la va acoplada sodio-cloruro electroneutra y por un mecanismo electrgeno que est regulado por la aldosterona. La secrecin intestinal ocurre sobre todo en las clulas de la cripta y se estimula al aumentar el nivel intracelular del AMP cclico, GMP cclico y calcio. Estos mediadores inhiben la entrada del sodio-cloruro neutro y permiten la entrada de cloruro en las clulas a travs de la apertura de los canales de cloruro en la membrana apical de las clulas de la cripta. El sodio, y por tanto, la secrecin de agua darn lugar a diarrea secretora. Sin embargo, el cotransportador de sodio-glucosa no se ve alterado por los mediadores intracelulares, por lo que este concepto constituye la base de las soluciones de rehidratacin oral. Patogenia Depende de si los microorganismos tienen toxinas preformadas, producen toxinas o son invasivos y de si se replican en el alimento. Los enteropatgenos pueden llevar a una respuesta inflamatoria o no en la mucosa intestinal. Los enteropatgenos provocan diarreas no inflamatorias por la produccin de enterotoxinas (algunas bacterias) destruccin de clulas de las vellosidades (superficie) por virus, adherencia por parsitos y adherencia/translocacin por bacterias. La diarrea inflamatoria suele estar causada por bacterias que directamente invaden el intestino o producen citotoxinas, con la consiguiente entrada de lquidos, protenas y clulas (hemates y leucocitos) en la luz intestinal. Algunos virus, como los rotavirus, seleccionan como objetivos las puntas de las microvellosidades de los enterocitos y pueden penetrar en las clulas por invasin directa o por endocitosis dependiente de calcio. Dando lugar a un acortamiento de la vellosidad y

a la perdida de la superficie absortiva del enterocito por el acortamiento celular y la prdida de las microvellosidades. Algunos patgenos forman enterotoxinas. La protena NSP4 del rotavirus acta como enterotoxina vrica. La va del oxido ntrico puede estar tambin implicada, ya que la produccin endgena de NO es significativamente mayor en la diarrea infecciosa. E. coli enterotoxignico (ETEC) coloniza y se adhiere al enterocito del intestino delgado por las fimbrias de su superficie e induce la hipersecrecin de lquidos y electrlitos al intestino delgado por una de estas dos toxinas: la enterotoxina termolbil (LT) o la enterotoxina termoestable. La LT activa la adenilato ciclasa, dando lugar a un aumento del GMPc. En contraste las especies de Shigella causan gastroenteritis por una invasin superficial de la mucosa de colon, que invaden a travs de las clulas M localizadas sobre las placas de Peyer. Despus de la fagocitosis de produce una serie de acontecimientos, incluida apoptosis de macrfagos, multiplicacin y diseminacin de bacterias al interior de las clulas adyacentes, liberacin de mediadores inflamatorios (IL-1 e IL-8), transmigracin de neutrfilos a la luz del colon, necrosis y destruccin de la mucosa.

Fisiopatologa Los mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea son diarrea osmtica, diarrea secretora, mutaciones en las protenas de transporte en la membrana apical, reduccin en la superficie del rea anatmica, alteracin de la motilidad intestinal e inhibicin del transporte de electrlitos por mediadores inflamatorios. Diarrea Osmtica Se debe a la presencia de solutos no absorbibles en el tracto intestinal. El ejemplo clsico de este trastorno es la intolerancia a la lactosa debida a un dficit de la enzima de la lactosa, en la que la lactosa no se absorbe en el intestino delgado y llega intacta al colon. Las bacterias del colon fermentan la lactosa no absorbida hasta cidos orgnicos de cadena corta, lo que produce una carga osmtica que da lugar a que se segregue agua a la luz intestinal. Diarrea Secretora Los mecanismos de este trastorno son la activacin de mediadores intracelulares tales como AMPc, GMPc y calcio intracelular, que estimulan la secrecin activa de cloruro de las clulas de la cripta e inhiben la absorcin neutra acoplada de cloruro sdico. Estos mediadores alteran el flujo inico paracelular por la lesin de las uniones ocluyentes producida por las toxinas. La diarrea secretora se caracteriza por la presencia de heces de gran volumen y muy acuosas. El anlisis de heces revela un contenido elevado de sodio y cloruro (>70mEq/L). este trastorno persiste a pesar del ayuno

Diarrea Osmtica y Secretora: Dx. Diferencial Diagnstico diferencial de la diarrea osmtica frente a la secretora Diarrea Osmtica Diarrea Secretora Volumen de heces <200 ml/24 h >200 ml/24 h Respuesta al ayuno Cesa la diarrea Contina la diarrea Na+ en heces Sustancias reductoras pH en heces <70 mEq/l Positivas <5 >70 mEq/l Negativas >6

Defectos mutacionales de protenas de transporte inico Los defectos congnitos del intercambio sodio-hidrgeno, de cloruro-bicarbonato y de las protenas de transporte de sodio-cidos biliares dan lugar a la diarrea secretora de inicio en el momento del nacimiento. Los defectos en el intercambio de cloruro-bicarbonato y en los transportadores de sodio-cidos biliares tienen mutaciones genticas que codifican sus correspondientes protenas de transporte. En el caso de intercambio sodio-hidrgeno se cree que los defectos se producen en los intercambiadores apicales de sodio-hidrgeno. Los pacientes con estos defectos presentan diarrea secretora y retraso en el crecimiento durante el perodo neonatal Reduccin de la superficie anatmica El sndrome de intestino corto es el resultado de la reseccin del intestino por indicaciones quirrgicas, tales como enterocolitis necrosante, vlvulo del intestino medio o atresia intestinal. La enfermedad celaca da lugar a un aplanamiento del rea superficial del intestino proximal, con disminucin marcada de la funcin digestiva y absorbente del epitelio velloso. La diarrea se caracteriza por prdida de lquidos, electrlitos y macro y micronutrientes. Alteracin de la motilidad intestinal Las causas de motilidad intestinal alterada son: malnutricin, esclerodermia, sndrome de seudoobstruccin intestinal y diabetes mellitus. En general, la malnutricin da lugar a hipomotilidad y permite la proliferacin bacteriana, que conduce a la desconjugacin de las sales biliares, lo que provoca un aumento en el mediador AMPc intracelular que lleva a una diarrea secretora. Factores de Riesgo Los factores de riesgo incluyen la contaminacin y aumento de la exposicin a enteropatgenos. Otros factores incluyen una edad joven, inmunodeficiencia, sarampin, malnutricin y ausencia de alimentacin a pecho exclusiva o predominante. La malnutricin aumenta en varias veces el riego de diarrea y de mortalidad asociada. Los riesgos son particularmente mayores con la malnutricin en micronutrientes en nios con deficiencias de Vit. A y deficiencia de zinc.