HONORARIO CONTINGENTE ACUERDO

Yo, __________________________ ("Cliente") de ________________________ por la presente designa y retiene a David Medina y algn consejo asociado ("Abogado"), como mi Abogado y el representante, para seguir mi reclamo (reclamos) para beneficios de la compensacin de trabajadores en contra ("Empleador") y , portador de seguro de la compensacin del trabajador o administrador de terceros y/o contra cualquier otros terceros que pueden ser legalmente responsables del pago de cualquiera tales beneficios que resultan o surgen de uno o ms heridas y/o las enfermedades profesionales Crea que sostuve o experiment el comienzo de dentro del curso y el alcance de mi empleo con el Empleador en o acerca de la fecha siguiente (las fechas) o el punto (puntos) en el tiempo: . El cliente por la presente autoriza a Abogado y su personal a investigar el reclamo de Cliente o reclamos hasta el punto que Abogado determina a ser necesario o apropiado. Si, despus de investigacin razonable del reclamo de Cliente o reclamos, el Abogado determina que no es posible para l procesar o seguir tal asunto (asuntos), el Cliente autoriza a Abogado o su personal a notificar a Cliente de ese hecho, y para retirar de la representacin adicional de Cliente bajo este acuerdo; sin embargo, todos costos o los gastos contrados por el Abogado deben ser pagados en aquel momento, a menos que arreglos convenientes sean oportunos hechos El pago o el reembolso subsiguientes de mismo. A la extensin ms llena permitida por la ley, por la regla, y/o por las Reglas de Nebraska de Conducto Profesional ("NRPC"), a menos que estos partidos ejecuten subsiguientemente un acuerdo diferente de honorario que pertenece al reclamo de la compensacin de cualquier otro tal trabajador (reclamos), los trminos de esto tambin aplicarn igualmente a la suposicin subsiguiente del Abogado de representacin de Cliente en cualquier y reclamos de la compensacin de todo el otro trabajador, los asuntos, o los actos, con tal de que tal representacin comience antes del final Del reclamo que renuncia (reclamos). Adems de un honorario el mtodo tan contingente de compensacin de Abogado, estos partidos han discutido alterno, la alternativa, u otros arreglos potenciales de honorario de abogado o acuerdos, inclusive por hora, por da, y honorarios fijos, y han concordado que Abogado ser compensado en este asunto en tal contingente o base de honorario de porcentaje. El cliente por lo tanto concuerda en pagar dijo Abogado para su representacin que renuncia un honorario del treinta por ciento (30%) de cualquier y todos pagos recuperados en, o con respecto a, cualquier y todo refutaron asuntos en una base "bruta de recuperacin", sino como de otro modo indicado en esto. Es comprendido y es concordado por el Cliente y Abogado del Cliente que el 30% de conjunto contingente de honorario adelante encima de es credo constituir un honorario razonable para su 1

representacin de Cliente en tal asunto (asuntos). Tambin es comprendido que ningn honorario contingente ser aplicado a cualquier desfiguracin ni beneficios mdicos, y que tales beneficios mdicos sern o pagados al Cliente o directamente al proveedor mdico autorizado del cuidado debido mismo. El Cliente concuerda y comprende que este Honorario Contingente Acuerdo cubre todos servicios, inclusive audiciones y rdenes en o por el Tribunal de la compensacin del Trabajador de Nebraska. Si cualquier recuperacin ocurre (como descrito arriba) siguiendo el expediente de una atraccin, el Cliente concuerda en pagar el Abogado un Cinco por ciento adicional (5%) honorario contingente de todas sumas subsiguientemente recuperado, adems del Treinta por ciento (30%) honorario contingente anteriormente indicado en esto. El Cliente comprende que los honorarios del Abogado adicionales descritos encima de son pensados compensar el Abogado para su tiempo y servicios con respecto a cualquier y todo tales atracciones o peticiones para la revisin en tal asunto (asuntos). Cualquier tal determinacin como a la sensatez de un honorario, debe tomar en consideracin el resultado obtuvo y los honorarios normalmente cargado por abogados en casos que requieren la misma cantidad de tiempo y habilidad y disminucin o aumentan el honorario pagadero a tal abogado por consiguiente. Es concordado que la negativa substancial o significativa de Cliente o fracaso en cooperar con, o para ayudar, el Abogado o su personal en su manejo del caso del Cliente (casos), incluyendo con respecto a negociaciones de arreglo o disputas litigadas o conflictivas, constituye una infraccin de este acuerdo. Debe eso ocurre, el Cliente comprende y reconoce eso, hasta el punto permitido por la ley, por la regla, por la orden, y por el NRPC, este acuerdo puede ser terminado en la opcin del Abogado, en que embala al Abogado mover a retirar de cualquier y toda representacin adicional de Cliente en tal asunto (asuntos). A la extensin ms llena permitida por la ley, por la regla, y por el NRPC, si los servicios del Abogado terminan antes de la recuperacin final o ltima en este asunto, el Abogado tendr derecho para recibir en la satisfaccin de los honorarios de todo Abogado debidos a continuacin una suma o una cantidad igualan al ms grande de: (Un) su honorario de porcentaje indic encima de aplicado a cualquier oferta sobresaliente del arreglo (ofertas); o (B) la proporcin del honorario total ltimamente carg al Cliente en tal asunto (asuntos) de alguna recuperacin subsiguiente que representa bastante o el valor razonable de los servicios legales rendidos por el Abogado y su personal en la relacin o la contribucin de los esfuerzos del Abogado y su personal, a la cantidad recuperada. El cliente acepta informa completamente e inmediatamente cualquier y todo abogado subsiguientemente retenido (abogados) de los trminos de esto y utilizar sus mejores esfuerzos de asegurar que el abogado (abogados) paga al Abogado el encima de suma o cantidad del dinero recuperado o recibido por el abogado (abogados) subsiguientemente retenido por el Cliente en tal asunto (asuntos). El cliente dirige an ms cualquiera tal abogado de sucesor (abogados) contener se fa de de all una cantidad iguala a la suma total de los honorarios del Abogado y costos y de los gastos reclamados por el Abogado en tal asunto (asuntos) hasta que su derecho a esos dinero por ltimo haya sido resuelto. A la 2

extensin ms llena permitida por la ley, el Demandante autoriza a Abogado a archivar y servir una Nota de Abogados Gravamen para asegurar cualquier y todo tales pagos de honorarios y costos al Abogado. A determinar la proporcin de honorarios a que el Abogado ser permitido, el siguiente aplicar hasta el punto permitido por la ley, por la regla, y por el NRPC: si Cliente termina los servicios del siguiente de Abogado, o cuando hay pendiente, un Reconocimiento mdico Independiente ("IME") solicitado u obtenido, en el total o en parte, por virtud o razn de la representacin del Abogado, el Cliente concuerda en pagar Abogado una cantidad iguala a el valor de los beneficios monetarios ltimamente recibi o concedi a consecuencia de, O en la conformidad con, que ltimas opiniones de mdico de IME en cuanto a Mejora Mdica Mxima de Cliente ("MMI") y deterioro mdico valorando/permanentes beneficios Parciales de Incapacidad ("PPD"). El cliente dirige cualquier abogado de sucesor (abogados) pagar esa suma (sumas) de cualquier recuperacin monetaria eventual en tal asunto (asuntos), antes del pago de los honorarios de abogado a que u otro abogado de sucesor (abogados). Hasta el punto permitido por la ley, por la regla, y por NRPC ambos partidos aceptan resolucin obligatoria de arbitraje o disputa de cualquier y todas disputas que surgen fuera de, o de relacionar a, la representacin del Cliente por el Abogado con respecto al asunto (asuntos) descrito en esto, inclusive cualquier y todos reclamos para la negligencia legal o negligencia profesional, por denominado que, caracterizara, estilizado, o captioned. Si beneficios de la compensacin de trabajadores son concedidos o son admitidos, pero son compensados por Seguridad social u otra incapacidad o la jubilacin benefician, conforme a a C. R. S. 8-51-101, para reducir el honorario del Abogado debajo de su base actual la tasa por hora de billable de $195,00 por hora, el Cliente concuerda en pagar el Abogado un honorario iguala a que base la tasa por hora de billable de $195,00 por hora para los servicios legales rendidos. El Cliente tambin concuerda en pagar o devolver todos costos y los gastos que pueden ser avanzados por el Abogado, a pesar del resultado del caso, incluyendo sin limitacin, honorarios de doctor, honorarios de IME, copian costos, cargas de larga distancia de telfono o fax, el franqueo, el kilometraje y los viticos, y cualquier otro incidente de gastos o apropian al persecucin del reclamo de Cliente (reclamos) que el Abogado puede ser puede saltar ticamente emprender en El Cliente conforme a a la ley, a cualquier tribunal o regla o regulacin administrativos o regulativos, o al CRPC. El Cliente comprende que el Abogado estima que estos costos pueden ser tan alto como $2.500. El Abogado consultar con el Cliente antes contraer gastos adicionales de caso-relacion si estos presupuesto mximos son alcanzados. Nada contenido en esto ser interpretado en cualquier manera para obligar al Abogado a o atraccin o para buscar revisin de cualquier orden adversa, del juicio, de la decisin, de gobernar, o de la determinacin hecha, publicado, entrado o decretado en el caso del Cliente (casos) o en el curso de o con respecto a, cualquier actos o prepara del mismo. Sin embargo, 3

estos partidos hacen tentativa oportuna en de buena fe para llegar en una respuesta o la lnea de accin apropiadas en la respuesta a eso. Si ellos pueden non o no dispuesto a hacer as, el Cliente puede buscar una "segunda opinin" u otra representacin legal con respecto a tal asunto (tales alternativas o las opciones estn siempre disponibles al Cliente en tiempo, o para cualquier razn o ningn razn), y el Abogado y su personal cooperarn con Cliente en esa consideracin. El Cliente comprende an ms que puede ser necesario para la l/ella para ser evaluado y/o tratado por uno o ms mdicos o especialistas vocacionales de rehabilitacin que no son autorizados, y que por lo tanto no puede ser pagado por el Empleador, por asegurador de la compensacin de sus trabajadores, o por administrador de terceros. El Cliente comprende que Abogado y/o Cliente pueden tener que firmar uno o ms gravmenes con ese mdico u otro proveedor para obtener tal asistencia mdica o rehabilitacin vocacional atiende a. En ese acontecimiento, hasta el punto permitido por la ley, por la regla, o por el NRPC, el Cliente autoriza al Abogado a retener el dinero de cualquier recuperacin en esto pagar por tales servicios, de acuerdo con cualquiera tales gravmenes o costos contrados. El Cliente comprende completamente y concuerda que el trmino "refut beneficio" como utilizado en esto incluir, pero no es limitado a, cualquier y todos beneficios temporarios o permanentes de incapacidad recibido u obtenido por Cliente o (si difunto) sus dependientes, en la parte grande, a consecuencia de los esfuerzos, de los servicios, de otras acciones, o de la representacin de Cliente por Abogado, los miembros de su personal, y/o de ningn Consejo Asociado, si por negociacin, la mediacin, el odo, la pre-audicin, La conferencia del arreglo, la atraccin, la deposicin, cambio exitoso de mdico autorizado de Demandante que trata (mdicos), o IME, evaluacin de utilidad o informe vocacional (el costo de cul Abogado puede avanzar a favor de Cliente). Adicionalmente, el Abogado puede obtener informes de "semilla" de uno o ms mdicos no autorizados o especialistas vocacionales de rehabilitacin para procurar influir las opiniones o las conclusiones de uno o de ms de especialista vocacional autorizado de rehabilitacin de Cliente, tratando a mdicos y/o el mdico de IME seleccion para determinar la calificacin mdica mxima de mejora y/o deterioro de Cliente, si cualquiera, y/o la causalidad, la etiologa, o el prorrateo de cualquiera de componentes de deterioro del trabajo-relacion de Cliente. Estos partidos creen razonablemente que este asunto probablemente implica, o es probable de implicar, un reclamo para permanente deterioro o la incapacidad, de que la causa y/o la extensin del mismo pueden ser inciertas y refutaron. El Cliente por lo tanto comprende que el Abogado puede utilizar informes de cualquiera de los mdicos no autorizados o especialistas vocacionales de rehabilitacin mencionados arriba para el beneficio del Cliente para una variedad de propsitos, inclusive aumentar deterioro mdico de Cliente o permanentes beneficios de incapacidad o el premio. A la extensin ms llena permitida por la ley, por la regla, y por el NRPC, el Empleador, el Asegurador, o yo/are de administrador de terceros por la presente autoriz, dirigi, e instruy 4

para entregar cheques de beneficio de la compensacin de trabajadores o giros directamente al Abogado. El Cliente comprende que el Abogado puede reclamar el gravamen de un Abogado en cualquier y todos beneficios a que este Honorario Contingente Acuerdo pertenece, y solicita que mismo es autorizado y es honorado a la extensin ms llena permitida por la ley, por la regla, y por el NRPC. Si costos y/o los honorarios de abogado son concedidos a un partido opuesto o de otro modo valorado contra el Cliente, tales honorarios y/o los costos sern oportunos pagados por el Cliente a menos que el Abogado haga as, en cul acontecimiento, dijo suma (sumas) yo/are para ser reembolsado o devuelve al Abogado de alguna recuperacin subsiguiente en este asunto. Ningn premio (premios) de costos y/o los honorarios de abogado a un partido opuesto, a pesar de todo cuando concedido, ser restado de la cantidad completa antes de computar la cantidad del honorario contingente bajo este acuerdo, a menos que de otro modo subsiguientemente concordado en la escritura por estos partidos. Todas sumas completas por Abogado sern pagadas en la cuenta de confianza del Abogado, y el Cliente hace oportuno y ejecuta apropiadamente cualquier y todo tales cheques, los giros, u otros instrumentos negociables tan recibieron para permitir mismo ser depositado en esa cuenta de confianza. De que cualquier suma (sumas) o la cantidad (cantidades) debido y debiendo al Cliente ser desembolsado subsiguientemente y ser pagado. El Abogado y/o su personal intentarn a oportuno notifica a Cliente de la cantidad y trminos y condiciones de cualquier y todas ofertas de arreglo prolongadas al Cliente (Clientes) en tal asunto (asuntos), y de otros asuntos o los acontecimientos significativos o importantes que ocurren, transpira, surge, o sustancialmente oso sobre los asuntos de Cliente, los actos, el reclamo (reclamos), el pleito, o la atraccin. El cliente comprende que la mayor parte de sus comunicaciones con respecto a su caso sucedern con, por, o por el trabajador de Abogado compensacin asistente de abogado. El cliente comprende an ms que l/ella tiene el derecho en tiempo de solicitar, y para recibir peridicamente, en la persona (cara para encarar) o actualizaciones telefnicas, la informacin, y/o las copias de documentos, de las splicas, de los informes, de los registros, de las rdenes, y de otros papeles con respecto al caso de Cliente, el reclamo, el pleito, o la atraccin, o cualquier asunto (asuntos) relacionado a eso, o de, o con, el Abogado abajofirmante o su asistente de abogado o ayudante legal. Todas peticiones escritas para tal informacin sern conformadas con inmediatamente por el Abogado abajofirmante y/o su personal al mejor de sus capacidades. El Abogado no se asentar el asunto sin la autorizacin, sin la aprobacin, y sin el consentimiento del Cliente. El Cliente comprende que ninguna certeza, la promesa, ni la garanta con respecto al resultado ni mritos han sido hechos, pero que el Abogado y su personal utilizarn los esfuerzos razonables a 5

favor del Cliente en tal asunto (asuntos). El Cliente reconoce eso, al igual que con todo tales asuntos (especialmente litigado refut unos), costos significativos, los cargas, los riesgos, y compromisos de tiempo y energa pueden surgir o son implicados, y el Abogado no hace garantas de ninguna manera, del tipo, o de la clase con respecto al resultado del asunto del Cliente (asuntos).

Fecha este da ___________________ de,

2009.

_______________________________________ David Medina, # 21820 Abogado en la Ley

Firmando abajo, yo por la presente reconozco que he ledo completamente, comprend, recib, y voluntariamente acept y acept todos los trminos y las condiciones del duplicado original firmada que renuncia de este Honorario Contingente Acuerdo y Declaracin adjunta de Revelacin en la fecha indicada abajo.

Fecha

Firma de Cliente

La direccin de Cliente

Fecha de Nacimiento de Cliente

Numero Social de Cliente

DECLARACION DE REVELACION
EL TIPO DE ABOGADO HONORARIO - EL CONTINGENTE ACUERDOS: HE SIDO INFORMADO Y COMPRENDO QUE HAY VARIOS TIPOS DE ABOGADO HONORARIO ARREGLOS: (1) TIEMPO SE BASO, (2) FIJO O (3) EL CONTINGENTE. "TIEMPO SE BASO" SIGNIFICA QUE UN HONORARIO QUE ES DETERMINADO POR LA CANTIDAD DE TIEMPO IMPLICO COMO TANTO POR HORA, EL DIA O LA SEMANA. LOS MEDIOS "FIJOS" UN HONORARIO QUE ES BASADO EN UNA CANTIDAD CONCORDADA A PESAR DEL TIEMPO O EL ESFUERZO IMPLICADOS O EL RESULTADO OBTUVO. EL "CONTINGENTE" SIGNIFICA QUE UN CIERTO PORCENTAJE CONCORDADOS O LA CANTIDAD QUE ES DEBIDO Y PAGADERO SOLO A OBTENER UNA RECUPERACION, A PESAR DE TODO O EL TIEMPO DE EL ESFUERZO IMPLICADO. COMPRENDO QUE TENGO EL DERECHO DE ESCOGER EL TIPO DE ABOGADO HONORARIO ARREGLO. El ABOGADO ESPECIALMENTE CONCEDIDO HONORARIOS: HE SIDO INFORMADO Y COMPRENDO QUE UN TRIBUNAL, EL ARBITRO, OFICIAL ADMINISTRATIVO, O EL ARBITRO MAYO A VECES ABOGADO DE PREMIO HONORARIOS, ADEMAS DE LA CANTIDAD DE RECUPERACION PARA SER RECLAMADOS. COMPRENDO QUE EL ACUERDO DE HONORARIO QUE ENTRO EN CON MI ABOGADO DEBER CONTIENE UNA PROVISION EN CUANTO A COMO CUALQUIER ABOGADO ESPECIALMENTE CONCEDIDO HONORARIOS SERAN JUSTIFICADOS Y MANEJADOS. GASTOS: HE SIDO INFORMADO Y COMPRENDO QUE ALLI MAYO ES LOS GASTOS (APARTE DE CUALQUIER ABOGADO HONORARIO) A SEGUIR MI CASO (CASOS) O EL RECLAMO (RECLAMOS). EJEMPLOS DE TALES GASTOS SON: LOS HONORARIOS PAGADEROS AL TRIBUNAL U ORGANO ADMINISTRATIVO, EL COSTO DE SERVIR PROCESO, LOS HONORARIOS CARGADOS POR TESTIGOS EXPERTOS, LOS HONORARIOS DE INVESTIGADORES, LOS HONORARIOS DE PERIODISTAS DE TRIBUNAL PARA TOMAR Y/O PREPARAR EXPEDIENTES DE DEPOSICIONES O AUDICIONES, Y DE LOS GASTOS IMPLICADOS EN PREPARAR EXHIBICIONES. COMPRENDO QUE UN ABOGADO SER REQUIRIO A PROPORCIONARME CON UNA ESTIMACION DE TALES GASTOS ANTES YO ENTRO EN UN ABOGADO HONORARIO ACUERDO Y QUE MI ABOGADO HONORARIO ACUERDO DEBE INCLUIR UNA PROVISION EN CUANTO A COMO Y CUANDO TALES GASTOS SERAN PAGADOS. COMPRENDO QUE EL ACUERDO DE HONORARIO ME DEBE DECIR SI UN 7

HONORARIO PAGADERO DEL CONTINUA DE LA CANTIDAD COMPLETA EN MI BENEFICIO SERA BASADO EN UNA "NETA" O "BRUTO" RECUPERACION. LA "RECUPERACION NETA" SIGNIFICA LA CANTIDAD QUE QUEDA DESPUES DE GASTOS Y DEDUCCIONES. LA "RECUPERACION BRUTA" SIGNIFICA EL CANTIDAD TOTAL DE LA RECUPERACION ANTES DE CUALQUIER DEDUCCION. LA CANTIDAD ESTIMADA DE GASTOS PARA MANEJAR MI CASO SERA EXPUESTO EN EL HONORARIO CONTINGENTE ACUERDO. EL POTENCIAL DE COSTOS Y HONORARIOS de ABOGADO PARA SER CONCEDIDO AL PARTIDO OPUESTO: HE SIDO INFORMADO Y COMPRENDO QUE UN TRIBUNAL, EL ARBITRO, FUNCIONARIO ADMINISTRATIVO DE OFICIAL O, O COSTOS DE PREMIOS DE ARBITRO A VECES Y/O ABOGADO HONORARIOS AL PARTIDO OPUESTO. HE SIDO INFORMADO Y COMPRENDO QUE DEBO QUE SUCEDO EN MI CASO, YO SERE RESPONSABLE PAGAR TAL PREMIO. COMPRENDO QUE EL ACUERDO DE HONORARIO QUE ENTRO EN CON MI ABOGADO DEBER PROPORCIONA SI UN PREMIO CONTRA MI SERA PAGADO DEL CONTINUA DE CUALQUIER CANTIDAD COMPLETA EN MI BENEFICIO. YO TAMBIEN COMPRENDO QUE EL ACUERDO DEBE PROPORCIONAR SI EL HONORARIO QUE SOY OBLIGADO A PAGAR MI ABOGADO SERA BASADO EN LA CANTIDAD DE RECUPERACION ANTES DE O DESPUES DE PAGO DE LOS COSTOS Y EL ABOGADO CONCEDIDOS HONORARIOS A UN PARTIDO OPUESTO. El CONSEJO ASOCIADO: HE SIDO INFORMADO Y COMPRENDO QUE MI ABOGADO MAYO EMPLEA A VECES A OTRO ABOGADO PARA PARTICIPAR EN EL MANEJO DE UN CASO. QUE OTRO ABOGADO SER LLAMO UN "SE ASOCIO CONSEJO". COMPRENDO QUE LOS HONORARIOS DE CONSEJO ASOCIADO SERAN INCLUIDOS DENTRO DEL CONJUNTO DE PORCENTAJE ADELANTE EN EL HONORARIO CONECTADO ACUERDO. SUBROGACION: HE SIDO INFORMADO Y COMPRENDO QUE OTRAS PERSONAS O LAS ENTIDADES MAYO TIENEN UNA SUBROGACION O RECLAMO DE INTERES DE GRAVAMEN O DERECHO EN LO QUE RECUPERO A SEGUIR MI RECLAMO. LA "SUBROGACION" SIGNIFICA QUE EL DERECHO DE SER DEVUELTO. COMPRENDO QUE EL INTERES DE SUBROGACION O GRAVAMEN, EL RECLAMO, O MAYO CORRECTO SURGEN EN VARIAS MANERAS, COMO CUANDO UN ASEGURADOR O UN FEDERAL O AGENCIA DE ESTADO PAGAN DINERO A, O A FAVOR DE, UN PARTIDO QUE RECLAMA COMO MI POR O POR UN PROGRAMA COMO MEDICARE, POR EL MEDICAID, O POR 8

COMPENSACION DE TRABAJADOR, O POR O POR MEDICO/SEGURO DE ENFERMEDAD, SEGURO EN EL QUE NO ENTRA EL FACTOR DE CULPABILIDAD, AUTOMOVILISTA SIN SEGURO MEDICO/INFRASEGURADA SEGURO, LA PROPIEDAD EL SEGURO U OTRAS POLIZAS DE SEGUROS O PLANEA. COMPRENDO QUE A VECES UN CENTRO MEDICO, EL HOSPITAL, EL MEDICO, PROVEEDOR DE ASISTENCIA SANITARIA, O UN ABOGADO AFIRMARAN UN "GRAVAMEN" (UN DERECHO DE PRIORIDAD) EN UN RECLAMO COMO EL () SIGO. TALES DERECHOS DE LA SUBROGACION Y EL GRAVAMEN, LOS RECLAMOS, Y LOS INTERESES NECESITAN PARA SER CONSIDERADOS Y PARA SER PREVISTO EN EL HONORARIO ADJUNTO ACUERDO QUE ENTRO EN CON MI ABOGADO. EL ACUERDO DEL HONORARIO ME DEBE DECIR SI EL DERECHO DE SUBROGACION O GRAVAMEN (LOS DERECHOS), EL RECLAMO (RECLAMOS), O EL INTERES (INTERESES) SON DE SER PAGADO POR MI ABOGADO FUERA DEL CONTINUA DE LA RECUPERACION OBTENIDA EN MI BENEFICIO Y SI EL HONORARIO QUE SOY OBLIGADO A PAGAR MI ABOGADO SERA BASADO EN LA CANTIDAD DE RECUPERACION ANTES DE O DESPUES DE PAGO DE TAL SUMA (SUMAS) O LA CANTIDAD (CANTIDADES). FIRMANDO ABAJO, YO RECONOZCO QUE HE LEIDO COMPLETAMENTE, COMPRENDI, Y ACEPTE LOS TERMINOS DEL DUPLICADO REVELACION ORIGINAL DECLARACION QUE RENUNCIA Y COMPENSACION DE ACUERDO DE HONORARIO DE TRABAJADOR ADJUNTO Y HA RECIBIDO UNA COPIA COMPLETA COMPLETAMENTE EJECUTADA DE DUPLICADO DE CADA.

LA FECHA: __________________EL CLIENTE: ____________________________________