KOP PERUSAHAAN

DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN CALON REKANAN/SUPPLIER PT LATINUSA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Nama Perusahaan Nama Pimpinan Perusahaan Alamat Perusahaan Nomor Telepon Nomor Facsimile Status Perusahaan Bentuk Perusahaan Klasifikasi Perusahaan Akta Pendirian Perusahaan Surat Ijin Pendirian Perusahaan (SIUP) Dari Departemen Perdagangan RI Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Surat Keterangan Domisili Kartu Tanda Anggota Kadin No Pokok Wajib Pajak (NPWP) Bukti SPT 3 ( tiga ) Bulan Terakhir No Pokok Pengusaha Kena Pajak (NPPKP) Referensi Bank Asli Surat Ijin Usaha Jasa Ijin Konstruksi (SIUJK) Dari Departemen Pekerjaan Umum Keanggotaan Jasa Konstruksi dari (GAPENSI) Surat Keterangan Lainnya dari instansi teknis Lainnya yang berwenang untuk ijin operasi Khusus bidang jasa tehnik/konstruksi yang tidak mempunyai worshop sendiri harap melampirkan Surat Keterangan Dukungan/MoU, Surat Ijin atau keterangan lainnya dengan workshop dimaksud Foto Copy KTP pemilik/pengurus Perusahaan Foto Copy KTP Komisaris Pas Foto berwarna ukuran 2x3 (1 lembar) Surat Kuasa Khusus Operasional di lapangan

Swasta / Koperasi / BUMN/ /BUMD / PMA / Agen / Distributor PT / CV / Firma / Koperasi B ; M ; K1 ; K2 ; K3 Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir

23 24 25 26

Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir Terlampir / Tidak Terlampir

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa

FOR / TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 2 dari 11

KOP PERUSAHAAN

Formulir Isisan Penilaian Kualifikasi Rekanan

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ....................................................................................................................... Jabatan : ....................................................................................................................... Bertindak untuk : PT / CV / Firma / Koperasi .......................................................................... Dan atas Nama Alamat Telepon Facsimile E-mail : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ....................................................................................................................... : ....... ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat ................................. ( sesuai akte pendirian/perubahannya / surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya) ; Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan Pengadilan ; Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya ; Data / data Saya / Perusahaan saya adalah sebagai berikut : Tempat, tanggal / bulan / tahun PT/CV/Firma/Koperasi ......................................

2.

3. 4.

CAP

( Nama Jelas ) Jabatan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR/TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 3 dari 11

KOP PERUSAHAAN
A. Data Adminitrasi
1. Umum 1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan 2. Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan 3. Alamat (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan No. Telepon No. Facsimile E-Mail 4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Facsimile :

: Pusat : : : : : : : (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya) Cabang

B. Ijin Usaha No. SIUP/SIUI/TDP/SIUJK Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha : : : .....................................Tanggal..................................... ...................................................................................... ......................................................................................

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris : : :

: : :

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa

FOR/TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 4 dari 11

KOP PERUSAHAAN
D. Pengurus 1. Komisaris ( untuk PT )
No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa FOR/TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 5 dari 11

KOP PERUSAHAAN

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Presentasi

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. NP Pengusaha Kena Pajak Terakhir 3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor / Tanggal 4. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor / Tanggal

: : : :

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa

FOR/TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 6 dari 11

KOP PERUSAHAAN
F.
Data Personalia
1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan) No Nama Tgl/bln/thn Lahir 3 Pendidikan Jabatan dalam Proyek 5 Pengalaman Kerja (tahun) 6 Profesi/ keahlian 7 Sertifikasi/ Ijazah 8

Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan

CAP

(Nama Jelas) Jabatan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa

FOR/TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 7 dari 11

KOP PERUSAHAAN
G. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

No

Jenis Peralatan/ perlengkapan 2

Jumlah

Kapasitas atau output pada saat ini 4

Merk dan tipe 5

Tahun Pembuatan

Kondisi Baik/rusak 7

Lokasi Sekarang 8

Bukti Kepemilikan 9

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti - bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan. Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan

CAP (Nama Jelas) Jabatan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa

FOR/TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 6 dari 11

KOP PERUSAHAAN
H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang /sub bidang yang sesuai ). Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Pemberi Tugas / Penggunaan Jasa Lokasi Nama 1 2 4 5 Alamat/ Telepon 6 No / Tanggal 7 Nilai 8 Kontrak 9 BA. SerahTerima 10 Kontrak Tanggal Selesai Menurut

No

I. Data Pekerjaan Yang sedang Dilaksanakan (hanya jasa pemborongan) Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Pemberi Tugas / Penggunaan Jasa Lokasi Nama 4 5 Alamat/ Telepon 6 Kontrak No / Tanggal 7 Tanggal Selesai Menurut Kontrak 9 BA. SerahTerima 10

No

Nilai 8

* Catatan : lampirkan foto copy kontrak / PO

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa

FOR/TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 9 dari 11

KOP PERUSAHAAN

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku.

Tempat, tanggal bulan tahun PT/CV/Firma/Koperasi

Meterai

CAP

Rp 6.000,-

Nama Jelas) Jabatan

Prakualifikasi Rekanan dan Supplier PT Latinusa

FOR/TAR&SP.01 Rev. 00 Hal. 11 dari 11