Asma no adolescente: uma abordagem especial

Autores: Katia Telles Nogueira1

INTRODUO Nas ltimas dcadas, a morbidade da asma tem aumentado consideravelmente em muitos pases, e esse fenmeno provavelmente se deve ao aumento da poluio do ar, prevalncia de infeces respiratrias, s condies socioeconmicas e falta de informaes sobre a doena, bem como a fatores emocionais. A asma afeta uma parcela significativa da populao, principalmente crianas e adolescentes, e tem elevado custo socioeconmico. Apesar da freqncia dessa afeco e do fato de ela ser responsvel por grande nmero de atendimentos de urgncia, sua letalidade no alta. Entretanto a maioria dos bitos poderia ser evitada se medidas eficazes fossem institudas a tempo. Acesso a tratamentos de manuteno adequados, educao dos pacientes, assim como o esclarecimento da populao em relao doena permitiriam a reduo das internaes, dos atendimentos de urgncia e a melhora da qualidade de vida. O conhecimento das reais dimenses da doena possibilitar estabelecer planos de tratamento mais efetivos(5). O estudo multicntrico International Study for Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), realizado em 56 pases, mostrou uma variabilidade na prevalncia de asma ativa de 1,6% a 36,8%. O Brasil ocupa o oitavo lugar, com prevalncia mdia de 20% em crianas(7). A mortalidade por asma baixa, mas apresenta magnitude crescente em diversos pases e regies. Nos pases em desenvolvimento, a mortalidade por asma vem aumentando nos ltimos dez anos, correspondendo a 5%-10% das mortes por causa respiratria, com elevada proporo de bitos domiciliares. Uma variedade de fatores demogrficos est associada asma, incluindo idade, gnero, ordem e estao do ano no nascimento, etnia, regio e pas. A idade o dado mais fortemente associado prevalncia dos sintomas da asma, os quais geralmente declinam na puberdade. No entanto existem estudos de coorte que observaram que mais de 50% das crianas asmticas apresentavam sintomas de asma na vida adulta(9). Os principais fatores desencadeantes e/ou agravantes da asma so exerccios, infeco, alrgenos, irritantes, ar frio, medicao, emoes, estresse, alimentos, corantes e fatores endcrinos(10). A especfica contribuio de cada fator no mensurvel, o que no permite que se delineie seu exato papel no surgimento dos sintomas. Embora no seja possvel traar um comportamento homogneo para todos os casos, pode-se dizer que o impacto emocional da asma geralmente se correlaciona de maneira direta com a gravidade da doena. E se as crises so freqentes, mesmo no sendo to graves, da mesma forma se estabelece um ntido prejuzo das atividades sociais. DIAGNSTICO Segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), o diagnstico de asma deve ser baseado em condies clnicas, funcionais e na avaliao da alergia. DIAGNSTICO CLNICO

A anamnese do paciente deve identificar sintomas que possam sugerir asma, como chiado e falta de ar, avaliar a gravidade da doena e identificar os fatores precipitantes, lembrando ainda a importncia da histria familiar. DIAGNSTICO FUNCIONAL

Quando os achados clnicos de asma no so tpicos, em casos de sintomas compatveis isolados, ou quando a doena de incio recente, recomenda-se a confirmao do diagnstico por mtodos funcionais, como pico de fluxo expiratrio, espirometria e testes de broncoprovocao. DIAGNSTICO DA ALERGIA

A anamnese importante para a identificao de provveis alrgenos, que podem ser confirmados por provas in vitro, determinao de concentrao sangnea de imunoglobulina E(IgE) especfica ou por provas in vivo, como os testes cutneos. No passado, os testes de broncoprovocao pareciam possibilitar a discriminao entre indivduos com asma e os claramente no-asmticos(2). Estudos preliminares sobre a resposta brnquica a estmulos inespecficos (p. ex.,histamina e metacolina) separavam os grupos com base no fato de que os asmticos manifestavam, com concentraes desses agentes consideradas tolerveis, queda superior a 20% da funo pulmonar, enquanto nos no-asmticos, inferior a 20%. A reatividade brnquica apresenta, na populao geral, uma distribuio unimodal logartmica normal contnua, estando os asmticos do lado mais reativo (ou esquerdo) dessa distribuio. Contudo h evidncias de que a hiper-reatividade brnquica pode no se manifestar em alguns indivduos em momentos que indiscutivelmente se encontram sintomticos; ou ento se manifestar, mesmo na ausncia de sintomas, e sofrer mudanas no decorrer do tempo, tanto em indivduos asmticos quanto em no-asmticos. ASMA NO ADOLESCENTE

A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a vida adulta caracterizado pelos impulsos do desenvolvimento fsico, mental, emocional, sexual e social, bem como pelos esforos do indivduo em alcanar os objetivos relacionados s expectativas culturais da sociedade em que ele vive. A adolescncia se inicia com as mudanas corporais da puberdade e termina quando o indivduo consolida seu crescimento e sua personalidade, obtendo progressivamente sua independncia econmica, alm da integrao em seu grupo social. Os limites cronolgicos da adolescncia so definidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como o perodo entre 10 e 19 anos de idade. A asma uma das principais enfermidades da infncia e da adolescncia, sendo a principal doena respiratria crnica do adolescente. A adolescncia poca de maturao e crescimento, inclusive do aparelho respiratrio. Um declnio da funo respiratria nesse perodo pode levar a alteraes irreversveis na estrutura pulmonar e tambm reduo da estatura final. Alm dos problemas inerentes adolescncia em si, a associao de uma doena crnica como a asma pode gerar sensaes de fracasso, de falta de esperana e de raiva. Autocensura, perda da auto-estima e o medo tambm representam um fardo extra para esses adolescentes. O firme propsito de se tornar independente da famlia mistura-se averso de ser diferente dos demais elementos de seu grupo(8). A asma pode ser precipitada ou agravada por mltiplos fatores, conforme a faixa etria. Entre os adolescentes, as exacerbaes agudas podem ser desencadeadas principalmente por alrgenos inalveis (caros domsticos:Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis; fungos; plos; saliva e urina de animais domsticos: co, gato e aves; restos de insetos e baratas) e tambm por mudanas bruscas de temperatura. A inalao de agentes irritantes inespecficos (odores fortes, fumaa de tabaco, etc.) pode desencadear sintomas por mecanismos no-imunolgicos, o mesmo ocorrendo com o exerccio, a inalao de ar frio e seco e os antiinflamatrios no-

hormonais(AINHs)(1,2). Na infncia a asma duas vezes mais freqente nos meninos, mas essa relao muda drasticamente na puberdade. Entre os adolescentes, significativamente superior no sexo feminino. Ocorre mais remisso nos meninos e um nmero maior de novos casos nas meninas(9). Estudos recentes sugerem que fatores hormonais podem estar envolvidos nesse aumento da freqncia de casos em meninas durante a adolescncia. Foi descrito tambm que o sobrepeso e a obesidade so fatores de risco para esse aumento. Observou-se um crescimento da incidncia de asma nas meninas que se tornaram obesas durante o perodo pr-puberal(3). Gillaspy et al. observaram, em 2002, que os adolescentes com diagnstico de asma autoreferida apresentavam maior risco de transtornos mentais comuns do que os sem esse diagnstico(5). Asma de exerccio tambm freqente nessa faixa etria e, segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 49% dos asmticos apresentam asma induzida por exerccio (AIE). A patognese da AIE est associada ao fluxo de calor e gua da mucosa brnquica em direo luz do brnquio, com o objetivo de condicionar grandes volumes de ar que chegam ao trato respiratrio inferior. O exerccio o nico precipitante natural da asma que pode levar taquifilaxia. A obstruo da via area se inicia logo aps o exerccio e atinge seu pico entre 5 e 10 minutos, ocorrendo a seguir remisso dos sintomas, que so semelhantes aos observados em crises desencadeadas por outros estmulos. O diagnstico feito atravs da verificao da queda de 10% a 15% do volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) aps o exerccio em relao ao VEF1 basal e o tratamento profiltico. importante deixar o adolescente seguro quanto total compatibilidade da asma de exerccio com sua vida de atleta ou desportista normal, bastando apenas o controle adequado. A nicotina uma das substncias que mais causam dependncia qumica, e a maioria dos fumantes inicia seu uso na adolescncia, acarretando conseqncias para a sade em longo prazo. Os adolescentes fumantes so mais vulnerveis a infeces respiratrias, asma, a patologias bucais e reduo de sua capacidade fsica. O fumante passivo, que convive diariamente com fumantes ativos, tem um risco 30% maior de cncer do pulmo, 24% maior de infarto agudo do miocrdio (IAM) e uma incidncia trs vezes maior de infeces respiratrias. Alm disso, suscetvel a aumento da incidncia de doenas atpicas como a asma(4). TRATAMENTO Os principais objetivos do tratamento so a manuteno das atividades dirias, incluindo exerccios, e da funo pulmonar dentro da normalidade e o evitamento de sintomas crnicos e exacerbaes. Devem-se evitar ainda as idas freqentes aos servios de emergncia e internaes, alm de minimizar os efeitos colaterais das medicaes. Na adolescncia, um dos aspectos mais importantes a educao do paciente e de seus familiares. A conscientizao do carter crnico da doena facilita a adeso ao tratamento. Fazem parte dessa educao esclarecimentos sobre o uso correto da medicao, estmulos prtica de esportes, informaes sobre terapias alternativas, desestmulo ao tabagismo, conhecimento dos principais fatores desencadeantes e orientao sobre as tarefas domsticas. Nessa faixa etria geralmente comeam os deveres domsticos, como varrer a casa e limpar o p dos mveis. Portanto, se necessrio, um remanejamento dessas atividades deve ser recomendado. CONTROLE As seguintes medidas devem ser adotadas: forrar colches e travesseiros com capas impermeveis aos caros (as capas devem ser lavveis); aspirar cuidadosamente o colcho, o travesseiro, ao redor da base da cama e o assoalho do quarto semanalmente; DE AMBIENTE

 evitar vassouras e espanadores de p; limpar semanalmente com pano mido todas as superfcies do quarto, inclusive as sanefas nas quais se prendem as cortinas, o peitoril das janelas e a parte de cima dos armrios; desumidificadores ajudam a controlar a umidade relativa do ar, porm podem ressecar muito o ambiente, provocando crises de tosse irritativa e agravando as crises de asma; vaporizadores so contra-indicados em quartos de pacientes alrgicos por facilitarem a proliferao de fungos; remover travesseiros de penas e/ou paina, cobertores de l e edredons de plumas, substituindo-os pelos de tecido sinttico e lavando-os semanalmente; evitar tapetes, carpetes e cortinas; dar preferncia a pisos lavveis e cortinas do tipo persianas, ou a materiais nos quais se possa usar pano mido para limpar; evitar objetos que acumulem poeira (bichos de pelcia,caixas,revista,livros,malas,almofadas,etc.); evitar mofo e umidade: soluo de cido fnico a 3% a 5% (ou gua sanitria) pode ser aplicada nos locais mofados at a resoluo definitiva da causa da umidade, porm so produtos volteis e de odor forte que podem causar irritao nas vias areas, portanto sua aplicao no deve ser feita pelo paciente, e a casa tem de ser mantida em ventilao por 6 horas antes da entrada dos moradores; evitar animais de plo no interior do domiclio; caso no seja possvel, eles devem ser banhados pelo menos uma vez por semana, mas no devem, de forma alguma, permanecer no dormitrio; evitar o uso de talcos, perfumes, desinfetantes e produtos de limpeza com odor forte; inseticidas liberados por aquecimento, apesar de no terem odor, so irritantes da mucosa respiratria; manter a casa livre de insetos (baratas principalmente), evitando o acmulo de sujeira, papis velhos ou restos alimentares; proibir o tabagismo ativo no interior do domiclio e sempre desestimul-lo no adolescente.

IMUNOTERAPIA A imunoterapia especfica (IE) consiste na manipulao do sistema imunolgico do indivduo com intuito de modificar sua resposta ante o alrgeno (imunomodulao). No que diz respeito s doenas alrgicas, a IE vem sendo utilizada como recurso teraputico para controle e reduo dos sintomas h cerca de 90 anos. Os pacientes com asma leve ou moderada e com mecanismo IgE comprovado, que no tenham se beneficiado apenas com controle ambiental rigoroso e tratamento farmacolgico, so candidatos IE. TRATAMENTO FARMACOLGICO

O esquema descrito a seguir proposto pelo III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. Os frmacos podem ser classificados em duas categorias, conforme o objetivo da sua utilizao: para melhorar os sintomas agudos (2-agonista com rpido incio de durao, brometo de ipratrpio e aminofilina); para prevenir os sintomas para fase de manuteno (corticides inalatrio e sistmico, cromonas, 2-agonista de longa durao e teofilina de liberao lenta). O tratamento da asma leve deve ser limitado s exacerbaes agudas com o uso, por via inalatria, de um 2-agonista de curta durao. Em adolescentes com asma induzida por exerccio, o uso prvio 2-agonista de curta durao pode ser indicado em at 15 minutos a meia hora antes do exerccio. Tambm opo o uso de cromonas, antileucotrienos e 2agonista de longa durao. Os agentes antiinflamatrios esto recomendados para os pacientes com asma moderada. Indiscutivelmente, os corticides so os principais agentes antiinflamatrios e sua ao observada de modo rpido, ao contrrio do que ocorre com outros frmacos. Contudo, a possibilidade de efeitos colaterais decorrentes do seu uso torna necessrio o acompanhamento desses pacientes de modo mais prximo e freqente. Para alvio dos

sintomas, nesses casos, pode-se utilizar um 2-agonista de curta durao inalado, quando necessrio (mximo quatro vezes/dia), ou 2-agonista de longa durao. O esquema de tratamento com corticide inalado (aerossol dosimetrado e inalador de p seco) deve ser iniciado, mas com reavaliao do paciente em quatro a seis semanas. Com a melhora, o 2-agonista de longa durao deve ser retirado, reduzindo-se a dose do corticide inalado. No caso de asma grave, recomenda-se o uso de corticides orais por curto perodo de tempo. Caso seja necessrio seu uso por perodos prolongados, deve-se dar preferncia ao esquema de dias alternados ou quele em que se mantenha a menor dose capaz de estabelecer o controle. Atingido o controle, o corticide oral deve ser suspenso e a remoo dos outros medicamentos, seguir os mesmos passos do tratamento da asma moderada. A dose inicial de corticide inalado a ser administrada oscila entre 500g e 1.000g de dipropionato de beclometasona/dia (ou equivalente). recomendado o uso de espaador seguido por higiene oral para eliminar o dipropionato de beclometasona depositado na orofaringe. Os antagonistas dos leucotrienos tm sido apontados como drogas alternativas para esses pacientes por permitirem a reduo das necessidades de corticides, ou quando o paciente no pode usar esses medicamentos por longos perodos. Os adolescentes asmticos, como qualquer paciente com doena crnica, devem ter consultas regulares para observar o uso correto das medicaes, bem como para avaliar seu crescimento e desenvolvimento. Provas de funo respiratria so recomendadas. Outros tpicos importantes so avaliao da adequao escolar, sociabilidade, estmulo prtica de esportes e manuteno da qualidade de vida. Campanhas constantes antitabagismo direcionadas ao prprio paciente e a seus familiares tambm so bemvindas, e uma reflexo sobre o custo/benefcio dos animais de estimao deve ser feita. Uma viso global do paciente faz parte de um atendimento acolhedor e eficiente e a equipe multidisciplinar deve estar atenta a toda essa diversidade.