UNA REVISIN DEL MTODO DE LA VALORACIN CONTINGENTE EN SALUD. Aspectos metodolgicos, problemas prcticos y aplicaciones en Espaa.

Jaume Puig i Junoy y Eullia Dalmau i Matarrodona Departamento de Economa y Centro de Investigacin en Economa y Salud (CRES), Universitat Pompeu Fabra.

Prxima publicacin en Hacienda Pblica Espaola N. 154,3.

Direccin de Contacto Departament dEconomia Universitat Pompeu Fabra Ramon Trias Fargas 25-27 Edifici Jaume I 08005 Barcelona Telf: 93 542 18 57 Fax: 93 542 17 46 E-mail: jaume.puig@econ.upf.es, eulalia.dalmau@econ.upf.es

UNA REVISIN DEL MTODO DE LA VALORACIN CONTINGENTE EN SALUD. Aspectos metodolgicos, problemas prcticos y aplicaciones en Espaa (*).

Resumen En la actualidad existe, en un contexto de redistribucin de recursos pblicos, un creciente inters para obtener valores monetarios de aquellos bienes o servicios sin un mercado definido. Ello ha contribuido al desarrollo de numerosas tcnicas de valoracin, directas e indirectas, siendo el Mtodo de la Valoracin Contingente (MVC) el ms usado y desarrollado en la actualidad. Este mtodo inicialmente utilizado para valorar cuestiones ambientales, est empezando a utilizarse de modo creciente en la valoracin de programas cuyo resultado principal es la produccin de salud. Este trabajo intenta mostrar cmo la simplicidad del mtodo y su aplicacin no se corresponde con su complejidad terica y aplicada. En el artculo se realiza una revisin de los aspectos metodolgicos del modelo abordando los temas ms recientes en el debate cientfico actual y prestando especial atencin a aquellos aspectos relacionados con el medio sanitario. En la parte final del artculo se pasa revista a las aplicaciones del mtodo realizadas en el medio sanitario espaol, poniendo de relieve tanto sus aspectos diferenciales como las limitaciones de que adolecen. Palabras clave: disponibilidad a pagar, estado de salud, preferencias declaradas, servicios sanitarios, valoracin contingente. JEL: D61, H43, I12, I18 Abstract The Contingent Valuation Method (CVM) is by far the most commonly used and most advanced method for obtaining monetary valuation of goods which are not allocated by means of the market. With this method the respondent tries to evaluate, in monetary terms, goods or services with benefits that may not be directly measurable. The CVM was originally developed in environmental economics and there is now an increasing interest in using this method in the health care field. This paper stresses that despite the simplicity of its intuitive approach, the method is complex in its theory and particularly in its application. It briefly reviews the most important practical aspects of the method, such as the elicitation formats, the econometric techniques used to estimate willingness to pay when close-ended valuation questions are used, how to design optimally, and some validity issues. Our basic conclusion is that while the approach is not perfect, CVM has a solid methodological base and provides a valuable performance measure in valuing health effects. Finally, we present and compare different applications to the Spanish health care field. Key Words: contingent valuation, willingness to pay, stated preferences, health care.

I.

Introduccin

Cuando los economistas valoran bienes y servicios que se pueden adquirir en el mercado, generalmente acostumbran a utilizar el precio como aproximacin al coste de oportunidad de los mismos. Cuando un individuo decide comprar o no un bien determinado a un precio concreto se est produciendo una revelacin de preferencias sobre la valoracin individual del bien en cuestin. Sin embargo, cuando se trata de un bien para el que no existe mercado, o para el que ste es muy limitado, la cuestin es muy diferente. Los bienes ambientales y las mejoras en el estado de salud que proporcionan los servicios sanitarios se encuentran en este ltimo caso, siendo as que no existe mercado donde observar los precios, aunque ello, obviamente, no implica que los individuos no valoren estos bienes.

A la vista de la importancia de estos bienes en las decisiones sobre polticas pblicas, el problema reside en establecer cul es la mejor forma de obtener su coste de oportunidad con el fin de que puedan ser utilizados para la asignacin de recursos pblicos. Esto ha contribuido al desarrollo de mtodos sofisticados para obtener valoraciones monetarias de este tipo de bienes. El mtodo de valoracin contingente (MVC) (1) es en la actualidad el ms utilizado con esta finalidad.

En trminos generales, el anlisis coste beneficio (ACB) ha sido poco utilizado hasta la actualidad en el contexto de la evaluacin de proyectos cuyo resultado principal consiste en la mejora del estado de salud de los individuos. Ello ha sido debido a las dificultades y resistencias que presenta la valoracin monetaria de los cambios en el estado de salud. En realidad, hasta la introduccin del MVC, el ACB en salud se haba reducido a las estimaciones procedentes de los salarios hednicos. La evaluacin econmica de programas sanitarios ha preferido la utilizacin de tcnicas de evaluacin como el anlisis coste-efectividad o el anlisis coste-utilidad que utilizan medidas de resultado en unidades fsicas (aos de vida o aos de vida ajustados por calidad, AVACs, por ejemplo), en lugar de medidas de tipo monetario. La aplicacin de la valoracin contingente (VC) en salud, sin embargo, est reabriendo de nuevo el camino para un creciente desarrollo del anlisis coste beneficio en sanidad. Las ventajas de la aplicacin del ACB en la valoracin de programas cuyo efecto principal consiste en cambios en el estado de salud residen en el hecho de que este enfoque es

el nico que se encuentra bien fundamentado en la economa del bienestar y el nico que puede ser utilizado para informar sobre decisiones de asignacin de recursos tanto entre programas sanitarios como entre programas sanitarios y no sanitarios.

El trabajo que se presenta se organiza de la manera siguiente. En el segundo apartado se realiza un anlisis detallado del MVC, de sus hiptesis de partida, de las modelizaciones y de los procedimientos de estimacin y finalmente se presentan algunas de las innovaciones ms recientes relativas a los principales problemas prcticos de la aplicacin del mtodo. Concretamente se revisan los aspectos relacionados con el formato de pregunta de valoracin cuando sta es cerrada y se analiza la importancia del diseo de precios ptimos. Para terminar se analizan los aspectos referentes al proceso de validacin del modelo y de los resultados obtenidos. En el apartado tercero se pasa revista a las aplicaciones del mtodo en cambios en los estados de salud y servicios sanitarios y se analiza desde el punto de vista terico que es lo que mide la disponibilidad a pagar y la disponibilidad a ser compensado (DAP/DAC) en el medio sanitario y como debera utilizarse en un ACB. En la parte final del artculo son objeto de revisin los estudios de VC realizados en Espaa que valoran los efectos de determinados programas sobre el estado de salud de los individuos.

II.

El Mtodo de Valoracin Contingente (MVC) en el mbito sanitario

2.1

Metodologa

El mtodo de la valoracin contingente (MVC) (2) constituye una de las tcnicas que tenemos para estimar el valor de los bienes (productos o servicios) para los que no existe mercado. Concretamente se trata de simular un mercado hipottico mediante encuestas a los consumidores. El objetivo del cuestionario es presentar un escenario creble donde los individuos entrevistados constituyen la demanda y el entrevistador representa la oferta. El MVC se basa en el supuesto econmico de que las preferencias de los individuos pueden modelizarse bajo una funcin de utilidad ordinal y donde dos estados de la naturaleza (inicial y final) pueden ser interpretados y comparados en trminos de los cambios en la funcin de utilidad. La disponibilidad a pagar (DAP) y la disponibilidad a aceptar/a ser compensado (DAC) son las medidas correctas de la teora del bienestar que intentan valorar monetariamente beneficios y

prdidas de bienestar que un individuo experimenta cuando un proyecto se introduce o se suprime.

Dos conceptos de la teora econmica neoclsica nos ayudaran a escoger el formato pertinente de la medicin de la DAP o de la DAC: La variacin compensatoria (VCO) y la variacin equivalente (VE) (3). En la Tabla 1 podemos encontrar los rasgos ms relevantes de estos conceptos tericos. En las Figuras 1 y 2 se presentan la representacin grfica de los dos conceptos.

[Insertar Tabla 1] [Insertar Figura 1] [Insertar Figura 2]

En la valoracin de los efectos sobre la salud, el MVC pregunta a los individuos cul sera la mxima disposicin a pagar por una reduccin hipottica del riesgo (o la mnima disposicin a ser compensado por la prdida de un beneficio), en un tratamiento particular de una enfermedad o por la reduccin de un riesgo medioambiental. Algunos ejemplos aplicados al medio sanitario siguiendo las definiciones de la Tabla 1 se presentan en la Tabla 2.

[Insertar Tabla 2]

Diversas son las modalidades de entrevista utilizadas: entrevista personal, entrevista telefnica o cuestionarios por correo. Normalmente el cuestionario utilizado en un estudio de VC consta de tres partes diferenciadas: La primera seccin, de carcter introductorio, presenta el bien a valorar y las circunstancias hipotticas que afectarn al individuo en su valoracin. El segundo elemento describe el mercado hipottico y el mtodo de pago. El mtodo de pago puede definirse como pago directo, donacin, o tambin pueden usarse impuestos. Sea cual sea la opcin tomada, sta debe aparecer clara a la persona que se entrevista para evitar sesgos en las respuestas. Por ejemplo cuando se escoge el tipo de impuesto se puede inducir a reacciones de rechazo. Un individuo puede no estar de acuerdo en pagar por la conservacin de las especies a travs de un incremento en los impuestos y si de acuerdo en hacer una donacin. La decisin sobre que vehculo de pago escoger

suele ser aquella que aparezca como ms neutra de acuerdo con la experiencia de otros estudios o el que se utilizara si el cambio se llevara a cabo. Finalmente la tercera seccin hace referencia al proceso de valoracin del bien, donde se pregunta al individuo la cantidad mxima que estara dispuesto a pagar (o disposicin a aceptar/ser compensado) por el cambio en la provisin de un bien. Los formatos de pregunta existentes pueden ser abiertos, cerrados o mixtos. La parte final de la encuesta incluye informacin socioeconmica (renta, profesin, ocupacin, nivel de estudios...) y demogrfica (edad, lugar de residencia...) de la persona entrevistada. Las preguntas a incluir estn directamente relacionadas con el tipo de bien que se pretende valorar. Su utilidad reside en la posibilidad de validar los datos monetarios obtenidos y de interpretar la variacin de las respuestas entre individuos.

El MVC se inici en el campo de la economa medioambiental (Mitchell y Carson, 1989) siendo en la actualidad el mtodo ms difundido para la medicin del bienestar en casos de inexistencia de mercado (4). Aunque durante la dcada de los noventa se ha producido un esfuerzo importante en el refinamiento del mtodo, ste sigue siendo objeto de intenso debate pblico (Hausman, 1993; NOAA 1993,1994) (5). El MVC parece a primera vista, sencillo de aplicacin y tcnicamente aplicable a la valoracin monetaria de cualquier bien de no-mercado. El mtodo, a diferencia de los mtodos indirectos, -excepto las donaciones voluntarias-, es el nico mtodo que puede valorar los valores de no-uso. Estos valores hacen referencia al beneficio que no depende de la utilizacin del bien a valorar. La capacidad de estimar los valores de no-uso centra buena parte de la discusin y crtica actual al mtodo.

Una de las principales desventajas del mtodo reside en que las respuestas obtenidas se basan en preguntas hipotticas que no ofrecen al entrevistado ningn incentivo para decir la verdad, siendo las respuestas posiblemente sesgadas. En la actualidad existe una literatura muy amplia referente a los posibles sesgos, siendo el sesgo estratgico (strategic bias) y el sesgo hipottico (hypothetical bias), los ms discutidos y analizados (Mitchell y Carson, 1989; Bjornstad y Khan, 1996). El sesgo estratgico es el que resulta de un comportamiento intencionado de la persona entrevistada, la cual puede querer influir en el resultado del estudio de acuerdo con sus intereses. Un ejemplo sera el comportamiento de free-rider del individuo, que muestra una disposicin a pagar inferior de la verdadera si considera que el proyecto se llevar a cabo y deber pagar por l. El sesgo hipottico se define como la

diferencia entre los pagos expresados en un entorno hipottico y los pagos realizados por los individuos en situaciones reales. Este tipo de sesgo constituye uno de los ms difciles de verificar al no existir pagos reales como marco de referencia (6). Otros factores que pueden afectar a las respuestas obtenidas en un estudio de VC hacen referencia al diseo del cuestionario y a su implementacin, al formato de pregunta escogido y a la informacin sobre el bien a valorar que debe presentarse en el estudio.

A continuacin se recogen algunos de los problemas prcticos actualmente tratados en el mbito cientfico. La seleccin obedece a preferencias personales y al inters de mostrar aquellos aspectos ms debatidos en el entorno medioambiental y an no introducidos en el campo sanitario. Los temas escogidos son: 1) El formato de pregunta de valoracin y sus extensiones; 2) Diseo ptimo y vector de precios a ofrecer, y 3) Validacin del mtodo poniendo nfasis especial en como tratar aquellas respuestas en las que el entrevistado rechaza valorar el bien en cuestin o declara un valor nulo en la disposicin a pagar cuando en realidad ste es distinto de cero (7).

2.2

Problemas prcticos en la aplicacin del mtodo de valoracin contingente

Formulacin de la Pregunta de Valoracin Existen bsicamente dos familias de mtodos para pedir a los encuestados que declaren su disposicin a pagar/ser compensado: el formato abierto (open-ended format) (8) y el formato cerrado (close-ended) con algunas extensiones.

El formato de pregunta cerrada actualmente est dominando la literatura tanto terica como emprica. Este procedimiento consiste en indicar un precio (bid) determinado y preguntar a la persona entrevistada si pagara o no dicha cantidad de dinero por el bien (9). La respuesta slo puede ser afirmativa o negativa, al margen de la abstencin. Este tipo de formato resulta ms familiar para la persona encuestada ya que se asemeja a su decisin de comprar o no un producto real proporcionndole incentivos para la adecuada revelacin de preferencias. Este formato tambin evita el problema del sesgo del precio de salida (starting point bias) ya que a cada entrevistado se le ofrece un nico precio

El principal inconveniente que presenta este formato es que requiere muestras bastante grandes. Ello es as porque la muestra debe dividirse en varias submuestras (Ar). A cada una de las submuestras se les presenta un precio distinto. Los resultados se interpretan mediante una funcin de probabilidad. Es lgico pensar que los valores inferiores tendrn una probabilidad superior de afirmaciones que valores ms altos. As se puede calcular una funcin que relacione la proporcin de respuestas afirmativas de cada submuestra, con el valor del precio dado como indicativo en cada submuestra. Esta funcin se ajusta economtricamente mediante un modelo de eleccin discreta del tipo probit , logit , u otros.

Para estimar el valor de la DAP a partir de los precios ofrecidos y de las respuestas afirmativas/negativas, el modelo mas usado y que constituye actualmente la base de la mayor parte de estudios tanto metodolgicos como empricos, es la aproximacin realizada por M. Hanemann (Hanemann, 1984, 1989; Hanemann y Kanninen, 1996). Utilizando el modelo de la maximizacin de la utilidad aleatoria (random utility model, RUM), el autor estableci una conexin entre las respuestas discretas a los precios ofrecidos, la teora del bienestar base de cualquier clculo de la variacin compensatoria y equivalente y su implementacin prctica. El modelo de eleccin discreta supone que el hecho de aceptar o rechazar el precio ofrecido es producto de comparar dos funciones indirectas de utilidad (funcin con o sin el objeto de estudio). Este modelo permite estimar el valor que pagara un individuo medio por el bien en este mercado hipottico (10).

Otros inconvenientes ligados a este formato hacen referencia a una elevada exigencia de aparato analtico frente al formato abierto o la tendencia a estar conforme con el precio ofrecido (yea-saying) pudiendo obtener valores sobrestimados (subestimados) de la verdadera DAP. Recientemente varios estudios han analizado la aparente disparidad entre los diferentes formatos de pregunta (Kristrm, 1993; Desvouges et al., 1993; Brown et al., 1996). Desde el punto de vista terico, no es de esperar que existan diferencias significativas entre los formatos abiertos y cerrados, sin embargo la evidencia emprica nos muestra la existencia de esta disparidad. Aunque la evidencia no es conclusiva parece que las respuestas a un formato discreto generan una DAP media superior. En Brown et al., (1996), los autores sealan que la DAP media estimada es aproximadamente dos veces superior con el formato cerrado.

A continuacin procedemos a presentar tres extensiones relativas a la formulacin de la pregunta de valoracin bajo un formato cerrado y al mtodo de estimacin de la DAP.

En primer lugar nos encontramos con el Modelo Dicotmico Doble y el Modelo Probit Bivariante. De la combinacin de los formatos discretos puros se pueden definir formatos mixtos que consisten en preguntar a los individuos dos o ms secuencias de precios bajo diferentes formatos. La pregunta dicotmica doble consiste en ofrecer nuevos precios de partida en secuencia creciente o decreciente en funcin de que las respuestas obtenidas para los precios ofrecidos en la pregunta anterior sean afirmativas o negativas. Si el individuo responde afirmativamente al primer precio ofrecido, se le ofrece un segundo precio mayor al que debe responder S/NO. Si la respuesta al primer precio ofrecido es negativa, se le ofrece un segundo precio menor, al que debe responder S/NO (11).

La literatura ha demostrado que estos modelos proporcionan ms informacin y unas estimaciones de la DAP ms eficientes y con una varianza menor. El mtodo dicotmico doble (double bounded, interval data) (Haneman et al., 1991; Kanninen, 1993a) supone que las dos respuestas realizadas por los consumidores provienen de un mismo valor latente de la DAP. Esto implica que la segunda ronda de preguntas aumentar la informacin de la DAP verdadera a estimar. El modelo probit bivariante (bivariate probit model) (Cameron et al., 1994; Alberini, 1995a, 1995b) supone por el contrario que las dos respuestas de los consumidores provienen de dos DAP latentes diferentes una para cada pregunta. En este modelo un parmetro de inters es el coeficiente de correlacin () asociado a los dos valores de la DAP. Si el coeficiente es igual a 1 obtenemos el modelo dicotmico doble. Si el coeficiente es diferente a 1 implica que la segunda DAP no coincide perfectamente con la primera y, por lo tanto, se ha de interpretar como una versin revisada de la primera DAP.

En segundo lugar nos encontramos con el Modelo Spike. Los mtodos paramtricos descritos en el apartado anterior suponen una distribucin de las preferencias de los individuos que no permiten tener una DAP = 0. Las distribuciones anteriores suponen que todos los individuos aceptan el mercado hipottico propuesto

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cuando la realidad muestra que ciertos individuos no estn dispuestos a adquirir el bien propuesto, sin importarles el precio que se les ofrece. Un individuo puede pensar que el bien no contribuye positivamente a incrementar su utilidad, o que incluso el bien ofrecido no pertenece a su funcin de utilidad. El modelo Spike (Kristrm, 1997) permite que los individuos tengan una DAP=0 por el bien propuesto en un modelo de eleccin discreta. Por tanto el hecho de asignar una probabilidad distinta de cero a una DAP =0 puede dar lugar a un pico (spike) en la funcin de distribucin DAP, es decir una discontinuidad o un salto en el valor cero. Este modelo es una generalizacin del modelo discreto. Este modelo proporciona al investigador flexibilidad respecto las norespuestas siendo til para aquellos casos en que la distribucin de la DAP es asimtrica y cuando una proporcin importante de la poblacin da una respuesta de la DAP = 0 por el bien en cuestin.

Para finalizar sealaremos los modelos basados en la Estimacin NoParamtrica. La excesiva rigidez que implica la utilizacin de determinadas formas funcionales para explicar el comportamiento del consumidor ha favorecido que se utilicen como alternativa los mtodos no paramtricos para estimar la DAP. La idea bsica reside en que a priori no existe ninguna razn que justifique que los gustos de los consumidores se distribuyan como una distribucin normal o logstica. El modelo no-paramtrico ms simple se basa en la nocin de que la curva de demanda debe ser no-creciente en el precio (A). Esencialmente el mtodo desarrollado por Kristrm (1990) utiliza la secuencia de proporciones de respuestas afirmativas para cada precio ofrecido, ordenadas de menor a mayor precio. Para muestras grandes, estas proporciones se espera que decrezcan segn el precio (A) ofrecido vaya aumentando. Sin embargo esto no tiene por que suceder en muestras pequeas. Si la secuencia inicial no es monotnica, sta puede transformarse mediante un algoritmo, en una secuencia monotnica. La secuencia transformada de probabilidades puede ser representada junto con las cantidades ofrecidas para definir la funcin de supervivencia. La DAP media se calcula como el rea de la funcin de supervivencia, y la mediana es el precio (A) donde la probabilidad de una respuesta afirmativa es 0,5 (12).

Existe una forma adicional de estimar la DAP que ha sido sugerida por Harrison y Kristrm (1995), donde el estimador puede ser considerado no paramtrico. Los autores ven el formato discreto como un contrato legal entre el investigador y el

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entrevistado. Si el individuo ha aceptado pagar X ptas., esto se entiende como la disponibilidad mnima legal a pagar. Existe sin embargo la posibilidad de que el individuo tenga una DAP superior a X ptas., pero desde el punto de vista legal debe considerase que el individuo ha aceptado pagar las X ptas. Las preguntas planteadas a los entrevistados no son ms que contratos legales implcitos cuyos trminos han de ser respetados y donde el compromiso adquirido es pagar la cantidad propuesta. El clculo de la DAP media es muy sencillo. La probabilidad de responder al precio ofrecido (A) es multiplicada por la probabilidad de responder afirmativamente a ese precio y multiplicada por el precio ofrecido (A) (13). Finalmente se suman los valores de la DAP esperada y se obtiene la disponibilidad mnima legal a pagar (minimum legal willingness to pay). Este mtodo es igualmente aplicable para formatos dicotmicos dobles.

Diseos Experimentales ptimos Cuando se opta por utilizar el formato discreto el investigador se enfrenta a dos problemas aadidos que condicionarn la eficiencia de la estimacin de la DAP media: 1) Qu valores sobre los precios (Ar) se ofrecen en cada submuestra y 2) Qu rango debe tener el vector de precios A= [A1,.....,Ar]. Ello quiere decir, determinar en cuantas r-submuestras debe dividirse el total la muestra. Estos problemas han hecho que muchos autores investigasen la utilidad de aplicar los diseos experimentales ptimos (optimal design) (Dodge et al., 1988; Nyquist, 1992; Kanninen, 1993a; Cooper 1993) en los estudios de VC como alternativa a los diseos tradicionales standard utilizados.

El procedimiento estndard usado por la mayora de estudios se basa en efectuar inicialmente una encuesta piloto, donde se suele preguntar abiertamente a los individuos cunto estaran dispuestos a pagar, o bien se establece una parrilla muy variada de precios para despus y con la informacin obtenida iniciar una segunda encuesta con diversos valores discretos, normalmente entre 5-10 precios diferentes, valores en que se dividir la muestra final. El objetivo de los diseos experimentales ptimos es encontrar aquellos valores (A) de los precios iniciales a ofrecer a los individuos que proporcionen la mxima informacin sobre los parmetros de la distribucin de la DAP, dado un tamao de la muestra. La mayor parte de la literatura se basa en la aplicacin de estos modelos a la distribucin logstica, ya que permite obtener resultados analticos explcitos.

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Los diseos ptimos ms populares son el C-optimal y el D-optimal. El mtodo C-optimal tiene como objetivo minimizar una funcin de los parmetros a estimar. En el caso de su aplicacin a los estudios de VC logsticos se trata de minimizar la varianza asinttica de la DAP respecto a los precios ofrecidos (A), El modelo D-optimal tiene como objetivo maximizar el determinante de la matriz de informacin de Fisher, que traducido al MVC logstico implica obtener estimaciones eficientes de los parmetros que estiman la DAP. El problema que presentan estos modelos es que los precios a dar al total la muestra son nicamente uno o dos precios muy cercanos al centro de la distribucin de la DAP, solucin no muy prctica. Para sacar provecho de estos diseos ptimos se recomienda la utilizacin de los diseos secuenciales.

Los experimentos secuenciales tienen como objetivo seleccionar un vector de precios (Ar+1), basado en los resultados obtenidos a partir de un vector de precios previo (Ar). Despus de cada iteracin, se estima la DAP media, para obtener el vector de precios a proponer a la siguiente submuestra. Este proceso de tipo iterativo continua hasta que las diferencias en los estimadores no son significativas. Los algoritmos tradicionales que se aplican a este tipo de diseos son de tipo noparamtrico como el proceso Robins-Monroe, y el Dixon and Mood's up and down method. Recientemente se han propuesto mtodos paramtricos como el Mtodo Recursivo de Mxima Verosimilitud (maximum likelihood recursion method, MLR) y el C-optimal sequential procedure (Kanninen, 1993b). Estos dos mtodos utilizados para encontrar los precios ptimos en los modelos de eleccin discreta, se basan en el criterio del C-optimal, esto es, minimizar la varianza del estimador de la DAP media.

La diferencia entre los dos mtodos se basa en que el primer mtodo no tiene en cuenta los precios (A) ofrecidos anteriormente, mientras que el segundo s. El precio a ofrecer en el primer mtodo siempre equivale a la estimacin actual de la DAP, mientras que el precio a ofrecer en el segundo mtodo depender del nmero y del valor de los precios ofrecidos anteriormente, requerindose optimizacin numrica para obtener resultados explcitos. Los diseos secuenciales intentan buscar los valores ms eficientes de los precios a ofrecer, intentando minimizar el nmero de observaciones necesarias. Su utilizacin puede ser recomendable en estudios sociales donde la utilizacin de modelos de eleccin discreta necesita de muestras elevadas entre 500 y 1.000 observaciones-, y la obtencin de observaciones individuales puede

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resultar cara, pudindose as utilizar muestras ms pequeas y llegar a los mismos resultados.

Validacin Un aspecto importante en los estudios de VC son los tests de validacin de las estimaciones de la DAP obtenidas. La validacin de cualquier instrumento de medida nos dice el grado en que dicho instrumento mide las expectativas tericas y cual es la concordancia existente con los resultados obtenidos. Por ejemplo cunto pagaran realmente los individuos por un bien de no-mercado si realmente existiera un mercado definido. Dos aspectos de validacin analizaremos en este artculo: la validacin terica (theoretical validity), y la validacin de convergencia (convergent validity), dos tipos de la llamada validez de constructo (construct).

La Validacin Terica intenta analizar en que grado los resultados del estudio son consistentes con las expectativas tericas. Esto quiere decir intentar explicar cuales son las variables que la teora econmica sugiere estn relacionadas con la DAP obtenida. El mtodo tradicional que ms se ha utilizado ha sido el de mnimos cuadrados ordinarios, definiendo una regresin de la DAP sobre un grupo de variables exgenas, que se cree pueda determinar la DAP del bien a valorar. Las variables exgenas tradicionalmente utilizadas en este tipo de test son la renta, el nivel de estudios, o cualquier otra variable socioeconmica como el sexo o la edad. Tambin es frecuente incluir el precio ofrecido a los individuos, con el objetivo de verificar la existencia de sesgo de punto de partida. Los signos de los coeficientes nos ayudarn a comprobar si los resultados son o no consistentes con la teora.

Cuando utilizamos el MVC para analizar los resultados sanitarios o las preferencias ante determinados riesgos sanitarios, debemos esperar que la DAP dependa de la actitud de los individuos ante la salud y el riesgo. Tambin es importante para analizar los determinantes de la DAP tener en cuenta el contexto donde se desarrolla el cuestionario, dado que puede afectar la visin del objeto a valorar, los sentimientos de los individuos, el bienestar producido, y tener en cuenta el contexto social donde se mueve el individuo, cules son sus relaciones sociales, familiares, de trabajo o de ocio (14).

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Aunque la inclusin de test de validez de constructo es una de las recomendaciones importantes del NOAA-panel, no es todava un test consolidado en los estudios de VC en el medio sanitario. En la revisin realizada por Diener et al., (1998), los autores nicamente encontraron que un 50% de los estudios revisados analizaban los determinantes de la DAP.

Un aspecto que ha sido muy poco tratado en los tests de validez ha sido el tratamiento de las no-respuestas. Si analizamos la distribucin de la variable DAP observamos que presenta el comportamiento de una variable censurada: una fraccin significativa de las observaciones es cero y el resto presenta valores continuos positivos. La estimacin de este modelo por mnimos cuadrados ordinarios nos dar estimaciones sesgadas. Si se opta por estimar la distribucin de la DAP utilizando slo los valores positivos, entonces los resultados presentarn el llamado sesgo de seleccin de muestra. Ello requiere que deban usarse otros mtodos de estimacin como el modelo Tobit o regresin censurada (Greene, 1993; Halvorsen, 1996; AlvarezFarizo et al., 1999) para obtener estimaciones eficientes de los parmetros y de la elasticidad-renta.

Las no-respuestas pueden agruparse en cuatro tipos de categoras: ceros reales, ceros protesta, no sabe/no contesta y los datos atpicos (15). Definiremos como ceros reales aquellos ceros que representan respuestas honestas en el sentido de estar relacionadas con rentas bajas y definiremos como ceros protesta aquellos ceros que implican actitudes negativas frente al escenario de valoracin del bien en cuestin y que consecuentemente dan un valor cero cuando en realidad su valor verdadero es positivo.

La identificacin de los ceros reales y de los ceros protesta puede resultar difcil y problemtica. Una manera de solucionar este problema es intentar averiguar las razones por las que los individuos no estn dispuestos a pagar nada por el bien o proyecto ofrecido (16). Una vez identificados los ceros protesta, la mayora de los estudios optan por excluirlos del estudio, aspecto que desde el punto de vista estadstico es totalmente incorrecto. La exclusin de estos ceros puede provocar un sesgo de seleccin de muestra, dado que la exclusin no es aleatoria y esto provoca que los dos grupos (los excluidos y los que no) sean diferentes. Si se opta por utilizar el modelo Tobit, se est suponiendo que el mismo procedimiento estocstico est

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determinando los valores continuos de la variable dependiente y sus valores cero. Ello quiere decir que el modelo Tobit considera todos los ceros como una decisin econmica (cero real), restringiendo claramente la posibilidad de la existencia de ceros protesta en los estudios de VC.

Una alternativa para estimar la validez terica teniendo en cuenta la existencia de ceros protesta es utilizar el modelo de Doble Valla (double-hurdle model, D-H) (Blundell y Meghir, 1987, Yen y Jones, 1996; Donaldson et al., 1998), una generalizacin bivariante del modelo Tobit. El modelo de doble valla (D-V), en contraste con el modelo Tobit, permite separar los determinantes del proceso de participacin (aceptar o no el mercado propuesto) de los determinantes del consumo (cuanto estn dispuestos a pagar) (17).

La Validacin de Convergencia se basa en ver la existencia de correlacin entre diferentes medidas sobre el mismo concepto terico de bienestar. Los tests de convergencia se han realizado entre diferentes estudios de VC o comparando los resultados obtenidos bajo el MVC con los resultados obtenidos utilizando algn mtodo de preferencia revelada, o comparando diferentes mtodos de preferencia declarada. La primera motivacin, ms de tipo prctico, reside en el inters por obtener estimadores eficientes y reducir los posibles sesgos, estimando la medida de bienestar a partir de dos conjuntos de datos obtenidos de los mismos individuos durante la misma entrevista. El segundo objetivo, ms conceptual, trata de verificar si las estimaciones de bienestar obtenidas a partir de mtodos diferentes son significativamente diferentes.

Para combinar datos provenientes de un estudio de VC con los provenientes de un estudio de preferencia revelada -suponiendo los mismos individuos- es necesario formular un modelo estadstico que abarque los dos tipos de datos. El modelo debe poner especial atencin en la especificacin del proceso estocstico del modelo conjunto y en su estimacin. Dos han sido las formulaciones principales propuestas en la literatura. La primera consiste en especificar un modelo con un proceso estocstico incompatible (Cameron, 1992), mientras que la segunda permite que las estructuras de los errores de los dos modelos sean compatibles (Carson et al., 1996; Kling, 1997; Polom,1998). La dificultad de este ltimo reside en la necesidad de

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utilizar la simulacin para obtener resultados explcitos, dado que se obtienen funciones no lineales de los errores, impidiendo la utilizacin de los tradicionales modelos logit, aunque el modelo presenta resultados mejores y ms eficientes. Desde el punto de vista terico este modelo amplia la informacin dado que los datos obtenidos bajo el mtodo de preferencia revelada se suman a los obtenidos bajo el MVC, mejorando la estimacin de los parmetros de este ltimo, siendo un mtodo para verificar la consistencia interna del MVC.

La aplicacin de la validez de convergencia en el medio sanitario se ha basado simplemente en comparar los beneficios estimados bajo VC con los beneficios obtenidos a partir de la valoracin de un mismo bien a travs de los aos de vida ajustados por calidad (AVACs) (quality adjusted life years, QUALYs) o por los aos equivalentes con perfecta salud (healthy years equivalent, HYE) (OBrien y Viramontes, 1994). En un estudio realizado por Jones-Lee et al., (1995) donde se estimaba el valor de la prevencin de los accidentes de trfico, los autores compararon los resultados obtenidos bajo el MVC con los obtenidos bajo la aplicacin de la lotera estndard (standard gamble). Los valores obtenidos a partir del MVC (la tasa marginal de substitucin individual de bienestar con la probabilidad de sufrir un accidente) fueron tres veces superiores a los obtenidos bajo el mtodo de la lotera estndard. Los autores consideraron dos posibles explicaciones. O bien haba una proporcin significativa de individuos que no se comportaban segn una funcin de utilidad esperada segn la teora, o bien los resultados bajo el MVC estaban sesgados al alza o los resultados a partir de la lotera estndard estaban sesgados a la baja. En un estudio realizado por Dubourg (1995) donde se analizaban tambin los cambios en el riesgo de sufrir un accidente de carretera, el autor observ cierta evidencia de la existencia de preferencias imprecisas e inestables relacionadas con los diferentes mtodos de elicitacin utilizados.

Estos resultados sugieren que ante determinados contextos las preferencias individuales son imprecisas (Dubourg et al., 1994; 1997). Este concepto de preferencias imprecisas surge del hecho de que los individuos raramente pueden tener experiencia en situaciones repetidas que les permita refinar y desarrollar sus preferencias ante bienes de no-mercado. Es por ello que Jones-Lee et al. (1995) sugirieron de acuerdo con las contradicciones obtenidas, que en el rea de la salud y la seguridad ... es improcedente actuar suponiendo que la mayora de la poblacin

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tiene unas preferencias estables, perfectamente articulables y bien definidas....(18)".

Cuando queremos verificar la correspondencia entre los resultados obtenidos a partir del MVC con los resultados obtenidos a partir de los AVACs o de los HYE o a partir de cualquier mtodo de preferencia revelada, debemos tener en cuenta si los valores obtenidos a partir del MVC incluyen o no los valores de no-uso, dado que los otros mtodos no los incluyen. Sin embargo los resultados pueden ser interpretados como una medida de validacin de los dos mtodos sin tener como objetivo establecer una conclusin sobre cul es el mejor mtodo de medida.

III.

La aplicacin del MVC a cambios en los estados de salud y servicios sanitarios.

El anlisis coste-beneficio ha experimentado un inters creciente en el mbito de la economa de la salud, especialmente a partir de la utilizacin de la VC como mtodo de estimacin de la DAP por los efectos sobre el estado de salud. Dos tipos de aplicaciones del MVC en el campo sanitario se pueden distinguir: Evaluacin de programas de servicios sanitarios, que se pueden clasificar en intervenciones preventivas y de tratamiento y evaluacin de otras intervenciones distintas de los servicios sanitarios que afectan de forma significativa la salud de los individuos como determinados programas medioambientales, la calidad de los alimentos, o la seguridad en el transporte.

En los ltimos aos, se ha producido un aumento rpido en el nmero de estudios de VC que han aparecido en las publicaciones cientficas sobre investigacin en poltica y servicios sanitarios. La mayora de las aplicaciones del MVC en este campo tienen una naturaleza experimental, siendo ms intentos de medir y explorar la factibilidad del mtodo que evaluaciones coste-beneficio completas (19).

Existe un nmero creciente de estudios de VC que evalan programas sanitarios para una amplia variedad de enfermedades, tanto de tipo preventivo como teraputico. El mbito de aplicacin de estos estudios comprende problemas de salud tales como enfermedades cardiovasculares, depresiones, hipertensin o

18

enfermedades respiratorias. Algunos de estos estudios tienen como objetivo la evaluacin de un nuevo tratamiento (mdico o quirrgico) o de un nuevo medicamento, como puede ser el caso de las tcnicas de reproduccin asistida, cribaje de la fibrosis qustica, eleccin de frmacos antidepresivos, eleccin de un nuevo tratamiento con insulina, medicamentos para el tratamiento del cncer, o la prevencin de la osteoporosis. Otros estudios han analizado el valor de la introduccin de un nuevo servicio sanitario, como puede ser el caso de la atencin de enfermera domiciliaria para ancianos, la ciruga ambulatoria, o centros de control de intoxicaciones. Finalmente, el MVC se ha utilizado tambin como instrumento de ayuda para decisiones controvertidas como el establecimiento de prioridades entre programas sanitarios (20).

Para la valoracin de resultados en cambios de salud producidos en mbitos no estrictamente sanitarios el MVC ha tenido una amplia aplicacin bsicamente en la valoracin de bienes medioambientales y de los riesgos asociados al transporte. La mayora de los estudios se concentran en la obtencin de estimaciones directas de la DAP por determinadas reducciones en los riesgos de mortalidad y morbilidad asociados con mejoras en la salud producidas por programas de gasto pblico o privado. Algunos de estos estudios, han intentado obtener estimaciones del valor de la DAP individual por la seguridad (por ejemplo, cambios en el riesgo de muerte), generalmente referida a muertes evitadas ms que a morbilidad evitada. Otros estudios de VC han analizado la contaminacin del aire y los efectos sanitarios que provocan (21).

Una de las causas explicativas de la baja utilizacin del MVC en estudios completos de ACB (22) puede relacionarse con la necesidad de los investigadores de buscar todava mejorar el mtodo, para encontrar cul es la mejor manera de emplear este tipo de estudios en un proceso de decisin sobre recursos sanitarios. Sin embargo otra de las causas se debe al desacuerdo existente acerca de que es lo que est valorando la DAP y como debe introducirse esta valoracin en un ACB para evitar casos de doble contabilidad.

3.1

Qu valora la DAP/DAC (23)?

Cuando queremos realizar una evaluacin econmica de la introduccin de un

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determinado programa o tratamiento sanitario, debemos identificar todos los costes y beneficios que va a generar el proyecto. Los factores a incluir en una evaluacin los podemos dividir en: 1) Beneficios intangibles; 2) Costes y futuros ahorros de los servicios sanitarios y 3) Efectos sobre la productividad e ingresos relacionados con cambios en el estado de salud. Siguiendo la metodologa desarrollada por OBrien, Stoddart et al., (1998) vamos a analizar diferentes conceptos de definicin y utilizacin de la DAP en un ACB. La Tabla 3 recoge un resumen de los factores a incluir en una evaluacin econmica as como las definiciones de la DAP que tienen en cuenta dichos factores.

[Insertar Tabla 3]

Una visin restrictiva de la DAP sera utilizarla nicamente para valorar aquellos componentes para los cuales no existen valores de mercado. Bajo esta visin, la DAP tan slo medira monetariamente los beneficios intangibles mientras que los costes, futuros ahorros, las ganancias en productividad y ingresos se valoraran utilizando informacin de precios de mercado. Sin embargo una visin no-restrictiva sera el utilizar la DAP para valorar tambin aquellos aspectos no estrictamente relacionados con el resultado sanitario como los futuros ahorros en costes o posibles aumentos en la productividad de los individuos. OBrien y Stoddart (1998) diferencian bajo el concepto de no-restrictivo dos tipos de anlisis. As denominan ACB bruto la situacin en la que los individuos deben valorar el bien de no-mercado bajo un contexto privado de valoracin (pago directo) sin tener en cuenta la existencia de un seguro pblico o de impuestos. Por el contrario el ACB neto valora el bien de nomercado teniendo en cuenta los pagos directos y la existencia de seguro social. El escenario de valoracin que se presenta al individuo debe mostrar perfectamente que concepto de DAP se est planteando al individuo (restrictiva o no-restrictiva) dado que si se quiere que ste valore el bien en base a todos los factores (norestrictiva), deber el investigador tener en cuenta que los valores asociados a productividad y ahorro en costes estn ya incluidos y por tanto no podr incorporarlos mediante estimaciones de precios de mercado ya que estara efectuando una doble contabilidad. El mismo aspecto deber tenerse en cuenta cuando la DAP se utiliza bajo un ACB neto.

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Cuando se utiliza la DAP en un contexto restrictivo, es decir para valorar nicamente los beneficios intangibles de un programa sanitario, tres caractersticas diferenciadas debern tenerse en cuenta en el proceso de valoracin que hacen los individuos: El resultado o efecto estrictamente sanitario (health outcome), otros resultados relacionados (non-outcome attributes) y los valores de no uso (non-use) (Johanesson et al., 1995, 1996).

El concepto de resultado sanitario incluye tres dimensiones esenciales: la mejora del estado de salud, la duracin y la probabilidad. La decisin individual sobre la DAP se puede realizar con informacin completa sobre resultados probables. Sin embargo, a menudo el proceso de decisin se lleva a cabo en presencia de incertidumbre o informacin imperfecta; es decir, un tratamiento puede presentarse con un resultado incierto, o el acceso a un programa de servicios sanitarios para el cual la utilizacin futura o el resultado del tratamiento es tambin incierto.

Los individuos tambin pueden tener unas preferencias definidas sobre el proceso sanitario (process utility) (p.e dnde o cmo el servicio o tratamiento es provisto), pudiendo valorar monetariamente resultados no estrictamente sanitarios que tienen que ver con la posibilidad de que los servicios producen beneficios no sanitarios tales como informacin, atencin, reduccin de la ansiedad o comunicacin.

Finalmente, los valores de no uso (non-use values) estn relacionados con aquellos aspectos relacionados con las valoraciones que hacen los individuos ante la posibilidad de ser usuarios potenciales (valor de opcin) del proceso que estn valorando o bien las valoraciones que realizan por motivos de externalidad (altruismo).

Un estudio de VC para analizar un tratamiento o intervencin sanitaria puede escoger entrevistar a individuos afectados de la enfermedad de inters (pacientes), puede escoger a individuos con riesgo de contraer la enfermedad objeto de estudio (pacientes potenciales), o puede escoger individuos de la poblacin general sin ninguna probabilidad de riesgo de contraer la enfermedad o una combinacin de las tres. Si los individuos entrevistados son usuarios del tratamiento o afectados de la intervencin es de esperar que en su mayora las valoraciones obtenidas sean valoraciones de uso (use values) aunque no exclusivas- siendo esta una perspectiva de valoracin ex-post. Sin embargo si los individuos entrevistados son usuarios

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potenciales con la posibilidad de necesitar atencin de este programa en un futuro, las valoraciones obtenidas sern valores de opcin (option value). Bajo esta perspectiva ex-ante el contexto de valoracin que hace el individuo puede ser de dos tipos: un contexto de prima de seguro privado, donde el individuo reflejara su disponibilidad a pagar para cubrir su propio riesgo o bien un contexto de seguro pblico en forma de un pago de impuestos donde el individuo expresara una combinacin de su valor de opcin ms de la externalidad que reflejara su valoracin por el bienestar de otros. Finalmente si los individuos entrevistados no tienen ninguna probabilidad de requerir la atencin del programa en un futuro, su valoracin puede ser entendida como la existencia de la externalidad por la utilizacin que hacen los dems individuos (altruism, caring externalitites) (24). Si se decide entrevistar a la poblacin general es de esperar que se obtendrn valoraciones ex-ante que son combinaciones de las tres motivaciones de valoracin.

3.2

Aplicaciones del MVC al medio sanitario espaol

Pocos han sido hasta la actualidad los estudios de VC realizados en Espaa en el medio sanitario. Aqu se recogen 4 aplicaciones obtenidas a partir de contactos personales con los autores, algunos de los cuales haban realizado anteriormente estudios de evaluacin econmica en el medio sanitario, o a partir de presentaciones en congresos y conferencias (25). En el apartado siguiente nos proponemos revisar estas aplicaciones pudindose encontrar en la Tabla 4 un resumen de las principales caractersticas de las aplicaciones.

Tres de los estudios se basan en la valoracin de programas sanitarios (Dalmau, 1998; Pinto et al., 1998; Costa y Rovira, 1999) mientras que el cuarto hace referencia a la valoracin de determinados riesgos ambientales para la salud (Vzquez y Labandeira, 1999). Tres de los estudios (Pinto et al., 1998; Costa y Rovira, 1999; Vzquez y Labandeira, 1999) valoraron la creacin de un nuevo programa, es decir la valoracin ex-ante del programa, mientras que uno de ellos valoraba una actuacin que ya se estaba realizando, ex-post (Dalmau, 1998).

En Dalmau (1998) la autora investig los beneficios de la ciruga mayor ambulatoria frente al tradicional ingreso hospitalario. En Pinto et al. (1998) los autores

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estudiaron los efectos sobre la salud de la introduccin de un nuevo producto farmacutico. En Costa y Rovira (1999) los autores intentaron utilizar el MVC para ver cmo los individuos priorizaban ante diferentes programas sanitarios, y finalmente en Vzquez y Labandeira (1999) los autores presentan el primer estudio econmico realizado en Espaa de los costes en salud derivados de la polucin.

Dos son los conceptos tericos para medir la DAP o la DAC: la variacin compensatoria (VC) y la variacin equivalente (VE). nicamente un estudio fue explcito en determinar qu medida monetaria de bienestar se estaba utilizando VC o VE (Dalmau, 1998), aunque todos los dems estudios fueron explcitos en determinar si estaban estimando DAP o DAC. Tres de los estudios utilizaron la DAP, mientras que uno (Costa y Rovira, 1999) introdujo un nuevo concepto de DAP: la disponibilidad a asignar. Todos los estudios realizados se han obtenido a partir de entrevistas personalizadas siendo los formatos abierto, cerrado y el cartn de pagos los formatos de pregunta utilizados.

Un estudio de VC para analizar una intervencin sanitaria puede escoger entrevistar a individuos afectados de la enfermedad de inters (pacientes), puede escoger a individuos con riesgo de contraer la enfermedad objeto de estudio (pacientes potenciales), puede escoger individuos de la poblacin general sin ninguna probabilidad de riesgo de contraer la enfermedad o una combinacin de las tres. Uno de los estudios utiliz pacientes (Dalmau, 1998), mientras que los otros estudios utilizaron poblacin general. En Vzquez y Labandeira (1999) la poblacin tena cierta probabilidad de riesgo futuro de contraer algunas de las enfermedades o sntomas propuestos.

La mayora de los estudios valoraban los bienes de no-mercado sanitario en un contexto de bienes privados provedos privadamente, siendo el vehculo de pago el pago directo de una cantidad de X ptas. nicamente un estudio adopt un contexto pblico. En Costa y Rovira (1999) el vehculo de pago se realiz bajo el contexto del referndum proponiendo un aumento de impuestos.

[Insertar Tabla 4]

El primer estudio de los citados que se comenta es el de Dalmau (1998). La

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autora aplica el MVC para valorar los beneficios de la ciruga mayor ambulatoria, proceso que para determinados procedimientos (cataratas, artroscopias, hernias, laparoscopias...) el paciente puede volver a casa el mismo da de la intervencin. La informacin utilizada en el estudio procede de una encuesta realizada en 1996 con pacientes de la unidad de ciruga mayor ambulatoria del Hospital de Viladecans, en Catalunya. Los procedimientos seleccionados para el anlisis de VC fueron las cataratas, la hernia inguinal y la ligadura de trompas mediante laparoscopia. El nmero total de pacientes entrevistados fue de 228. Puesto que la muestra era relativamente reducida para este tipo de estudios (la literatura recomienda muestras de 500 individuos como mnimo), este estudio presenta la primera comparacin emprica entre dos tipos de diseo secuencial para obtener la medida de la DAP en un formato dicotmico: una versin del mtodo recursivo de mxima verosimilitud (MLR) y el procedimiento secuencial C-ptimo.

El procedimiento secuencial consiste en aplicar un modelo iterativo basado en la obtencin de un primer grupo de observaciones, llevando a cabo una estimacin inicial, y mejorando posteriormente el diseo antes de proceder a realizar el resto de entrevistas para conseguir las otras observaciones. Despus de cada iteracin se puede estimar el valor esperado de la DAP utilizando todas las observaciones disponibles, de forma que se obtiene un nuevo diseo ptimo del valor ofrecido que podr ser utilizado en la iteracin siguiente. Los resultados indicaron que el valor mximo que una persona media estara dispuesta a pagar para contratar a alguien que le ayudara en su domicilio despus de la intervencin ambulatoria se encontraba cerca de las 1.500 ptas./hora. Asimismo, en este estudio se ha mostrado como las tcnicas de estimacin secuencial de la DAP son tiles para mejorar la eficiencia de los valores estimados, especialmente cuando se emplea el procedimiento secuencial C-ptimo.

La autora de este trabajo verific asimismo la validez terica de las estimaciones obtenidas con el MVC mediante el empleo de un modelo que intenta explicar cules son las variables sugeridas por la teora econmica para explicar la DAP. Dalmau utiliza un modelo de doble valla (D-V) que, a diferencia de los modelos Tobit utilizados en la mayora de estudios, permite diferenciar los determinantes de la participacin de los determinantes del consumo. Esta distincin resulta importante cuando el 35% de los entrevistados respondi con una DAP nula, un tercio de los

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cuales se puede interpretar como ceros protesta. El test de mxima verosimilitud permiti rechazar el modelo Tobit, el cual se considera anidado dentro del de D-V. El precio inicialmente ofrecido al entrevistado tiene un impacto importante como determinante de la DAP, lo cual es un indicador de la presencia del sesgo del punto de partida. Asimismo, los resultados han mostrado la capacidad explicativa de las variaciones en la DAP de variables como la renta individual y el sexo.

En otro estudio relativo a un medicamento, Pinto et al (1998) han utilizado el MVC para evaluar las ventajas de un tratamiento oral comparado con un tratamiento intravenoso en la gestin de retinitis en pacientes con SIDA en fase terminal. El principal beneficio del tratamiento oral consiste en evitar los problemas que supone el desplazamiento hasta el hospital, la prdida de tiempo y el riesgo de infeccin. Estos autores utilizan una muestra muy reducida, 50 individuos (no afectados por el SIDA o el VIH), y no representativa de la poblacin general, detectando un sesgo de seleccin hacia individuos con un nivel de formacin elevado.

En el estudio se pregunta a los entrevistados por tres cuestiones diferentes: i) el orden de preferencias para cuatro posibles formas de administracin del tratamiento intravenoso; ii) la disponibilidad a asumir riesgos (mximo riesgo aceptable); y iii) la disponibilidad a pagar. En las preguntas sobre la DAP en primer lugar se pregunta a los individuos sobre el valor de un determinado pago por evitar los problemas asociados con el tratamiento intravenoso. Si declaran que estn dispuestos a pagar alguna cantidad positiva, entonces se les pregunta por el valor mximo que estaran dispuestos a pagar mensualmente para poder recibir el tratamiento oral (frmaco). A los entrevistados se les mostr un cartn de pagos con valores monetarios que oscilaban entre 1.000 y ms de 100.000 ptas. La DAP se calcul en este estudio en relacin con dos puntos de partida distintos, definidos como formas alternativas de administracin del tratamiento intravenoso.

Aunque en este estudio la muestra utilizada es muy reducida, los resultados han mostrado uno de los problemas destacados por el NOAA-panel: el efecto incrustacin (embedding effect). Los autores observaron una tendencia a declarar la misma DAP y el mismo riesgo aceptable mximo para situaciones que producen beneficios distintos. Con el fin de intentar reducir este problema los autores descomponen la DAP global en un componente genrico y en un componente

25

especfico.

El estudio presenta tambin una interesante evaluacin de la validez de los resultados sobre la DAP utilizando tres criterios distintos. En primer lugar, los autores valoran la DAP por evitar la peor y la mejor forma de administracin del tratamiento intravenoso. Slo 32 de los 50 entrevistados asignaron un valor bajo a su DAP por evitar la modalidad del tratamiento intravenoso peor valorada. En segundo lugar, se contrast la relacin positiva esperada entre la DAP y el mximo nivel de riesgo aceptable. Este test slo se cumpla a nivel agregado, en 33 de los 50 casos. Y, en tercer lugar, este estudio lleva a cabo una comparacin entre la DAP por el tratamiento oral y la DAP por servicios de enfermera (un tercer escenario hipottico). La hiptesis esperada era que la DAP por los servicios de enfermera fuera ms elevada entre aquellos individuos que haban mostrado una mayor preferencia en su DAP entre la mejor y la peor alternativa de tratamiento intravenoso (la principal diferencia entre ambos consiste en el tratamiento hospitalario o ambulatorio). No se encontr ninguna relacin significativa entre la diferencia en la DAP por el tratamiento oral en comparacin con las diversas formas de tratamiento intravenoso, y la DAP por los servicios de enfermera. Este hecho puede ser resultado de una forma de preferencias dependientes del contexto, es decir, los entrevistados slo percibieron la diferencia entre la mejor y la peor de las alternativas de tratamiento intravenoso cuando la pregunta planteada les oblig a percibirlos como diferentes.

Costa y Rovira (1999) presentan los resultados de un estudio piloto que tiene como objetivo obtener la valoracin econmica de los programas sanitarios a ofrecer en una supuesta reforma sanitaria utilizando un nuevo concepto de DAP: el enfoque de la disponibilidad a asignar. La disponibilidad a asignar es definida como el valor que los individuos estn dispuestos a asignar a un programa de servicios sanitarios bajo la restriccin de una limitacin presupuestaria hipottica. La aportacin del trabajo de estos autores tiene que ver con el problema de seleccionar el grupo de programas o intervenciones, bajo una restriccin presupuestaria, que da lugar a los mayores beneficios del sistema sanitario, definidos stos en trminos de bienestar social.

El trabajo presenta dos diferencias principales en relacin con los estudios tradiciones de VC. En primer lugar, tal como ya se ha comentado, no se proporciona

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una medida de la DAP ni de la DAC y, en segundo lugar, se utilizan diversas tcnicas de anlisis cualitativo, como los grupos focales, en lugar de las formas tradicionales de seleccin de muestras y realizacin de entrevistas.

La validez de los valores obtenidos para la disponibilidad a asignar se evala utilizando el coeficiente de correlacin entre los valores monetarios y el resultado de una ordenacin previa de las intervenciones sanitarias objeto de consideracin. Los autores observan una elevada asociacin entre los valores monetarios y la ordenacin de preferencias.

Para finalizar Vzquez y Labandeira (1999) presentan el primer estudio del valor econmico de los efectos sobre el estado de salud que estn relacionados con la contaminacin del aire en Espaa. La contaminacin del aire se asocia con aumentos en el nmero de casos o exacerbacin de diversas enfermedades respiratorias ms o menos graves (por ejemplo, tos, irritacin ocular, dificultades respiratorias, bronquitis, crisis asmticas etc.). La evidencia proporcionada por diversos estudios

epidemiolgicos se puede utilizar para predecir el impacto esperado sobre la morbilidad aguda de la contaminacin ambiental asociada con la exposicin a PM10 (nivel medio anual de partculas inhalables en el aire) en la ciudad de Vigo, con el fin de obtener valores monetarios de los efectos negativos producidos por la contaminacin. El impacto sobre el estado de salud relacionado con PM10 se puede traducir en hospitalizaciones, visitas a urgencias, das de cama o das con sntomas (tos, irritacin ocular...).

Estos autores han utilizado dos tipos de cuestionarios que difieren en la informacin proporcionada a los entrevistados. En el primer escenario presentado (neutral) se pide a los entrevistados que imaginen que al cabo de unas semanas de la entrevista experimentan cada uno de los efectos de las enfermedades que se consideran en el estudio. A continuacin se les pregunta por su DAP para evitar la ocurrencia del episodio. Se pide a los entrevistados que no tengan en cuenta los costes de la enfermedad, tales como los costes de tratamiento o los salarios perdidos. No se hace ninguna mencin del papel de la contaminacin del aire en los episodios de las enfermedades.

El segundo escenario (especfico) tambin utiliza una visin restrictiva, no

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incluyendo los costes de la enfermedad. Sin embargo difiere del neutral al incorporar la contaminacin atmosfrica como posible causa de los efectos sobre la salud. El cuestionario incluye preguntas relativas a la percepcin de los individuos del problema de contaminacin en la ciudad y sus posibles efectos sobre la salud y se obtienen los valores de la DAP despus de haber apuntado la contaminacin atmosfrica como posible causa de los sntomas presentados.

La diferencia entre los dos escenarios es que en el llamado neutral los entrevistados deben valorar un bien privado, valorando el efecto de la contaminacin sobre su propio estado de salud, mientras que el escenario especfico los individuos tienen que valorar los efectos sobre el estado de salud relacionados con las polticas pblicas que tienen como objetivo la mejora de la contaminacin del aire.

El cuestionario neutral se aplic a 449 individuos residentes en Vigo mediante entrevistas personales realizadas en octubre de 1997. El cuestionario especfico fue aplicado a 489 ciudadanos de Vigo en octubre de 1998. Antes de solicitar de los entrevistados la respuestas a las preguntas sobre la DAP, este estudio incluy un ejercicio de ordenacin de los episodios de enfermedad con el fin de proporcional una medida de la consistencia interna de las respuestas. A fin de tener en cuenta la posible imprecisin de las preferencias, los autores emplearon un cartn de pagos a partir del cual se pidi a los individuos que marcaran aquellas cantidades que con casi certeza estaran dispuestos a pagar para evitar un episodio, y asimismo sealaran aquellas cantidades que estaban casi seguros que no estaran dispuestos a pagar. El clculo de la media y de la mediana de la DAP se llev a cabo excluyendo los ceros protesta (6,25%). Un anlisis de regresin de las respuestas sobre la DAP, utilizando mnimos cuadrados ordinarios, indic que las respuestas de los individuos eran racionales teniendo en cuenta la severidad de la enfermedad y el nivel de renta. La DAP media obtenida en el escenario neutral fue ms elevada que la obtenida en el escenario especfico, lo cual constituye una muestra del efecto informacin: la informacin proporcionada en el segundo escenario con relacin a las actitudes personales sobre la salud y la enfermedad, el medio ambiente y los problemas de contaminacin en Vigo pueden haber ayudado a los individuos a analizar y construir mejor sus preferencias. Los resultados obtenidos en este estudio tambin presentan cierta evidencia de la presencia del sesgo del entrevistador.

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Excepto en el caso del estudio realizado por Pinto et al (1998), la motivacin acadmica parece ser la principal razn que ha impulsado la aplicacin del MVC en Espaa, lo cual indica que los investigadores estn todava en la fase de mejora del propio mtodo e intentando averiguar las mejores condiciones para la aplicacin del mismo en las decisiones de asignacin de recursos cuyo objetivo principal es la mejora del estado de salud de la poblacin.

IV.

Discusin

La pretensin de este estudio ha sido describir en lneas generales el MVC. Hemos visto cmo se ha producido en los ltimos aos una expansin notable de las tcnicas economtricas y estadsticas aplicadas a los datos obtenidos,

especficamente en los modelos de eleccin discreta. Asimismo, hemos visto la utilidad de la economa experimental para analizar determinados comportamientos de los individuos, realizando experimentos de laboratorio. Sin embargo queda an mucho camino por recorrer a la vista de los problemas prcticos que hemos presentado y que son an lneas de investigacin no terminadas.

Nuestra impresin sin embargo, acerca de las lneas futuras de investigacin es que stas se encaminaran ms hacia la mejora conceptual del mtodo. Aunque en la actualidad no faltan casos y sectores en los que utilizar el MVC, intuitivamente resulta obvio que el mtodo no puede aplicarse indiscriminadamente, hacindose esto evidente en el caso concreto de la valoracin de la vida humana o de determinados aspectos sanitarios. Los aspectos de la estimacin de los valores de no-uso y la validacin del mtodo, concretamente la validez convergente, se perfilan tambin como aspectos importantes en el debate cientfico futuro. Una vez superados los problemas prcticos surgidos en todo estudio de valoracin de bienes de no-mercado, el MVC se constituye como una herramienta til para la toma de decisiones en pblicas.

Finalmente, hemos realizado una revisin y comparacin de los resultados de distintas aplicaciones realizadas en Espaa en el medio sanitario. Europa es el continente que mayor nmero de estudios de aplicacin del MVC en el campo sanitario ha generado siendo Gran Bretaa, Suecia y los Pases Nrdicos los que ms

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han aportado tanto empricamente como metodolgicamente. De los pases de mbito mediterrneo, Espaa es con seguridad el ms activo en aplicaciones del MVC en sanidad. El inters acadmico se perfila como la razn principal de la utilizacin del MVC en Espaa, mostrndonos cmo los investigadores estn todava buscando mejorar el mtodo y intentando encontrar cul es la mejor manera de emplear este tipo de estudios en un proceso de decisin sobre recursos sanitarios.

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35

TABLA 1. UTILIZACIN DE LA DAP Y LA DAC BAJO LOS CONCEPTOS DE VARIACIN COMPENSATORIA Y EQUIVALENTE
Situacin Inicial A0: No existe programa Situacin Inicial A0: Existe programa. 0 0 Nivel de bienestar U ; Nivel de consumo q . Nivel de bienestar U0; Nivel de consumo q0. 1 Situacin Final B : Implantacin del programa Situacin Final B1: Supresin del programa 1; 1 Nivel de bienestar U Nivel de consumo q Nivel de bienestar U1; Nivel de consumo q1 VARIACIN COMPENSATORIA(VCO) a.1) El cambio mejora el bienestar a.2) El cambio empeora el bienestar b.1) El cambio mejora el bienestar b.2) El cambio empeora el bienestar (U1 > U0; q1 > q0). (U1 < U0; q1 < q0) (U1 > U0; q1 > q0). (U1 < U0; q1 < q0) VCO mide la cantidad mxima de VCO mide la cantidad mnima de dinero VCO mide la cantidad mxima que un VCO mide la cantidad mnima de dinero dinero que un individuo est dispuesto a que un individuo est dispuesto a aceptar individuo est dispuesto a pagar (DAP) que un individuo est dispuesto a aceptar pagar (DAP) para asegurarse que el (DAC) si el programa se implanta. Es la para asegurarse que retiran el programa, (DAC) si el proyecto se suprime. Es la programa se implantar, dejando al cantidad de dinero que compensara al dejando al individuo en su nivel de cantidad de dinero que compensara al individuo en su nivel inicial de utilidad A. individuo si el proyecto se lleva a acabo, bienestar inicial A. individuo si el programa se suprimiera mantenindole en su nivel de utilidad mantenindole en su nivel de utilidad inicial A. inicial A. s U1 > U0 entonces U1(q1, Y-DAP)=U0 s U1 > U0 s U1 < U0 entonces U1(q1, Y-DAP)=U0 s U1 < U0 1 1 0 Y: renta del individuo entonces U (q , Y+DAC)=U entonces U1(q1, Y+DAC)=U0 VARIACIN EQUIVALENTE (VE) a.3) El cambio mejora el bienestar a.4) El cambio empeora el bienestar b.3) El cambio mejora el bienestar b.4) El cambio empeora el bienestar (U1 > U0; q1 > q0) (U1 < U0; q1 < q0). (U1 > U0; q1 > q0) (U1 < U0; q1 < q0). VE mide la cantidad mnima de dinero VE mide la disposicin mxima a VE mide la cantidad mnima de dinero VE mide la disposicin mxima a pagar que el individuo est dispuesto a pagar (DAP) del individuo para evitar que el individuo est dispuesto a aceptar (DAP) del individuo para evitar que el aceptar (DAC) si el programa no se que el programa se lleve a cabo, (DAC) si el programa no se suprime. Es programa se suprima, aceptando el nivel implanta. Es la cantidad de dinero que aceptando el nivel de utilidad final A''. la cantidad de dinero que compensara de utilidad final A''. al individuo de no suprimirse el compensara al individuo de no programa, mantenindole en el nivel de llevarse a cabo el proyecto, utilidad final A'. mantenindole en el nivel de utilidad final A'. s U1 > U0 s U1 < U0 s U1 < U0 1 0 0 0 1 0 0 1 s U > U entonces U (q , Y-DAP)=U entonces U (q , Y+DAC)=U entonces U0(q0, Y-DAP)=U1 0 0 1 entonces U (q , Y+DAC)=U

36

TABLA 2. EJEMPLOS DE DAP/DAC BAJO LOS CONCEPTOS DE VARIACIN COMPENSATORIA Y EQUIVALENTE. 1. Supongamos que se quiere introducir un nuevo medicamento en el mercado, para el tratamiento de una determinada enfermedad, que se ha observado que es ms eficaz y que mejora el bienestar de los individuos. Supongamos que el medicamento no se va a financiar pblicamente (o slo una parte). Bajo el concepto de variacin compensatoria el paciente afectado por la enfermedad, estar dispuesto a pagar para que el nuevo medicamento se introduzca en el mercado (a.1). 2. Supongamos ahora que el estado quiere suprimir el programa de vacunacin en las escuelas. Bajo el concepto de variacin equivalente los individuos estarn dispuestos a pagar para evitar que se suprima el programa (b.4). 3. Supongamos que para solucionar el problema de las listas de espera de los hospitales la atencin de determinados procedimientos se realiza domiciliariamente. Supongamos que para determinados casos, se observa que la atencin bajo ingreso mejorara su bienestar. Bajo el concepto de variacin equivalente los individuos atendidos domiciliariamente estarn dispuestos a aceptar una cantidad de dinero como compensacin por aceptar ser atendidos domiciliariamente (b.3). 4. Supongamos que para desarrollar econmicamente una ciudad portuaria, se decide permitir la entrada de barcos que transportan materiales perjudiciales para la salud de los individuos. Bajo el concepto de variacin compensatoria los individuos estarn dispuestos a que se les compense con una cantidad de dinero para aceptar que se descarguen los materiales (a.2).

TABLA 3. DEFINICIONES DE DAP/DAC PARA UN ANLISIS COSTE-BENEFICIO (ACB) ESCENARIO DE VALORACIN DEFINICIONES DE DAP/DAC A UTILIZAR EN UN ACB
No restrictiva: Incluye componentes de Restrictiva: Incluye evaluaciones de resultados sanitarios y costes y resultados. Dos formas de procesos pero no de costes. Tres formas DAP/DAC resultado y acceso al tratamiento inciertos

ACB Neto

ACB Bruto

DAP/DAC resultado cierto

DAP/DAC resultado incierto

1. Beneficios Intangibles. Definicin del producto a) Resultados sanitarios per se (outcome) b) Resultados no sanitarios (process utility) c) Valores de no-uso (valores de opcin y externalidades) 2. Costes Servicios Sanitarios (y futuros ahorros) a) Pagos directos, no cubiertos por la Seguridad Social b) Cubiertos por la Seguridad Social 3. Efectos sobre los ingresos y productividad a) No cubiertos por la Seguridad Social b) Cubiertos por la Seguridad Social Fuente: OBrien, Stoddart et al., (1998) y elaboracin propia.

SI SI SI

SI SI SI

SI NO NO

SI SI SI

SI SI SI

SI SI

SI NO

NO NO

NO NO

NO NO

SI SI

SI NO

NO NO

NO NO

NO NO

Tabla 4. APLICACIONES DEL MTODO DE VALORACIN CONTINGENTE AL MEDIO SANITARIO ESPAOL Referencia Objeto de estudio Fecha encuesta Modo entrevista A quien se entrevist Vehculo de Pago Formato de pregunta Dicotmico simple con pregunta abierta Cartn de pagos Valor medio DAP Muestra

1998. Dalmau

1998. Pinto, Snchez y Rovira

1999. Costa y Rovira

Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) Mayo-diciembre como alternativa al 1996 ingreso hospitalario. Ventajas de un tratamiento oral como No disponible alternativa al tratamiento intravenoso, en el tratamiento de la retinitis en enfermos en fase terminal de SIDA. Disponibilidad a asignar recursos entre 10 Diciembre-junio programas sanitarios 1998 alternativos.

Personal

Pacientes sometidos a CMA Poblacin general (mediante anuncio en prensa)

Precio directo

1.500 Ptas./hora

228

Personal

Precio directo

32.740 Ptas./mes

50

Grupo focal

5 grupos seleccionados segn procedencia social

Impuestos pagados (max cantidad 4.000 millones de Ptas.) Precio directo

Abierta

708 millones a un programa de cncer

58 en 5 grupos

1999. VzquezRodrguez y Labandeira

Costes en salud derivados de la polucin en la ciudad de Vigo.

Neutral: Octubre 1997

Personal

Poblacin general de la ciudad de Vigo

Cartn de pagos

Admisin hospitalaria Neutral: 146.930Ptas./ episodio Especfico: 28.796Ptas./ episodio

Neutral: 449 Especfico: 489

Especfico: Octubre 1998

Figura 1. VARIACIN COMPENSATORIA, con una mejora y un deterioro (B1) en la provisin del bien. Utilidad Inicial

Situacin Inicial: q0 , U0 , A0

x
otros bienes

Situacin Final: q1 , U1 , B1,

A VC= DAC B1
VC= DAP

mejora bienestar

A0

B1

A U1

U1 U0

q1
empeora bienestar

q0
mejora bienestar

q1

q bien no-mercado

40

Figura 2. VARIACIN EQUIVALENTE, con una mejora y un empeoramiento (B1) en la provisin del bien. Utilidad Final

x otros bienes

Situacin Inicial: q0 , U0 , A0 Situacin Final: q1 , U1 , B1

A VE=DAC B1 VE= DAP A U1 q1

empeora bienestar

A0

B1

U1 U0

q0
mejora bienestar

q1

q bien no-mercado

41

NOTAS (*) Los autores agradecen a Mara Xos Vzquez, Joan Costa, Joan Rovira y a un
evaluador annimo sus comentarios y sugerencias. Por supuesto, los errores que puedan persistir son responsabilidad exclusiva de los autores.

(1) Bsicamente, existen dos tipos de enfoques para la obtencin de valores monetarios
para bienes de no-mercado: El enfoque de preferencia revelada (indirecto), y el de preferencia expresada o declarada (directo). El mtodo del coste del viaje (travel cost), los precios hednicos (hedonic prices), el mtodo de los costes evitados (averting behaviour method) y las contribuciones voluntarias (voluntary contributions) son las tcnicas indirectas comnmente utilizadas. Buenas referencias son los artculos de Braden y Kolstad (1991), Hoevenaguel (1994), Champ y Bishop (1997) y Polom (1998). Para su aplicacin en el campo sanitario sirvan de ejemplo los artculos de Viscusi (1993), Albert y Malo (1995), Clarke (1998), Dickie et al. (1991), y Shongren y Crocker (1991).

(2) Una tcnica relativamente nueva en la literatura sobre preferencias expresadas pero de
uso frecuente en el mbito de la investigacin de mercados y en transporte, que est propiciando un crecimiento importante en los ltimos aos en el campo ambiental y sanitario, es la tcnica de la ordenacin contingente (contingent ranking) o anlisis conjunto (conjoint). Para una descripcin detallada de la tcnica y sus extensiones como el rate-pair format o el choice experiment, consultar Louviere (1998) y Adamowicz et al. (1998). Para su aplicacin en el campo sanitario vase por ejemplo Ryan et al. (1998), Johnson et al. (1998), y Singh et al. (1998).

(3) La diferencia entre los dos conceptos depende del nivel de utilidad de referencia: Inicial
(antes del cambio) = VCO; Final (despus del cambio) = VE. El investigador, antes de determinar si debe medir la DAP o la DAC debe determinar la correcta direccin del cambio propuesto y analizar si el cambio propuesto es un beneficio o un empeoramiento del bienestar del individuo.

(4) Muchas son las referencias actuales sobre el MVC. Buenas referencias son los libros de
Riera (1994), Jakobsson y Dragun (1996), Bjornstad y Khan (1996) y Kopp et al. (1997). Para el medio sanitario resaltar Johanesson (1996).

(5) En 1993 la National Oceanographic and Atmospheric Administration (NOAA), estableci

un comit de expertos -el NOAA panel- encabezado por dos premios Nobel, R. Solow del M.I.T y K. Arrow de la Stanford University, para estudiar la fiabilidad del MVC en la evaluacin de daos naturales y para elaborar una serie de recomendaciones que sirviesen como gua en la elaboracin de estudios empricos. El comit se mostr bastante favorable a la utilizacin del mtodo, pero hizo algunas recomendaciones respecto al modo de llevar a cabo un estudio de VC, como por ejemplo la realizacin de entrevistas personalizadas, la utilizacin de las preguntas dicotmicas, o la utilizacin del formato de referndum.

(6) En los ltimos aos, en el contexto de la economa experimental se han llevado a cabo
algunos anlisis comparando el MVC con pagos efectivos realizados en entornos reales (Polom, 1998; Johannesson et al., 1998) utilizando barras de chocolate o tazas de caf como objetos a valorar. Por ejemplo en Johannesson et al., (1998) los autores sealan que los valores hipotticos de la DAP obtenidos exceden los valores de DAP reales. Los resultados obtenidos son sin embargo no concluyentes, siendo necesario seguir investigando en este aspecto, dado que en el contexto sanitario no existen pagos reales como marco de referencia en un entorno de provisin pblica.

42

(7) Las limitaciones del espacio y la existencia de literatura reciente que aborda estos
temas nos obligan a excluir de nuestro estudio aquellos aspectos que hacen referencia a la disparidad entre DAP y DAC, a la eleccin de la media frente a la mediana de la DAP como medida de bienestar, la modalidad de entrevista a realizar (telfono, personalizada o correo), o analizar la larga lista de posibles sesgos y errores de estimacin de la DAP.

(8) El formato abierto consiste en pedir directamente al entrevistado la cantidad mxima

que estara dispuesto a pagar por el bien ofrecido. Este mtodo tiene la ventaja de que no necesita ninguna parametrizacin de las preferencias o gustos de los individuos. Sus limitaciones residen en la elevada tasa de no-respuesta y en el gran nmero de respuestas protesta debido al desconcierto que supone la ausencia de un precio gua. La mayora de los individuos presentan dificultades para valorar monetariamente aspectos medioambientales y aspectos relacionados con la salud, este ltimo influenciado adems por la presencia de seguros que permiten el acceso a los servicios con un precio cero. Las dificultades de este formato han propiciado la aparicin de formatos mixtos como el cartn de pagos (payment cards), el tanteo (bidding game) o el rbol de tanteo (bidding-tree) (Mitchell y Carson, 1989; Mntymaa, 1994; Stalhammar, 1996).

(9) El formato dicotmico pretende obtener una respuesta S/NO a un precio ofrecido por el
encuestador.

(10) Este mtodo se le conoce tambin como discreto, binario o dicotmico (discrete choice,
dichotomous-choice, single bounded, take-it-or-leave-it, en terminologa anglosajona). Normalmente se utiliza la letra A para definir el precio a ofrecer, en notacin matemtica. Este formato permite realizar las valoraciones en formato de referndum donde la pregunta de pago se presenta en trminos de s/no el individuo votara una propuesta de incremento de impuestos.

(11) Otra posibilidad de formato mixto consiste en realizar una pregunta dicotmica seguida
de otra abierta. En este formato se ofrece un precio al individuo que debe valorar afirmativamente/negativamente y despus se le invita a que proporcione el precio mximo que estara dispuesto a pagar. Este formato se llama formato mixto dicotmicoabierto (dichotomous choice with open-ended follow-up) y tiene la ventaja de reducir el nmero de no-respuestas a la pregunta abierta y aumentar la informacin disponible de los encuestados respecto a la pregunta dicotmica (Mitchell y Carson, 1989).

(12) Para ejemplos de aplicaciones no paramtricas en el campo sanitario vase Eckerlund

et al. (1995) y Tambour y Zethraeus (1998). Desarrollos no paramtricos recientes se basan en buscar modelos ms flexibles, como la distribucin libre semi-noparamtrica (semi-nonparametric distribution free SNDF) propuesta por Creel y Loomis (1997).

(13) Supongamos una muestra de 100 individuos a quien se les ofrecen 4 precios: 25, 50, 75
y 100. La probabilidad de que se les pregunte cualquier precio es 0.25. Supongamos que para el precio de 25 han respondido afirmativamente 20 individuos. Para el precio 50 han respondido afirmativamente 15, 8 para el precio 75 y 4 para el precio 100. La probabilidad de responder afirmativamente al precio 25 es de 0.8 (20/25). Simplemente multiplicando la probabilidad de que se le pregunte cualquier precio por la probabilidad de responder afirmativamente y por el precio ofrecido obtenemos el valor esperado de la disponibilidad a pagar mnimo legal por el precio ofrecido. El valor esperado total ser la suma de los cuatro valores calculados.

(14) En un estudio de VC reciente (Georgiou, 1998) se ha estimado la DAP de los individuos

43 ante la posibilidad de reducir los riesgos de enfermedad relacionados con la calidad del agua de las playas. Los autores encontraron una relacin interesante entre la DAP y cada nivel de calidad del agua percibida en las playas. De acuerdo con la ley de la utilidad marginal decreciente, la DAP debera disminuir segn la calidad del agua percibida aumentara. Este resultado concordaba para valores medios y altos de calidad del agua, pero la DAP se mantena muy baja para valores de calidad de agua bajas. Segn los autores los resultados obtenidos se debieron al hecho de no contemplar factores importantes como el contexto social o personal de los individuos que poda afectar a los resultados.

(15) Definiremos como datos atpicos (outliers), aquellas respuestas de la gente que dan
valores extremadamente bajos relacionados con su renta o que en el resto de la encuesta presentan una demanda muy fuerte por el bien o proyecto en cuestin, y aquellos valores extremadamente altos con relacin a su renta.

(16) Ejemplos de respuestas protesta serian: 1) Debera ser el gobierno y no yo el que

pagara; 2) Ya pago impuestos; 3) Estoy en desacuerdo con el proyecto; 4) Tengo soporte familiar. Mientras que ejemplos de ceros reales seran respuestas del tipo: 1) No tengo dinero; 2) Si tuviera que pagar preferira el proyecto alternativo.

(17) Otro problema que surge en la prctica cuando estimamos la distribucin de la DAP es
la presencia de una proporcin importante de informacin no disponible para algunas de las variables (p.e la renta de los individuos). Para solucionar este problema, que puede provocar un sesgo de seleccin de muestra, se puede utilizar el modelo de seleccin de muestra (sample selection), que es una extensin del modelo Tobit.

(18) "...it is unwise to proceed as if most members of the population have stable, wellbehaved and highly articulated preferences...."

(19) Diener et al., (1998), Olsen y Smith, (1999) y Klose, (1999) realizan una detallada
revisin de los estudios de VC en el mbito sanitario, poniendo de relieve sus principales caractersticas, y sus limitaciones. En el estudio realizado por Klose (1999) se revisan un total de 67 artculos publicados antes de 1998 (incluido). Olsen y Smith (1999) revisan un total de 71 estudios publicados en ingls durante el perodo 1985 y 1998, mientras que en Diener et al. (1998) se revisan 48 estudios publicados entre 1984-1996.

(20) Sirvan de ejemplo los artculos de Sorum (1999), Olsen (1997), Olsen et al., (1998),
Davey et al., (1998), OBrien, Goeree, et al., (1998), Zethraeus (1998) y Donaldson et al., (1997).

(21) Sirvan de ejemplo los artculos de Hammitt y Graham, (1999), Georgiou et al., (1998),
Alberini (1998,1997), Buzby (1998), Johanesson et al. (1997), Henson (1995) y Schwab y Soguel (1995).

(22) En el estudio de Olsen y Smith (1999) los autores observan que tan slo un 35% de los
estudios revisados son estudios completos de ACB.

(23) En nuestro trabajo utilizaremos el trmino DAP como argumento general, dado que la
mayora de estudios valoran este concepto, aunque ello no excluye el concepto de DAC de los argumentos y explicaciones que realicemos.

(24) Un aspecto a tener en cuenta en la DAP de un individuo es la valoracin que hace del
bien bajo el concepto de compra de satisfaccin moral o altruismo impuro (warm glow,

44 purchase of moral satisfaction, impure altruism). Ello quiere decir que los individuos valoran un determinado bien porque ellos consideran que socialmente deben contribuir a una buena causa y por tanto deben valorar este tipo de bienes. La existencia de altruismo impuro puede sesgar las estimaciones de la DAP (Jones-Lee, 1991; Johansson, 1994).

(25) Al terminar el artculo un estudio ms de valoracin contingente se estaba llevando a

cabo. Este estudio realizado por J.Costa analiza la DAP por las prestaciones asociadas a un seguro por discapacidad (servicios sociosanitarios de larga estancia). El estudio utiliza los grupos focales para determinar los precios a ofrecer al resto de la muestra. La pregunta de valoracin es dicotmica simple. Las entrevistas se realizaron telefnicamente a poblacin general mayor de 18 aos. La muestra fue de 400 individuos y se realiz entre Junio-Agosto de 1999.